Konspekt do zajęć praktycznych

Nazwa Uczelni: Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Tarnowie.

Zakład pielęgniarstwa

Rok Studiów: III.

Przedmiot: Zajęcia praktyczne z Pielęgniarstwa Chirurgicznego.

Miejsce zajęć: Oddział Chirurgii Ogólnej.

Czas trwania zajęć: 6 godzin.

Osoba prowadząca: mgr. Maria Borowiec

Temat zajęć:

Przepukliny brzuszne. Przygotowanie pacjenta do operacji z uwzględnieniem specjalistycznych badań diagnostycznych. Pielęgnowanie chorych po operacji z uwzględnieniem powikłań.

Cel ogólny: Student po odbyciu zajęć praktycznych powinien przygotować pacjenta do operacji plastyki przepukliny, oraz zaplanować opiekę pielęgniarską po operacji z uwzględnieniem powikłań.

Cel szczegółowy:

1. Student zna rodzaje przepuklin.

2. Student zna części przepukliny.

3. Student zna objawy kliniczne przepuklin brzusznych.

4. Student wie w jaki sposób zastosować model opieki pielęgniarskiej u pacjenta operowanego z powodu przepukliny brzusznej.

5. Student potrafi uwrażliwić chorego na samodzielną opiekę po operacji.

Literatura:

1. E. Walewska „Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego”. PZWL. Warszawa 2012.

2. W. Kapała „Pielęgniarstwo w chirurgii”. Czelej. Lublin 2006.

3. A. Klimczyk, T. Niechwiadowicz – Czapka „Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa chirurgicznego”. Colinuo. Wrocław 2008.

4. M. Szewczyk, R. Ślusarz „Pielęgniarstwo w chirurgii”. Borgis Warszawa 2006.

Opieka nad pacjentem z przepukliną pachwinową

Przepuklina brzuszna to przemieszczenie narządu lub jego części, przez szczelinę w powłokach.

W przepuklinie rozróżniamy:

• Wrota - kanał

Jest to ubytek w tkance mięśniowej lub powięziowej, przez który przepuklina wydostaje się na zewnątrz.

• Worek

To rozciągnięta otrzewna ścienna, która uwypukla się na zewnątrz przez wrota.

• Zawartość przepukliny

To jest to co znajduje się w worku. Najczęściej to są: sieć, jelito cienkie, jelito grube.

Rodzaje przepuklin:

• Odprowadzane – które pod wpływem ucisku z zewnątrz lub samoistnie zawartość worka cofa się.

• Nieodprowadzalne – których nie można odprowadzić do jamy brzusznej z powodów zrostu.

• Uwięźnięta – powstaje wówczas gdy zawartość worka zostaje zaciśnięta w kanale pod wpływem wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej.

• Zadzierzgnięcie – gdy w uwięźniętej przepuklinie, zaciśnięte zostają również naczynia krezki. Prowadzi to do zgorzeli jelita.

Przyczyny powstania przepukliny

• Osłabienie powięzi poprzecznej.

• Przewlekły wzrost ciśnienia w jamie brzusznej wywołany przez zaparcia, przerost gruczołu krokowego, wysiłek fizyczny, przewlekły kaszel (choroba obturacyjna płuc).

Rodzaje przepuklin

• pachwinowa – hernia inguinalis

Wrota stanowią pierścień pachwinowy zewnętrzny.

• mosznowa – hernia scrotalis

Zdarza się, że zawartość przepukliny pachwinowej może przemieścić się do worka mosznowego.

• udowa – hernia femoralis

Występuje częściej u kobiet niż mężczyzn. Jej wrota stanowi kanał udowy, prowadzący naczynia krwionośne z jamy brzusznej w kierunku kończyny dolnej.

Przepuklina ulega często uwięźnięciu, ponieważ jej wrota są bardzo wąskie.

• pępkowa – umbilicalis

Występuje u małych dzieci, otyłych kobiet.

Wrota tej przepukliny stanowi niezamknięty pierścień pępkowy.

• blizny pooperacyjnej – hernia ventralis vel postoperativa

Jest następstwem rozejścia się zeszytych w trakcie operacji powłok brzusznych.

• lini białej – hernia lineae albae

• rozworu przełykowego – hernia hiatus esophagei

Wrota tych przepuklin stanowi nieprawidłowo szeroki rozwór przełykowy, przez który przemieszcza się do klatki piersiowej brzuszna część przełyku, czasem dno żołądka, rzadziej jelita.

• przeponowa – hernia diaphragmatica

Narządy mogą przemieścić się do klatki piersiowej przez patologiczny otwór w przeponie. Otwór jest zazwyczaj następstwem jej rozerwania, spowodowanego urazem brzucha.

Bywa rozpoznawana przypadkowo, w wiele lat po urazie, w trakcie przeglądowego zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej.

• nawrotowa – hernia recidivans

Przepuklina pachwinowa

• U mężczyzn przez kanał pachwinowy przechodzi powrózek nasienny.

• U kobiet więzadło obłe macicy.

• Przepuklina pachwinowa częściej występuje u mężczyzn.

• Przepuklina pachwinowa u dzieci jest najczęściej wada wrodzoną, z powodu niezarośniętego wyrostka pochwowego otrzewnej. Wymaga leczenia chirurgicznego.

• Postępowanie wyczekujące rozważa się u pacjentów z prostą przepukliną w podeszłym wieku, obciążonych współistniejącymi chorobami, u których nie daje dolegliwości.

Podział przepuklin

• Wrodzona (skośna);

• Nabyta (skośna lub prosta).

Objawy przepukliny

• Guz w pachwinie;

• Ból, pociąganie, pieczenie;

• Ból promieniujący do jądra w czasie podnoszenia ciężarów, kaszlu, napinania

mięśni, mikcji, defekacji, długotrwałym staniu.

Powikłania przepukliny pachwinowej

• Uwięźnięcie sieci – nudności, bóle brzucha, kanału.

• Uwięźnięcie jelit – nasilona perystaltyka, nudności, wymioty, ból brzucha, w

okolicy guza przepuklinowego. Narastają objawy niedrożności.

• Zadzierzgnięcie – objawy niedrożności narastają. Szybko pojawiają się objawy wstrząsu.

Metody operacyjne

- Bassiniego;

- Halsteade;

- Shuldicea;

- Lichtensteina;

- Rutkowa.

Zabieg operacyjny polega na:

• wypreparowaniu worka i odprowadzeniu zawartości do jamy brzusznej;

• pokłuciu i odcięciu nadmiaru worka;

• wrota przepukliny zamyka się podwójnymi szwami;

• w celu wzmocnienia tkanek stosuje się siatki przepuklinowe.

Przepuklina uwięźnięta

• Uwięźnięcie przepukliny we wrotach wywołuje objawy niedrożności przewodu pokarmowego;

• Ucisk we wrotach powoduje zastój krwi w naczyniach uwięźniętego odcinka i obrzęk

• Prowadzi to do martwicy zawartości przepukliny i zapalenia otrzewnej.

• Najczęściej uwięźnięciu ulega przepuklina udowa (z powodu wąskiego kanału).

• Ostre objawy występują w chwili uwięźnięcia przepukliny;

• typowe objawy niedrożności przewodu pokarmowego takie jak:

- ból o charakterze falowym;

- nudności, wymioty;

- zatrzymanie gazów i stolca;

- wzdęcia;

- bolesność uciskowa.

• Operację przeprowadza się w trybie pilnym.

Leczenie przepukliny uwięźniętej

• Po otwarciu worka przepuklinowego usuwa się płyn;

• Poszerza się wrota przepukliny;

• Resekuje się martwiczo zmienioną tkankę, która znajduje się w worku przepuklinowym (sieć, fragment jelita);

• Plastyka wrót przepukliny.

W przypadku gdy od chwili uwięźnięcia nie minęło zbyt wiele czasu (kilka godzin) chirurg może podjąć próbę delikatnego odprowadzenia uwięźniętej przepukliny do jamy brzusznej w sposób bezkrwawy.

• Podawane są wówczas leki przeciwbólowe, rozkurczowe i uspokajające.

• Lekarz prowadzi delikatny masaż worka przepuklinowego i kieruje zawartość w stronę wrót przepukliny.

• Po odprowadzeniu przepukliny konieczna jest obserwacja chorego tzn.

- obserwacja parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze, tętno, temperatura);

- oddawanie gazów i stolca;

- ewentualne bóle brzucha, wymioty.

• Podczas odprowadzania przepuklin może dojść do uszkodzenia zawartości worka przepuklinowego (np. jelita).

Będą rozwijać się objawy „ostrego brzucha”.

• W takim przypadku konieczne jest otwarcie jamy brzusznej i w razie potrzeby resekcja uszkodzonego odcinka jelita.

Przygotowanie do operacji

• Wykonanie badań laboratoryjnych:

- morfologia, jonogram;

- grupa krwi;

- układ krzepnięcia.

• Badania specjalistyczne: USG

• Przygotowanie przewodu pokarmowego poprzez pozostanie na czczo 6 – 8 godzin przed zabiegiem.

• Jeżeli zabieg operacyjny ma być przeprowadzony w trybie planowym to wskazany jest wieczorem w przeddzień operacji czopek Bisacodyl.

• Jeżeli w trybie nagłym z powodu uwięźnięcia to wskazane jest założenie zgłębnika do żołądka, odessanie zalegającej treści.

• Wyrównanie niedoborów elektrolitowych (kroplowe wlewy).

• Ogolenie pola operacyjnego, dezynfekcja miejsca operacyjnego.

• Kąpiel całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem miejsca operowanego. Założenie czystej bielizny.

• Założenie wkłucia obwodowego na lewym przedramieniu.

• W dniu operacji wykluczenie przeciwwskazań do zabiegu (nadciśnienie, gorączka, nieżyt górnych dróg oddechowych).

• Uzyskanie zgody na zabieg operacyjny.

• Zabezpieczenie rzeczy w depozycie.

• Usunięcie biżuterii, protez zębowych.

• Podanie premedykacji Dormicum 7, 5 mg.

• Sprawdzenie dokumentacji.

• Antybiotykoterapia okołooperacyjna.

• Po telefonicznym wezwaniu przez anestetyczkę odprowadzenie na blok operacyjny.

Pielęgnowanie pacjenta po operacji przepukliny

• Zabieg operacyjny jest najczęściej wykonywany w znieczuleniu podpajenczynówkowym.

• Z sali wybudzeń pacjenta odbierają dwie pielęgniarki.

• Układają pacjenta we wcześniej przygotowanym łóżku (zmieniona bielizna pościelowa).

• Sprawdzają stan świadomości poprzez nawiązanie kontaktu z pacjentem.

• Układają chorego w pozycji na plecach z głowa uniesioną pod katem 30ᵒ.

• Sprawdzenie dokumentacji (przebiegu znieczulenia, zleceń).

• W sali chorych założenie kart obserwacyjnej.

• Założenie kart obserwacyjnej.

• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych:

- ciśnienie tętnicze;

- tętno;

- oddech;

- ocena barwy skóry i błon śluzowych tzw. powrotu kapilarnego i temperatury ciała chorego.

• Zapoznanie ze zleceniami lekarskimi po zabiegu. Podanie zleconych płynów i leków.

• Obserwacja rany operacyjnej, czystości opatrunku.

• Kontrola ilości i jakości drenowanej treści.

• Pouczenie pacjenta aby dren u nie przyginać, pociągać, ponieważ jego zadaniem jest zbieranie treści z rany.

• Dbanie o ogólny komfort pacjenta.

• Dokumentowanie wszystkich dokonanych pomiarów, podanych leków i płynów infuzyjnych.

• Dopilnowanie aby pacjent oddał mocz po zabiegu (do 8 godzin).

• W razie wystąpienia niepokojących objawów powiadomienie lekarza dyżurnego.

Rys. 1. Przepuklina odprowadzana

Rys. 2. Jeden z mechanizmów uwięźnięcia przepukliny – skręt zawartości

worka we wrotach przepuklinowych (w następstwie niedrożność jelita).

Rys. 3. Przepuklina przeponowa: a – płuca, b – serce, c – wątroba, d – trzewia przemieszczone do

lewej jamy opłucnej.

Rys. 4. Lokalizacja najczęściej spotykanych przepuklin.

16