3 Fazy gojenia:

a) Wysiękowa

b) Wytwórcza (Proliferacyjna)

c) Naprawcza

A)

- Zaczyna się w momencie zranienia. W ranie nie zakażonej trwa ok. 4 dni.

- Każde naruszenie tkanki jest dodatkowym bodźcem, na który organizm reaguje przedłużeniem zapalenia.

- Naruszenie tkanek wyzwala reakcje obronna- skurcz naczyń w okolicy rany, które po paru minutach rozszerzają się zapoczątkowując wysięk.

- dochodzi tam do miejscowego niedotlenienia-> kwasica

- uwalniają się specyficzne substancje czynne jak enzymy krzepnięcia-> tromboplastyna tkankowa, trombina i fibryna.

- krew krzepnie w ranie, a powstałe w miejscu zranienia skrzepy zamykają naczynia uszkodzone i powstaje tzw. skrzep czopujący

- włóknik i miazga rozpadłych tkanek tworzy strup, który zamyka ranę i osłania jej powierzchnie chroniąc przed wysuszeniem, zakażeniem i drażnieniem mechanicznym.

- drugi rodzaj substancji czynnych to mikrosomalne enzymy chydrolityczne.

- trzeci rodzaj to substancje naczyniowo aktywne: proteaza, polipeptydy (bradykinina i kolidyna) oraz aminy (histamina, 5-hydroksy-tryptofan)

- substancje te zwiększają przepuszczalność naczyń włosowatych pogłębiając kwasice tkankowa, obrzęk zapalny i procesy kataboliczne.

- ucieczce osocza towarzyszy również przechodzenie komórek. Początkowo są to granulocyty (w ciągu pierwszych 90min chronią organizm przed zakażeniem).

- w kwaśnym środowisku krwinki białe szybko ulegają rozpadowi (w ciągu ok. 48h) dostarczając enzymów potrzebnych do upłynnienia obumarłych tkanek.

- następnie w ranie po około 5h pojawiają się monocyty i limfocyty. Monocyty przekształcają się w makrofagi, czyli "komórki żerne" które pochłaniają martwe tkanki i rozkładają je enzymami lizosomalnymi.

- następnie ulegają resorpcji i wydaleniu droga limfatyczna.

B)

- po 24h na obwodzie rany zaczyna się proces odtwarzania krążenia- kiełkują delikatne, cienkie rureczki które rozprzestrzeniają się w jamie rany (angiogeneza)

- przepuszczalność tych nowych naczyń jest na początku większa niż normalnych naczyń włosowatych, żeby ułatwić wymianę z nowopowstającymi tkankami.

- wraz z postępującym poprawianiem krążenia cofa się kwasica tkanki (ciśnienie parcjalne O₂ i CO₂ wraca do normy, enzymy o kwaśnym optimum stają się mniej aktywne i w końcu przestają działać.)

- wnikającym do rany naczyniom włosowatym towarzyszą komórki decydujące o budowie tkanki czyli fibroblasty.

- fibroblast syntetyzuje w aparacie Golgiego mukopolisacharydy, aminoglikany; a w wewnątrzplazmatycznej siateczce rozpuszczalny tropokolagen.

- produkcja mukopolisacharydów zaczyna się już kilka godzin od zranienia, a kolagen zaczyna być wytwarzany ok. czwartego dnia.

- cząsteczki kolagenu wzajemnie się łączą tworząc nitki wypełniające ranę.

C)

- zaczyna się 4-6 dnia od powstania rany.

- niteczki kolagenowe stają się grubsze. Wraz z ich wzrostem obniża się liczba fibroblastów i następuje okres wzmocnienia rany.

- kolagen ulega w ranie modelowaniu dzięki obecności enzymów- kolagenaz. Dzięki nim istnieje naturalny stan równowagi umożliwiający przebudowę blizny i jej przystosowanie do otaczających tkanek.

- w ciągu 5 tygodni nieprzerwanie w ranie gromadzi się kolagen, po czym jego ilość stopniowo ulega zmniejszaniu.

- proces uzyskiwania pełnej wytrzymałości rany kończy się dopiero po 1 roku!

- mechanizmem kończącym proces gojenia jest obkurczenie się rany i jej naskórkowanie.

- ważną rolę w zmniejszaniu powierzchni rany odgrywają właściwości kurczliwe fibroblastów i włókien elastycznych.

- odtworzenie ciągłości skóry przez regenerację naskórka zaczyna się dopiero po wypełnieniu ubytku. Komórki podstawne naskórka rozrastają się nad ubytkiem i dopiero w późniejszym czasie różnicują się i przybierają postać nabłonka wielowarstwowego płaskiego.

- w końcowej fazie gojenia naczynia włosowate od których zależy odbudowa tkanki są coraz bardziej ścieśniane poprzez gromadzące się włókna kolagenowe; częściowo ulegają zamknięciu, a poziom ukrwienia i tempo przemiany materii zmniejszają się i blizna blednie.

SPOSOBY GOJENIA

1. gojenie pierwotne (rychłozrost)

- w tym gojeniu praktycznie nie rozróżnia się wymienionych wcześniej etapów.

- w ten sposób goją się rany o powierzchni przylegającej do siebie, wtedy kiedy tkanki nie uległy ani uszkodzeniu chemicznemu, ani mechanicznemu, ani wyschnięciu, ani zakażeniu. Po prostu są przecięte, ale przylegają do siebie.

- rany takie należy unieruchomić i chronić przed zakażeniem, poza tym nie wymagają żadnego postępowania

- przykładem jest rana operacyjna (cięta skalpelem)

2. gojenie wtórne

• przez ziarninowanie

- związany jest z dużym ubytkiem tkanek, lub powstaniem powikłań (np. zakażenie)

- przebiega z wydłużonymi wszystkimi trzema fazami gojenia.

- mniej więcej 4-6 dnia w ranie zaczyna narastać tkanka ziarninowa. Wyściela powierzchnię zranienia i pełni rolę wału ochronnego między organizmem a środowiskiem zewnętrznym.

- w czasie tworzenia ziarniny tkanki są podatne na uszkodzenia mechaniczne (rana musi być zabezpieczona opatrunkiem, najlepiej unieruchomiona).

- wskazane jest założenie drenażu i podawanie antybiotyków zanim ziarnina całkowicie zarośnie ranę.

- jeżeli powierzchnia rany została pokryta ziarniną można przerwać podawanie antybiotyków

- wskazane jest usuwanie wysięku z powierzchni ziarniny przez przemywanie wodą lub środkami antyseptycznymi.

- połyskująca, sino zabarwiona ziarnina pokryta szarobrunatnymi złogami świadczy o nieprawidłowości procesu gojenia (trzeba szukać przyczyny nieprawidłowego powstawania ziarniny)

ziarnina nie powstaje kiedy w ranie jest ciało obce, martwe tkanki, ropa, dużo wysięku- trzeba to wszystko usunąć żeby ziarnina mogła się rozwijać (uwaga na drapanie i lizanie przez zwierze!!!)

- jeżeli ziarnina jest podrażniana (np. drapaniem i lizaniem) to rozwija się tzw. „dzikie mięso”, czyli wybujała ziarnina rozwijająca się ponad powierzchnię skóry. (trzeba je usunąć chirurgicznie)

- naskórkowanie w ranie ziarninowej rozpoczyna się w momencie gdy ziarnina wykazuje cechy aksamitnej miękkiej tkanki, jest sucha (bez wysięku) barwy bladoróżowej i nie krwawi przy dotyku.

- w okresie tym nie wskazane jest już stosowanie opatrunków (bo drażni ziarninę)

- jest to kres w którym rana dojrzewa do dwóch zabiegów:

1) wtórne wycięcie rany mające na celu zagojenie przez założenie szwu chirurgicznego i

doprowadzenie do rychłozrostu.

2) plastyka lub przeszczepienie skóry

• gojenie rany pod strupem

- rozpoczyna się od pokrycia rany warstwą wytrąconego z płynu tkankowego włóknika, który przekształca się w twardą, bezstrukturalną masę- strup

- następnie odrastający naskórek wrasta pod strup i przykrywa ranę.

- początkowo połączenie naskórka ze strupem jest mocne, a w miarę rozwoju naskórka wytwarzają się na jego powierzchni warstwy rogowe, które rozluźniają to połączenie i odpadają wraz ze strupem (ok. 15-20 dnia po powstaniu rany)

- po odpadnięciu strupa naskórek jest jasnoróżowy, z czasem blednie.

---