|
|
Stany gorączkowe niejasnego pochodzenia: trudne zagadki, czasem zaskakujące rozwiązania
Fever of unknown origin - difficult puzzles with sometimes surprising solution
Prof. dr hab. med. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska1,
prof. dr hab. med. K. Andrzej Wardyn1,2
1Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii AM
w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med. Kazimierz Ostrowski.
2Zakład Medycyny Rodzinnej AM w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med. K. Andrzej Wardyn
Przypadek 1
Trzydziestotrzyletni mężczyzna, rolnik, zgłosił się z powodu nawracających od pięciu miesięcy stanów gorączkowych (do 39oC), którym towarzyszyły zlewne poty i znaczne osłabienie, bez innych dolegliwości. Objawy te poprzedziła kilkudniowa, miernie nasilona infekcja górnych dróg oddechowych. W ciągu tych pięciu miesięcy aż czterokrotnie otrzymywał antybiotyki (doksycyklina, cefuroksym, amoksycylina z kwasem klawulanowym), po których następował krótkotrwały spadek ciepłoty ciała. W dwukrotnie wykonywanym badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie opisano odchyleń od normy. W ciągu ostatniego roku masa ciała chorego nie uległa zmianie.
W badaniu przedmiotowym jako jedyne odchylenie od stanu prawidłowego stwierdzono nadmierną wilgotność i ucieplenie skóry, przyśpieszenie czynności serca do 96/min oraz powiększone węzły podżuchwowe po stronie lewej, niebolesne przy obmacywaniu. W badaniu składu morfologicznego krwi stwierdzono: Ht 45%, stężenie Hb 14,4 g/dl, 12 500/mm3 krwinek białych (z wyraźną przewagą granulocytów obojętnochłonnych i zwiększonym odsetkiem krwinek kwasochłonnych) i prawidłową liczbę płytek krwi. Opadanie krwinek czerwonych wynosiło 76 mm po 2 godz, proteinogram był prawidłowy. Podstawowe badania obrazowe (radiologiczne klatki piersiowej i ultrasonograficzne jamy brzusznej) nie uwidoczniły odchyleń od normy. Biopsja cienkoigłowa węzła szyjnego wykazała niespecyficzne zmiany. Posiewy krwi i moczu były jałowe. W przezklatkowym badaniu echograficznym serca poza minimalną falą zwrotną przez zastawkę dwudzielną nie stwierdzono zmian. Po dalszych dwóch miesiącach utrzymujących się objawów ogólnych chory trafił do szpitala, gdzie ...
Przypadek 2
Siedemdziesięcioletnia kobieta zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu trwających od kilku tygodni stanów podgorączkowych i gorączkowych oraz umiarkowanej utraty masy ciała (ok. 5 kg), bez towarzyszących innych objawów. Wystąpienie gorączki poprzedziły kilkudniowe, dość silne bóle głowy, zlokalizowane w okolicach skroniowych i uczucie rozbicia z uogólnionymi bólami mięśniowymi, szczególnie nasilonymi w obrębie mięśni szczęk. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono żadnych odchyleń. W badaniach dodatkowych zwracała uwagę umiarkowana niedokrwistość i przyśpieszone opadanie krwinek czerwonych (120 mm po 2 godz.). Liczba krwinek białych wynosiła 6 500/mm3, rozmaz krwinek białych był prawidłowy. Liczba płytek krwi i koagulogram oraz podstawowe parametry wątrobowe i nerkowe nie wykazywały odchyleń od normy. Badanie ogólne moczu było prawidłowe, w trzykrotnie pobieranym dobowym moczu nie stwierdzono białka Bence-Jonesa. W badaniu elektroforetycznym białek surowicy odnotowano umiarkowany wzrost stężenia a2-globulin, a immunoelektroforeza białek była prawidłowa. Nie stwierdzono obecności w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych, przeciw natywnemu DNA i przeciw cytoplazmie neutrofilów, ani czynnika reumatoidalnego. Badania radiologiczne klatki piersiowej i zatok obocznych nosa, badania ultrasonograficzne jamy brzusznej i serca oraz konsultacje: neurologiczna z badaniem elektroencefalograficznym, laryngologiczna, stomatologiczna i ginekologiczna nie wniosły nic do rozpoznania. Po miesiącu badań w trybie ambulatoryjnym chorą skierowano do szpitala, gdzie nadal gorączkowała. Nie podawano antybiotyków. Sześciokrotnie wykonane posiewy krwi oraz posiewy moczu i żółci były jałowe. Tomografia komputerowa jamy brzusznej, głowy i klatki piersiowej, przezprzełykowe badanie echograficzne serca, badania radiologiczne kości były prawidłowe. Wykonano także badanie szpiku kostnego, nie stwierdzając istotnych odchyleń.
W drugim tygodniu pobytu w szpitalu ponownie wystąpiły bóle głowy, silniejsze po prawej stronie, którym towarzyszyły zaburzenia widzenia z krótkotrwałą prawostronną ślepotą. Badaniem przedmiotowym stwierdzono bolesność prawej okolicy skroniowej. Badanie dna oczu wykazało cechy niedokrwienia nerwu wzrokowego po tej stronie, z obrzękiem jego tarczy. W tej sytuacji podano chorej kortykosteroidy doustnie w dawce 60 mg prednizonu/dobę. W celu potwierdzenia rozpoznania zdecydowano się na wykonanie....
Przypadek 3
Pięćdziesięciosiedmioletnia kobieta została przyjęta do szpitala z powodu trwającej od dwóch tygodni wysokiej gorączki o torze hektycznym (do 39,8° C), której towarzyszyły silne dreszcze i nudności.
Od kilkunastu lat leczyła się z powodu choroby niedokrwiennej serca, ponadto półtora roku temu przebyła zabieg usunięcia macicy wraz z przydatkami z powodu mięśniaków. Od roku zauważyła pogorszenie samopoczucia, pojawiły się stany podgorączkowe, w tym okresie straciła ok. 8 kg na wadze; nie miała bólów stawów, nie zauważyła żadnych zmian skórnych.
Przed dwoma tygodniami wezwany z powodu gorączki lekarz rodzinny rozpoznał u niej zapalenie oskrzeli (miała wówczas umiarkowany kaszel, wykrztuszała jasnoszarą plwocinę) i zlecił najpierw pochodną cefuroksymu (Zinnat, 500 mg co 12 godz.), a następnie - wobec braku efektu - amoksycylinę z kwasem klawulanowym (625 mg co 12 godzin), po której gorączka ustąpiła, jednakże jedynie na kilka dni. Po dwóch tygodniach nieskutecznego leczenia ambulatoryjnego chora została skierowana do szpitala.
Przy przyjęciu stan ogólny chorej oceniono jako dość dobry, ciepłota ciała wynosiła 38,5° C, ciśnienie tętnicze krwi 115/70 mm Hg, a czynność serca 110/min. Nad polami płucnymi stwierdzono prawidłowy szmer pęcherzykowy oraz pojedyncze świsty i furczenia. Brzuch był nieco wzdęty, bez oporów patologicznych, z mierną bolesnością uciskową w śródbrzuszu i prawidłową perystaltyką. Nie stwierdzono bolesności przy wstrząsaniu okolicy nerek. Nie stwierdzono objawów oponowych. Dostępne badaniu węzły chłonne nie były powiększone.
W badaniach dodatkowych odnotowano: niewielkiego stopnia niedokrwistość (Ht - 35%; Hb - 12,0 g/dl), leukocytozę (21 500/mm3 z wyraźnym przesunięciem w lewo w rozmazie krwinek białych), przyspieszone opadanie krwinek (130 mm po 2 godz.), niewielki wzrost stężenia g-globulin w proteinogramie. Inne podstawowe badania krwi, takie jak aktywność diastazy i transaminaz oraz stężenie kreatyniny, mocznika, elektrolitów, bilirubiny i glukozy w surowicy były prawidłowe. Badanie ogólne moczu poza niewielką ilością białka (45 mg/dl) nie wykazało również odchyleń od normy. Posiewy krwi i moczu były jałowe. Test na białko Bence-Jonesa w moczu był ujemny, w surowicy nie stwierdzono przeciwciał przciwjądrowych. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej z odchyleń od normy opisano jedynie zgrubienia okołooskrzelowe i zrosty u podstawy płuc. Badanie ultrasonograficzne nie wykazało zmian w obrębie narządów jamy brzusznej i miednicy małej. Badanie echograficzne serca, poza niewielkim odcinkowym upośledzeniem kurczliwości w obrębie ściany przedniej, było prawidłowe.
Po przyjęciu do szpitala i pobraniu moczu oraz czterokrotnym pobraniu krwi na badania bakteriologiczne chora otrzymywała przez 5 dni ceftazydym (3g co 8 godz. iv) i gentamycynę (80 mg co 12 godz. iv), które to leki wobec braku efektu leczenia odstawiono i podano imipenem (Tienam) w dawce 3 x 1g/dobę. Po czterech dniach od zmiany antybiotykoterapii stan chorej uległ znacznemu pogorszeniu, ....
Termin "stany gorączkowe niejasnego pochodzenia" z założenia obejmuje przypadki długotrwale utrzymującej się lub nawracającej (przynajmniej przez trzy tygodnie) podwyższonej ciepłoty ciała, w których na podstawie badania lekarskiego i wyników ogólnodostępnych badań dodatkowych nie udało się ustalić rozpoznania. Chorzy ci szukają często porady wielu lekarzy, a czasem wymagają wykonania specjalistycznych badań, nawet w warunkach szpitalnych. Przeważnie określenie to jest odnoszone jedynie do przypadków, w których gorączka przekracza 38,3oC. Takie jednolicujące podejście może mieć znaczenie w badaniach epidemiologicznych, jednak z praktycznego punktu widzenia nie wydaje się rozsądne, gdyż wiele utajonych klinicznie groźnych chorób może przebiegać z mniejszymi wzrostami ciepłoty ciała. Dlatego przy omawianiu przyczyn stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia postanowiliśmy nie uwzględniać tego kryterium. Chcieliśmy raczej poruszyć tu często spotykany w praktyce lekarskiej problem diagnostyczny, jaki stwarza chory, zgłaszający się do nas z powodu przewlekłych stanów gorączkowych (czy nawet czasem podgorączkowych), którym nie towarzyszą żadne wyraźne objawy lub też mają one charakter niespecyficzny.
Przy poszukiwaniu źródła gorączki należy uwzględnić pewne czynniki, mogące właściwie ukierunkować nasz tok myślenia. I tak, istotne znaczenie może mieć wiek chorego: u dzieci np. zakażenia wirusowe stanowią blisko 30% przyczyn gorączek niejasnego pochodzenia, podczas gdy u ludzi starszych częstą ich przyczyną są: nowotwory i zapalenie olbrzymiokomórkowe tętnic. Ważne jest również miejsce zamieszkania czy pobytu chorego w ostatnim okresie, ze względu na specyficzne dla niektórych obszarów geograficznych zakażenia, takie jak np. malaria, pełzakowica czy dur brzuszny. Powinno się także wziąć pod uwagę stan immunologiczny chorego i ewentualne leczenie immunosupresyjne. U chorych z zaburzeniami odporności czy leczonych długotrwale antybiotykami można się spodziewać dodatkowo tzw. infekcji oportunistycznych, do których należą zakażenia Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis i atypowymi prątkami, wirusem cytomegalii i półpaśca oraz - często - narządowe lub uogólnione grzybice wywołane zwykle przez Candida, Aspergillus lub Cryptococcus.
Najogólniej, przyczyny stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia można podzielić na następujące grupy:
1. Zakażenia
2. Choroby nowotworowe
3. Choroby tkanki łącznej
4. Inne, do których należą m.in.: zaburzenia hormonalne, przyjmowanie niektórych leków, choroby centralnego układu nerwowego, zatorowość płucna, sarkoidoza.
Stanowią one wciąż najczęściej spotykaną grupę przyczyn stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia (ok. 30% wszystkich przypadków), przy czym ich rodzaj i częstość występowania różnią się w zależności od danego kraju. Wprawdzie rozpowszechniona i nieuzasadniona praktyka podawania antybiotyków chorym, u których gorączka utrzymuje się dłużej niż kilka dni, bez wyjaśnienia jej podłoża, spowodowała, że zakażenia są rzadszą przyczyną niejasnych stanów gorączkowych niż dawniej, to jednak - z drugiej strony - postępowanie to przyczynia się do rozwoju opornych na leczenie, przewlekających się infekcji, których opóźnione rozpoznanie może prowadzić do bardzo groźnych następstw, ze zgonem chorego włącznie.
Typowym przykładem są tu niektóre ropnie o przebiegu podostrym i skąpoobjawowym, które mogą być umiejscowione w obrębie jamy brzusznej i miednicy małej, płuc, śródpiersia czy mózgu. Występują one częściej u osób z upośledzeniem odporności (przyjmujących sterydy i leki immunosupresyjne, osób z mocznicą, wyniszczeniem, chorobą nowotworową, marskością wątroby, AIDS), a także u chorych na cukrzycę. Występowaniu ich sprzyjają urazy, zabiegi operacyjne, tworzenie się krwiaków, upośledzenie drenażu różnych płynów ustrojowych (żółć, wydzielina z drzewa oskrzelowego, wydzielina z zatok obocznych nosa), ciała obce oraz zastój krwi żylnej. Czasem ich przyczyną może być pęknięcie zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego lub uchyłka jelita grubego, gdy ściana jelita goi się samoistnie, a ograniczone zapalenie otrzewnej przekształca się w otorbiony zbiornik ropy. Do powstania ropni w wątrobie może prowadzić pełzakowica; w 95% tych przypadków testy serologiczne wypadają dodatnio.
Powolny rozwój ropnia powoduje, że przez długi okres jego objawy mogą być dyskretne (np. pobolewania brzucha czy zmiany rytmu wypróżnień przy ropniach w obrębie jamy brzusznej, bóle głowy i ledwie zauważalne zmiany zachowania u osób z ropniem mózgu) lub zupełnie niespecyficzne (gorączka, dreszcze, brak łaknienia, nudności, utrata masy ciała, nocne poty i osłabienie). Badania bakteriologiczne wypadają dodatnio jedynie u 50 -70% chorych. Większość ropni w obrębie jamy brzusznej jest wykrywalnych w badaniu ultrasonograficznym, jednakże w około 15-20% rozpoznanie umożliwia dopiero wykonanie tomografii komputerowej, a w przypadku braku dostępu do tego badania - scyntygrafii. Należy pamiętać, że we wczesnym okresie małe (< 2 cm średnicy), tworzące się ropnie mogą zostać przeoczone.
Badania epidemiologiczne wykazują, że gruźlica stanowi jedno z najczęstszych zakażeń powodujących stany gorączkowe niejasnego pochodzenia. Nierozpoznane jej przypadki dotyczą zwykle pozapłucnej lokalizacji, gruźlicy prosówkowej lub osób z inną przewlekłą chorobą płuc. Istotne znaczenie może mieć starannie zebrany wywiad środowiskowy. Chorzy z gruźlicą płuc manifestującą się jedynie gorączką lub - częściej - stanami podgorączkowymi, którym mogą towarzyszyć wyminienione niespecyficzne objawy, nie zawsze mają zmiany wykrywalne w rutynowym badaniu radiologicznym klatki piersiowej (PA i bocznym), szczególnie w przypadkach współistnienia innej choroby płuc. W tych sytuacjach przydatne może być wykonanie tomografii komputerowej. Test skórny z tuberkuliną PPD jest tu mało czuły, wypada on dodatnio w mniej niż 50% przypadków. Badanie plwociny jest dodatnie jedynie w ok. 1/4 przypadków, znacznie większą czułością cechują się badania popłuczyn z drzewa oskrzelowego pobranych w czasie bronchoskopii. Nowsze techniki izolacji prątków z zastosowaniem metody radiometrycznej (system BACTEC) pozwalają na wcześniejsze uzyskanie wyników, odznaczają się również większą czułością i swoistością. Czasem podstawą rozpoznania staje się dopiero badanie histopatologiczne (biopsja węzła chłonnego, szpiku, wątroby).
Bakteryjne zapalenie wsierdzia, kiedyś częsta przyczyna stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia, obecnie w ogólnej populacji występuje coraz rzadziej, na co niewątpliwie wpływa większa dostępność badania echograficznego serca, a także wspomniane już powszechniejsze stosowanie antybiotyków "w ciemno", co prowadzi do wyleczenia niektórych chorych bez ustalenia rozpoznania. Wzrósł natomiast odsetek bakteryjnych zapaleń wsierdzia rozwijających w prawidłowym sercu (do 25-35% chorych). Dotyczy to przede wszystkim osób uzależnionych od narkotyków (często zapalenie w obrębie prawej połowy serca, przeważnie o etiologii gronkowcowej) i osób z utrzymywanymi dłużej cewnikami naczyniowymi.
Przy podejrzeniu bakteryjnego zapalenia wsierdzia u chorego ze stanami gorączkowymi należy pamiętać, że:
o Wykrywalność wegetacji bakteryjnych na zastawkach w tradycyjnym przezklatkowym badaniu echograficznym waha się w granicach 50-65% i dopiero wykonanie badania przezprzełykowego, charakteryzującego się blisko 90% czułością, pozwala na wykluczenie tego rozpoznania.
o Dla wiarygodności wyników badania bakteriologicznego istotne znaczenie ma technika pobrania krwi. Konieczne jest pobranie przynajmniej trzech próbek krwi, z odrębnych miejsc wkłuć, w odpowiednich odstępach czasu (jedna do kilku godzin). Objętość pobieranej za każdym razem krwi nie powinna być mniejsza niż 10 ml, gdyż ze względu na niezbyt nasiloną bakteriemię u niektórych chorych może to mieć negatywny wpływ na wykrywalność zakażenia. Nawet przy prawidłowym pobraniu krwi na oba podłoża (dla bakterii tlenowych i beztlenowych) zdarzają się chorzy (2-7% lub więcej u otrzymujących już antybiotyki), u których mimo aktywnej infekcji wsierdzia posiewy krwi są jałowe.
o Zapalenie wsierdzia może mieć tło grzybicze (Candida, Aspergillus). Dotyczy to przede wszystkim chorych ze sztucznymi zastawkami serca, ale zdarza się również u osób z pozostawionymi w naczyniach cewnikami długotrwale leczonych antybiotykami oraz w przypadkach uzależnienia od dożylnie podawanych narkotyków. Posiewy krwi są często ujemne, a zmiany na zastawkach znacznie lepiej widoczne w przezprzełykowym badaniu echograficznym, które jest tu badaniem z wyboru. Ten typ zapalenia wsierdzia, charakteryzujący się złym rokowaniem, przebiega jednak na ogół z wyraźniejszymi objawami klinicznymi.
Źródła infekcji bakteryjnych mogących powodować przewlekłe gorączki należy też szukać w obrębie jamy ustnej, zatok, pęcherzyka żółciowego, a u mężczyzn - gruczołu krokowego. Gorączka bez żadnych uchwytnych objawów wskazujących na jej pochodzenie może towarzyszyć również niektórym przypadkom zapalenia kości (kręgosłup, szczęki).
U osób zatrudnionych w przemyśle mięsnym, pracowników weterynaryjnych i rolników należy wziąć pod uwagę możliwość zakażenia pałeczkami Brucella. U chorych przewlekle dializowanych przyczyną stanów gorączkowych może być zakażona przetoka tętniczo-żylna do dializ. Do innych rzadkich przyczyn tego zespołu należą niektóre postacie kliniczne duru brzusznego, kokcydioidomykozy czy histoplazmozy.
W niektórych przypadkach do stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia mogą prowadzić zakażenia pewnymi wirusami (wirus Epstein-Barra, cytomegalowirus), często samoistnie ustępujące. U części z tych chorych patogen pozostaje niezidentyfikowany.
Zakażenia grzybicze, jak już wspomniano, występują na ogół u chorych z zaburzeniami odporności, w ciężkim stanie ogólnym, otrzymujących leki immunosupresyjne, bądź długotrwale antybiotyki. Kandydioza narządowa może dotyczyć przewodu pokarmowego (grzybicze zapalenie przełyku można rozpoznać podczas gastroskopii), serca, płuc, nerek i opon mózgowo-rdzeniowych. U chorych z wymienionymi obciążeniami i stanami gorączkowymi zawsze obowiązuje diagnostyka w tym kierunku. Szybkie podjęcie właściwego leczenia często decyduje o życiu chorego. Posocznicę grzybiczą charakteryzuje bowiem gwałtowny przebieg i bardzo złe rokowanie.
Spośród nowotworów najczęstszą przyczyną stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia są choroby rozrostowe układu krwiotwórczego. Wysoka gorączka może stanowić wiodący, a we wczesnym okresie czasem jedyny objaw ziarnicy złośliwej (choroby Hodgkina), zwłaszcza u chorych z zajęciem jedynie węzłów wewnątrzbrzusznych lub zaotrzewnowych. Rozpoznanie to należy zawsze brać pod uwagę, szczególnie u ludzi młodych. Podstawą diagnostyki jest tu badanie histopatologiczne węzła chłonnego, przy czym lepiej jest pobrać do badania cały węzeł chłonny, gdyż w przypadku biopsji cienkoigłowej ujemny wynik nie wyklucza rozpoznania.
W chłoniakach nieziarniczych gorączka pojawia się przeważnie w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, jednak w postaciach o dużej złośliwości może występować wcześniej. Podstawą rozpoznania jest znów histopatologiczna ocena pobranego węzła chłonnego. W lokalizacji i ocenie rozległości zmian przydatna jest tomografia komputerowa i badanie szpiku.
Przewlekłe zespoły mielodysplastyczne są potencjalnymi stanami przedbiałaczkowymi (u 30-40% chorych rozwija się ostra białaczka szpikowa) i ich kliniczne objawy są często nieswoiste, a wśród nich mogą również występować stany gorączkowe. Czasem, charakterystyczne dla tej grupy chorób cytopenie (niedokrwistość, bi- lub pancytopenia) są początkowo niezbyt nasilone, co może stwarzać istotne problemy diagnostyczne. Rozpoznanie stawia się w tych przypadkach na podstawie biopsji szpiku.
Większość guzów litych, zwłaszcza zlokalizowanych w jamie brzusznej (rak wątroby, żołądka, trzustki, jelita grubego) powoduje stany gorączkowe i podgorączkowe w późniejszym okresie choroby, gdy doszło już do powstania przerzutów. Czasem jednak podstawowe badania obrazowe nie wykazują cech choroby nowotworowej i w tej sytuacji nowotwory te mogą przez jakiś czas pozostawać nierozpoznane. Nowotworem stosunkowo często (ok. 20% przypadków) powodującym gorączkę, niezależnie od obecności przerzutów jest rak nerki, który u większości chorych przebiega bez żadnych innych objawów klinicznych. Klasyczna triada: ból w okolicy lędźwiowej, krwiomocz i wyczuwalny guz zdarza się bardzo rzadko (ok. 10% chorych). Najbardziej typowy objaw tego nowotworu - krwiomocz (makro- lub mikroskopowy) występuje we wczesnych stadiach choroby w 40-50% przypadków, a bóle w okolicy lędźwiowej i powiększenie nerki znacznie rzadziej. Podstawowym badaniem przesiewowym jest w tych przypadkach badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, jednak jego czułość w rozpoznawaniu raka nerki jest mniejsza niż nowszych badań obrazowych, stąd w przypadku jego negatywnego wyniku, aby wykluczyć obecność tego nowotworu, powinniśmy wykonać tomografię komputerową lub badanie z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, a w sytuacji, gdy są one niedostępne - mniej obecnie popularną arteriografię nerkową.
Do chorób tkanki łącznej, które mogą być przyczyną stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia należą przede wszystkim zapalenia naczyń albo uogólnione (guzkowe zapalenie tętnic i ziarniniak Wegenera), albo zlokalizowane (olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, choroba Takayasu). Gorączka pojawia się również często w przebiegu tocznia trzewnego rumieniowatego (SLE - Systemic Lupus Erythematosus), jednak chorobę tę zwykle rozpoznaje się bez trudu na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych i testów immunologicznych, takich jak oznaczanie miana przeciwciał przeciwjądrowych (ANA - Antinuclear Antibodies) i przeciw natywnemu DNA.
Obecność olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (najczęściej tętnicy skroniowej) należy wziąć pod uwagę w każdym przypadku stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia u osób starszych, zwłaszcza jeśli towarzyszą im lub towarzyszyły jedynie takie niespecyficzne objawy, takie jak: bóle głowy, zaburzenia widzenia czy bóle mięśni, a w badaniach laboratoryjnych stwierdza się niedokrwistość i przyśpieszone opadanie krwinek czerwonych. Gorączka zwykle nie jest wysoka, jednak u ok. 15% chorych może przekraczać 39°C. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic stanowi stosunkowo częstą przyczynę stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia u osób po 50 r.ż., jednak poza przypadkami z obecnością objawów miejscowych (obrzmienie i tkliwość zajętej tętnicy, tkliwość owłosionej skóry głowy, chromanie mięśni szczęk, skroniowych i języka), rzadko się je podejrzewa i w dużej części pozostają nierozpoznane. Czasem objawy miejscowe występują jedynie przez krótki czas na początku choroby i przy małym nasileniu łatwo mogą zostać przez chorego i lekarza przeoczone. Wykluczenie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic jest istotne ze względu na stosunkowo duże ryzyko częściowej lub całkowitej utraty wzroku (15-20% przypadków). Rozpoznanie choroby często wymaga biopsji tętnicy skroniowej.
Do obrazu klinicznego guzkowego zapalenia tętnic należą, oprócz gorączki, liczne inne niespecyficzne dolegliwości (utrata masy ciała, osłabienie, bóle mięśniowe, czasem bóle stawów) oraz objawy zajęcia naczyń w obrębie różnych narządów (nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, zaburzenia neurologiczne, bóle brzucha). Czasem jednak obraz kliniczny jest bardzo niejasny. Niestwierdzenie obecności przeciwciał przeciw cytoplazmie neutrofilów (ANCA - Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies) w surowicy nie wyklucza choroby, gdyż test ten wypada dodatnio jedynie u 40-80% chorych z guzkowym zapaleniem tętnic. Biopsja skórno-mięśniowa przy braku widocznych zmian rzadko wnosi coś do rozpoznania. Guzkowe zapalenie tętnic ma przeważnie charakter idiopatyczny, jednak w kilku procentach związane jest z zapaleniem wątroby typu B. U tych ostatnich chorych prawie nigdy nie stwierdza się przeciwciał ANCA.
Dla ziarniniaka Wegenera charakterystyczne jest zajęcie górnych i/lub dolnych dróg oddechowych oraz nerek. Uważa się, że w zasadzie wszyscy chorzy mają zmiany w układzie oddechowym, w niektórych jednak przypadkach mogą one przebiegać bezobjawowo. U chorych, u których standardowe badanie radiologiczne klatki piersiowej wypada prawidłowo, przydatne może być wykonanie tomografii komputerowej. Czasem charakterystyczne zmiany widoczne są w badaniu radiologicznym zatok obocznych nosa lub podczas badania laryngologicznego. Stwierdzenie przeciwciał ANCA w surowicy sugeruje (ale nie potwierdza!) obecność choroby. Pewne rozpoznanie gwarantuje jedynie biopsja zajętej tkanki.
Gorączka może być jedynym objawem rozpoczynającego się młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów, jeszcze przed wystąpieniem dolegliwości stawowych i cech zajęcia układu chłonnego.
Stany gorączkowe, utrata masy ciała i osłabienie mogą stanowić też jedyne objawy we wczesnych stadiach zapalenia tętnic Takayasu, choroby dotyczącej aorty i jej rozgałęzień. Jest ona najczęściej spotykana w Azji, podczas gdy w Europie występuje jedynie sporadycznie.
Zaburzenia hormonalne. Nadczynność tarczycy charakteryzuje na ogół specyficzny obraz kliniczny i rozpoznanie jej jest zwykle łatwe, czasem jednak może ona mieć przebieg utajony klinicznie, ze stanami gorączkowymi lub podgorączkowymi jako wiodącym objawem, któremu mogą towarzyszyć inne, również niespecyficzne, takie jak: utrata masy ciała czy postępujące osłabienie. Rzadką i sporadycznie występującą endokrynologiczną przyczyną gorączki może być guz chromochłonny nadnerczy.
Leki. Do leków mogących powodować stany gorączkowe należą m.in.: sulfonamidy i niektóre antybiotyki (np. penicyliny), leki przeciwdrgawkowe, niesterydowe leki przeciwzapalne, leki antyhistaminowe, jodki, leki przeciwtarczycowe, chinidyna czy interferon. U podłoża tego działania leżą reakcje alergiczne, zjawisko idiosynkrazji bądź wpływ na ośrodek termoregulacji. O ile gorączka po interferonie jest znanym objawem, to w przypadku przyjmowania przez chorego niektórych z wymienionych leków, powiązanie tego faktu ze stanami gorączkowymi może nie być łatwe. Potwierdzeniem rozpoznania jest ustąpienie gorączki po zaprzestaniu leczenia.
Do zaburzeń ośrodka termoregulacji dochodzi w przebiegu uszkodzenia podwzgórza, wskutek urazów, zabiegów operacyjnych, rozrastających się guzów śródczaszkowych lub udaru. W wyjątkowych przypadkach przyczyną stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia mogą być: nawracająca, niema klinicznie zatorowość płucna, wchłaniające się krwiaki (zwykle po urazach), alkoholowe zapalenie wątroby i sarkoidoza.
Przypadek 1
.... usunięto mu jeden z powiększonych węzłów chłonnych. W badaniu histopatologicznym stwierdzono obecność nacieku z komórek Reeda-Sternberga, komórek siateczki, histiocytów i granulocytów. Wykonane w tym czasie badanie radiologiczne klatki piersiowej wykazało guzowate powiększenie śródpiersia. Na tej podstawie u chorego rozpoznano II stadium ziarnicy złośliwej.
W ziarnicy złośliwej wczesne rozpoznanie i szybkie wdrożenie odpowiedniej terapii może prowadzić do kilkunastoletnich remisji, a nawet do całkowitego wyleczenia chorego. Niestety wciąż jeszcze w wielu krajach, także i w Polsce, choroba ta jest rozpoznawana zbyt późno. W przedstawionym tu przypadku długotrwała zwłoka spowodowana była nieuzasadnionymi próbami leczenia nierozpoznanej choroby antybiotykami, a następnie błędem diagnostycznym, jakim było niepobranie do badania całego węzła chłonnego po otrzymaniu ujemnego wyniku biopsji cienkoigłowej.
Przypadek 2
.... biopsji prawej tętnicy skroniowej. Badanie histopatologiczne wykazało cechy zmartwiającego zapalenia naczyń, z obecnością komórek olbrzymich i nacieków z komórek jednojądrzastych, co potwierdziło rozpoznanie zapalenia tętnicy skroniowej. Chorej podano dożylne wlewy z metyloprednizolonu (500 mg/dobę przez trzy kolejne dni), a następnie kontynuowano doustne leczenie prednizonem w dawce 60 mg/dobę. W ciągu dziesięciu dni stany gorączkowe i podgorączkowe oraz bóle głowy ustąpiły całkowicie i rozpoczęto bardzo wolną, stopniową redukcję dawki sterydów, aż do dawki podtrzymującej 10 mg/ II dzień, którą chora otrzymywała przez okres 2 lat.
Jak wspomniano wyżej, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej stanowi wcale nie tak rzadką przyczynę stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia u osób starszych i nawet w niepełnoobjawowych przypadkach w obrazie klinicznym można znaleźć pewne dyskretne odchylenia od normy, które mogą sugerować obecność tej choroby. U przedstawionej tu chorej były to, obserwowane już na początku choroby, bóle okolicy skroniowej i bóle mięśni szczęk. Być może wnikliwy lekarz stwierdziłby wówczas tkliwość bądź pogrubienie tętnic skroniowych przy obmacywaniu; tego typu badanie nie należy jednak do podstawowego schematu oceny przedmiotowej i prawdopodobnie nie zostało przeprowadzone. Takie ukierunkowane poszukiwanie cech choroby ma w przypadkach olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic ogromne znaczenie, gdyż odchylenia w badaniach laboratoryjnych są niespecyficzne, a w badaniu histopatologicznym nie zawsze znajduje się zmiany. Ostatnio zaproponowano wykorzystanie nowych, nieinwazyjnych technik w rozpoznawaniu tej choroby, takich jak oczna pneumopletyzmografia i dopplerowskie kolorowe badanie ultrasonograficzne, nie zostały one jednak jeszcze sprawdzone.
Przypadek 3
.... ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi do 90/50 mm Hg, tachykardią do 130/min, zaburzeniami świadomości. W badaniu przedmiotowym stwierdzano cechy odwodnienia oraz bolesność uciskową w dole brzucha i śródbrzuszu. W wykonanej w trybie pilnym tomografii komputerowej jamy brzusznej opisano zlokalizowany w miednicy małej otorbiony zbiornik zawierający płyn o dużej gęstości. Po uzupełnieniu deficytu płynów i podniesieniu wartości ciśnienia do 110/70 mmHg chorą operowano. Podczas zabiegu stwierdzono obecność ropnia w miednicy małej, po opróżnieniu którego znaleziono gazik.
Przypadek ten jest oczywiście kazuistyczny, ale można wyciągnąć z niego następujący wniosek. Otóż, w stanach, gdy obraz kliniczny mocno sugeruje obecność istotnego ogniska zapalnego, konieczne jest wykluczenie brzusznej i miednicznej jego lokalizacji, a badanie ultrasonograficzne może tu okazać się niewystarczające. Wcześniejsze wykonanie tomografii komputerowej pozwoliłoby na przeprowadzenie zabiegu w okresie, gdy chora była w znacznie lepszym stanie, co wiąże się z istotnie mniejszym ryzykiem operacyjnym.
Piśmiennictwo u Autora
Autor: Prof. dr hab. med. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska1, prof. dr hab. med. K. Andrzej Wardyn1
Data: 2000-12-01
Źródło: "TERAPIA" NR 12 (100), GRUDZIEŃ 2000
|