Choroby narządu moczowego

Prof. dr hab. med. Zofia. Wańkowicz

Spis treści:

1. Podstawy patofizjologii nerek

2. Objawy kliniczne chorób narządu moczowego

3. Badania laboratoryjne w chorobach narządu moczowego

4. Metody obrazowania w chorobach narządu moczowego

5. Diagnostyczna biopsja nerki

6. Niewydolność nerek
   Ostra niewydolność nerek
   Przewlekła niewydolność nerek

7. Leczenie nerkozastępcze
   Hemodializa
   Dializa otrzewnowa
   Transplantacja

8. Kłębuszkowe zapalenia nerek

9. Zespół nerczycowy

10. Wady wrodzone nerek

11. Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

12. Nerka gąbczasta

13. Śródmiąższowe abakteryjne zapalenie nerek

14. Zakażenie układu moczowego

15. Martwica brodawek nerkowych

16. Pierwotne nowotwory nerek

Podstawy patofizjotologii nerek

W chorobach narządu moczowego ulegają zaburzeniu, w różnym stopniu w zależności od czynnika przyczynowego, podstawowe funkcje nerek w organizmie. Do funkcji tych należą:

-czynność wydalnicza w zakresie wydalania z moczem zbędnych, końcowych produktów przemiany materii, głównie azotowej oraz wody i elektrolitów,

-czynność wewnątrzwydzielnicza i metaboliczna polegająca na wytwarzaniu i wydzielaniu do krwioobiegu substancji hormonalnych, czynników wzrostu oraz degradacji substancji aktywnych metabolicznie,

-czynność regulacyjne w zakresie utrzymania prawidłowego składu i objętości płynów ustrojowych będąca wypadkową sprawności obu wyżej wymienionych funkcji nerek.

Czynność wydalnicza nerek.

Czynność wydalnicza nerek odbywa się w dwóch fazach: kłębuszkowej i cewkowej. W fazie kłębuszkowej około 20-30% z 600-700 ml osocza przepływającego przez nerki w ciągu minuty ulega przefiltrowaniu do przestrzeni Bowmana. W skali doby oznacza to wartość filtracji kłębuszkowej (GFR) rzędu 120-140 ml/min. Wielkość GRF zależy od kłębuszkowego ciśnienia przezwłośniczkowego (kłębuszkowe ciśnienie hydrauliczne-ciśnienie hydrauliczne w przestrzeni Bowmana), ciśnienia onkotycznego osocza, przepływu osocza przez włośniczki kłębuszka oraz włośniczkowego ciśnienia ultrafiltracyjnego (Kf). Każdy z tych mechanizmów podlega wpływom czynników wazoaktywnych. Należą tu: angiotensyna II, endotelina, adenozyna, ADH oraz wytwarzane w mezangium czynniki wzrostu i cytokiny. Substancje te mają największy wpływ na modulowanie ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego poprzez wpływ na tętniczkę odprowadzającą kłębuszka i komórki mezangium. Wewnątrznerkowa produkcja angiotensyny II zmniejsza również powierzchnię ultrafiltracyjną kłębuszków modyfikując Kf. Znaczne obniżenie współczynnika Kf jest odpowiedzialne za spadek filtracji kłębuszkowej w ostrej niewydolności nerek oraz niewydolności krążenia.

Zmiany przepuszczalności włośniczek nerkowych dla składowych przepływającego osocza stanowią drugi, istotny element wydolności kłębuszkowej nerek. Ściany włośniczek cechują się wysoką przepuszczalnością dla wody i drobnocząsteczkowych substancji w niej rozpuszczonych stanowiąc jednocześnie przeszkodę dla przechodzenia do ultrafiltratu białek o wielkości albumin lub ją przekraczających. Ściany te mają ujemny ładunek elektrostatyczny, co stanowi o ich małej przepuszczalności dla ujemnie naładowanych albumin. Osłabienie tego ładunku wywołane zmniejszoną zawartością proteoglikanów głównie siarczanu heparanu w ścianie włośniczek powoduje wzrost wydalania albumin do ultrafiltratu we wczesnej fazie nefropatii cukrzycowej. W chorobach kłębuszków nerkowych, na skutek zmian strukturalnych w ścianie włośniczek kłębuszkowych dochodzi do tworzenia porów o większej średnicy, zmniejszenia ujemnego ładunku błony włośniczkowej i w konsekwencji występowania białkomoczu, krwiomoczu i wałeczkomoczu. Obniżenie ciśnienia perfuzyjnego poprzez stosowanie blokerów ACE zmniejsza białkomocz. Niewydolność kłębuszkowa nerek może wystąpić pod postacią gwałtownie zmniejszonego wydzielania moczu pierwotnego z oligurią (ostra niewydolność nerek-onn) bądź też może się wyrazić wzrostem przepuszczalności błony sączącej dla elementów morfotycznych krwi pod postacią białkomoczu, krwinkomoczu i wałeczkomoczu (kłębuszkowe zapalenie nerek-kzn).

Faza cewkowa czynności wydalniczej nerek, polega na modyfikacji w cewkach nerkowych ilości i składu pramoczu stanowiącego przesącz kłębuszkowy. Ostateczny skład moczu zależy od wyniku działania licznych procesów absorpcji, serekcji i dyfuzji poszczególnych składników przesączu przez ściany cewek nerkowych. Dzięki specyficznej budowie nefronów stanowiących podłoże układu zwielokrotniacza przeciwprądowego (pętla Henlego) oraz budowie i przebiegu naczyń pozakłębuszkowych rdzenia nerki (wymiennik przeciwprądowy) jest możliwe zachowanie przez nerki zdolności zagęszczania i rozcieńczania moczu. Prawidłowa zdolność rozcieńczania i zagęszczania moczu zależy tu od: zachowanej struktury anatomicznej nerek zwłaszcza ich rdzenia, zachowania zdolności wytwarzania gradientu osmotycznego w rdzeniu, właściwej reakcji cewek dystalnych na ADH. Defekt zagęszczania moczu na skutek niedoboru ADH występuje w moczówce prostej. Natomiast w moczówce nerkowej zwłaszcza hipokaliemicznej i hiperkalcemicznej, defekt ten wynika z niewrażliwości cewek dystalnych na prawidłowe stężenie ADH. Zaburzenie rozcieńczania moczu na skutek nadmiernego wydzielania ADH występuje w niewydolności krążenia, marskości wątroby, po niektórych lekach (morfina, cyklofosfamid). Upośledzenie zagęszczania moczu jest objawem wiodącym w początkowym okresie przewlekłej niewydolności nerek (pnn). W zaawansowanej niewydolności nerek mamy do czynienia z izostenurią tj. gęstością moczu odpowiadającą gęstości odbiałczonego osocza.

Zaburzenie równowagi kłębuszkowo-cewkowej polega na braku synchronizacji w wydalaniu końcowych produktów przemiany materii i regulacji składu płynów ustrojowych między kłębuszkiem a cewkami nerkowymi. Znacznie większe upośledzenie czynności kłębuszków nerkowych w stosunku do czynności cewek prowadzi do oligurii, hiperstenurii i obrzęków. Ma to miejsce w onn przednerkowej, ostrym kzn, niewydolności krążenia. W większości przewlekłych nefropatii, zwłaszcza w okresie pnn czynność cewek jest bardziej upośledzona niż czynność kłębuszków nerkowych. Przeładowane moczem pierwotnym cewki znajdują się w stanie diurezy osmotycznej. Rozwija się izostenuria, pojawia się nykturia. Zwichnięcie równowagi kłębuszkowo-cewkowej i spadek liczby czynnych nefronów prowadzą do nieodwracalnej mocznicy.

Niewydolność cewkowa może występować w postaci wrodzonych wad metabolicznych jak cukromocz nerkowy, zespół Fanconiego, pierwotna kwasica cewkowa. Nabyta niewydolność cewkowa może mieć pochodzenie toksyczne (metale ciężkie, aminoglikozydy) lub metaboliczne (hiperkalcemia i hipokaliemia).

Zaburzenia wydalania produktów przemiany azotowej.

Mocznik. Jest to główny produkt metabolizmu białek wydalany w moczu w zależności od ilości spożytego białka, nasilenia katabolizmu białek ustrojowych, wielkości filtracji kłębuszkowej oraz objętości wydalonego moczu. Przy spożyciu 1,5 g białka/kg mc dobowe wydalanie mocznika wynosi około 10,0g. Mocznik, swobodnie filtrowany w kłębuszkach ulega w cewkach zarówno reabsorpcji jak i aktywnej sekrecji co powoduje jego recyrkulację w nefronie. W cewkach bliższych około 50% mocznika ulega reabsorpcji, natomiast na jego końcowe wydalanie ma wpływ ADH. Hormon ten ostatecznie modyfikuje wydalanie mocznika poprzez zmiany w wydzielaniu wody w końcowym odcinku cewki zbiorczej wewnętrznej części rdzenia. Połączone procesy reabsorpcji mocznika w cewkach zbiorczych i wymiany przeciwprądowej w naczyniach prostych rdzenia pozwalają na wytworzenie wysokiego stężenia mocznika w rdzeniu spełniającego ważną rolę w ograniczeniu wydalania wody przez nerki w stanach odwodnienia. Przy braku ADH (moczówka prosta) lub w stanach hiperwolemii zmniejsza się osmolalność rdzenia wewnętrznego. Pacjent wydala duże ilości niezagęszczonego moczu o niskim stężeniu mocznika.

Kwas moczowy. Jest to końcowy produkt przemiany kwasów nukleinowych, wydalany głównie przez nerki. W kłębuszkach ulega swobodnej ultrafiltracji, a następnie reabsorpcji w cewkach bliższych. Cewkowa reabsorpcja kwasu moczowego wzrasta w przypadku podwyższenia stężenia kwasu moczowego we krwi oraz zwiększonej reabsorpcji sodu w cewce bliższej w stanach odwodnienia. Z moczem wydala się około 10% kwasu moczowego przefiltrowanego w kłębuszkach nerkowych. Dobowe wydalanie kwasu moczowego wynosi 500-800g/db. Zwiększone wydalanie ma miejsce w przypadku obniżonej reabsorpcji cewkowej sodu. Przewlekłe stosowanie diuretyków z równoczesnym ograniczeniem sodu w diecie zmniejsza wydalanie kwasu moczowego na skutek zmniejszenia jego sekrecji i nasilenia reabsorpcji. W niewydolności nerek zmniejsza się również wydalanie nerkowe kwasu moczowego.

Aminokwasy. Przefiltrowane w kłębuszkach, ulegają całkowitej reabsorpcji w cewkach bliższych. Aminoacyduria występuje we wrodzonych lub nabytych zaburzeniach czynności cewek blizszych i zwykle łączy się z zaburzeniami wydalania jonów wodoru, potasu, fosforanów, wapnia i glukozy.

Fosforany. Stężenia fosforanów w ultrafiltracie wynosi 95% stężenia w osoczu, przy czy 70% z nich ulega reabsorpcji w części krętej cewek bliższych. Fosforany nie są reabsorbowane w pętli Henlego, 10% przefiltrowanych w kłębuszku ulega reabsorpcji w cewce dalszej, a pozostałe 20% wydala się z moczem. Wydalanie nerkowe fosforanów zwiększają: dieta bogatofosforanowa, głodzenie, PTH, kalcytonina, dopamina, glikokortykosteroidy, kwasica nieoddechowa, leki moczopędne. Wydalanie fosforanów zmniejszają: dieta ubogofosforanowa, insulina, witamina D_3, hormon wzrostu, hiperkalcemia, alkaloza metaboliczna. W pierwotnej nadczynności przytarczyc pod wpływem PTH działającego na specyficzne receptory komórek cewek bliższych dochodzi do zahamowania reabsorpcji fosforanów. Reabsorpcja cewkowa fosforanów ulega zwiększeniu we wczesnym okresie pnn na skutek zwiększonej syntezy dopaminy i zmniejszonego stężenia adrenaliny w czynnych nefronach. Leki moczopędne zwiększają wydalanie fosforanów poprzez hamowanie anhydrazy węglanowej i zmniejszają reabsorpcję sodu w cewkach bliższych. Glikokortykosteroidy działają fosfourycznie na drodze pobudzania wydzielania PTH i bezpośredniego hamowania ich reabsorpcji. W miarę postępu niewydolności nerek zmniejszona reabsorpcja fosforanów wynika tak z podwyższenia PTH, obniżenia GFR jak i kwasicy nieoddechowej. W pnn przy GFR poniżej 45ml/min wzrasta stężenie fosforanów w osoczu. Prowadzi to do hipokalcemii, wzrostu wydzielania PTH i wyrównanie fosfaturii na skutek zmniejszenia reabsorpcji cewkowej fosforanów pod wpływem PTH. Przy spadku GFR poniżej 25,0ml/min ten mechanizm kompensacyjny zawodzi i utrwala się hiperfosfatemia.

Wydalanie sodu i wody. W warunkach zdrowia 70% przesączonego w kłębuszkach sodu ulega reabsorpcji w cewkach bliższych dzięki energii dostarczonej przez atepazę sodowo-potasową, obecną w ich błonie komórkowej. Wytworzony gradient stężenia sodu między światłem cewki bliższej a wnętrzem komórek ułatwia bierne wchodzenie sodu do komórki z czym związana jest reabsorpcja aminokwasów, wodorowęglanów, fosforanów i glukozy. Reabsorpcja sodu w cewkach bliższych jest izoosmotyczna i ma stałą wartość nawet przy znacznych różnicach GFR. Stan ten określa się mianem równowagi kłębuszkowo-cewkowej dla wydalania sodu. Dalsze 20% przefiltrowanego sodu ulega reabsorpcji w grubszym ramieniu wstępującym pętli Henlego bez towarzyszącej reabsorpcji wody. Prowadzi to do wytworzenia wysokiego gradientu osmotycznego rdzenia nerki odpowiedzialnego za prawidłowe zagęszczenie moczu.

W cewce krętej dalszej ulega reabsorpcji 2-5% przefiltrowanego sodu. Końcowa reabsorpcja 1-2% przefiltrowanego sodu zachodzi w korowej i rdzeniowej cewce zbiorczej. W cewce zbiorczej transport sodu wytwarza ujemną różnicę potencjału między światłem cewki a wnętrzem komórki co zależnie od sytuacji klinicznej powoduje albo reabsorpcję sodu albo zamienną sekrecję potasu do światła cewek. Dzięki reabsorpcji cewkowej chlorku sodu tylko 0.5% przesączonego sodu ulega wydaleniu z moczem.

Nerkowe wydalanie wody podlega kontroli układu sprzężenia zwrotnego: pragnienie -układ podwzgórzowo-przysadkowy- nerki. Reabsorpcja wody w cewkach nerkowych ma charakter bierny zależny od reabsorpcji sodu. Minimalna objętość moczu niezbędna do wydalenia ładunku substancji osmotycznie czynnej rzędu 600-900 mOsm wynosi 500 ml/db. Przeciętnie w warunkach zdrowia, dobowa objętość moczu wynosi 1000-1800 ml.

Potas. Nerki odgrywają ważną rolę w utrzymaniu prawidłowego stężenia potasu w osoczu, mieszczącego się w granicach 4,0-5,0 mEq/l. Po przesączeniu w kłębuszkach, 60% przefiltrowanego potasu wchłania się zwrotnie w cewkach bliższych. W rdzeniu nerki zachodzą procesy recyrkulacji potasu przy czym cewkowa sekrecja potasu determinuje wydalanie potasu z moczem, która wynosi do 70mmol/db przy przeciętnej podaży 75mmol/db. Na wydalanie nerkowe potasu mają wpływ: stężenie potasu w osoczu, dieta, katabolizm białek ustrojowych, wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, wielkość cewkowego przepływu moczu, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej stopień niewydolności nerek. Zależność od diurezy osmotycznej sprawia, iż w pnn dochodzi do hiperpotasemii dopiero w bardzo zaawansowanym okresie. Zwiększona podaż potasu w diecie, hipoaldosteronizm, kwasica metaboliczna, zmniejszenie filtaracji kłębuszkowej poniżej 20ml/min sprzyjają hiperpotasemii. Dieta ubogopotasowa, diuretyki, hiperaldosteronizm, alkaloza mataboliczna, sprzyjają hipokaliemii. Przewlekły niedobór potasu lub jego nadmierna utrata z moczem prowadzą do nefropatii hipokaliemicznej cechującej się zaburzeniem zagęszczania moczu i obniżoną wrażliwością cewek na ADH z następowym wielomoczem i hiperkaliurią.

Jony wodorowe. Nerki są jedynym organem wydalającym w stanie zdrowia jony wodorowe oraz regenerującym wodorowęglany zużyte w czasie ich buforowania w organizmie. Procesy z tym związane prowadzą do zakwaszania moczu. Ilość jonu wodorowego wydalanego w połączeniu z buforami moczu, głównie z fosforanami, określa się mianem kwaśności miareczkowej, natomiast związanej z NH₃ - na podstawie ilości NH₄ w moczu. Suma tych wielkości, wyrażona w mmol (mEq), obrazuje całkowite wydalanie H^- w moczu oraz ilość HCO^-₃ zregenerowanego w cewkach nerkowych. W normalnych warunkach organizm wytwarza H^- w ilości 1 mmol/kg mc i wydala go w moczu głównie w postaci związanej z NH₄. Regeneracja wodorowęglanów w cewce bliższej jest ograniczona ich tzw. progowym stężeniem w osoczu. Gdy przekroczy ono 26 mmol/l nadmiar HCO^-₃ pozostaje w moczu i zostaje wydalony z organizmu. W kwasicy cewkowej bliższej regeneracja H^- w cewkach bliższych jest zmniejszona (obniżenie progu), co powoduje utratę wodorowęglanów w moczu, która trwa aż do chwili zmniejszenia ich stężenia do aktualnej wartości progowej. Również zablokowanie czynności anhydrazy węglanowej (np. przez podanie acetazolamidu) zmniejsza nasilenie tych procesów. Wytwarzanie NH₃ odbywa się w komórkach cewek bliższych. W przypadkach kwasicy metabolicznej amoniogeneza wybitnie się nasila. Zwiększenie wydalania H^- przejawia się zwiększeniem ilości NH₄ w moczu. Mocznicowa kwasica metaboliczna wynika ze spadku ilości czynnych nefronów i jest wywołana niedostateczną regeneracją wodorowęglanów oraz zbyt małym wytwarzaniem NH_3. Cechuje się ona zmniejszeniem stężenia wodorowęglanów i pH we krwi, kwasicą hiperchloremiczną, a w zaawansowanych przypadkach zwiększeniem stężenia siarczanów i fosforanów we krwi co prowadzi do zwiększenia stężenia nieoznaczonych anionów (tzw. luka anionowa- anion gap), zachowaniem niskiego pH moczu oraz zmniejszonym w stosunku do potrzeb wydalaniem H^- w postaci NH₄ i kwaśności miareczkowej. Wielkość tej ostatniej zależy od większego niż normalnie udziału fosforanow i siarczanów. Nie wydalony z moczem H^- zostaje związany z buforami tkankowymi, głównie kostnymi. Lukę anionową określa się z różnicy: [(Na⁺+K⁺)-(Cl^-+HCO^-₃)]. W warunkach prawidłowych wynosi ona 12-16 mmol/l.

Czynność wewnątrzwydzielnicza i metaboliczna.

W nerkach wytwarzane są takie hormony jak renina, angiotensynaII, , erytropoetyna, 1,25(OH)₂D₃, endotelina, urodylatyna, i kininy.

Układ renina-angiotensyna. Zmniejszenie nerkowego przepływu krwi jest silnym bodźcem pobudzającym wydzielania reniny przez aparat przykłębuszkowy stanowiący główny element kontroli objętości i ciśnienia. Renina, enzym proteolityczny wytwarzany w ziarnistościach komórek aparatu przykłębuszkowego katalizuje konwersję białka osocza angiotensynogenu do dekapeptydu, angiotensyny I. Ten nieaktywny produkt pod wpływem konwertazy angiotensyny I ulega konwersji do oktapeptydu, angiotensyny II zachodzącej w płucach, mózgu i w nerkach. Angiotensyna II jest czynnikiem naczyniokurczowym i stymulującym wytwarzanie aldosteronu. W krążeniu znajduje się ponadto angiotensyna III o równie silnym działaniu stymulującym wydzielanie aldosteronu, ale o mniej silnym działaniu presyjnym. Obecnie uważa się, ze angiotensyna II może powstać z angiotensyny I nie tylko pod wpływem konwertazy, ale również do innych enzymów proteolitycznych (chymaza). Ponadto wykazano, że angiotensyna I rozpada się również innych 1-10 peptydów o bardzo różnej aktywności co może mieć istotne znaczenie terapeutyczne.

Erytropoetyna (EPO): hormon glikoproteinowy wytwarzany głównie w komórkach śródmiąższowych włośniczek okołocewkowych. Głównym bodźcem do wytwarzania EPO jest niedobór tlenu w tkance nerkowej. EPO pobudza erytropoezę w szpiku. Względny w stosunku do stopnia niedokrwistości niedobór EPO jest główną przyczyną anemii w schyłkowej niewydolności nerek. Nadmierne wytwarzanie EPO występuje w raku nerki i wielotorbielowatości nerek wywołując zwiększoną erytropoezę.

Witamina D₃: w nerkach jest wytwarzany główny aktywny metabolit witaminy D tj. 1,25 dihydroksycholekalcyferol [1,25 (OH)₂D₃] pod wpływem stymulacji przez kalcytoninę hydroksylacji 25(OH)D₃. Niedobór 1,25 stanowi istotne ogniwo w patogenezie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. W przewlekłej niewydolności nerek dochodzi do upośledzenia aktywności 1α-hydroksylazy co prowadzi do gorszego wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym, hipokalcemii, wzrostu wydzielania PTH i wtórnej nadczyności przytarczyc.

Endotelina. Jest to silny czynnik naczyniokurczący produkowany przez śródbłonek naczyń. odpowiedzialny za spadek GRF w ostrej niewydolności nerek. Sugerowany jest udział wzmożonej endotelinemii w progresji przewlekłych nefropatii, patogenezie miażdżycy naczyń oraz nadciśnienia tętniczego zwłaszcza u chorych leczonych erytropoetyną.

Urodylatyna. Zwana nerkowym peptydem natriuretycznym, syntetyzowana w nabłonku dystalnej części nefronu jest ważnym wewnątrznerkowym regulatorem wydalania sodu o działaniu zbliżonym do nartiuretycznego peptydu przedsionkowego (ANP).

Kininy: w nerce powstaje wiele kinin działających miejscowo na ich czynność. Szczególnie ważne są prostaglandyny nerkowe wpływające kompensująco na wielkość GFR w razie jej spadku. W warunkach patologicznych zwiększają one ilość pramoczu. Niesterydowe leki przeciwzapalne zmniejszając (NLPZ) wytwarzanie prostaglandyn pogarszają funkcję nerek w ich niewydolności, zwłaszcza jeśli GRF jest niższy od 25 ml/min. Długotrwałe stosowanie NLPZ może być przyczyną niedoboru prostaglandyn i wtórnej supresji układu RAA z hiperpotasemią.

Czynność metaboliczna nerek.

W kłębuszkach nerkowych wytwarzane są takie czynniki wzrostu jak: insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1), czynnik martwicy nowotworów (TNF), transformujący czynnik wzrostu β (TGFβ), interleukiny 1,6 i 8, enzym przekształcający angiotensynę I, proteinazy, wytwarzana jest lokalnie angiotensyna II. W komórkach cewek nerkowych zachodzą liczne procesy metaboliczne jak wytwarzanie amoniaku, degradacja hormonów jak PTH, insulina, hormon wzrostu, aminy katecholowe, hormony tarczycy.

Czynność regulacyjna nerek.

Nerki spełniają funkcję regulacji składu i objętości płynów ustrojowych na drodze regulacji nerkowego wydalania sodu i wody sprzężonego z autoregulacją krążenia nerkowego krwi. Na zmiany objętości osocza reagują baroreceptory, które wysyłają bodźce do ośrodków regulacyjnych układu sercowo-naczyniowego w mózgu powodując uruchomienie mechanizmów adaptacyjnych ze strony układu adrenergicznego, sercowo-naczyniowego, endokrynnego i nerkowego odpowiedzialnych za regulację wydalania sodu do stopnia pozwalającego na utrzymanie optymalnego składu płynów ustrojowych. Układ renina-angiotensyna-aldosteron jest głównym humoralnym mechanizmem antynatriuretycznym. Angiotensyna II zwiększa reabsorpcję sodu w cewce bliższej, pobudza wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, a działając bezpośrednio na naczynia podnosi ciśnienie tętnicze. Angiotensyna II w niskich stężeniach zwiększa reabsorpcję sodu w cewce bliższej bez wpływu na GFR. W wysokich stężeniach hamuje reabsorpcję sodu we włośniczkach okołocewkowych. Głównym miejscem działania aldosteronu jest cewka zbiorcza, gdzie nasila on resbsorpcję sodu. Hormon ten jest odpowiedzialny za równowagę sodową ustroju w przewlekłym niedoborze sodu, mniej w ostrym. Zwiększenie objętości osocza wpływa poprzez wzrost napięcia ścian przedsionków serca na uwalnianie z kardiocytów przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP). Wpływ ANP na gospodarkę sodową jest przeciwstawny do efektu angiotensyny II, gdyż ANP powoduje rozkurcz naczyń będących w skurczu, zwiększa przepuszczalność naczyń dla albumin, zwiększa GFR, hamuje reabsorpcję sodu w cewkach zbiorczych rdzenia wewnętrznego i prawdopodobnie w cewkach bliższych. ANP poprzez wzrost wydalania nerkowego sodu i wody spełnia funkcję adaptacyjną nerki do stanów ostrej hiperwolemii. W przewlekłej hiperwolemii jego rola jest mniej istotna.

W regulacji wydalania wody istotną rolę spełnia ADH, który poprzez specyficzne receptory w grubym wstępującym ramieniu pętli Henlego stymuluje reabsorpcję sodu i działa naczyniokurcząco. Defekt receptora dla wazopresyny lub mutacja w zakresie białek (akwaporyn) tworzących liczne kanały wodne typu AQP₂ są odpowiedzialne za moczówkę prostą nerkopochodną. Właściwości sodopędne wykazują również prostaglandyny PGE₂ i PGI₂, bradykinina, tlenek azotu oraz w niskich stężeniach endotelina. W regulacji wydalania sodu uczestniczą ponadto czynniki fizyczne, które poprzez siły Starlinga we włośniczkach okołocewkowych wpływają na szybkość powrotu do krążenia sodu i wody ze światła cewek. Od działania czynników fizycznych zależy wielkość tzw. natriurezy ciśnieniowej. Zjawisko to polega na zwiększaniu się wydalania sodu w miarę wzrostu ciśnienia perfuzyjnego w kłębuszkach nerkowych i następowego wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w tkance śródmiąższowej hamującego reabsorpcję sodu. W przewlekłych chorobach nerek i ich umiarkowanej niewydolności (GFR powyżej 25 ml/min) w miarę niszczenia poszczególnych nefronów adaptacją nerek do zwiększonego obciążenia sodem i hiperwolemii jest wzrost wydalania nerkowego sodu i wody przez niezniszczone nefrony. Spadek GFR poniżej 25 ml/min sprawia, iż mechanizmy te zawodzą, dochodzi do dodatniego bilansu sodu i wody, wzrostu ciśnienia tętniczego, niewydolności krążenia i obrzęków. Równie niekorzystny do zwiększonej podaży sodu jest przewlekły niedobór sodu sprawiający, iż adaptacja nerek do wydalania sodu jest upośledzona grożąc nasileniem niewydolności nerek w przypadku ostrej hipowolemii lub strat pozanerkowych sodu.

W niektórych sytuacjach patofizjologicznych autoregulacja krążenia nerkowego i filtracji kłębuszkowej okazują się niewydolne lub zaburzone. W ciężkiej hipotensji (ciśnienie tętnicze krwi poniżej 80 mmHg) mimo uruchomienia mechanizmów autoregulacyjnych w postaci rozkurczu tętniczki doprowadzającej i skurczu odprowadzającej dochodzi do krytycznego zmniejszenia ciśnienia perfuzyjnego, GFR i ostrej przednerkowej azotemii. W stanach znacznego odwodnienia i w zastoinowej niewydolności krążenia dochodzi do ograniczonego skurczu tętniczek doprowadzających i paradoksalnego rozkurczu odprowadzających, co na drodze zmniejszenia GFR może wywołać ostrą niewydolność nerek. Upośledzenie mechanizmów autoregulacyjnych cechuje również fazę zdrowienia po ostrej niewydolności nerek.

Regulacja krążenia nerkowego podlega również wpływom takich endogennych substancji naczynioaktywnych jak: tlenek azotu (czynnik śródbłonkowy rozszerzający naczynia) uczestniczący w utrzymaniu fizjologicznie niskiego oporu naczyniowego nerek; analogi argininy o działaniu naczyniokurczącym przeciwstawnym do tlenku azotu oraz prostaglandyny uczestniczące w regulacji krążenia nerkowego w ostrych zaburzeniach hemodynamicznych takich jak odwodnienie czy hipotonia

Objawy kliniczne chorób narządu moczowego.

Większość chorób nerek cechuje podstępny i skąpoobjawowy przebieg kliniczny, a zgłaszane objawy chorobowe są często nieswoiste dla chorób narządu moczowego. Stąd ważnym jest umiejętność kojarzenia przez lekarza praktyka pozornie oderwanych od siebie danych wywiadu klinicznego ze swoistymi dla chorób nerek objawami podmiotowymi i przedmiotowymi oraz odchyleniami w badaniach dodatkowych.

Wywiad kliniczny w kierunku tła dziedzicznego jest charakterystyczny dla wielotorbielowatości nerek, a w połączeniu z głuchotą dla zespołu Alporta. Świeżo przebyta infekcja bakteryjna lub wirusowa górnych dróg oddechowych, skóry, układu oddechowego lub wsierdzia może być przyczynowo związana ze świeżo wykrytym zapaleniem kłębuszków nerkowych. Uraz, napad kolki nerkowej lub świeżo przebyty zabieg operacyjny na drogach moczowych mogą być przyczyną zakażeń układu moczowego o przebiegu powikłanym klinicznie. Nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza oporne na standardowe leki hipotensyjne, choroby układowe takie jak cukrzyca, toczeń układowy przebiegają zwykle z zajęciem nerek.

Objawy ogólne chorób narządu moczowego nie są charakterystyczne. Mogą się one wyrażać osłabieniem ogólnym, utratą łaknienia i ubytkiem wagi ciała w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek, gdy klirens kreatyniny jest niższy od 10 ml/min. Zbliżone objawy mogą występować w raku nerki.

Ból wynika zwykle z rozciągnięcia dróg moczowych w przebiegu ich niedrożności (moczowód, pęcherz) bądź rozciągnięcia torebki narządu (nerka, gruczoł krokowy) w ich ostrym zapaleniu.

Ból nerkowy może mieć charakter bólu miejscowego lub promieniującego. W nowotworze nerki ból nerkowy jest zwykle objawem znacznego zaawansowania choroby. Ból nerkowy zlokalizowany jest w bocznej części kąta zawartego między 12 żebrem a odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa. Ból może promieniować do okolicy pępka, może być również udzielony do jąder u mężczyzn lub warg sromowych u kobiet. W infekcji ból ma charakter stały, nękający. W niedrożności dróg moczowych jest to ból nawrotowy, kolkowy z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. O ile w patologii jamy brzusznej pacjent stara się przyjąć leżącą pozycję ciała celem złagodzenia bólu, to w bólu nerkowym pacjent porusza się celem znalezienia pozycji ciała łagodzącej ból. Zablokowanie moczowodu daje ostry ból, który ma charakter nękający i stały jeśli wynika z rozciągnięcia moczowodu i torebki nerki. Ból ma natomiast charakter kolkowy jeśli jest wynikiem wzmożonej perystaltyki i skurczu moczowodu. Umiejscowienie przeszkody w środkowym odcinku moczowodu powoduje ból zlokalizowany w dolnym bocznym kwadrancie brzucha. Ból ten może być mylony z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego w przypadku prawostronnej lokalizacji bądź ostrym zapaleniem uchyłka jelita grubego gdy jest zlokalizowany po stronie lewej. Zatkanie dolnego odcinka moczowodu może wywołać zapalenie ujścia moczowodu przebiegające z dyzurią. W ostrym zatrzymaniu moczu pojawia się ból w okolicy nadłonowej o niezwykle gwałtownym nasileniu. W przypadku przewlekłej retencji moczu w pęcherzu dolegliwości bólowe w tej okolicy są niewielkie lub ich nie ma. W ostrym zapaleniu pęcherza ból dotyczy tylnej cewki moczowej i przebiega z zaburzeniami mikcji. Zapalne choroby gruczołu krokowego prowadzą również do zaburzeń mikcji, którym towarzyszy ból okolicy krocza promieniujący do kończyn dolnych, kanałów pachwinowych bądź okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Ból jąder ma charakter ostry nie do wytrzymania w urazie, skręceniu jądra lub w przebiegu ostrego zapalenia jąder wikłającego zapalenie ślinianek.

Gorączka o torze hektycznym w połączeniu z bólem lędźwiowym jest charakterystyczna dla odmiedniczkowego zapalenia nerek w przebiegu przeszkody w drogach moczowych. Wystąpienie gorączki w przebiegu zakażenia układu moczowego pomaga w zlokalizowaniu miejsca infekcji. U kobiety wysoko gorączkującej z dreszczami i zaburzeniami mikcji obraz ten jest typowy dla ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Gorączka nie jest charakterystyczna dla nie powikłanego zapalenia pęcherza moczowego. Natomiast u mężczyzny wystąpienie gorączki z dreszczami i objawami dyzurycznymi oznaczać może powikłane przeszkodą w drogach moczowych ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie gruczołu krokowego lub najądrza. Gorączka bez dreszczy jest objawem zaawansowanego raka nerki.

Zaburzenia mikcji są objawem swoistym dla chorób dróg moczowych. W stanie zdrowia mikcja odbywa się 4 do 6 razy na dobę, głównie w ciągu dnia. Częstomocz -to jest częstsze niż normalnie wydalanie moczu- jeśli przebiega bez wzrostu objętości moczu w oddanej porcji, jest objawem zmniejszenia efektywnej pojemności pęcherza moczowego. Częstomocz połączony z nieodpartą potrzebą nagłego oddania moczu występuje głównie w przebiegu zapalenia, kamicy, guza lub ciała obcego w pęcherzu moczowym. Jeśli mikcja nie nastąpi natychmiast dochodzi do bezwiednego oddania moczu. Dyzuria tj. bolesne oddawanie moczu występuje najczęściej w przebiegu infekcji bakteryjnej pęcherza moczowego lub cewki moczowej. Jeśli brak jest dowodów na bakteryjne tło dyzurii należy szukać jej przyczyn niezapalnych, głównie nowotworu. Nykturia tj. oddawanie moczu w nocy nie jest objawem specyficznym. Objaw ten występuje zarówno w przewlekłych chorobach nerek i ich niewydolności cechujących się defektem zagęszczania moczu jak i niewydolności serca i wątroby. Nykturię mogą ponadto wywoływać: zaleganie moczu w pęcherzu moczowym w przebiegu chorób gruczołu krokowego u mężczyzny jak i nawykowego wypijania dużych objętości płynów przed snem u obu płci. Moczenie nocne nosi cechy patologicznego powyżej 3 roku życia wskazując na możliwość wady dolnego odcinka układu moczowego bądź neurogennego pęcherza moczowego.

Nietrzymanie moczu tj. wydalanie moczu bez ostrzeżenia występować może w czterech kategoriach. Są to:

- całkowite nietrzymanie moczu, -pacjent gubi wówczas mocz zawsze i w każdej pozycji ciała;-

- nietrzymanie stresowe wiąże się ze wzrostem napięcia tłoczni brzusznej podczas wysiłku, biegu lub kaszlu;-

- gwałtowne nietrzymanie moczu tj. niekontrolowane nietrzymanie moczu poprzedzone silnym potrzebą oddania moczu;-

- nietrzymanie moczu z przeładowania w przewlekłym zaleganiu moczu w drogach moczowych. Objawem sugerującym zaburzenia drożności dróg moczowych jest również opóźnienie mikcji ze zmniejszeniem siły i kalibru strumienia moczu lub oddawanie moczu kroplami pod koniec mikcji. Objaw ten wynika z konieczności upływu czasu dla uzyskania w pęcherzu moczowym ciśnienia przekraczającego wartość ciśnienia w miejscu obstrukcji dróg moczowych.

Hematospermia to obecność krwi w ejakulacie, która wystąpić może w przebiegu zapalenia gruczołu krokowego lub zapalenia pęcherzyków nasiennych. W pierwszy przypadku objaw ten pojawia się w wyniku wytrysku spermy. Natomiast w drugim przypadku pod jego koniec.

Pneumaturia to obecność pęcherzyków gazów w moczu. Objaw ten wystąpić może w przypadku przetoki jelitowo-pęcherzowej, miejscowego zapalenia jelita grubego, zapalenia uchyłka jelita grubego bądź raka narządów miednicy małej. Wydzielina z cewki moczowej krwista wystąpić może u starszej osoby z rakiem cewki moczowej. Wydzielina śluzowo-ropna z cewki moczowej z dyzurią i świądem w okolicy sromu i krocza cechuje zakażenia układu moczowego przenoszone drogą stosunku płciowego.

Zmiany objętości i zabarwienia moczu.

W warunkach prawidłowych zależnie od stopnia nawodnienia organizmu osoba dorosła wydala od 700-2000 ml moczu na dobę.

Wielomocz to wydalanie wodojasnego moczu w objętości powyżej 2.5l/db. Objaw ten występuje w: przewlekłych chorobach nerek, częściowej niedrożności dróg moczowych, przewlekłej niewydolności nerek (wynik defektu zagęszczania moczu), w ostrej niewydolności nerek po aminoglikozydach (toksyczne działanie leku na cewki nerkowe bliższe) oraz w kwasicy cukrzycowej (wynik diurezy osmotycznej).

Oliguria tj. dobowa objętość moczu poniżej 500ml może wynikać z przyczyn przednerkowych, pozanerkowych bądź choroby miąższu nerek. Jest to objaw wiodący w ostrej niezapalnej niewydolności nerek. Na zapalne tło oligurii pochodzenia kłębuszkowego wskazuje obecność białka w moczu powyżej 1,5g/db, erytrocyturii, wałeczków erytrocytarnych. Na pochodzenie cewkowe oligurii wskazuje obecność w moczu leukocytów, wałeczków leukocytarnych i białkomoczu poniżej 1,5 g/db.

Anuria tj. dobowe wydalanie moczu poniżej 100 ml występuje w przypadkach obustronnego zablokowania dróg moczowych, w pewnych typach ostrej niezapalnej niewydolności nerek, w ostrej martwicy kory nerek, zmartwiającym zapaleniu kłębuszków nerkowych.

Zabarwienie moczu (barwa, zapach i przejrzystość).

Na zmianę zabarwienia moczu mają również wpływ: pH moczu, stopień zagęszczenia oraz temperatura i czas przechowywania próbki moczu. Mocz kwaśny, zagęszczony jest ciemnożółty, mocz rozcieńczony - wodojasny. Mocz alkaliczny przybiera barwę mętną, szarawożółtą. Oziębienie moczu przez np. umieszczenie w lodówce powoduje jego zmętnienie, zależne od wytrącenia moczanów i fosforanów, ustępujące po ogrzaniu próbki. W porfirii, alkaptonurii i melanoma mocz przejrzysty bezpośrednio po oddaniu przybiera po odstaniu kolor ciemnoczerwony , co ma pewną wartość diagnostyczną. W zakażeniach układu moczowego (ZUM) przebiegającym ze znacznym ropomoczem mocz ma barwę szarożółtą, jest mętny, o ostrym, gryzącym zapachu. Podobnie wygląda mocz w chłonkomoczu.

Białko w stężeniu powyżej 1,0 g/l moczu powoduje pienienie się moczu. Krew w moczu już w stężeniu 0,5 ml/l moczu zmienia zabarwienie od różowego. przez czerwone do brunatnego, zależnie od nasilenia krwinkomoczu, pH moczu i czasu kontaktu wolnej hemoglobiny z moczem. Zabarwienie moczu jest tym ciemniejsze im niższe jest pH moczu i dłuższy kontakt hemoglobiny z moczem. Zbliżoną barwę ma mocz w mioglobinurii. Pozostałe przyczyny krwistego zabarwienia moczu to: niektóre warzywa (buraki) i środki konserwacji żywności, leki (fenacetyna, metronidazol, desferoksamina, metyldopa). Intensywnie żółte do pomarańczowo-brązowego zabarwienie powodują: barwniki żółciowe moczu, leki (analgetyki pirydynowe, nitrofurantoina, ryfampicyna, ryboflawina, preparaty żelaza), angiografia fluorosceinowa. Barwę zielononiebieskawą moczu powodują: barwniki egzogenne (błękit metylenowy, indykan), ZUM wywołane przez Pseudomonas species, leki (witamina B comp. w dużych stężeniach, triamteren i aminotryptylina). Charakterystyczną zmianę zapachu na słodkawy (zapach jabłek) wyczuwa się w ketonurii. Zapach amoniaku, zapach moszczu lub odchodów mysich występuje w fenyloketonurii.

Objawy przedmiotowe chorób układu moczowego.

Skóra jest szara, chropowata, sucha, nieelastyczna z podbiegnięciami krwawymi w przewlekłej niewydolności nerek. Wyniszczenie ogólne jest typowe dla zejściowej mocznicy jak również dla zaawansowanego stadium raka nerki. Ginekomastia występuje w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek, długotrwałego stosowania antagonistów aldosteronu, terapii hormonalnej raka prostaty lub w przebiegu nowotworu jąder. Nadciśnienie tętnicze jest wtórne do naczyniowych i miąższowych chorób nerek poza zespołem nerkowej utraty sodu. Jest to głównie nadciśnienie rozkurczowe, oporne na leczenie, bez spadku fizjologicznego w nocy w 24-godzinnym monitorowaniu ciśnienia. Szczególne postacie nadciśnienia to nadciśnienie po zabiegach rozbijania kamieni nerkowych i po przeszczepieniu nerki.

Badanie przedmiotowe. Nerki cechują się ruchomością oddechową. Badaniem oburęcznym można wyczuć prawą nerkę z uwagi na jej niższe położenie. Przy osłuchiwaniu górnych kwadratów brzucha można wysłuchać w 25% przypadków hemodynamicznie istotnego zwężenia tętnicy nerkowej ciągły szmer skurczowo-rozkurczowy.

Obrzęki są wynikiem zatrzymania sodu i wody i występują nie tylko w chorobach nerek i ich niewydolności, ale również w niewydolności krążenia bądź wątroby. Obrzęki nerkowe dotyczą początkowo okolic podoczodołowych. Rozlane ciastowate obrzęki kończyn dolnych, przesięki w jamach ciała sugerują ich tło nerczycowe.

Badania laboratoryjne w chorobach narządu moczowego.

Badania laboratoryjne są przydatne lekarzowi w jego pracy, a pacjentowi przybliżają jego wyzdrowienie tylko wówczas, jeśli są wykonywane, a następnie interpretowane przez pryzmat obrazu klinicznego choroby nerek. Badanie moczu jest podstawowym testem nefrologicznym, którego nieprawidłowy wynik sygnalizuje chorobę nerek bądź powikłania nerkowe choroby ogólnoustrojowej.

Poranny mocz, oddany bezpośrednio po przerwie nocnej, na czczo, do czystego chemicznie pojemnika i badany maksymalnie do 2 godzin od pobrania jest optymalnym materiałem z uwagi na maksymalne zagęszczenie i zakwaszenie oraz zbyt krótki czas przebywania poza organizmem, aby doszło do kontaminacji bakteryjnej lub lizy elementów komórkowych osadu moczu. Mocz do badania cytologicznego oraz badania w mikroskopie fazowo-kontrastowym (MFK) winien być oddany rano, na czczo i badany do 30 min od pobrania. Oddanie moczu techniką strumienia środkowego jest konieczne do właściwej oceny moczu i/lub badania bakteriologicznego moczu. W tym drugim przypadku powinien on przebywać w pęcherzu moczowym co najmniej przez 3 godziny. Nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego jako badanie inwazyjne winno być wykonywane tylko przez doświadczonego urologa lub nefrologa i zalecane jest, gdy ustalenie patogenu odpowiedzialnego za ZUM jest niezbędne klinicznie.

Badanie fizyczne obejmuje oznaczenie gęstości względnej lub osmolarności moczu. Gęstość względna jest szybkim i wygodnym, aczkolwiek niezbyt precyzyjnym, sposobem oceny zdolności zagęszczania moczu. Zdrowy osobnik zachowuje, zależnie od sytuacji hemodynamicznej organizmu, zdolność regulacji rozcieńczania i zagęszczania moczu w granicach od 1003 do 1035, co odpowiada osmolalności od 50 do 1200 mOsm/kg wody. W losowej próbce moczu jego gęstość względna powyżej 1020 wyklucza trwały defekt zagęszczania moczu wynikający np. z przewlekłej nefropatii śródmiąższowej. Zdolność obniżenia w warunkach maksymalnego nawodnienia gęstości względnej poniżej 1004 wskazuje na zachowaną zdolność rozcieńczania moczu.

Izostenurią nazywamy gęstość względną moczu 1010-1012, tj. zbliżoną do gęstości odbiałczonego osocza. Izostenuria jest trwała i niezależna od nawodnienia organizmu w przewlekłych nefropatiach śródmiąższowych i przewlekłej niewydolności nerek oraz przemijająca w diurezie osmotycznej, znacznej hiperglikemii, diurezie forsowanej czy bezpośrednio po odblokowaniu przeszkody w drogach moczowych.

Hipostenuria, tj. gęstość względna niższa od 1020, może być wynikiem zarówno przewlekłego uszkodzenia nerek, jak też zmiennych warunków nawodnienia i wymaga sprawdzenia testem zagęszczenia moczu. Gęstość względną równą lub niższą od 1004 (lub 50 mOsm/kg wody) obserwuje się w moczówce prostej i diurezie wodnej. W moczu rozcieńczonym (gęstość względna poniżej 1007) ulegają deformacji lub lizie elementy komórkowe osadu moczu oraz jest zaniżona rzeczywista wartość białkomoczu w technice paska zanurzeniowego (dipstick). Gęstość względną moczu oznacza się zwykle metodą urometrii bądź refraktometrii. Osmometria, mierząc stopień obniżenia punktu zamarzania roztworu w stosunku do standardu, określa liczbę cząsteczek osmotycznie czynnych w kg wody moczu, jest więc najdokładniejszą metodą oceny zagęszczania moczu.

Badanie chemiczne moczu polega na stosowaniu pasków zanurzeniowych dipstick, powleczonych odczynnikiem specyficznym dla badanej substancji i zmieniającym zabarwienie paska w zależności od obecności i stężenia badanej substancji w moczu.

Osoba zdrowa utrzymuje na ogół pH moczu w granicach 5,6-6,0, mimo zdolności nerek do regulowania pH w granicach od 4,5 do 8,0 zależnie od diety i stanu równowagi kwasowo-zasadowej. Wskaźnik ten ma znaczenie diagnostyczne i prognostyczne w kwasicy cewkowej typu dystalnego oraz winien być monitorowany w kamicy moczanowej, cystynowej, fosforanowej, jak również w leczeniu ZUM (aminoglikozydy, erytromycyna, nitrofurantoina i tetracykliny). Oznaczenie pH moczu jest warunkiem wiarygodności badania osadu moczu, bowiem w alkalicznym moczu ulegają deformacji i/lub lizie elementy komórkowe osadu moczu. Metoda dipstick wykrywa wyłącznie bilirubinę związaną (już w stężeniu od 0,5 mg/dl) w żółtaczce zaporowej i miąższowej. W warunkach prawidłowych stężenie glukozy w moczu nie przekracza 20 mg/dl, wartości wyższe występują w cukrzycy i znacznie rzadszej glikozurii nerkowej. Obecność glukozy w moczu oznacza przekroczenie progu nerkowego dla glukozy (160-180 mg/dl) i występuje przy hiperglikemii ok. 210 mg/dl. Glikozuria nerkowa jest następstwem obniżenia progu nerkowego dla glukozy w wyniku dysfunkcji cewek i przebiega z prawidłowymi wartościami glikemii. Ketonuria nie jest specyficzna dla chorób nerek; występuje u osób głodzonych, w kwasicy cukrzycowej i alkoholowej. Aceton i kwas acetooctowy wykrywa się metodą dipstick z nitroprusudkiem sodu, a kwas hydroksymasłowy odrębnym testem paskowym.

Leukocyturia i bakteriuria. Test paskowy wykrywania leukocyturii (Chemistrip) polega na uwalnianiu przez uszkodzone procesem zapalnym granulocyty, esterazy wchodzącej w reakcję barwną z odpowiednim odczynnikiem paska. Wynik dodatni odpowiada obecności co najmniej 5 leukocytów w dużym polu widzenia. Test azotanowy ( Multistix, Labstix) wykrywa znamienną bakteriurię na zasadzie zdolności bakterii uropatogennych do redukcji azotanów pochodzenia pokarmowego do azotynów.

Hemoglobina i mioglobina. Wolna hemoglobina i mioglobina są wykrywane w moczu testami paskowymi wykorzystującymi peroksydazopodobną właściwość hemoglobiny. Dodatni wynik testu pod nieobecność erytrocytów w osadzie moczu wskazuje na zawartość wolnej hemoglobiny/miogobiny w moczu, z wyjątkiem sytuacji kiedy w rozcieńczonym (gęstość względna <1007) i/lub alkalicznym moczu erytrocyty osadu moczu ulegają lizie. Oba barwniki można odróżnić po dodaniu do próbki moczu siarczanu amonu, który wytrąca hemoglobinę pozostawiając w nadsączu wolną hemoglobinę. Dokładniejszą ocenę umożliwia elektroforeza lub immunodyfuzja. Test jest szczególnie przydatny w diagnostyce różnicowej ostrej niezapalnej niewydolności nerek wywołanej hemolizą i/lub rabdomiolizą.

Białkomocz.. W warunkach prawidłowych wydala się z moczem od 30 do 130 mg/dl białka/db, w tym jedną trzecią stanowią albuminy. Pozostałe białka to globuliny, białko Tamma-Horsfalla (10-60 mg/dl), łańcuchy lekkie kappa (2,4 mg/dl) i lambda (1,5 mg/dl), jak również śladowe ilości antygenów rąbka szczoteczkowego cewek bliższych, sekrecyjnej IgA i urokinazy. Białko Tamma-Horsfalla, glikoproteina o dużej masie cząsteczkowej (230 kDa), zwana również uromoduliną jest wydzielane przez grube, wstępujące ramię pętli Henlego i cewki dalsze. Białko to stanowi matrycę wałeczków nerkowych, składową śluzu moczowego oraz wiąże i inaktywuje takie cytokiny, jak interleukina 1 i TNF. Białkomocz patologiczny występuje w 4 postaciach: kłębuszkowy, cewkowy, z przeładowania (overflow proteinuria), tzw. tkankowy. Diagnostyka laboratoryjna białkomoczu obejmuje metody półilościowe i ilościowe oraz jakościową metodę separacji poszczególnych białek moczu.

Metody półilościowe. Należą tu metody pasków zanurzeniowych (dipstick) oraz metody precypitacyjne. Metoda pasków zanurzeniowych jest badaniem wstępnym wymagającym powtórzenia oraz potwierdzenia ilościową oceną białkomoczu. Metody precypitacyjne są mniej swoiste, ale za to czulsze od metody dipstick, bowiem wykrywają białko już w stężeniu 3-5.0 mg/dl. Dotyczy to zwłaszcza białek niealbuminowych, takich jak globuliny i glikoproteiny.

Metody ilościowe. Metody te wymagają dokładnej dobowej lub nocnej 12-godzinnej zbiórki moczu. Obecnie wiele ośrodków posługuje się wskaźnikiem zaproponowanym przez Ginsberga w roku 1983 do szybkiej diagnostyki ambulatoryjnej białkomoczu. W jednorazowej porannej porcji moczu stosunek stężenia białka do kreatyniny rzędu 3,0-3,5 mg/mg oznacza białkomocz dobowy ok. 3,5 g, a więc nerczycowy, natomiast wskaźnik niższy od 0,2 mg/mg oznacza dobowe wydalanie białka <200 mg. U pacjentów prawidłowo odżywionych ze stabilną wydolnością nerek dobowe wydalanie kreatyniny jest stałe.

Jakościowa ocena białek moczu. Zwiększone wydalanie albumin i wielocząsteczkowych globulin rzędu 3,5 g/db wskazuje na białkomocz kłębuszkowy, podczas gdy izolowany wzrost białek małocząsteczkowych takich jak β₂-mikroglobulina (β_2­ M) nie przekraczający 2,0 g/db wskazuje na białkomocz cewkowy.

Albuminuria. Dla celów rutynowych jest oznaczana testem paskowym Albustix, którego czułość i swoistość wynosi odpowiednio 81 i 55%, co oznacza ok. 50% wyników fałszywie ujemnych. Oznaczenie ilościowe albuminurii wykorzystywane jest do oceny selektywności białkomoczu. Stosunek klirensów IgG do albuminy (lub transferyny) poniżej 0,16 świadczy o selektywnym białkomoczu, typowym dla kłębuszkowego zapalenia nerek (kzn) typu minimal changes, podczas gdy wartość powyżej 0,30 oznacza białkomocz nieselektywny. Mikroalbuminurią nazywamy wydalanie albuminy rzędu 20-200ug/min lub 30-300mg/d w jednorazowej porannej lub dobowej zbiórce moczu. Mikroalbuminuria jest czynnikiem ryzyka rozwoju jawnej nefropatii cukrzycowej w cukrzycy typu I. W związku z tym winna być kontrolowana co 3-6 mies. już po 3-5 latach od rozpoznania choroby. W cukrzycy typu II wykrycie mikroalbuminurii bardziej koreluje z wcześniejszym wystąpieniem powikłań sercowo-naczyniowych, zwłaszcza mózgowych. Do celów diagnostyki ambulatoryjnej zamiast dobowej zbiórki moczu zaleca się zbiórkę dzienną, prowadzoną następująco: po opróżnieniu pęcherza moczowego, pacjent wypija ok. 300ml wody i zbiera mocz do chemicznie czystego pojemnika przez 30-45 min, po czym określane jest, np, metodą nefelometryczną, wydalanie albuminy/minutę. Jeśli przekracza ono 20 ug/min, to wynik uznajemy za dodatni dla mikroalbuminurii.

Białkomocz cewkowy charakteryzuje wydalanie z moczem patologicznych białek o niskiej masie cząsteczkowej zlokalizowanych w rejonie α i β elektroferezy moczu.

Białkomocz z przeładowania białkami małocząsteczkowymi występuje w dyskrazjach komórek plazmatycznych jak również hemo- i mioglobinurii. Białko Bence-Jonesa (BJ) jest typowym przykładem tego białkomoczu i występuje w 60% myeloma, ale również w pierwotnej amyloidozie, chorobach łańcuchów lekkich oraz może towarzyszyć łagodnej gammapatii monoklonalnej. Białko to wytrąca się po ogrzaniu moczu do 45-55⁰ C i znika podczas dalszego ogrzewania próbki. Metody typu dipstick nie wykrywają tego białka. Metodą z wyboru jest immunoelektrofereza zagęszczonego moczu lub immunofiksacja. Również laboratoryjnej diagnostyki wymaga białkomocz ortostatyczny. Białkomocz ten rzadko przekracza 1,0 g/db i jest wyższy w 12 godzinnej dziennej porcji moczu aniżeli w odpowiedniej porcji moczu po przerwie nocnej.

Leukocyturia. W warunkach prawidłowych wydala się od 1 do 5 leukocytów/dpw. lub do 2000 komórek/ml moczu badanego w komorze Fuchs-Rosenthala. Przeżycie leukocytów w osadzie moczu hamują: wysokie pH moczu, niska osmolalność i wysoka temperatura moczu. Znamienna leukocyturia łącznie ze znamienną bakteriurią jest wiodącym objawem ZUM wywołanego przez bakterie uropatogenne. Jałowy ropomocz występuje w: fazie reparacyjnej ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OZN), ZUM wywołanym przez drobnoustroje wolno rosnące lub nie hodowane na standardowych podłożach (Ureaplasma, Mycoplasma, Candida, beztlenowce); nefropatiach śródmiąższowo-cewkowych, zwłaszcza w gruźlicy układu moczowego; wadach i kamicy dróg moczowych, torbielowatości nerek, martwicy brodawek nerkowych, zapaleniu wyrostka robaczkowego. W takich glomerulopatiach jak gwałtownie postępujące kzn, błoniasto-rozplemowe kzn w SLE, jałowy ropomocz jest częstym objawem towarzyszącym aktywnej postaci tych chorób i pochodzi bądź ze zmienionych chorobowo włośniczek kłębuszków nerkowych, bądź nacieków leukocytarnych tkanki śródmiąższowej nerek. W przypadku ropomoczu należy zawsze wykluczyć kontaminację komórkami nabłonkowymi lub wydzieliną dolnego odcinka układu płciowego.

Erytrocyturia. W warunkach zdrowia i czysto oddanego moczu wydala się do 2 erytrocytów/dpw oraz 13-15 tys/ml nieodwirowanego moczu i 8-10tys/ml odwirowanego moczu badanego w komorze Fuchs-Rosenthala. Kształt i wielkość E zależy od pH i gęstości względnej moczu oraz czasu przebywania w nim krwinek. Metodami diagnostycznymi są: technika dipstick na obecność krwi w moczu oraz badanie nieodwirowanego i odwirowanego moczu w mikroskopie świetlnym lub co jest obecnie częściej praktykowane, w mikroskopie fazowo-kontrastowym (MFK). Różnicowane krwiomoczu kłębuszkowego i pozakłębuszkowego jest możliwe w MFK lub analizatorze objętościowym krwinek czerwonych typu Coulter. Norma dla krwinkomoczu kłębuszkowego wynosi wg różnych autorów od ponad 20% do ponad 80% krwinek dysmorficznych w osadzie moczu. Diagnostyka różnicowa krwiomoczu umożliwia rozpoznanie kłębuszkowego tła w wielu, ale nie wszystkich glomerulopatiach. Kłębuszkowe zapalenie nerek przebiegające z masywnym krwiomoczem, np. nefropatia IgA, daje często obraz krwiomoczu urologicznego w tym badaniu. Czułość i swoistość obu metod jest wysoka i wynosi odpowiednio dla MFK 86% i 95%, a dla autoanalizatora objętościowego 100 i 87%. Wykrycie krwiomoczu kłębuszkowego jest wskazaniem do diagnostycznej biopsji nerek, natomiast wykrycie krwiomoczu urologicznego wymaga pełnej diagnostyki urologicznej.

Nabłonki. Wyróżnia się nabłonki pochodzące z dróg moczowych, w tym z ujścia zewnętrznego cewki, pochwy i sromu oraz nabłonki nerkowe. Nabłonki nerkowe zwłaszcza w postaci wałeczków nabłonkowych są wyrazem ciężkiego uszkodzenia cewek nerkowych.

W moczu mogą pojawiać się również komórki nabłonkowe w których zmiany dotyczą głównie jądra komórki. Badanie cytologiczne moczu wykrywa komórki nabłonkowe o cechach anaplazji w barwionym osadzie świeżo oddanego moczu lub osadzie moczu pochodzącego z popłuczyn pęcherza moczowego. Badanie cytologiczne moczu winno być standardowym testem przeglądowym nowotworów wywodzących się z uroepithelium, w tym głównie u mężczyzn, zwłaszcza po 50 rż, palaczy tytoniu oraz pracowników przemysłu chemicznego,. Pozostałe wskazania do badania cytologicznego moczu to: krwiomocz urologiczny o niejasnej etiologii, kliniczne podejrzenie nowotworu układu moczowego, przewlekające się zapalenie dróg moczowych, monitorowanie pooperacyjne guzów pęcherza moczowego nawracających po elektroresekcji guza w miejscach trudno dostępnych kontrolnej cystoskopii. Wynik jest prawdziwie dodatni w 85% złośliwych nowotworów pęcherza moczowego i fałszywie ujemny w nowotworach pęcherza moczowego o niskim stopniu złośliwości. Fałszywie dodatni wynik badania występuje w ZUM oraz po cytostatykach.

Własny algorytm postępowania diagnostycznego w krwinkomoczu przedstawia rycina 1.

Rycina 1.

Wałeczki.. Są to twory cylindryczne wielokrotnie większe od leukocytów i erytrocytów, powstające w cewkach dalszych i zbiorczych z białka Tamma-Horsfalla stanowiącego ich matrycę oraz wtrętów białka, tłuszczu, komórek bądź kryształów decydujących o ostatecznym wyglądzie wałeczka. Zagęszczenie, zakwaszenie moczu lub odwodnienie organizmu powodują wytrącanie się wałeczków do moczu, natomiast rozcieńczanie lub alkalizacja moczu powodują ich znikanie.

Wałeczki szkliste. Są to twory zbudowane wyłącznie z matrycy glikoproteinowej białka Tamma-Horsfalla o zdolności refrakcji zbliżonej do prawidłowego moczu. Wałeczki te stanowią matrycę innych rodzajów wałeczków. W warunkach prawidłowych nieliczne w moczu, wydalane są w większych ilościach w stanach gorączkowych, po dużym wysiłku fizycznym bądź po diuretykach, zwłaszcza pętlowych. Obecnie uważa się, iz ponad 100 wałeczków szklistych w 1 ml moczu świadczy o uszkodzeniu nerek. Patognomiczne dla uszkodzenia nerek sa nastepujace rodzaje wałeczkow: wałeczki ziarniste, wałeczki komórkowe, wałeczki komórek nabłonka cewek nerkowych, wałeczki woskowe.

Lipiduria.. Lipidy w moczu występować mogą w dwóch postaciach: jako wolne kuleczki tłuszczu, tzw. sferulity, zbudowane z cholesterolu i jego estrów przypominające wyglądem krzyże maltańskie oraz jako tzw. owalne ciała tłuszczowe. Lipiduria jest wczesnym objawem zespołu nerczycowego, może występować już w umiarkowanej proteinurii oraz rokuje niepomyślnie co do dalszego przebiegu błoniastego i mezangioproliferacyjnego KZN.

Krystaluria. Związki mineralne mogą się wydalać z moczem jako kryształy lub bezpostaciowy osad. Podstawą diagnostyki różnicowej krystalurii jest badanie osadu moczu, najlepiej w MFK. Szczególnie charakterystyczny wygląd mają kryształy szczawianu wapnia, cystyny oraz struwitowe.

Drobnoustroje. Dodatni wynik badania osadu moczu na obecność bakterii (Multistix, Labstix) wymaga poszerzenia diagnostyki o ilościowe badanie bakteriologiczne moczu oddanego metodą strumienia środkowego. Należą tu: posiew moczu metodą dip slide (Uricult) lub ezami kalibrowanymi na odpowiednie podłoża dla bakterii tlenowych, a w razie wskazań również beztlenowych i grzybów.

W tabeli 1 zebrano nieprawidłowości badania chemicznego i mikroskopowego moczu typowe dlla podstawowych nefropatii.

Tabela 1.

Badania czynnościowe nerek.

Badania czynnościowe nerek określają stopień uszkodzenia narządu, służą monitorowaniu skuteczności leczenia przyczynowego, a w razie jego niepowodzenia lub braku określają moment wdrożenia leczenia nerkozastępczego. Do badań tych należą: testy czynnościowe kłębuszków oraz cewek nerkowych. Nieprawidłowa czynność kłębuszków wyraża się występowaniem łącznie lub z osobna zaburzeń filtracji kłębuszkowej oraz białkomoczu i krwiomoczu kłębuszkowego. Badania czynnościowe cewek nerkowych obejmują ocenę przepływu nerkowego krwi oraz czynności transportowych cewek bliższych i dalszych.

Czynność filtracyjna kłębuszków nerkowych (GFR).

GFR jest równa klirensowi substancji, która po przesączeniu w kłębuszkach nerkowych nie jest wchłaniana, wydzielana ani rozkładana w cewkach nerkowych. Jeśli reabsorpcja i sekrecja cewkowa danego markera są równe 0, to GFR jest równa wielkości eliminacji nerkowej tej substancji podzielonej przez jej stężenie w osoczu. Również gdy suma endogennej produkcji oraz podaży z zewnątrz tego markera pomniejszona o jego wydalanie pozanerkowe jest stała, to wielkość GFR jest odwrotnie proporcjonalna do jego stężenia do krwi.

Normy GFR. Normy te dotyczą młodych mężczyzn i wynoszą: klirens inuliny 127,0 ml/min, klirens kreatyniny 125,0 ml/min, klirens endogennego chromogenu ≥ 82,0 ml/min, stężenie kreatyniny w surowicy krwi (górna granica normy): standardowa metoda Jaffego 1,6 do 1,9 mg/dl, zmodyfikowana metoda Jaffego 1,2 do 1,4 mg/dl; azot pozabiałkowy (BUN)-40 mg/dl, azot mocznika -23 mg/dl. U kobiet wartości te są średnio o 8% niższe. GFR obniża się z wiekiem średnio o 10ml/min/1,73m kw.pc na każdą kolejną dekadę życia. U 80-letniego mężczyzny prawidłowa GFR wynosi średnio 80ml/min/1,73m kw.pc. Podobnie jest u starszych kobiet. Zależność GFR od wieku określa również wzór: GFR=175-(1,16 x wiek).

Metody oznaczania GFR.

Radioizotopy i radiologiczne środki kontrastowe. Najczęściej wykorzystywany jest do oceny GFR, w tym rozdzielczego dla obu nerek, kwas dietylenotriaminopentaoctowy (DTPA) znakowany technetem ⁹⁹Tc. DTPA zaniża rzeczywistą wartość GFR z uwagi na wiązanie z białkami krwi oraz spadek w czasie wydalania nerkowego. Natomiast wartości zbliżone do rzeczywistej GFR daje Hypaque znakowany jodem J¹³¹.

Ostatnio podejmuje się próby zastosowania niejonowych, małocząsteczkowych środków kontrastowych do mierzenia GFR (Omipaque).

Mocznik. Oznaczenie stężenia mocznika w surowicy krwi jest najstarszą metodą badania GFR. Stężenie mocznika w surowicy krwi oceniane często wartością azotu pozabiałkowego (BUN) zależy zarówno od zmian przepływu cewkowego moczu jak też produkcji i stopnia metabolizowania mocznika w ustroju. W znacznym odwodnieniu oraz w zastoinowej niewydolności krążenia reabsorpcja cewkowa mocznika wzrasta, podnosząc jego stężenie w surowicy krwi. Wartość BUN podwyższają również: niekontrolowana podaż białka w diecie, stany hiperkatabolizmu ustroju, niektóre leki (tetracykliny, dekstran, pochodne hydantoiny, sulfonamidy) oraz barwniki endogenne (bilirubina, wolna hemoglobina). Odczyt fałszywie ujemny powodują duże dawki witaminy C, lewodopa. Równie słabym markerem jest klirens mocznika: zaniża rzeczywistą wartość GFR w związku ze znaczną reabsorpcją cewkową mocznika zależną od nawodnienia ustroju. W przewlekłej niewydolności nerek wartość diagnostyczna klirensu mocznika wzrasta, bowiem jego wydalanie nerkowe w małym stopniu zależy już od stanu nawodnienia, a reabsorpcja cewkowa spada. U chorych z zaawansowaną niewyrównaną niewydolnością i zachowaną diurezą oznaczenie uśrednionego klirensu nerkowego mocznika i klirensu kreatyniny (klirens mocznika + klirens kreatyniny:2) służy ocenie tzw resztkowej czynności nerek i pomaga w doborze odpowiedniej techniki dializoterapii np. dializy otrzewnowej.

Kreatynina. Kreatynina, jako produkt metabolizmu białek mięśniowych-kreatyny i fosfokreatyny, powinna być produkowana w sposób ciągły i na stałym poziomie. Niestety badania fizjopatologiczne tego nie potwierdzają. Już w warunkach fizjologicznych wzrost podaży doustnej mięsa, zwłaszcza gotowanego (większa konwersja kreatyny do kreatyniny), nadmierny wysiłek fizyczny u osoby starszej tracącej masę mięśniową powodują, iż wahania stężenia kreatyniny w granicach przyjętych za normę mogą w rzeczywistości oznaczać spadek GFR nawet o 50%. Wytwarzanie kreatyniny jest zmienne podczas doby, wyższe w ciągu aktywności dziennej, zwłaszcza fizycznej, i niższe w nocy. W miarę postępu niewydolności nerek wzrasta sekrecja cewkowa kreatyniny oraz nasila się jej rozpad jelitowy. Czynniki te sprawiają, iż stężenie kreatyniny w surowicy krwi jest niższe niż to wynikałoby z obniżenia GFR. Zwiększone wydzielanie cewkowe kreatyniny ma również miejsce w zespole nerczycowym, marskości wątroby, po przeszczepieniu nerki. Wydzielanie cewkowe kreatyniny hamują niektóre leki, takie jak: cymetydyna, trimetoprim, triamteren i amilorid.

Metody oznaczania stężenia kreatyniny we krwi są modyfikacją standardowej metody Folin Wu opartej na kolorymetrycznej reakcji Jaffego z kwasem pikrynowym. Standardową reakcją Jaffego oznaczana jest zarówno kreatynina jak i inne chromogeny. U osoby z zachowaną wydolnością nerek może to zawyżyć wartość odczytu nawet o 20%. W zaawansowanej niewydolności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy krwi powyżej 5,0 mg/dl) zmiejsza się wydzielanie innych chromogenów i wynik jest niższy od rzeczywistej GFR zaledwie o 5%. Fałszywie dodatni wynik standardowej reakcji Jaffego występuje po antybiotykach cefalosporynowych i w kwasicy cukrzycowej. Obecnie stosowane autoanalizatory posługują się w większości zmodyfikowaną reakcją Jaffego określającą wyłącznie rzeczywiste stężenie kreatyniny w próbce. Normy stężenia kreatyniny są wyższe jeśli badanie wykorzystuje standardową reakcję Jaffego. Z wartości stężenia kreatyniny w surowicy krwi można wyliczyć klirens kreatyniny na podstawie wzoru zaproponowanego przez Cockcrofta i Gaulta w 1976r:

GFR=[(140-wiek):72 x Pkr] x masa ciała w kilogramach.]

Wynik należy przemnożyć przez 0,85, aby uzyskać przybliżoną wartość GFR dla kobiet. Wzór ten może być wykorzystany jedynie u osób z zachowana wydolnością nerek. Wartość GFR wyliczona z tego wzoru zafałszowuje rzeczywistą wartość GFR u osób otyłych, obrzękniętych, przewodnionych oraz w cukrzycy. Wzór nie uwzględnia różnic w endogennej produkcji kreatyniny u osób tej samej płci i w tym samym wieku.

W miarę postępu niewydolności nerek rozwija się linijna zależność między odwrotnością stężenia kreatyniny we krwi a spadkiem GFR. Zależność tę oceniamy na podstawie wzoru:

GFR=(1: Pkr) x 100

Stężenie kreatyniny (pkr) w mg/dl przeliczamy na wartość SI mnożąc wynik przez liczbę 88 (uzyskujemy μmol/l).

Posługiwanie się klirensem kreatyniny jako markerem GFR w miejsce stężenia we krwi usuwając jedne niedogodności stwarza następne. Interpretacja wyniku badania klirensowego kreatyniny jest możliwe jeśli: badany ma stałą, w dłuższym przedziale czasu masę mięśniową; jest na stałej diecie ze znaną zawartością białka; badanie jest powtarzane w tej samej porze dnia; zbiórka moczu-najlepiej 24-godzinna-jest bardzo staranna, a mocz przechowywany w chłodnym pomieszczeniu. Istotną niedogodnością oceny GFR na podstawie klirensu kreatyniny jest to, iż klirens kreatyniny obniża się dopiero po spadku powierzchni filtracyjnej kłębuszków nerkowych do 75-50% normy. Wadę tę stara się wyeliminować wzmocnienie klirensu kreatyniny cymetydyną. Doświadczenia kliniczne z tą metodą są jak dotąd niewielkie, zwłaszcza nie ustalono optymalnej dawki i czasu blokowania cewkowego wydzielania kreatyniny. W bardziej zaawansowanym okresie przewlekłej niewydolności nerek (GFR ok. 25-30% normy) poleca się oznaczenie klirensu kreatyniny standardową reakcją Jaffego. Metoda ta sumując niedoszacowanie GFR metodą chromogenną i jej zawyżenie metodami automatycznymi sumuje oba błędy dając wartość GFR najbardziej zbliżoną do rzeczywistej filtracji oznaczonej inuliną. Klirens kreatyniny jest wykorzystywany w próbie oceny tzw. czynnościowej rezerwy kłębuszkowej nerek. W próbie tej oblicza się klirens kretyniny przed i po podaniu doustnym bądź dożylnym 80,0 g białka. Badanie jest wskazane u osób z graniczną wydolnością nerek planowanych do obciążających zabiegów chirurgicznych.

Badania czynności transportowej cewek nerkowych.

Zaburzenia czynności transpotrowych cewek nerkowych są trudniejsze do uchwycenia niż zaburzenia filtracji. Zaburzenia te są wynikiem bądź nadmiernej reabsorpcji bądź zwiększonej sekrekcji cewkowej odbywających się w różnych segmentach nefronu. Jeśli występują łącznie ze spadkiem GFR, wskazują na ciężkie uszkodzenie nerek, przy czym defekt zagęszczania lub zakwaszania moczu wyprzedza na ogół spadek GFR. Dla celów czysto klinicznych czynność cewek bliższych określa się oznaczając w surowicy krwi i w moczu lub tylko w moczu stężenie fosforu nieograniczonego, kwasu moczowego, glukozy, wodorowęglanów i aminokwasów. Badania te ujęte w specjalistyczne testy diagnostyczne służą wykrywaniu wad cewkowych u dzieci, w tym kwasicy cewkowej proksymalnej.

Badania czyności cewek dalszych. Podstawowym badaniem jest oznaczanie osmolalności moczu w próbie zagęszczania moczu. W próbie tej pacjent po 12-godzinnej diecie suchej oddaje rano, w odstępach jednogodzinnych 3 porcje moczu, w których oznacza się osmolalność. Jeśli przekracza ona 750-800 mOsm/kg H₂O badanie wyklucza defekt zagęszczania moczu. Próbę można w razie niepewnego, granicznego wyniku, wzmocnić podaniem podskórnie 5 jed. wazopresyny lub też podać syntetyczny analog wazopresyny DDAVP ( Adiuretin) donosowo w dawce 10 μg w 0,2 ml fizjologicznego roztworu soli kuchennej. Defekt zagęszczania moczu wyklucza uzyskanie osmolalności ponad 900 mOsm/kg H₂O.

Próba zakwaszania moczu. Próba służy do oceny transportu cewkowego jonu wodorowego. Badaniem wstępnym może być skrócony 3-lub 5-godzinny test według Wronga i Daviesa. W teście tym po doustnym podaniu 0,1 g/kg mc chlorku amonu zbierana jest 3- lub 5-godzinna zbiórka moczu, w której określane jest pH moczu oraz wydalanie całkowite jonu wodorowego. Obniżenie pH do wartości poniżej 5,3 oraz wydalanie co najmniej 60 mmol/min jonu wodorowego wskazuje na zachowaną zdolność zakwaszania moczu. Nieprawidłowy wynik jest wskazaniem do dalszych specjalistycznych badań, głównie w kierunku kwasicy cewkowej typu dystalnego.

Tabela 1. Wyniki badania ogólnego moczu oraz badania osadu moczu w podstawowych nefropatiach.

Charakter nefropatii	Badanie ogólne moczu	Badanie osadu moczu
proliferacyjne Kłębuszkowe zapalenie nerek nieproliferacyjne	mocz krwisty; + + dipstick na białko i krew	erytrocyty dysmorficzne i wałeczki erytrocytarne; wałeczki ziarniste; leukocyty (wysięk)
		mocz pieniący się; + + + dipstick na białko; + / - na krew	wałeczki ziarniste; lipiduria; wałeczki k. cewek nerkowych
	bakteryjne Śródmiąższowe zapalenia nerek abakteryjne	mocz mętny; gęstość wzgl. ↓; B // osadu; białkomocz cewkowy (dipstick ujemny)	leukocyty + wałeczki leukocytarne; bakterie + wałeczki bakt.; kryształy (kamica); erytrocyty eumorficzne
		B // osadu; gęstość wzgl. ↓; B. cewkowy	eozynofile w barwionym osadzie moczu
Pozapalna niewydolność nerek	gęstość wzgl. 1010; mocz wodojasny; B (+/-); krew (+/-)	wałeczki drobnoziarniste; wałeczki k. cewek nerkowych; wałeczki lipidowe; wałeczki woskowe

Rycina 1.Własny protokół diagnostyczny nawrotowego krwiomoczu u dorosłych.

Krwiomocz

Badanie osadu moczu w mikroskopie kontrastowo-fazowym

Krwiomocz kłębuszkowy Krwiomocz urologiczny

+

Diagnostyczna biopsja nerki Badanie cytologiczne osadu moczu

+ -

Metody obrazowania w chorobach narządu moczowego

Metody nieinwazyjne

Rentgenowskie badanie przeglądowe jamy brzusznej. W przypadku podejrzenia kamicy moczowodowej, badanie to w połączeniu z badaniem ultrasonograficznym nerek i pęcherza moczowego może być stosowane w miejsce urografii, zwłaszcza u chorych zagrożonych powikłaniami po urografii.

Ultrasonografia. Jest to nieinwazyjna, bezpieczna, tania i ogólnie dostępna metoda wstępnej diagnostyki nefrologicznej. Wskazania do USG obejmują: ocenę wielkości nerek, obecności torbieli nerkowych, wodonercza, nieprawidłowych mas litych, zwapnień, krwiaka bądź ropnia w przestrzeni okołonerkowej. Badanie to służy również lokalizacji nerek do diagnostycznej biopsji bądź nefrostomii. U dorosłego wielkość nerek oceniana jest jako prawidłowa jeśli wymiar podłużny wynosi co najmniej 9 cm lub różnica wielkości obu nerek nie przekracza 1,5 cm. W badaniu USG nerki są obustronnie duże w: wielotorbielowatym zwyrodnieniu nerek, nefropatii szpiczakowej, cukrzycowej, amyloidozie lub obustronnym wodonerczu. Nerki są małe w zaawansowanej niewydolności nerek. Powiększenie jednej z nerek ma miejsce w guzie nerki, torbieli, jednostronnym wodonerczu. Jednostronne zmniejszenie nerki występuje w zanikowym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, nefropatii niedokrwiennej lub wrodzonej hipoplazji nerki.

Badanie to pozwala odróżnić łagodne pojedyncze torbiele cechujące się gładką powierzchnią i brakiem echa wewnętrznego od torbieli mnogich z wtrętami komórkowymi, podejrzanymi o proces nowotworowy. Podejrzenie na złośliwy charakter torbieli lub wykrycie litej masy wymaga dalszej pogłębionej diagnostyki badaniem tomograficznym bądź arteriografią nerkową.

USG jest również wstępną metodą diagnostyki charakteru wodonercza. W połączeniu z testem furosemidowym, badanie to może udokumentować jego czynnościowy charakter, wówczas gdy po usunięciu przeszkody w drogach moczowych utrzymują się nadal objawy wodonercza w USG.

USG nerek uzupełnione badaniem dopplerowskim naczyń nerkowych jest badaniem wysokospecjalistycznym wskazanym głównie do oceny zaburzeń ukrwienia nerek w przypadkach: zwężenia tętnicy nerkowej, nieprawidłowego ukrwienia guzów nowotworowych nerki, niedokrwienia nerki przeszczepionej, wykluczenia zakrzepicy żył nerkowych. Badanie to pozwala również określić wielkość oporu naczyniowego i prędkość przepływu krwi w różnych nefropatiach miąższowych.

Badanie USG pęcherza moczowego jest bardzo przydatne w ocenie morfologicznej (tzw. badanie z pełnym pęcherzem moczowym) i czynnościowej pęcherza moczowego (tzw. badanie pomikcyjne). Pierwsze z nich ocenia grubość ścian pęcherza oraz wykrywa twory egzofityczne. Badanie pomikcyjne pęcherza moczowego określa stopień zalegania moczu w pęcherzu moczowym po mikcji stanowiąc wstępna ocenę dysfunkcji pęcherza moczowego w różnych schorzeniach dolnych dróg moczowych.

Metody inwazyjne.

Urografia. Metoda ta służy wizualizacji nerek, dróg moczowych i pęcherza moczowego, przy czym gęstość uzyskanego nefrogramu zależy od wielkości filtracji kłębuszkowej, stopnia reabsorpcji cewkowej kontrastu oraz dawki i szybkości dożylnego podania kontrastu. W niewydolności nerek wartość diagnostyczna tego badania spada. Przy stężeniu kreatyniny we krwi ponad 3 mg/dl i BUN ponad 50 mg/dl obrazowanie dróg moczowych tą metodą nie jest możliwe do uzyskania. Ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek po podaniu wysokoosmolarnych kontrastów takich jak uropolina jest znaczne u chorych z wieloletnia cukrzycą, osób starszych (ponad 65 lat), w hipowolemii, niewydolności krążenia, szpiczaku mnogim, ciężkiej nadczynności tarczycy, u alergików. W tych grupach chorych poleca się niskoosmolarne środki kontrastowe, niejonowe takie jak omnipaque, ultravist, jopamidol. Równolegle należy stosować intensywne nawodnienie do uzyskania względnej hiperwolemii na czas badania. Nawadnianie należy rozpocząć na 12-24 godziny przed zabiegiem i kontynuować przez 12 godzin po zabiegu. Nawadnianie prowadzone jest przy pomocy 0,45% roztworu soli fizjologicznej podawanej z szybkością 75-150 ml/godzinę. Obecnie nie poleca się profilaktycznej podaży mannitolu.

Wskazania do urografii obejmują: nawrotowe zakażenia układu moczowego wtórne do przeszkody w drogach moczowych, wady układu moczowego, kamica nerkowa lub inne przyczyny uropatii zaporowej oraz krwiomocz urologiczny jeśli inne metody diagnostyczne są niedostepne bądź ich wartość diagnostyczna nie jest jednoznacznia.

Pielografia pozwala na ustalenie przeszkody w drogach moczowych jeśli inne mniej inwazyjne metody zawodzą. Lepiej tolerowaną i częściej stosowaną jest pielografia zstępująca. Zabieg jest obciążony ryzykiem wprowadzenia infekcji do dróg moczowych, ich obrzękiem, zwężeniem po zabiegu, krwawieniem. Wskazaniami do pielografii są: niejasnego pochodzenia brak wydzielania nerki, określenie miejsca przeszkody w drogach moczowych, podejrzenie guza moczowodu, miedniczki nerkowej, przetoki moczowodowej.

Cystografia mikcyjna. Jest to badanie obrazowe pęcherza moczowego po sterylnym podaniu dopęcherzowo rozcieńczonego kontrastu jodowego. Wskazaniem jest podejrzenie odpływów pęcherzowo-moczowodowo-nerkowych, urazy, zabiegi operacyjne na pęcherzu moczowym.

Badania naczyniowe nerek.

Angiografia jest najbardziej inwazyjną techniką obrazową. Jej modyfikacja techniczna w postaci cyfrowej angiografii subtrakcyjnej jest metodą bezpieczniejszą z uwagi na mniejsze zapotrzebowanie na kontrast, ale znacznie droższą. Badanie to polega na przezskórnej kaniulacji naczyń obwodowych głównie udowych z podaniem kontrastu do łożyska naczyniowego nerki. Wskazania do badania obejmują podejrzenia: zwężenia tętnicy nerkowej, tętniaka lub urazu tętnicy nerkowej, przetoki tętniczo-żylnej, vasculitis nerkowego. W połączeniu z selektywnym cewnikowaniem żył nerkowych metoda ta bywa używana w diagnostyce nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Pozostałe wskazania to: ustalenie przyczyn krwawienia z miąższu nerki, przetoki tętniczo-żylnej lub z tętniaka tętnicy nerkowej. Wenografia jest metodą rozpoznawania zakrzepu żył nerkowych. Badanie to wykonuje się również przed decyzją częściowej nefrektomii celem oceny unaczynienia pozostałego miąższu nerki oraz u spodziewanych dawców przeszczepu nerki. Ostatnio wskazania do jej wykonania uległy ograniczeniu w związku z rozwojem techniki dopplerowskiego badania USG, spiralnej tomografii komputerowej oraz tomografii rezonansu magnetycznego (TRM).

Tomografia komputerowa (TK) jest kolejnym etapem diagnostyki obrazowej po USG lub urografii. Metoda ta jest znacznie droższa od USG i urografii, ale je przewyższa pod względem wartości diagnostycznej ponieważ ocenia nie tylko nerki, ale też ich otoczenie, przestrzeń pozaotrzewnową, pozostałe narządy jamy brzusznej i miednicy małej. TK podobnie do arteriografii opiera się na promieniowaniu rtg, ale z uwagi na większą rozdzielczość jest bardziej precyzyjna diagnostycznie. Wysoki koszt i inwazyjność powodują, że nie może to być badanie pierwszoplanowe. Do badania TK używa się na ogół kontrastu, z wyjątkiem podejrzenia krwawienia lub zwapnień w miąższu nerek. Wzmocnienie miąższowe uzyskiwane dzięki filtracji kłębuszkowej i zagęszczaniu w cewkach nerkowych kontrastu umożliwia bliższą diagnostykę nowotworu lub torbieli nerkowej. W diagnostyce nowotworów TK ocenia charakter i rozmiary guza, zajęcie lokalnych węzłów chłonnych. Wzmocnienie kontrastem pozwala wykryć obszar martwicy w obrębie guza lub tłuszczu (angiomyolipoma). Inne wskazania to: nieczynna nerka, ocena rozmiarów urazu nerki, monitorowanie biopsji przezskórnej lub aspiracyjnej guza nerki, ocena nadnerczy. Modyfikacją TK jest tzw. spiralna tomografia komputerowa (STK), która pozwala na wizualizację naczyń nerkowych niemal z dokładnością arteriografii za to z pominięciem kaniulacji naczyń udowych. Wadą STK jest konieczność podania do żyły obwodowej 100-150 ml środka kontrastowego. Koszt TK jest 10-20 razy większy od kosztu USG.

Tomografia rezonansu magnetycznego (TRM). Jest uzupełnienie TK w trudnych diagnostycznie guzach nerki, metodą z wyboru w rozpoznawaniu pheochromocytoma oraz zakrzepu żył nerkowych. Metoda ta jest alternatywą do TK u pacjentów uczulonych na środki kontrastowe. TRM jest wskazana w diagnostyce torbieli nerkowych zakażonych, krwawiących bądź podejrzanych o nowotwór. Metoda ta dostarcza dodatkowych informacji odnośnie miąższu i naczyń nerkowych trudnych do uzyskania innymi technikami. Ograniczeniem są: wzmożona perystaltyka i ruchy oddechowe pacjenta. Ponadto metoda ta słabo wizualizuje zwapnienia wewnątrznerkowe. TRM znacznie przewyższa TK w obrazowaniu litych mas nerki. W przypadku homogennych guzów nerki obecnie niekontrastowe techniki TRM mogą ich nie rozpoznać. TRM zwłaszcza wzmocniona kaptoprylem okazuje się bardzo przydatną w rozpoznawaniu hemodynamicznie istotnego zwężenia proksymalnego odcinka tętnicy nerkowej oraz w segmentalnym niedokrwieniu nerki w przebiegu zwężenia jednej z gałęzi zdwojonego układu naczyniowego nerek.

Metody radioizotopowe.

Metody izotopowe są proste, nieinwazyjne, bezpieczne i powtarzalne. Jest tu głównie wykorzystywany izotop technetu jako marker filtracji i sekrecji cewkowej. Możliwość odrębnych skanów obu nerek pozwala na ocenę udziału każdej z nich w ogólnej czynności filtracyjnej i przepływie nerkowym krwi. I tak DTPA znakowany technetem (kwas dietylenotriaminopentaoctowy) filtrowany przez kłębuszki reabsorbowany w cewkach służy do oceny GFR. DMSA (kwas dimerkaptobursztynowy) wiąże się z cewkami nerkowymi co pozwala określić rozmiar czynnego miąższu nerkowego. Znacznik ten jest przydatny w ocenie: zawałów nerki, blizn korowych w przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek lub odpływów pęcherzowo-moczowodowo-nerkowych. Hipuran znakowany jodem wydzielany przez cewki jest pomocny w ocenie przepływu nerkowego krwi. Badania izotopowe tracą wartość diagnostyczną, gdy GFR spada poniżej 15 ml/min.

Wskazania do poszczególnych badań radioizotopowych obejmują:

1. Przed planowaną nefrektomią scyntygrafia DMSA dostarcza ważnych informacji o stanie

morfologicznym, a DTPA o stanie czynnościowym pozostałej nerki;

2. Kontrola ukrwienia przeszczepionej nerki

3. Renografia kaptoprylowa i renograficzny test kaptoprylowy jako badanie przesiewowe w kierunku nadciśnienia tętniczego naczyniowo-nerkowego. Badanie to pozwala rozpoznać hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy nerkowej. Test jest również stosowany do pooperacyjnej oceny skuteczności zabiegów naprawczych na tętnicach nerkowych. Renografia kaptoprylowa polega na wykonaniu renografii po 60 minutach od doustnego podania 25-50 mg kaptoprylu. Renograficzny test kaptoprylowy polega na dwukrotnym wykonaniu renografii tj. bez kaptoprylu i po kaptoprylu oraz porównaniu obu wyników.

Procedura badania przedstawia się jak następuje: na 7 dni przed badaniem należy odstawić leki moczopędne, blokujące konwertazę angiotensyny i jeśli warunki kliniczne na to pozwalają, również inne leki hipotensyjne. Na co najmniej 2 dni przed właściwym badaniem wykonuje się wyjściowe badania angioscyntygraficzne nerek (RTK). Na 30 minut przed badaniem i w jego trakcie (60-90 min) chory pozostaje w pozycji półsiedzącej. W tym czasie co 15 minut mierzy się ciśnienie tętnicze krwi. Początkiem próby jest podanie doustnie 25-50 mg kaptoprylu. W 60 minucie po podaniu kaptoprylu dokonuje się końcowego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz wykonuje się badanie renograficzne. Za wynik dodatni próby uważa się spadek GFR po kaptoprylu co najmniej 50% w stosunku do badania wyjściowego (RTK).

4. Renografia diuretyczna.

W połączeniu z diuretykiem możliwe jest odróżnienie uropatii obstrukcyjnej od nieobstrukcyjnej. Badanie to polega na podaniu furosemidu w dawce 0,5 mg/kg mc w trakcie fazy wydalniczej renoscyntygrafii jeśli istnieje podejrzenie obstrukcyjnego charakteru tej fazy. Następnie przedłuża się rejestrację fazy wydalniczej o 30 minut. Brak wypłukiwania izotopu zalegającego w miedniczce nerkowej wskazuje na utrwalony charakter przeszkody w odpływie moczu.

5. Pośrednia radioizotopowa scyntygrafia mikcyjna.

Badanie polega na dożylnym podaniu znacznika DTPA oraz ciągłej rejestracji zmian radioaktywności układu moczowego i nerek przed, podczas i po zakończeniu mikcji. Jest czulszą od radiologicznej cystografii mikcyjnej (CM) metodą rozpoznawania i określenia stopnia odpływów pęcherzowo-moczowodowo-nerkowych. Jest to przy tym metoda bezpieczniejsza i w przeciwieństwie do CM możliwa do wykonania w okresie czynnym ZUM.

6. Radioizotopowa ocena otrzewnej (peritoneoscyntygrafia) z zastosowaniem koloidu siarczkowego znakowanego technetem jest stosowana w ocenie powikłań głównie poinfekcyjnych dializoterapii otrzewnowej.

Diagnostyczna biopsja nerki.

Metoda ta pozwala na ustalenie rozpoznania, monitorowanie leczenia oraz ocenę wielu chorób nerek. Wskazania do DBN obejmują:

1. Ostrą niewydolność nerek o niejasnej etiologii zwłaszcza jeśli faza oligurii trwa ponad 10 dni, bądź faza zdrowienia nie występuje po 3-4 tygodniach,

2. Białkomocz. równy lub przekraczajacy 2,0 g/1,73 m² powierzchni ciała/db, zwłaszcza z aktywnym osadem moczu i/lub spadkiem GFR,

3. Zespół nerczycowy u dorosłych, steroidooporny u dzieci,

4. Utrzymujący się ponad 6 miesięcy mikroskopowy lub makroskopowy krwiomocz, zwłaszcza jeśli przebiega z aktywnym osadem moczu, białkomoczem lub spadkiem GFR i ma podłoże rodzinne,

5. Istnieje uzasadnione podejrzenie nefropatii w przebiegu choroby układowej np. SLE, plamicy Henocha-Schönleina, dyskrazji komorek plazmatycznych,

6. Brak lub pogarszanie się czynności przeszczepionej nerki.

Metoda ta pozwala odróżnić różne typy odrzucania przeszczepu poczynając od ostrej niezapalnej niewydolności nerek poprzez polekowe uszkodzenie nerki (cyklosporyna, FK 506) do kłębuszkowego zapalenia nerek de novo.

Bezwzględne przeciwwskazanie stanowią: jedyna czynna nerka, skaza krwotoczna, duże torbiele nerek, nerka ektopowa (poza przeszczepioną), nowotwory nerek, proces ropny w obrębie przewidywanego kanału wkłucia lub bezpośrednim sasiedztwie nerki, nerka podkowiasta, pacjent niewspółpracujący. Przeciwwskazania względne obejmują: źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, wodonercze, tętniak tętnicy nerkowej, małe marskie nerki, odmiedniczkowe zapalenie nerek (ogniskowość zmian morfologicznych).

Biopsja nerki jest procedurą wewnątrzszpitalną wykonywaną pod kontrolą USG. Badania przed biopsją obejmują pełne badanie układu hemostazy (APTT, Quick, morfologia, płytki krwi, grupa krwi, krzyżówka -na wypadek potrzeby przetoczenia krwi). Mocz musi być niezakażony. Po biopsji pacjent pozostaje w łóżku przez 24 godziny. Monitorowane jest USG nerek , hematokryt w 4-6 godzin i następnego dnia rano.

Biopsja otwarta jest zalecana tylko wówczas jeśli zamknięta jest trudna technicznie, a rozpoznanie histologiczne naglące. Badanie winno być wykonane w znieczuleniu ogólnym. Materiał biopsyjny winien być badany w mikroskopie świetlnym, immunofluorescencyjnym i elektronowym i oceniany przez doświadczonego patomorfologa.

Niewydolność nerek

Wyróżnia się ostrą i przewlekłą niewydolność nerek jako dwa odmienne zespoły kliniczne tak pod względem etiopatogenezy, przebiegu klinicznego, jak i rokowania.

Ostra niewydolność nerek

Określenie. Jest to zespół objawów klinicznych wywołanych nagłym wypadnięciem funkcji wydalniczej nerek przebiegający z lub bez oligurii to jest spadku diurezy poniżej 500 ml/db. Dłużej trwająca ostra niewydolność nerek (onn) prowadzi również do wypadnięcia funkcji wewnątrzwydzielniczej nerek z pojawieniem się nadciśnienia tętniczego i anemii nerkopochodnej. Niezbędnym kryterium rozpoznania onn jest wykazanie wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy krwi lub spadku klirensu kreatyniny o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej.

Etiologia. Przyczyny ostrej niewydolności nerek można podzielić na zależne od pogorszenia ukrwienia nerek (przednerkowa), uszkodzenia miąższu nerkowego (miąższowa) lub zaburzeń wydalania moczu (pozanerkowa, zaporowa). Tabela 1

Tabela 1.

Przednerkowa onn (azotemia przednerkowa)

Onn przednerkowa jest najczęściej następstwem nagłego pogorszenia ukrwienia nerek na skutek spadku ciśnienia tętniczego, zmniejszenia ilości krwi krążącej w przebiegu odwodnienia lub w wyniku jatrogennego zaburzenia wewnątrznerkowych mechanizmów kompensacyjnych (NLPZ, blokery ACE u chorych ze stwardnieniem naczyniowym nerek). Na skutek spadku GFR znaczny odsetek moczu pierwotnego ulega wchłanianiu zwrotnemu przez nieuszkodzone cewki bliższe. Jest to mechanizm kompensacyjny możliwy do uruchomienia przez nerki dzięki właściwościom autoregulacji krążenia wewnątrzkłębuszkowego w szerokim zakresie ciśnienia perfuzyjnego nerek (od 60-120 mmHg średniego ciśnienia tętniczego). Spadek ciśnienia tętniczego lub objętości wewnątrznaczyniowej stymuluje układ RAA, ADH i współczulny do redystrybucji krwi na niekorzyść kory nerek i uruchomia kompensacyjne cewkowe mechanizmy reabsorpcji sodu, wody i mocznika. W konsekwencji spada diureza i nerkowe wydalanie sodu, a wzrasta osmolalność moczu. We krwi dochodzi do wzrostu stężenia azotu mocznika wyprzedzającego wzrost stężenia kreatyniny. Dłużej trwająca hipoperfuzja nerek prowadzi do onn właściwej.

Obraz kliniczny. W obrazie klinicznym dominują objawy choroby podstawowej takie jak wymioty, biegunka, krwotok, hipotonia, wstrząs, a jedynym sygnałem wciągnięcia nerek jest oliguria. Rozpoznanie jest łatwe i opiera się na starannym wywiadzie klinicznym, oznaczeniu wskaźników laboratoryjnych zawartych w tabeli 2 w tym próbie nawodnienia pacjenta.

Tabela 2.

Leczenie azotemii przednerkowej obejmuje:

1. Monitorowanie stanu nawodnienia, objętości naczyniowej płynów (ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, ośrodkowe ciśnienie żylne-OCŻ) oraz frakcji wyrzutowej serca (EF).

2. Nawodnienie, poprawa rzutu minutowego serca: na początku podaje się 500-1000ml 0,9% NaCl we wlewie dożylnym w ciągu 30-60min. Brak diurezy mimo intensywnego nawadniania jest wskazaniem do dołączenia wlewu dożylnego dopaminy w dawce do 3 μg/kg mc/db. Brak odpowiedzi diuretycznej po 6-12 godzinnym wlewie dopaminy wyklucza jej dalszą przydatność.

3. Diuretyki. Jeżeli nadal mimo wlewu dopaminy brak odpowiedzi diuretycznej, to podajemy furosemid dożylnie w dawce 100-400 mg/db. W niektórych przypadkach dodatek 5-10mg metolazonu uruchamia diurezę sprowokowaną wypełnieniem łożyska i podażą furosemidu. Jeśli pojawia się diureza należy kontynuować furosemid w dawkach na tyle niskich, aby uniknąć odwodnienia.Wiadomo bowiem, że zbyt duże dawki furosemidu podawane w dłuższym przedziale czasu prowadzą zwłaszcza u osób starszych do uszkodzenia słuchu. Aby uniknąć zbyt dużych dawek furosemidu lub jeśli reakcję diuretyczna na ten lek jest niedostateczna można podać 200 mg furosemidu łącznie z podanym równoczasowo z innego dostępu naczyniowego 20% roztworu mannitolu we wlewie dożylnym z szybkością 10-20ml/godz. Jeśli do 12 godzin brak efektu diuretycznego należy odstawić mannitol i rozważyć potrzebę dializ.

Pozanerkowa zaporowa onn. Postać ta stanowi około 20% onn. Należy ją brać pod uwagę w każdym przypadku nagłego wystąpienia anurii lub przepuszczającej diurezy, zwłaszcza u mężczyzny z wywiadem kamiczym i/lub objawami przeszkody w drogach moczowych (patrz tabela 1), zwłaszcza jeśli bezmocz całkowity lub przerywany wydalaniem dużych objętości izotonicznego moczu, jest poprzedzony kolką nerkową lub zabiegiem operacyjnym na drogach moczowych. Obecnie za pozanerkową onn uważa się również postać wewnatrzcewkową wyróżniającą się wytrącaniem kryształków np. kwasu moczowego, szczawianów, sulfonamidów wewnątrz cewek nerkowych.

Zablokowanie odpływu moczu prowadzi do wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w torebce Bowmana. Jeśli przekroczy ono ciśnienie perfuzyjne kłębuszków nerkowych powoduje spadek GFR ze wzrostem stężenia kreatyniny bez cech wzmożonego katabolizmu, a zatem retencji BUN i potasu oraz bez zaburzeń czynności endokrynnej nerek. W przypadkach nie powikłanych posocznicą nerkopochodną stan ogólny jest dobry, a wczesne odblokowanie przeszkody prowadzi do całkowitej normalizacji funkcji nerek. Rozpoznanie ułatwia badanie USG. W przypadku przeszkody w górnych drogach moczowych, wykonywane w pierwszym okresie bezmoczu zaporowego USG lub renografia izotopowa mogą być prawidłowe. W uzasadnionym przypadku należy je zatem wielokrotnie powtarzać. Obstrukcję dolnych dróg moczowych rozpoznajemy na podstawie cewnikowania pęcherza i/lub moczowodów (obustronnego). Zwykle po usunięciu obustronnej przeszkody ma miejsce dramatyczny wzrost diurezy prowadzący nierzadko do ciężkiego odwodnienia i azotemii przednerkowej. Należy wówczas prowadzić intensywne nawadnianie 0,45% roztworem soli fizjologicznej.

Ostra właściwa niewydolność nerek.

Postać ta jest na ogół wywołana czynnikami niezapalnymi i stąd określenie ostra niezapalna niewydolność nerek (onn) lub ostra martwica cewek nerkowych. Czynniki zapalne takie jak ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, ostre bakteryjne i abakteryjne odmiedniczkowe zapalenie nerek prowadzą do ostrej zapalnej niewydolności nerek.

Ostra niezapalna niewydolność nerek (onnn).

Określenie. Jest to zespół chorobowy wywołany niezapalnym, najczęściej niedokrwiennym, rzadziej toksycznym uszkodzeniem miąższu nerkowego. Postać ta cechuje się nagłym wystąpieniem lub nasileniem uprzednio istniejącej azotemii, której nie można opanować usunięciem przyczyny i/lub uzupełnieniem niedoborów płynów ustrojowych lub poprawą rzutu minutowego serca. Częstość onnn u hospitalizowanych wynosi średnio 5%, w chirurgii urazowej brzucha 50% a w wielonarządowych uszkodzeniach organizmu 90-100%.

Etiologia. Przyczyną onnn jest w 50% przypadków spadek ukrwienia czynnego miąższu nerek w następstwie zaburzeń hemodynamicznych. Nefrotoksyny egzogenne są przyczyną onnn w dalszych 25% przypadków. Są to: antybiotyki, środki kontrastowe, metale ciężkie, leki immunosupresyjne lub rozpuszczalniki organiczne. W pozostałych 25% przypadków są to nefrotoksyny endogenne takie jak: mioglobina, hemoglobina, precypitaty wapnia. U podłoża ponad 70% przypadków onnn leży więcej niż jeden czynnik etiologiczny.

Patogeneza. W warunkach niedokrwienia i niedotlenienia nerek oraz zadziałania nefrotoksyny łatwo dochodzi do zaburzeń czynnościowych i morfologicznych nerek występujących ze zmiennym nasileniem w zależności od przyczyny onnn. Podstawowe ogniwa patogenetyczne onnn to:

1.Zaburzenie wazomotoryczne (vasomotor nephropathy) powodujące spadek ukrwienia czynnego miąższu nerek. W przypadkach niedokrwiennego lub toksycznego uszkodzenia cewek bliższych dochodzi do zaburzeń wchłaniania w nich chlorku sodu i zwiększenia stężenia sodu w płynie cewkowym dopływającym do plamki gęstej. Pobudzenie plamki gęstej i aparatu przykłębuszkowego do lokalnego wyzwalania substancji naczyniokurczowych (angiotensyna, endotelina, adenozyna) prowadzi do obkurczenia tętniczki doprowadzającej i rozkurczu tętniczki odprowadzającej z następowym spadkiem przesączania. Najsilniejszą substancją naczyniokurczącą jest produkowana miejscowo endotelina.

2.Dysfunkcja nabłonków cewkowych. Proces ten zależy w głównej mierze od zaburzeń w komórkowych transporcie wapnia z jego wzmożoną akumulacją wewnątrzkomórkową, co zmniejsza komórkowe zapasy energetyczne i prowadzi do martwicy komórek.

3.Zwiększenie przepuszczalności ścian cewek nerkowych dla moczu pierwotnego. Martwe i uszkodzone nabłonki złuszczając się do światła cewek zatykają je powodując wzrost ciśnienia śródcewkowego co sprzyja przechodzeniu moczu pierwotnego do tkanki śródmiąższowej oraz powoduje dalsze utrudnienie przesączania kłębuszkowego. Zatkanie światła cewek (onn) powodują nie tylko złuszczone nabłonki. Również wytrącanie się kryształów kwasu moczowego, szczawianów, łańcuchów lekkich immunoglobulin lub leków czy mioglobiny daje zbliżony efekt.

4.Zaczopowanie światłą cewek złuszczonymi nabłonkami, wałeczkami lub złogami mineralnymi (patrz wyżej).

5.Obrzęk tkanki śródmiąższowej nerek. Procesy związane z toksycznym i niedokrwiennym uszkodzeniem nabłonków nerkowych zachodzą w dwóch fazach: destrukcji i regeneracji nabłonków. Procesy regeneracyjne zaczynają się już po kilkudziesięciu minutach i trwają do sześciu tygodni od zadziałania czynnika szkodliwego. W okresie regeneracji pod wpływem integryn i czynników wzrostu takich jak EGF, HGF, IGF-1, TGF-β dochodzi do odnowy prawidłowych struktur cewkowych.

Tak więc bezpośrednią przyczyną onnn jest zmniejszenie się ilości przesączu kłębuszkowego i przechodzenie moczu pierwotnego z uszkodzonych cewek do tkanki śródmiąższowej. Spadek GFR zależy od wzrostu ciśnienia wewnątrzcewkowego i spadku ciśnienia hydrostatycznego w kłębuszkach w wyniku skurczu tętniczki doprowadzającej i rozkurczu tętniczki odprowadzającej. Niezależnie od mechanizmu patogenetycznego onnn, końcowym etapem jest upośledzenie funkcji nerek z azotemią oraz zaburzeniem transportu elektrolitów i wody.

Obraz kliniczny. W przebiegu klinicznym onnn wyróżnia się 4 okresy:

1.Okres wstępny -od chwili zadziałania czynnika wywołującego do wystąpienia oligoanurii trwa -zależnie od przyczyny- od kilkudziesięciu minut do kilkudziesięciu godzin, a nawet kilku dni. W okresie tym dominują objawy choroby podstawowej, a jedynym objawem fazy wstępnej onn jest oligoanuria nie cofająca się mimo odpowiedniego nawodnienia i/lub poprawy rzutu minutowego serca.

2. W okresie drugim utrwalonej onn dochodzi do spadku dobowej diurezy poniżej 500, a nawet 300 ml. Gęstość względna moczu równa się gęstości odbiałczonego osocza (około 1.010). Objawy kliniczne tej fazy zależą od stopnia katabolizmu białka ustrojowego. Jest on szczególnie nasilony u chorych wysoko gorączkujących lub po zabiegach operacyjnych. Onn z zachowana diurezą tj. powyżej 600 ml/db występuje w około 25% przypadków onn. Jest ona charakterystyczna dla niektórych postaci nefrotoksycznej onn (np. po aminoglikozydach) i ma przebieg łagodniejszy niż postać oliguryczna. Anuria tj. objętość moczu poniżej 100 ml/db, występuje w martwicy kory nerek, nefropatii zaporowej, obustronnej okluzji tętnic nerkowych lub gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniu nerek. W tym okresie onn nasilenie objawów klinicznych zależy od stopnia katabolizmu białka ustrojowego i jest największe w tzw. hiperkatabolicznej onn. Postać tę cechują dobowe przyrosty stężeń mocznika o 50 mg/dl, kreatyniny o 1,5 mg/dl i potasu o 1,0 mEq/l oraz spadek stężenia aktualnych wodorowęglanów o ponad 2,0 mmol/l. W okresie drugim dominują objawy przewodnienia oraz przybytek masy ciała z obwodowymi obrzękami, dodatnim objawem wątrobowo-żylnym, zastojem w krążeniu płucnym a następnie obrzękiem płuc. Pojawia się hiperwolemiczne nadciśnienie tętnicze. Znaczna już hiperazotemia powoduje nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, drżenie mięśniowe kończyn, krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Kwasica metaboliczna -jeśli jest nasilona- może być odpowiedzialna za silne bóle brzucha (tzw. ostry brzuch), bóle mięśniowe, zaburzenia oddychania (oddech Kussmaula). Ze strony układu krążenia grożą zaburzenia rytu serca, zapalenie osierdzia, niewydolność krążenia. W okresie oligurii w elektrokardiogramie mogą pojawiać się kolejno-głównie w odprowadzeniach przedsercowych-typowe cechy hiperkaliemii w postaci:

-wąskiego zaostrzonego (lub niskiego, lecz zaostrzonego) symetrycznego załamka T;

-obniżenia odcinka QS-T;

-obniżenia załamka R i pogłębienia S;

-przedłużenia odstępu P-R;

-zniknięcia załamka P;

-rozszerzenia zespołu QRS i wydłużenia odstępu Q-T, tak że krzywa EKG przybiera kształt sinusoidalny.

W okresie poliurii wskutek hipokaliemii w EKG może występować obniżenie załamka T, wydłużenie odstępu Q-T oraz wyraźny załamek U.

Odporność chorych jest zaburzona co sprzyja gorszemu gojeniu ran i częstym długotrwałym zakażeniom. Okres drugi trwa średnio 10 dni, a w najcięższych przypadkach nawet do paru tygodni. Wraz z regeneracją miąższu nerkowego diureza znacznie wzrasta, i jest tym wyższa im chory był bardziej przewodniony w okresie ostrym.

3.Okres trzeci to wczesna faza wielomoczu. Mocz jest nadal słabo zagęszczony. Wobec tego mimo wzrostu diurezy wskaźniki retencji azotowej mogą jeszcze narastać stanowiąc zagrożenie dla życia chorego.

4.Okres czwarty to okres wielomoczu. W okresie tym dobowa diureza wzrasta do kilku litrów, mogą wystąpić objawy odwodnienia, zaburzenia rytmu serca, objawy tężyczki na skutek nadmiernych strat nerkowych sodu, potasu i wapnia. Znacznego stopnia hipokaliemia powoduje osłabienie odruchów ścięgnistych, siły mięśniowej, porażenie jelit. Może wystąpić niemiarowość serca do zatrzymania czynności serca włącznie.

Rozpoznanie w pełni rozwiniętej onnn opiera się na oznaczeniu objętości dobowej moczu i typowych parametrach biochemicznych (Tabela 2) oraz charakterystycznym obrazie klinicznym. W każdym przypadku należy dążyć do ustalenia przyczyny onn, gdyż ma to zasadnicze znaczenie dla postępowania terapeutycznego.

Ostra nefrotoksyczna niewydolność nerek.

Nefrotoksyny egzogenne

Nefropatia radiokontrastowa. Postać ta występuje w około 50% badań kontrastowych zarówno związkami jonowymi jak i niejonowymi u pacjentów w wieku powyżej 65 lat, z uprzednią przewlekłą nefropatią, długotrwałą cukrzycą, odwodnionych oraz w szpiczaku mnogim i niewydolności krążenia. Niewydolność nerek występuje zwykle jeden do dwóch dni po ekspozycji na te środki i cechuje się oligurią, niską frakcją odrzuconego sodu i wysoką osmolalnością moczu. W badaniach obrazowych utrzymuje się nefrogram. Stężenie kreatyniny we krwi wzrasta maksymalnie do 3 doby po ekspozycji. Powrót funkcji nerek ma miejsce po 7-14 dniach. W tych grupach ryzyka znaczenie mają: nawodnienie na 12-14 godz. przed i do 12 godz. po ekspozycji przy pomocy 0,45% NaCl podawanego z szybkością 75-150ml/godz. Należy zapewnić nieznaczną hiperwolemię oraz dużą diurezę. Furosemid rezerwuje się dla przypadków zbytniego przewodnienia po podaniu soli. W profilaktyce onn korzystnie działają blokery kanałów wapnia i antagoniści adenozyny (teofilina).

Polekowa onnn.

Aminoglikozydy. Nieoliguryczna onn typowa dla aminoglikozydów wynika z bezpośredniego uszkodzenia cewek bliższych i zwykle występuje po ponad 5-dniowym stosowaniu leków u osób starszych, odwodnionych, z uprzednimi przewlekłymi chorobami nerek i/lub wątroby. Ryzyko nefrotoksyczności zmniejsza stosowanie dłuższych odstępów między dawkami (dawka dobowa podana w jednorazowym wstrzyknięciu). Onn występuje u 10-26% leczonych gentamycyną, tobramycyną lub amikacyną, nawet jeśli utrzymywane są poziomy terapeutyczne leku we krwi. Wczesne objawy uszkodzenia nerek to nefrogenna moczówka prosta z izostenurią, białkomocz cewkowy, zespół Fanconiego z aminoacidurią, glikozurią i kwasicą cewkową. Może pojawić się hipomagnezemia i hipokaliemia. Nie zawsze dochodzi do pełnego wyleczenia.

Amfoterycyna B. Onn występuje jeśli dawka kumulacyjna leku przekracza 600 mg/db i cechuje się uszkodzeniem dystalnej części nefronu z moczówką nerkową, hipokaliemią, hipomagnezemią, dystalną kwasicą cewkową. Protekcyjnie działają wlewy dożylne soli fizjologicznej i 20% mannitolu.

Cisplatyna. Lek ten powoduje nefropatię śródmiąższową z utratą magnezu, ostrą martwicą cewek nerkowych co prowadzi do przewlekłej niewydolności nerek. Nefrotoksyczności leku zapobiega powolny wlew leku w roztworze soli fizjologicznej. Nowe pochodne jak Carboplatyna i Iproplatyna są mniej nefrotoksyczne.

Składniki organiczne. Onn nefrotoksyczna po zatruciu glikolem etylenowym wynika z depozycji kryształów szczawianów wapnia w cewkach nerkowych. Kryształy te stwierdza się w moczu. Leczenie polega na natychmiastowej hemodializie i podaniu alkoholu etylowego celem zablokowania metabolizmu wątrobowego glikolu.

Nefrotoksyny endogenne

Rabdomioliza. Rabdomioliza występuje, gdy próg nerkowy dla mioglobiny przekroczy 20 mg/dl osocza.Mechanizm ten jest potencjalną przyczyną onnn w przebiegu bezpośredniego uszkodzenia mięśni, mnogich urazów, oparzeń, zmiażdżenia i/lub zwiększonego metabolizmu mięśni (drgawki, wysiłek fizyczny, udar cieplny, zatkanie naczyń). Onn może również wikłać rabdomiolizę powstałą w przebiegu hipokaliemii, hipofosfatemii, kwasicy ketonowej, zatrucia (alkohol, narkotyki, tlenek węgla, jad węża) oraz ciężkich infekcji. Objawy kliniczne to nasilone bóle mięśniowe, ciemnobrązowe zabarwienie moczu (dodatni test z ortotoluidyną na obecność krwi pod nieobecność erytrocytów w osadzie moczu), hipokaliemia, wczesna hipokalcemia z hiperfosfatemią, hiperurikemia. W okresie wielomoczu pojawia się hiperkalcemia. Rozpoznanie potwierdza podwyższony poziom mioglobiny w moczu oraz wysokie stężenie fosfokinazy kreatynowej w krwi. Celem wykluczenia świeżego zawału serca należy równolegle do kinazy kreatynowej oznaczyć we krwi izoenzym CK MB, którego wartość jest nieznacznie podwyższona lub prawidlowa w martwicy mięśni obwodowych.

Zapobieganie. Intensywne nawodnienie roztworem 0,9% NaCl podawanej z szybkością 200-300 ml/godz aż do uzyskania normowolemii. Następnie podanie mannitolu (12,5-25,0 g w 30 min wlewie dożylnym) aż do uzyskania diurezy 100-200 ml/godz. Należy alkalizować mocz do pH 6,0 przy pomocy Natrium bicarbonatum w dawce 1,0 mEq/kg/db. Alkalizacja winna być ostrożna wobec możliwości wystąpienia tężyczki, o ile w fazie oligurii występuje hipokalcemia. Onn w przebiegu rabdiomiolizy ma zwykle przebieg hiperkataboliczny na tyle, iż pacjent wymaga doraźnej hemodializy.

Krystaluria. Onn w następstwie wenątrzcewkowego wytrącania kryształów kwasu moczowego wystąpić może podczas chemioterapii nowotworów przebiegających z wysokim obrotem komórkowym (chłoniaki, białaczki). Rozpoznanie: hiperurikemia, hiperkaliemia i hiperfosfatemia, w moczu urikozuria, cystynuria. Stosunek stężeń w moczu kwasu moczowego do kreatyniny >1:1. Krystalurii zapobiega włączenie na kilka dni przed planowanym kursem chemioterapii intensywnego nawodnienia, alkalizacji moczu wodorowęglanem sodu i allopurinolu w dawce 600mg/db zredukowanej do 100-300 mg/db podczas kursu. Dawka allopurinolu winna być dostosowana do stopnia wydolności nerek. Hiperfosfatemia stanowi przeciwwskazanie do intensywnej alkalizacji moczu (pH powyżej 7.0) gdyż wytrącają się wówczas fosforany wapnia.

Szpiczak mnogi. Ostra niewydolność nerek występuje tu w przebiegu tzw nefropatii wałeczkowej wywołanej odkładaniem i czopowaniem cewek nerkowych przez łańcuchy lekkie, białko Bence-Jonesa oraz immunoglobuliny. Hiperkalcemia, nadlepkość krwi i gwałtowne odwodnienie bądź nadwrażliwość na środki kontrastowe są kolejnymi przyczynami onn wikłającej szpiczaka mnogiego.

Zespół wątrobowo-nerkowy. Zespół ten cechuje się postępującym spadkiem GFR u chorych z zaawansowaną marskością zwykle poalkoholową wątroby i wodobrzuszem opornym na klasyczne leczenie. Jest to czynnościowa przednerkowa niewydolność nerek przebiegająca z oligurią, hiponatremią, stężeniem sodu w moczu poniżej 10,0 i frakcją odrzuconego sodu poniżej 1,0%. Hiponatremia nie ulega wyrównaniu po nawodnieniu, występują obrzęki, przewodnienie, kwasica metaboliczna. Osad moczu jest skąpy. Zespół ten zwykle występuje po intensywnym odwodnieniu, upuszczeniu puchliny brzusznej bez wyrównania strat białka, agresywnym leczeniu diuretykami, krwawieniu z przewodu pokarmowego, ciężkich infekcjach. Zespół jest obciążony wybitną śmiertelnością. Nie ma skutecznego leczenia. Cechy biochemiczne: postępująca oliguria, azotemia, kwasica metaboliczna, hiponatremia, skąpy osad moczu, retencja sodu i obrzęki. Przemijającą poprawę można uzyskać po stosowaniu dopaminy, immersji wodnej, bądź doraźnej dializoterapii.

Rozpoznanie różnicowe.

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek z onn: charakteryzuje związek ze świeżo przebytą infekcją paciorkowcowa,aktywny osad moczu, stężenie sodu w moczu niskie; w obrazie klinicznym: nadciśnienie tętnicze skurczowo-rozkurczowe, obrzęki.

Ostre śródmiąższowe polekowe zapalenie nerek z ostrą oligoanurią cechują: objawy nadwrażliwości na lek z wysypką, gorączką, bólami stawów, eozynofilią i eozynofilurią oraz podwyższeniem stężenia IgE we krwi. W USG nerki są obrzęknięte. Onn występuje częściej u osób starszych, przyjmujących w dłuższym przedziale czasowym antybiotyki penicylipochodne, sulofonamidy lub niesterydowe leki przeciwzapalne. Uruchomienie diurezy po podaniu dozylnym 0,5-1,0 g dawki pulsacyjnej metylprednisonu potwierdza rozpoznanie.

Ostre bakteryjne odmiedniczkowe zapalenie nerek przebiega z gorączką, bólami lędźwiowymi, ostrą dyzurią. Onn występuje tu rzadko, głównie w przypadku nałożenia się zakażenia dróg moczowych na uropatię zaporową.

Martwica kory nerek. Zespół ten jest wywołany przedłużającym się skurczem tętniczek nerkowych, aktywacją układu krzepnięcia i upośledzoną fibrynolizą u kobiet ciężarnych w przebiegu powikłań septycznych lub obfitych krwotoków okołoporodowych. Może również wikłać długotrwały wstrząs septyczny, ostre zapalenie trzustki. Od typowej ostrej niezapalnej niewydolności nerek odróżnia ten zespół przedłużający się skąpomocz, a następnie bezmocz, stany podgorączkowe, białkomocz, krwiomocz i ropomocz. Po kilku tygodniach badaniem USG wykrywa się mnogie zwapnienia w korze nerek. Rozwija się nieodwracalna niewydolność nerek wymagająca stałego leczenia nerkozastępczego.

Ostre choroby naczyniowo-nerkowe (tętniak rozwarstwiający aorty, zator/zakrzep naczyń nerkowych). Objawy sugerujące ostry insult naczyniowo-nerkowy to: nagle powstałe oporne nadciśnienie tętnicze i zespół nerczycowy z objawami dysfunkcji cewek nerkowych; miażdżyca aorty, tętnic nerkowych (szmer naczyniowy, ból, obraz USG), miażdżyca innych naczyń obwodowych, potencjalne źródło zatoru -bakteryjne zapalenie wsierdzia, zaburzenia rytmu serca, świeży zawał serca, zator tłuszczowy.

W rozpoznaniu różnicowym należy również uwzględnić pozanerkową niewydolność nerek( patrz str....). Przewlekła zaostrzona niewydolność nerek może dawać obraz kliniczny zbliżony do ostrej niewydolności nerek. Wywiad rodzinny w kierunku dziedzicznych lub metabolicznych chorób nerek predysponujących do niewydolności nerek, nefropatia cukrzycowa, typowe dla przewlekłej niewydolności nerek takie objawy jak: wielomocz, nykturia, anemia normocytarna i normochroniczna, objawy osteodystrofii nerkowej i obraz “małych nerek” w USG dopełnia rozpoznania przewlekłej niewydolności nerek.

U chorego z oligurią należy wykonać co najmniej jednorazowe cewnikowanie pęcherza moczowego oraz pełne badanie ogólne moczu. USG może być niewiarygodne dla obstrukcji w jej wczesnej fazie -należy je powtarzać codziennie, a w razie braku jednoznacznej odpowiedzi należy zastosować metody inwazyjne takie jak renografia furosemidowa, zstępująca pyelografia (patrz str....).

Leczenie zachowawcze onn:

Zasady leczenia zachowawczego ostrej niewydolności nerek przedstawiają się jak następuje.

1. Eliminacja odwracalnych przyczyn onn. Należy intensywnie leczyć chorobę podstawową, o ile jest odwracalna oraz przeprowadzić oliguryczną onn w postać nieoliguryczną, o lepszym rokowaniu. W tym celu podaje się dożylnie furosemid w dawce 400 mg jednorazowo lub we wlewie kroplowym i powtarza tę dawkę po 1-3 godzinach w razie braku reakcji diuretycznej. W kardiochirurgii i transplantologii znalazł ostatnio zastosowanie nerkowy czynnik natriuretyczny Urodilantin stosowany dożylnie w dawce 20-40 μg/kg mc.

2. Utrzymywanie wyrównanego bilansu płynów. Należy monitorować bilans wodno-elektrolitowy ustroju (codzienna waga ciała, pomiar diurezy, bilans płynów przyjętych i wydalonych, objętość śródnaczyniową płynów (OCŻ, ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej) oraz wskaźniki biochemiczne onn (trzy razy w tygodniu oznaczanie we krwi takich wskaźników jak: jonogram, kreatynina, mocznik, gazometria żylna, wapń i fosforany, albuminy).

Objętość podawanych płynów dostosowuje się do potrzeb chorego. Objętość ta wyrównywana zwykle 0,45% NaCl winna pokryć straty płucno-skórne (około 400 ml/db) + straty nerkowe + straty pozanerkowe. Straty skórno-płucne nawet u gorączkującego pacjenta przewyższają ilość produkowanej wody endogennej o 400 ml i są wyższe jedynie w przypadku mechanicznej wentylacji lub przebywania w suchym, gorącym klimacie. Dobrym wskaźnikiem prawidłowego nawodnienia jest prawidłowy objaw wątrobowo-żylny, brak nadciśnienia tętniczego oraz ubytek wagi ciała o 0,2-0,3 kg w ciągu doby, a u hiperkatabolicznych pacjentów 0,7 kg/db. Podaż płynów liberalizuje się tylko w nieoligurycznej postaci onn. W płynach tych podaż sodu nie powinna przekraczać 2,0 g/db, a potasu 1,5 g/db. Jeśli występuje hiponatremia to jest to hiponatremia z rozcieńczenia w wyniku przewodnienia płynami hipertonicznymi. Hipernatremia wynika na ogół ze zbyt agresywnej, forsowanej diurezy w połączeniu z nieadekwatną podażą wolnej wody. W przypadku wystąpienia klinicznych objawów przewodnienia z dusznością nocną , obrzękami, nadciśnieniem tętniczym i objawami klinicznymi i radiologicznymi obrzęku płuc należy natychmiast podać dożylnie furosemid w dawkach proporcjonalnie do stopnia retencji azotowej mierzonej stężeniem BUN we krwi. Brak poprawy klinicznej i wzrostu diurezy w ciągu 1-3 godzin stanowi wskazanie do zastosowania dializy.

3. Dieta. Należy ograniczyć podaż białka do 0,5-0,8 g/kg mc/db, podając głównie białko o wysokiej wartości biologicznej oraz zapewnić dowóz 35 kcal/kg mc. Ograniczenie podaży białka zmniejsza produkcję reszt azotowych, a odpowiednia ilość kalorii zmniejsza katabolizm. U pacjentów hiperkatabolicznych (uraz, zespół zmiażdżenia) należy wcześnie wprowadzić dożylną hiperalimentację, a w razie jej nieskuteczności dializoterapię. Należy ograniczyć fosforany do 800 mg/db oraz wykluczyć sole magnezu. U pacjentów dializowanych codziennie rozszerza się podaż białka do wartości 1,5 g/kg mc. Jeśli pacjent nie przyjmuje pokarmów doustnie wprowadza się dożylnie 20% roztwór glukozy z dodatkiem insuliny jako hormonu anabolizującego w relacji: 1,0 jednostka insuliny na 1,0-3,0 g glukozy. Możemy również stosować emulsje tłuszczowe (intralipid, lipofundina) dla pokrycia zapotrzebowania kalorycznego.

4. Hiperpotasemia. Jest to powikłanie potencjalnie śmiertelne z uwagi na zaburzenia rytmu serca. Zapobieganie objawowej hiperpotasemii obejmuje: opanowanie infekcji, kwasicy metabolicznej, odpowiednie opracowanie ran, odstawienie leków zawierających potas. W umiarkowanej hiperpotasemii (<6,0 mEq/l) poza maksymalnym ograniczeniem potasu w diecie podaje się wymienne żywice polistyrenowe. W tym celu stosowane jest zwykle preparat Calcium Resonium wymieniający w przewodzie pokarmowym potas na wapń. Resonium podawane jest 2-4 razy/db w łącznej dawce 100-200 g zawieszonych w 100 ml 20% sorbitolu (dla spowodowania lekkiej biegunki) lub doodbytniczo 50 g w 200 ml 25% sorbitolu co parę godzin o ile pacjent nie ma niedrożności jelit hamującej wchłanianie żywicy. Należy pamiętać iż efekt hipokaliemiczny żywic występuje dopiero po 24 godzinach, należy więc je stosować odpowiednio wcześnie. Jeśli stężenie potasu we krwi przekracza 6,0 mEq/l lub przebiega z zaburzeniami rytmu serca bądź typowymi zmianami w EKG postępowanie winno być bardziej agresywne. Poszczególne etapy postępowania przedstawiają się jak następuje:

Etapy leczenia hiperpotasemii:

a). natychmiast glukonium wapnia dożylnie w dawce 10 -30 ml 10% roztworu w ciągu 2-3 minut jeśli w EKG asystolia lub rytm węzłowy; w pozostałych w ciągu 5-10 minut. Efekt do 30-60 minut maksymalnie, potem dawkę powtórzyć jeśli brak poprawy w EKG. Ostrożnie u chorych naparstnicowanych.

b). Insulina - przemieszcza potas do wnętrza komórki. Podaż 10-20 jednostek insuliny/ 20-25 g glukozy lub 25-50 g glukozy dożylnie +5 jednostek insuliny krystalicznej co 15 minut w połączeniu z pomiarem glikemii. Potas obniża się o 0,5-1,5 mEq/l po 15-30 minutach i utrzymuje się do kilku godzin.

c). Alkalia- przemieszczają potas do wnętrza komórki. Bezpiecznie można podać 3 ampułki 7,5%-8,4% mmol/ w 1000 ml 5% glukozy. Idealne wskazanie to ciężka hiperpotasemia z kwasicą metaboliczna. U chorych z zejściową niewydolnością nerek tolerancja takiej dawki sodu może być zła, prowadząc do hipernatremii.

d). β₂ agoniści. Salbutamol dożylnie lub w formie nebulizatora (10-20 mg w ciągu 20 minut) przemieszcza potas do komórki. Efekt i czas działania zbliżony do insuliny.

e). Diuretyki tiazydowe + furosemid. W tym połączeniu powodują wzrost nerkowego wydalania potasu o ile zachowana jest resztkowa funkcja nerek.

f). Dializa o ile ciężka hiperpotasemia zagraża życiu.

4. Kwasica metaboliczna. Jeśli stężenie wodorowęglanów we krwi spada poniżej 12 mmol/l i/lub nasila hiperpotasemię należy dożylnie podać wodorowęglan sodu w ilości wystarczającej do podniesienia stężenia wodorwęglanów do 15,0 mmol/l. Należy przy tym pamiętać, iż zbyt szybkie wyrównanie kwasicy pogłębia hipokalcemię sprzyjając napadom tężyczki. Kwasica metaboliczna umiarkowanego stopnia (stężenie wodorowęglanów powyżej 16 mmol/l) nie wymaga leczenia. Kwasica oporna na leczenie zachowawcze wymaga zastosowania dializy.

5. Fosforany i wapń. Należy kontrolować stężenia fosforanów i wapnia we krwi. Węglan wapnia w dawce 500-1500 mg elementarnego wapnia podawany doustnie głównie z posiłkiem winien być stosowany, gdy stężenie fosforanów we krwi przekracza 5,5 mg/dl. Hiperfosfatemię obserwuje się najczęściej w hiperurikemicznej onn oraz w onnn w przebiegu rabdomiolizy (faza oliguryczna).

6. Zaburzenia hematologiczne. Anemia jest wywołana bądź zwiększoną utratą krwi z przewodem pokarmowym bądź zmniejszoną produkcją erytrocytów w szpiku. Krwawienia z przewodu pokarmowego w przebiegu źle kontrolowanej azotemii są częstą przyczyną anemii niedobarwliwej z niedoboru żelaza. Interwencji wymaga spadek stężenia hemoglobiny poniżej 7,0 g/dl lub hematokrytu poniżej 25%. Wówczas przetacza się masę krwinkową. Wprawdzie w onn wytwarzanie erytropoetyny jest obniżone, ale powraca ono do normy wraz ze zdrowieniem. Poza tym jest to leczenie drogie i nieefektywne w krótkim okresie czasu. W razie wystąpienia skazy krwotocznej należy podać syntetyczny analog wazopresyny (0,3-0,4 μg/kg mc w 20ml 0,9% NaCl w ciągu 30min), lub krioprecypitat w dawce 30 ml/kg mc. Nasilenie skazy mimo leczenia zachowawczego stanowi wskazanie do wcześniejszej dializoterapii.

7. Zakażenia. Opanowuje się podając nie nefrotoksyczne antybiotyki. W przypadku wskazań do zastosowania potencjalnie nefrotoksycznych antybiotyków należy ich dawkowanie dostosować do stopnia niewydolności nerek. Również wszystkie inne leki wydalane na drodze nerkowej winny być dawkowane w zależności od stopnia niewydolności nerek.

Wskazania do dializy.

W każdym przypadku onn należy już na wstępie ocenić czy i kiedy pacjent będzie wymagał dializy. W ocenie tej uwzględnić: stan kliniczny, w tym potencjalną odwracalność przyczyny onn; nasilenie katabolizmu białka ustrojowego na podstawie mierzonego dobowego przyrostu stężenia mocznika, potasu, kreatyniny i stopnia kwasicy metabolicznej; występowanie takich powikłań jak ostre przewodnienie, ciężka kwasica metaboliczna, hiperpotasemia i skaza krwotoczna nie poddające się leczeniu zachowawczemu. Tabela 3 zawiera wskazania kliniczne i biochemiczne do dializy.

Tabela 3.

Należy podkreślić, iż zespoły chorobowe przebiegajace z dużym katabolizmem jak zespół zmiażdżenia, ciężkie stany septyczne, urazy, pooperacyjna niewydolność nerek winny być poddawane wcześnie zabiegowi dializy tak aby uniknąć potencjalnie śmiertelnych powikłań. Hemodializę rezerwujemy dla hiperkatabolicznej onn. W razie wystąpienia ostrego przewodnienia, zwłaszcza podczas niekontrolowanej hiperalimentacji należy zastosować samoistną hemofiltrację tętniczo-żylną dostępną w każdym oddziale intensywnej terapii. W przypadku wystąpienia zapalenia osierdzia należy wcześniej włączyć zabiegi dializacyjne z ograniczoną heparynizacją, a w razie tamponady osierdzia zastosować drenaż osierdzia.

Leczenie fazy wielomoczu. Z chwilą gdy objętość dobowa moczu wzrasta ponad 1,0 litr, a stężenie mocznika we krwi zaczyna spadać, należy rozszerzyć dietę oraz zwiększyć odpowiednio do strat nerkowych i pozanerkowych dowóz wody, chlorku sodu, potasu i wodorowęglanów. U chorych z rabdomiolizą może w tym okresie wystąpić hiperkalcemia wymagająca podaży furosemidu i soli fizjologicznej. U chorych dializowanych stosuje się te zabiegi do chwili wzrostu diurezy do 1,5-2,0 litra i spadku stężenia mocznika poniżej 120 mg/dl.

Rokowanie w onn zależy od:

1. przyczyny wyjściowej i zaawansowania wieku chorego,

2. ciężkości przebiegu onn określanego na podstawie:

-maksymalnych wartości stężenia kreatyniny w surowicy krwi;

-wielkości diurezy wyjściowej oraz wartości współczynnika Fe_Na;

-zapotrzebowania na dializy;

3. powikłań (urazy wielonarządowe i ich liczba, infekcje, DIC, hiperkatabolizm, nawrót ostrej niewydolności nerek).

Przewlekła niewydolność nerek

Określenie. Przewlekła niewydolność nerek (pnn) jest wspólną końcowa drogą przewlekłych nefropatii prowadzącą niezależnie od ich przyczyny do postępującego niszczenia miąższu nerek, wypadnięcia funkcji wydalniczych i regulacyjnych oraz rozwoju skrajnej niewydolności nerek (-mocznicy-) wymagającej wdrożenia leczenia nerkozastępczego.

W praktyce używane są następujące określenia:

1. Ograniczona rezerwa nerkowa, lub utajona pnn, to okres gdy liczba czynnych nefronów spada do 50% normy mierzonej wartością klirensu kreatyniny. Brak objawów klinicznych przewlekłej niewydolności nerek wynika tu z zachowania przez nerki homeostazy kosztem pewnych adaptacji humoralnych.

2. Przewlekła wyrównana niewydolność nerek, gdy ilość czynnego miąższu spada do 25% normy. W tym okresie dzięki nasilonym nerkowym mechanizmom kompensacyjnym brak jest istotnych zaburzeń klinicznych i biochemicznych.

3. Przewlekła niewyrównana niewydolność nerek, gdy ilość czynnego miąższu spada poniżej 25% normy. W tym okresie bardzo już nasilone mechanizmy kompensacyjne ze strony nerek nie zabezpieczają organizmu przed wzrostem retencji ciał azotowych (azotemia) i objawami klinicznymi pnn.

4. Nieodwracalną niewydolność nerek określa się skrajną niewydolność nerek, gdy ilość czynnego miąższu spada poniżej 10% wartości prawidłowych. Mechanizmy kompensacyjne ze strony nerek zawodzą, rozwijają się objawy wielonarządowe określane mianem zespołu mocznicowego.

Etiologia. Do najczęstszych przyczyn pnn należą: glomerulopatie pierwotne i wtórne, przewlekłe nefropatie śródmiąższowe zaporowe i niezaporowe, wielotorbielowatość nerek, nefropatia cukrzycowa i nefropatia nadciśnieniowa. O ile w początkowym okresie w obrazie klinicznym dominują objawy choroby podstawowej, to w zaawansowanych stadiach pnn objawy choroby podstawowej ustępują typowym objawom klinicznym pnn, a następnie mocznicy. Rozpoznanie przyczynowe pnn staje się tu niemożliwe. U takiego chorego rozpoznaje się chorobę nerek okresu końcowego (end-stage renal disease).

Patogeneza. W przebiegu pnn dochodzi do uszkodzenia wszystkich struktur nefronu niezależnie od tego czy pierwotnie zajęte były kłębuszki nerkowe, tkanka śródmiąższowa czy naczynia. Do chwili obecnej nie wyjaśniono do końca patomechanizmu zasadniczych cech pnn. Należą tu:

- postępujący charakter uszkodzenia nerek mimo wygaśnięcia lub spadku aktywności czynnika przyczynowego,

-możliwość długotrwałego utrzymania przez nerki homeostazy ustrojowej mimo progresywnego charakteru pnn,

-brak w pełni skutecznych metod leczenia zespołu mocznicowego mimo poznania wielu potencjalnie usuwalnych toksyn mocznicowych.

Hiperfiltracja przetrwałych nefronów tj. wzrost ilości przesączu kłebuszkowego z następowym ich przerostem kompensacyjnym ma według Brennera prowadzić do szkliwienia kłębuszków nerkowych odpowiedzialnych za progresję pnn mimo zahamowania aktywności przewlekłej nefropatii. Dane kliniczne wskazują na spowolnienie procesu szkliwienia kłębuszków nerkowych podczas przewlekłego stosowania blokerów ACE zmniejszających nie tylko ciśnienie systemowe, ale i przezkapilarne ciśnienie hydrauliczne w kłębuszkach nerkowych. Podobne działanie ma wywierać dieta ubogobiałkowa, ograniczenia energetyczne pozabiałkowe (glukoza i fruktoza) jak również opanowanie hiperlipidemii towarzyszącej większości chorób nerek. Wiadomym już jest, że hiperlipidemia prowadzi do uszkodzenia mezangium i włośniczek kłębuszkowych w stopniu zbliżonym do zmian jakie występują w miażdżycy naczyń obwodowych. Innymi czynnikami progresji pnn są: hiperfosfatemia z wtórną nadczynnością przytarczyc oraz bliżej nieokreślone toksyny mocznicowe odpowiedzialne za zespół mocznicowy.

Hipoteza nieuszkodzonego nefronu Brickera, zakłada, iż zachowane nefrony mimo różnic morfologicznych działają w sposób uporządkowany, utrzymując równowagę kłębkowo-cewkową i homeostazę ustroju do późnych okresów zaawansowania pnn za cenę maksymalnego wykorzystania nerkowych mechanizmów kompensacyjnych. Kompensacja ta wyraża się długotrwałym zachowaniem diurezy a nawet wielomoczem, normowolemią i względnie bezpiecznymi wartościami retencji azotowej za cenę powodowania pewnych zjawisk negatywnych. Efekt ten określony mianem korzyści z ujemnymi następstwami (efekt “przehandlowania”) polega na wystąpieniu zjawisk odległe negatywnych dla ustroju za cenę pewnych doraźnie korzystnych efektów metabolicznych i hemodynamicznych. Typowym przykładem jest relacja między hiperfosfatemią, kompensacyjną sekrecją PTH, a rozwojem wtórnej nadczynność przytarczyc. Mechanizmy kompensacyjne zawodzą w mocznicy. Za obraz kliniczny tego zespołu ma odpowiadać nagromadzenie się w płynach komórkowych, narządach i płynach tkankowych tzw. toksyn mocznicowych. Są to zarówno woda, produkty przemiany białek i drobnocząsteczkowe związki organiczne zawierające azot oraz tzw. średniocząsteczkowe toksyny mocznicowe o masie cząsteczkowej 300-5000 daltonów. Ich usunięcie z ustroju obecnie dostępnymi metodami leczenia zachowawczego i dializacyjnego pnn tylko częściowo przywraca czynność narządów objętych procesem mocznicowym co sugeruje, iż objawy zespołu mocznicowego mogą również zależeć od utrwalenia negatywnych skutków zachowanej zdolności kompensacyjnej nerek w okresie przedmocznicowym.

Obraz kliniczny

W okresie utajonej pnn pojawić się może chwiejne nadciśnienie tętnicze oraz defekt zagęszczania moczu. Filtracja kłębuszkowa mierzona klirensem kreatyniny endogennej jest obniżona, co nie pociąga za sobą jednakże następstw klinicznych i biochemicznych. O przewlekłej niewydolności nerek mówimy wówczas, gdy obniżenie GRF utrzymuje się przez kilka miesięcy. W tym okresie choroby dodatkowe czynniki w postaci chorób gorączkowych, zaburzeń wolemii, czy rozległych zabiegów operacyjnych mogą ujawnić ograniczenie rezerwy czynnościowej nerek. W okresie drugim przewlekłej wyrównanej niewydolności nerek stężenie azotu mocznika w osoczu jest tylko nieznacznie podwyższone, a stężenie kreatyniny sięga 2,0 mg/dl. Pacjent zgłasza wielomocz, nykturię i wzmożone pragnienie. Częściej występuje nadciśnienie tętnicze oraz niedokrwistość normobarwliwa. W tym okresie wymienione wyżej czynniki mogą spowodować wystąpienie tzw. odwracalnej mocznicy. W pierwszych dwóch okresach pnn zasadnicze znaczenie mają: ustalenie -na podstawie wartości stężenia i klirensu kreatyniny endogennej- stopnia niewydolności nerek oraz określenie istoty choroby. Odwrotna hiperboliczna zależność między spadkiem klirensu kreatyniny w czasie, wzrostem jej stężenia we krwi, a narastaniem objawów klinicznych mocznicy pozwala zaplanować odpowiednio wcześnie ewentualne leczenie nerkozastępcze.

Ustalenie potencjalnej przyczyny pnn opiera się najczęściej na różnicowaniu między przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek a śródmiąższowo-cewkowym zapaleniem nerek. U chorego z kzn bardzo często stwierdza się białkomocz powyżej 3,0 g/db z obecnością aktywnego osadu (E dysmorficzne >20%), nadciśnienie tętnicze, diureza jest prawidłowa, anemia proporcjonalna do stopnia niewydolności nerek. W obrazie USG nerki są prawidłowej wielkości, równomiernie zmniejszając w miarę postępu choroby. W śródmiąższowo-cewkowym zapaleniu nerek wcześnie występuje nykturia i wielomocz. W osadzie moczu przeważają leukocyty. Niedokrwistość normocytarna i normobarwliwa pojawia się wcześnie i jest niewspółmiernie nasilona w stosunku do stopnia niewydolności nerek. W USG nerki są nierówne, bliznowato pozaciągane.

Przypadkowe wykrycie podwyższonych stężeń kreatyniny i mocznika we krwi u pacjenta z negatywnym dotąd wywiadem klinicznym może wskazywać na przebytą chorobę nerek jeśli:

-występuje nykturia, wzmożone pragnienie, wielomocz,

-pacjent jest zaadoptowany do wysokich wartości mocznika i kreatyniny w surowicy krwi,

-występuje niedokrwistość normocytarna, normochromiczna, do której pacjent jest zaadoptowany,

-pojawiają się bóle kostne i osłabienie siły mięśniowej,

-pacjent zgłasza chudnięcie, spadek łaknienia

W USG nerki są małe (wymiar podłużny poniżej 10 cm).

W okresie III niewyrównanej pnn pojawiają się mniej lub bardziej nasilone objawy kliniczne zaburzeń wszystkich funkcji nerek. Należą tu osłabienie ogólne, senność, łatwe męczenie się, bóle głowy, zadyszka wysiłkowa, zaburzenia łaknienia, nudności, a nawet wymioty. Chorzy stają się rozdrażnieni, niespokojni. Okres ten może niepostrzeżenie lub pod wpływem błahych zaburzeń hemodynamicznych przejść w objawowy zespół mocznicowy. We wszystkich trzech okresach pnn może wystąpić potencjalnie odwracalne zaostrzenie niewydolności nerek pod postacią odwracalnej mocznicy.

W tabeli 4 zebrano potencjalne przyczyny odwracalnej mocznicy oraz sposoby ich rozpoznania.

Tabela 4

Okres IV to objawowa mocznica występująca przy spadku GFR do kilku % normy. W tym okresie: nasila się osłabienie, występuje senność do śpiączki włącznie. Pojawiają się świąd skóry, obrzęki obwodowe, grubofaliste drżenie i niepokój mięśniowy. Chorym dokuczają bolesne skurcze mięśniowe, zespół niespokojnych nóg. Ze strony układu sercowo-naczyniowego pojawia się: zadyszka wysiłkowa, bóle głowy, zaburzenia widzenia wywołane nadciśnieniem tętniczym, napadowa duszność nocna. Bóle zamostkowe mogą mieć charakter bólu dławicowego lub występują przy głębszym oddychaniu. Stałym objawem są: nudności, uporczywa czkawka i wymioty. Nasilenie tych objawów jest indywidualne, zmienne w czasie i nie koreluje bezpośrednio z wielkością kreatyninemii. W badaniu przedmiotowym stwierdza się cytrynowo-żółte zabarwienie skóry. Skóra jest sucha, łuszcząca się, z przeczosami po zadrapaniach. W przypadkach zaniedbanych pojawiają się w skórze kryształki mocznika w postaci tzw. szronu mocznicowego. Z ust wydobywa się zapach amoniaku. W zaawansowanym okresie chorzy są wyniszczeni, pojawia się pogłębiony oddech typu Kussmaula. Bóle okolicy przedsercowej nasilające się przy oddychaniu oraz słyszalne tarcie osierdzia zwiastują zapalenie mocznicowe osierdzia. Narasta przewodnienie, obrzęki, nadciśnienie tętnicze staje się oporne na dotychczasowe leczenie, dołączają się zaburzenia rytmu serca. Mocz jest słomkowo jasny o gęstości względnej 1010, osad jest skąpy z obecnością grubych woskowych wałeczków niewydolności nerek. Objętość dobowa moczu gwałtownie spada, często poniżej 1,0l/dobę. W USG nerki są małe, długości poniżej 10 cm. Jedynie w pnn wikłającej amyloidozę, nerkę szpiczakową, nefropatię cukrzycową wielkość nerek może być względnie prawidłowa. Duże nerki widzimy również w obustronnym wodonerczu i gwałtownie postępującym kzn. W badaniu fizykalnym zwracamy uwagę na takie objawy jak: waga ciała, wartość ciśnienia tętniczego ortostatycznego, napięcie i elastyczność skóry, obecność obrzęków, tarcia osierdzia, objawy fizykalne zastoju w krążeniu małym. Monitorujemy takie badania dodatkowe jak: hematokryt i hemoglobinę krwi, stężenie mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, jonów krwi z uwzględnieniem wapnia i fosforanów, gazometrię żylną, stężenie albumin. Stężenie iPTH oceniane jest raz na 6-miesięcy. Posługujemy się również takimi badaniami obrazowymi jak: USG, RTG, KLP, EKG i ECHO serca. Z odchyleń biochemicznych najbardziej charakterystycznymi objawami zespołu mocznicowego są: retencja reszt azotowych, kwasica metaboliczna, anemia normochromiczna i normocytarna oraz zaburzenia równowagi wapniowo-fosforanowej pod postacią hipokalcemii i hiperfosfatemii. Hiperpotasemia występuje dopiero wówczas gdy dobowa diureza spadnie poniżej 1,0 litra lub gdy dojdzie do hiperkatabolicznego zaostrzenia przewlekłej niewydolności nerek. Hematokryt zwykle waha się między 20 a 30%, poza wielotorbielowatością nerek w której sięga 35%.

Zaburzenia metaboliczne mocznicy dotyczą wszystkich narządów i układów i prowadzą do określonych powikłań klinicznych.

Należą tu:

-Zaburzenia gospodarki białkowej i azotowej z hiperazotemią. Zaburzenia te są odpowiedzialne za takie powikłania jak: gastropatia mocznicowa, neuropatia obwodowa i encefalopatia mocznicowa,

-Zaburzenia hemostazy;

-Zaburzenia gospodarki sodowo-wodnej prowadzą do hiperwolemii, hiponatremii z rozcieńczenia, obrzęków, nadciśnienia tętniczego, niewydolności krążenia;

-Zaburzenia gospodarki potasowej są odpowiedzialne za hiperpotasemię;

-Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej wywołują kwasicę metaboliczną;

-Zaburzenia odporności prowadząc do opóźnienia gojenia się ran, opóźnionej fagocytozy bakterii, przewlekających się stanów zapalnych;

-Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej prowadzące do rozwoju osteodystrofii nerkowej.

Osteodystrofia nerkowa (ON).

Jest częstym, potencjalnie groźnym powikłaniem pnn. Wyróżnia się trzy postacie ON. Pierwsza tzw. wysokoobrotowa osteodystrofia nerkowa (wtórna nadczynność przytarczyc (WNP), osteitis fibrosa) zależy od hiperfosfatemii, hipokalcemii, niedostatecznej nerkowej produkcji kalcitriolu oraz oporności szkieletu na hiperkalcemizujące działanie PTH. Druga postać to osteodystrofia niskoobrotowa (osteomalacja i aplastyczna choroba kości) najczęściej zależna od retencji glinu w ustroju. Trzecia postać mieszana jest połączeniem obu poprzednich.

Do objawów klinicznych osteodystrofii nerkowej należą bóle kostne, złamania patologiczne kości, deformacje szkieletu, miopatia proksymalna, świąd skóry oraz kalcyfikacje pozaszkieletowe. Na ogół takie objawy jak świąd skóry, zwapnienia okołostawowe i wysoki poziom PTH we krwi sugerują WNP. Natomiast samoistne złamania kości, hiperkalcemia i relatywnie niski w stosunku do stopnia niewydolności nerek poziom PTH wskazuje raczej na osteodystrofię niskoobrotową związaną z deponowaniem glinu w kośćcu. Definitywne rozpoznanie tej ostatniej wymaga wykonania biopsji kości. Badanie radiologiczne wykrywa resorpcję podokostnową w osteitis fibrosa, a pseudozłamania kości w osteomalacji.

Rozpoznanie różnicowe. Śpiączkę mocznicową należy różnicować z innymi śpiączkami metabolicznymi lub mózgowymi na podstawie charakterystycznego amoniakalnego zapachu z ust oraz wysokich stężeń mocznika i kreatyniny we krwi. Różnicowanie z odwracalnymi przednerkową i pozanerkową niewydolnością nerek omówiono wyżej.

Leczenie zachowawcze. Obejmuje ono kilka etapów:

1.Skorygowanie wszystkich potencjalnie odwracalnych przyczyn pogorszenia wydolności nerek.

Szczególnie ważnym jest wykluczenie leków nefrotoksycznych lub przeciwwskazanych w niewydolności nerek. Do tych ostatnich należą nitrofurantoina (ryzyko pogłębienia neuropatii obwodowej), amilorid, spironolakton (ryzyko hiperpotasemii), pochodne sulfonylomocznika (przedłużająca się hipoglikemia), niesterydowe leki przeciwzapalne (pogorszenie perfuzji nerek), oraz tetracykliny (zwiększają katabolizm białek). Radiologiczne środki kontrastowe mogą spowodować bądź wystąpienie ostrej niewydolności nerek bądź też zaostrzenie pnn zwłaszcza u chorych z nefropatią cukrzycową lub myeloma multiplex. Ciąża może nasilić progresję pnn, zwłaszcza jeśli dotyczy pacjentek z nadciśnieniem tętniczym, aktywną glomerulopatią i stężeniem kreatyniny powyżej 1,5 mg/dl.

2.Korekcja zaburzeń elektrolitowo-wodnych ustroju.

Sód i woda. Nie należy zbytnio ograniczać podaży sodu ani też ustalać jej na stałym, sztywnym poziomie. Ograniczenie soli w diecie winno nastąpić dopiero w III okresie pnn. W razie wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych spowodowanych np. wymiotami lub biegunką pacjent z pnn jest szczególnie predysponowany do wystąpienia odwracalnej mocznicy. Zatem w okresie ustabilizowanej wagi i podaży sodu należy określić dobowe wydalanie sodu. Do uzyskanej wartości należy dostosować podaż sodu w diecie tak aby pacjent pozostawał w umiarkowanej hiperwolemii (śladowe obrzęki kostek nóg). Dawka wyjściowa sodu w diecie wynosi zwykle 6,0 g NaCl/db. Jest to dieta niesolona. Dalsze zwiększanie podaży sodu zależeć powinno od dobowych wahań wagi ciała (dopuszczalne różnica wagi w ciągu dnia poniżej 1,5 kg) i wartości ortostatycznego ciśnienia tętniczego krwi. W obliczaniu bilansu sodu pomóc może następujący równoważnik:

1,0 g NaHCO₃ zawiera 12 mEq Na, 1,0 g NaCL= 17,0 mEq Na, a 1,0 g soli= 43 mEq Na.

Należy wyeliminować takie substytuty soli jak np. petrysal, gdyż zawiera on do 45,0 mEq potasu na łyżeczkę, podobnie znaczna zawartość potasu występuje w dodatkach do zup (np. Vegeta).

O ile pacjent znajduje się w stanie normowolemii, podaż dobowa płynów winna równać się wydalaniu nerkowemu + 500 ml dodatkowej objętości na pokrycie strat skórno-płucnych. Ograniczenie podaży płynów jest wskazane wyłącznie w przypadku wystąpienia hiponatremii rozcieńczeniowej (obrzęki, dodatni objaw wątrobowo-żylny, nadciśnienie tętnicze). Wystąpienie objawów niewydolności krążenia, zwłaszcza lewokomorowej lub pojawienie się nadciśnienia tętniczego wymaga dalszych restrykcji sodu i wody w diecie. Osmolalność płynów ustrojowych jest dobrze regulowana przez nerki aż do spadku klirensu kreatyniny poniżej 10,0 ml/min. Hiponatremia z rozcieńczenia występuje więc rzadko w okresie przedmocznicowym. Jeśli przy niskim stężeniu sodu we krwi występują u pacjenta objawy hipowolemii, a wzrasta stężenie azotu mocznika we krwi oznacza to prawdopodobnie przedawkowanie diuretyków. Ograniczenie podaży wody tylko nasila objawy odwracalnej mocznicy. Należy wówczas natychmiast odstawić diuretyki zastępując je na krótko podaniem 0,45% roztworu soli fizjologicznej. Dawki diuretyków winny być dostosowane do stopnia niewydolności nerek. O ile tiazydy są nieskuteczne gdy, GFR spada poniżej 30 ml/min to diuretyki pętlowe są tu lekiem z wyboru. Dawkę diuretyku pętlowego dostosowuje się do wielkości azotemii. Dawka ta dla furosemidu wynosi 40-400 mg/dobę. O ile podaż furosemidu w dawce dobowej 400 mg jest nieskuteczna, dodanie netolazonu (2,5 lub 5,0 mg/dz) działającego na cewki dalsze i znoszącego ich kompensacyjną odpowiedź na furosemid zwiększa skuteczność furosemidu.

Potas. Należy ograniczyć podaż w diecie do 40 mEq/dobę jeśli GFR spada poniżej 20 ml/min. W razie dalszego utrzymywania się hiperpotasemii należy włączyć do leczenia żywice wymienne w dawce 15,0 do 30,0 g/dobę.

Kwasica metaboliczna. Winno się rozpoczynać leczenie, gdy stężenie wodorowęglanów w surowicy krwi spadnie poniżej 15,0 mmol/l. Należy dążyć do jego podwyższenia do 18-20 mmol/l. Osiągnąć to można podając węglan wapnia w dawkach podzielonych łącznie z posiłkiem w dawce 2,0-16,0 g/dobę. Związek ten nie tylko wyrównuje umiarkowanego stopnia kwasicę metaboliczną, ale również jeśli podawany jest podczas posiłku wiąże fosforany w przewodzie pokarmowym wyrównując hipokalcemię i obniża hiperfosfatemię. Realnym niebezpieczeństwem jest ryzyka hiperkalcemii. Należy monitorować stężenie wapnia i fosforanów we krwi w toku terapii tym preparatem. Utrzymanie stężenia wodorowęglanów na poziomie 18-20 mmol/l powoduje ustąpienie objawów klinicznych kwasicy oraz zapobiega katabolizmowi białek szkieletowych. Jeśli wyrównanie kwasicy leczeniem doustnym solami wapnia jest nieskuteczne lub też pacjent nie może ich przyjmować z powodu nudności i wymiotów, podawać należy wodorowęglan sodu dożylnie pod kontrolą stanu wydolności krążenia. Z uwagi na zakwaszające działanie soli fizjologicznej w wyrównywaniu dożylnym kwasicy metabolicznej podaje się 475 ml 0,9% NaCl + 25 ml 5% NaHCO₃. Nie należy stosować cytrynianu sodu, gdyż mimo konwersji w wątrobie do wodorowęglanu zwiększa on dramatycznie absorpcję glinu z przewodu pokarmowego sprzyjając wystąpieniu lub nasileniu neurotoksyczności glinu.

3.Zapobieganie postępowi niewydolności nerek

Postęp niewydolności nerek można zahamować zmniejszając ich uszkodzenie przez hiperfiltrujące przetrwałe nefrony stosowaniem odpowiedniej diety, ograniczeniem fosforu w diecie oraz normalizacją ciśnienia tętniczego systemowego i wewnątrzkłębuszkowego pod wpływem pewnych leków.

Dieta. Wiadomym jest fakt przyspieszonego szkliwienia kłębuszków nerkowych podczas stosowania w pnn diety wysokobiałkowej i wysokoenergetycznej. Zatem gdy GFR spada poniżej 30 ml/min należy podaż białka ograniczyć do 0,6 g/kg mc wysoko biologicznego uzupełnione o podaż białka traconego z moczem, z zabezpieczeniem odpowiedniej podaży kalorii (35-50 kcal/kg/db). Stosowanie takich ograniczeń wymaga okresowej kontroli stanu odżywienia, a nawet zaleca się okresowe oznaczanie bilansu azotowego ustroju.

Fosfór. Podaż fosforanów w diecie należy ograniczyć do 800-1000 mg/db, w przypadku gdy GFR spada poniżej 50 ml/min. Stężenie fosforanów we krwi winno w tym okresie wynosić od 3,5-4,0 mEq/dl. W diecie należy ograniczyć takie źródła fosforu jak mięso zwłaszcza czerwone, jajka, produkty mleczne. Gdy GFR obniża się dalej, ograniczenia dietetyczne już nie wystarczają i należy włączyć związki wiążące fosfór w przewodzie pokarmowym, to jest podawany podczas posiłków octan lub węglan wapnia w dawce 0,5-2,0 g/db. Octan wapnia aczkolwiek bardziej wydajnie wiąże fosforany w przewodzie pokarmowym od węglanu wapnia jest niechętnie stosowany przez pacjentów z uwagi na przykry smak. Jeśli mimo to stężenie fosforanów wzrasta i sięga ponad 7,0 mEq/dl można na krótki czas (do 3 tygodni) zastosować wodorowęglan glinu w dawce do trzech kapsułek dziennie. Dłuższe stosowanie tego związku grozi akumulacją glinu w CUN i wystąpieniem osteomalacji glinowej. Węglan wapnia winien być odstawiony jeśli wartość produktu wapniowo-fosforanowego przekracza 60,0, gdyż stan ten grozi wystąpieniem zwapnień metastatycznych. Jeśli suplementacja węglanem lub octanem wapnia przy utrzymaniu dobrej kontroli fosforanów we krwi nie wyrównuje hipokalcemii należy włączyć wit. D₃ (1.25 dwuhydroksycholekalcyferol) w dawce 0,25 μg/tydz. Dawkę tę należy zwiększać co 2-4 tygodnie aż do uzyskania normalizacji stężenia wapnia we krwi. Lek ten podwyższa stężenie wapnia, obniża stężenie fosfatazy alkalicznej oraz PTH. Warunkiem jego skuteczności jest dobra kontrola hiperfosfatemii.

Nadciśnienie tętnicze. Blokery ACE są lekami z wyboru w normalizacji tak ciśnienia tętniczego systemowego jak i wewnątrzkłębuszkowego, zwalniając postęp niewydolności nerek. Leki te wymagają stałego monitorowania stężeń kreatyniny i potasu we krwi. Nagłe pogorszenie wydolności nerek podczas ich stosowania występuje w obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych, zespole nerczycowym, odwodnieniu po stosowaniu uprzednio diuretyków. Utrzymanie ciśnienia tętniczego krwi na poziomie 125/75 mm Hg zwalnia skuteczniej postęp niewydolności nerek niż zalecane na ogół utrzymanie wartości ciśnienia tętniczego na poziomie 140/90 mmHg. W leczeniu nadciśnienia tętniczego nerkopochodnego u pacjentów z pnn i stężeniem kreatyniny powyżej 2,5 mg/dl lekiem z wyboru są diuretyki pętlowe. Lekami pierwszego rzutu są tu również blokery kanałów wapniowych i β-blokery stosowane zarówno w monoterapii jak i skojarzeniu z diuretykiem. Chorzy z pnn są z reguły wrażliwi na leki hipotensyjne, stąd należy na początku stosować niższe dawki tych leków zwłaszcza u osób starszych. W przełomie nadciśnieniowym z objawami uszkodzenia wielonarządowego pod postacią zagrażającego obrzęku płuc i/lub encefalopatii nadciśnieniowej, obrzęku tarczy nerwu wzrokowego i nasilenia azotemii należy jak najszybciej obniżyć średnie ciśnienie tętnicze o 20-25% lub ciśnienie rozkurczowe do 100-110 mm Hg. W takich przypadkach należy wstępnie podać doustnie nifedypinę, podając równocześnie dożylnie labetalol przez pompę w dobowej dawce 200-400 mg.

Wyjałowienie moczu oraz usunięcie przeszkody w drogach moczowych sprzyja poprawie wydolności nerek. W leczeniu zakażeń układu moczowego nie należy stosować aminoglikozydów, sulfonamidów, kwasu nalidyksowego, o ile nie są to leki pierwszego rzutu w zakażeniach oportunistycznych. Leki wydalane przez nerki muszą być podane w dawkach dostosowanych do stopnia wydolności narządu.

4.Profilaktyka i leczenie szczególnych objawów zespołu mocznicowego.

Świąd skóry. Jest na ogół wynikiem nieprzestrzegania zaleceń dietetycznych oraz ciężkiej hiperfosfatemii. O ile ograniczenie białka w diecie okazuje się nieskuteczne, doraźnie stosuje się leki objawowe jak diphenydramina. Uporczywy, oporny na leczenie świąd skóry jest wskazaniem do wcześniejszego podjęcia programu dializacyjnego.

Leczenie osteodystrofii nerkowej obejmuje:

1. Zapobieganie hiperfosfatemii stosowaniem diety z ograniczeniem podaży fosforanów do 0,6-0,9 g/db oraz wyrównanie hipokalcemii węglanem lub octanem wapnia. Stężenie fosforanów we krwi nie powinno przekraczać 4,5-6,0 mg/dl.

2. Supresja WNP przy pomocy kalcitriolu podawanego w dawce 0,25-1,0 μg/dobę doustnie tak aby stężenie wapnia we krwi wahało się między 10,5-11,0 mg/dl. Dawkę zwiększa się co 2-4 tygodnie, stężenie wapnia mierzy raz na tydzień. Głównym niebezpieczeństwem tego leku jest hiperkalcemia, zwłaszcza jeśli nie opanuje się hiperfosfatemii i zostanie przekroczony produkt wapniowo-fosforanowy. O ile hiperkalcemia występuje już przy stosunkowo niskich dawkach wit. D_3, to skuteczną supresję przytarczyc można osiągnąć podając kalcitriol dożylnie w dawce 1,0-2,5 μg trzy razy w tygodniu.

Paratyreoidektomię wykonuje się tylko z ograniczonych wskazań pamiętając o uprzednim wykonaniu biopsji kości celem wykluczenia osteodystrofii glinowej. Wskazania do paratyreidektomii to:

-przetrwała ciężka hiperkalcemia, po wykluczeniu innych przyczyn niż WNP,

-uporczywy świąd skóry oporny na leczenie zachowawcze i dializoterapię,

-postępujące zwapnienia pozaszkieletowe i/lub nasilone bóle lub złamanie kości

-kalcyfilaksja tj. jest martwica niedokrwienna skóry i tkanek miękkich związana z kalcyfikacją naczyń.

Po usunięciu przytarczyc wzrasta ryzyko osteodystrofii glinowej.

Leczenie zatrucia glinem. Unikać glinowych związków wiążących fosfor, eliminacja glinu z płynu u dializowanych. Po potwierdzeniu biopsją kości osteodystrofii glinowej leczenie desferoksaminą w dawce 500 mg/tydzień dożylnie. Następowa hemodializa dializatorem typu high-flux jest konieczna po 12 godzinach od podania leku.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Zaburzenia łaknienia, nudności i wymioty, z zapachem amoniaku z ust zwykle odpowiadają na ograniczenie białka w diecie. Płukanie gardła hydrogen perooxide celem zmniejszenia flory bakteryjnej zawierającej ureazę rozkładającą mocznik do amoniaku usuwa ten przykry objaw. Utrzymywanie się objawów żołądkowo-jelitowych, wystąpienie cech niedożywienia mimo adekwatnego postępowania dietetycznego stanowi wskazanie do wcześniejszych dializ.

Anemia normochromiczna i normocytarna. Jest typowym objawem przewlekłej niewydolności nerek w jej późnej fazie. Jest ona odpowiedzialna za takie objawy zespołu mocznicowego jak wzmożona męczliwość, bóle dławicowe, niewydolność krążenia. O ile Hkt spada poniżej 30% a wykluczono anemię z niedoboru żelaza, kwasu foliowego, wit. B₁₂ należy w okresie przeddializacyjnym włączyć erytropoetynę w dawce początkowej 50-100 mg/kg mc podawanej 2-3 razy tygodniowo do osiągnięcia Hkt 31-34%. Należy często kontrolować wartość hematokrytu oraz mierzyć ciśnienie tętnicze, z uwagi na potencjalne ryzyko przełomu nadciśnieniowego w razie zbyt gwałtownego wyrównania anemii i wystąpienia zespołu nadlepkości krwi. Skazę krwotoczną zwalcza się podając Premarin (10 mg/db przez 7-9dni), a w razie konieczności szybkiego jej opanowania, np. wobec konieczności wykonania operacji-dezmopresynę (DAVP), w dawce 0,3 μg/kg mc dożylnie na 1 godzinę przed zabiegiem. W przypadkach nie poddających się dezmopresynie wstrzykuje się dożylnie koncentrat czynnika VIII (Krioprecipitat) w dawce 30 ml/kg mc co 12 godzin.

Wskazania do dializoterapii.

W nefropatiach pierwotnych postępujący spadek GFR do wartości poniżej 10 ml/min, a w nefropatii cukrzycowej poniżej 15 ml/min jest wskazaniem do podjęcia leczenia nerkozastępczego, ponieważ w tym okresie niewydolności nerek leczenie zachowawcze jest z reguły nieskuteczne. Dializoterapię należy wdrażać wcześniej u: chorych niedożywionych, ze skazą krwotoczną, nasiloną gastropatią mocznicową, przewodnieniem opornym na leczenie zachowawcze. Wskazaniem do wcześniejszego podjęcia dializ niż to wynika z wartości filtracji kłębuszkowej jest wystąpienie zapalenia osierdzia, nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie zachowawcze czy też szybki postęp osteodystrofii nerkowej i neuropatii obwodowej.

Tabela 1. Przyczyny ostrej niewydolności nerek

Przednerkowa	Nerkowa miąższowa	Pozanerkowa
1. Spadek objętości krwi krążącej: krwotok→ wstrząs krwotoczny odw odnienie (wymioty, biegunka, wstrząs, hipowolemia→wstrząs hipokalemiczny, straty na zewnątrz (przetoki, skóra) przemieszczenie do trzeciej przestrzeni (oparzenia, zapalenie trzustki) 2. Spadek rzutu minutowego serca: wstrząs kardiogenny zastoinowa niewydolność serca tamponada osierdzia masywna zatorowość płucna 3. Układowa wazodilatacja naczyń: wstrząs anafilaktyczny leki hipotensyjne posocznica 4. Układowa wazokonstrykcja: anestezja zabiegi operacyjne wysokie dawki dopaminy zespół wątrobowo-nerkowy 5. Zespół nadlepkości: szpiczak mnogi makroglobulinemia Waldenströma	1. Ostra martwica cewek nerkowych (niezapalna nn) - przedłuzające się niedokrwienie -środki nefrotoksyczne (metale, aminoglikozydy), środki radiokontrastowe) 2. Zapalna ostra niewydolność nerek ostre kłębuszkowe zapalenie nerek ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (polekowe) 3. Naczyniopochodna ostra niewydolność nerek zapalenie naczyń złośliwe nadciśnienie tętnicze mikroangiopatia (zespół HUS, TTP) 4. Depozycja wewnątrznerkowa (szpiczak mnogi, dna moczanowa)	Uropatia zaporowa moczowodu (kamień, skrzepy krwi, guz, oderwana brodawka nerkowa, ucisk z zewnątrz) Zaporowa-pęcherzowa: -przerost gruczołu krokowego -rak pęcherza, gruczołu krokowego -kamica -zwężenie cewki moczowej -pęcherz neurogenny

Tabela 2. Wskaźniki różicujące poszczególne postacie ostrej niewydolności nerek

Postać onn	Wskaźniki laboratoryjne			Odpowiedź na nawadnianie
	U/PCr	UNa+	FeNa (%)^x	furosemid/mannitol
Przednerkowa	>40	<20	<1.0	(+)
Oliguryczna miąższowa niezapalna nn	<20	>40	>1.0	(-)
Zapalna nn w przebiegu zapalenia kłębuszków nerkowych	<20	<30	<1.0	(-)
Pozanerkowa	>20	>40	>1.0	(+/-)

Objaśnienia. U-stężenie w moczu kreatyniny (Cr), sodu (Na⁺)

P-stężenie w surowicy krwi

FE_Na+ -frakcja odrzucona sodu = [(U_Na+ x P_Cr ): (P_Na+ x U_Cr)]x100

Tabela 3. Wskazanie do dializy w ostrej oligurycznej niewydolności nerek

Ze wskazań życiowych	Programowe
1. zaburzenia rytmu serca w przebiegu ciężkiej hiperfosfatemii (K^+>6,0-6,5 mEq/l) 2. obrzęk płuc, ciężkie nadciśnienie tętnicze 3. objawowa kwasica metaboliczna (z pH<7,20 mmol/l) 4. objawowa hiperazotemia ze skazą krwotoczną, zapaleniem osierdzia, zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi.	1. przygotowanie do zabiegu operacyjnego lub inwazyjnych badań diagnostycznych 2. hiperkataboliczny przebieg onn 3. nieskuteczność leczenia zachowawczego onn

Tabela 4. Potencjalne przyczyny odwracalnej mocznicy i metody ich rozpoznania.

Lp.	Przyczyna odwracalna	Metody diagnostyczne
I	Spadek efektywnego ukrwienia nerek: -odwodnienie	Stężenie Na^+s, Ht, RR ortostatyczne→zmierzyć Wykluczyć: niedobór Na, przedawkowanie diuretyków
	-zastoinowa niewydolność serca -zapalenie osierdzia (tamponada)	Badanie przedmiotowe, EKG, ECHO serca, Rtg klatki piersiowej (sylwetka serca)
II	Wahania RR krwi: NT	Częste pomiary RR Dno oka, wielkość serca w rtg klatki piersiowej
	Hipotonia	Wykluczyć polekową
III	Zakażenie	Posiewy krwi, moczu, badanie ogólne moczu
IV	Niedrożność dróg moczowych	USG→metody inwazyjnej diagnostyki
V	Środki nefrotoksyczne	NLPZ, analgetyki, blokery ACE, wykluczyć Radiokontrasty, aminoglikozydy stosowanie
VI	Zaburzenia metaboliczne: Hiperkalcemia, Hipokaliemia, Hiperurikemia	Oznaczać okresowo stężenie we krwi K^+, Ca^++, fosforany, kwas moczowy
VII	Zator/zakrzep naczyń nerkowych	USG nerek + Doppler

Leczenie nerkozastępcze

Leczenie nerkozastępcze przewlekłej niewydolności nerek (pnn) jest wskazane wówczas gdy zaburzenia metaboliczne i endokrynologicze nie mogą już być skorygowane leczeniem zachowawczym lub gdy pojawiają się objawy kliniczne zespołu mocznicowego. Na ogół chorzy z pnn w następstwie pierwotnej nefropatii wymagają leczenia nerkozastępczego jeśli stężenie kreatyniny wzrośnie powyżej 10 mg/dl. U chorych z nefropatią cukrzycową należy rozpoczynać leczenie nerkozastępcze przy stężeniu kreatyniny we krwi rzędu 5-6 mg/dl. Bezwzględnego wdrożenia leczenia nerkozastępczego wymagają takie objawy kliniczne zespołu mocznicowego jak: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, drżenie metaboliczne, mocznicowa skaza krwotoczna, niewydoloność krążenia, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze i zapalenie osierdzia. Do bezwzględnych wskazań biochemicznych należą: nasilona kwasica metaboliczna i stężenie mocznika we krwi ponad 300 mg/dl. Wystąpienie objawów klinicznych zespołu mocznicowego u pacjenta z cechami niedożywienia jest wskazaniem do rozpoczęcia programu dializacyjnego przed wystąpieniem bezwzględnych wskazań biochemicznych i stężenia kreatyniny powyżej 10 mg/dl.

Do metod leczenia nerokozastępczego należą: hemodializa, hemofiltracja, dializa otrzewnowa i transplantacja nerki. Przeciwwskazania do przewlekłej dializoterapii to: nieodwracalne uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego, brak współpracy z chorym, brak dostępu naczyniowego (HD), utrata właściwości ultrafiltracyjnych i dyfuzyjnych otrzewnej (DO). Względnym przeciwwskazaniem są: hipotonia nie reagująca na substancje presyjne, terminalny okres niewydolności nerek, organiczne uszkodzenie mózgu.

Hemodializa. Jest to proces oczyszczania krwi z toksyn mocznicowych odbywający się zewnętrzustrojowo przez półprzepuszczalną błonę między przedziałem krwi pacjenta a płynem dializacyjnym w kierunkach przeciwnych sobie po to aby zwiększyć efektywność procedury. Metoda ta wymaga zastosowania monitora kontrolującego bezpieczny przebieg procesów dyfuzji i ultrafiltracji stanowiących podstawę oczyszczania krwi z toksyn mocznicowych. Procesy te zachodzą w dializatorach kapilarnych złożonych z około 10 tysięcy małych włókienek (kapilar) przez które odbywa się krążenie krwi, bądź w dializatorach płytowych gdzie równolegle ulożone płyty odzielają przedział krwi od przedziału płynu dializacyjnego. Płyn dializacyjny jest to roztwór elektrolitów izotoniczny do krwi, w którym zależnie od potrzeb klinicznych może być regulowane stężenie sodu, potasu i wapnia. Buforem są tu wodorowęglany. Coraz rzadziej są to octany cechujące się znaczną kardiotoksycznością. Stosowanie buforu wodorowęglanowego jest bezwzględnie konieczne w przypadku: -niewydolności wątroby (octany nie metabolizują się do wodorowęglanów), -niewydolności oddechowej, -u chorych niestabilnych hemodynamicznie z ciężką kwasicą metaboliczną oraz w przypadku stosowania dializatorów typu high flux. Dializa typu high flux zyskuje coraz więcej zwolenników z uwagi na wysokoprzepuszczalne błony dializacyjne i zwiększony przepływ przez dializator, co pozwala podnieść efektywność i skrócić czas dializy. Drugim warunkiem technicznie sprawnej hemodializy jest odpowiedni dostęp naczyniowy do dużych żył: szyjnej, udowej, podobojczykowej w przypadku nagłej dializy oraz w postaci przetoki tętniczo-żylnej w przypadku przewlekłych HD. Przetoka tętniczo-żylna jest na ogół wytwarzana z własnych naczyń obwodowych przedramienia. Z uwagi na konieczność uzyskania arterializacji żyły w zespoleniu, przetoka taka winna być wytworzona na około 3 miesiące przed planowaną dializoterapią. Drugim rodzajem przetoki jest graft naczyniowy tętniczo-żylny zalecony u osób z ograniczonym dostępem naczyniowym w zakresie przdramienia. Ten typ przetoki winien być wytworzony najpóźniej na miesiąc przed jego użyciem. HD jest wykonywana zwykle 3 razy w tygodniu przez 3-4 godziny tak aby spadek mocznika wynosił 65% wartości wyjściowej. Wykazano spadek śmiertelności u dializowanych jeśli średnie stężenie BUN między zabiegami nie przekraczało 50 mg/dl. W chwili rozpoczęcia programu należy zliberalizować podaż białka w diecie (1,0-1,2g/kg masy ciała). Dopuszcza się przybytek wagi między dializami do 2,0 kg między sesjami. Pacjenci o większej masie ciała wymagają dłuższej HD

Powikłania HD:

Hipotonia. Jest to najczęstsze powikłanie hemodializy. Mogą ją wywołać takie przyczyny jak: zbyt gwałtowna ultrafiltracja, stosowanie płynu o zbyt niskim stężeniu sodu bądź zawierających bufor octanowy, podaż silnych leków hipotensyjnych bądź nitratów bezpośrednio przed HD, ostra dysfunkcja lewej komory serca lub niewydolność układu autonomicznego. Postępowanie doraźne polega na przetaczaniu soli fizjologicznej oraz ograniczeniu założonej wartości ultrafiltracji. Należy wykluczyć takie doraźne przyczyny spadku ciśnienia krwi jak zawał serca, tamponada osierdzia, posocznica bądź krwotok wewnętrzny.

Bolesne kurcze mięśniowe. Są wynikiem zbyt gwałtownej ultrafiltracji i występują na ogół, u osób znacznie przewadniających się między dializami. Zapobiegawczo korzystne jest podawanie siarczanu chinidyny w dawce 325 mg bespośrednio przed HD.

Zespół niewyrównania dializacyjnego. Może wystąpić podczas pierwszych zabiegów HD u pacjentów z ciężkim zespołem mocznicowym. Mechanizm tego powikłania polega na obrzęku mózgu na skutek gwałtownego przesunięcia osmotycznego między krwią a płynem mózgowo-rdzeniowym. Dochodzi do wystąpienia bólów głowy, nudności i wymiotów, a nawet zaburzeń świadomości i drgawek. Wystąpieniu tego powikłania można zapobiec przez krótsze i częstsze pierwsze zabiegi HD oraz wypełnienie przedziału krwi dializatora dextranem lub mannitolem.

Zaburzenia rytmu serca. Pacjenci ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi, zwłaszcza naparstnicowani są narażeni na ryzyko zaburzeń rytmu serca. Mogą one być wynikiem: hipoksemii (mało biozgodne błony dializacyjne), hipotonii, usuwania dializą substancji antyarytmicznych, przesunięć potasu, wapnia, magnezu i zmian pH między krwią a płynem dializacyjnym. Konieczne jest monitorowanie EKG podczas zabiegu.

Skaza krwotoczna. Jest to skaza naczyniowa, z upośledzeniem funkcji płytek i wydłużeniem czasu krwawienia. W razie krwawienia wywołanego skazą mocznicową wynikłą z dysfunkcji płytek należy podać dożylnie syntetyczny analog wazopresyny-desmopresynę (DD AVP) 0,3mg/kg mc w 50 ml soli fizjologicznej co 4-8 godzin lub krioprecypitat. Można również podawać desmopresynę donosowo lub skoniugowane estrogeny.

Zapalenie osierdzia. Zapalenie osierdzia jeśli występuje u pacjenta jeszcze nie dializowanego jest wyrazem niewyrównanego zespołu mocznicowego i wymaga jak najszybszego włączenia dializoterapii. Zapalenie osierdzia w toku programu może wynikać z nieadekwatnej biochemicznie dializy, aktywności choroby podstawowej (pericarditis w SLE) jak również dodatkowej infekcji np. wirusowej. Leczenie: intensywna dializoterapia, monitorowanie echokardiograficzne oraz leczenie choroby podstawowej, zapobiegają tamponadzie osierdzia. W przypadku wystąpienia tamponady osierdzia należy zastosować zamkniety drenaż osierdzia oraz podać doosierdziowo hydrokortyzon 100-200 mg. Demencja dializacyjna. Zależy od akumulacji związków glinu w centralnym układzie nerwowym i wyraża się zaburzeniami osobowości, spowolniałą mową, spowolnieniem psychicznym. Leczenie polega na zaprzestaniu stosowania związków wiążących fosforany takich jak wodorotlenek glinu oraz usunięcie związków glinu z płynu dializacyjnego. Należy monitorować stężenia glinu we krwi.

Nabyte torbiele nerkowe. U ponad 80% chorych leczonych dializą ponad 3-lata rozwijają się nabyte torbiele nerkowe, które mogą ulec zezłośliwieniu. Stąd pacjenci dializowani HD winni być poddawani okresowemu badaniu USG lub TK jamy brzusznej.

Zaburzenia wapniowo-fosforanowe. Zaburzenia te wyrażają się występowaniem takich objawów klinicznych jak: bóle kostne, miopatia proksymalna, zapalenia okołostawowe, złamania, torbiele kostne, zwapnienia w tkankach miękkich oraz zespoł tunelu nadgarstka. U chorych leczonych HD objawy te są najczęściej wyrazem wtórnej nadczynności przytarczyc bądź amyloidozy dializacyjnej wynikającej z deponowania w układzie kostnym β₂ mikroglobuliny. Stała hiperfosfatemia przy braku czynnych nefronów sprzyja względnemu lub bezwzględnemu niedoborowi kalcitriolu, indukowaniu hipokalcemii i dalszemu nasileniu objawów wtórnej nadczynności przytarczyc. Leczenie polega na ograniczeniu podaży fosforanów w diecie poniżej 600 mg/db, stosowaniu węglanu lub octanu wapnia w dawkach 4,0-12,0 g/db oraz podawanie kalcitriolu lub alfakalcidolu doustnie w dawce 0,25 μg 2-3 razy w tygodniu po zabiegu HD. Dawki aktywnych metabolitów witaminy D₃ należy zwiększać pod kontrolą stężenia wapnia, fosforanów oraz iPTH we krwi. Produkt wapniowo-fosforanowy należy utrzymywać w granicach 75. W przypadku braku poprawy klinicznej zwłaszcza w zakresie miopatii proksymalnej oraz utrzymywania się wysokich wartości stężenia iPTH we krwi (powyżej 500 pmol/l) należy podać dożylny kalcitriol w dawkach 2,0-4,0 μg/tydzień.

Anemia. Przyczynami anemii u dializowanych HD są: niedobór erytropoetyny, skrócenie przezycia erytrocytów oraz straty krwi w krążeniu pozaustrojowym. W leczeniu stosowana jest rutynowo rekombinowana erytropoetyna ludzka. Dawka wstępna nasycająca 50-100 jm/kg mc 3 razy w tygodniu jest podawana w ciągu 2-3 tygodni dla osiągnięcia Hkt 35%. Następnie jest stosowana dawka podtrzymująca na poziomie 100-300 jm/kg mc/tydzień. Zbyt szybkie wyrównanie Hkt prowadzi do nadciśnienia tętniczego, drgawek, zakrzepów i hiperpotasemii. Oporność na EPO występuje w przypadku niedoboru żelaza, zatrucia glinem, ciężkiej wtórnej nadczynności przytarczyc, przewlekłych stanów zapalnych, w tym aktywnego WZW.

Hemofiltracja i ultrafiltracja. Zabiegi te pozwalają na usunięcie dużych objętości płynów ustrojowych, jednakże bez lub ze znikomym usuwaniem toksyn mocznicowych. Są zatem wskazane u chorych wybitnie przewodnionych, ale jeszcze z niewielką akumulacją toksyn mocznicowych. Należą tu chorzy niestabilni krążeniowo z ostrą niewydolnością nerek, wymagający intensywnego bilansowania płynów w związku z np.odżywianiem pozajelitowym; chorzy z zastoinową niewydolnością krążenia oporną na diuretyki; chorzy we wstrząsie kardiogennym z obrzękiem płuc, u których zabieg HD może nasilić niestabilność krążeniową. W zabiegach izolowanej ultrafiltracji przy użyciu standardowych dializatorów brak jest przepływu płynu dializacyjnego koniecznego do wytworzenia odpowiedniego gradientu dyfuzyjnego w standardowej HD. W związku z tym ujemne ciśnienie ultrafiltracyjne na błonę dializacyjną od strony kanału płynu pozwala na usunięcie nawet bardzo znacznego nadmiaru wody ustrojowej bez ryzyka zaburzeń hemodynamicznych.

Ciągłe metody leczenia nerkozastępczego obejmują: ciągłą żylno-żylną hemofiltrację, ciągłą żylno-żylną hemodializę, ciągłą tętniczo-żylną hemofiltrację lub hemodializę. Ciągły charakter tych metod pozwala na stałe, powolne usuwanie dużych objętości płynów oraz drobnocząsteczkowych substancji toksycznych z minimalnym urazem hemodynamicznym. W ciągłych terapiach tętniczo-żylnych krew jest podawana z cewnika dotętniczego do dializatora i zwracane przez cewnik żylny do dużej żyły np. udowej. Nie potrzeba tu pompy, której pracę zastępuje serce pacjenta. W metodach żylno-żylnych potrzebna jest pompa krwi. Pacjenci wymagają intensywnego nadzoru i stałej heparynizacji podczas zabiegu. Metody ciągłe winny być dostępne w każdym ośrodku intensywnego nadzoru. Zalety tych technik to: łatwe rozpoczęcie zabiegu, stopniowa i bezpieczna korekcja zaburzeń wolemii, elektrolitowych, kwasicy, stabilność krążenia, możliwość intensywnej hiperalimentacji. Wady to: konieczność systemowej heparynizacji, niedostateczna kontrola azotenii , hiperpotasemii i kwasicy. Ponadto wymagany jest stały dostęp tętniczy lub do dużych obwodowych żył. Możliwe jest zakażenie tego dostępu.

Dializa otrzewnowa (DO).

DO jest stosowana zarówno w ostrej jak i przewlekłej niewydolności nerek. Metoda ta polega na przechodzeniu przez sześć warstw otrzewnej trzewnej i ściennej substancji drobnocząsteczkowych i wody zgodnie z gradientem stężeń oraz gradientem osmotycznym uzyskiwanym dzięki zastosowaniu w płynie dializacyjnym glukozy jako nośnika osmotycznego. Efekt biochemiczny dializy otrzewnowej jest wolniejszy od hemodializy. Stąd DO nie jest zalecana w leczeniu hiperkatabolicznej ostrej niewydolności nerek. Z uwagi na powolny charakter wyrównywania zaburzeń w stałym okresie czasu jest polecana u chorych niestabilnych krążeniowo, z zaawansowaną kardiomiopatią zwłaszcza rozstrzeniową, chorych starszych wiekowo. Jest metodą z wyboru w leczeniu chorych z nefropatią cukrzycową wymagających leczenia nerkozastępczego a cierpiących na powikłania naczyniowe cukrzycy głównie angiopatię i retinopatię cukrzycową.

Na jedną wymianę dializacyjną o objętości 2,0 litra składają się okres podaży dootrzewnowej, okres wyrównania i okres drenażu otrzewnej. W przewlekłej niewydolności nerek stosowana jest najczęściej technika ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej (CADO), gdzie 2,0 do 2,5 litrowe objętości płynu są wymieniane 4-5 razy dziennie zależnie od zapotrzebowania pacjenta. Ciągła cykliczna dializa otrzewnowa (CCDO) polega na podaży w nocy kilkudziesięciu wymian płynu przy pomocy automatycznego cyklera i może być uzupełniona jedną długą 14 godzinną wymianą dzienną. Przeciwskazaniem do dializy otrzewnowej są wielokrotne zabiegi operacyjne na jamie brzusznej i zrosty wewnątrzotrzewnowe. Wymagana jest baardzo sterylna technika zabiegu.

Powikłania.

Dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO) cechuje się wystąpieniem mętnego płynu, gorączki i bólów brzucha. Leukocytoza płynu przekracza 200 komórek/mm³ osadu, w osadzie płynu przeważają neutrofile. Pacjenci CADO winni być wyszkoleni w rozpoznawaniu i wstępnym leczeniu DZO w warunkach ambulatoryjnych. Leczenie wstępne obejmuje trzykrotne płukanie otrzewnej systemem wlew/wylew, a następnie podaż antybiotyku (Sefril i Tobramycyna) w odpowiednich schematach. Należy monitorować bilans płynów i wielkość ultrafiltracji. Pacjent jest hospitalizowany o ile brak poprawy po pierwszych 4 dobach leczenia ambulatoryjnego. Zakażenie miejsca wyjścia cewnika i/lub tunelu cewnika (exit site infection) wymaga intensywnego leczenia skierowanego przeciwko głównemu patogenowi tj. Staphylococcus aureus.

Utrata otrzewnowa białek jest stała i wynosi 5,0-15,0 g/db Stąd u pacjentów podaż białek wynosić powinna 1,5g/kg mc. W okresie DZO straty otrzewnowe białka wymagają dodatkowego uzupełniania.

Pacjent przewlekle dializowany w razie hospitalizacji w oddziale innym niż nefrologiczny wymaga szczególnej opieki. I tak:

1.U pacjentów hemodializowanych podaż płynów winna być ograniczona do 1,0 litra/dobę dla uniknięcia przewodnienia, gdyż na ogół są oni pozbawieni resztkowej czynności nerek (oligoanuria). Z tych samych powodów przetoczenie masy krwinkowej jeśli jest konieczne winno się odbyć podczas HD z uwagi na ryzyko hiperwolemii i hiperkaliemii. Pacjenci dializowani metodą CADO nie muszą ograniczać podaży płynów z uwagi na całodobowy cykl dializy.

2.Związki wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym winny być podawane podczas posiłków.

3.Wobec usuwania wielu leków podczas dializy należy uwzględniać dawkowanie tych leków zależnie od metody leczenia nerkozastępczego monitorując poziom leków o ile jest to możliwe. Dotyczy to zwłaszcza leków antyarytmicznych.

4.Należy uwzględnić konieczność kontynuacji erytropoetyny, wit. D₃ stosowanych dotychczas ambulatoryjnie.

5.Należy unikać zapisywania tym chorym leków zobojętniających lub przeczyszczających zawierajacych magnez oraz fosforany z uwagi na ryzyko wywołania hipermagnezemii i hiperfosfatemii.

6.Z uwagi na stałą immunosupresję i stałą hipotermię pacjenci ci winni być bardzo staranie obserwowni w kierunku jawnej infekcji, która może przebiegać bez gorączki.

7.W razie planowania procedury inwazyjnej np. zabiegu operacyjnego należy wezwać nefrologa, który winien zmodyfikować intensywność dializ, wielkość antykoagulacji oraz wyrównać zaburzenia hemostazy.

Transplantacja nerki

Metoda ta jest już powszechnie uznaną metodą leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Jednoroczne przeżycie przeszczepu ze zwłok wynosi 80% i 90% od spokrewnionego żywego dawcy, oferując pacjentowi życie zbliżone do normy. Wyniki leczenia zależą w znacznym stopniu od stopnia zgodności immunologicznej między dawcą a biorcą przeszczepu. Zgodność tę ocenia się na podstawie głównych grup krwi (układu A, B, O, z pominięciem Rh) oraz układu antygenów zgodności tkankowej (HLA=human leucocyte antigens), w którym główną rolę odgrywa stopień zgodności alleli HLA-B i HLA-DR. Przeszczepy, pochodzące od dawców o niezgodnej głównej grupie krwi, są nadostro odrzucane już na stole operacyjnym. Osoba z grupą AB jest zasadniczym biorcą, a z grupą O-dawcą przeszczepu.

Przeciwwskazania do transplantacji nerki

I. Bezwzględne. . Bezwzględne. Bezwzględne	II. Względne.. Względne. Względne
Choroby nowotworowe Rozległa miażdżyca, zwłaszcza tętnic brzusznych Zaburzenia psychiczne Nieusuwalne ogniska zakażeń Nieodwracalne ciężkie zmiany w innych narządach Niezdyscyplinowanie chorego Uszkodzenie szpiku	Podeszły wiek Czynne, poddające się leczeniu zakażenia Wyniszczenie Wady dróg moczowych Miażdżyca naczyń wieńcowych Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy Wirusowa zapalenie wątroby Gruźlica Czynne kolagenozy Aktywne zapalenia kłębuszkowe nerek

Przygotowanie biorcy przeszczepu: ocena dróg moczowych, stanu wydolności krążenia, eliminacja ognisk zakażenia, typowanie HLA, test cytotoksyczny z preformowanymi przeciwciałami przeciwko potencjalnym antygenom dawców.

Immunosupresja po przeszczepieniu: zapobiega reakcji odrzucania przeszczepu i obejmuje kombinację prednisonu z cyklosporyną i/lub azatiopryną. Cyklosporyna jest nefrotoksyczna, ponadto predysponuje do chorób limfoproliferacyjnych, nadciśnienia tętniczego, hiperkaliemii. Z uwagi na jej toksyczne działanie są wprowadzane nowsze leki jak Tacrolimus i mycophenolate mofetil.

Odrzucanie przeszczepu możę być ostre, przewlekłe i nadostre (na stole operacyjnym).

Ostre odrzucanie cechuje: wzrost stężenia kreatyniny i ból przeszczepionej nerki, wzrost ciśnienia tętniczego i spadek diurezy. Pewne rozpoznanie w diagnostycznej biopsji nerki. Stąd należy zawsze wykluczyć inne przyczyny takich objawów jak odwodnienie, nefrotoksyczność stosowanych leków, zakrzep tętnicy przeszczepionej nerki. Ostre odrzucanie leczone jest dożylnie metylprednisonem, globuliną antytymocytarną lub monoklonalnymi przeciwciałami. W przewlekłym odrzucaniu wciągnięte są czynniki immunologiczne i nieimmunologiczne. Nie ma leczenia specyficznego. W diagnostycznej biopsji nerki następuje nasilone włóknienie śródmiąższa oraz zmiany naczyniowe. Przewlekłe odrzucanie prowadzi w ciągu kilku lat do utraty przeszczepu i konieczności powrotu pacjenta do dializoterapii.

Kłębuszkowe zapalenia nerek

Określenie. Kłębuszkowe zapalenie nerek (kzn) jest chorobą, w której uszkodzeniu strukturalnemu i czynnościowemu ulegają początkowo wyłącznie kłębuszki nerkowe, a w dalszym przebiegu choroby dochodzi również do uszkodzenia pozostałych elementów strukturalnych nerek. W praktyce wyróżnia się pierwotne kzn, gdy brak jest ogólnoustrojowych przyczyn zajęcia kłębuszków nerkowych oraz kzn wtórne do ściśle określonych chorób ogólnoustrojowych. Niezależnie od tego choroba może mieć przebieg ostry, gwałtownie postępujący bądź od początku przewlekły.

Etiopatogeneza. W patogenezie choroby zasadniczą rolę odgrywają zaburzenia odporności humoralnej ustroju oraz pewna predyspozycja genetyczna. Wyróżnia się trzy zasadnicze mechanizmy immunologicznego uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Pierwszym, odpowiedzialnym za około 90% przypadków kzn jest tzw. kompleksowe zapalenie kłębuszków nerkowych. Kompleks immunologiczny uszkadzający kłębuszek nerkowy zawiera niewielki nadmiar antygenu lub przeciwciała, a jego masa cząsteczkowa pozwala na odkładanie się w obrębie kłębuszków nerkowych. W kompleksie tym antygen jest najczęściej pochodzenia egzogennego. Jest to czynnik bakteryjny lub wirusowy jak np. w popaciorkowcowym ostrym kzn lub kzn wikłającym wirusowe zapalenia wątroby. W kompleksowym kzn za uszkodzenie kłębuszków może być również odpowiedzialny autoantygen jakim jest DNA u chorych z toczniem układowym, jak również antygeny napływowe “zakotwiczone” uprzednio w nerce. Antygeny te w połączeniu ze swoistymi przeciwciałami aktywują układ dopełniacza wyzwalając szereg reakcji immunologicznych i zapalnych na terenie kłębuszka nerkowego. Metodą pozwalającą wykryć ten mechanizm immunologicznego uszkodzenia kłębuszka nerkowego jest badanie immunofluorescencyjne bioptatu nerki. W badaniu tym widać gromadzenie się kompleksów immunologicznych w postaci ziarnistych złogów po stronie podśródbłonkowej jak i podnabłonkowej błony podstawnej kłębuszków. Ziarniste złogi immunoglobulin i komplementu widac również w mikroskopie elektronowym w postaci tzw. gęstych depozytów. Drugi, występujący w około 9% przypadków kzn mechanizm immunologiczny ma miejsce w tzw. przeciwbłonowym kzn. W tej postaci uszkodzenie kłębuszków odbywa się w mechanizmie autoagresji, polegającej na powstawaniu przeciwciał skierowanych przeciwko elementom własnych błon podstawnych lub komórkom nabłonka trzewnego kłębuszków nerkowych. Przykładem tego typu kzn jest zespół Goodpasteura. Trzeci, najrzadszy mechanizm uszkodzenia kłębuszków nerkowych polega na wytwarzaniu przeciwciał akierowanych przeciwko cytoplazmie granulocytów krwi tzw. przeciwciał typu ANCA. Jest to tzw. skąpoimmunologiczne kzn, którego typowym przykładem są różne postacie zapalenia naczyń, w tym postać mikroskopowa vasculitis nerkowego. Ostatecznym rezultatem działania tych mechanizmów na kłębuszek nerkowy jest zmiana składu chemicznego, struktury i ładunku elektrostatycznego błony podstawnej co prowadzi do zwiększenia jej przepuszczalności dla elementów morfotycznych krwi oraz białka i lipidów. Gromadzące się białka i toksyczne lipidy (głównie frakcja LDL) prowadzą do proliferacji i uszkodzenia mezangium. Wielkocząsteczkowe substancje głównie fibryna gromadząc się w torebce Bowmana powodują bujanie nabłonków torebki w postaci tzw. półksiężyców nabłonkowych. W utrwaleniu choroby uczestniczą ponadto czynniki krzepnięcia, cytokiny, czynniki wzrostu, aminy wazoaktywne oraz elementy komórkowe krwi. Zmianom w kłębuszkach nerkowych zwykle towarzyszą odczynowe zmiany immunologiczne w tkance śródmiąższowej, od charakteru których oraz nasilenia zależy rokowanie. Mnogość czynników ogólnoustrojowych i miejscowych zaangażowanych w patogenezie choroby sprawia, iż ustalenie dokładnego patomechanizmu wielu glomerulopatii jest często niemożliwe.

Obraz kliniczny. Na obraz kliniczny kłębuszkowego zapalenia nerek składają się objawy kliniczne, serologiczne oraz morfologiczne w diagnostycznej biopsji nerki. Brak ścisłej korelacji między tymi objawami sprawia, iż w diagnostyce, terapii oraz prognozowaniu dalszego przebiegu choroby wszystkie one winny być uwzględniane.

Objawy kliniczne dzielimy z punktu widzenia praktycznego na charakterystyczne dla zespołu nefritis bądź zespołu nefrosis. Objawy kliniczne zespołu nefritis charakteryzuje:

1.aktywny osad moczu pod postacią erytrocytów dysmorficznych, wałeczków erytrocytarnych, a w postaciach wysiękowych również leukocytów,

2.białkomocz nie przekraczający 3,0 g/dobę, złożony głównie z albumin (białkomocz selektywny),

3.retencja sodu i wody z wystąpieniem obrzęków, nadciśnienia tętniczego hiperwolemicznego zależna od zwichnięcia równowagi kłębuszkowo-cewkowej,

4.spadek filtracji kłębuszkowej w postaciach o gwałtownym przebiegu klinicznym.

Objawom zajęcia kłębuszków nerkowych towarzyszą różnie zaawansowane objawy dysfunkcji cewek nerkowych. Objawy charakterystyczne dla zespołu nefrosis to:

1.wybitne obrzęki obwodowe głównie w obrębie kończyn dolnych i twarzy,

2.białkomocz przekraczający 3,0 g/db bez cech aktywnego osadu moczu,

3.hipoalbuminemia i hiperlipidemia,

4.brak nadciśnienia tętniczego i na ogół prawidłowa filtracja kłębuszkowa.

Objawy serologiczne kzn są przydatne tak w ocenie etiopatogenezy jak i stopnia aktywności kłębuszkowego zapalenia nerek. Są to:

1.białko fazy ostrej (CRP-C reactive protein) i opadanie krwinek czerwonych. Wysokie miano CRP wskazuje na nasilenie stanu zapalnego w większym stopniu niż przyspieszone OB. Jednak odnosi się to zwłaszcza do zajęcia kłębuszków nerkowych w układowych zapaleniach naczyń, chorobach układowych tkanki łącznej w tym SLE.

2.aktywność hemolityczne komplementu oraz jego składowych C₃, C₄, C_1q we krwi. Spadek całkowitej aktywności komplementu stanowi czuły wykładnik aktywności choroby, a jej normalizacja wskaźnik skutecznego leczenia. Hipokomplementemia w połączeniu z wysokim mianem antystreptolizyn wskazuje na popaciorkowcowe tło kłębuszkowego zapalenia nerek. Hipokomplementemia w połączeniu z wysokim mianem przeciwciał przeciwjądrowych sugeruje lupus nephritis, a w połączeniu z obecnością krioglobulin we krwi krioglobulemiczne kłębuszkowe zapalenie nerek.

3.przeciwciała przeciwjądrowe: ANA, ds.-DNA, przeciwciała kardiolipinowe są podwyższone w chorobach tkanki łącznej przebiegających z zajęciem kłębuszków nerkowych takich jak SLE, reumatoidalne zapalenie stawów, mieszana choroba tkanki łącznej.

4.przeciwciała przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych. Są to markery gwałtownie postępującego pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek lub wtórnego np.zespołu płucno-nerkowego (zespół Goodpasteure'a).

5.przeciwciała przeciwko antygenom egzogennym:

-przeciwciała przeciw antygenom WZW typu B i C oraz CMV

-przeciwciała anty-HIV

-przeciwciala przeciwstreptokokowe-typowe dla popaciorkowcowego kłębuszkowego

zapalenia nerek.

6.przeciwciała przeciwneutrofilowe (ANCA) typowe dla zapalenia naczyń oraz ubogoimmunologicznego gwałtownie postępujacego kłębuszkowego zapalenia nerek.

7.W każdym przypadku białkomoczu przekraczającego 1,0 g/db i przebiegającego z przyspieszeniem OB ponad 100 należy wykonać elektroforezę i immunoelektroforezę białek krwi i moczu celem wykluczenia dyskrazji komórek plazmatycznych jako przyczyny białkomoczu.

8.Immunoglobuliny klas Ig G, A, M -podwyższenie stężeń we krwi odpowiednio w nie leczonym SLE, nefropatii IgA, nefropatii IgM.

Diagnostyczna biopsja nerki jest podstawą diagnostyki morfologicznej większości glomerulopatii. Jedynie w takich postaciach kłębuszkowego zapalenia nerek jest ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerekoraz submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek z zespołem nerczycowym u dzieci rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego i odpowiedzi na typowe leczenie.

Dla celów praktycznych zmiany morfologiczne w diagnostycznej biopsji nerki można podzielić na typowe dla nefritis oraz typowe dla nefrosis. W kłębuszkowym zapaleniu nerek o przebiegu klinicznym nefritis w DBN dominują zmiany zapalne pętli naczyniowej kłębuszków nerkowych i proliferacja mezangium. Ten typ zmian występuje w: ostrym popaciorkowcowym kłębuszkowym zapaleniu nerek, gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniu nerek, mezangio-kapilarnym kłębuszkowym zapaleniu nerek, mezangio-proliferacyjnym typu nefropatii IgA. W bardzo aktywnych postaciach choroby zmianom kłębuszków towarzyszą nacieki z komórek jednojądrzastych w zrębie nerki.

Drugi typ zmian morfologicznych odpowiada przebiegowi klinicznemu typu nefrosis. Uszkodzenie nerek ma tu charakter zmian zwyrodnieniowych lub w mikroskopie świetlnym obraz nerek jest prawidłowy (nerczyca lipidowa). Typowymi dla takiego przebiegu klinicznego postaciami morfologicznymi są: submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek, nefropatia błoniasta, ogniskowe szkliwiejące kłębuszkowe zapalenie nerek, nefropatia IgM.

Morfologia określa zmiany kłębuszkowe jako uogólnione, ogniskowe, rozlane lub segmentalne. Ponadto ocenia typ komórek objętych procesem chorobowym i aktywność choroby w badaniu immunoflurescencyjnym i mikroskopie elektronowym. W badaniu immunoflurescencyjnym oceniane są: typ i lokalizacja odkładanych immunoglobulin, komplementu i fibrynogenu. Podśródbłonkowa i podnabłonkowa lokalizacja złogów immunoglobulin w postaci tzw. garbów odpowiada za kompleksowe kłębuszkowe zapalenie nerek, a linijnie odkładane złogi wzdłuż błony podstawnej za tzw. przeciwbłonowe kłębuszkowe zapalenie nerek. Bioptat nerki dostarcza również informacji odnośnie potencjalnie odwracalnego przebiegu choroby. Np. nasilona proliferacja komórkowa i obecność nacieków komórkowych w zrębie nerki charakteryzują zmiany potencjalnie odwracalne. O przewlekłości procesu chorobowego świadczą w biopsji: stopień stwardnienia kłębuszków nerkowych, włókniejące półksiężyce, zanikowe zmiany w cewkach i włóknienie tkanki śródmiąższowej. Nasilone zmiany tego typu świadczą o rozległym nieodwracalnym procesie. Potencjalna odwracalność zmian morfologicznych w biopsji nerki w połączeniu z zachowaną wydolnością nerek i prawidłową wielkością nerek w USG kwalifikuje chorego do intensywnego leczenia immunosupresyjnego. I tak w kłębuszkowym zapaleniu nerek z gwałtownie pogarszającą się czynnością nerek ale zachowaną ich prawidłową wielkością w badaniu USG należy wykonać biopsję nerki w każdym przypadku o ile nie ma przeciwwskazań. W kłębuszkowym zapaleniu nerek o przebiegu ostrym wskazaniem do DBN są: brak fazy zdrowienia po 4-6 tygodniach choroby z utrzymywaniem się białkomoczu nerczycowego, krwiomocz, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek lub jej szybkiego narastania, obecność objawów ogólnych sugerujących glomerulopatię wtórną do chorób układowych lub zapalenia naczyń. W przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych wskazaniem do DBN jest zespół nerczycowy, krwiomocz kłębuszkowy i białkomocz przekraczający 1,5 g/db. Biopsji nie wykonuje się jeśli w badaniu USG nerki są małe (wymiar podłużny poniżej 8,5 cm) zwłaszcza gdy stężenie kreatyniny w surowicy krwi przekracza 265 mmol/l.

Protokól diagnostyczny kłębuszkowego zapalenia nerek powinien zatem zawierać następujące etapy:

1.Analizę aktywności klinicznej i serologicznej choroby oraz ocenę strukturalną (USG) i czynnościową (klirens kreatyniny endogennej) nerek.

2.Dokładny wywiad kliniczny odnośnie wtórnych przyczyn glomerulopatii, czasu trwania choroby, czynnika dziedziczenia.

3.Wykonanie diagnostycznej biopsji nerki celem określenia postaci morfologicznej, stopnia jej aktywności i odwracalności bądź przewlekłości procesu.

4.Ustalenie wskazań do leczenia tzw. immunosupresji.

Ogólne zasady leczenia kłębuszkowych zapaleń nerek

Leczenie immunosupresyjne.

Wskazania do leczenia immunosupresyjnego obejmują kłębuszkowe zapalenia nerek o gwałtownym przebiegu klinicznym z szybko narastającą niewydolnością nerek,

-postacie kłębuszkowego zapalenia nerek przebiegające z zespołem nerczycowym z lub bez upośledzenia funkcji nerek,

-postacie kłębuszkowego zapalenia nerek wtórnego do chorób układowych, w których zajęcie nerek źle rokuje (vasculitis, SLE).

O szybkości włączenia i rodzaju immunosupresji decyduje aktywność kliniczna i serologiczna oraz morfologiczna w DBN. Do intensywnej immunosupresji kwalifikujemy tych chorych u których stężenie kreatyniny we krwi szybko narasta, nerki są duże w USG a w biopsji dominują zmiany proliferacyjne i nacieki komórkowe. Intensywnego leczenia immunosupresyjnego możemy zaniechać gdy dominują: rozległe szkliwienie kłębuszków nerkowych, włóknienie tkanki śródmiąższowej, stężenie kreatyniny we krwi przekracza 265 mmol/l, a nerki są wyraźnie zmniejszone ( wymiar podłużny poniżej 8,5 cm).

Przed ustaleniem wskazań do leczenia immunosupresyjnego należy wykluczyć:

-czynny proces gruźliczy;

-czynną chorobę wrzodową przewodu pokarmowego;

--chorobę nowotworowa;

-aktywne zakażenia, które mogłyby się obostrzyć podczas terapii lub zaostrzyć proces podstawowy.

I tak u chorych z kłębuszkowym zapaleniem nerek i aktywną infekcją wirusową HBV leczenie immunosupresyjne zwłaszcza azatiopryną może nasilać objawy uszkodzenia wątroby. Dlatego leczenie to należy zaczynać po uzyskaniu serokonwersji tj. ustąpieniu wiremii i pojawieniu się przeciwciał przeciw-wirusowych.

Kortykosteroidy

Wywierają działanie przeciwzapalne oraz immunosupresyjne głównie na drodze hamowania produkcji interleukiny 1 przez makrofagi. Ponadto obniżają ekspresję antygenów w układzie odpornościowym i zmniejszają aktywność immunologiczną przeszczepu. Do najważniejszych powikłań kortykoterapii należą: zwiększona podatność na zakażenia, owrzodzenie żołądka, cukrzyca, jałowa martwica kości, zaćma. W zależności od aktywności choroby oraz kojarzenia z innymi lekami immunosupresyjnymi duża rozpiętość dawek: najmniejsza dawka biologicznie czynna wynosi 5 mg. W leczeniu immunosupresyjnym kłębuszkowego zapalenia nerek stosuje się metylprednisolon w terapii pulsacyjnej w dawkach 0,5-1,0 g/puls, lub przewlekłe leczenie doustne encortonem w dawce 1,0 mg/kg mc.

Azatiopryna jest analogiem puryn, pochodną imidazolową 6-merkaptopuryny. Aktywność immunosupresyna leku wynika z jego selektywnego wpływu na limfocyty T. Lek działa również przeciwzapalnie na drodze hamowania migracji monocytów i granulocytów. Lek jest najskuteczniejszy we wczesnym okresie aktywacji poantygenowej, blokując syntezę DNA i RNA hamując proliferację komórek efektorowych. Objawy uboczne to: leukopenia, trombocytopenia, niedokrwistość makrocytowa oraz uszkodzenie wątroby. U chorych z przewlekłym zapaleniem watroby i stężeniem aminotransferaz przekraczającym dwukrotnie normę objawy uszkodzenia wątroby mogą się nasilić pod wpływem leku. Równoczesne stosowanie allopurinolu również nasila ten efekt hepatotoksyczny z uwagi na wpływ allopurinolu na metabolizm puryn. Należy 2-3-krotnie obniżyć jej dawkę. W okresie indukcji stosuje się azatioprynę w dawce 3,0 mg/kg mc, dawka podtrzymującą wynosi 1-2 mg/kg mc.

Cyklofosfamid i chlorambucyl działają cytotoksycznie poprzez alkilację kwasów nukleinowych doprowadzając do zaburzenia syntezy DNA z następowym zahamowaniem odporności tak humoralnej jak i komórkowej. Leki te są stosowane w leczeniu steroido-zależnego i -opornego zespołu nerczycowego, glomerulopatii wtórnych i kłębuszkowym zapaleniu nerek o przebiegu vasculitis. Podstawą działania cyklofosfamidu jest zahamowanie aktywności mitotycznej komórek dzielących się. Toksyczność leku wynika z działania mielotoksycznego z tendencją do leukopenii i trombocytopenii. Odstawienie równolegle stosowanych z cyklofosfamidem steroidów nasila jego toksyczność. U około 5-10% chorych długotrwale leczonych cyklofosfamidem rozwija się jałowe zapalenie pęcherza moczowego z krwiomoczem. Powikłanie to zależy od toksycznego działania na nabłonek dróg moczowych nieaktywnych immunologicznie metabolitów takich jak akroleina. Powikłaniu temu zapobiegają odpowiednie nawodnienie pacjenta oraz podaż leków inaktywujących akroleinę takich jak mesna (Anti-Uron). Podczas stosowania leczenia pulsacyjnego cyklofosfamidem należy podawać ten lek dożylnie 3 razy dziennie w równych dawkach w dawce równej 60% dawki cyklofosfamidu bezpośrednio przed podaniem oraz w 4 i 8 godzin po podaniu dożylnym cyklofosfamidu. Cyklofosfamid jest podawany najczęściej doustnie w dawce1,5-2,5 mg/kg mc lub dożylnie metodą pulsacyjną 0,75 g/m² powierzchni ciała lub 12,0 mg/kg mc nie przekraczając dawki sumarycznej 1,0 g/puls. W ustalaniu długości leczenia należy się kierować nie tylko uzyskanym efektem klinicznym ale i całkowitą dawką leku, która nie może przekroczyć maksymalnej dawki całkowitej wynoszącej 200 mg/kg mc. Po podaniu pulsacyjnym mogą wystąpić nudności i wymioty. Inne objawy to przemijające wyłysienie, bezpłodność.

Chlorambucyl. Lek bardziej toksyczny od cyklofosfamidu, szybko tworzy czynne metabolity, głównie iperyt kwasu fenylooctowego. Częste objawy uboczne to: limfocytopenia, neutropenia, uszkodzenie szpiku kostnego. Azoospermia występuje przy przekroczeniu dawki sumacyjnej 400 mg/kg mc/ kurs terapii. Lek stosowany doustnie na ogół w dawce 0,1 mg/kg mc/db.

Cyklosporyna jest najsilniejszym lekiem immunosupresyjnym stosowanym głównie w leczeniu odrzucania przeszczepów. W nefrologii znalazła zastosowanie w leczeniu sterydoopornego zespołu nerczycowego w przebiegu submikroskopowego kłębuszkowego zapalenia nerek. Ponadto jest stosowana w ogniskowo szkliwiejącym kłębuszkowym zapaleniu nerek oraz niektórych chorobach z autoagresji opornych na standardową immunosupresję. Jej działanie niepożądane to: neurotoksyczność, nefro- i hepatotoksyczność. Zabezpieczeniem przed toksycznością leku jest stałe monitorowanie stężenia leku we krwi oraz dawkowanie nie przekraczające 4-5 mg/kg mc/db.

Leki immunosupresyjne stosujemy w postaci leczenia tzw. uderzeniowego oraz leczenia podtrzymującego. Na ogół stosowany jest schemat tzw. skojarzonej immunosupresji, obejmującej leki o różnym punkcie uchwytu działania immunosupresyjnego. Intensywność dawek uderzeniowych winna być największa w przypadku gwałtownego postępu choroby np. w gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniu nerek. W leczeniu uderzeniowym stosuje się wówczas dożylne pulsy z metylprednisolonu, cyklofosfamidu w połączeniu z leczniczymi wymianami osocza. W leczeniu podtrzymującym włączonym po kilku tygodniach leczenia uderzeniowego stosuje się odpowiednie leki doustnie. W razie braku remisji, leczenie podtrzymujące stosuje się przez wiele miesięcy, a nawet lat w zależności od oceny aktywności choroby w kontrolnej biopsji nerki. Wzrost stężenia kreatyniny we krwi powyżej 3,0 mg/dl podczas przewlekłej immunosupresji jest wskazaniem do zaniechania dalszego stosowania kortykosteroidów, a wzrost stężenia kreatyniny powyżej 5,0-7,0 mg/dl do odstawienia chlorambucilu i endoksanu.

Brak miejsc dializacyjnych w kraju powoduje iż w razie wystąpienia niewydolności nerek nie przerywamy gwałtownie leczenia, wycofując się z niego stopniowo tak aby zapobiec progresji choroby.

Wyniki leczenia oceniamy na podstawie ustalonych kryteriów remisji, poprawy i pogorszenia.

Za remisję uważamy stan, gdy białkomocz spada do 0,2 g/db, a czynność nerek jest zachowana. Za poprawę uznajemy spadek białkomoczu do wartości poniżej 2,0 g/db przy zachowanej wydolności nerek. Za pogorszenie uznajemy stan, w którym nasilił się białkomocz i/lub wystąpił wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi.

U chorych z zespołem nerczycowym leczonych steroidami określa się sterydowrażliwość, oporność i zależność. Za sterydooporny uznaje się stan, w którym nie uzyskuje się poprawy mimo zwiększenia steroidów, a za sterydozależny stan, w którym zmniejszenie dawek tych leków nasila białkomocz. Leczenie immunosupresyjne winno być rozpoczęte w specjalistycznych oddziałach nefrologicznych i kontynuowane w poradni nefrologicznej.

Plazmaferezy lecznicze. Lecznicze wymiany całkowitej objętości osocza krwi krążącej są polecane jako leczenie ostatniej szansy w gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniu nerek z obecnością przeciwciał przeciwbłonowych (np. w zespole płucno-nerkowym Goodpasteure'a), ciężkich przypadkach toczniowego kłębuszkowego zapalenia nerek, zaostrzeniach krioglobulinemii oraz gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniu nerek z obecnością przeciwciał typu ANCA. W praktyce w tych stanach stosowany jest schemat Sprengera. Według tego schematu leczenie rozpoczyna się od metylprednisolonu podawanego dożylnie w 1,0 gramowych dawkach pulsacyjnych co 2 dni. Po trzecim pulsie przeprowadza się pierwszy zabieg plazmaferezy. W pierwszym tygodniu wykonuje się 4 zabiegi codziennie lub co dwa dni. Na początku drugiego tygodnia ma miejsce 5-ty zabieg po którym następuje ocena kliniczna. Jeśli wystąpiła poprawa, to należy kontynuować zabiegi co 2-3 dni do łącznej liczby 10 zabiegów. Objętość osocza wymagającą wymiany oblicza się z odpowiednich wzorów. Zależnie od aktywności choroby zabieg plazmaferezy można kojarzyć z pulsami cyklofosfamidu. Pierwszy puls dożylny cyklofosfamidu należy podawać w 6 godzin po trzecim zabiegu plazmaferezy i powtarzać raz na miesiąc przez co najmniej okres 6 miesięcy.

Leki przeciwkrzepliwe. Heparyna lub jej drobnocząsteczkowe pochodne znalazły zastosowanie w tych glomerulopatiach, w których nadmierne krzepnięcie krwi współdziała lub decyduje o przebiegu choroby. Heparyna ma działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne. Jej działanie reperacyjne na błonę podstawną kłębuszkową polega na normalizacji syntezy siarczanu heparanu odpowiedzialnego za ujemny ładunek elektrostatyczny błony podstawnej kłębuszków nerkowych. W zespole nerczycowym wikłającym nefropatię błoniastą, gdy gwałtownie spada filtracja kłębuszkowa, możemy podejrzewać zakrzep żył nerkowych. Wówczas należy rozważyć leczenie rekombinowanym aktywatorem plazminogenu (actilise). W przypadkach o mniej burzliwym przebiegu, po wstępnym leczeniu heparyną stosowany jest co najmniej przez 6 miesięcy synkumar. U chorych z nadkrzepliwością krwi (fibrynogen i płytki krwi odpowiednio ponad 500 mg/dl i 500 tys./mm³) stosuje się podskórnie drobnocząsteczkową heparynę np. calciparynę. W leczeniu przeciwpłytkowym glomerulopatii stosowana jest dojelitowa aspiryna w dawce 100 mg dziennie lub Aclotin 250 mg/db.

Dożylne wlewy immunoglobulin. Mają działanie immunomodulujące z uwagi na to, że przeciwciała w nich zawarte blokują receptor Fc dla IgG na monocytach oraz mają charakter antyidiotypowy tj. są skierowane przeciwko części immunoglobuliny rozpoznającej antygen. Ponadto mogą wpływać modulująco na wytwarzanie własnych przeciwciał gospodarza. Metoda ta znalazła zastosowanie w leczeniu błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek, w którym pod ich wpływem obserwuje się stopniowo zmniejszanie złogów immunoglobulin w nerkach. W toczniu układowym wykazano ich działanie supresyjne. Zalecany sposób podaży: 0,4-2,0 g/kg mc przez 2-5 dni i kilkakrotne powtórzenie kuracji w odstępach 3 tygodniowych.

Nieimmunologiczne sposoby zmniejszenia uszkodzenia nerek w kłębuszkowym zapaleniu nerek obejmują dietę, leczenie nadciśnienia tetniczego, hiperlipidemii, stosowanie blokerów ACE.

Dieta. Wykazano, że dieta ubogobiałkowa o obniżonej zawartości fosforanów i ubogosolna zmniejszają progresje szkliwienia kłębuszków nerkowych w ich przewlekłym zapaleniu. Podobne działanie ma obniżenie wagi ciala i zaprzestanie palenia tytoniu. W leczeniu hiperlipidemii najbardziej skutecznymi są statyny, głównie lowastatyna.

Blokery ACE. Leki blokujące enzym przekształcający angiotensynę zmniejszają ciśnienie tętnicze i przepuszczalność błony podstawnej dla białka. Leki te zmniejszają białkomocz poprzez spadek ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego, zahamowanie aktywności metaloproteinaz oraz zmniejszenie przepuszczalności błony filtracyjnej dla białka. Najsilniej efekt ten jest widoczny w nefropatii błoniastej. Leki te ponadto mają działanie antyoksydacyjne, przeciwmiażdżycowe, zapobiegające stwardnieniu kłębuszków przez hamowanie zmian w mezangium oraz hamują syntezę prokolagenu i przerost komórek nabłonków cewkowych, hamują postęp zmian śródmiąższowo-cewkowych decydujących o postępie niewydolności nerek. Objawy uboczne to wzrost stężenia kreatyniny i potasu u chorych z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych, zwężeniu tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, w zaawansowanej niewydolność krążenia, ciężkiej hipotonii i hipoalbuminemii. Kontrowersyjnym jest stosowanie tej grupy leków, jeśli stężenie kreatyniny we krwi chorego przekracza wartość 3-4 mg/dl.

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

Okreslenie. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (okzn) jest chorobą nagle powstałą, objawiającą się białkomoczem i krwiomoczem, a w cięższych przypadkach również oligurią, obrzękami i nadciśnieniem tętniczym, poprzedzoną zwykle ogniskowym zakażeniem paciorkowcowym i skłonną do samowyleczenia.

Etiopatogeneza. Pierwotne kzn jest najczęściej pochodzenia zapalnego w następstwie zakażenia górnych dróg oddechowych lub skóry paciorkowcem beta hemolitycznym grupy A, rzadziej innymi szczepami paciorkowców. Choroba może występować również w przebiegu zakażeń gronkowcem złocistym takich jak: bakteryjne zapalenie wsierdzia, ropne zakażenia skóry, ucha środkowego, bakteriemia gronkowcowa, osteomyelitis, ropnie narządowe, zainfekowane protezy narządowe. Również zakażenia wirusowe takie jak zakażenie HIV, CMV, WZW typu B i C mogą być przyczyną okzn. Niezapalne tło ma okzn w przebiegu chorób układowych, takich jak SLE, plamica Schönleina Henocha, zapalenia naczyń.

Okzn jest chorobą o podłożu immunologicznym wywołaną tworzeniem się kompleksów immunologicznych w odpowiedzi na antygeny bakteryjne lub wirusowe głównie paciorkowcowe. Powstałe w ustroju przeciwciała wiążą antygen paciorkowca nefrytogennego tworząc kompleks antygen-przeciwciało, który tak w postaci krążącej jak i formowanej in situ uszkadza kłębuszek nerkowy w mechanizmie kompleksowego zapalenia kłębuszka nerkowego. Efektem klinicznym tego uszkodzenia jest zwiększenie przepuszczalności błony sączącej kłębuszków dla białek i elementów morfotycznych krwi oraz zwichnięcie równowagi kłębuszkowo-cewkowej z retencją sodu, wody, oligurią, azotemią i nadciśnieniem tętniczym hiperwolemicznym. Wytrącanie się w kłębuszkach nerkowych kompleksów immunologicznych aktywuje komplement powodując obniżenie jego aktywności w surowicy krwi.

Morfologia. Pod względem morfologicznym zmiany kłębuszkowe określa się jako rozlane, rozplemowe, wysiękowe, mezangialne. Immunoflorescencyjnie widać kompleksy immunologiczne zawierające głównie IgG, C₃ odkładające się w postaci garbów po stronie nabłonkowej błony podstawnej.

Obraz kliniczny. Choroba rozpoczyna się w 1-6 tygodni od zakażenia paciorkowcowego górnych dróg oddechowych lub skóry. Okres utajenia choroby jest krótszy w przypadku infekcji górnych dróg odechowych i wynosi 8-12 dni. Do typowych objawów należą: tępe bóle okolicy lędźwiowej, ciemnoczerwone zabarwienie moczu, obrzęki okolicy podoczodołowej, umiarkowane nadciśnienie tętnicze. Okzn jest chorobą głównie dzieci i młodzieży. Dorośli stanowią około 10% chorujących na okzn. W około 70% przypadków choroba ma przebieg łagodny, klinicznie skąpoobjawowy. Tylko u około 15-30% przypadków choroba ma przebieg ciężki: występuje krwiomocz makroskopowy, oliguria, hiperwolemia, rozwija się ostra zapalna niewydolność nerek z hiperwolemicznym obrzękiem płuc. Objawy kliniczne mają różne nasilenie. Jedynym stałym objawem jest krwiomocz, wałeczkomocz i umiarkowany białkomocz. W osadzie moczu dominują zmienione krwinki czerwone, wałeczki erytrocytarne i nabłonkowe, a w fazie wysiękowej również i leukocyty. W mikroskopie fazowo-kontrastowym krwinki czerwone dysmorficzne stanowią co najmniej 60% badanych erytrocytów. Białkomocz sięga 0,5 do 2,0 g/db, a wskaźnik białkowo-kreatyninowy Ginsberga nie przekracza 2.0. Charakterystyczne dla okzn są wałeczki erytrocytarne. U 20% dorosłych występuje białkomocz nerczycowy. W cięższych przypadkach przebiegających z oligurią obniża się filtracja kłębuszkowa, wzrasta stężenie mocznika we krwi o 30 mg/dl, występują hiperwolemia i hiperkaliemia. Chory może wymagać doraźnej hemodializy. We krwi typowym obrazem jest hipokomplementemia, utrzymująca się do 6-8 tygodnia choroby. Jeśli utrzymuje się dłużej, wówczas rokuje niepomyślnie co do samowyleczenia. Obniża się zarówno ogólna aktywność komplementu jak i stężenia frakcji C₃ i C_4. Należy pamiętać, że spadek poziomu komplementu występuje również w innych kłębuszkowych zapaleniach nerek o przebiegu nefrytycznych takich jak: pierwotne mezangialnokapilarne kzn (50-80%), rozlane kzn wtórne do SLE (90%), krioglobulinemiaczne (85%), kzn w przebiegu zakażonych protez naczyniowych (90%) W okresie pierwszych dwóch tygodni choroby wzrasta miano przeciwciał przeciwko antygenom bakteryjnym. I tak w zakażeniach górnych dróg oddechowych wzrasta miano przeciwciał przeciw- streptokokowych ASO, (90%). W zakażeniach paciorkowcowych skóry wzrastają antyhialuronidaza i antydezoksyrybonukleaza β (50%). W kzn w przebiegu WZW typu C pojawia się krioglobulinemia utrzymująca się przez wiele miesięcy. Stężenia IgG i IgM są podwyższone w pierwszych 1-2 miesiącach. Nie ma niedokrwistości i podwyższenia IgA. W USG nerki są nieznacznie powiększone lub prawidłowej wielkości, co odróżnia okzn od zaostrzenia przewlekłego kzn. Filtracja kłębuszkowa zwykle powraca do normy w ciągu 1-3 miesięcy, białkomocz ustępuje do 6 miesiąca. Krwiomocz może się utrzymywać do kilku lat.

Rozpoznanie. Wystąpienie w kilkanaście dni po zakażeniu nefrytogennym paciorkowcem krwiomoczu, bólów lędźwiowych, nadciśnienia tętniczego, obrzęków, białkomoczu, hipokomplementemii z obecnością odpowiednich przeciwciał we krwi. Obecność tych przeciwciał we krwi jest wskaźnikiem przebytej infekcji paciorkowcowej i nie ma w przeciwieństwie do hipokomplementemii żadnej wartości rokowniczej odnośnie dalszego przebiegu choroby.

Biopsję nerki wykonuje się w przypadkach o nietypowym przebiegu z narastaniem lub utrzymywaniem się niewydolności nerek, nadciśnienia tętniczego, hipokomplementemii i białkomoczu nerczycowego.

Rozpoznanie różnicowe. Choroba ma zwykle łagodny przebieg i w 80% przypadków ulega samowyleczeniu zwłaszcza jeśli uszkodzenie nerek było niezbyt ciężkie a źródło antygenemii zostało szybko usunięte lub zredukowane. U 85% dzieci powraca prawidłowa funkcja nerek, ale utrzymuje się tendencja do nadciśnienia tętniczego oraz przetrwały krwiomocz i białkomocz. Znacznie gorzej rokuje okzn u dorosłych, u których u 40% zmiany w moczu są przetrwałe. Szczególnie obniża rokowanie klirens kreatyniny poniżej 40 ml/min. U około 10% dorosłych początkowo ostry przebieg kzn przeradza się w postać gwałtownie postępującą o niepomyślnym rokowaniu o ile nie zostanie włączone intensywne leczenie immunosupresyjne. Ostre poinfekcyjne kzn należy różnicować z zaostrzeniem pierwotnie przewlekłego kzn, innymi glomerulopatiami o przebiegu klinicznym nefritis, zwłaszcza jeśli występują one w przebiegu chorób układowych. Okzn w porównaniu do zaostrzenia przewlekłego kzn różnicuje hipokomplementemia, prawidłowa wielkość nerek w USG oraz kilkunastodniowy okres utajenia między infekcją a objawami klinicznymi okzn. Ostre kzn wtórne do zakażonych protez narządowych leczy się wymianą protezy i celowaną antybiotykoterapią podobnie jak ostre kzn wikłające podostre zapalenie bakteryjne wsierdzia.

Leczenie. Jest leczeniem objawowym. Leczenie to polega na ograniczeniu podaży soli i wody pod kontrolą wagi ciała, bilansu płynów ustroju, wielkości ciśnienia tętniczego i nasilenia obrzęków. W przypadku azotemii należy zastosować dietę niskobiałkową. W leczeniu nadciśnienia tętniczego pierwszoplanowe znaczenie mają leki moczopędne takie jak furosemid i bumetamid w dawkach równoległych do stopnia azotemii. Zasadnicze znaczenie ma szybkie opanowanie choroby infekcyjnej będącej przyczyną okzn. I tak w przypadku infekcji paciorkowcowej gardła, ucha, skóry, wsierdzia stosowane są pochodne penicyliny. W infekcji dróg oddechowych jest to penicylina benzylowa podawana domięśniowo w dawkach do 2,4 mln j.m./db lub fenoksymetylopenicilina (Ospen) w dawce 250-500mg co 6-8 godzin na godzinę przed posiłkiem przez 10 dni. W razie uczulenia na penicilinę podaje się erytromycynę 2 x 150 mg przez 10 dni. Ostre kzn w ptrzebiegu bakteryjnych zakażeń układowych ulega wyleczeniu po opanowaniu tych zakażeń i/lub usunięciu zakażonej protezy narządowej. Kzn w przebiegu zakażenia HCV należy leczyć interferonem alfa. Rodzina bądź współmieszkańcy winni mieć wykonane wymazy bakteryjne z gardła i przeleczyć infekcję paciorkowcową, jeśli występuje. W razie ostrej niewydolności nerek i/lub obrzęku płuc nie poddających się leczeniu zachowawczemu należy zastosować HD. Jeśli przebieg choroby wskazuje na konieczność DBN dalsze postępowanie uzależniamy od wyniku biopsji. Wobec braku opinii, co do skuteczności Debecyliny nie zaleca się stosowania przedłużonego tego leku.

Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (gpkzn).

Określenie. Jest to klinicznie ostre kłębuszkowe zapalenie nerek przebiegające z szybko narastającą niewydolnością nerek w wyniku występowania w kłęnuszkach nerkowych półksiężyców nabłonkowych w odsetku powyżej 50% kłębuszków. Choroba jest określana również jako rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami. Rozpoznanie jest ustalone na podstawie biopsji nerki.

Etiopatogeneza. W około 40% przypadków choroba ma charakter pierwotny, w pozostałych przypadkach jest wtórna do chorób układowych lub zapaleń naczyń.

Wyróżnia się trzy typy uszkodzenia kłębuszków nerkowych:

1. Z odkładaniem się kompleksów immunologicznych (40% przypadków). Jest to najczęściej poinfekcyjne gpkzn, o identycznej do ostrego kzn etiologii bakteryjnej lub wirusowej. Rzadziej jest ono wtórne do chorób układowych taki jak SLE, plamica Schönleina-Henocha, mieszana krioglobulinamia IgG-IgM.

2. Z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych (20% przypadków). Przeciwciała te mogą występować samoistnie lub w wyniku ekspozycji na leki, rozpuszczalniki organiczne, infekcję wirusową. Ta postać występuje jako izolowane gpkzn lub też w połączeniu z krwawieniami płucnymi jako tzw. zespół Goodpastura. Rozpoznaje się na podstawie obecności przeciwciał anty-GBM we krwi oraz w biopsji nerki w postaci linijnie odkładanych złogów immunoglobulin wzdłuż błon podstawnych kłębuszków nerkowych. Choroba o tej patogenezie ma przebieg szczególnie gwałtowny.

3. Bez złogów immunologicznych tzw. ubogoimmunologiczne, lecz z występowaniem we krwi przeciwciał przeciwko antygenom cytoplazmy leukocytów i monocytów tzw. przeciwciał ANCA (40% przypadków).

Gwałtownie postępujące kzn może występować jako pierwotne lub w przebiegu systemowego zmartwiającego zapalenia tętnic (poliarteritis nodosa), ziarniniaka Wegenera. W ziarniniaku Wegenera charakterystyczne jest występowanie we krwi przeciwciał typu cANCA, podczas, gdy pANCA są charakterystyczne dla mirkoskopowego zapalenia naczyń.

Wspólną cechą tych typów uszkodzenia kłębuszków nerkowych jest powstawanie ognisk martwicy kłębuszków nerkowych z krwawieniem do torebki Bowmana, bujaniem nabłonków ściennych i naciekami z monocytów i makrofagów. W wyniku tego tworzą się w torebce Bowmana półksiężyce nabłonkowe zawierające początkowo makrofagi, które to półksiężyce uciskając pętle naczyniowe kłębuszków nerkowych prowadzą do zwłóknienia kłębuszków i zniszczenia nefronów. W biopsji nerki obecne są masywne półksiężyce z lub bez obecności złogów kompleksów immunologicznych w badaniu IFL oraz z lub bez przeciwciał anty-GBM lub ANCA. Jeśli zmiany typu szkliwiejących półksiężyców przebiegają za szkliwieniem kłębuszków i/lub nasilonym włóknieniem śródmiąższa choroba zwykle jest nieodwracalna.

Objawy kliniczne. W około 50% przypadków chorobę poprzedzają objawy infekcji rzekomowirusowej z gorączką, bólami mięśni, stawów, osłabieniem siły mięśniowej, nudnościami, wymiotami. Mogą również występować objawy sugerujące vasculitis. Postać popaciorkowcowe zaczyna się jak ostre popaciorkowcowe, jednakże bez skłonności do samowyleczenia. Popaciorkowcowe gpkzn występuje zwykle u osób młodych, pozostałe formy między 20 a 50 rokiem życia, częściej u mężczyzn. Dołącza się oliguria i szybko narastająca retencja azotowa. Rzadko występuje nadciśnienie tętnicze i zespół nerczycowy.

Badania laboratoryjne: stała anemia, hiperleukocytoza, znacznie przyspieszone OB. W kompleksowym gpkzn: wysokie ASO, kompleksy immunologiczne we krwi lub krioglobuliny, hipokomplementemia. W pozostałych postaciach prawidłowa aktywność dopełniacza i jego składowych, obecność przeciwciał ANCA lub anty-GBM. W moczu aktywny osad moczu, zwłaszcza wałeczki erytrocytarne, umiarkowany białkomocz rzadko o charakterze nerczycowym, krwiomocz często makroskopowy, teleskopowy osad moczu. W USG nerki duże mimo niewydolnośći nerek, ulegają w miarę postępu choroby zmniejszeniu. Rokowanie pogarsza wiek ponad 60 lat, ponad 80% półksiężyców w DBN, oliguryczna postać niewydolności nerek, obecność wałeczków erytrocytarnych, szczególnie jeśli stężenie kreatyniny we krwi szybko osiąga wartość ponad 6,0 mg/dl.

Rozpoznanie. Nagłe pojawienie się szybko narastającej niewydolności nerek bez objawów choroby układowej, o cechach ostrego kzn bez tendencji do samowyleczenia lub poprzedzonego objawami rzekomogrypowymi z charakterystycznymi zmianami serologicznymi są wskazaniem do pilnej biopsji nereki bez względu na stopień niewydolności nerek. Wykrycie charakterystycznego obrazu morfologicznego z obecnością półksiężyców w ponad 50% kłębuszków nerkowych potwierdza podejrzenie kliniczne. Hipokomplementemia w pierwszych tygodniach choroby, podwyższenie ASO oraz dominacja zmian proliferacyjnych w DBN wskazują na kompleksowe popaciorkowcowe gpkzn, o lepszym rokowaniu niż pozostałe postacie. Obecność we krwi pozostałych przeciwciał anty-GBM sugeruje możliwość zespołu płucno-nerkowego. Jeśli są obecne przeciwciała typu ANCA we krwi to należy szukać układowego zapalenia naczyń. Test ten służy również monitorowaniu aktywności choroby oraz odpowiedzi na leczenie immunosupresyjne.

Leczenie. Winno być wdrażane jak najszybciej po uzyskaniu potwierdzenia podejrzenia w DBN lub jako leczenie empiryczne o ile gwałtownie pogarsza się filtracja nerkowa, a obraz kliniczny jednoznaczny lub są przeciwwskazania do DBN. Leczenie to obejmuje stosowanie kortykosteroidów, cyklofosfamidu i plazmaferez leczniczych. Jeśli uszkodzenie kłębuszków nerkowych ma pochodzenie poinfekcyjne, popaciorkowcowe z kompleksami immunologicznymi, to wdrażamy dożylnie leczenie pulsacyjne metylprednisolonem (str..........). Jeśli jest to gpkzn powstałe w mechanizmie uszkodzenia śródbłonków nerkowych przez przeciwciała ANCA, leczenie rozpoczynamy od dawek pulsacyjnych metylprednisolonu, jeśli brak poprawy w okresie dwóch tygodni, dalsze leczenie prowadzimy jak w przypadku gpkzn anty-GBM. Leczenie to obejmuje łączne stosowanie plazmaferez leczniczych, pulsacyjnych dawek cyklofosfamidu i metylprednisolonu podawanych dożylnie łącznie z odpowiednio ustalonymi w relacji do masy ciała dawkami tych leków podawanymi doustnie. Schematem sprawdzonym takiego postępowania jest schemat Sprengera (str...............). Częstość i wskazania do stosowania zabiegów plazmaferez zależy od ich wpływu na spadek przeciwciał anty-GBM lub ANCA. Leczenie prowadzi się co najmniej przez 6 miesięcy pod kontrolą wskaźników wydolności nerek, cofania się zmian w moczu oraz wycofywania się objawów serologicznych.

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek (pkzn).

Określenie. Jest to pojęcie kliniczne dla różnych pod względem morfologicznym i etiopatogenetycznym postaci kzn o pierwotnie przewlekłym charakterze, prowadzących do postępującego niszczenia nefronów i przewlekłej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego. Dokładne ustalenie postaci kzn odpowiedzialnej za przewlekłe kzn jest niemożliwe bez diagnostycznej biopsji nerki. W kolejnych podrozdziałach postacie te zostaną omówione dokładnie.

Obraz kliniczny. Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek może przebiegać z objawami nefritis, tj. pod postacią krwiomoczu, wałeczkomoczu komórkowego, białkomoczu, nadciśnienia tętniczego i spadku GFR lub z objawami nefrosis tj. białkomoczu nerczycowego bądź zespołu nerczycowego bez lub z niewielką komponentą objawów nefritis. Początek choroby jest podstępny poza przypadkami stanowiącymi zejście ostrego popaciorkowcowego kzn. Przebieg wieloletni, w niektórych postaciach z częstymi wieloletnimi remisjami. Na podstawie przebiegu klinicznego można tylko podejrzewać, ale nie rozpoznać postać kzn. Pewnym rozpoznaniem jest DBN. Wskazania do DBN w przewlekłym kzn stanową: białkomocz powyżej 1,5 g/db, krwiomocz, zespół nerczycowy zwłaszcza jeśli przebiegają ze spadkiem GFR. Z chwilą zniszczenia większości nefronów rozwija się obraz mocznicy prawdziwej.

Rozponanie różnicowe. Przewlekłe kzn poinfekcyjne różni się od ostrego poinfekcyjnego kzn występowaniem zmian w moczu bezpośrednio po zakażeniu paciorkowcowym. W zaawansowanym okresie nerki są małe, pojawia się izostenuria. Przewlekłe kzn wymaga różnicowania z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. W przewlekłym kzn nerki dość długo zachowują prawidłową wielkość, są symetryczne, bez blizn korowych. W osadzie moczu przeważają dysmorficzne erytrocyty, wałeczki erytrocytarne. Białkomocz jeśli występuje, na ogół przekracza 3,0 g/db. W przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek białkomocz nie przekracza 3,0 g/db. W moczu występują ropomocz i bakteriomocz. W USG nerki są nierówne, o pozaciąganej bliznowatej powierzchni. Wcześnie występują defekt zagęszczania moczu i anemia.

Leczenie. Leczenie można dopiero wprowadzić po przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki różnicowej, zwłaszcza morfologicznej oceny DBN. Wybór sposobu leczenia i dobór leków zależy od typu zmian morfologicznych, stopnia ich nasilenia oraz odwracalności procesu ocenianego w biopsji nerki. Do leczenia wyłącznie objawowego należy kierować chorych, u których w USG stwierdza się małe nerki, stężenie kreatyniny w surowicy krwi nie przekracza 265 μmol/l, w biopsji ma miejsce nasilone włóknienie i szkliwienie kłębuszków nerkowych. Leczenie objawowe obejmuje stosowanie leków hipotensyjnych, moczopędnych, hipolipemizujących oraz postępowanie dietetyczne. Z leków hipotensyjnych poleca się blokery ACE i kanałów wapniowych. Z leków moczopędnych diuretyki tiazydowe, pętlowe i spirolaktony, zależnie od stopnia wydolności nerek. W leczeniu hipolipemizującym preferowane są statyny. Dieta w nefropatii IgA winna być dietą hipoalergiczną. We wszystkich postaciach pkzn należy ograniczyć białko w diecie w zależności od dobowej utraty białka i stopnia niewydolności nerek. Zaleca się również ograniczenie tłuszczów nasyconych.

Rokowanie. Jest zawsze poważne, szczególnie złe w przypadkach przebiegających z nadciśnieniem tętniczym, stałym krwiomoczem, nieselektywnym, znacznym białkomoczem i zespołem nerczycowym. W każdym z tych przypadów szczególnie obciążającym jest wczesne ograniczeniaewydolności nerek.

Nefropatia IgA (nIgA).

Określenie. Jest to przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek cechujące się występowaniem napadowego makroskopowego lub stałego mikroskopowego krwiomoczu. Rozpoznanie ustala się jedynie na podstawie DBN, w której w badaniu immunofluorescencyjnym stwierdza się masywne odkładanie immunoglobuliny IgA oraz frakcji C₃ komplementu w mezangium wszystkich kłębuszków nerkowych. Choroba określana jest również jako mezangialne zapalenie nerek typu IgA. Choroba ma podłoże genetyczne, może występować rodzinnie.

Etiopatogeneza. Jest to choroba o podłożu immunologicznym typu kompleksowego zapalenia kłębuszków nerkowych. Krążące we krwi kompleksy zawierają IgA₁, której podwyższone stężenie we krwi obserwuje się u ponad 50% chorych. Wysokie stężenia IgA₁ zależą bądź od zwiększonej produkcji w błonach śluzowych górnych dróg oddechowych, migdałków, przewodu pokarmowego, zmniejszonej degradacji w wątrobie lub nieprawidłowej budowie IgA. Antygen nie jest znany, ale podejrzewa się jego pochodzenie wirusowe, pokarmowe lub są to autoantygeny pochodzenia mezangialnego.

Obraz kliniczny. Jest to najczęstsza glomerulopatia, występująca zależnie od strefy geograficznej w 20-40% biopsyjnie rozpoznawanego kzn. U chorych z nawrotową hematurią około 50% stanowi nefropatia IgA. Choroba występuje u ludzi młodych w 2-3 dekadzie życia, głównie u mężczyzn. W klinice wyróżnia się dwie postacie. Są to: nefropatia IgA z makroskopowym krwiomoczem oraz postać z krwiomoczem mikroskopowym. Pierwsza postać ma charakter objawowy, występuje częściej u dzieci (80%). Rozpoczyna się nagle w kilka dni po infekcji górnych dróg moczowych, zakażeniu przewodu pokarmowego lub po wysiłku w postaci bólu lędźwiowego, napadowego krwiomoczu i gorączki. Postać ta jest często mylona z zakażeniem dróg moczowych lub napadem kolki nerkowej. W okresach objawowego krwiomoczu białkomocz jest niewielki, ale może pojawiać się przemijające nadciśnienie tętnicze oraz upośledzona filtracja kłębuszkowa. Również w okresach napadowego krwiomoczu mogą występować zaburzenia perfuzji płuc prawdopodobnie zależne od odkładania się w kapilarach płucnych kompleksów immunologicznych. Aktywność dopełniacza jest prawidłowa. W 30% przypadków występuje podwyższenie CRP. W okresach międzynapadowych nie ma na ogół zmian w moczu. Druga postać rozpoczyna się podstępnie, skąpoobjawowo i przebiega z krwiomoczem mikroskopowym i umiarkowanym białkomoczem. Zwykle białkomocz nie przekracza 1,0 g/db, ale w około 20% przypadków pojawia się zespół nerczycowy. Częściej niż w innych glomerulopatiach występują tu eumorficzne formy erytrocytów. Brak jest wałeczków erytrocytarnych w osadzie moczu. Choroba ma charakter postępujący z rozwojem nadciśnienia tętniczego i niewydolności nerek po 10 latach w około 15-20% przypadków. Rokowanie dobre u dzieci. Pogarszają je: zaawansowany wiek w chwili wystąpienia pierwszych objawów choroby, utrwalony białkomocz, brak nawrotowego makroskopowego krwiomoczu, obniżona GFR, zmiany rozlane proliferacyjne z ogniskowym szkliwieniem i zanikiem cewek w DBN. Gorsze rokowanie u mężczyzn zwłaszcza, jeśli choroba przebiega z nadciśnieniem tetniczym i/lub znacznym białkomoczem. We krwi obok podwyższenia IgA₁ w około 70% przypadków występuje krążący czynnik reumatoidalny klasy IgA lub kompleks IgA - fibronektyna. Mogą również występować autoprzeciwciała antymezangialne. Czasem biopsja skóry uwidacznia obecność złogów IgA w naczyniach skóry, co w połączeniu z obecnością podobnych złogów w mezangium kłębuszków nerkowych u chorych na plamicę Schönleina-Henocha stało się podłożem poglądu, że nefropatia IgA jest ograniczoną do nerek postacią tej choroby układowej.

Biopsja nerki stanowi nie tylko podstawę rozpoznania, ale i rokowania. Stwardnienie kłębuszków, półksiężyce, złogi IgA w ścianie włośniczek, proliferacja wewnątrzwłośniczkowa i włóknienie pogarszają rokowanie. Na ogół rokowanie jest umiarkowanie dobre. Rocznie około 2% tych chorych rozwija niewydolność nerek, a po dwudziestu latach trwania choroby do 35% chorych ma schyłkową niewydolność nerek, wymagającą leczenia nerkozastępczego. Rokowanie w indywidualnych przypadkach jest trudne, ale utrzymujący się białkomocz ponad 2,0 g/db, stałe nadciśnienie tętnicze, już od początku ograniczona wydolność nerek i stały mikroskopowy krwiomocz zwiastują postępujący charakter choroby. Chore z IgA mogą dobrze znieść ciążę, o ile stężenie kreatyniny we krwi nie przekracza 2,0 mg/dl, białkomocz nie przekracza 0,5 g/db, a ciśnienie tętnicze krwi pozostaje prawidłowe.

Rozpoznanie. Krwiomocz makroskopowy z gorączką, bezpośrednio po zakażeniu dróg oddechowych, przewodu pokarmowego lub po dużym wysiłku fizycznym sugeruje nefropatię IgA. Potwierdzeniem jest wynik DBN.

Rozpoznanie różnicowe. Od ostrego poinfekcyjnego kzn n IgA różni krótki, kilkudniowy okres utajenia między infekcją a wystąpieniem krwiomoczu ze stanami podgorączkowymi i bólem kolkowym nerki, co jest niecharakterystyczne dla poinfekcyjnego ostrego kzn. Postać przebiegającą z napadowym krwiomoczem należy różnicować z urologicznymi przyczynami napadowego krwiomoczu, a u kobiet przyjmujących leki antykoncepcyjne z zespołem bólu lędźwiowego z napadowym krwiomoczem. Spośród wtórnych glomerulopatii należy wykluczyć plamicę Schönleina-Henocha. Ponadto należy pamiętać, iż złogi IgA mogą się gromadzić w mezangium w przebiegu takich chorób wątroby, jak marskość poalkoholowa, przewlekłe zapalenie wątroby.

Leczenie. W postaci z napadowym krwiomoczem należy usunąć ogniska zakażenia, w tym wykonać tonsilektomię. Jeśli epizody krwiomoczu są ściśle związane z nawrotami zapaleń gardła, poleca się wówczas długotrwałe stosowanie tetracyklin. Zabieg może zmniejszyć częstotliwość nawrotów krwiomoczu, ale nie zapobiega rozwojowi nefropatii IgA. Jeśli istnieje podejrzenie pokarmowego tła krwiomoczu, stosuje się dietę hipoalergiczną odstawiając podejrzane antygeny w diecie. U chorych z białkomoczem zwłaszcza nerczycowym i/lub pogarszającą się funkcją nerek zaleca się skojarzone leczenie immunosupresyjne prednisonem i cyklofosfamidem lub azatiopryną. O ile w DBN na nefropatią IgA nakładają się zmiany typy kzn z półksiężycami w ponad 50% kłębuszków nerkowych należy stosować leczenie plazmaferezami, sterydami i cyklofosfamidem jak w pierwotnym gpkzn. U większości chorych, u których przebieg choroby jest łagodny klinicznie, tj. nawrotom lun stałemu krwiomoczowi towarzyszą umiarkowany poniżej 1,0 g/db białkomocz i stabilna czynność nerek - stosuje się leczenie objawowe. Celem opanowania nadciśnienia tętniczego i zwolnienia postępu niewydolności nerek zaleca się inhibitory ACE. W okresie schyłkowej niewydolności nerek altermatywą leczenia dializami jest przeszczep nerki. Nawrót choroby w przeszczepionej nerce w 20-50% przypadków. Wobec tego jeśli nerka pochodzi od spokrewnionej osoby żyjącej, dawca winien być uprzednio szczegółowo przebadany w kierunku nefropatii IgA.

Mezangialno-kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek (Błoniasto-rozplemowe kzn)

Określenie. Jest to przewlekł kłębuszkowe zapalenie nerek występujące głównie u osób młodych pod postacią nefritis, rzadko zespołu nerczycowego i cechuje się niekorzystnym przebiegiem klinicznym z wczesnym rozwojem niewydolności nerek. Podstawą rozpoznania jest DBN. Może być chorobą pierwotną lub częściej występuje w chorobach ogólnoustrojowych.

Etipatogeneza. Jest to kompleksowe zapalenie kłębuszków nerkowych spowodowane odkładaniem się w kłębuszkach nerkowych kompleksów immunologicznych zawierających IgG oraz frakcję C₃ komplementu. Kompleksy te odkładają się podśródbłonkowo (typ I), wewnątrz błony podstawnej w postaci tzw. gęstych depozytów (typ II) bądź po obu stronach błony podstawnej (typ III).

Obraz kliniczny. Zależy od typu kzn. Typ I ma na ogół charakter pierwotny, występuje u ludzi młodych, poniżej 30 rż. Zmiany immunohistologiczne charakterystyczne dla tego typu mają miejsce nie tylko w pierwotnym kzn, ale również we wtórnym do SLE, WZW typu B i C, mieszanej krioglobulinemii. W około 30% przypadków choroba ma przebieg ostry, przypominający ostre popaciorkowcowe kzn. W pozostałych 70% ma przebieg podstępny, z objawami zespołu nerczycowego, zachowaną wydolnością nerek i hipokomplementemią. W 40% oraz w 70% przypadków są obecne kompleksy immunologiczne we krwi. Mogą występić samoistne remisje. Typ II związany z obecnością w błonie podstawnej gęstych depozytów występuje częściej u dzieci, ma zwykle ostry początek z krwiomoczem i nadciśnieniem tętniczym. Na dnie oka pojawiają się podnabłonkowe złogi tzw. druzy wykrywane w angiografii fluorescencyjnej. W 70% występuje we krwi czynnik nefrytyczny C₃NeF. Jest to autoprzeciwciało powodujące obniżenie stężenia C₃ komplementu typowe dla tej postaci. Obserwuje się trombocytopenię i skrócenie czasu przeżycia płytek, wynikające z aktywacji układu płytkowego krwi. Zwraca uwagę anemia nieproporcjonalna do stopnia niewydolności nerek. Zejściem jest przewlekła mocznica. Typ III ma przebieg przewlekły. Dominuje zespół nerczycowy oraz w 50% przypadków hipokomplementemia.

Rozpoznanie. Pewne w biopsji nerki. Podejrzenie: młody wiek, objawy nefritis z hipokomplementemią i szybkim narastaniem niewydolności nerek.

Leczenie. Objawowe tj. hipotensyjne i dieta ubogobiałkowa w przypadkach łagodnych. W przypadkach z zespołem nerczycowym i/lub pogarszającą się wydolnością nerek skojarzona immunosupresja - prednison z cyklofosfamidem lub azatiopryną. Postępowanie przeciwpłytkowe - aspiryna + dipirydamol zwalnia postęp choroby.

Rokowanie. Złe. Do niewydolności nerek dochodzi po dziesięciu latach w 40% przypadków. Krańcowo źle rokują półksiężyce i włóknienie w DBN. Nawroty choroby w przeszczepionej nerce w typie II.

Submikroskopowe zapalenie kłębuszków nerkowych (nerczyca lipidowa NL)

Określenie. Jest to choroba przebiegająca z zespołem nerczycowym i naogół selektywnym białkomoczem. Objawom tym nie towarzyszą zmiany w badaniu immunohistochemicznym biopsji nerki.

Etiopatogeneza. Uważa się, że podobnie do innych glomerulopatii nerczyca lipidowa ma podłoże immunologiczne. Limfocyty T pobudzone przez bliżej nieokreślony czynnik alergiczny lub proces zapalny mają pobudzać wydzielanie cytokiny zbliżonej do interleukiny 8, która neutralizując ujemne ładunki błony podstawnej kłębuszka zwiększa jej przepuszczalność dla albumin. Za tłem immunologicznym choroby przemawia fakt jej częstszego występowania u dzieci z różnymi postaciami nadwrażliwości. NL może także pojawiać się w przebiegu chorob nowotworowych takich jak chłoniaki. W badaniu morfologicznym biopsji nerki kłębuszki są prawidłowe w mikroskopie świetlnym. W badaniu immunoflurescencyjnym brak jest złogów immunoglobulin. Natomist w mikroskopie elektronowym widać zlewanie się wypustek stopowatych komórek nabłonka trzewnego. Zbliżony obraz występuje we wczesnyn okresie ogniskowego stwardnienia kłębuszków nerkowych.

Obraz kliniczny. U dzieci choroba ta jest przyczyną 90% przypadków zespołu nerczycowego między 1 a 6 rokiem życia. U dorosłych stanowi 20% przypadków zespołu nerczycowego. Początek objawów jest poprzedzony zakażeniem dróg oddechowych u 30% oraz szczepieniem ochronnym u 9% chorych. Objawy zespołu nerczycowego zwykle występują nagle w postaci masywnych obrzęków, nierzadko z towarzyszącym wodobrzuszem i obecnością przesięków opłucnowych. Ciśnienie tętnicze krwi i filtracja kłębuszkowa są naogół prawidłowe. Tylko u około 20% chorych pojawia się mikroskopowy krwiomocz. U chorych ze znaczną hipoalbuminemią i masywnymi obrzękami, zwłaszcza poddawanych intensywnemu odwadnianiu może wystąpić ostra przednerkowa niewydolność nerek. We krwi poza obnizeniem stężenia albumin, stwierdza się obniżenie stężenia IgG i wzrost IgM oraz IgE. Białkomocz ma charakter selektywny. Aktywność układu dopełniacza jest prawidłowa. Powikłania NL to w 5% zakrzepy tętniczo-żylne. U dzieci obserwuje się ponadto zwiększoną skłonność do zapadania na zakażenia bakteryjne, zwłaszcza pneumokokowe. Na skutek niedoboru hormonu wzrostu występują zaburzenia wzrostu. Występuje również wtórna nadczynność przytarczyc w następstwie utraty z moczem białka wiążącego witaminę D.

Rozpoznanie. Za NL przemawia selektywny charakter białkomoczu oraz wrażliwość na steroidoterapię. Brak odpowiedzi na 6-tygodniowe leczenie steroidami i/lub od początku nieselektywny charakter białkomoczu wskazują na inne tło zespołu nerczycowego. Zwykle chodzi tu o stwardnienie kłębuszków nerkowych lub nefropatię błoniastą.

Leczenie. Jest to choroba, w której podstawowym lekiem sa steroidy nadnerczowe. Leczenie objawowe prowadzimy zgodnie z zasadami podanymi na stronie.......Leczenie kortykosteroidami prowadzimy jak następuje: prednizon podajemy w dawce 1,0 mg/kg mc przez okres 4-6 tygodni. W razie uzyskania częściowej remisji dawki powoli zmniejszamy, aż do zakończenia kuracji po 3 miesiącach. Brak odpowiedzi na pierwszy kurs leczenia lub zmiana charakteru selektywności białkomoczu wskazuje na błędne rozpoznanie wstępne NL i jest wskazaniem do DBN. Z uwagi na to, że u dorosłych 75% zmian morfologicznych spotykanych w DBN nie reaguje na steroidy, wielu nefrologów zaleca w NL u dorosłych poprzedzić leczenie biopsją nerki. Wobec różnej reakcji na leczenie u dzieci i dorosłych zaleca się różnie długie schematy kortykoterapii. I tak u dzieci prednizon lub prednizolon podaje się w początkowej dawce 1,0 mg/kg mc lub 60 mg/m² przez 4 tygodnie, a następnie 35-40 mg/m² co drugi dzień przez dalsze 4 tygodnie. Odsetek całkowitych remisji u dzieci wynosi po tym okresie 90-95%. Zastosowanie we wstępnym okresie metylprednisolonu daje wprawdzie szybką remisję, ale również zwiększa częstość nawrotów. Brak odpowiedzi na steroidy wyrażający się przetrwaniem białkomoczu mimo 8-tygodniowej kuracji wskazuje na ogół na stwardnienie ogniskowe kłębuszków jako przyczyną ZN. U dorosłych leczenie steroidami w dawce wstępnej 1,0 mg/kg mc stosuje się dłużej, bo przez 10-16 tygodni. Lek można podawać codziennie lub dawkę podwojoną naprzemiennie co drugi dzień. Z chwilą ustąpienia białkomoczu dawkę należy stopniowo zmniejszać i wycofać się z leczenia w następnych 3 miesiącach. Rzeczywisty brak odpowiedzi na lek u dorosłego wskazuje na inną glomerulopatię i jest wskazaniem do DBN. Mimo odpowiedzi na pierwszą kurację tak u części dzieci jak i dorosłych występują nawroty. Wczesny nawrót w okresie zmniejszania dawek wskazuje na steroidozależny ZN i oznacza zwykle częste dalsze nawroty w przyszłości. W razie częstych nawrotów lub pojawienia się skutków ubocznych steroidów, w terapii zaleca się środki alkilujace tj. cyklofosfamid lub chlorambucyl. U dorosłych z częstymi nawrotami, ale bez steroidozależności 8-10 tygodnia stosowanie cyklofosfamidu w dawce 3,0 mg/kg mc jest zwykle skuteczne. Dawkę korygujemy w zależności od liczby leukocytów. Schemat ten zapewnia remisję w 70% przypadków. Z uwagi na odległe dzialania uboczne nie zaleca się więcej niż dwa kursy cyklofosfamidu. Remisję można uzyskać również u chorych reagujących na steroidy, u których mimo to występują nawroty ZN. Dodajemy wówczas do steroidów lek immunomodulujacy lewamizol w dawce 1,4-4,0 mg/kg mc co 48 godzin na okres 4 do 12 miesiecy. Można również dodać do steroidów chlorambucyl w dawce 0,2 mg/kg mc lub azatioprynę 2,0-2,5 mg/kg mc. U chorych z częstymi nawrotami dołączenie do prednizonu cyklosporyny w dawce ponizej 5,0 mg/kg mc przez 4-12 miesięcy prowadzi do remisji w 70-80% przypadków często nawracajacego ZN. Wobec ogólnie dobrego rokowania, zwłaszcza u dzieci, poleca się bardziej zachowawcze podejście do problemu leczenia ZN a zwłaszcza wdrożenia silnych cytostatyków. Z innych metod stosowana jest aspiryna w dawce 2,0 mg/kg mc co 48 godzin lub dipirydamol w dawce 5,0-10,0 mg/kg mc/db przez okres co najmniej 8 tygodni.

Rokowanie jest dobre. Do niewydolności nerek dochodzi tylko w 1% przypadków. Wobec faktu, iż powikłania i śmiertelność są częściej zależne od samego leczenia niż choroby zalecana jest duża ostrożność w kwalifikowaniu do skojarzonej immunosupresji.

Ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych.

Określenie. Ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych jest morfologicznym określeniem zapalenia kłębuszków nerkowych o niecharakterystycznym obrazie klinicznym przebiegającym na ogół pod postacią zespołu nerczycowego lub białkomoczu nerczycowego, ale również nefritis lub izolowanego nieselektywnego białkomoczu.

Etiopatogeneza. Ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych występuje w 90% jako choroba pierwotna, w 5-10% przypadków może być wtórna do wielu innych postaci kzn jak nefropatii IgA, błoniastego kzn, nefropatii odpływowej, zaburzeń metabolicznych jak cukrzyca, nadwaga, złośliwe nadciśnienie tętnicze. Szczególnie często występuje u narkomanów zażywających heroinę (nefropatia heroinowa) i u chorych na AIDS (nefropatia związana z HIV). Wczesne i częste nawroty w przeszczepionej nerce świadczą o krwiopochodnym pochodzeniu czynnika sprawczego. Jest on wydzielany przez pobudzone limfocyty T i cechuje się zdolnością zwiększania przepuszczalności błony sączącej kłębuszków dla białek i elementów morfotycznych krwi. Czynnik ten określany jako vascular permeability factor (VPF) wywołuje na obwodzie kłębuszków ogniskowe uszkodzenie podocytów, ich odwarstwienie od błony podstawnej jak również uszkodzenie i stwardnienie sąsiadujacego mezangium. Zmiany zaczynają się ogniskowo w nefronach przyrdzeniowych, co sprawia iż nie zawsze udaje się je wykryć w DBN. Chorzy tacy, zwłaszcza jeśli są młodzi i demonstrują zespół nerczycowy, są traktowani jako NL. Czynnikiem patogenetycznym stwardnienia kłębuszków nerkowych wtórnego do chorób układowych, naczyniowych i innych przewlekłych kzn jest adaptacyjne powiększenie czynnych kłębuszków i ich hiperfiltracja.

Obraz kliniczny. Najczęściej jest to zespół nerczycowy o skrytym przebiegu ze znacznego stopnia białkomoczem nieselektywnym i hiperlipidemią. Często towarzyszy mu nadciśnienie tętnicze, upośledzenie GFR, a w osadzie moczu poza krwinkomoczem występuje również leukocyturia. Stężenie dopełniacza jest prawidłowe. Zarówno w nefropatii heroinowej jak i związanej z HIV stwardnienie ogniskowe wykazuje silną predylekcję rasową. W nefropatii HIV zmiany w diagnostycznej biopsji nerki dotyczą wszystkich kłębuszków, towarzyszą im bardzo charakterystyczne zmiany w obrębie cewek nerkowych co pozwala doświadczonemu patologowi na rozpoznanie nefropatii HIV na podstawie obrazu morfologicznego biopsji nerki. W biopsji widać ogniskowe lub uogólnione szkliwienie pęczka naczyniowego kłębuszka nerkowego z przyrostem macierzy mezangium oraz zajęciem nefronów przyrdzeniowych. Obok kłębuszków zawierajacych stwardniałe segmenty są kłębuszki drożne o niezamkniętym świetle. Są one jednak powiększone. W badaniu mikroskopowym widać dwie populacje kłębuszków: jedne prawidłowe, ale większe niż u osób zdrowych, inne niedrożne z segmentowym stwardnieniem. Proces rozpoczyna się w nefronach przyrdzeniowych. Stwardnieniu towarzyszą ogniskowy zanik kanalików i włóknienie śródmiąższowe. W IF w stwardniałych segmentach kłębuszków nerkowych widać ziarniste złogi IgG i C₃.

Choroba dotyczy głównie mężczyzn i występuje w każdym wieku, ale głównie u ludzi młodych. W przypadkach pierwotnych stwardnienia kłębuszków pierwszym objawem jest nieselektywny białkomocz, poczym rozwija się zespół nerczycowy nierzadko z nadciśnieniem tętniczym i krwiomocz. Niewydolność nerek rozwija się w ciągu 5-10 lat, jednak u części chorych może dojść do jej szybkiego pogorszenia się już w ciągu kilku miesięcy. W postaci wtórnej do nadciśnienia, miażdżycy, otyłości i hiperlipidemii białkomocz jest nieduży a choroba ma przebieg łagodny.

Rozpoznanie. Jest możliwe tylk drogą DBN. Podejrzewać można tę chorobę jeśli u osoby młodej wystąpi zaspół nerczycowy z nieselektywnym białkomoczem, współistniejącym krwiomoczem i nadciśnieniem tętniczym niepoddający się steroidoterapii.

Rozpoznanie różnicowe. Typowy dla NL obraz kłębuszków w DBN z nasilonymi zmianami zanikowymi cewek i śródmiąższa przemawia raczej za ogniskowym stwardnieniem kłębuszków nerkowych. Klinicznie choroby te odróżnia częstsze występowanie w ogniskowym stwardnieniu kłębuszków nerkowych nadcisnienia tętniczego i krwiomoczu oraz szybki rozwój niewydolności nerek.

Leczenie. Należy prowadzić typowe leczenie objawowe zespołu nerczycowego. Wobec złego rokowania należy zwrócić uwagę na zmniejszenie białkomoczu przez stosowanie blokerów ACE oraz opanowanie hiperlipidemii przez stosowanie leków hipolipemizujących, z których najskuteczniejsze są statyny (lowastatyna, simwastatyna). Kortykosteroidy są znacznie mniej skuteczne niż w NL, zwłaszcza jeśli białkomocz przekracza 10,0 g/db i towarzyszy mu znaczna hiperlipiduria. Ostatnio uważa się, że przedłużona steroidoterapia tych chorych pozwala na uzyskanie remisji u 30-50% chorych. Prednizon podaje się w dawce 1,0 mg/kg mc przez 3 miesiące i w dawkach zmniejszanych przez dalsze 3 miesiące. Nawrót zaspołu nerczycowego mimo początkowej remisji stanowi wskazanie do zastosowania cyklosporyny podawanej przez 10-12 tygodni. W steroidoopornym zespole nerczycowym agresywna steroidoterapia w połąćzeniu z metylprednisolonem i cyklofosfamidem daje remisję w 60% przypadków. W przypadkach opornych na to leczenie zastosowanie cyklosporyny powoduje całkowitą lub częściową remisję u 60% chorych.

Orłowski. zaleca u dorosłych rozpoczęcie leczenie zaczyna się od trzech dożylnych pulsów metylprednisolonu w dawce 1,0 g/puls podawanych codziennie lub co drugi dzień, poczem przez trzy miesiące podaje prednizon doustnie 150 mg co drugi dzień, a następnie co dwa tygodnie dawkę tę zmniejsza o 25% aż do 9 miesiąca. Leczenie należy kontynuować małymi dawkami prednizonu o ile zmniejszenie dawki do 10-20 mg/db pozwala na zachowanie częściowej remisji. Jeżeli po 4 miesiącach brak wyraźnego spadku białkomoczu uznajemy przypadek za steroidooporny. W takich przypadkach prednizon należy kojarzyć z lekami alkilującymi tj. cyklofosfamidem lub chlorambucylem. Cyklofosfamid podaje się raz na miesiąc trzykrotnie dożylnie w dawce 700 mg/m² powierzchni ciała w skojarzeniu z podażą doustną w dawce 2-3 mg/kg mc. W przypadku chlorambucylu zalecanego w dawce 0,2 mg/kg mc nie należy z uwagi na jego działanie uboczne (nowotwory, azoospermia) przekroczyć dawki 750 mg/kurs terapii.

Rokowanie. W postaci pierwotnej jest poważne. Mimo leczenia do niewydolności nerek dochodzi po 5 latach w 27% przypadków, po 10 latach w 50% przypadków, a po 12 latach w 85% przypadków. Lepiej rokują chorzy z białkomoczem nienerczycowym, którzy wprawdzie są oporni na leczenie, ale postęp niewydolności nerek jest u nich wolniejszy niż u chorych z zespołem nerczycowym. Najgorzej rokują chorzy, u których leczenie rozpoczęto w okresie upośledzonej wydolności nerek, przy obecności zmian stwardnieniowych w ponad 50% kłębuszków nerkowych, z zaawansowanymi zmianami śródmiąższowo-cewkowymi. We wtórnym ogniskowym stwardnieniu kłębuszków nerkowych rokowanie zależy od choroby podstawowej.

Wobec nawrotu choroby w nerce przeszczepionej u 40-50% chorych po przeszczepie, nie zaleca się przeszczepu od spokrewnionego dawcy.

Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.

Określenie. Jest to rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek cechujące się klinicznie białkomoczem nieselektywnym wiodącym do zespołu nerczycowego i stanowi do 30% przypadków zespołu neczycowego u dorosłych. W obrazie morfologicznym biopsji nerki stanowiącym podstawę rozpoznania, chorobę tę cechuje odkładanie się kompleksów immunologicznych złożonych głównie z IgG i dopełniacza po stronie podnabłonkowej błony podstawnej kłębuszków nerkowych.

Etiopatogeneza. W pierwotnym błoniastym kzn kompleksy immunologiczne odkładane podnabłonkowo zawierają normalnie niedostępny autoantygen będący składnikiem własnej błony podstawnej uwalniany na skutek jej uszkodzenia i powodujący powstawanie autoprzeciwciał. Choroba może być również wynikiem wytwarzania autoprzeciwciał krążących poza kłębuszkiem i reagujących krzyżowo z własną błoną podstawną. We wtórnym błoniastym kzn antygen jest pochodzenia pozanerkowego. Ulega on “zakotwiczeniu” w kłębuszkach prowadząc do powstania kompleksów immunologicznych in situ. Około 25% przypadków błoniastego kzn ma charakter wtórny i może być wynikiem działania: antygenów bakteryjnych i wirusowych, leków, chorób nowotworowych bądź powstania autoantygenów np. w kolagenozach. Leki odpowiedzialne najczęściej za błoniaste kzn to niesterydowe leki przeciwzapalne, kaptopril, sole złota, litu i rtęci. Nowotwory zwłaszcza jelita grubego, płuc bądź żołądka wykrywa się po 60 roku życia u około 20% chorych z pozornie idiopatycznym zespołem nerczycowym. Wśród przyczyn zakaźnych błoniaste kzn jest najczęściej wtórne do zakażenia WZW typu B i C, głównie u dzieci. Przy obecności dyskretnych cech choroby wątroby występują tu dodatnie markery serologiczne WZW, krioglobulinemia oraz umiarkowane obniżenie frakcji C₃ i C₄ komplementu. W zakażeniu HBV wykrywa się antygen powierzchniowy HBs i antygen Hbe, w HCV stwierdza się przeciwciała anty-HCV lub wirusowy RNA. Z chorób układowych przyczyną błoniastego kzn może być SLE, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie tarczycy typu Hashimoto, pierwotna marskość wątroby, paraproteinemie.

Do pełnego uszkodzenia błony podstawnej konieczna jest obecność w obrębie złogów składowych układu dopełniacza C₅b-C₉ noszących nazwę zespołu ataku błonowego. Zespół ten ma zasadnicze znaczenie w wywołaniu białkomoczu. Wykrycie obecności składowych tego zespołu w moczu jest przydatne w nieinwazyjnej diagnostyce tej glomerulopatii, bowiem oznacza aktywne formowanie złogów immunologicznych. W badaniu morfologicznym obraz morfologiczny nerki w mikroskopie świetlnym wyraża się pogrubieniem i nieregularnym przebiegiem lub obecnością w błonie podstawnej charakterystycznych regularnie rozmieszczonych “kolców” widocznych w barwieniu srebrem. W badaniu immunohistologicznym widoczne są linijnie odkładane podnabłonkowo ziarniste złogi zawierajace IgG i C₃. W obrębie złogów wykrywa się również składowe tzw. ataku błonowego. Biopsja nerki jest podstawą rozpoznania.

Obraz kliniczny. Jest to choroba głównie osób starszych. U dzieci jest ona zwykle wtórna do WZW lub SLE. Choroba występuje dwa razy częściej u mężczyzn niż kobiet, średni wiek jej ujawniania to między 35-50. Początek skryty, u około 20% występuje początkowo nieselektywny białkomocz nerczycowy, wykrywany często w przypadkowym badaniu moczu. U pozostałych 80% pierwszym sygnałem są nagle powstałe masywne obrzęki i pełnoobjawowy zespół nerczycowy. Nadciśnienie tętnicze występuje u około 30% chorych, niewielki krwinkomocz u około 50%. Objawy laboratoryjne nie są specyficzne. Stężenie składowych dopełniacza jest prawidłowe. Celem wykluczenia wtórnego tła zespołu nerczycowego w tej nefropatii należy zawsze oznaczyć przeciwciała przeciwjądrowe (anty DNA), przeciwtarczycowe, markery nowotworowe i markery WZW. W przypadkach ciężkiego zespołu nerczycowego istnieje znaczne ryzyko zakrzepów naczyniowych w tym zatorowości płuc, zawału serca oraz przyspieszonej miażdżycy. Przebieg jest bardzo przewlekły, często z samoistnymi remisjami. W badaniu USG nerki są powiększone, nawet w okresie niewydolności nerek co stanowi pewien element różnicujący. Wydolność nerek pozostaje długo zachowana. Wystąpienie ostrej przednerkowej niewydolności nerek grozi w przypadkach odwodnienia, przedawkowania leków diuretycznych lub może być wyrazem śródmiąższowego abakteryjnego zapalenia nerek wynikającego z nadwrażliwości na diuretyki tiazydowe. Powikłaniem grożącym wystąpieniem anurycznej postaci onn jest obustronny zakrzep żył nerkowych. Wystąpienie zatorowości płucnej u chorego z ciężkim zespołem nerczycowym sugeruje zakrzepicę żył nerkowych. Rozpoznanie pewne daje USG doppler lub tomografia rezonansu magnetycznego, z inwazyjnych flebografia. Zakrzepica żył nerkowych występuje w przypadku ciężkiego zespołu nerczycowego ze spadkiem stężenia albumin poniżej 2,5 g/dl. Przyczyna jest niejasna. Uważa się, że może być wynikiem wzrostu stężenia czynników prozakrzepowych takich jak fibrynogen i utraty z moczem czynników przecizakrzepowych takich jak antytrombina III, aktywne białko C lub S. Częstość tego powikłania wynosi od 5 do 50%. U 20-40% chorych dochodzi do schyłkowej niewydolności nerek. Niepomyślny przebieg błoniastego kzn ma miejsce również w przypadku dołączenia się gwałtownie postępującego kzn w wyniku nadwrażliwości na niektóre leki.

Rozpoznanie. Opiera się na wyniku biopsji nerki. Podejrzenie budzi nieselektywny białkomocz bez nadciśnienia tętniczego i krwiomoczu lub nagle powstały zespół nerczycowy u starszego mężczyzny. Biopsja polecana w przypadkach białkomoczu nerczycowego i/lub pogarszania się funkcji nerek. Biopsja konieczna w przypadku podejrzenia na wtórne błoniaste kzn.

Leczenie. Stosunkowo łagodny przebieg pierwotnego błoniastego kzn oraz skłonność do spontanicznych remisji w ciągu pierwszych 10 lat u ponad 40% chorych skłania do bardzo ostrożnego kierowania tych chorych do agresywnej immunosupresji. Zgodnie z obecnie panującymi pogladami do leczenia tego należy kwalifikować chorych z pierwotnym błoniastym kzn i zespołem nerczycowym jeśli jest to mężczyzna, u którego białkomocz przekracza 10,0 g/db i GFR jest obnizona. Mężczyźni z białkomoczem ponad 10,0 g/db, upośledzoną od początku choroby wydolnością nerk oraz źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym stanowią grupę chorych , u których bezwzględnie wskazane jest leczenie immunosupresyjne. Druga grupę stanowią chorzy wprawdzie z nienerczycowym białkomoczem, ale z pogarszającą się wydolnością nerek jeśli wykluczymy zakrzepicę żył nerkowych, obecność półksiężyców lub śródmiąższowe zapalenie nerek z nadwrażliwości na leki. Najlepsze wyniki uzyskuje się stosując leczenie skojarzone prednizonem i cyklofosfamidem lub chlorambucylem. W przypadkach opornych stosowana jest azatiopryna. Obecnie najczęściej stosowany schemat według Ponticellego zakłada stosowanie przez okres 3 miesięcy kortykosteroidów i chlorambucylu. Schemat ten jest następujący: w miesiącach 1, 3 i 5 przez pierwsze trzy dni miesiąca stosuje się dożylnie metylprednisolon w dawkach dożylnych 1,0 g, poczem podaje się prednizon doustnie po 0,4 mg/kg mc/db. W miesiącach 2, 4 i 6 stosuje się chlorambucyl w dawce po 0,2 g/kg mc/db. Inny schemat zakłada wstępne trzy pulsy metylprednizolonu, poczem doustnie prednizon w dawkach 100-150 mg/db stopniowo zmniejszanych w ciągu 6 miesięcy. Leczenie jest tym bardziej skuteczne im wcześniej wdrożone i jeśli kortykosteroidy są podawane w skojarzeniu z lekami alkilującymi.

Chorzy z białkomoczem nienerczycowym wymagają kontroli wydolności nerek oraz leczenia objawowego, w tym hipotensyjnego. Chorzy z zespołem nerczycowym i stabilną funkcją nerek oraz białkomoczem nie przekraczającym 10,0 g/db mogą być również leczeni zachowawczo, szczegółnie w zakresie nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii. Próba krótkotrwałej sterydoterapii doustnej (120 mg co drugi dzień) przez 8 tygodni przynosi poprawę tylko w zespole nerczycowym steroidowrażliwym. U chorych z zakrzepicą żył nerkowych należy zastosować leczenie przeciwzakrzepowe heparyną, a następnie sintromem, które należy prowadzić do uzyskania co najmniej częściowej remisji zespołu nerczycowego. W bardzo ciężkim zespole nerczycowym z hipoalbuminemią poniżej 2,5 g/dl zaleca się profilaktyczne postępowanie przeciwzakrzepowe.

Leczenie wtórnego błoniastego kzn należy prowadzić zgodnie z leczeniem choroby podstawowej. W razie rozwinięcia się schyłkowej niewydolnosci nerek chorzy winni być poddawani przeszczepowi nerek. Choroba nie nawraca w przeszczepionej nerce.

Rokowanie. Co do przeżycia dobre, co do wyleczenia złe. Źle rokuje błoniaste kzn u osób starszych, mężczyzn, z dużym białkomoczem nerczycowym i nadciśnieniem tętniczym, ograniczoną wydolnością nerek oraz wydalaniem białek kompleksu błonowego w moczu. Również źle rokują przypadki z obecnością stwardnienia kłębuszkowego lub półksiężyców w wyjściowej lub kontrolnych biopsjach nerki.

Zespół nerczycowy

Określenie. Jest to zespół objawów klinicznych wywołany wzrostem przepuszczalności błony sączącej kłębuszków nerkowych i prowadzący do wystąpienia białkomoczu przekraczającego możliwości kompensacyjne ustroju. Za wartość krytyczną dla rozpoznania zespołu nerczycowego (ZN) przyjęto dobowe wydalanie białka z moczem przekraczające 3,5 g/1,73 m² powierzchni ciała. Białkomoczowi towarzyszą w różnym nasileniu: hipoalbuminemia, obrzęki, hiperlipidemia z lipidurią oraz zaburzenia krzepnięcia krwi. Objawy ZN mogą wystąpić przy niższej utracie białka z moczem w przypadku hipoalbuminemii poniżej 2,0 g/dl oraz/lub znacznego spadku filtracji kłębuszkowej.

Etiologia. Pierwotne glomerulopatie są przyczyną 80% przypadków zespołu nerczycowego. W pozostałych 20% przypadków ZN ma charakter wtórny do chorób ogólnoustrojowych, zakażeń lub niektórych leków. W tabeli 1 zebrano najczęstsze przyczyny ZN z uwzględnieniem wieku chorego.

Tabela 1.

I tak u dzieci w ponad 90% przypadków przyczyną ZN są pierwotne glomerulopatie, w tym najczęściej submikroskopowe kzn. U dorosłych, wśród pierwotnych glomerulopatii wzrasta z wiekiem udział nefropatii błoniastej. Wśród wtórnych, ZN występuje najczęściej w przebiegu nefropatii cukrzycowej, skrobiawicy i chorób nowotworowych. U młodocianych, zwłaszcza kobiet, stosunkowo częstą przyczyną wtórnego ZN jest nefropatia toczniowa.

Patogeneza. ZN jest następstwem utraty z moczem białek o średniej masie cząsteczkowej w następstwie zmian strukturalnych, chemicznych i ładunku elektrycznego błony podstawnej kłębuszków nerkowych. Istotnym elementem patogenezy ZN jest brak dostatecznej reakcji kompensacyjnej ze strony układu homeostazy ustrojowej. Uruchomione przez ustrój mechanizmy kompensacyjne w postaci wzrostu syntezy wątrobowej białek, zmniejszenia katabolizmu pozanerkowego i przesunięcia albumin z przestrzeni śródmiąższowej do puli naczyniowej w ostateczności nie zapobiegają hipoalbuminemii. Jest ona wynikiem z jednej strony nieadekwatnego do strat nerkowych wzrostu syntezy albumin jak i nasilenia katabolizmu cewkowego białek. Przyczyna dla której wątroba nie jest w stanie zwiększyć maksymalnie swojego potencjału syntezy białek pozostaje nieznana. Również nie do końca wyjaśniony jest mechanizm indukcji, utrzymywania i ustępowania obrzęków nerczycowych.

Dotychczas uważano powszechnie, iż spowodowany hipoalbuminemią spadek ciśnienia onkotycznego prowadzi do przemieszczenia się wody z naczyń do przestrzeni śródmiąższowej z objawami circulatory underfilling. Aktywacja baroreceptorów ciśnieniowych i objętościowych prowadzi do pobudzenia osi renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), wzrostu sekrecji wazopresyny i stymulacji układu współczulnego. Konsekwencją tego ma być wzmożona reabsorpcja sodu i wody wzdłuż nefronów. Jednakże wiele argumentów przeczy hipotezie circulatory underfilling, zwłaszcza w ZN u dorosłych. U chorych tych na ogół mamy do czynienia z normo- lub hiperwolemią, nadciśnieniem tętniczym hiperwolemicznym co wskazuje raczej na mechanizm circulatory overfilling. U chorych z hiperwolemią wzrasta stężenie natriuretycznego peptydu przedsionkowego (ANP). Zgodnie z najnowszymi danymi peptyd ten nasila utratę białek z moczem na skutek zwiększenia przepuszczalności błony podstawnej kłębuszków nerkowych. Dalszymi argumentami są: brak reakcji natriuretycznej u chorych po blokadzie układu RAA; występowanie hipowolemii i zwiększonej aktywności układu RAA tylko w około 35% przypadków ZN; brak obrzęków u chorych z wrodzoną hipoalbuminemią; rozwój na poziomie mikrokrążenia mechanizmów adaptacyjnych do spadku ciśnienia onkotycznego. Wysnuwa się więc hipotezę, iż u podstaw obrzęków nerczycowych leży pierwotne zatrzymanie sodu przez nerki prowadzące do wzrostu przestrzeni zewnątrzkomórkowej i zaburzenia działania sił Starlinga. Nie do końca wyjaśniono jakie czynniki wewnątrznerkowe są odpowiedzialne za zatrzymanie sodu: z jednej strony ma tu być odpowiedzialny spadek GFR typowy dla wielu glomerulopatii, z drugiej wzrost oporności cewek dalszych na ANP jak również nerkowy peptyd natriuretyczny urodylantynę działający za pośrednictwem cyklicznego monofosforanu guanozyny.

Obraz kliniczny. Wczesnym, zauważalnym dla chorego objawem ZN jest pienienie się moczu. Kolejny to obrzęki, początkowo twarzy a następnie podudzi i reszty ciała. U mężczyzn szczególnie przykrym objawem jest obrzęk worka mosznowego. Obrzęki są miękkie, przesuwalne, skóra nad nimi jest w okresie utrwalonych obrzęków sucha i łuszcząca. Dołączają się przesięki do jam ciała: opłucnej, osierdzia, jamy otrzewnowej imitując narzadowe patologie pozanerkowe. U dzieci obrzęk krezki może wywołać zespół przełomu brzusznego polegający na napadowych, bardzo silnych bólach brzucha z wymiotami, wzmożoną obroną mięśniową, hiperleukocytozą i gorączką. Obrzęk mózgu może być powodem napadu drgawek, a siatkówki wystąpienia nagłej ślepoty. Gromadzeniu się płynu przesiękowego w jamach i narządach ciała towarzyszą takie objawy ogólne jak osłabienie, senność, brak łaknienia, nudności i wymioty. U kobiet brak jest menstruacji. Przy dłużej trwającym ZN dochodzi do wyniszczenia. U dzieci ZN przebiega często z hipotonią ortostatyczną. U dorosłych, zależnie od aktywności układu RAA ZN może przebiegać z hipo-, normo- lub hiperwolemią. Chorzy z ZN są szczególnie wrażliwi na zaburzenia wolemii. Odwodnienie jest tu częstą przyczyną odwracalnej aotemii przednerkowej, ostrej niewydolności nerek lub sprzyja wystąpieniu wystąpienie zakrzepu żył nerkowych. Epizody hipowolemii są zwłaszcza częste przy niekontrolowanym stosowaniu diuretyków, zwłaszcza u osób starszych przyjmujących dodatkowo NLPZ. W takiej sytuacji bardzo łatwo rozwija się ostra oliguryczna niewydolność nerek. Hipowolemia grozi również w początkowym okresie ZN, zwłaszcza u dzieci, gdy straty nerkowe albumin nie są w dostatecznym stopniu kompensowane syntezą wątrobową albumin oraz ich mobilizacją z przestrzeni śródmiąższowej. Wlewy dożylne albumin stosowane w okresie hipowolemii mogą spowodować niebezpieczny wzrost wolemii jeśli są kontynuowane w fazie normowolemii.

Dominującym objawem laboratoryjnym jest białkomocz. Na ogół pacjenci zgłaszają się do lekarza, gdy białkomocz przekracza 2,0 g/db/m² powierzchni ciała, a wskaźnik białkowo-kreatyninowy w rannej porcji moczu przekracza wartość 2,0. W ciężkich przypadkach białkomocz sięga kilkudziesięciu gramów na dobę. Wobec wahań dobowego wydalania moczu w zależności od czynników hemodynamicznych należy określać wartość średnią z trzech dób. W moczu wykrywa się również ciała lipidowe przybierające w świetle spolaryzowanym kształt krzyży maltańskich. Zależnie od podłoża morfologicznego ZN zmianom tym mogą towarzyszyć elementy aktywnego osadu moczu. W proteinogramie krwi stwierdza się hipoproteinemię i hipoalbuminemię, obniżenie α₁ i γ globulin, wzrost frakcji α₂ i β globulin oraz wzrost stężenia fibrynogenu. Wzrost frakcji gamma oraz/lub pojawienie się nieprawidłowych frakcji globulin stwierdza się w paraproteinemiach oraz w SLE.

Znacznie przyspiesza się OB., występuje trombocytoza i niedokrwistość mikrocytarna oporna na podawanie żelaza. Przebieg ZN mogą zaostrzać niektóre leki takie jak sole złota, penicylamina, ampicylina, leki zawierające rtęć, niesterydowe leki przeciwzapalne. ZN może ulec zaostrzeniu również w przebiegu infekcji wirusowych, szczepień ochronnych oraz guzów nowotworowych (chłoniaki). Atopia w postaci nadwrażliwości na pyłki kwiatowe, pokarmy (mleko, wieprzowina), kurz domowy, ukąszenie owada, również zaostrza przebieg pierwotnego ZN wikłającego kzn. Na przebieg kliniczny ZN w głównej mierze wpływa choroba podstawowa oraz jej oddziaływanie na leczenie przyczynowe. Dłużej nie leczony lub zbyt późno rozpoznany ZN prowadzi do wielu powikłań.

Powikłania metaboliczne ZN. Należą tu zaburzenia gospodarki białkowej, tłuszczowej i wapniowej. Kołem napędowym powikłań metabolicznych jest hipoalbuminemia ze spadkiem stężenia albumin w surowicy krwi poniżej 2,5 g/dl. Prowadzi ona do wystąpienia obrzęków, przesięków do jam ciała oraz jest przyczyną hiperlipidemii (patrz niżej str...).

Dysproteinemia powoduje zaburzenia farmakokinetyki leków transportowanych przez albuminy, zwiększając ich wolną, czynną biologicznie frakcję. Skutki tego są trudne do przewidzenia. O ile takie leki jak fibraty, benzodiazepiny czy warfaryna wymagać będą zmniejszenia dawki to inne jak furosemid czy antybiotyki wymagają zmniejszenia dawki leku u chorego z ZN. W ZN występuje bowiem często oporność na furosemid wynikająca nie tylko z jego metabolizmu wątrobowego, ale i wiązania się z albuminami obecnymi w cewkach bliższych. W ZN dochodzi do utraty wielu białek transportowych. I tak utrata transferyny prowadzi do anemii mikrocytarnej opornej na żelazo. Utrata tyreoglobuliny powoduje spadek frakcji tarczycowych FT₄ i FT₃, a w konsekwencji objawy niedoczynności tarczycy. Utrata antytrombiny III, białka C i S sprzyja gotowości zakrzepowo-zatorowej. Utrata IgG i składowych komplementu osłabia układ fagocytarny ustroju sprzyjając występowaniu zakażeń. Do wtórnej nadczynności przytarczyc prowadzić może utrata aktywnej witaminy D₃. Utrata lipazy lipoproteinowej prowadzi do zaburzeń lipidowych.

Zaburzenia lipidowe są groźnym powikłaniem ZN. Zaburzenia te wyrażają się wzrostem: całkowitego cholesterolu, trójglicerydów i fosfolipidów krwi osocza. W ZN spada HDL cholesterolu oraz wzrastają stężenia lipoprotein: LDL, VLDL i Lp(a). W ZN wzrastać mogą również stężenia apoproteiny B, C, E przy prawidłowych wartościach apoA I i II. Wzrost frakcji VLDL i LDL oraz ILD prowadzi do wzrostu wyłącznie cholesterolu lub równoległego wzrostu trójglicerydów i cholesterolu całkowitego. Wzrost poziomu Lp(a), świadczy o stopniu ryzyka rozwoju zmian miażdżycowych. Poziom ten spada po uzyskaniu remisji ZN. Przyczyną zaburzeń lipidowych w ZN jest wzmożona synteza lipoprotein w wątrobie z jednej strony (lipoproteiny zawierające apoB), a z drugiej strony nieprawidłowy ich transport i upośledzenie katabolizmu. Prawdopodobnie upośledzony katabolizm lipoprotein wynika z utraty z moczem bliżej nieokreślonej substancji odpowiedzialnej za ich metabolizm. Zaburzenia te prowadzą do hipercholesterolemii i wzrostu stężenia lipoprotein o małej gęstości, poczem dochodzi również do wzrostu stężeń trójglicerydów i lipoprotein o bardzo niskiej gęstości. Powoduje to charakterystyczny mleczny wygląd osocza.

Zaburzenia gospodarki wapniowej. W długotrwałym ZN dochodzi do upośledzenia metabolizmu witaminy D₃, upośledzenia wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym, hipokalcemii, stymulacji PTH i wystąpienia wtórnej nadczynności przytarczyc. Długotrwały niedobór aktywnych metabolitów witaminy D₃, zwłaszcza kalcitriolu może powodować osteomalację.

Zaburzenia hormonalne. Dotyczą czynności tarczycy oraz gonad. Zaburzenia te wynikają z nieprawidłowego metabolizmu i utraty białek transportowych dla różnych hormonów, samych hormonów jak i prohormonów. Zmniejszone wiązanie T₄ i T₃ przez specyficzną globulinę oraz jej ciągła utrata z moczem prowadzą do obniżenia stężenia hormonów we krwi. Ulega upośledzeniu konwersja T₄ do T₃ za czym przemawia obniżenie rT₃ przy prawidłowych wartościach rT₄. Jednak większość chorych z ZN ma prawidłowe stężenia rT₃ i TSH i znajduje się w stanie eutyreozy. Straty specyficznych globulin powodują również obniżenie stężenia 17 HKS. Jednak wobec wzrostu frakcji wolnego kortyzolu brak jest objawów klinicznych niedoczynności kory nadnerczy. Jednakże u chorych, u których występuje zmniejszone wiązanie kortyzolu wcześniej występują objawy zespołu Cushinga po steroidach. W zakresie hormonów płciowych stwierdza się zwiększone wydalanie z moczem testosteronu i estrogenów oraz obniżenie ich poziomu we krwi ze wzrostem LH.

Wraz z postępem ZN i wystąpieniem niewydolności nerek dochodzi do stłumienia osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej. Utrata insulinopodobnego czynnika wzrostu i wiążących je białek z moczem prowadzi do zaburzeń wzrostu u dzieci z długotrwałym ZN.

Zakażenia. Zwiększona podatność chorych z ZN na zakażenia znana jest od dawna. Wynika ona ze współdziałania wielu czynników takich jak: hipoalbuminemia, przewlekłe niedożywienie, straty immunoglobulin z moczem, ich wzmożony katabolizm bądź zaburzona synteza. Prowadzi to w konsekwencji do zaburzonej fagocytozy bakterii i objawowych zakażeń. Zmniejszonej odporności na zakażenia sprzyjają również straty z moczem pierwiastków śladowych takich jak: cynk, miedź, żelazo.

Zaburzenia hemostazy. Zaburzenia te dotyczą wszystkich elementów układu hemostazy i wyrażają się wzmożoną gotowością do powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zaburzenia te są skutkiem:

1. hipoalbuminemii, prowokującej syntezę białek prokoagulacyjnych, aktywację płytek krwi i upośledzenie fibrynolizy;

2. zwiększonej degradacji w nerkach i utraty z moczem białek małocząsteczkowych;

3. aktywacji układu krzepnięcia krwi wewnątrzpochodnego. Przy stężeniu albumin poniżej 2,0 g/dl spada gotowość przeciwzakrzepowa krwi z obniżeniem stężenia antytrombiny III obserwowanym u około 40% takich chorych. Również przeciwfibrynolitycznie działają wysokie stężenia fibrynogenu, TGI i Lp(a).

Kluczową rolę w koagulopatii nerczycowej przypisuje się zaburzonej hemostazie płytek krwi w postaci trombocytozy, wzrostu adhezji i agregacji płytek. Na aktywność płytek krwi wpływa również choroba podstawowa. Największa zdolność do agregacji płytek ma miejsce w nefropatii błoniastej, toczniowej i IgA. Aktywacja układu krzepnięcia krwi w nerkach w przebiegu choroby podstawowej może być przyczyną zakrzepicy żył nerkowych często wikłającej ZN.

Powikłania zakrzepowo-zatorowe. Zaburzenia krzepliwości krwi łącznie ze zmniejszoną aktywnością fibrynolityczną i epizodami hipowolemii stanowią poważne zagrożenie zakrzepowe. Powikłania zakrzepowo-zatorowe stanowią główne niebezpieczeństwo ZN. Spośród nich, zakrzepica żył nerkowych występuje głównie, bo w 30-40% przypadków nefropatii błoniastej. Tylko niewielu chorych ma objawy kliniczne zakrzepicy takie jak ból lędźwiowy, makrohematuria, powiększenie wymiarów nerek, spadek GFR. Zatorowość płucna występuje w 1/3 przypadków i może być bezobjawowa. U dorosłych zakrzepica tętnicza aczkolwiek rzadsza niż żylna, ma gorsze rokowanie, gdyż dotyczy naczyń wieńcowych, prowadząc do zawału serca. Ryzyka zawału serca i nagłego zgonu jest odpowiednio 5,5 oraz 2,8 razy większe u chorych z ZN w stosunku do ogólnej populacji. Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w ZN sięga 50% chorych i jest wyższe jeśli stężenie albumin jest niższe od 2,5 g/dl, wydalanie dobowe białek z moczem przekracza 10,0 g/dl, występuje hiperfibrynogemia, a stężenie antytrombiny III jest niższe od 75% normy oraz jeśli występuje hipowolemia.

Niewydolność nerek. Jest częstym powikłaniem w okresie hipowolemicznym ZN i ma postać ostrej przednerkowej niewydolności nerek. Niewyrównany ZN lub aktywna postać kzn jako choroby podstawowej dla ZN mogą prowadzić do wystąpienia ostrej lub zaostrzenia dotychczas wyrównanej przewlekłej niewydolności nerek.

Rozpoznanie.

Tabela 2 zawiera podstawy współczesnej diagnostyki ZN.

Tabela 2.

Rozpoznanie ZN stawia się na podstawie wystąpienia białkomoczu przekraczającego średnio 3,5 g/db oraz co najmniej dwóch z następujących objawów: hipoalbuminemia, obrzęki, hiperlipidemia z lipidurią. Następnie należy ustalić przyczynę ZN. Przede wszystkim należy ustalić czy przebieg kliniczny jest inny niż typowy w nerczycy lipidowej NL (submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek = nerczyca lipidowa = inimal changes) oraz czy charakter zmian w moczu wskazuje na czysty obraz nerczycy czy mieszaną postać nerczycowo-nefrotyczną. Za ZN w przebiegu NL przemawiają: początek ZN między 1 a 7 rokiem życia, obecność obrzęków obwodowych przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym krwi, prawidłowa wielkości serca w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, prawidłowy osad moczu i zachowana wydolność nerek, brak autoprzeciwciał we krwi, brak objawów sugerujących chorobę układową takich jak rush skórny, bóle stawowe oraz negatywny wywiad rodzinny odnośnie chorób nerek w tym szczególnie zespół Alporta.

Rozpoznanie przyczynowe ZN jest możliwe tylko na podstawie diagnostycznej biopsji nerki. Jedynie w przypadku białkomoczu selektywnego, łatwo poddającego się steroidoterapii i przebiegającego z normokomplementemią można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać NL. Również z DBN zwalniają niektóre ogólnoustrojowe przyczyny ZN takie jak wieloletnia cukrzyca, skrobiawica, nowotwory, bakteryjne zapalenie wsierdzia. Jak najszybciej należy wykonać DBN w przypadkach o gwałtownym przebiegu niewydolności nerek. DBN zaleca się również wówczas, gdy przyczyna ZN nie jest oczywista oraz gdy wynik DBN może zadecydować o zastosowaniu swoistego leczenia. U dzieci wobec dominacji steroidowrażliwego ZN w przebiegu NL biopsję nerki odkłada się do czasu wyniku wstępnej steroidoterapii. U dorosłych wobec większej różnorodności zmian kłębuszkowych stanowiących podłoże ZN biopsję nerki wykonuje się na wstępie choroby u wszystkich chorych. U dorosłych wśród pierwotnych glomerulopatii do ZN prowadzą najczęściej: błoniaste kzn, ogniskowe stwardnienie kn, submikroskopowe kzn (NL), mezangiokapilarne kzn. Rzadkimi przyczynami ZN u dorosłych są gwałtownie postępujące kzn z półksiężycami oraz nefropatia IgA. U dzieci wskazania do DBN na początku trwania choroby obejmują: objawy sugerujące inne niż minimal changes tło ZN, ZN przed 1 i po 6 roku życia oraz brak odpowiedzi na 28-dniową steroidoterapię. W dalszym przebiegu choroby niezależnie od wieku chorego wskazaniem do DBN są: częste nawroty ZN, steroidozależny ZN, rozwój oporności na steroidy, zmiana przebiegu klinicznego z objawów czystej nerczycy w objawy nefroso-nefritis oraz zawsze przed włączeniem do leczenia ZN leków cytotoksycznych.

Leczenie.

Obejmuje ono leczenie przyczynowe oraz leczenie objawowe.

Leczenie przyczynowe ZN. Obejmuje leczenie choroby podstawowej, leczenie immunosupresyjne w pierwotnej lub wtórnej glomerulopatii bądź vasculitis (patrz glomerulopatie). Steroidy stosujemy bez wstępnej biopsji nerki jedynie w ZN wikłającym submikroskopowe kzn.

W tabeli 3 przedstawiono leczenie przyczynowe ZN.

Tabela 3.

Leczenie objawowe ZN. Jest ono szczególnie ważne w ZN opornym na leczenie immunosupresyjne, zwłaszcza u chorych z dużym ryzykiem powikłań ZN.

Dieta. Zalecana jest obecnie dieta umiarkowanie białkowa zawierająca 0,8 do 1,0 g białka/kg mc + 50% ilości białka traconego z moczem. Dieta ta powinna zawierać do 35 kcal/db oraz białko o wysokiej wartości biologicznej i to raczej białko roślinne takie jak soja. Konieczne jest uzupełnienie w diecie wszystkich niezbędnych aminokwasów egzogennych. Niezbędna jest niska zawartość cholesterolu w diecie oraz dodatek kwasów tłuszczowych wielonienasyconych jak tran, kwasy omega-3 w dawce 2,0 do 4,0 g/db. Uzupełnieniem są antyoksydanty w postaci witaminy E w dawce 400 mg/db. U chorych ze znaczną hipoalbuminemią (poniżej 2,5 g/dl) konieczne jest odżywianie parenteralne. Bezsolne albuminy (20% roztwór) należy podawać dożylnie tylko u chorych z ciężką hipoalbuminemią, hipowolemią oraz masywnymi obrzękami opornymi na furosemid. Dieta winna być ubogosolna (poniżej 100 mmol Na⁺ /db) oraz zawierać potas w dawce 1 mmol/kg mc/db. U osób z obrzękami zawartość sodu w diecie nie może przekraczać 2,0 g/db. Zbyt obfita podaż sodu w diecie poza powodowaniem obrzęków sprzyja mniejszej skuteczności diuretyków oraz blokerów ACE. Długotrwałe stosowanie steroidów sprzyja zatrzymaniu sodu i utracie potasu z rozwojem alkalozy hipokaliemicznej. Zbyt obfita podaż białka zwiększa białkomocz.

Diuretyki. Są niezbędnym elementem leczenia aktywnego klinicznie ZN przebiegającego pod postacią obrzęków i przesięków do jam ciała. Podczas leczenia sodopędnego kontrolować należy bilans płynów, wagę ciała, jony krwi (sód, potas, chlor) oraz stężenie kreatyniny w surowicy krwi. W miarę cofania się obrzęków tempo redukcji masy ciała winno być coraz wolniejsze z uwagi na zwalnianie się tempa przechodzenia płynów z przestrzeni śródmiąższowej do naczyń. Przy hiponatremii z rozcieńczenia (aktywne obrzęki) należy ograniczyć podaż płynów. Liberalizacja podaży sodu w diecie może mieć miejsce o ile ustępują obrzęki i wzrasta diureza. O ile utrzymuje się hipowolemia należy podawać albuminy dożylnie. Dobrym wypróbowanym sposobem jest podaż dożylna następujących mieszanek: 20% albumin + 1,0 g Aminophyllinum Polfa+ 40-80 mg furosemidu pod koniec 30 minutowego wlewu oraz podaż aldaktonu 200-400 mg/db dożylnie o ile stężenie potasu we krwi jest prawidłowe. Innym sposobem opanowania hipowolemii w przebiegu fazy obrzękowej ZN jest mieszanka kapsztadzka o składzie: 20% roztwór mannitolu 60 ml+4 ml furosemidu (40 mg)+10 ml 10% Calcium gluconicum we wlewie dożylnym przez 30 minut. Efekt natriuretyczny występuje już po kilku minutach i jest sumą działania diuretycznego i hemodynamicznego mannitolu, furosemidu, aminofilliny i jonów wapnia. Mieszanka kapsztadzka jest zwłaszcza zalecana u osób ze zmniejszeniem rzutu minutowego serca.

W leczeniu diuretycznym stosuje się diuretyki pętlowe (z wyboru jest to furosemid), tiazydy oraz spirolaktony. Dawki diuretyków pętlowych należy zwiększać w ZN z dużym białkomoczem i obrzękami z uwagi na ich wiązanie w cewkach nerkowych przez albuminy oraz złe wchłanianie z przewodu pokarmowego. Należy pamiętać o równoczesnym wyrównaniu hipowolemii 20% albuminami, mannitolem, dextranem. Podaż diuretyku w stanie hipowolemii sprzyja wystąpieniu przednerkowej niewydolności nerek oraz zakrzepicy żył nerkowych stanowiących częste powikłanie niewyrównanego ZN. Furosemid jeśli jest stosowany dożylnie to należy go podawać w dawkach odpowiednich do stopnia azotemii i hipoalbuminemii. Można również stosować ciągły wlew dożylny furosemidu w dawce od 200 do 1000 mg z szybkością nie przekraczającą 3,0 mg/min, a wlew poprzedzić podażą 0,25 do 0,36 g aminofiliny. Jeśli mimo zastosowania diuretyków postępuje spadek diurezy i GFR oraz narastają obrzęki i hiponatremia z rozcieńczenia należy włączyć zabieg izolowanej ultrafiltracji lub hemodiafiltracji w sztucznej nerce.

Inhibitory konwertazy angiotensyny II. Leki te zmniejszają białkomocz na drodze poprawy warunków hemodynamicznych w kłębuszkach nerkowych to jest rozszerzenia tętniczki doprowadzającej i zmniejszenia przepuszczalności błony podstawnej dla białek krwi. Efekt ten zależy od dawki leku i maleje wraz ze spadkiem GFR. Leczenie rozpoczynamy od małych dawek enalaprylu w dawce 2,5 mg/db i stopniowo zwiększamy pod kontrolą potasu i kreatyniny we krwi. Efekt hipotensyjny i wpływ na białkomocz są różne w czasie. O ile efekt hipotensyjny występuje już do 48 godzin to wpływ na spadek białkomoczu może się przeciągać do 28 dni. Wpływ blokerów ACE na zmniejszenie białkomoczu jest szczególnie korzystny w przypadku równoczesnego zastosowania diety niskosodowej, niskobiałkowej i diuretyków.

Niesterydowe leki przeciwzapalne również zmniejszają białkomocz na drodze hemodynamicznej poprzez zmniejszenie produkcji prostaglandyn nerkowych, następowe zmniejszenie ciśnienia śródwłośniczkowego i spadek przepuszczalności błony podstawnej kłębuszka dla białek krwi. Stosuje się w tym celu indometacynę w dawkach 150-200 mg/db lub meklofenamat w dawkach 200-300 mg/db ale tylko u osób z zachowana wydolnością nerek i bez choroby wrzodowej przewodu pokarmowego w wywiadzie.

Leczenie powikłań zespołu nerczycowego.

Zakażenia. Dotyczą najczęściej układu oddechowego, moczowego, skóry, u dzieci również może wystąpić jałowe zapalenie otrzewnej. Należy wdrażać wczesną diagnostykę (posiewy, CRP) oraz intensywnie leczyć objawowe zakażenia. Wobec zmian w stężeniu białek krwi zmienia się wiązanie wielu leków, w tym antybiotyków. Stąd mogą być one mniej efektywne. Immunoglobuliny dożylnie w dawce 10,0-15,0 g raz na tydzień zmniejszają ryzyko powikłań infekcyjnych. Należy je stosować jeśli stężenie IgG we krwi jest niższe od 200 mg/dl lub stężenie wszystkich immunoglobulin łącznie (IgG+IgA+IgM) jest niższe od 400 mg/dl. U osób nadwrażliwych należy unikać światła słonecznego, szczepień ochronnych, nefroalergenów, ukąszeń owadów i leków nefrotoksycznych.

Zakrzepy i zatory naczyniowe. W profilaktyce poleca się odpowiednie nawodnienie chorego oraz stosowanie leków przeciwpłytkowych takich jak: polopiryna S w dawce 75 mg, ticlid w dawce 250 mg lub ibustrin 200 mg/db. Profilaktykę przeciwzakrzepową należy prowadzić tylko w sytuacjach szczególnie zagrażających powikłaniami zakrzepowymi takich jak unieruchomienie, zabiegi okołooperacyjne, bardzo duże dawki sterydów lub cyklosporyny, przy intensywnym odwadnianiu, oraz błoniastym kzn o ciężkim przebiegu. Ryzyko powikłań zakrzepowych jest największe we wczesnej, obrzękowej fazie ZN, zwłaszcza jeśli stężenie albumin spada poniżej 2,5 g/db. Należy wówczas szybko opanować fazę objawową ZN oraz monitorować stężenie antytrombiny III. Leczenie przeciwzakrzepowe prowadzimy przy pomocy heparyny lub częściej heparyny małocząsteczkowej (np. clexane) podawanej w dawce do 20-40 mg na dobę. Należy pamiętać, iż heparyna jest mniej skuteczna przy niedoborze antytrombiny III rzędu poniżej 50% normy. Zaletą heparyn małocząsteczkowych jest dłuższy biologiczny czas półtrwania, lepsza biodostępność, mniejsze ryzyko krwawień w stosunku do heparyny. Poza tym wywierają one działanie antyproliferacyjne na komórki mezangium, zmniejszają wykrzepianie wewnątrzkłębuszkowe przez to tym samym zmniejszają białkomocz. Po opanowaniu ostrej, objawowej fazy zakrzepu należy prowadzić dalsze leczenie pochodnymi kumaryny (syncumar) lub podtrzymującymi dawkami heparyny małocząsteczkowej. Uważa się, iż leczenie takie należy kontynuować tak długa jak długo utrzymuje się białkomocz nerczycowy i/lub obniżenie albumin osocza poniżej 2,5 g/dl. W przypadku powikłania ZN zatorem płucnym poleca się tkankowy aktywator plazminogenu lub urokinazę podawane bezpośrednio do tętnicy płucnej.

Powikłania metaboliczne. Najlepszą profilaktyką tych powikłań jest szybkie wyrównanie hipoalbuminemii.

Hiperlipidemia. Jako stały objaw ZN zagraża rozwojem powikłań sercowo-naczyniowych, głównie przyspieszeniem miażdżycy oraz postępem uszkodzenia nerek. Hiperlipidemię w przebiegu ZN najskuteczniej opanowują statyny takie jak lovastatyna, provastatyna i simvastatyna. Leki te zmniejszają stężenie frakcji LDL cholesterolu i podwyższają stężenie frakcji HDL o 30-50% przy stosowaniu ich w dawkach 20-40 mg/db. Stężenie lipoproteiny (a) obniza się dopiero przy dawce 80 mg/db. Podczas stosowania leków tej grupy należy kontrolować stężenie CRP, fosfokinazy kreatynowej i aminotransferaz z uwagi na ryzyko rabdomiolizy. Fibraty sa mniej skuteczne w hiperlipidemiach nerczycowych gdyż obniżają głównie stężenie frakcji trójglicerydów krwi, są poza tym bardziej toksyczne od statyn. Główne powikłania przy ich stosowaniu to rabdomioliza, miopatie i kamica żółciowa. W niewydolności nerek należy zredukować ich dawkę do 50% normy. Należy pamiętać, iż blokery ACE i NLPZ wywierają również działanie hipolipemizujące. Działanie korzystne wywiera również dieta z zawartością tłuszczu rybiego (tran, omega 3). U chorych z długotrwałym ZN, zwłaszcza długotrwale leczonych steroidami należy włączyć aktywne metabolity witaminy D₃ w przypadku długotrwałej hipokalcemii i/lub wystąpienia zmian histologicznych tkanki kostnej. Podajemy wówczas alfakalcidol w dawce 0,25-0,50 μg/db pod kontrola stężenia wapnia i fosforu we krwi. U chorych z niewydolnością nerek lek podajemy w dawce 0,25μg 2-3 razy w tygodniu.

Ostra przednerkowa niewydolność nerek jest wynikiem hipowolemii. Postępowaniem z wybory jest podaż ekspanderów osocza. Stosujemy wówczas mieszankę kapsztadzką lub wlew dożylny 20% albumin z Aminophyllinum 1,0 g + furosemidem. (patrz strona...)

Nefrektomia w postaci embolizacji tętnic nerkowych za pomoca tworzywa sztucznego lub farmakologiczna blokerami ACE jest stosowana tylko wówczas, gdy ogólnoustrojowe powikłania hipoalbuminemii i hipowolemii stanowia większe zagrozenie dla życia chorego niż wyłączenie nerek własnych i zastosowanie leczenie substytucyjnego dializami.

Rokowanie. Rokowanie w ZN zależy od takich czynników jak: -wiek, w którym wystąpiły pierwsze objawy ZN, -selektywność białkomoczu, -współistnienie aktywnej glomerulopatii o typie nefritis lub współistnienia vasculitis nerkowego, -współistnienie nadciśnienia tętniczego i/lub upośledzenia wydolności nerek, -aktywność immunohistochemiczna i zaawansowanie choroby w DBN.

We wszystkich przypadkach ZN rokowanie ulega pogorszeniu w przypadku dołączenia się czynnej infekcji, nadciśnienia tętniczego, hiperazotemii, hematurii lub powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Najlepsze rokowanie ma NL mimo tendencji do nawrotów. Ponad 90% dzieci i dorosłych odpowiada na leczenie. Brak jest progresji choroby do niewydolności nerek U młodych kobiet jeśli remisja trwa ponad rok, ryzyko nawrotu w ciąży jest minimalne. W nefropatii błoniastej z ZN rokowanie jest stosunkowo dobre, z progresją do niewydolności nerek w ciągu 15 lat tylko w 50% przypadków. W stwardnieniu kłębuszków nerkowych z ZN ponad 50% chorych ma niewydolność nerek w ciągu 10 lat, a 20% już po 2 latach. W mezangialnym rozplemowym kzn z obecnością IgM i C₃ i ZN rokowanie jest niepewne, chorzy ci zwykle nie odpowiadają na immunosupresję, a 50% chorych ma niewydolność nerek w przeciągu 10 lat trwania choroby. W nefropatii IgA przebiegającej z ZN do niewydolność nerek dochodzi u 50% chorych dopiero po 20 latach trwania choroby. W mezangialnokapilarnym kzn z ZN rokowanie jest złe. Do schyłkowej niewydolności nerek dochodzi po 10 latach u ponad 80% chorych. Zespół nerczycowy nawraca w dużym odsetku przypadków w nerce przeszczepionej u chorych z ogniskowym szkliwiejacym kzn, nefropatią IgA oraz w typie II mezangiokapilarnego kzn.

Tabela 1. Częstość występowania ZN w przebiegu pierwotnych kzn w zależności od wieku chorego

Postać	Dzieci	Dorośli
		<60 rż	>60 rż
Submikroskopowe kzn	76	20	20
Ogniskowe stwardnienie kzn	8	15	2
Błoniaste kzn	7	40	39
Błoniasto-proliferacyjne	4	7	0
Inne pierwotne kzn	5	18	39
Razem	100%	100%	100%

Tabela 2. Podstawy współczesnej diagnostyki zespołu nerczycowego u dorosłych

Przebieg kliniczny: -inny niż w minimal changes (NL), -nephrosis+nephritis/wyłącznie nephrosis?	Badania uzupełniające: -CRP/OB, -paraproteiny+białko Bence Jonesa (mocz), -aktywność całkowita i C3, C4 komplementu, -przeciwciała ANA, ANCA, anty-GBM, HBV, HIV, -komórki LE, krioglobuliny.
Rutynowe badania moczu: -białkomocz dobowy (3x), -bialkomocz w rannej porcji moczu/stężenie kreatyniny w moczu, -selektywność białkomoczu, (alb/IgG lub transferyna/IgG, -aktywny osad moczu (MFK), -lipiduria.	Badania obrazowe: -USG+Doppler nerek/tętnic nerkowych, -MRI, -Arteriografia.
Rutynowe badania krwi: -białko całkowite/albuminy→proteinogram→ immunoelektroforeza białek, -stężenie kreatyniny, kwasu moczowego, mocznika, jonogram krwi, -glikemia, -profil lipidowy, -antytrombina III (jeśli poziom albumin≤2,5g/dl)	Biopsja nerki Inne biopsje: -wycinek skórno-mięśniowy, -fałd brzuszny, śluzówki.

Tabela 3. Leczenie przyczynowe zespołu nerczycowego.

Steroidy: -bez wstępnej biopsji nerki w ZN wikłającym submikroskopowe kzn: Encorton (Encortolon) 1,0 mg/kg mc/db przez 4 tygodnie, poczym naprzemiennie w dawkach malejących do 6 miesięcy. -w pozostałych glomerulopatiach zależnie od postaci morfologicznej w DBN: pulsy dożylne 1,0-3,0 do 6,0 g + 1,0 mg/kg mc doustnie, jak w minimal changes lub w skojarzeniu z innym lekiem supresyjnym.

Analogi puryn: -Immuran 2,0-3,0 mg/kg mc lub w leczeniu skojarzonym proliferacyjnych kzn (100 mg/db).

Leki alkilujące: -Chlorambucil (Leukeran) 0,2 mg/kg mc/db w monoterapii nefropatii błoniastej lub w dawkach do 6,0 mg/db w leczeniu skojarzonym innych glomerulopatii. -Cyklofosfamid 2,0-3,0 mg.kg mc/db lub 100 mg/db w leczeniu skojarzonym aktywnych (nephritis/vaculitis) kzn lub w vasculitis; pulsy dożylne 12 mg/kg mc/db co miesiąc lub raz na 2 miesiące + 100 mg doustnie.

Cyklosporyna A: 5 mg/kg mc pod kontrolą poziomu leku we krwi: -w ZN steroidozależnym lub opornym kzn minimal changes lub ogniskowym stwardnieniu kn, -w ZN opornym na standardową immunosupresję w przebiegu błoniastego lub mezangiokapilarnego kzn.

Wady wrodzone nerek

Wady wrodzone narządu moczowego mogą dotyczyć całych nerek, głównie kłębuszków, bądź cewek nerkowych.

Wady położenia nerek. Mogą one polegać na ich nieprawidłowej rotacji oraz na przesunięciu nerek ku górze lub ku dołowi. Często bieguny nerek zrastają się, tworząc nerkę podkowiastą. W większości przypadków zaburzenia przebiegają bezobjawowo klinicznie.

Wady budowy. Wady te mogą dotyczyć jednej (agenezja, hipoplazja) lub obu nerek (hipoplazja i dysplazja). Najczęściej nie dają objawów klinicznych.

Wady kłębuszkowe. Najczęściej przebiegają one pod postacią wrodzonego zespołu nerczycowego prowadzącego szybko do zgonu, lub zespołu Alporta występującego rodzinnie i o znacznie lepszym rokowaniu. Głównymi objawami zaspołu Alporta jest glomerulopatia z krwiomoczem oraz głuchota.

Wady cewek. Wyróżnia się następujące wady cewkowe:

I. Tubulopatie czynnościowe

II. Wady rozwojowe organiczne:

1. Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek:

1. niemowląt i dzieci,

2. dorosłych.

2. Nerka gąbczasta

3. Torbielowatość rdzenia.

Tubulopatie

Tubulopatie są rzadko występującymi schorzeniami nerek o charakterze wrodzonym lub nabytym. Zaburzenia czynności cewek występuje tu przy prawidłowym lub nieznacznie zmniejszonym przesączaniu kłębuszkowym. następstwem dysfunkcji cewkowych jest zespół objawów klinicznych spowodowany nerkową utratą elektrolitów lub substancji organicznych. Rzadziej dochodzi do retencji składnika osocza w nastepstwie upośledzonego wydalania cewkowego. Zaburzeniu transportu cewkowego może towarzyszyć podobny defekt wchłaniania jelitowego. Tubulopatie wrodzone mogą być pierwotne lub wtórne do różnych schorzeń ogólnoustrojowych uwarunkowanych genetycznie. Postacie nabyte są następstwem schorzeń lub zatruć powodujących uszkodzenie tkanki śródmiąższowej nerki lub nabłonka cewek. Tubulopatie wrodzone charakteryzuje określony sposób dziedziczenia. W każdym przypadku defektu cewkowego należy wykluczyć wpływ czynników zewnętrznych mogących modyfikować funkcję nefronu (zmniejszona reabsorpcja fosforanów i wodorowęglanów w nadczynności gruczołów przytarczycznych, hiperkaliemiczna kwasica cewkowa w chorobie Addisona). Podział tubulopatii przedstawiono w tabeli 1. Do częściej spotykanych tubulopatii zasługujących na szczególne omówienie należą:

1. Hiperkalcjuria nerkowa,

2. Nerkopochodna moczówka prosta,

3. Nerkowa kwasica cewkowa.

Hiperkalcjuria nerkowa.

Hiperkalcjuria nerkowa jest spowodowana pierwotnym defektem cewkowej reabsorpcji wapnia.

Patofizjologia. Zaburzenie cewkowego transportu wapnia może dotyczyć bliższej lub dalszej części nefronu. Nerkowa utrata wapnia stymuluje sekrecję PTH i wzrost syntezy 1,25 (OH)₂D₃ oraz wtórne zwiększenie jelitowej absorpcji wapnia. Wtórnie mogą wystąpić zaburzenia zakwaszania i zagęszczania moczu. Schorzenie może wystąpić sporadycznie lub rodzinnie, dziedziczone w sposób autosomalny dominujący.

Obraz kliniczny. Hiperkalcjuria nerkowa może być rozpoznana w każdym wieku i długo przebiegać bezobjawowo lub też ujawnić się powikłaniami: kamica nerkową, wapnicą nerek, mikrokrystalurią z krwinkomoczem oraz nawracającymi zakażeniami układu moczowego. Nerkowe wydalanie wapnia jest stale zwiększone.

Rozpoznanie. Dobowe wydalanie wapnia z moczem na diecie zwykłej przekracza wartości prawidłowe (kobiety 250 mg, mężczyźni 300 mg, dzieci 4 mg/kg mc). Wskaźnik wapniowo-kreatyninowy (mg%/mg%) w moczu na czczo przekracza 0,11 u dorosłych i 0,21 u dzieci.

Rozpoznanie różnicowe. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne postacie hiperkalcjurii samoistnej oraz hiperkalcjurie wtórne (w nadczynności gruczołów przytarczycznych, kwasicy cewkowej dystalnej, sarkoidozie, chorobie Pageta, zatruciu witaminą D).

Leczenie. W celu zmniejszenia nerkowego wydalania wapnia stosuje się hydrochlorotiazyd w dawce 1-2 mg/kg mc/dobę w dwóch porcjach. U dorosłych może być zalecone ograniczenie wapnia i sodu w diecie.

Nerkopochodna moczówka prosta

Nerkopochodna moczówka prosta jest spowodowana zaburzeniem odpowiedzi cewek nerkowych na działanie hormonu antydiuretycznego (wazopresyny). W zależności od stopnia defektu zagęszczania moczu wyróżnia się postać kompletną lub częściową.

Obraz kliniczny. Poliuria, polidypsja, skłonność do odwodnień i wymioty, zaparcia stolca, nawracające stany gorączkowe o niejasnej przyczynie, drgawki mogą pojawiać się już w okresie noworodkowym lub wczesnoniemowlęcym. Mimo odwodnienia dziecka, defekt cewkowy powoduje dalszą przymusową utratę wody i dopiero znaczne zmniejszenie wolemii prowadzi do oligurii. Ciężkie odwodnienie hipertoniczne może być przyczyną śpiączki, a nawet zgonu dziecka. U dzieci starszych częstym objawem bywa nykturia i moczenie nocne. Powtarzające się stany odwodnienia hipertonicznego oraz niedobór przyjmowanych pokarmów mogą prowadzić do upośledzenia rozwoju psychicznego i fizycznego dziecka. Nie stwierdza się innych defektów cewkowych. W następstwie wielomoczu często dochodzi do poszerzenia miedniczek nerkowych i pęcherza moczowego, bez objawów utrudnienia odpływu moczu.

Rozpoznanie. Nerkopochodną moczówkę prostą należy podejrzewać u noworodka lub niemowlęcia z nawracającymi nieuzasadnionymi stanami odwodnienia, przebiegającymi z hipernatremią i hiperchloremią. Już w okresie noworodkowym powinno się uwzględnić moczówkę prostą pochodzenia przysadkowo-podwzgórzowego.

Różnicowanie. Różnicowanie między moczówką prostą nerkopochodną a podwzgórzowo-przysadkową wymaga wykonania próby z egzogenną wazopresyną, po podaniu odpowiedniego preparatu podskórnie, dożylnie lub donosowo. U dzieci wygodne jest donosowe podanie od 5 do 20 μg DDAVP (Adiuretin) z dokładną oceną stanu nawodnienia chorego.

U dorosłych w różnicowaniu wielomoczu należy uwzględnić moczówkę nerkopochodną nabytą oraz polidypsję pierwotną (psychogenną). Diagnostyka różnicowa obejmuje w pierwszym etapie ocenę nerkowej odpowiedzi na endogenną wazopresynę po wstrzymaniu podaży płynów w czasie kontrolowanego odwodnienia chorego. Przy defekcie kompletnym (ośrodkowym lub nerkowym) objętość diurezy nie zmniejsza się, a molalność moczu utrzymuje się w przedziale wartości 50-200 mmol/kg H₂O.

Jednakże w moczówce nerkowej kompletnej, w odróżnieniu od postaci ośrodkowej, brak jest istotnych zmian w objętości i molalności wydalanego moczu. Natomiast u chorych z postaciami niekompletnymi, tylko w moczówce pochodzenia ośrodkowego zwiększy się istotnie molalność moczu, w porównaniu z wartością uzyskaną w teście po wstrzymaniu doustnej podaży płynów.

W polidypsji pierwotnej zachowana jest nerkowa odpowiedź na wazopresynę, jednak uzyskane wartości molalności moczu mogą przejściowo nie osiągnąć wartości maksymalnych powyżej 800 mmol/kg H₂O. Rozpoznanie można potwierdzić poprzez oznaczenie wazopresyny w osoczu podczas próby zagęszczania moczu.

Leczenie. Leczenie ma na celu zapewnienie właściwego nawodnienia chorego. Stany odwodnienia hipertonicznego wymagają dożylnej podaży hipotonicznego roztworu chlorku sodu. Ograniczenie w diecie chlorku sodu i nadmiaru białka zmniejsza przymusową objętość diurezy i ułatwia utrzymanie prawidłowego nawodnienia. Hydrochlorotiazyd w dawce 1-3 mg/kg mc/db w dwóch porcjach znacznie zmniejsza objętość diurezy u większości pacjentów z wrodzoną postacią defektu cewkowego. Ten paradoksalny wpływ spowodowany jest zwiększeniem reabsorpcji wody w cewce bliższej w wyniku zmniejszenia objętości płynu pozakomórkowego. U niektórych chorych lepszy efekt terapeutyczny uzyskuje się kojarząc hydrochlorotiazyd z amilorydem (Tialorid), w dawce przeliczonej na zawarty w nim hydrochlorotiazyd. Należy pomiętać , iż hydrochlorotiazyd stosowany przewlekle w większych dawkach powoduje hipokaliemię, hiperkalcemię, hiperurykemię i hiperglikemię.

Nerkowa kwasica cewkowa.

Określenie. Jest to hiperchloremiczna kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową wywołana niemożnością utrzymania przez nerki prawidłowego stężenia wodorowęglanów we krwi. Przesączanie kłębuszkowe jest tu prawidłowe lub nieznacznie zmniejszone.

Wyróżnia się trzy podstawowe rodzaje kwasic cewkowych:

I. Kwasica cewkowa proksymalna (typ 2),

II. Kwasica cewkowa dystalna:

1. kwasica cewkowa dystalna normo- lub hipokaliemiczna (typ 1),

2. kwasica cewkowa dystalna hiperkaliemiczna (typ 3).

III. Kwasica cewkowa hiperkaliemiczna (typ 4).

Kwasica cewkowa może być zaburzeniem wrodzonym lub nabytym, przejściowym lub trwałym, występować jako defekt izolowany lub współistnieć z innymi wadami cewkowymi.

Kwasica cewkowa proksymalna typ 2, cechuje się nadmierną utratą wodorowęglanów z moczem przy braku ciężkiej kwasicy metabolicznej. pH moczu jest niższe od 5,5 nawet w stanie ciężkiej kwasicy metabolicznej. Jest obserwowana w zespole Fanconiego i po podaniu acetazolamidu. U dorosłych jest wtórna do torbielowatości rdzenia, nefropatii szpiczakowej, zespołu narczycowego.

Obraz kliniczny. Obraz kliniczny kwasicy cewkowej proksymalnej zależy od nasilenia przewlekłej kwasicy metabolicznej. W postaci ciężkiej dochodzi do zaburzeń rozwoju fizycznego ze znacznym niedoborem wzrostu, upośledzeniem łaknienia, wymiotami, wielomoczem ze skłonnością do odwodnienia, osłabieniem siły i napięcia mięśni. Schorzenie może mieć charakter przemijający, jednak niemowlęta niwłaściwie leczone mogą umierać z powodu ciężkiej kwasicy lub odwodnienia. Hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej towarzyszy często hipokaliemia nasilająca się zwykle w czasie leczenia alkalizującego. Wtórnie dochodzi do upośledzenia zdolności zagęszczania moczu, a przy znacznym niedoborze potasu - do wiotkich porażeń mięśni.

Rozpoznanie. Pierwotna kwasica cewkowa proksymalna jest rzadko występującym schorzeniem rozpoznawanym zwykle u niemowląt. Dziedziczy się jako cecha autosomalna w sposób dominujacy lub recesywny. Stwierdzenie hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej i hipokaliemii z prawidłową luką anionową surowicy u dziecka z niedoborem wzrostu i słabym łaknieniem, powinno nasuwać podejrzenie kwasicy cewkowej. Zaburzenia rozwoju psychicznego mogą sugerować postać wtórną do schorzeń metabolicznych.

Rozpoznanie różnicowe. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić kwasicę cewkową dystalną, kwasicę mocznicową oraz kwasice organiczne. W odróżnieniu od postaci dystalnej w kwasicy cewkowej proksymalnej pH świeżo oddanego moczu może być poniżej 5,5. Po wyrównaniu stężenia wodorowęglanów osocza do wartości prawidłowych ich nerkowe wydalanie przekracza 15% ładunku przesączonego (w kwasicy dystalnej typu 1 <5% i typu 3 >5% i <15%). W kwasicy mocznicowej stwierdza się znaczne upośledzenie przesączania kłębuszkowego ze zwiększeniem stężeń kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. W kwasicach organicznych np. mleczanowej występuje hipo- lub normochloremia ze zwiększeniem luki anionowej.

Leczenie. Leczenie polega na regularnym podawaniu znacznych ilości wodorowęglanu sodu lub mieszanki cytrynianów (roztwór Shohla) w dawce co najmniej 5-15 mmol/kg mc/db w 4-6 porcjach, w zależności od stopnia defektu cewkowego. Mieszanka Shohla zawiera w 1000 ml roztworu 140 g kwasu cytrynowego i 90 g cytrynianu sodu (1 g NaHCO₃=12 mmol zasad, 10 ml roztworu Shohla=10 mmol zasad).

Dystalne kwasice cewkowe. Defekt ten polega na niezdolności cewki dalszej do obniżenia pH moczu poniżej 5,5 w odpowiedzi na układową kwasicę metaboliczną. oznaczanych jako jon amonowy i kwaśność miareczkowa, powoduje retencję H⁺. W wyniku buforowania jonu H⁺ przez układ kostny, dochodzi do stopniowej jego demineralizacji. Defekt sekrecji H⁺ nasilając nerkowe straty sodu powoduje zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego z wtórną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron i zwiększeniem nerkowej utraty potasu. Zasadowy odczyn moczu, często występująca hiperkalcjuria oraz zmniejszone stężenie cytrynianów w moczu sprzyjają powstaniu wapnicy nerek i kamicy nerkowej. Hipocitraturia jest następstwem zwiększonej proksymalnej reabsorpcji cytrynianów w stanie wewnątrzkomórkowej kwasicy metabolicznej i niedoborów tkankowych potasu.

Obraz kliniczny. Kwasica cewkowa dystalna typu 1 może być pierwotna, występujaca sporadycznie lub u dorosłych rodzinnie oraz wtórna w przebiegu przewlekłych nefropatii śródmiąższowych o różnej etiologii. Pierwotna kwasica cewkowa dystalna jest dziedziczona jako cecha autosomalna dominująca. U niektórych członków rodziny schorzenie może objawiać się defektem zakwaszania moczu, hipocitraturią, a niekiedy i hiperkalciurią, jednak bez układowej kwasicy metabolicznej. Jest to wówczas tzw. niekompletna dystalna kwasica cewkowa. Objawy kliniczne pierwotnej kwasicy cewkowej dystalnej to: wielomocz, nadmierne pragnienie, wymioty, zaparcia, słabe łaknienie, osłabienie napięcia mięśni, niedobór wzrostu oraz objawy kamicy nerkowej i nawracające zakażenia układu moczowego. Opóźnienie tempa wzrostu dziecka może być jedynym uchwytnym objawem schorzenia. Spóźnione zastosowanie leków alkalizujących prowadzi do rozległych zwapnień w rdzeniu nerek.

Kwasica cewkowa dystalna jest u dorosłych na ogół wtórna do schorzeń powodujących wapnicę nerek takich jak nadczynność przytarczyc, zatrucie witaminą D, hiperkalcjuria nerkowa, schorzenia autoimmunologiczne (zespół Sjögrena, toczeń rumieniowaty układowy), uropatia zaporowa, nefropatia analgetyczna, odmiedniczkowe zapalenie nerek. Może być również wywołana przez leki (lit, amilorid, toluen).

Kamica nerkowa występuje u prawie 50% dorosłych chorych z dystalną kwasicą cewkową. Złogi najczęściej zbudowane są z fosforanów wapnia, rzadziej ze szczawianów wapnia. Poliuria jest wczesnym i prawie stałym objawem rozwijającej się wapnicy nerek. Nerkowa utrata potasu, niekiedy nasilająca się w czasie leczenia alkalizującego, może prowadzić do ciężkiej hipokaliemii z hipotonią mięśni aż do wiotkich porażeń oraz do zaburzeń rytmu serca. Przesączanie kłębuszkowe początkowo prawidłowe lub nieznacznie zmniejszone ulega postępującemu obniżeniu do schyłkowej niewydolności nerek

Kwasica cewkowa dystalna hiperkaliemiczna (typ 3) występuje u chorych ze znacznym zaburzeniem tworzenia gradientu potencjałów w procesie dystalnej reabsorpcji sodu, co prowadzi do zmniejszenia cewkowej sekrecji H⁺ i K⁺ i wystąpienia kwasicy metabolicznej z hiperkaliemią. Dotyczyć to może chorych z uropatią zaporową, nefropatią śródmiąższową w przebiegu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej oraz u chorych w czasie przewlekłego odrzucania przeszczepu nerki. W przeciwieństwie do kwasicy rodzinnej ze wzrostem potasu pH moczu jest tu alkaliczne.

Rozpoznanie. Podstawowym badaniem diagnostycznym oceniającym zdolność zakwaszania moczu jest określenie wartości minimalnego pH moczu i maksymalnego wydalania H⁺ netto (TA+NH₄-HCO^-₃ ) w stanie samoistnej kwasicy lub po podaniu chlorku amonu, chlorowodorku argininy lub chlorku wapnia.

W leczeniu dystalnej kwasicy cewkowej stosuje się wodorowęglan sodu lub roztwór cytrynianów. W typie 1 kwasicy cewkowej wystarcza 0,5-1,0-3,0 mmol/l zasad/kg mc/db, w 4-6 porcjach, z równoczesnym uzupełnieniem niedoboru potasu. Leczenie alkalizujące normalizuje kalcjurię i citraturię, co zapobiega powstaniu wapnicy, jeśli defekt ten został rozpoznany przed ukończeniem 2 roku życia. Jeżeli występują zwapnienia w nerkach, odpowiednie leczenie alkalizujące ma zapobiegać ich progresji.

Rokowanie. W przypadkach pierwotnych bez wapnicy nerek przy wcześnie wdrożonym leczeniu alkalizującym rokowanie jest raczej dobre. U chorych nie leczonych wapnica nerek i nawracające zakażenia układu moczowego mogą sprzyjać rozwojowi przewlekłej niewydolności nerek.

Hiperkaliemiczna kwasica cewkowa (typ 4). Współistnieje często z przewlekłą niewydolnością nerek. Rzadziej jest przy prawidłowej czynności nerek jako wyraz nieprawidłowej produkcji lub czynności aldosteronu. U chorych z tą postacią RTA stopień hiperpotasemii jest nieproporcjonalmie wysoki w stosunku do stopnia niewydolności nerek w przedziale GFR od 20-60 mg/min. Hiperpotasemia upośledza wydalanie NH₄ i kwasów organicznych, ale w stopniu umożliwiającym zakwaszanie moczu poniżej 5,5. Hiperkaliemia wynika bądź upośledza sekrecję potasu (cewki zbiorcze korowe), wzrostu jego reabsorpcji (cewki zbiorcze rdzeniowe) lub spadku produkcji aldosteronu (hipoaldosteronizm hiporeninowy). Ta postać kwasicy cewkowej jest częsta w nefropatii cukrzycowej, śródmiąższowym zapaleniu nerek, nefropatii zaporowej i po przeszczepie nerki.

Leczenie: diuretyki pętlowe + NaHCO₃ 1-2 mg/kg mc/db.

Tabela 1. Podział tubulopatii.

I. Tubulopatie wrodzone:

1. Proksymalne:

1. kwasica cwkowa proksymalna

2. glikozuria nerkowa

3. cystynuria

4. rodzinna iminoglicynuria

5. choroba Hartnupa

6. moczówka fosforanowa

7. zespół Fanconego

8. izolowana hipourikemia

9. witamino-D-zależna krzywica nerkowa typu I

2. Dystalne:

1. kwasica cewkowa dystalna

2. rodzinna moczówka nerkowopochodna

3. hiperkalcjuria samoistna

4. pseudohipoaldosteronizm (zespół Liddle'a)

5. zespół Barttera.

Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

Określenie. Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek (wtn) jest najczęstsza dziedziczną wadą rozwojową nerek u dorosłych, prowadzącą nieuchronnie do nieodwracalnej niewydolności nerek. Choroba ta jest czwartą co do częstości po kłębuszkowych, śródmiąższowych zapaleniach nerek i nefropatii cukrzycowej chorobą nerek. Generalnie wtn dzielimy na następujące typy:

1.wielotorbielowatość dorosłych autosomalnie dominujacą,

2.autosomalnie recesywną wtn u dzieci,

3.nabytą wielotorbielowatość nerek u chorych z mocznicą.

Wielotorbielowatość nerek dorosłych.

Choroba występuje u 1 osoby na każde 1000 urodzeń. Jej objawy kliniczne występują dopiero w 3-4 dekadzie życia, ale pierwsze torbiele można wykryć już w wieku dziecięcym.

Etiologia. Jest chorobą dziedziczącą się w sposób dominujący nie związany z płcią. Istotą tej choroby jest zaburzenie wczesnego łączenia się cewek nerkowych dalszych z cewkami zbiorczymi co powoduje zły odpływ moczu pierwotnego, rozszerzenie i ucisk na okoliczne nefrony, ich zanik i postępującą niewydolność nerek.

Patogeneza. W około 90% przypadków za wtzn odpowiedzialny jest nieprawidłowy gen lub geny zlokalizowane w regionie alfa-globiny na krótkim ramieniu chromosomu 16 i określony jako PKD₁. Polimorfizm genu PKD₁ prowadzi do zmian w budowie błony podstawnej cewek oraz macierzy pozakomórkowej otaczającej cewki z produkcją przez zmieniony gen pozakomórkowej specyficznej glikoproteiny- policystyny, mającej do spełnienia kluczowa rolę w cystogenezie. W pozostałych 10% przypadków wtn formą polimorfizmu tego genu jest jego mutacja na chromosomie 4 (PKD₂). Szereguje się również trzecią mutację nie związaną z żadnym z tych chromosomów. O ile choroba uwarunkowana mutacja genu PKD₁ prowadzi do niewydolność nerek w wieku 55-60 lat, to wywołana mutacją genu PKD₂ dopiero w wieku 70 lat. W tej grupie torbiele tworzą się później, a nadciśnienie tętnicze występuje rzadziej.

Obecnie cystogenezę w wtn uważa się za proces ciągły i wielostopniowy mogący prowadzić do wzrostu nowotworu („Zamaskowany nowotwór”, Grontha 1990). Z uwagi na to, iż zaburzenia rozwojowe dotyczą jedynie części nefronów, czynność nerek jest przez długi okres czasu zachowana, a organizm zaadoptowuje się do warunków chorobowych. Dopiero wieloletni ucisk powiększających się torbielek na okoliczny miąższ nerkowy oraz dodatkowe zakażenia doprowadzają do nadciśnienia tętniczego, niedokrwistości i niewydolności nerek. Nadciśnienie tętnicze wynika u tych chorych ze wzmożonej aktywności układu RAA, a niedokrwistość z braku produkcji nerkowej erytropoetyny.

Morfologia. Choroba dotyczy kory i rdzenia obu nerek. gromadzą się tu liczne torbiele wypełnione bądź przejrzystym przesączem kłębuszkowym bądź krwią i ropą w powikłanych torbielach nerkowych. Torbiele są rozmieszczone wzdłuż całej długości nefronu, przy czym torbiele mniejsze są połączone z cewkami nerkowymi, większe nie komunikują się z nimi. Około 75% torbieli zawiera płyn odpowiadający składowi elektrolitowemu płynu cewkowego w cewce proksymalnej, a więc o stężeniu sodu izotonicznym do surowicy krwi (>0,9). Są to torbiele proksymalne. Pozostałe 25% stanowią torbiele dystalne o składzie odpowiadającym zawartości elektrolitów w cewce dystalnej, a więc stosunek stężenia sodu w torbieli do stężenia sodu w surowicy jest tu niższy od 0,2. Z czasem ilość płynu we wnętrzu torbieli narasta na skutek jego przeznabłonkowego wydzielania prowadziąc do powiększania się torbieli, ucisku tkanki śródmiąższowej i postępującego uszkodzenia nerek. U 50% chorych występują również torbiele wątroby. Niekiedy mogą one ulec zakażeniu lub być miejscem wyjścia raka wątroby (ca cholangiocellularae). U około 10% chorych występują torbiele trzustki. Ma to zwykle miejsce u osób, u których występują również torbiele wątroby. W około 8% występują tętniaki tętnic mózgowych. Częściej niż w ogólnej populacji występują w wtn tętniaki aorty, rak nerki i uchyłkowatość jelita grubego.

Obraz kliniczny. W okresie objawowym choroby chorzy zgłaszają pobolewania okolicy lędźwiowej, uczucie pełności w jamie brzusznej. Często pierwszym sygnałem choroby jest nadciśnienie tętnicze, wystąpienie objawowej postaci ZUM lub napad kolki nerkowej z krwiomoczem. Krwawienie do torbieli, przesuwanie się skrzepów krwi lub kamieni (20% przypadków) w drogach moczowych może wywołać objawy tzw. ostrego brzucha. Badaniem przedmiotowym stwierdza się w obu podżebrzach powiększone, o nierównej powierzchni nerki. U mężczyzn nerki są większe niż u kobiet w tym samym wieku. Nadciśnienie tętnicze ma charakter umiarkowany, nie przebiega na ogół z ciężką retinopatią lub encefalopatią. Wykazano jednak, iż u chorych z nadciśnieniem tętniczym i cechami przerostu lewej komory serca szybciej dochodzi do rozwoju nieodwracalnej niewydolności nerek. W badaniu dodatkowym moczu występuje defekt zagęszczania moczu, niewielki białkomocz i ropomocz oraz krwinkomocz. W przypadkach powikłanych ZUM dołącza się masywny ropomocz, a w przypadkach kolki nerkowej lub krwawienia do torbieli makroskopowy krwiomocz. W morfologii krwi zwraca uwagę podwyższenie liczby erytrocytów i wartości hematokrytu oraz brak ciężkiej niedokrwistości nawet w zaawansowanej niewydolności nerek. Wiąże się to ze wzmożoną produkcją erytropoetyny w torbielach nerkowych.

Spośród badań obrazowych podstawowe znaczenie diagnostyczne ma badanie USG, które wykrywa liczne przestrzenie bezechowe w nerkach odpowadające torbielom nerek. W przypadkach trudnych diagnostycznie lub podejrzanych o zezłośliwienie torbieli podstawowe znaczenie ma tomografia komputerowa nerek. Urografia wykazuje zdeformowany układ zbiorczy nerek, jak również towarzyszące chorobie inne wady wrodzone nerek lub nieprawidłowości zależne od powikłania kamicą.

Rozpoznanie. Jest łatwe na podstawie charakterystycznego obrazu przedmiotowego oraz dodatniego wywiadu rodzinnego. U chorych obciążonych ryzykiem rozwoju wtn bez radiologicznie stwierdzanych torbieli należy przeprowadzić badania genetyczne w kierunku mutacji w 16 (PKD₁) lub 4 chromosomie (PKD₂).

Rozpoznanie różnicowe. Wtzn należy różnicować z nerką gąbczasta i torbielowatością rdzenia nerek u dorosłych. W obu tych chorobach brak jest tła dziedzicznego, a torbiele mają inna lokalizację (piramidy lub rdzeń nerki). Pojedyncze torbiele samotne są jednostronne i nie niszczą miąższu nerki.

Leczenie. Polega na profilaktyce nadciśnienia tętniczego, zwalczaniu zakażeń dróg moczowych oraz odpowiednim postępowaniu dietetycznym w zależności od stopnia niewydolności nerek. W szczególności należy dążyć do wyrównania zaburzeń elektrolitowo-wodnych w okresie wielomoczu przymusowego. Chorzy ci w razie wystąpienia zaburzeń wolemii są bowiem skłonni do przednerkowej niewydolności nerek. W leczeniu nadciśnienia tętniczego w okresie zachowanej wydolności nerek preferowane są blokery ACE i beta-blokery, w okresie ograniczonej wydolności nerek leki blokujące kanały wapniowe.

Wybór antybiotyku w leczeniu objawowych ZUM lub posocznicy nerkopochodnej winien uwzględniać lokalizację torbieli. W torbielach proksymalnych antybiotykami z wyboru są: aminoglikozydy, cefalosporyny i pochodne peniciliny. W leczeniu torbieli dystalnych cyprofloksacyna, erytromycyna, tetracykliny i biseptol. Biseptol jest lekiem z wyboru w przypadku wtn powikłanego posocznica u chorego z klirensem kreatyniny poniżej 10 ml/min. Wykazano, iż stężenie antybiotyków w torbielach jest z reguły niższe niż we krwi z wyjątkiem antybiotyków rozpuszczalnych w lipidach jak np. klindamycyny.

Nie stosuje się obecnie nakłuwania torbieli z wyjątkiem przypadków, gdy uciskając układ zbiorczy nerek prowadzą do pozanerkowej niewydolności nerek. Leczenie chirurgiczne obejmuje wtn powikłane ropniem nerek lub nowotworem nerki. Leczenie kamicy nerkowej, w tym nefrolitotomia przezskórna i rozbijanie falą udarową są metodami bezpiecznymi u tych chorych. W okresie przewlekłej niewydolności nerek należy prowadzić leczenie typowe dla tego okresu. W około 50% przypadków rozwija się do 60 roku życia skrajna niewydolność nerek. Przeżycie na programie dializacyjnym, w szczególności osób starszych jest dłuższe niż w innych nefropatiach. Metodą z wyboru jest hemodializa. Przeżycie po przeszczepie nerki jest zbliżone do innych chorób nerek.

Rokowanie. Nieodwracalna niewydolność nerek rozwija się wcześniej u osobników z mutacją genu PKD₁, u mężczyzn, u chorych z nadciśnieniem tętniczym zwłaszcza jeśli rodzice mieli nadciśnienie tętnicze, u chorych z napadowym lub stałym krwiomoczem oraz/lub częstymi ZUM.

Autosomalna recesywna wielotorbielowatość nerek.

Jest to bardzo rzadkie schorzenie występujące u noworodków i małych dzieci. Dzieci dziedziczą tę chorobę w sposób recesywny tj. rodzice przenoszą chorobę nie chorując na nią. Brak danych na mutację genetyczną genu odpowiedzialnego za chorobę. Ponad 2/3 dzieci umiera w ciągu kilku godzin lub pierwszych dni po urodzeniu. Dzieci przeżywające okres noworodkowy mają szansę przeżyć 15 lat w 50-80% przypadków. W rozpoznaniu różnicowym z wielotorbielowatością typu dorosłych pomaga biopsja wątroby, która wykazuje w typie dziecięcym recesywnym zwłóknienie i/lub zmiany w drogach żółciowych.

Skrajna niewydolność nerek rozwija się u 100% chorych do 20 roku życia.

Nabyta torbielowatość nerek.

Określenie. Jest to choroba występująca u chorych z wieloletnią mocznicą nie leczonych jak również leczonych dializami. Cechuje się pojawieniem torbieli w obu nerkach w liczbie co najmniej 5 torbieli u osób z inną nefropatią. Uważa się, iż przyczyną powstawania torbieli nabytych jest bliżej nieokreślona toksyna mocznicowa cechująca się wybitnym powinowactwem do nerek i trudno usuwalna drogą dializy. U 10-20% tych chorych po 3 latach dializy rozwija się gruczolak, a w 3-6% gruczolakorak. Rak występuje 6 razy częściej u chorych z w dużymi torbielami nabytymi nerek. Torbiele nabyte są to torbiele proksymalne, zlokalizowane głównie w korze nerek.

Obraz kliniczny. Rozwój torbieli jest podstępny i bezobjawowy. Objawy kliniczne to krwiomocz, ból lędźwiowy, wzrost hematokrytu, a w przypadkach rozwijania się nowotworu makroskopowy krwiomocz, gorączka i przerzuty do innych narządów. Pęknięcie torbieli może przebiegać z objawami krwotoku wewnętrznego i wstrząsu.

W rozpoznaniu podstawowe znaczenie ma badanie USG, a w przypadku podejrzenia nowotworu tomografia komputerowa lub tomografia rezonansu magnetycznego, która jest badaniem czulszym. TK winno się wykonywać u każdego chorego leczonego dializami po 3 roku programu, a następnie powtarzać to badanie raz na 2 lata. USG winno być powtarzane raz do roku.

Leczenie. W przypadku krwawienia do torbieli należy wykonać embolizację tętnicy nerkowej. W przypadku krwawienia torbieli do przestrzeni pozaotrzewnowej, nawet pod nieobecność klinicznego podejrzenia raka nerki należy wykonać nefrektomię. Wskazaniem do nefrektomii jest wykrycie guza wielkości równej lub przekraczającej 3,0 cm. Chory przygotowywany do transplantacji winien mieć również również usuniętą zmianę, przy czym nefrektomia dotyczy tylko nerki objętej procesem nowotworowym. Rokowanie ulega pogorszeniu w przypadku rozwoju raka w nabytej torbieli.

Nerka gąbczasta.

Określenie. Jest to wrodzona, na ogół obustronna i dziedziczna wada rozwojowa warstwy rdzeniowej nerek. Choroba charakteryzuje się torbielowatym poszerzeniem cewek zbiorczych z odkładaniem się w ich świetle kamieni szczawianowych.

Morfologia. Na przekroju nerki przypominają gąbkę. Nerka bardziej zmieniona jest większa. Poszerzone cewki zbiorcze zawierają małe złogi kamicze.

Obraz kliniczny. Pierwsze objawy pod postacią napadów kolki nerkowej, krwiomoczu z wydalaniem złogów, a niekiedy objawami martwicy brodawek nerkowych występują w 3-4 dekadzie życia. Wada to wikła się często objawami ZUM. Stałymi objawami są: defekt zagęszczania i zakwaszania moczu z cechami kwasicy cewkowej typu dystalnego.

Rozpoznanie. Opiera się na wynikach badań obrazowych, z których najistotniejsze są USG i TK. W urografii widać zaleganie kontrastu w poszerzonych cewkach i zalegające w nich kamienie na kształt kiści winogron.

Leczenie. Jest to leczenie objawowe. W celu zmniejszenia powstawania kamieni zaleca się odpowiednie nawodnienie. W przypadku kwasicy cewkowej zaleca się podaż wodorowęglanów celem korekty kwasicy nieoddechowej. Postępowanie profilaktyczne zależy od rodzaju kamicy wikłającej chorobę: moczanowej, struwitowej bądź szczawianowowapniowej. W przypadkach niepowikłanych rokowanie jest dobre. Do niewydolności nerek dochodzi bardzo rzadko.

Torbielowatość rdzenia z wiądem nerki.

Jest to dziedziczny zespół chorobowy, cechujący się obecnością z nerkach zmian zanikowych i włóknistych, doprowadzających do szkliwienia i niszczenia kłębuszków, głównie korowych, do zaniku cewek, oraz do powstawania -głównie na granicy korowo-rdzeniowej- licznych torbieli. W niektórych przypadkach występuje ponadto dysplazja siatkówki.

Obraz kliniczny. Początek jest podstępny, bez zmian w moczu. Stopniowo pojawiają się objawy niewydolności cewkowej (zaburzenia zagęszczania, kwasica cewkowa, utrata sodu nie oddziałująca na mineralokortykoidy) i kłębkowej (białkomocz, spadek GFR, narastająca niewydolność nerek).

Rozpoznanie. Opiera się na wynikach badań: urograficznego i sonograficznego. Leczenie. Leczenie jest objawowe, ze zwróceniem szczególnej uwagi na zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.

Rokowanie. Rokowanie jest złe. Do schyłkowej niewydolności nerek dochodzi przed 30 rokiem życia.

Śródmiąższowe abakteryjne zapalenie nerek

Określenie. Choroba ta cechuje się pierwotnym zajęciem przez proces zapalny lub odczyn nadwrażliwościowy tkanki śródmiąższowej i cewek nerkowych. Wyróżnia się ostre i przewlekłe śródmiąższowe abakteryjne zapalenie nerek (śrzn) różniące się dynamiką spadku filtracji kłębuszkowej oraz charakterem zmian morfologicznych w badaniu mikroskopowym nerki.

Ostre śródmiąższowe abakteryjne zapalenie nerek (ostre śrzn).

Choroba polega na ostro powstałym obrzęku i naciekach komórkowych śródmiąższa nerek. Klinicznie wyraża się to nagle powstałą i szybko narastającą ostrą niewydolnością nerek.

Etiologia. Tylko w około 20% przypadków brak jest czynnika wywołującego (idiopatyczne śrzn). W pozostałych przypadkach czynnikiem sprawczym są przede wszystkim leki. Należą tu antybiotyki betalaktamowe, sulfonamidy, rifampicyna, diuretyki tiazydowe, allopurinol, niesterydowe leki przeciwzapalne. Ostre śrzn może się również rozwinąć w przebiegu immunizacji czynnikami infekcyjnymi takimi jak: paciorkowce beta hemolizujące, riketsje, grzyby, wirusy cytomegalii, HIV, różyczki, wirus Ebstein-Barra. Znacznie rzadziej występuje w chorobach o podłożu immunologicznym (zespół Sjögrena, SLE).

Patogeneza. Leki i czynniki infekcyjne wywołują ostre śrzn na drodze nadwrażliwości zarówno z elementami reakcji typu natychmiastowego (objawy ogólne) jak i komórkowego typu opóźnionego (objawy miejscowe). Zajęcie nerek w ostrym śrzn wyraża się bowiem powstaniem nacieków komórkowych w śródmiąższu złożonych głównie z limfocytów T (70%), rzadziej monocytów, makrofagów i komórek plazmatycznych. W ostrym śrzn będącym pośrednią reakcją na zakażenia np. bakteryjne, dominacja komórek jednojądrzastych w naciekach wynikać może z predyspozycji genetycznej pewnych osób do odpowiedzi typu komórkowego jako reakcji na zakażenia. O znaczeniu zaburzonych mechanizmów immunologicznych w patogenezie ostrego śrzn świadczą burzliwe nawroty choroby w przypadku ponownej ekspozycji na czynnik wywołujący. U podłoża nagłego spadku filtracji kłębuszkowej stanowiącej główny objaw kliniczny choroby są odpowiedzialne następujące mechanizmy: wzrost ciśnienia śródcewkowego na skutek obrzęku i ucisku przez śródmiąższ ich światła, obturacja cewek bliższych złuszczonymi nabłonkami oraz zmniejszenie ukrwienia kłębuszków na skutek lokalnego uwalniania angiotensyny II i zwiększonego stężenia sodu w okolicy plamki gęstej. Makroskopowo nerki są powiększone, obrzęknięte o napiętej torebce. Mikroskopowo cewki są rozsuniete przez nacieki z komórek jednojądrzastych, głównie limfocytów T (CD₄). Natomiast kłębuszki i naczynia są niezmienione.

Objawy kliniczne. W polekowym ostrym śrzn po kilku, kilkunastu dniach stosowania leku przeciwbakteryjnego i ustąpieniu wyjściowej gorączki dochodzi do nawrotu stanu gorączkowego z wystąpieniem objawów nadwrażliwości typu natychmiastowego. Należy tu zwiewna osutka plamisto-grudkowa na tułowiu i bliższych odcinkach kończyn, bóle stawów, eozynofilia, wzrost stężenia IgE we krwi. Rozciąganie torebki nerki przez obrzęk śródmiąższa daje ból lędźwiowy mogący sugerować bakteryjne OZN. Może wystąpić niedokrwistość hemolityczna. W moczu występuje niewielki białkomocz, izostenuria, jałowy ropomocz i w 30% krwiomocz makroskopowy. Barwienie osadu moczu metodą Hansela wykrywa ponad 50% krwinek kwasochłonnych. Pojawia się skąpomocz, narasta stężenie kreatyniny we krwi. Okres skąpomoczu może się utrzymywać od kilku dni do kilku tygodni. Dramatyczny spadek filtracji nie pozwala na ujawnienie się defektów cewkowych. W przypadkach o łagodniejszym przebiegu wystąpić może znaczna kwasica metaboliczna hiperkaliemiczna niewspółmiernie nasilona do stopnia spadku GFR. Przebieg polekowego ostrego śrzn jest charakterystyczny dla niektórych leków. I tak do polekowego śrzn po sulfonamidach predysponują uprzednie choroby nerek z obniżonym GFR oraz fenotyp wolnej acetylacji ułatwiający nagromadzenie metabolitów odpowiedzialnych za reakcję nadwrażliwości. Polekowe ostre śrzn po antybiotykach beta laktamowych rozwija się dopiero po kilkunastu dniach stosowania leku. W przypadku rifampicyny wystąpieniu choroby sprzyja przerywany ( dwa razy w tygodniu) schemat stosowania leku. Diuretyki tiazydowe powodują powolny spadek GFR. Podobnie niesterydowe leki przeciwzapalne. Leki tej grupy zahamowują syntezę prostaglandyn, co sprawia, że ostremu śrzn na ogół nie towarzyszą objawy ogólnej nadwrażliwości na lek. Natomiast wystąpienie ostrej niewydolności nerek poprzedza tu masywny białkomocz nerczycowy (85%). Ostre idiopatyczne śrzn przebiega w postaci tzw. zespołu nerkowo-ocznego tj. śrzn i zapalenia tęczówki. W USG nerki są powiększone, o wzmożonej echogeniczności. Ustalenie pewnego rozpoznania na podstawie objawów klinicznych nie jest pewne. Jeżeli zatem odstawienie podejrzanego leku nie przynosi poprawy należy wykonać DBN.

Leczenie. Należy jak najszybciej odstawić lek podejrzany o spowodowanie choroby. Jeżeli mimo to utrzymuje się skąpomocz i w obrazie USG widoczny jest obrzęk śródmiąższa należy podać metylprednisolon w dawce pulsacyjnej 1,0 g dożylnie oraz dołączyć prednison w dawce doustnej 1,0 g/kg mc/dobę. Leczenie to zwykle powoduje normalizację wydolności nerek w okresie kilku tygodni. Brak szybkiego powrotu diurezy i spadku stężenia kreatyniny we krwi mimo włączenia steroidów jest wskazaniem do zastosowania doraźnych zabiegów dializacyjnych. Każdy chory winien być poinformowany o zagrożeniu życia w przypadku powtórnej ekspozycji na lek, który wywołał ostre śrzn.

Przewlekłe abakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerek.

Określenie. Jest to przewlekły niebakteryjny proces zapalny, obejmujący równomiernie tkankę śródmiąższowa nerek i prowadzący do licznych defektów cewkowych, a w konsekwencji do przewlekłej niewydolności nerek. Chorobę wywołują różne działające często w sposób odmienny czynniki etiologiczne.

Etiologia. Wyróżnia się następujące przyczyny przewlekłego śrzn: (Tabela 1).

Tabela 1

Na obraz morfologiczny składają się bardzo rozległe włóknienie śródmiąższa, zwyrodnienie cewek nerkowych przy obecności tylko nielicznych nacieków komórkowych. W zawansowanych okresach choroby dochodzi do włóknienia okołokłębuszkowego, szkliwienia kłębuszków i dołączenia się niewydolności kłębuszkowej nerek.

Objawy kliniczne. W obrazie klinicznym dominują defekty i zaburzenia czynności cewek bliższych, dalszych bądź rdzeniowych odcinków nefronu. W przypadku zajęcia cewek bliższych występują: β₂-mikroglobinuria, aminoacyduria, glikozuria, fosfaturia, proksymalna kwasica cewkowa. W przypadku zajęcia cewek dalszych: dystalna kwasica cewkowa, zespół utraty soli. Zajęcie tkanki śródmiąższowej rdzenia cechuje defekt zagęszczania moczu i zespół utraty soli. Na ogół zaburzenia te występują łącznie u tego samego chorego. Białkomocz nie przekracza zwykle 2,0 g/dobę. Jest to białkomocz cewkowy. W osadzie moczu występuje jałowy ropomocz i krwiomocz eumorficzny. Wcześnie pojawia się wielomocz i nykturia. Dołącza się również nadciśnienie tętnicze, aczkolwiek później niż w kzn. Dość wcześnie pojawia się niedokrwistość o większym nasileniu niż to wynika ze stopnia niewydolności nerek. Prawdopodobnie zależy to od uszkodzenia komórek okołocewkowych odpowiedzialnych za wytwarzanie erytropoetyny. Uszkodzenie cewek bliższych jest typowe dla zatrucia kadmem. Nefropatia kadmowa występuje u hutników oraz w nefropatii szpiczakowej. Dla nefropatii zaporowej jest charakterystyczne uszkodzenie cewki dalszej. Dla nefropatii poanalgetycznej jest charakterystyczny wczesny defekt zagęszczania moczu i uszkodzenie rdzenia.

Nefropatia analgetyczna. Jest szczególną postacią toksycznego uszkodzenia śródmiąższa nerek przez długotrwałe przyjmowanie leków przeciwbólowych w dawce sumarycznej ponad 2,0 kg. Należą tu takie leki jak: fenacetyna, paracetamol, kwas acetylosalicylowy i niesterydowe leki przeciwzapalne. Rozwojowi nefropatii analgetycznej w wyniku długotrwałego stosowania tych leków sprzyja bardzo wysokie stężenie leku w rdzeniu nerki, uwalnianie w procesie metabolizmu wolnych rodników tlenowych oraz wynikające z obniżenia syntezy prostaglandyn niedokrwienie rdzenia.

Objawy kliniczne. Choroba ma podstępny przebieg. Zwykle chorują kobiety o neurotycznej sylwetce przyjmujące przez wiele lat leki przeciwbólowe oraz zgłaszające równocześnie objawy choroby wrzodowej przewodu pokarmowego. Do wczesnych objawów należy nykturia. Nadciśnienie tętnicze występuje u ponad 70% chorych. Choroba może się wikłać martwicą brodawek nerkowych z gorączką hektyczną, kolką nerkową i zablokowaniem odpływu moczu przez wydalane brodawki nerkowe. W moczu występuje białkomocz kłębuszkowo-cewkowy, defekt zagęszczania moczu, jałowy ropomocz oraz krwiomocz. Może występować niedokrwistość hemolityczna. W rozpoznaniu pomocne jest badanie USG, w którym można wykryć zwapnienia w obrębie rdzenia. W przypadku martwicy brodawek widać oddzielenie się niedokrwionych brodawek w postaci charakterystycznych girland. Chore z nefropatią poanalgetyczną są zagrożone rozwojem raka nabłonkowego dróg moczowych. Stąd przynajmniej raz do roku winny być poddawane badaniu cytologicznemu moczu i kontroli USG.

Leczenie. Nie ma swoistego leczenia. Należy odstawić analgetyki, stosować stałe, obfite nawodnienie, ochraniać przed innymi czynnikami toksycznymi dla tkanki śródmiąższowej nerek.

Tabela 1. Przewlekłe śródmiąższowe abakteryjne zapalenie nerek.

Przyczyny:

1. Leki, metale ciężkie, promienie X.

2. Zaburzenia metaboliczne: -nefropatia hiperkalcemiczna, -nefropatia hipokaliemiczna, -nefriopatia moczanowa.

3. Choroby krwi: -szpiczak mnogi, -nefropatia łańcuchów lekkich, -białaczki, chłoniaki, -nocna napadowa hemoglobinuria.

4. Utrudnienie odpływu moczu: -nefropatia zaporowa, -OPMN.

5. Sarkoidoza.

Zakażenia układu moczowego

Określenie. Zakażenia układu moczowego (ZUM) dotyczyć mogą nerek i górnych dróg moczowych bądź tylko dolnych dróg moczowych. ZUM należy do najczęstszych chorób infekcyjnych ustroju, występują w ciągu całego życia, głównie u kobiet, z których 40-50% ma co najmniej raz w życiu jeden epizod ZUM. Zagrożenie życia i zdrowia z powodu ZUM powikłanych posocznicą bądź często nawracających jest bardzo znaczne.

Etiologia. ZUM są wywoływane najczęściej przez pałeczki Gram ujemne. Do zakażenia dochodzi na drodze wstępującej (97% zakażeń), bardzo rzadko, bo tylko w 3% na drodze hematogennej. O pochodzeniu bakterii z dróg moczowych przemawia nie tylko ich rodzaj, ale również liczba określana mianem znamiennej bakteriurii. W przypadku moczu pobranego metodą jałowego strumienia jest to wartość 10⁴ bakterii w 1 ml moczu, w przypadku moczu cewnikowanego 10² /ml, a w przypadku moczu pobranego metodą punkcji nadłonowej sama ich obecność w moczu. We wstępującej drodze zakażenia dominują pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae oraz Enteroccocus faecalis odpowiedzialne za 95% przypadków ZUM tak zewnątrz- jak i wewnątrzszpitalnych. W ZUM zewnątrzszpitalnych dominuje Escherichia coli (90% zakażeń), w wewnątrzszpitalnych Escherichia coli stanowi 50% ZUM, pozostałe są wywoływane przez inne pałeczki takie jak: Proteus mirabilis, Pseudomonas, Klebsiella oraz Enterobacter. Brak przestrzegania zasad higieny wewnątrzszpitalnej może być przyczyną ZUM wywołanych przez takie drobnoustroje jak: Serratia, Achromobacter czy Providentia. ZUM są najczęściej wywołane przez Enteroccocus faecalis u pacjentów przewlekle leczonych cefalosporynami w związku z wytwarzaniem przez te bakterie enzymów cefalosporynaz. Zakażenia oportunistyczne innymi niż Escherichia coli bakteriami Gram ujemnymi są często wynikiem licznych instrumentacji na drogach moczowych, zwłaszcza u chorych z nieprawidłowym strukturalnie i czynnościowo układem moczowym.

W ZUM powstałym na drodze hematogennej charakterystyczne jest występowanie w posiewach moczu takich bakterii jak: Staphyloccocus aureus, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa. Obecność Salmonella w moczu może być przykrywką zakażenia przez Schistosoma haematobium występującej coraz częściej w Polsce. Rzadkość drogi hematogennej ZUM wynika z oporności tkanki nerkowej na zakażenie krwiopochodne o ile nie ma elementu zatkania dróg moczowych (w przypadku Escherichia coli) bądź zwiększonej wirulencji bakterii (Staphyloccocus aureus). Zagrożenie zakażeniem krwiopochodnym jest większe u chorych z zatkaniem dróg moczowych, poddanych urazowi fizycznemu lub operacyjnemu (przeszczep nerki). Rzadko ZUM jest wywołane przez grzyby. Najczęściej jest to Candida albicans (50% przypadków grzybiczych ZUM), znacznie rzadziej Candida tropicalis, glabrata, parapsilosis. ZUM pochodzenia grzybiczego jest szczególnie częste u osób przewlekle cewnikowanych, chorych na cukrzycę, leczonych intensywnie szerokowidmowymi antybiotykami lub pozostających na leczeniu immunosupresyjnym. U pacjentów po przeszczepieniu nerki kandydioza sprzyja uropatii obsrukcyjnej powikłanej posocznicą.

Ostatnio narasta problem zakażeń dolnego odcinka dróg moczowych przenoszonych drogą kontaktu płciowego (sexually transmitted diseases-STD). Są to zakażenia takimi drobnoustrojami jak: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis bądź pałeczki kwasy mlekowego. Zakażenia te przebiegają z objawami dyzurii i częstomoczu przy ujemnych posiewach moczu na standardowych podłożach. Aktywność seksualna młodych kobiet może być przyczyną ZUM wywołanego przez Staphyloccocus epidermidis. Wirusy Herpes typ 1 i 2 oraz adenowirusy zwłaszcza typ 11 i 21 mogą wywołać objawy sugerujące bakteryjne lub grzybicze ZUM przebiegające nierzadko z makroskopowym krwiomoczem (adenowirusy) i ujemnymi posiewami w kierunku bakterii uropatogennych.

Patogeneza. Wniknięcie bakterii patogennych do dróg moczowych wynikać może bądź ze zwiększonej wirulencji tych bakterii dla układu moczowego, bądź zaburzenia mechanizmów obronnych gospodarza. Obecnie za wiodący uważa się ten drugi mechanizm. Dowodem klinicznym jest ciężki przebieg kliniczny, oporność na leczenie oraz możliwość postępu uszkodzenia nerek prawie wyłącznie u osoby z ZUM nałożonym na zaburzenia anatomiczne lub czynnościowe układu moczowego.

Inwazyjność Enterobacteriaceae dla układu moczowego poznano najlepiej w odniesieniu do Escherichia coli. Za wysoce uropatogenną bakterię Escherichia coli uważa się szczep posiadający jeden ze specyficznych antygenów somatycznych O, otoczkowych K, zdolność wytwarzania hemolizyn oraz aerobaktyn. Szczep taki ma zdolność inwazji prawidłowego pod względem anatomicznym układu moczowego, a następnie krwi powodując silną reakcję zapalną wyrażoną gorączką, przyspieszeniem OB bądź podwyższeniem CRP oraz zwiększoną produkcją takich cytokin jak: Il-1, Il-6 lub TNFα. Drugą cechą określającą uropatogenność niektórych szczepów Escherichia coli jest ich zdolność do wytwarzania fimbrii i związana a tym adherencja do uroepitelium. Fimbrie typu 1, mannozowrażliwe wiążąc się z białkiem śluzu moczowego tzw. białkiem Tamm-Horsfalla oraz sekrecyjną IgA nabłonka dróg moczowych wywołują zapalenie dolnych dróg moczowych. Natomiast szczepy Escherichia coli wyposażone w fimbrie typu 2, mannozooporne lub fimbrie typu P (pyelonephritis associated pilli) mają powinowactwo do nabłonka górnych dróg moczowych wiążąc się ze specyficznymi receptorami zbliżonymi antygenowo do fosfolipidów grupy P 1 krwi. Gęstość i dostępność tych receptorów na powierzchni uroepitelium tłumaczy częstość występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek (OZN) u dzieci obdarzonych grupą krwi P 1 oraz u kobiet nie wydzielających antygenów grupowych P 1 i B do płynów ustrojowych (tzw. non-secretors). W warunkach prawidłowego układu moczowego nie dochodzi do inwazji bakteriami Gram ujemnymi. Na mechanizmy obronne gospodarza przed wstępującą drogą ZUM składają się: sprawny mechanizm hydrokinetyczny pęcherza moczowego, przeciwbakteryjne właściwości moczu oraz sprawność tzw. czynnika śluzówkowego. Na czynnik ten składają się: obecność białka Tamm-Horsfalla zapobiegającego adhezji bakterii do uroepitelium, lokalne wydzielanie immunoglobulin zwłaszcza sekrecyjnej IgA o działaniu ochronnym na uroepitelium. Zaleganie moczu w pęcherzu moczowym po mikcji powyżej 2,4 ml oraz wzrost ciśnienia śródpęcherzowego na skutek rozciągania pęcherza mogą ograniczyć skuteczność działania czynnika śluzówkowego. Ważnym elementem obrony gospodarza przed wstępującym ZUM jest prawidłowa flora bakteryjna okolicy cewki moczowej zapobiegająca kolonizacji cewki bakteriami uropatogennymi. Częstsze występowanie ZUM u kobiet wynika z warunków anatomicznych (krótsza cewka moczowa sąsiadująca ze źródłem bakterii jakim jest odbytnica) oraz stosunki płciowe w czasie których bakterie są wmasowywane przez cewkę do pęcherza moczowego. Innym potencjalnym źródłem infekcji u kobiet jest stosowanie kapturków naszyjkowych lub środków plemnikobójczych. U kobiet nie stosujących tych środków trzeba bardzo wirulentnej bakterii uropatogennej aby wywołać ZUM. Kolonizacja przedsionka pochwy, dystalnej cewki moczowej oraz tkanki okołocewkowej bakteriami uropatogennymi ma wówczas miejsce u kobiet predysponowanych genetycznie (non-secretors). Obecnie uważa się, iż u osoby z prawidłowym układem moczowym dla wywołania odmiedniczkowego zapalenia nerek (OZN) trzeba kilku czynników wirulencji bakterii. Natomiast u osoby z nieprawidłowo działającym układem moczowym w przebiegu np. odpływów wstecznych moczu (OPMN), kamicy dróg moczowych, dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej już stosunkowo mało uropatogenne lub zgoła niepatogenne bakterie mogą wywołać ciężkie OZN. Związek OPMN z postępującym uszkodzeniem nerek u dorosłych jest przedmiotem dyskusji. U dorosłych OPMN jest najczęściej wtórny do przeszkody podpęcherzowej, dysfunkcji neurogennej pęcherza lub działań jatrogennych związanych z zabiegami operacyjnymi na połączeniu pęcherzowo-moczowodowym. OPMN prowadzi do wystąpienia nefropatii odpływowej poprzez częste, oporne na leczenie ZUM oraz bliznowacenie korowe nerek. Postęp uszkodzenia nerek odbywa się tu na drodze zbliżonej do obserwowanej w nefropatii niedokrwiennej, zwłaszcza iż marskość naczyniopochodna nerek przypomina pod względem morfologicznym obraz marskości pozapalnej w przebiegu OPMN. Objawy kliniczne ZUM. Na obraz kliniczny ZUM składają się takie objawy jak: dyzuria i częstomocz, ból lędźwiowy i dodatni wstrząs lędźwiowy, stany podgorączkowe lub gorączka nierzadko o torze hektycznym oraz znamienna leukocyturia i bakteriuria. Wartość poszczególnych objawów klinicznych ZUM omówiono na stronie......, a wartość badania ogólnego i bakteriologicznego moczu na stronie.......

Do metod obrazowych układu moczowego (patrz strona.......) przydatnych w diagnostyce ZUM należą:

1. Metody izotopowe:

-pośrednia radioizotopowa cystografia mikcyjna-w wykrywaniu OPMN,

-renografia izotopowa DTPA w ocenie czynnościowej nerek w odmiedniczkowym

zapaleniu nerek (OZN),

-scyntygrafia aprotyninowa i DMSA do oceny blizn nerkowych w OZN,

-renografia diuretyczna różnicująca uropatię obstrukcyjną od nieobstrukcyjnej.

2. Metody radiologiczne:

-USG nerek i dróg moczowych wzmocnione badaniem pomikcyjnym pęcherza moczowego. Jest wstępnym badaniem w wykrywaniu przeszkody podpęcherzowej w drogach moczowych oraz celem wykluczenia roponercza jako przyczyny ciężkiego ZUM. Wzmocnione jednym zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej służy wykrywaniu kamicy nerkowej jako przyczyny ZUM o ciężkim przebiegu.

-urografia wzmocniona zdjęciem pomikcyjnym pęcherza moczowego i cystografia mikcyjna służą wykryciu OPMN oraz wad układu moczowego sprzyjających nawrotom ZUM (NZUM).

-pielografia służy ostatecznej diagnostyce przeszkody w drogach moczowych jako przyczyny NZUM lub posocznicy nerkopochodnej.

3. Badanie urodynamiczne.

Wstępem do tego badania jest ocena przepływu cewkowego moczu u chorych z NZUM uzupełniona w razie potrzeby pełnym badaniem urodynamicznym. Wskazania:

-zaburzenia mikcji lub nietrzymanie moczu niejasnego pochodzenia,

-nawroty ZUM w liczbie ponad 3 u kobiety oraz jeden i powyżej u mężczyzny/rok,

-zaleganie moczu powyżej 10 ml po mikcji nie znajdujące uzasadnienia w specjalistycznym badaniu urologicznym lub ginekologicznym oraz po wykluczeniu OPMN.

-u młodocianych zaburzenia mikcji połączone z zaburzeniami neurologicznymi dystalnego odcinka rdzenia kręgowego.

Postacie kliniczne ZUM.

Obecnie wyróżnia się następujące postacie kliniczne ZUM. Są to:

1. Bezobjawowa bakteriuria,

2. Zapalenie dolnych dróg moczowych,

3. Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek,

4. Powikłane zakażenia dróg moczowych.

Bezobjawowa bakteriuria (BB).

Jest to postać ZUM cechująca się występowaniem znamiennej liczby bakterii uropatogennych tj. powyżej 10⁵ kolonii w 1 ml moczu pod nieobecność innych objawów ZUM w tym również leukocyturii. W ogólnej populacji występuje z różną częstością zależnie od płci, wieku, warunków socjalno-ekonomicznych oraz współistnienia czynników ryzyka objawowych postaci ZUM. U kobiet BB dominuje w każdym wieku, szczególnie w okresie maksymalnej aktywności seksualnej. W tym okresie występuje z częstością 1-3% ogółu populacji kobiet i wzrasta z każdą dekadą życia o 2%, by w wieku powyżej 60 lat osiągnąć wielkość 15%. U ciężarnych występuje z częstością 4-10%. Jeśli BB pojawia się we wczesnej ciąży to 30% ciężarnych rozwija OZN w II lub III trymestrze ciąży. BB w ciąży stwarza ryzyko przedwczesnego porodu oraz niskiej masy urodzeniowej płodu. U mężczyzn przed 50 rokiem życia BB nie występuje, o ile nie ma nieprawidłowości czynnościowych lub anatomicznych dróg moczowych. Powyżej 60 roku życia częstość BB wzrasta do 3,5% w związku z postępem chorób gruczołu krokowego. W miarę starzenia się organizmu, licznych hospitalizacji (zakażenia wewnątrzszpitalne) bądź przebywania w domach opieki społecznej częstość BB u obu płci sięga 25-50% tej populacji.

Pod względem ważkości klinicznej dzielimy BB na niepowikłaną oraz powikłaną . BB niepowikłana występuje u osób bez nieprawidłowości w układzie moczowym, ma charakter łagodny i nie zagraża wystąpieniem objawowych postaci ZUM i/lub niewydolności nerek. BB powikłana cechuje choroby przebiegające z e zmianami anatomiczno-czynnościowymi w układzie moczowym, jest często powikłana objawowymi postaciami ZUM i może prowadzić do upośledzenia wydolności nerek. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z cukrzycą, chorych leczonych imunosupresyjnie, chorych z przewlekłą nefropatią śródmiąższowo-cewkową np. po długotrwałym stosowaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych. W wypadku upośledzenia drożności dróg moczowych BB jest zwykle oporna na leczenie, często rozwija się ostre OZN, a nawet posocznica nerkopochodna. BB wywołana przez Proteus mirabilis prowadzi do powstania kamicy struwitowej o niepomyślnym rokowaniu.

Leczenie. Leczenie niepowikłanej BB jest konieczne wyłącznie u kobiet w ciąży oraz dziewczynek poniżej 5 roku życia. Zalecany schemat leczenia BB w ciąży przedstawia się jak następuje:

Jeśli we wstępnym okresie ciąży wykrywa się BB, należy zastosować leczenie jednorazową dawką ampiciliny (2,0 g), augmentyną (1,2 g) lub amoksycyliną (1,0 g). Jeżeli po 7 dniach posiew moczu jest ujemny nie leczyć, ale kontrolować posiewy moczu do końca ciąży. Dodatni posiew moczu po 7 dniach od przeprowadzenia terapii jedną dawką jest wskazaniem do zastosowania antybiotyku przez 7-10 dni i kontroli ultrasonograficznej układu moczowego. Jeśli mimo 2-tygodniowej terapii posiewy moczu są nadal dodatnie i dołącza się hiperleukocytoza należy powtórzyć 14-dniowy kurs antybiotykoterapii zgodnie z wynikiem lekowrażliwości bakterii hodowanych w moczu. Kurs ten należy i uzupełnić o 4-8-tygodniowe leczenie podtrzymujące nitrofurantoiną w dawce 50-100 mg, trimetoprimem 100 mg, biseptolem 240 mg, ofloksacyną 200 mg podawanych w jednorazowej dawce na noc. U tych pacjentek należy przeprowadzić pełną diagnostykę radiologiczną układu moczowego w 3 miesiącu po rozwiązaniu ciąży.

Wszystkie przypadki powikłanej BB należy leczyć jako objawowe postacie ZUM. Lekiem z wyboru w przypadkach BB wywołanych przez Proteus sp. i Enteroccocus są fluorochinolony. BB u chorych z neutropenią leczonych immunosupresyjnie oraz u osób po przeszczepieniu nerki, u których odmiedniczkowe zapalenie nerek było wyjściową przyczyną mocznicy, należy leczyć BB podobnie jak objawowe postacie ZUM.

BB u kobiet po menopauzie nie należy leczyć przeciwbakteryjnie.

Zapalenia dolnych dróg moczowych.

Określenie. Jest to proces zapalny o charakterze ostrym lub przewlekłym toczący się w obrębie nabłonka a niekiedy i głębszych warstw błony śluzowej cewki moczowej i pęcherza u obu płci bądź gruczołu krokowego u mężczyzn. Z punktu widzenia praktycznego wyróżniamy zespół cewkowy dyzurii i częstomoczu, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie gruczołu krokowego. Każda z tych postaci ZUM może się wikłać posocznicą nerkopochodną lub być markerem przewlekłego OZN u osoby z zaburzonymi mechanizmami obronnymi ustroju.

Zespół cewkowy dyzurii i częstomoczu.

Zespół ostrej dyzurii i częstomoczu występuje nagle, często w kilka godzin po stosunku płciowym i przebiega z nykturią, bólami okolicy krocza i stanami podgorączkowymi. W moczu u 70% chorych występuje znamienna bakteriuria i leukocyturia. Za znamienne dla zespołu cewkowego wartości bakteriurii uważa się u kobiet wielkość 10² koloni w 1 ml, u mężczyzn 10³ koloni w 1 ml moczu. W posiewach moczu hoduje się tu zwykle Staphyloccocus saprophiticus i Escherichia coli, a w zakażeniach przenoszonych drogą seksualną Chlamydia trachomatis, u kobiet ponadto Lactobacillus. Zapalenie cewki moczowej u kobiety może być wyłączną postacią kliniczną zakażenia Chlamydia trachomatis, mimo, że u kobiet Chlamydia wywołuje na ogół zapalenie szyjki macicy. U mężczyzn Chlamydia jest przyczyną 40% nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej występując równocześnie u 50% partnerek seksualnych tych mężczyzn, o ile nie są one leczone równolegle z partnerem (tzw. zakażenie ping-pongowe). W pozostałych 30% przypadków tego zespołu objawy ostrej dyzurii i częstomoczu przebiegają bez bakteriurii i leukocyturii (tzw. objawowa abakteriuria). Przyczyną objawowej abakteriurii są zwykle mikrourazy okolicy cewki moczowej związane z aktywnością seksualną lub podrażnienia miejscowe innej natury. U mężczyzn ostry zespół dyzurii i częstomoczu przebiega z bólem w cewce moczowej, trudnościami w oddawaniu moczu oraz z gromadzeniem jasnomlecznej wydzieliny w ujściu cewki. Poza zakażeniem gonokokowym, u mężczyzn przyczyną ostrej dyzurii i częstomoczu są takie same bakterie jak u kobiet. U około 20% kobiet dochodzi do nawrotów dyzurii i częstomoczu pod postacią tzw. przewlekłego zespołu cewkowego. U kobiet przyczyną nawrotów mogą być kapturki naszyjkowe i środki plemnikobójcze oraz predyspozycja genetyczna (non-secretors). U mężczyzn w około 20% ostrego zapalenia cewki rozwija się ostre zapalenie gruczołu krokowego, a w około 3% zapalenie najądrza.

Leczenie. W ostrym zespole dyzurii i częstomoczu należy nawodnić chorego (podaż doustna około 3,0 litrów płynów) oraz podać jednorazowo 4 tabletki biseptolu lub 2,0 g ampiciliny, lub 3,0 g amoksycyliny. Jeśli po 24 godzinach brak poprawy należy wymienione wyżej leki stosować przez 3-7 dni. W przypadkach jałowego ropomoczu należy podejrzewać zakażenie Chlamydia trachomatis i zastosować doksycyklinę w dawce wstępnej 200 mg, a następnie 100 mg przez 10 dni. Można również stosować antybiotyki makrolidowe lub fluorochinolony. Utrzymywanie się ropomoczu i bakteriomoczu oraz dyzurii jest wskazaniem do przeprowadzenia pełnej diagnostyki przyczynowej niepowodzenia terapii. Badania te obejmują: USG pomikcyjne, badanie urologiczne (gruczoł krokowy), ginekologiczne, PRCM lub przepływ cewkowy moczu. Jeżeli podejrzewamy STD należy powtórzyć kurację doksycykliną u obojga partnerów (tzw. zakażenie ping-pongowe).

Ostra objawowa abakteriuria jest wskazaniem do zastosowania diazepamu.

Przewlekły zespół cewkowy dyzurii i częstomoczu wymaga diagnostyki przyczynowej nawrotów oraz przewlekłego przeciwbakteryjnego leczenia podtrzymującego tzw. leczenia supresyjnego (Tabela 1).

Tabela 1.

Zapalenia pęcherza moczowego.

Zmiany zapalne obejmują błonę śluzową, a niekiedy i głębsze warstwy pęcherza moczowego. Bakterie uropatogenne są odpowiedzialne za około 70% tych zakażeń. Pozostałe przypadki są wywołane przez czynniki toksyczne (cyklofosfamid, heksametylenotetramina) lub alergiczne. Choroba może mieć tło swoiste. Obecność ciał obcych, cewnikowanie pęcherza, niedostateczne opróżnianie dróg moczowych predysponują do zapaleń pęcherza moczowego. Zapalenie pęcherza moczowego może mieć przebieg ostry lub przewlekły. W ostrym zapaleniu pęcherza moczowego występują: bolesne oddawanie moczu, gorączka nie przekraczająca 38^oC oraz bóle okolicy nadłonowej. W moczu stwierdza się umiarkowany białkomocz, masywną leukocyturię, czasem krwiomocz eumorficzny. W osadzie moczu obecne są bakterie. W posiewach znamienna bakteriuria, na ogół Escherichia coli. Przewlekłe zapalenie pęcherza ma przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy z dolegliwościami dyzurycznymi, ropomoczem, okresowymi zaostrzeniami pod postacią ostrej dyzurii. W posiewach moczu hoduje się bakterie uropatogenne.

Leczenie. W ostrym zapaleniu pęcherza moczowego nie dysponuje się na ogół w większości przypadków wynikiem wstępnego posiewu moczu . Wobec tego podajemy leki z wyboru, którymi u mężczyzny są biseptol, trimetoprim, fluorochinolony. U kobiety takimi lekami są nitrofurantoina, amoksycylina, cefaleksyna. Leki podaje się doustnie przez okres 3-10 dni. Okres ten jest zawsze dłuższy w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego u mężczyzny, bowiem może ono być markerem ostrego zapalenia gruczołu krokowego. Wyleczenie większości zakażeń uzyskuje się stosowaniem biseptolu lub amoksycyliny. Leki te zmniejszają zawartość bakterii uropatogennych w przewodzie pokarmowym, a także hamują kolonizację cewki moczowej i pochwy. W tabeli 2 zestawiono leki stosowane w ostrym zapaleniu dolnych dróg moczowych. Ostre niepowikłane zapalenie dolnych dróg moczowych u ciężarnych leczymy amoksycyliną , augmentinem, cefaleksyną, biseptolem lub nitrofurantoiną.

Tabela 2.

Zapalenie gruczołu krokowego. Jest ono najczęściej następstwem zakażenia gruczołu krokowego pałeczkami z rodziny Enterobacteriaceae i/lub może być wynikiem zakażenia przenoszonego drogą stosunku płciowego (Chlamydia trachomatis). Ostre zapalenie gruczołu krokowego cechują: bolesne oddawanie moczu, ostry zespół dyzurii i częstomoczu przebiegające z ostrymi bólami krocza, okolicy krzyżowej oraz gorączką niekiedy z wstrząsającymi dreszczami. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego cechuje się pobolewaniami i uczuciem napięcia krocza, trudnościami w oddawaniu moczu. Przebieg może być bezobjawowy klinicznie. Stosunek płciowy może nasilać dolegliwości. W badaniu przezodbytniczym wyczuwa się powiększony i żywo bolesny gruczoł krokowy. W przewlekłym zapaleniu potwierdzeniem bakteryjnego tła zapalenia jest dodatni wynik frakcjonowanych posiewów moczu lub ejakulatu po masażu gruczołu krokowego.

Leczenie ostrego zapalenia gruczołu krokowego prowadzimy przez 14 dni stosując z wyboru lek fluorochinolowy: Nolicin, a w ciężkim przebiegu Abactal 2 x 400 mg przez 14 dni.

Przewlekły zespół dyzurii i częstomoczu w przebiegu zespołu cewkowego, przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego bądź gruczołu krokowego jest wskazaniem do tzw. przewlekłego leczenia supresyjnego. Leczenie to polega na podawaniu małych dawek leku przeciwbakteryjnego po opróżnieniu pęcherza moczowego, przed przerwą nocną. Maksymalne opróżnienie pęcherza moczowego i wyjałowienie moczu w nocy zapobiega skutecznie nawrotom ZUM dolnego odcinka układu moczowego.

W tabeli 3 podano schematy niefarmakologicznego i farmakologicznego zapobiegania nawrotom ZUM u dorosłych.

Tabela 3.

Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Określenie. Jest to nieswoiste, bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej nerek oraz układu kielichowo-miedniczkowego przebiegające z objawami ogólnymi zakażenia i występujące u osoby z prawidłowym układem moczowym.

Objawy kliniczne. Choroba rozpoczyna się nagle gorączką powyżej 38,5^oC, dreszczami i jedno lub obustronnym bólem lędźwiowym. Objawy te są poprzedzone z reguły dolegliwościami dyzurycznymi. Czasem towarzyszą im objawy otrzewnowe oraz nudności i wymioty. Wstrząs lędźwiowy jest dodatni. Chorobie nie towarzyszy nadciśnienie tętnicze. We krwi występuje hiperleukocytoza z przesunięciem obrazu krwinek białych w lewo, przyspieszenie OB i podwyższenie CRP. W moczu występuje masywny ropomocz, są obecne wałeczki leukocytarne, niekiedy również krwiomocz. Zawsze występuje znamienna bakteriuria. Jest to głównie Escherichia coli. Dołącza się defekt zagęszczania moczu, który ustępuje wraz z wyleczeniem choroby. Niewydolność nerek jeśli występuje ma charakter hipowolemicznej przednerkowej. Ostre objawy choroby utrzymują się przez kilka dni, w łagodnych przypadkach mogą ustąpić samoistnie bez żadnego leczenia. Najczęściej dochodzi do pełnego wyleczenia.

Leczenie. Ostre niepowikłane OZN leczy się ambulatoryjnie. Po zabezpieczeniu wstępnego posiewu moczu należy zastosować leki I-go rzutu. Są to: cyprofloksacyna w dawce 2 x 250 mg, norfloksacyna w dawce 2 x 400 mg, augmentin w dawce 3 x 375 mg, cefaleksyna w dawce 2 x 1,0 g, ceftriakson (Rocephin) w dawce 1,0 do 2,0 g raz na 24 godziny, biseptol 2 x 960 mg/dobę. Ampicilina i amoksacylina są mało skuteczne. Nitrofurantoina nie osiąga odpowiedniego stężenia we krwi i tkance nerkowej, nie nadaje się więc do leczenia OZN. Poprawa kliniczna w 2-3 dobie leczenia jest wskazaniem do kontynuacji leku I-go rzutu przez 10 dni u kobiety i 14 dni u mężczyzny. Po tym okresie zaleca się przedłużone 3 miesięczne leczenie podtrzymujące w postaci nitrofurantoiny u kobiet i biseptolu u mężczyzn (patrz tabela 1). Brak poprawy w 2-3 dobie leczenia z utrzymywaniem się gorączki, bólu lędźwiowego i zmian w moczu oznacza możliwość powikłanego ZUM. Chory wymaga pilnej weryfikacji bakteriologicznej oraz kontroli stanu anatomicznego i czynnościowego dróg moczowych. Potencjalną przyczyną takiego przebiegu jest przeszkoda w drogach moczowych. U ciężarnych, ostre OZN należy leczyć szpitalnie podając antybiotyk dożylnie do ustąpienia gorączki, poczem winno się kontynuowć doustnie do 10-14 dni. Na okres dalszych 2 tygodni zaleca się dołączenie podtrzymującej dawki nitrofurantoiny.

Powikłane zakażenia dróg moczowych.

Określenie. Pod pojęciem powikłanych ZUM rozumiemy obecnie potencjalnie wszystkie postacie kliniczne ZUM od bezobjawowej bakteriurii i zapalenia dolnych dróg moczowych do odmiedniczkowego zapalenia nerek i posocznicy nerkopochodnej występujące wyłącznie u osoby z nieprawidłowym anatomicznie lub czynnościowo układem moczowym, przewlekłymi nefropatiami lub schorzeniami ogólnoustrojowymi sprzyjającymi inwazji bakterii do układu moczowego. W przeciwieństwie do niepowikłanych, powikłane ZUM są wywołane szerszym spektrum bakterii, zwykle oportunistycznych.

Obraz kliniczny. Na obraz kliniczny składają się: gorączka powyżej 40^oC o torze hektycznym z dreszczami, obustronny lub częściej jednostronny ból lędźwiowy zwykle poprzedzone dolegliwościami dyzurycznymi i częstomoczem. Objawom tym towarzyszą nudności i wymioty, ciężki stan ogólny chorego. Hipotonią i objawy hiperkinetycznego krążenia zwykle poprzedzają wstrząsu bakteriemicznego. W moczu stwierdza się umiarkowany białkomocz zwykle korespondujący z wielkością ropomoczu, w osadzie moczu dominują leukocyty, w powikłanym OZN również wałeczki leukocytarne. Często objawom tym towarzyszy krwiomocz eumorficzny. W posiewie moczu hoduje się znamienne ilości uropatogennego szczepu Escherichia coli lub częściej innych oportunistycznych bakterii z rodziny Enterobacteriaceae. Zmiany w moczu mogą nie występować w przypadku jednostronnego OZN w przebiegu zatkania odpływu moczu z tej nerki. We krwi występuje znaczna leukocytoza nierzadko sięgające kilkudziesięciu tysięcy z wybitnym przesunięciem rozmazu krwinek białych w lewo i przyspieszeniem OB. W przypadkach posocznicy nerkopochodnej we krwi hoduje się ten sam rodzaj bakterii co w moczu. Powikłane ZUM powstaje najczęściej w przebiegu zatkania dróg moczowych i występuje pod postacią roponercza, ropnia nerki lub ropnia okołonerkowego. Nefrostomia przezskórna ma wartość diagnostyczną pozwalając na uwidocznienie miejsca przeszkody.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Nałożenie się ostrego ZUM na przewlekłe OZN jest częstą przyczyną niekorzystnego przebiegu ZUM z rozwojem wstrząsu bakteriemicznego i/lub ostrej zapalnej niewydolności nerek. Przebieg jest również niekorzystny jeśli powikłane ZUM przebiega z martwicą brodawek nerkowych (patrz strona.......). Leczenie wstrząsu bakteriemicznego wikłającego powikłane ZUM obejmuje następujące działanie:

1. Wykluczenie przeszkody w drogach moczowych na podstawie badanie USG i/lub przebiegu klinicznego, a w przypadkach niejasnych wykonania pielografii zstępującej drogą nefrostomii przezskórnej.

2. Zapewnienie odpowiedniej perfuzji tkankowej przez wyrównanie hipowolemii (do OCŻ 10-12 mm H₂O) przez wlewy dożylne 0,9% NaCl i albumin.

3. Zastosowanie antybiotyków szerokowidmowych, po uprzednim zabezpieczeniu krwi, moczu, wydzieliny z rany pooperacyjnej na posiew w kierunku bakterii tlenowych, beztlenowych i grzybów. Schemat ten obejmuje podaż antybiotyku aminoglikozydowego np. tobramycyny 3,0 do 5,0 mg/kg mc.dobę +ceftazidim 4,0-8,0 g/dobę. U osób z obniżoną odpornością ogólną bardzo dobrym lekiem jest modivid w dawkach do 16,0 g/dobę. We wstrząsie septycznym wikłającym ZUM wewnątrzszpitalne lub wynikającym z działania jatrogennego (np. instrumentacja na drogach moczowych) ceftazidim należy kojarzyć z imipenem podawanym w dawce 500 mg co 6 godzin. Jeśli powikłane ZUM wywołane jest przez Pseudomonas aeruginosa lub Proteus sp. należy zastosować ticarcilinę lub piperacylinę dozylnie w dawce 200-300 mg/kg mc.

4. Celem poprawy hemodynamicznej u osób z hipotonią oporną na wyrównanie objętościowe należy zastosować aminy sympatykomimetyczne tj. dopaminę lub dobutaminę (o ile towarzyszy niewydolność serca) w dawkach do 12,0 μg/kg mc/dobę.

5. Kortykosteroidy należy stosować dożylnie tylko w pierwszych 4-10 godzinach od wystąpienia wstrząsu bakteriemicznego nie przekraczając dawki 30 mg metylprednisolonu/kg mc/dobę.

6. Dodatkowe postępowanie: świeżo mrożone osocze lub masa płytkowa krwi w zaburzeniach hemostazy oraz masa granulocytarna w posocznicy z bezwzględną neutropenią oporną na terapię celowaną.

Za powikłane OZN uważamy również przypadki nałożenia się ZUM na przewlekłe dotychczas bezobjawowe odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (POZN). Jest przewlekłą nefropatią śródmiąższowo-cewkową, której rozwój zapoczątkowuje nieswoiste zakażenie bakteryjne nerek, natomiast dalsze postępujące niszczenie tkanki śródmiąższowo-cewkowej odbywa się na bliżej nieokreślonej drodze immunologicznej. Obecnie wiemy, iż postęp uszkodzenia nerek w POZN ma miejsce głównie w przypadku istnienia lub dołączenia się czynników predysponujących do powikłanego ZUM. W obrazie morfologicznym nerki brak jest typowych morfologicznych i immunohistologicznych cech tego zapalenia poza częstym jednostronnym charakterem zmian w stosunku do innych nefropatii śródmiąższowo-cewkowych. W badaniach obrazowych nerka objęta procesem POZN jest mniejsza od drugiej o pozaciąganej i objętej bliznami warstwie miąższowej.

Obraz kliniczny. Jest bardzo zróżnicowany i występuje do 60 roku życia głównie u kobiet. Powyżej 60 roku życia występuje równie często u mężczyzn w związku z przerostem gruczołu krokowego predysponującym do ZUM. Może przebiegać bezobjawowo, podstępnie, z okresowymi zaostrzeniami, klinicznie nie do odróżnienia od ostrego OZN. Przebieg cechuje się postępującą utratą zdolności zagęszczania i zakwaszania moczu, niewspółmiernie do stopnia niewydolności nerek nasiloną anemią, a w końcu nieodwracalną niewydolnością nerek. POZN u dorosłych jest najczęściej zejściem powikłanych ZUM. Brak jest dowodów na jego występowanie w niepowikłanych ZUM. W POZN nierzadko pierwsze dolegliwości są związane z dołączeniem się nadciśnienia tętniczego (do 80% chorych) lub wystąpieniem wielomoczu i nykturii jako wyrazu defektu zagęszczania moczu bądź już niewydolności nerek. Często ma miejsce defekt konserwacji sodu. Predysponuje to do ostrej przednerkowej niewydolności nerek w razie zastosowania u takiego chorego diety bezsolnej lub niekontrolowanej podaży diuretyków. Przebieg choroby jest powolny w przypadku niepowikłanego OZN, natomiast ulega wyraźnemu przyspieszeniu w razie powikłanego OZN zwłaszcza dołączenia się nadciśnienia tętniczego.

W różnicowaniu należy brać pod uwagę ostre bakteryjne lub niebakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerek. Momentem różnicowym jest wywiad kliniczny i brak blizn nerkowych w pierwszym przypadku oraz ujemne posiewy moczu w drugim przypadku. Chory z powikłanym ZUM powinien być poddany specjalistycznemu nadzorowi nefrologicznemu i urologicznemu.

Do specjalistycznego nadzoru nefrologicznego winni być kierowani chorzy z powikłanymi ZUM w przypadku:

- wystąpienia objawów OZN z gorączką hektyczną, dreszczami lub też chorzy wysoko gorączkujący o nieustalonym punkcie wyjścia zakażenia;

- chorzy z nawrotami ZUM w liczbie przekraczającej 3 epizody rocznie u kobiety i ponad 1 epizod rocznie u mężczyzny;

- jeśli ZUM wywołane jest przez szczep oporunistyczny zwłaszcza Proteus sp. u mężczyzn;

- jeśli ZUM wywołane jest mieszaną florę patogenną pochodzącą z prawidłowo pobranego moczu do badania bakteriologicznego;

- jeśli ZUM pod postacią zespołu dyzurii i częstomoczu przebiega z leukocyturią i jałowymi posiewami moczu na standardowych podłożach.

Leczenie powikłanych ZUM. W powikłanych ZUM krótkotrwałe leczenie przeciwbakteryjne jest odlegle nieskuteczne nawet mimo uzyskania doraźnego wyleczenia. Leczenie to może się również okazać nieskuteczne w razie podania niewłaściwego leku przeciwbakteryjnego w związku z nieprawidłowo wykonanym badaniem bakteriologicznym moczu, podania nieodpowiedniej dawki leku lub wystąpienia objawów ubocznych zmuszających do rezygnacji z leków I-go rzutu. Chorym takim grozi posocznica nerkopochodna lub częste nawroty ZUM. Nawroty ZUM mogą się wyrażać wystąpieniem wznowy lub nadkażenia. O wznowie mówimy wówczas gdy nawrotowi objawów klinicznych ZUM towarzyszy obecność w moczu tej samej co pierwotnie bakterii po upływie do 3 tygodni od wyleczenia pierwotnego zakażenia. Wznowa jest wskazaniem do powtórzenia cyklu 10-14 dniowej antybiotykoterapii uzupełnionego o co najmniej 3 miesięczne leczenie podtrzymujące. O nadkażeniu mówimy wówczas, gdy objawy ZUM są wywołane innymi niż pierwotne zakażenie drobnoustrojem. Nadkażenie nie wymaga dodatkowego leczenia. Większość przypadków powikłanego ZUM wymaga leczenia szpitalnego w celu szybkiego opanowania ostrych objawów choroby oraz/lub stanu septycznego. Postępowanie w przypadku zagrażającego lub rozwiniętego wstrząsu septycznego przedstawiono na stronie....

Niewydolność nerek może wystąpić w powikłanych postaciach ZUM jako następstwo wstrząsu bakteriemicznego lub posocznicy nerkopochodnej.

Ostra niewydolność nerek może mieć tu również pochodzenie jatrogenne jeśli: stosowane są potencjalnie nefrotoksyczne antybiotyki bez uwzględnienia stopnia nawodnienia, niewydolności nerek oraz wartości pH moczu. Przyczyną jatrogennego pochodzenia onn w ZUM mogą być również inwazyjne badanie diagnostyczne na drogach moczowych zwłaszcza w grupach ryzyka powikłanego przebiegu ZUM tj. w cukrzycy, chorobach układowych, u osób przewlekle leczonych niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi. Ryzyko jatrogennej niewydolności nerek stwarzają również zabiegi operacyjne na drogach moczowych przeprowadzane w czynnym okresie zakażenia.

Postępy kontrolowanego leczenia ZUM, zwłaszcza ich postaci powikłanych przyczyniły się do istotnego zmniejszenia udziału ZUM wśród przyczyn nieodwracalnej niewydolności nerek. Obecnie tylko 1 na każde 1000 przypadków nieodwracalnej niewydolności nerek jest wynikiem przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Tabela 1. Przewlekłe tzw. supresyjne leczenie ZUM.

Tabela 2. Leki stosowane w leczeniu ostrego zapalenia dolnych dróg moczowych.

Trimetoprym^*	100 mg (200 mg) co 12 godzin
Biseptol^*	160/480 mg co 12 godzin
Nitrofurantion^*	100 mg co 6 godzin
Furagin	200mg co 6 godzin
Amoksycylina	500 mg co 8 godzin
Augmentyna	375 mg co 8 godzin
Cyprofloksacyna (Ciprinol)	250-500 mg co 12 godzin
Norfloksacyna (Nolicin)	400 mg co 12 godzin
Ofloksacyna (Tarivid)^*	200 mg co 12 godzin
Cefaleksyna (Keflex)^*	500 mg co 6 godzin
Tetracyklina (Doxycyklina)	500 mg co 6 godzin

^{* leki preferowane przez nefrologów.}

Tabela 3. Zakres postępowania profilaktycznego w nawracających ZUM.

Postępowanie niefarmakologiczne	Postępowanie farmakologiczne Leczenie tzw. supresyjne jedną dawką leku przed nocą
		Kobiety	Mężczyźni
Wypijanie objętości płynów (z pominięciem napojów gazowanych) w stopniu zapewniającym diurezę dobową powyżej 2,0 l, a w przypadku OPMN lub ZUM w przebiegu kamicy wypijanie płynów co 2-3 godziny, Picie około 0,5-1,0 l płynów obojętnych przed nocą lub po stosunku płciowym, Ćwiczenie prawidłowych mechanizmów hydrokinetycznych pęcherza moczowego (tzw. podwójna mikcja) 1x4-6 godz. w ciągu dnia, Zapobieganie zaparciom utrudniającym opróżnianie pęcherza moczowego.	1.Furagin 100 mg/noc +zakwaszanie moczu, 2. Trimetoprym 100 mg/noc, 3. Nolicin 200 mg/noc, 4. Tarivid 200 mg/noc, Cefaleksyna 125 mg/noc.	1. Biseptol 240 mg/noc, 2. Trimetoprym 100 mg/noc, 3. Mandalamina ^x + Metiovit (vit.C)
	^XMandalaminę stosuje się w przypadkach zaburzeń odpływu moczu z równoczesnym zakwaszaniem moczu metioniną lub wit. C.

Martwica brodawek nerkowych

Określenie. Martwica brodawek nerkowych (MBN) jest wtórnym do schorzeń ogólnoustrojowych zespołem objawów kliniczno-patologicznych wywołanym obustronną lub jednostronną martwicą brodawek nerkowych i sąsiadujących z nimi wewnętrznych części rdzenia nerek.

Etiologia. MBN dotyczy osób po 40 roku życia, przeważnie kobiet. W tabeli 1 zestawiono potencjalne przyczyny MBN.

Tabela 1

Do czynników sprzyjających występowaniu objawowych postaci MBN należą: odwodnienie, hipotonia, posocznica, hiperbilirubinemia. Donosi się o predyspozycji genetycznej (HLA-B₁₂) w nefropatii analgetycznej. Marskość wątroby jeśli współistnieje z cukrzycą może stanowić częstszą niż kazuistyczna przyczynę MBN.

Morfologia. MBN zaczyna się na ogół obustronnym zajęciem kilku brodawek, po czym z uwagi na układowy charakter przyczyn tego zespołu ulegają stopniowo martwicy wszystkie brodawki obu nerek. Jednostronny charakter MBN spotyka się jedynie w jednostronnej lokalizacji przeszkody i/lub zakażenia dróg moczowych.

Wyróżnia się 2 typy morfologiczne MBN. Typ 1, zwany rdzeniowym polega na częściowej martwicy brodawek z oszczędzeniem szczytu, cewek zbiorczych i sklepień kielichów mniejszych. W tym typie morfologicznym ogniska martwicy wewnętrznej części rdzenia zlewają się w miarę postępu choroby ulegając miejscowej reabsorpcji i pozostawiając okrągłe lub owalne jamy rdzeniowe. Typ 2, zwany brodawkowym, polega na całkowitej martwicy brodawki, przy czym proces chorobowy rozpoczyna się od jej szczytu, wciąga cewki zbiorcze oraz kielichy mniejsze, które ulegają zniekształceniu podobnemu do obserwowanego w przewlekłym OZN. Zastój moczu w cewkach zbiorczych staje się przyczyną jego zalegania oraz infekcji bakteryjnej, często wikłającej ten typ uszkodzenia brodawki. Objęte martwicą brodawki nerkowe bądź oddzielają się od reszty piramid bądź ulegają zwapnieniu, stając się jądrem zwapniałego konglomeratu wypełniającego obustronnie większość lub wszystkie sklepienia kielichów nerkowych. Ubytki rdzenia mają w tej postaci kształt trójkąta o wybrzuszonej podstawie, a obraz radiologiczny martwych brodawek ma kształt obrączkowatych ubytków przypominających sznur korali.

Patogeneza. Obraz i przebieg kliniczny MBN zależą od szczególnych cech budowy i unaczynienia piramid nerkowych jak również od przyczyny podstawowej tego zespołu. I tak w cukrzycy, zajęcie naczyń prostych rdzenia w przebiegu mikroangiopatii cukrzycowej jest przyczyną martwicy niedokrwiennej brodawek i wewnętrznego rdzenia, a bakteryjne śródmiąższowe ZN jest tu czynnikiem dodatkowo nasilającym MBN.

W nefropatii poanalgetycznej mechanizm jest bardziej złożony i wyraża się nie tylko bezpośrednim toksycznym działaniem na naczynia proste rdzenia dużych stężeń fenacetyny, jej metabolitu paracetamolu bądź kwasu acetylosalicylowego i pochodnych pirazolu, ale również zależy od zablokowania lub wyczerpania przez te substancje bądź ich metabolity naturalnych wymiataczy wolnych rodników z usuwaniem rodników tlenowych wywierających działanie nefrotoksyczne i karcynogenne. Pierwotnie niezapalne tło ma MBN w nefropatii zaporowej, w której na skutek nadciśnienia w układzie kielichowo-miedniczkowym przenoszonego przez szczyt brodawki i cewki zbiorcze na rdzeń rozwija się martwica niedokrwienna brodawek, a zastój moczu w cewkach zbiorczych z następowym ZUM jest zjawiskiem wtórnym.

Obraz kliniczny. Obraz kliniczny MBN nie jest charakterystyczny i obejmuje całą gamę objawów o przebiegu ostrym, a nawet piorunującym, podostrym do przewlekłego. Ostra MBN manifestuje się nagłym początkiem z wystąpieniem bólu lędźwiowego i kolki nerkowej z makroskopowym krwiomoczem i/lub wydalaniem zmienionych martwiczo strzępów brodawek nerkowych. Objawom tym towarzyszy gorączka, często o torze septycznym, szybko-zwłaszcza w postaci o przebiegu piorunującym-dołączają się objawy wstrząsu septycznego. Ostra niewydolność nerek ze skąpo- lub bezmoczem jest rzadszym i mniej obciążającym od wstrząsu septycznego powikłaniem MBN. Przebieg podostry cechuje rozłożenie powyższych objawów w dłuższym przedziale czasowym. W przewlekłej MBN spotyka się długotrwałe, zupełnie bezobjawowe okresy choroby przedzielone nawrotami zakażenia dróg moczowych z gorączką, krwiomoczem i wydalaniem strzępów brodawek nerkowych. Może to być też od początku przebieg powolny, typowy dla postępującej niewydolności nerek z wczesnym defektem zagęszczania moczu, wielomoczem i nykturią, a w dalszym przebiegu defektem oszczędzania sodu, hiperkaliemią, niedokrwistością normocytową, nadciśnieniem tętniczym oraz-zależnie od typu morfologicznego MBN-pełną bądź niepełną kwasicą cewkową dystalną. Postęp niewydolności nerek jest szybszy w schorzeniach powikłanych MBN niż bez jej udziału.

Badaniem ogólnym moczu wykrywa się leukocyturię, krwiomocz pozakłębkowy oraz umiarkowany białkomocz. Znamienna bakteriuria, zwłaszcza Escherichia coli, jest prawie stałym objawem zwłaszcza u chorych na cukrzycę. Po napadzie kolki nerkowej u około 10% chorych można wykryć strzępki brodawek nerkowych w badaniu mikroskopowym osadu moczu przesączonego przez filtr z gazy. Podstawą rozpoznania jest badanie radiologiczne. Urografia jest zalecana dla przypadków niepowikłanych niewydolnością nerek, natomiast USG lub tomografia komputerowa nerek dla przypadków o ostrym piorunującym przebiegu bądź powikłanych niewydolnością nerek. USG ma szczególną wartość w przypadkach zaporowej etiologii MBN. MBN w przebiegu nefropatii poanalgetycznej cechuje się występowaniem jałowego ropomoczu, wczesnym defektem zagęszczania moczu i oszczędzania sodu przy zachowanej filtracji kłębuszkowej oraz defektem zakwaszania moczu typu niepełnej kwasicy cewkowej dystalnej w postaci brodawkowej MBN.

Zapobieganie i leczenie. U osób narażonych na powikłanie MBN zapobieganie polega na szybkim opanowaniu infekcji układu moczowego, unikaniu zbędnych badań inwazyjnych i/lub instrumentacji układu moczowego, odstawieniu leków potencjalnie nefrotoksycznych dla tego segmentu rdzenia oraz szybkim usunięciu przeszkody w drogach moczowych.

Leczenie MBN wobec braku specyficznych czynników przyczynowych, jak nadużywanie analgetyków czy dostępność chirurgicznej korekcji drożności dróg moczowych, polega na opanowaniu powikłań. Za najistotniejsze uważa się szybkie opanowanie OZN, a zwłaszcza wstrząsu septycznego. Leczenie wstrząsu septycznego prowadzi się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami. W przypadku rozpoznania w USG jednostronnej przeszkody w drogach moczowych należy zastosować przezskórną nefrostomię. Obustronny na ogół charakter zmian w MBN ogranicza zakres możliwości leczenia chirurgicznego, które może tu nawet pogorszyć przebieg choroby. W przypadku wystąpienia ostrej niewydolności nerek winna być zapewniona możliwość hemodializy.

W napadach kolki nerkowej obok leków rozkurczowych i nawodnienia stosuje się alkalizację moczu 8,4% roztworem wodorowęglanu sodu. Nadciśnienie tętnicze występujące w przewlekłych postaciach MBN należy kontrolować lekami nie pogarszającymi nerkowego przepływu krwi. Zaburzenia elektrolitowo-wodne wynikające z uszkodzenia rdzeniowych mechanizmów zagęszczania i zakwaszania moczu należy wyrównać w sposób typowy.

Rokowanie. Zależy od odwracalności przyczyny odpowiedzialnej za MBN i jest lepsze, jeśli uda się opanować OZN oraz przywrócić drożność dróg moczowych.

Tabela 1. Etiologia martwicy brodawek nerkowych.

Powyżej 5% przyczyn MBN

Poniżej 5% przyczyn MBN

Cukrzyca, zwłaszcza insulinozależna Zakażenia układu moczowego, szczególnie bakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerek (odmiedniczkowe zapalenie nerek) MBN polekowa: -poanalgetyczna: fenacetyna/paracetamol, pochodne pirazolu, kwas acetylosalicylowy -po jonowych, wysokomolalnych środkach kontrastowych -po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (stosowanych przewlekle): indometacyna, fenylbutazon, kwas mefenamowy (mefaciy), diflukan, naproksen Nefropatia zaporowa Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa (hemoglobinopatia S) Odrzucanie przeszczepionej nerki

Marskość wątroby Hemodializowani z częstą hipotonią śróddializacyjną Choroby z autoagresji z zajęciem nerek Amyloidoza nerek Choroby naczyń nerkowych: zwężenie t. nerkowej, zakrzep żyły nerkowej Krioglobulinemia Malakoplakia nerkowa

Pierwotne nowotwory nerek.

Określenie. Są to nowotwory wywodzące się pierwotnie z różnych elementów tkanki nerkowej. Wyróżnia się 4 postacie nowotworów nerki: 1) guzy wywodzące się z nabłonka cewek nerkowych-gruczolak, rak nerkowokomórkowy („jasnokomórkowy”), oncocytoma, 2) guzy wywodzące się z tkanek płodowych takie jak guz Wilmsa, 3) guzy wywodzace się z podścieliska, torebki albo struktur okołonerkowych (naczyniakomięsakotłuszczaki).

Najczęstszym nowotworem nerek jest rak nerkowokomórkowy określany również jako jasnokomórkowy. Do najczęściej po nim występujących należą naczyniakomięśniakotłuszczaki i oncocytoma.

Rak nerki.

Jest to najczęstszy nowotwór nerek, odpowiedzialny za 85-90% pierwotnych nowotworów nerki oraz za 2-3% ogółu nowotworów złośliwych u dorosłych. Wywodzi się z nabłonka bliższych cewek krętych, występuje głównie w formie jedno lub wieloogniskowej w jednej nerce. Występuje 2-3 razy częściej u mężczyzn zwłaszcza u palaczy tytoniu, najczęściej między 5 a 7 dekadą życia. Zgodnie ze współczesną klasyfikacją TNM (tumor, noduli, metastases) wyróżnia się 4 stadia rozwoju raka nerki. Są to stadium I-nowotwór o średnicy do 2,5 cm, ograniczony do nerki, stadium II-średnica zmian powyżej 2,5 cm, stadium III-nowotwór nacieka tkankę tłuszczową okołonerkową, nadnercza lub żyłę nerkową nie przekraczając powięzi Gerota, stadium IV-guz rozprzestrzenia się poza torebkę do sąsiednich narządów.

Morfologia. Jest to guz sferyczny, szerzący się przez rozrost miejscowy naczyniami limfatycznymi lub krwionośnymi, często wrastający do żyły nerkowej, a nawet żyły głównej dolnej. Makroskopowo przedstawia się w postaci miękkiej jasnożółtej masy z licznymi ogniskami krwotocznymi. Mikroskopowo stwierdza się komórki przypominające nabłonek cewki nerkowej ułożone lito w postaci pęcherzyków, torbieli, brodawek.

Obraz kliniczny. Obecnie rzadko z uwagi na rozwój profilaktycznych metod diagnostyki obrazowej nieinwazyjnej-spotyka się pełnoobjawowy zespół kliniczny w postaci triady objawów: ból lędźwiowy, krwiomocz i wyczuwalny guz w okolicy podżebrza. Klasyczną triadę spotyka się w mniej niż 10% przypadków. Bóle o charakterze gniotącym i rozpierającym zależą od zajęcia torebki nerki. Guz wyczuwalny w około 65% przypadków daje się oddzielić od podżebrza, nie ma ruchomości oddechowej, krwiomocz makroskopowy lub mikroskopowy nie związany z napadami kolki nerkowej jest wynikiem naciekania miedniczki lub układu żylnego. W 17-55% przypadków spotyka się takie objawy jak ubytek wagi ciała, nocne poty, gorączka. Towarzyszyć temu mogą przyspieszenie OB, anemia i nadciśnienie tętnicze. Wrastanie nowotworu do żył może dawać żylaki powrózka nasiennego. Najbardziej stałym objawem jest krwiomocz, rzadszym gorączka nieustalonego pochodzenia. Wczesne są przerzuty. W 2-17% przypadków występują takie zaburzenia jak hipertransaminazemia, wzrost fosfatazy alkalicznej, hiperkalcemia, policytemia, wtórna amyloidoza z zespołem nerczycowym i nieselektywnym białkomoczem opornym na leczenie. Metody obrazowe z wyboru to ultrasonografia rozpoznająca już guzy o średnicy do 1,0 cm oraz tomografia komputerowa z podaniem kontrastu. badanie to pozwala na lepsze rozpoznanie guzów litych o średnicy powyżej 2,0 cm. Badanie izotopowe określa czynnościowy stan drugiej nerki w przypadku podejmowania decyzji operacyjnej. Arteriografia nerkowa z uwagi na jej inwazyjny charakter, biopsja nerki z uwagi na potencjalną możliwość rozsiewu guza i urografia uwidaczniając dopiero zaawansowane stadia raka są metodami już prawie nie wykonywanymi.

Rozpoznanie. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie guza nerki i krwiomoczu u osoby z bólami okolicy lędźwiowej. Wobec niecharakterystycznego przebiegu należy metodami obrazowymi wykluczyć możliwość raka nerki w każdym przypadku wystąpienia krwiomoczu.

Oncocytoma.

Wywodzący się z nabłonka cewek bliższych i uważany za dobrze zróżnicowaną postać gruczolakoraka jest obecnie uważany za odrębną jednostkę chorobową. Jej cechy charakterystyczne to odmienna budowa mikroskopowa oraz brak zdolności do przerzutów. Rozpoznanie oncocytoma może być postawione dopiero w badaniu histologicznym, śródoperacyjnym lub po zabiegu. Teoretycznie można go rozpoznać na podstawie charakterystycznego obrazu angiograficznego i badań genetycznych, ale podstawą pozostaje badanie histopatologiczne.

Leczenie. Zarówno w raku nerki jak w przypadku oncocytoma podstawą leczenia jest leczenie operacyjne. W przypadku bezobjawowego raka nerki o średnicy do 3,0 cm zlokalizowanego poza wnęką nerki polecana jest resekcja częściowa Nephron sparing resectio). Jeśli lokalizacja guza nie obejmuje górnych biegunów nerki zwłaszcza lewej, oszczędza się nadnercze. Brak jest zgodności co do zakresu limfadenektomii, jeżeli nie doszło do rozsiewu guza poza nerkę. Rokowanie co do przeżycia zależy od wielkości guza pierwotnego. Dla stopnia T₁ 5-letnie przeżycie wynosi 51-82%, , 40-80% dla T₂ i dla T₃ 12-52%. U 30% chorych stwierdza się przerzuty w momencie rozpoznania. 5-letnie przeżycie w tej grupie wynosi od 0 do 20%. Przerzuty pojawiają się gdy średnica guza przekroczy 5-6 cm. Są to najczęściej przerzuty do płuc (60%), węzłów chłonnych (40%), kości (32%), wątroby (27%), do drugiej nerki (18% przypadków). W okresie przerzutów jest stosowana immunoterapia. Jeśli guz pierwotny nie jest duży a przerzuty są liczne rozpoczyna się leczenie od immunoterapii. W przypadku dużego guza zwłaszcza objawowego immunoterapię poprzedza nefrektomia. Przerzuty pojedyncze zwłaszcza do płuc powyżej 18 miesięcy po nefrektomii są wskazaniem do resekcji chirurgicznej. W immunoterapii raka nerki w okresie przerzutów stosowane są cytokiny Interleukina 2, Interferon α i γ osobno lub w połączeniu z aktywowanymi in vivo limfocytami T (LAK-limphokine activaeted killer).

Naczyniakomięśniakotłuszczak.

Jest to nowotwór łagodny, zbudowany z dojrzałej tkanki tłuszczowej, naczyń krwionośnych i mięśniówki gładkiej. Występuje jako postać odosobniona o lokalizacji nerkowej lub współistnieje z objawami stwardnienia guzowatego. W postaci odosobnionej, objawowej chorzy zwykle między 3-5 dekadą życia zgłaszają bóle okolicy lędźwiowej wywołane krwawieniem do guza lub przestrzeni pozaotrzewnowej. Krwawienie zagraża zwłaszcza gdy średnica guza przekracza 4 cm. O rozpoznaniu decydują łączna ocena USG i TK guza. W opisanej chorobie mamy do czynienia z niezwykle dla niej charakterystycznym objawem hiperechogeniczności guza w badaniu USG oraz przy obniżonym współczynniku gęstości tkanki guza w badaniu TK.

Leczenie operacyjne w postaci resekcji częściowej guza lub jego wyłuszczenia zalecane jest w przypadkach gdy średnica guza przekracza 4 cm.

1

Przewlekły zespół dyzurii i częstomoczu (post coitus)

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego

Leki w wyboru:

Nitrofurantoina 100 mg/noc^x

+

zakwaszenie moczu

trimetoprim 100-300 mg/noc

+

alkalizacja moczu

Biseptol 480 mg/noc

+

alkalizacja moczu + Acidum folicum

Mandalamina 500 mg/noc

+

zakwaszanie moczu

^xLek zawsze podawać po opróżnieniu pęcherza moczowego

- po ostrym OZN,

- po zaostrzeniu OZN,

- przewlekły zespół dyzurii i

częstomoczu (bakteryjn).

Leki z wyboru

U mężczyzn

U kobiet

Endoskopia dróg moczowych

Powtórzyć badanie 3x

Oraz pogłębić wywiad kliniczny

+

-

Endoskopia dróg moczowych

Inna przyczyna krwiomoczu urologicznego

Badanie cytologiczne

osadu moczu / wywiad

Inne przyczyny krwiomoczu urologicznego

---