Leczenie zakażeń drożdzakowatych sromu i pochwy
Prof. dr hab.n.med. Roman Nowicki
Jeszcze do niedawna grzyby drożdżopodobne były traktowane jako drobnoustroje bez większego znaczenia. Stały wzrost zakażeń wywoływanych przez grzyby drożdżopodobne wiąże się ściśle z brakami fachowego wykształcenia lekarzy w zakresie wczesnego rozpoznawania oraz leczenia tych grzybic. Kandydoza sromu i pochwy to jedyne zakażenie grzybicze, które może być przenoszone drogą płciową. Jest ona rozpoznawana u ok. 23-25% kobiet zgłaszających się do poradni ginekologicznych z dolegliwościami ze strony narządu rodnego. Bezobjawowa kolonizacja obecna jest od 5 do 55% zdrowych dorosłych kobiet. Do rozwoju zmian klinicznych usposabiają najczęściej: cukrzyca, ciąża, otyłość, nowotwory, awitaminoza, długotrwała kuracja antybiotykami, kortykosterydami lub preparatami immunosupresyjnymi. Drożdżaki, nawet w ciąży, nie powinny być zaliczane do prawidłowego środowiska pochwy. Noworodki urodzone przez matki chorujące na drożdżycę narządów płciowych narażone są na ryzyko rozwoju tzw. "pleśniawek" jamy ustnej.
Przez wiele lat klinicyści dzielili pacjentki z drożdżycą pochwy na dwie grupy: bezobjawowe nosicielki Candida (brak objawów, dodatni wynik hodowli) i pacjentki z objawami infekcji Candida vaginitis. Obecnie pojęcie "vulvovaginal candidosis" (VVC) zastąpiło te dwie różne jednostki. Termin ten wprowadzono w celu podkreślenia znaczenia "vulvar", często dominującego składnika infekcji objawowej.W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost zarówno objawowej, jak i bezobjawowej VVC. Szczyt zachorowań na VVC przypada na wiek pomiędzy 16 a 30 r. ż., co odpowiada okresowi wysokiej aktywności seksualnej.
Patogeneza
Najważniejszym patogenem VVC jest Candida albicans (Ryc.2). Komórki C. albicans mogą wytwarzać komórki pączkujące, pseudostrzępki i prawdziwe strzępki (Ryc.3). Ta zdolność do jednoczesnego występowania w kilku formach morfologicznych określana jest mianem polimorfizmu. Pomimo, iż strzępki produkowane są podczas inwazji tkankowej, drożdże bez strzępek mogą także występować w ogniskach chorobowych, szczególnie w infekcjach wywoływanych przez inne niż C. albicans gatunki. Za czynnik zwiększający patogenność uważa się wytwarzanie kwaśnej proteinazy przez pewne szczepy C. albicans. Przyczyną VVC mogą być także inne garunki Candida: C. glabrata, C. krusei, C. kefyr (pseudotropicalis), C. parapsilosis, C. tropicalis, C. stelatoidea, C. guilliermondi, C. zeylalnoides i inne. W większości przypadków dochodzi do zakażeń drożdżakami obecnymi wcześniej w organizmie, na drodze endogennej w wyniku zaburzenia równowagi pomiędzy grzybem a gospodarzem. Drobnoustroje stają się patogenne - przezwyciężają siły obronne gospodarza i powodują szkody w zaatakowanym organizmie.
Mechanizmy prowadzące do zakażenia grzybami drożdżopodobnymi nie są jeszcze w pełni wyjaśnione. Czynniki warunkujące rozwój grzybicy związane są z właściwościami wnikającego szczepu oraz obroną organizmu gospodarza. Ważna jest liczba komórek grzyba atakującego błonę śluzową i jego wirulencja, która zależy od zdolności mnożenia się, zjawiska adherencji, produkcji proteinaz oraz fosfolipaz A, B, C i lizofosfolipazy, a także toksycznych metabolitów. Zdolność przylegania grzybów drożdżopodobnych do komórek nabłonka (adherencja) zależna jest od przejścia grzybów z formy drożdżowej (blastospory) do mycelialnej (nitkowatej). Wzmożoną adherencję wykazano u kobiet leczonych antybiotykami, ciężarnych, z nawrotową grzybicą, z zakażeniem pochwy przez Gardnerella vaginalis i cukrzycą. Wśród enzymów proteolitycznych znaczenie mają proteinazy kwaśne, obojętna i asparginowa produkowane przez najbardziej patogenne gatunki Candida. Toksyczne metabolity to toksyny o wysokiej i niskiej masie cząsteczkowej.
Grzyby drożdżopodobne mają zdolność omijania obrony gospodarza przez zmienność fenotypową oraz mimikrę antygenową związaną z obecnością na powierzchni grzybów białek podobnych do komórek ssaków, co pozwala im na uchylanie się od mechanizmów obronnych (tab I).
Tabela I. Miejscowe i nieswoiste czynniki obronne
Czynniki miejscowe |
Czynniki nieswoiste |
|
|
Złuszczanie i odnowa nabłonka |
Komórki żerne (neutrofile, makrofagi, komórki NK) |
|
|
Odczyn kwaśny (ok. 4.5 pH) |
Lizozym |
|
|
Ewakuacja śluzu |
Interferon |
|
|
Obecność konkurencyjnej flory bakteryjnej |
Układ dopełniacza |
|
|
W swoistej odpowiedzi immunologicznej bardzo ważną rolę odgrywają czynniki immunologiczne humoralne i komórkowe. W odporności humoralnej istotne jest stężenie immunoglobulin w surowicy i tkankach, przede wszystkim przeciwciała anty-candida klasy IgA i IgG. Częste zakażenia drożdżakowe u chorych z agammaglobulinemią i u osób niedożywionych wskazują na rolę gammaglobulin. Istotny też udział mają zaburzenia odporności komórkowej w tym głównie limfocytów T.
Odporność gospodarza może ulegać zmianie pod wpływem tzw. czynników predysponujących (tab. II).
Tabela II. Czynniki predysponujące do rozwoju VVC
Ciąża |
Cukrzyca |
Objawy kliniczne
U ok. 30% kobiet przebieg kandydozy może być bezobjawowy, u pozostałych kobiet obserwuje się objawy od bardzo lekkich do bardzo ciężkich. Początek VVC jest najczęściej nagły. Świąd występuje u ok. 81-90% pacjentek i jest często bardziej intensywny podczas leżenia w ciepłym łóżku lub po kąpieli. Ok. 3 pacjentek odczuwa bolesność sromu, a niektóre skarżą się na pieczenie szczególnie podczas i po stosunku, a także przy oddawaniu moczu. Występować mogą także dolegliwości bólowe ze strony pochwy i podbrzusza oraz pieczenie i palenie wokół odbytu. Typowo widoczny jest ciemnoczerwony rumień błon śluzowych pochwy i sromu z obecnością Czasem widoczne jest jedynie zaczerwienienie. Błona śluzowa warg sromowych i pochwy jest grudkowych, białych plam wydzieliny. zaczerwieniona i obrzęknięta. Charakterystyczne serowate naloty nie zawsze są wyraźnie widoczne, zwłaszcza brak ich na początku zakażenia. Stan zapalny ze śluzówek może przejść na krocze, okolice odbytu i fałdy pachwinowe - niekiedy dochodzi tam to maceracji, złuszczania, rozwoju pęcherzyków i krost. Mogą pojawiać się wyprzenia drożdżakowe. W nasilonych przypadkach VVC widoczne są w otoczeniu zmian zapalnych podrogowe krosty otoczone nieregularnym brzegiem. W czasie ciąży obraz ten jest modyfikowany przez fizjologiczne upławy.
VVC może nawracać i w niektórych przypadkach przechodzi w postać przewlekłą. W tych postaciach, błona śluzowa pochwy ulega wygładzeniu i atrofii. Zmianom tym może towarzyszyć znaczna bolesność lub podrażnienie pochwy, jak również dyspareunia.
Ze względu na przebieg kliniczny wyróżniamy występującą sporadycznie postać nieskomplikowaną VVC i postać skomplikowaną, charakteryzującą się nawrotowością (tab. II). Nieskomplikowana VVC wywoływana jest przez szczepy C.albicans, które reagują na wszystkie formy terapii przeciwgrzybiczej. Przed rozpoczęciem leczenia skomplikowanej VVC, ocenie musi być poddany zarówno gospodarz, jak i mikrorganizm, a także lek przeciwgrzybiczy.
Tabela II. Podział zakażeń drożdżakowych pochwy i sromu
Nieskomplikowana
Sporadyczna
Łagodna lub średnio nasilona
Najczęściej C. albicans
Zdrowe, nieciężarne kobiety
Skomplikowane
Nawrotowa
Nasilona
Non-albicans
Zmiany odporności (np. nieleczona cukrzyca, immunosupresja)
Nawrotowa VVC jest infekcją, która pojawia się 4 lub więcej razy w ciągu 12 miesięcy. Na jej rozwój mogą mieć wpływ różnorodne czynniki:
Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa Postać leku Dawka Czas leczenia
Preparaty miejscowe
Nystatn Nystatyna tabletka vag. 100.000 j. 14 dni
Natamycin Natamycyna tabletka vag 25 mg 1-2 tabl. x 10-14 dni
Pimafucin globulka vag. 100 mg 3 dni
Clotrimazole Cansten, Clotimazolum 1%krem 5g 7-14 dni
Cansten, Clotimazolum tabletka vag. 100 mg 1tabl. x 7 dni lub 2 tabl. x 3 dni
Plimycol tabletka vag. 200 mg 3 dni
Cansten, Clotimazolum tabletka vag. 500 mg jednorazowo
Econazole Gyno-Pevaryl 1%krem 5 g 14 dni
globulka vag. 150 mg 3 dni
Miconazole Gyno-Daktarin 2%krem 5 g 10dni
Gyno-Femidazol globulka vag. 100 mg 7dni
Gyno-Daktarin globulka vag 200 mg 3 dni
globulka vag. 1200 mg jednorazowo
Isoconazole Gyno-Travogen globulka vag. 300mg 2 globulki jednorazowo
Tioconazole Gyno-Trosyd globulka vag. 300 mg jednorazowo
Fenticonazole Gynoxin globulka vag. 200 mg 3 dni
globulka vag. 600 mg jednorazowo
Preparaty doustne
Ketoconazole Nizoral, Ketokonazol tabletka p.o. 200 mg 2 tabl. x 5 dni
Fluconazole Diflucan kapsułka p.o. 150 mg jednorazowo
Itraconazole Orungal kapsułka p.o. 100 mg
2x2 kaps. 1 dzień
Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa Producent Postać leku Dawka Czas leczenia
Clotrimazole Cansten, Clotimazolum Bayer GlaxoSmithKline Pharmaceuticals tabletka vag. 500 mg/tydz. 6 miesięcy
Ketoconazole Nizoral, Ketokonazol Janssen-Cilag ICN Rzeszów tabletka p.o. 100 mg/dz. 6 miesięcy
Itraconazole Orungal Janssen-Cilag kapsułka p.o. 100 mg/dz 6 miesięcy
Fluconazole Diflucan Pfizer kapsułka p.o. 100 mg/tydz. 6 miesięcy
Fluconazole Polfarmex
Flumycon Pliva Kraków
|