Zapobieganie nowotworom, badania przesiewowe
Data: 2004-02-12
Polska pozostaje krajem o średniej częstotliwości zachorowań na nowotwory złośliwe.
Spróbujmy porównać wskaźniki zachorowalności na nowotwory złośliwe w Polsce i w USA w roku 1990. U nas wynosiły one dla mężczyzn 264,5/100000, a dla kobiet 184,4/100000. W Stanach odpowiednie współczynniki wyniosły w tym samym okresie 374,4/100000 dla mężczyzn i 284,6/100000 dla kobiet.
Z danych statystycznych wypływają jeszcze inne, bardziej niepokojące wnioski: współczynniki umieralności wynoszą w Polsce odpowiednio 201,3/100000 dla mężczyzn i 107,7/100000 dla kobiet, podczas gdy w USA określa się je liczbą 171,4/100000 dla mężczyzn i 118,2 dla kobiet.
Zestawienie tych dwóch grup pozwala ocenić jak wiele pozostaje jeszcze do zrobienia w Polsce, by nasze wyniki leczenia zbliżyły się do osiąganych w innych krajach. Zrozumiałe jest, że za pewnego rodzaju wzór chcemy uznać państwa osiągające najlepsze wyniki leczenia.
Zapobieganie, zwane też profilaktyką nowotworów przedstawia wiele trudności.
Wiadomo, że najbardziej skuteczną metodą profilaktyki nowotworów byłoby zaprzestanie palenia tytoniu. Pozytywne skutki takiej decyzji są nieporównywalne ze efektami innych działań medycznych.
Niestety, zarówno ten nałóg, jak i złe nawyki żywieniowe, zatrucie środowiska, narażenie na czynniki fizyczne i chemiczne prowadzące do zachorowań na nowotwory występują coraz częściej. Skutkiem tego jest przyrost nowych zachorowań na nowotwory złośliwe, sięgający 10 % rocznie.
Propagowanie zdrowych nawyków, pozytywnych wzorców jest obowiązkiem każdego lekarza.
W tym miejscu nie mogę powstrzymać się od zacytowania komentarza lekarki przebywającej od wielu lat na zachodzie Europy. Otóż po pewnym zjeździe onkologicznym zadano jej pytanie: jaką widzi różnicę między zjazdem w Polsce, a podobnymi zjazdami w innych państwach, odpowiedziała bez namysłu, że poziom merytoryczny jest zbliżony, natomiast na zjazdach poza Polską, tytoń palą nieliczni pracownicy techniczni, a w Polsce, miejsca wydzielone do palenia są pełne lekarzy onkologów.
Dodatkowo w ankietach aplikacji o pracę, jednym z pierwszych pytań jest pytanie o nałóg palenia i biada kłamcy, który prawdę zatai.
Profilaktyka nowotworów, taka jak ją rozumiemy obecnie, to dążenie do rozpoznania stanów przednowotworowych lub raka w stadium wczesnym. Ważne jest, by jednoznacznie określić zasady, które uzasadniają prowadzenie badań przesiewowych (screeningowych).
Współczesna medycyna mówi o efektywności ekonomicznej badań profilaktycznych, co znaczy, że nakłady poniesione na prowadzone badania muszą przekładać się na wzrost skuteczności leczenia.
Zgodnie z tymi założeniami prowadzenie zakrojonych na szeroką skalę badań profilaktycznych jest uzasadnione wówczas gdy:
badanie pozwalające na wykrycie choroby jest łatwo dostępne i tanie
choroba, którą chcemy wykryć- może być- wyleczona.
wczesne rozpoznanie ma decydujące znaczenie dla wyników leczenia.
Kierując się tymi kryteriami przyjęto, że nowotworami, w których badania przesiewowe mają uzasadnienie są :
rak piersi
rak szyjki macicy
rak gruczołu krokowego
rak jelita grubego.
We wszystkich nowotworach z tej grupy znane i dostępne są metody badań pozwalających wykryć chorobę w stadium wczesnym, lub nawet wykryć stany przedrakowe.
Dla raka piersi taką metodą stosowaną standardowo jest badanie mammograficzne, które może być uzupełnione badaniem ultrasonograficznym i ewentualną biopsją.
Dla raka szyjki macicy badaniem od dawna uznanym za podstawowe jest pobranie rozmazu z części pochwowej szyjki macicy celem wykonania cytologii, dodatkowo może zostać pobrany wycinek.
Dla raka gruczołu krokowego standardem jest badanie poziomu PSA (swoistego antygeny prostatowego) i badanie TRUS (przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne z ewentualnym pobraniem biopsji).
Dla raka jelita grubego uznanym standardem jest badanie kolonoskopowe z pobraniem wycinków.
Przy podejrzeniu raka szyjki macicy i raka jelita grubego, stwierdzenie stanów przedrakowych - to znaczy dysplazji w błonie śluzowej szyjki czy zmian polipowatych w jelicie grubym- pozwala na podjęcie znaczącego leczenia. Będzie ono polegało na usunięciu części pochwowej szyjki macicy, czy na usunięciu polipowatych zmian w jelicie grubym.
Takie leczenie zapobiega wystąpieniu raka i daje prawie 100% szans wyleczenia.
W przypadkach raka piersi, badanie mammograficzne pozwala na wykrycie raka przedinwazyjnego lub wczesnych postaci raka inwazyjnego i umożliwia skuteczne leczenie z oszczędzeniem piersi.
Analiza wyników leczenie populacji, w których wdrożono badania przesiewowe na znaczącą skalę, wskazuje istotną poprawę wyników leczenia. Szerokie wdrożenie badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy pozwoliło na wyeliminowanie w objętych takimi badaniami grupach przypadków inwazyjnego raka .
Badania przesiewowe wymagają zaangażowania aparatu administracyjnego i pracowników merytorycznych, niestety badania te wymagają również nakładów finansowych.
W państwach, w których wagę przywiązuje się do rzetelnie prowadzonych rachunków strat i zysków, już dawno obliczono, że bardziej opłaca się zapobiegać niż leczyć.
Poza badaniami przesiewowymi organizowanymi dla populacji lub określonych grup, niezbędne jest zaangażowanie w profilaktykę i wczesną diagnostykę zarówno bezpośrednio zainteresowanych, czyli potencjalnych pacjentów jak i lekarzy - zwłaszcza tych pierwszego kontaktu. Mam tu na myśli zarówno lekarzy rodzinnych jak i lekarzy stomatologów.
Lekarz rodzinny przy każdej okazji powinien zbierać wywiady starając się uzyskać odpowiedź na pytanie o ryzyko związane z występowaniem nowotworu w rodzinie pacjenta. Musi szukać czynników, które w przypadku poszczególnych chorych mogą zwiększać ryzyko zachorowania na raka. Badanie lekarskie powinno polegać również na oglądaniu zmian skórnych. Każdy guzek na skórze lub w tkance podskórnej, powiększające się znamię, powierzchowne lub głębokie owrzodzenie powinno powodować kierowanie pacjenta na konsultację do chirurga onkologa.
Nowotwory skóry i czerniaki zbyt często leczone są zachowawczo (to znaczy po prostu źle), lub co gorsza, bagatelizowane. Niestety nawet wśród lekarzy pokutuje twierdzenie, że znamion nie wolno usuwać, bo to może zaszkodzić. Niewiele jest bardziej szkodliwych mitów, których skutkiem są zgony z powodu raka skóry.
Każda podobna zmiana stwierdzana przez stomatologa podczas badania jamy ustnej powinna skłaniać do skierowania pacjenta na konsultację onkologiczną.
Każdorazowe pozamiesiączkowe krwawienia z dróg rodnych wymagają bezwzględnie konsultacji ginekologa - onkologa.
Zbyt jeszcze często w Polsce krwawienia z odbytnicy są bez badania rozpoznawane i leczone jako żylaki odbytu. W tym jak i w podobnych sytuacjach, leczenie usuwa lub zmniejsza objawy i opóźnia właściwe leczenie radykalne.
Każdy pacjent z chrypką utrzymującą się dłużej niż dwa tygodnie, powinien być zbadany przez laryngologa.
Kaszel, krwioplucie wymaga bezwzględnie co najmniej badania radiologicznego klatki piersiowej.
Dyskusyjne jest wykorzystywanie badań genetycznych jako badań profilaktycznych. Są wprawdzie nowotwory takie jak rak rdzeniasty tarczycy występujący nieuchronnie u nosicieli protoonkogenu RET, w których badania genetyczne mają bezpośrednie przełożenie na możliwości leczenia.
W innych przypadkach stwierdzanie nosicielstwa wymaga zwykle ścisłej kontroli nosicieli.
Ja jestem zwolennikiem traktowania wszystkich pacjentów pozostających pod opieką lekarza rodzinnego jak potencjalnych nosicieli onkogenów. Stoję na stanowisku, że wszystkich pacjentów musi on badać możliwie wnikliwie i starannie.
Takie postępowanie, z przestrzeganiem zasad zdrowego życia i zdrowego żywienia, pozwoli na wykrywanie stanów przedrakowych i ich skuteczne leczenie. Pozwoli to też na wykrywanie nowotworów w stadium tak wczesnym, że możliwe będzie nie tylko wyleczenie, ale również stosowanie leczenia oszczędzającego - zachowującego pierś w raku piersi i brak konieczności wytwarzania sztucznego odbytu w raku jelita grubego.