SCHIZOFRENIA I ZABURZENIA UROJENIOWE
DSM-IV podaje kryteria diagnostyczne dla schizofrenii traktując ją jako osobną jednostkę chorobową. Istnieje przekonanie, że schizofrenia może być wspólnym etapem końcowym kilku chorób o różnej etiologii, różnym przebiegu i skutku Prawdopodobnie, kryteria te są manifestacjami nieznanej liczby zaburzeń, złączonych „wspólnym etapem końcowym” – uderzającą i niepowtarzalną utratą z rzeczywistością, nazywaną często psychozą.
WYZNACZNIKI SCHIZOFRENII
Zerwanie relacji ze światem
Brak integracji psychicznej i komunikacji ze społecznym otoczeniem np. twierdzenie, że jest się Napoleonem
Obcość, nieprzewidywalność, wzbudzenie przerażenia u innych (w ostrej fazie)
WYZNACZNIKI ZABURZEŃ UROJENIOWYCH
Przekonania większości ludzi na temat rzeczywistości są dla osób zaburzonych absurdem i fałszerstwem
Możliwość zupełnie normalnego zachowania
Brak całkowitego rozregulowania kontaktu ze światem
Całkowita degradacja zachowania zdarza się rzadko
SCHIZOFRENIA
Jako pierwszy terminu schizofrenia (rozszczepienie umysłu) użył w 1911 r. E. Bleuer. Uważał, że patologia ta charakteryzuje się dezorganizacją procesu myślowego, brakiem więzi między myślami a emocjami, zwróceniem do wewnątrz i oderwaniem od rzeczywistości.
Zachorowalność i początki choroby
Wg DSM-IV zachorowalność punktowa oceniana jest na 0,2-2% ogółu populacji
Na przestrzeni całego życia objawy schizofrenii zdarzają się u 0,7% populacji niehospitalizowanej. Częstość pojawienia się nowych przypadków choroby może wynosić nawet 0,2% rocznie.
W ostatnich latach prawie 40% pacjentów przyjętych do szpitali psychiatrycznych stanowili schizofrenicy.
Może zaczynać się w dzieciństwie, jednak w 75% przypadków występuje między 15 a 45 r.ż., brak różnic w częstotliwości pojawiania się choroby ze względu na płeć. U mężczyzn pojawia się w pierwszej połowie 3 dekady życia, a u kobiet w drugiej połowie.
Ze względu na nieprawidłowości w strukturze mózgu przebieg choroby jest poważniejszy u mężczyzn.
Obraz kliniczny schizofrenii
Objawy pozytywne schizofrenii: halucynacje, urojenia, błędne skojarzenia, dziwaczne zachowanie, niewielkie upośledzenie poznawcze, gwałtowny początek, zmienny przebieg
Podobne rozróżnienie z większym naciskiem na czynniki biologiczne i tempo pojawienia się choroby dotyczy odpowiednio schizofrenii typu I wszystkie objawy pozytywne + dobra reakcja na leki, nieprawidłowości układu limbicznego, normalne komory mózgu.
Objawy negatywnej schizofrenii: spłycenie afektu, ubóstwo języka, aspołeczność, apatia, znaczące upośledzenie poznawcze, stopniowy i podstępny rozwój, charakter przewlekły
Schizofrenia typu II powyższe objawy + niepewna reakcja na leki, nieprawidłowości płatu czołowego, powiększone komory mózgu.
Rozróżnienie na zespół pozytywny i negatywny należy traktować, jako dwa oddzielne i niezależne kontinua, obydwa widoczne w zachowaniu schizofrenika.
Schizofrenia o postaci zdezorganizowanej (schizofrenia hebefreniczna)
Charakteryzuje się chaotyczną, pozornie bezcelową mową i zachowaniem. Kiedyś zaliczana do zespołu negatywnego.
Dolphus dodatkowo wyróżnił typ schizofrenii mieszanej.
Kryteria diagnostyczne schizofrenii wg DSM-IV tabela 12.2 str. 689
Zaburzenia kojarzenia - zwane są zaburzeniami myślenia formalnego, „ślizgawka myślowa”, „wykolejenie”, „rozluźnienie skojarzeń”, „niespójność”.
Polega na braku sensownej mowy, ale przestrzeganiu semantycznych i syntaktycznych zasad rządzących komunikacją językową.
Zaburzenia treści myśli - obejmują pewne typowe rodzaje urojeń i błędnych przekonań.
Wiara schizofrenika, że jego myśli, uczucia i działania są kontrolowane przez siłę zewnętrzną; że jego najskrytsze myśli są przekazywane innym; że jakaś tajemnicza moc obrabowała go z jego myśli. Zewnętrzne wydarzenia np. billboard są adresowane bezpośrednio do niego (jest to tzw. idea odniesienia)
Zaburzenia percepcji
Nieumiejętność segregowania i przetwarzania ogromnej liczby informacji, które ciągle napływają do chorego.
Słowa schizofrenika: „myśli ciągle napływają, krążą w mojej głowie, rozlatują się na kawałki”
Halucynacje mają najczęściej charakter słuchowy (typowa sytuacja, gdy jakiś głos wciąż komentuje zachowania), ale występują też wzrokowe i węchowe. Przyczyną halucynacji jest złe funkcjonowanie połączeń nerwowych między różnymi obszarami mózgu.
Zaburzenia emocjonalne
Zaburzenia afektu, anhedonia (niezdolność doznawania radości lub przyjemności, w wypadkach ciężkich i przewlekłych), płytkość lub stępienie afektu- jego małej intensywności lub niewyrazistości (dotyczy jedynie wyrazów zewnętrznych, a nie samych uczuć),
Najbardziej dramatyczne wydarzenie może wywołać tylko odruch rozpoznania sytuacji i dlatego może postrzegany jako osoba pozbawiona emocji
reakcje emocjonalne bardzo silne, ale niezgodne z sytuacją.
Zaburzenia poczucia tożsamości
Zatracenie subiektywnego poczucia Ja, własnej odrębności, pojawienie się innej tożsamości np. Jezusa, niepewność różnych aspektów własnego ciała (np. płci) albo granic między nim a resztą świata (np. „kosmiczne uczucie sekretnej więzi” z diabłem itp.)
Zaburzenia woli
Zakłócenie dziedzin życia codziennego tj. pracy, stosunków z innymi, higieny. Lekceważenie swojego bezpieczeństwa i zdrowia; przyczyną destrukcji działań celowych jest upośledzenie funkcjonowania przedczołowych obszarów kory mózgowej.
Ucieczka do własnego świata
Ograniczenie kontaktów z innymi, rozwinięcie nielogicznych i fantastycznych pomysłów, powołanie do życia dziwnych stworów, z którymi nawiązuje różne związki.
Zaburzenia motoryczne
Formy zaburzeń motorycznych: Pobudzenie, nadaktywność, ograniczenie ruchliwości, nieporadność, formy sztywnej postawy, mutyzm, zachowania rytualne, dziwaczne grymasy.
KLASYCZNE POSTACIE SCHIZOFRENII
Postać niezróżnicowana
„kosz na śmieci” – występują tu zazwyczaj wszystkie kryteria tj. urojenia, halucynacje, zaburzenia toku myśli, dziwaczne zachowania
Ta postać choroby występuje często w ostrej, wczesnej fazie schizofrenii, a także w okresie przechodzenia z jednej postaci w drugą.
Wybucha gwałtownie, zazwyczaj po okresie dużego stresu, ale brak związku z dramatycznymi wydarzeniami
OBJAWY: zagubienie, przejawy zamętu, huśtawka emocjonalna, pobudzenie, autyzm, urojenia ksobne, depresja, lęk
Atak ustępuje po kilku dniach, najdalej kilku miesiącach
Przy braku leczenia na pewno nastąpią nawroty choroby
Kryteria diagnostyczne DSM-IV nie pozwalają na stwierdzenie schizofrenii, o ile objawy nie utrzymują się przez co najmniej 6 miesięcy.
Leczenie może nie przynosić efektu i w konsekwencji ten typ schizofrenii może przechodzić w fazę bardziej przewlekłą, przyjmując inną postać i przynosząc poważniejsze konsekwencje.
Postać katatoniczna
OBJAWY: nadmierne pobudzenie, bądź znieruchomienie; automatyczne wykonywanie rozkazów; naśladowanie czynności (echopraksja) lub słów (echolalia) innych; opieranie się zmianom swojej pozycji; częste milknięcie; niesłuchanie poleceń; niekontrolowanie potrzeb fizjologicznych; pusty wyraz twarzy; woskowa skóra; niereagowanie na groźby, ani ból;
Stupor może przechodzić do wielkiego pobudzenia (i wtedy trudno tą postać odróżnić od zaburzenia dwubiegunowego) z czym wiążą się kolejne objawy: mówienie/ krzyczenie bez sensu, chodzenie szybko w tę i z powrotem; otwarte wykonywanie czynności seksualnych; okaleczanie się; próby samobójcze; gotowość do zabicia i atakowania innych;
Stupor wynika z coraz mniejszej zdolności filtrowania informacji i coraz większej wrażliwości na bodźce, oraz daje poczucie, przynajmniej pewnego panowania nad bodźcami zewnętrznymi (niekoniecznie nad wewnętrznymi).
„nie chciałem się ruszać, bo wtedy wszystko dookoła by się zmieniło i bardzo mnie przestraszyło, pozostałem więc bez ruchu, aby mieć poczucie stałości”.
Charakteryzuje się przemiennością okresów skrajnego zamknięcia i skrajnego pobudzenia, choć w niektórych wypadkach może dominować tylko jedno z tych form aktywności.
Postać zdezorganizowana
Pojawia się w młodszym wieku; prowadzi do większej dezintegracji osobowości.
Dziwne zachowania pojawiają się często już przed ujawnieniem choroby np. przesadna drobiazgowość w mało ważnych sprawach, zainteresowanie problemami religijnymi i filozoficznymi, częsta zaduma nad skutkami masturbacji i drobnych wykroczeń, zamykanie się w sobie i swoich fantazjach
Charakterystyczne OBJAWY choroby: obojętność emocjonalna, infantylność, głupawy uśmiech, płytki śmiech bez powodu, niespójna mowa zawierająca gaworzenie i chichoty, wielokrotne powtarzanie podobnie brzmiących słów i rozluźnienie toku myśli („wykolejenie”), tworzenie neologizmów, mowa może być całkowicie nieznana, pojawienie się halucynacji głównie słuchowych, w których głosy oskarżają pacjentów o niemoralne praktyki i obrzucają wyzwiskami
Urojenia (głównie słuchowe) dotyczą seksu, religii, zdrowia, prześladowań; są płynne, niesystematyczne, fantastyczne.
Objawy występujące tylko w niektórych przypadkach: agresywność, specyficzne manieryzmy, dziwaczne zachowania tj. grymasy, mówienie i gestykulowanie do siebie, nagły i niezrozumiały śmiech lub płacz, nienaturalne zainteresowanie moczem i kałem, różnego rodzaju zachowania obsceniczne, brak poczucia wstydu, możliwość napadu szału lub wściekłości związku ze swoimi fantazjami, ale zachowanie obojętności wobec realnych sytuacji życiowych
Złe rokowania dotyczące leczenia, możliwa najwyżej lekka poprawa.
Postać paranoidalna
OBJAWY: wysoka podejrzliwość, poważne kłopoty w związkach z innymi ludźmi, utrata zdolności krytycznej oceny, bycie zupełnie nieprzewidywalnym, możliwe akty agresji (z powodu rozkazów od jakiegoś „głosu”), nie występuje kategoryczne odcięcie się od świata i nie zachowują się nazbyt dziwacznie (przez co rzadziej kieruje ich się do zakładów zamkniętych), zaburzenia logicznego myślenia
urojenia prześladowcze – przyjmują postać niezwykłych myśli i intryg fabularnych np. podejrzewanie krewnych o śledzenie, trucie, obmawianie
urojenia wielkościowe – twierdzenie, że jest się kimś ponadprzeciętnym np. największym na świecie ekonomistą; towarzyszą im różnego rodzaju halucynacje
Zachowanie chorego skupia się na wątkach prześladowczych, czy wielkościowych lub obu naraz, dając patologiczną „konstrukcją paranoidalną”, która zapewnia choremu poczucie tożsamości znaczenia.
Postać rezydualna
Występuje u ludzi, którzy mieli atak choroby, ale wyzdrowieli i nie mają objawów psychotycznych; choroba pozostawiła pewne ślady – dziwaczne przekonania, spłycenie afektu lub ekscentryczne zachowania
Zaburzenie schizoafektywne (postać dwubiegunowa lub depresyjna)
Dotyczy ludzi, którzy mają jednocześnie objawy schizofrenii i ciężkich zaburzeń afektywnych
* DSM-IV nie uznaje tej choroby za postać schizofrenii ale daje jej kod numeryczny schizofrenii
Zaburzenie o postaci schizofrenii
Jest to psychoza przypominająca schizofrenię, ale trwająca krócej niż 6 miesięcy. Najczęściej przybiera postać niezróżnicowaną.
Krótkie stany psychotyczne nie muszą wiązać się z późniejszymi chorobami psychicznymi.
Obecnie pierwszy atak prawdziwej schizofrenii musi najpierw być zakwalifikowany jako zaburzenie o postaci schizofrenii.
Możliwość trwałego ustąpienia choroby po pierwszych objawach oszczędza pacjentom szkodliwych skutków etykietowania.
PRZYCZYNY SCHIZOFRENII
CZYNNIKI BIOLOGICZNE
Wpływy genetyczne
Wskaźniki zachorowalności na schizofrenię są znacznie wyższe wśród osób spokrewnionych
Silna korelacja między bliskością pokrewieństwa a stopniem zgodności diagnozy schizofrenii ( patrz, ryc. 12.2 str. 703)
Nie należy czynników genetycznych „obciążać” całą odpowiedzialnością za chorobę, ponieważ nie wiadomo, gdzie kończą się wpływy genetyczne, a zaczynają środowiskowe
Schizofrenia – prawdopodobnie zjawiskiem poligenicznym
Badania bliźniąt
Wskaźniki zachorowalności są wyższe u bliźniąt monozygotycznych niż u dyzygotycznych
Wg Torreya: zbieżność zachorowań wśród bliźniąt mono wynosi 28 %, a dyzygotycznych 6 % zmniejszenie liczby wspólnych genów ze 100 % do 50 % pociąga za sobą zmniejszenie zagrożenia schizofrenią o 80%.
Wg Torreya: pewność co do faktycznej identyczności biologicznej bliźniąt monozygotycznych możemy mieć jedynie w momencie początkowego podziału zygoty od tego momentu wiele czynników może wpływać na różnicowanie się zarodków, np. zmiany chromosomalne, mutacje genetyczne, różnice natlenienia
Torrey przeprowadził badania 27 par bliźniąt mono, z których u jednego stwierdzono schizofrenię a drugiego nie. Statystyczne różnice między bliźniętami:
Ok. 30 % osób chorych par rozbieżnych zdradzało objawy odmienności we wczesnym dzieciństwie, które były wynikiem zaburzenia pracy CUN
Osoby chore wykazywały duże zmiany w strukturze mózgu, głównie obustronne zmniejszenie hipokampu - jądra migdałowatego ale, behawioralne objawy schizofrenii nie są spowodowane nieprawidłową strukturą mózgu
U chorych stwierdzono znaczne zmiany w funkcjonowaniu mózgu, gł. Zmniejszony przepływ krwi w płatach czołowych (związek ze zmniejszeniem przedniego hipokampu). Osoby niedotknięte S. miały mniejsze uszkodzenie neurologiczne w stosunku do chorego rodzeństwa, ale większe niż grupa kontrolna bliźniaków niemająca żadnych problemów natury psychiatrycznej.
Aż 17,4 % dzieci osób zdrowych pochodzących z bliźniaczych par rozbieżnych zachorowało na S Wskazuje to na trafność hipotezy genetycznej.
Badania adopcyjne
Większa zapadalność na S. u dzieci schizofreniczek, a także na choroby psychiczne, opóźnienie umysłowe, neurotyczność, antyspołeczność
Adoptowane dzieci schizofreniczek częściej zapadają na tę chorobę, gdy stosunki między rodzicami adopcyjnymi układają się źle.
Dzieci kobiet zdrowych psychicznie wzrastające w dysfunkcjonalnych rodzinach adopcyjnych dotykają częściej i poważniejsze zaburzenia psychiczne niż adoptowane dzieci wzrastające w zdrowych rodzinach.
Badania nad dziećmi z grupy wysokiego ryzyka.
Mają na celu wyodrębnienie czynników środowiskowych, wywołujących wybuch choroby u ludzi na nią podatnych, jednak stwierdzono tylko, że należy przypuszczać, iż schizofrenia matki nie pozwala stworzyć zdrowego środowiska dla dziecka.
Czynniki biochemiczne
Dopamina - neuroprzekaźnik katecholaminowy, tak jak norepinefryna, której jest chemicznym prekursorem
Wg hipotezy dopaminowej S. byłaby wynikiem nadmiernej aktywności dopaminy w niektórych obszarach synaptycznych lub osoba chora na S. ma zbyt dużo postsynaptycznych receptorów dopaminowych lub też receptory te są nadwrażliwe gdyby hipoteza była trafna poprawa następowałaby natychmiast, tymczasem leczenie zależy nie tylko od ograniczenia nadmiernej aktywności dopaminy, ile od zmniejszenia jej do bardzo niskiego poziomu.
Działanie leków blokujących dopaminę ma znaczenie w przypadku S., ale też przy leczeniu objawów psychotycznych związanymi z różnymi zaburzeniami, np. chorobami wynikającymi z dysfunkcji mózgu, stanami maniakalnymi, stanami postnarkotycznymi
Czynniki neurofizjologiczne
Schizofrenicy mają upośledzoną zdolność podążania wzrokiem za ruchomym przedmiotem (ale zaburzenie to występuje też u ich krewnych, którzy nie są chorzy oznacza to , że przyczyna upośledzenia jest dziedziczna, ale nie jest wyznacznikiem choroby)
Mają też problemy ze skupieniem uwagi, przetwarzaniem info i niektórymi innymi funkcjami poznawczymi
Deficyty behawioralne, np. słaba koordynacja percepcyjno-motoryczna, zaburzenia czasu reakcji świadczące o subtelnych nieprawidłowościach neurologicznych stwierdzono u wielu osób ze schizotypowym zaburzeniem osobowości (które to należą do ogólnego spektrum S i oznaczają, że cierpiąca na nie osoba, jest zagrożona tą chorobą)
Czynniki neuroanatomiczne
Procent wcześniactwa wśród osób, które następnie zachorowały na S jest znacznie wyższy od średniej, choć nie można wykluczyć, że powstałe wówczas uszkodzenia mózgu prowadzą do S. tylko u osób genetycznie na nią podatnych.
Zaburzenia masy mózgu
W niektórych przypadkach S występuje nienormalne powiększenie komór mózgu (przestrzeni wypełnionej płynem mózgowo-rdzeniowym) ewentualna oznaka utraty tkanki mózgowej/rodzaju atrofii/degeneracji lub anomalie anatomiczne, takie jak powiększone bruzdy (szczeliny na powierzchni kory mózgowej) związek z niską masą urodzeniową płodu i niewiadomego pochodzenia uszkodzenia płodu, np. na skutek zakażenia.
Słuszna wydaje się hipoteza prenatalnych zaburzeń rozwoju mózgu, objawiających się schizofrenią u progu dorosłości.
Bez względu na rolę, jaką odgrywają leki w zmniejszaniu się masy mózgu, nie muszą one być jej przyczyną.
Lokalizacja uszkodzenia
Obszary mózgu szczególnie związane z objawami charakterystycznymi dla S. (ale też dla innych schorzeń, np. ciężkie zaburzenia nastroju):
PŁATY CZOŁOWE [i przedczołowe] (niezwykle małe pobudzenie tych płatów u S. wykonujących czynności wymagające zazwyczaj dużej ich aktywności - stwierdzono tylko u chorych nieleczonych farmakologicznie, u chorych z rozbieżnych par bliźniąt monozygotycznych i gł. u chorych o przewadze objawów negatywnych) zaburzenia funkcjonowania tych płatów są szczególnie ważne w wypadku negatywnych objawów choroby, deficytów uwagi i mechanizmów poznawczych.
PŁAT SKRONIOWO-LIMBICZNY (płaty skroniowe z wew. strukturami ukł. limbicznego, np. hipokamp) - szczególny związek z objawami pozytywnymi; odpowiedzialny za zaburzenie funkcjonowania podczas pierwszych napadów S u pacjentów niepoddanych leczeniu farmakologicznemu
ZWOJE PODSTAWY MÓZGU (ośrodki podkorowe - f. integracyjna) - mało zjawisk swoistych dla S., dlatego nie wszyscy uznają ten obszar.
Koncepcja nieprawidłowości neurorozwojowych
Na ogół mówi się o S jako wyniku rozmaitych nieprawidłowości w strukturze i funkcjonowaniu mózgu, które pojawiają się we wczesnym, a nawet prenatalnym okresie, a następnie mogą mieć uchwytne skutki we wczesnym dzieciństwie, a do wybuchu dochodzi, gdy owo pierwotne uszkodzenie przeszkadza normalnemu rozwojowi synaps mózgowych w okresie intensywnej reorganizacji synaptycznej, która u większości ma miejsce w wieku dojrzewania lub na początku dorosłości.
Schizofrenicy częściej rodzą się zimą lub wczesną wiosną (odchylenie to tylko 8%) - może to wskazywać na jakiegoś rodzaju zakażenia lub komplikacje natury położniczej lub oba.
Stwierdzono związek między grypą matki w drugim trymestrze ciąży a zaburzeniami rozwoju płodu, zwiększonym ryzykiem komplikacji okołoporodowych i późniejszymi zachorowaniami na S.
Największe zagrożenia zakażenia (grypą) ma miejsce w 5. miesiącu ciąży.
Możliwość zakażenia grypą w krytycznym okresie powiązano z powiększonymi komorami i bruzdami w grypie 83 schizofreników.
Interpretacja dowodów biologicznych - model podatność-stres
Rola czynników biologicznych jest niekwestionowana, ale konieczne jest ich połączenie z badaniami psychospołecznymi i społeczno-kulturowymi.
CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE
Badania w tej dziedzinie są rzadkością, większość danych jest starej daty, wątpliwej metodologii
Destrukcyjne relacje między rodzicami a dzieckiem oraz stosunki rodzinne
Wielu specjalistów oskarżało rodziców o wrogość, odrzucenie, brak rodzicielskich kompetencji, co miało być przyczyną choroby dziecka. Dziś najdonioślejszym odkryciem jest fakt dwukierunkowego wpływu choroby na wzajemne stosunki między dziećmi i opiekunami. W momencie pojawienia się choroby członkowie rodziny wzajemnie stymulują swoje coraz bardziej patologiczne zachowania.
Destrukcyjny wpływ relacji między rodzicami
Na 14 małżeństw - 8 żyło w stanie przewlekłego konfliktu, a 6 osiągnęło stan pewnej równowagi, w którym utrzymywanie związku odbywało się kosztem zniekształcenia podstawowych aspektów życia rodzinnego.
Zjawisko „zmowa” – zaburzenie zachowania 1 z rodziców (np. urojeniowe traktowanie pewnych aspektów rzeczywistości) były przez drugiego rodzica uznawane za normalne.
Jak udaje się uniknąć ewentualnych szkodliwych wpływów patologicznej sytuacji rodzinnej rodzeństwu chorej osoby? ODP 1: Rodzeństwo to nie jest biologicznie podatne na chorobę; ODP 2: Specyfika sytuacji rodzinnej nie jest stała i każde dziecko inaczej ją odbiera.
Zła komunikacja
Gregory Bateson „podwójne związanie” - polega na tym, że jedno z rodziców przekazuje dziecku wykluczające się myśli, uczucia i żądania, np. matka może mówić dziecku o swojej miłości, zarazem emocjonalnie odrzucając je i bojąc się go/ matka nie dopuszcza do rozmowy na ten temat, a ojciec jest zbyt wyobcowany
Singer i Wynne wyróżnili:
Amorficzny styl myślenia i komunikacji - charakteryzuje niezdolność rozróżnienia; uczucia, przedmioty, ludzie są słabo zorganizowani, niewyraziści i płynni.
Fragmentaryczny styl myślenia i komunikacj i- charakteryzuje się lepszym rozróżnieniem, ale gorszą integracją; komunikacja jest szarpana, pełna gwałtownych i nieprzewidzianych zwrotów = „dewiacja komunikacyjna” = „dewiacja stylu transakcyjnego”
Pewne badania podłużne potwierdziły fakt, iż poważne zaburzenia komunikacji między rodzicami, obserwowane w okresie dojrzewania dzieci, rzeczywiście zwiększyły prawdopodobieństwo wystąpienia S u dzieci.
Rola nadmiernego stresu i emocji
Stwierdzono, ze w okresie 10 tygodni przed wybuchem choroby dana osoba często przeżywała silny stres (głównie związany z intymnymi relacjami z innymi ludźmi)
Nawroty choroby wiążą się z określonym rodzajem negatywnej komunikacji, zwanej wyrażaną emocją, kierowanej do pacjenta przez członków rodziny, są to:
1. nadmierne zaangażowanie emocjonalne w życie pacjenta
2. ciągłe krytykowanie go
Związek między tymi emocjami a nawrotem ujawnia się głównie u przewlekle chorych i w rodzinach, których członkowie uważają, że pacjent ma wpływ na swoją chorobę i jej objawy.
Rodzinna emocja wyrażona jest ważnym czynnikiem wyzwalającym ataki schizofrenii
Dekompensacja (degradacja, rozpad myśli i osobowości)
w S typu I – następuje gwałtownie
w S typu II - następuje stopniowo, choć efekt końcowy jest gorszy
Stopień dekompensacji zależy od: siły czynników stresujących i osobowości jednostki
CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE
Schizofrenia występuje rzadziej i ma lżejszy przebieg społeczeństwach tradycyjnych i mniej rozwiniętych
U Aborygenów w zachodniej Malezji przeważa choroba z objawami pozytywnymi -stwierdzono mocne nasycenie treści objawów elementami kulturowymi, np. „widzenie ducha rzeki”
USA: Im niższy status społeczny, tym większa częstotliwość występowania S
USA: Więcej chorych wśród czarnoskórych niż białych (różnice te będą znikome gdy uwzględni się klasę społ., poziom edukacji itp.)
METODY LECZENIA SCHIZOFRENII
Skutki stosowania leków przeciwpsychotycznych
Przełom stanowiły leki z grupy fenotiazin
Wskaźnik nawrotów choroby jest bardzo wysoki - wielu regularnie opuszczających szpital, wraca do niego syndrom „drzwi obrotowych”
Ok. 10 % nie reaguje na leki ani na inne sposoby leczenia, doświadczając stopniowego i nieodwracalnego rozkładu osobowości.
Nawroty mogą być gwałtowne, ale zazwyczaj pojawiają się stopniowo, stabilizując się na niskim poziomie w ciągu pięciu lat.
Społeczne przywrócenie (wyzdrowienie) – zdolność do samodzielnego życia i utrzymania więzi z ludźmi
Psychospołeczne metody leczenia
Jeden z programów psychospołecznych oparty był na idei społeczności terapeutycznej „samopomocy”, w którym pacjentów przenoszono ze szpitali do nierentownych moteli, zapewniając im tylko niezbędny nadzór medyczny; kolejny zaś był oparty na „ekonomii żetonowej”, zgodny z koncepcją społecznego uczenia się; ograniczenie dużej ilości leków znakomite rezultaty
Terapia rodzin:
Okazała się doskonałym sposobem wykrywania przypadków wyrażonej emocji i uczenia członków rodziny, jak je unikać
Psychoterapia indywidualna:
Składa się z etapów, podczas których pacjentów uczy się panowania nad emocjami i postępowania w sytuacjach stresujących.
Trening umiejętności życia w społeczeństwie
Pomaga przezwyciężyć zakłopotanie, zagubienie, dezorientację
Uwrażliwienie społeczności na problemy ze zorganizowaniem sobie życia „na nowo” przez osoby dotknięte chorobą i w związane z tym stosowanie „leczenia w społeczności” lub „ intensywna terapia społeczna”
Możliwość odniesienia dużych korzyści
Główny problem: bezwładność systemu:
Psychospołeczne metody przezwyciężania ograniczeń farmakologicznego leczenia S nie funkcjonują poprawnie
W codziennej praktyce w większości szpitali nie wykorzystuje się metod przywracania schizofreników społeczeństwu i prowadzenia aktywnego życia.
ZABURZENIA UROJENIOWE - PARANOJA
DSM-IV wyróżnia dwa rodzaje nieschizofrenicznych zaburzeń paranoidalnych:
Zaburzenia urojeniowe (kiedyś zwane paranoją)
Podzielone zaburzenie psychotyczne - dwoje lub więcej ludzi, zazwyczaj z tej samej rodziny, hołduje tym samym, zazębiającym się urojeniom. Dawniej nazywano tę chorobę „szaleństwo we dwoje”
krótkie (trwające miesiąc lub mniej) okresy urojeń obejmuje kategoria: krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne
Diagnozowanie
Diagnoza urojeń jest utrudniona ze względu na małą precyzję słowa „urojenia” oraz trudność odróżnienia zaburzenia urojeniowego od osobowości paranoicznej.
Urojenie prześladowcze - przekonanie, że dana osoba lub ktoś jej bliski pada ofiarą pewnego rodzaju prześladowań, np. takich jak szpiegowanie. Możliwe podejmowanie prawnych kroków przeciw prześladowcy, a nawet zdecydowanie na podjęcie niebezpiecznych dla otoczenia kroków odwetowych np. usiłowanie morderstwa; najczęstsze
Urojenia na tle zazdrości - głównym wątkiem urojeń jest niewierność partnera seksualnego
Urojenia na tle erotycznym - przekonanie, że ktoś z wyższego szczebla drabiny społecznej, ktoś bardzo sławny, kocha się w tej osobie lub pragnie nawiązać z nią kontakt seksualny.
Urojenia somatyczne - przekonanie, że cierpi się na jakąś chorobę, choć jest to absurd
Urojenia wielkościowe - przekonanie o wielkim talencie, zdolności, pozycji, urodzie lub o bliskim związku z kimś o takich cechach, zwykle sławnym
Typ mieszany - rozmaite kombinacje powyższych wątków, bez dominacji któregoś z nich
Obraz kliniczny
Ludzie cierpiący na to zaburzenie czują się: osamotnieni, wykorzystani, źle traktowani, okradani, szpiegowani
System urojeń zwykle koncentruje się na 1 wątku: finanse, praca, wynalazki, konspiracja, niewierność małżeńska
Etapy rozwoju myślenia paranoicznego
Podejrzliwość - brak wiary w uczciwe pobudki działania innych, nadzwyczajna czujność
Myślenie projekcyjne - obserwowanie działania innych w sposób wybiórczy, utwierdzając się we własnych podejrzeniach i obwiniając innych za swoje porażki
Wrogość - reakcja na rzekome zniewagi i prześladowania
Paranoiczna iluminacja - w tym momencie „wszystko staje się jasne”
Urojenia - żywienie urojeń prześladowczych, w których może znajdować się „ziarno prawdy” i umiejętność przedstawienia ich w logiczny sposób, często następstwie rozwijają się urojenia wielkościowe
W miarę upływu czasu paranoik może włączyć do systemu urojeniowego kolejne dziedziny życia, kolejnych ludzi i wydarzenia, tworząc wyimaginowaną pseudospołeczność i może pojawić się przekonanie, że cała uwaga ze strony innych dowodzi jego niezwykłych zdolności i znaczenia (urojenia wielkościowe)
Kierujący się urojeniami przywódcy są szczególnie niebezpieczni dla ludzi pełnych wątpliwości => może doprowadzić do zbiorowego samobójstwa
Przyczyny
Paranoicy zwykli obwiniać za wszystkie niekorzystne wydarzenia innych ludzi
Nie wykazują uszkodzenia procesów poznawczych np. przetwarzanie info (mogłyby one przeszkadzać w rozwoju choroby)
Skuteczne, choć wybiórcze przetwarzanie informacji
Już w dzieciństwie: brak normalnych kontaktów z dziećmi, oschłość, rezerwa w stosunku do innych
Zaburzenia urojeniowe rozwijają się stopniowo, w miarę jak rzekome porażki czy zdrady wyzwalają skłonność takich ludzi do obwiniania innych.
Postrzeganie społeczne u osoby cierpiącej na zaburzenie urojeniowe – patrz ryc. 12.6 str. 732
Budowanie paranoidalnej „pseudospołeczności” - dana jednostka organizuje, we własnych myślach, otaczających ją ludzi (rzeczywistych lub wyimaginowanych) w uporządkowaną grupę, której celem są nikczemne i wrogie działania przeciw niej.
Leczenie i jego wyniki
Brak odpowiedniej metody
Racjonalna rozmowa jest niemożliwa, bo paranoicy szukają sprawiedliwości za wyrządzone im krzywdy
Propozycja przyjmowania leków, nawet gdyby takie istniały, będzie prawdopodobnie odrzucona i uznana za część urojonego spisku
Hospitalizacja - prawdopodobnie zostanie uznana za nieuzasadnione pozbawienie wolności i prześladowanie.
Wiele osób podczas hospitalizacji orientuje się, że nieumiejętność powściągania własnych działań lub słów może prowadzić do długiego pobytu w szpitalu, wówczas mogą deklarować rezygnację ze swoich urojeń, oświadczając że teraz widzą ich absurdalność, w rzeczywistości nie oznacza to wyzdrowienia