ZK IV Urazy IV Urazy klatki piersiowej

Wstępna ocena pacjenta z urazem klatki piersiowej

Istotną rolę odgrywa mechanizm urazu. Większość urazów tępych powoduje obrażenia, które mogą być leczone zachowawczo, a w cięższych przypadkach stosuje się intubację i prowadzenie sztucznego oddechu lub założenie drenażu opłucnowego. Diagnostyka wymaga wykonania dodatkowych badań w postaci np. tomografii komputerowej.

W przypadku urazów penetrujących, często konieczne jest przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Stan pacjentów może się gwałtownie zmieniać, ale z drugiej strony rekonwalescencja po tego typu urazach przebiega szybciej niż w przypadku urazów tępych.

We wstępnej ocenie pacjenta z obrażeniem klatki piersiowej, konieczna jest kontrola drożności dróg oddechowych. Zaburzenia bezpośrednio zagrażające życiu pacjenta to przede wszystkim hipoksja oraz hipowentylacja.

Należy przeprowadzić ocenę w kierunku obecności otwartych ran, trzeszczenia w obrębie tkanek, zaburzeń ruchomości klatki piersiowej lub nadmiernej tkliwości, mogącej sugerować uszkodzenie głębiej położonych tkanek.

W przypadku stwierdzenia braku oddechu należy rozpocząć sztuczne oddychanie metodą usta-usta, a w razie możliwości pacjenta zaintubować. Konieczne jest także wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej, zarówno we wstępnej ocenie pacjenta, jak i po wykonaniu zabiegów inwazyjnych, jak intubacja bądź kaniulacji dużych naczyń.

Obecność cech niewydolności oddechowej jest ważnym czynnikiem rokowniczym. Śmiertelność u pacjentów z cechami niewydolności oddechowej w przebiegu urazu wynosi aż 50%. W przypadku, kiedy dodatkowo rozwija się wstrząs, odsetek zgonów wzrasta do 75%. Istotne jest odpowiednio wczesne pojęcie decyzji o intubacji pacjenta i prowadzeniu oddechu wspomaganego.

Złamanie żebra

Jest to bardzo częste obrażenie powstające w wyniku urazu klatki piersiowej tępym przedmiotem. W przypadku urazu komunikacyjnego bądź przygniecenia dużym ciężarem dochodzi do złamania kilku żeber.

Typowe objawy w przypadku izolowanego złamania żebra to silny ból, nasilający się na wdechu, przy kaszlu oraz ruchach tułowia, a także bolesność uciskowa. Leczenie jest głównie zachowawcze i polega na stosowaniu opaski elastycznej i leków przeciwbólowych.

Mnogie złamania żeber

Mnogie złamania żeber prowadzą do zaburzenia stabilności ściany klatki piersiowej. Wiotka część klatki piersiowej ulega ruchom opacznym. Wraz z pogorszeniem stanu klinicznego pacjenta, może dojść do nasilenia paradoksalnych ruchów klatki piersiowej, co może doprowadzić do niewydolności oddechowej.

W badaniu przedmiotowym obserwuje się paradoksalne ruchy klatki piersiowej, a palpacyjnie można wyczuć złamane fragmenty żeber.

Podczas wstępnego zaopatrzenia pacjenta z tego rodzaju urazem, należy dokonać stabilizacji klatki piersiowej za pomocą dostępnych materiałów (ręcznik, taśma, worki z piaskiem). W przypadku obecności dużego obszaru niestabilnej części ściany klatki piersiowej, lub u osób cierpiących z powodu ostrej lub przewlekłej choroby płuc, konieczna jest zwykle intubacja i prowadzenie oddechu wspomagającego.

Urazy mięśnia sercowego

Obrażenia okolicy mostka mogą często wiązać się ze stłuczeniem mięśnia sercowego. Stan ten z kolei predysponuje do wystąpienia powikłań w postaci ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. U każdego pacjenta z bólem w klatce piersiowej należy w miarę możliwości wykonać badanie EKG.

Czasami zarówno EKG jak i poziom enzymów sercowych, mogą nie wykazać początkowo odchyleń od normy. Decyzję o hospitalizacji pacjenta w przypadku podejrzenia stłuczenia serca, ale bez innych poważnych obrażeń, powinna być podjęta na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu, czyli na przykład obecności bólu zamostkowego i/lub w przypadku uderzenia o elementy deski rozdzielczej ("dashboard trauma").

Zaopatrywanie ran otwartych klatki piersiowej

Obecność rany penetrującej do opłucnej, prowadzi do powstania odmy. Diagnozę można postawić na podstawie badania przedmiotowego oraz diagnostyki radiologicznej.

Stłuczenie płuca

Obrażenie to powstaje zazwyczaj w wyniku urazu o dużej prędkości. Na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej obserwuje się zacienienie w obrębie tkanki płucnej w pobliży miejsca urazu.. Czasami obraz płuc może być początkowo prawidłowy, a zmiany pojawić się około 12 do 24 godzin po urazie.

W przypadku niewielkiego urazu, chorego poddaje się obserwacji, bądź leczeniu tlenem. W cięższych urazach, kiedy dochodzi do rozwoju niewydolności oddechowej należy pacjenta zaintubować i prowadzić wentylację mechaniczną aż do chwili uzyskania poprawy klinicznej.

Krwawienie w klatce piersiowej

Do łagodnego krwawienia po urazie najczęściej dochodzi w wyniku uszkodzenia tkanki płucnej. Przypadki masywnego krwawienia w obrębie klatki piersiowej związane są głównie z uszkodzeniem dużych naczyń, ale także czasami w przypadku krwawienia z uszkodzonych tętnic międzyżebrowych.

Obecność krwi w jamie opłucnowej powinno podejrzewać się w przypadku ściszenia szmeru oddechowego oraz stłumienia odgłosu opukowego.

Odma urazowa klatki piersiowej

Odma powstaje w wyniku wtargnięcia powietrza do jamy opłucnowej, co powoduje zapadnięcie się płuca i uniemożliwienie prawidłowej wentylacji.

Odma zastawkowa (tension pneumothorax) jest wynikiem jednokierunkowego zasysania powietrza, bez możliwości jego cofnięcia, co powoduje gromadzenie się powietrza w jamie opłucnowej i wzrost panującego tam ciśnienia.

W badaniu fizykalnym można stwierdzić odgłos opukowy bębenkowy, ściszenie szmerów oddechowych a także wzrost wypełnienia naczyń szyjnych. W badaniach radiologicznych klatki piersiowej obserwuje się przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową a także obniżenie przepony.

Doraźne zaopatrzenie rany polega na umieszczeniu opatrunku okluzyjnego, zapobiegającego zasysaniu powietrza w trakcie wdechu. W ramach oddziału ratunkowego bądź izby przyjęć należy założyć drenaż opłucnowy i zaopatrzyć ranę chirurgicznie.

Torakotomia ze wskazań nagłych

Torakotomia jest często zabiegiem ratującym życie w wybranej grupie pacjentów z urazem klatki piersiowej.
Wskazania ogólnie akceptowane:

1. Penetrujący uraz klatki piersiowej:
- nagłe zatrzymanie akcji serca związane z urazem (wcześniej prawidłowy rytm obserwowany w okresie przed lub w trakcie hospitalizacji)
- spadek ciśnienia tętniczego skurczowego poniżej 70 mmHg niereagujący na leczenie [8]

2. Tępy uraz klatki piersiowej
- spadek ciśnienia tętniczego skurczowego poniżej 70 mmHg niereagujący na leczenie
- masywne krwawienie z drenu założonego do jamy opłucnowej (> 1500 ml)

Wskazania względne:

1. Penetrujący uraz klatki piersiowej
- zatrzymanie akcji serca na tle urazowym bez wcześniej obserwowanego prawidłowego rytmu

2. Tępy uraz klatki piersiowej
- zatrzymanie akcji serca bez wcześniej obserwowanego prawidłowego rytmu

Głównym celem torakotomii ze wskazań nagłych jest: zaopatrzenie tamponady serca, zatrzymanie krwotoku oraz umożliwienie dostępu do wykonania bezpośredniego masażu serca.

Zabieg wykonuje się z dostępu przednio-bocznego. Lewostronna torakotomia preferowana jest u pacjentów z zatrzymaniem akcji serca na tle urazowym oraz ranami w obrębie lewej połowy klatki piersiowej. Dostęp prawostronny jest wskazany u pacjentów z głęboką hipotensją oraz ranami prawej połowy klatki piersiowej.