11.04.2012

Wykład 19

Trombofilia

Skłonność do powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z zaburzeniami genetycznymi i/lub nabytymi.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

• najczęstsza manifestacja kliniczna

• objawia się zakrzepica żył głębokich i/lub zatorowością płucną.

Zatorowość płucna

• zagrożenie życia

• jedna z najczęstszych bezpośrednich przyczyn zgonu

• objawy i rokowanie zależą od masywności procesu zapalnego.

Trombofilia
Czynniki wrodzone	Czynniki nabyte
niedobór AT niedobór PC niedobór PS czynnik V Leiden protrombina G20210A hiperhomocysteinemia	przeciwciała antyfosfolipidowe ciąża i połóg zabiegi chirurgiczne nowotwory (najczęstsza bezpośrednia przyczyna zgonu u chorych na nowotwory są powikłania zatorowe) unieruchomienie doustne środki antykoncepcyjne hormonalna terapia zastępcza

Przyczyny wrodzonej trombofilii

1. Niedobory inhibitorów krzepnięcia

   • niedobory antytrombiny

   • niedobory białka C

   • niedobory białka S

2. Wzrost aktywności czynników krzepnięcia

   • czynnik V Leiden

   • mutacja G20210A genu protrombiny

   • wzrost zawartości w osoczu czynnika VIII

   • dysfibrynogenemia

3. Inne

   • hiperhomocysteinemia

   • niedobór plazminogenu

Częstość występowania trombofilii wrodzonej

• niedobory antytrombiny 0,02%

• niedobór białka C 0,2-0,4%

• niedobór białka S <1%

• czynnik V Leiden 1-15%

• allel PT 20210A 1-6,5%

Antytrombina

Jest glikoproteiną zbudowaną z 432 aminokwasów. Jest ona syntezowana w wątrobie i w komórkach śródbłonka a wydalana przez nerkę. Należy do rodziny proteaz serynowych i jest głównym inhibitorem układu krzepnięcia. Antytrombina wiąże trombinę, czynnik Xa oraz w niewielkim stopniu czynnik XIIa, XIa i IXa, tworząc z nimi nieaktywne kompleksy. W obrębie jej cząsteczki wyróżnia się dwa miejsca wiążące: do interakcji z trombiną (RS) i do wiązania z heparyną (HBS). W obecności heparyny inaktywacja enzymów krzepnięcia przez antytrombinę ulega 1000x przyspieszeniu.

Niedobór antytrombiny

• typ I (ilościowy) – jeden z pary alleli nie ulega ekspresji, prowadzi do 50% redukcji poziomu białka we krwi; u heterozygot z tym typem mutacji incydenty zakrzepowe występują przed 45 rokiem życia; nie zanotowano, jak dotąd, przypadków homozygot z tą mutacją; zupełny brak antytrombiny jest letalny

• typ II (jakościowy) – zmutowany allel koduje białko o zmienionych właściwościach; jeśli defekt dotyczy miejsca reaktywnego do interakcji z trombiną (typ II RS), prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy jest porównywalne z tym w typie I; u heterozygot z defektem regionu wiązania heparyny (typ II HBS) częstość zakrzepicy jest znacznie mniejsza.

Białko C

Jest witamino K zależnym zymogenem proteazy serynowej, syntezowanym w wątrobie. Białko C wykazuje zmniejszoną aktywność w osoczu. Proces aktywacji zachodzi pod wpływem trombiny związanej z trombomoduliną ulegając przyspieszeniu po połączeniu białka C ze śródbłonkowym receptorem EPCR. Aktywne białko C (APC), w obecności ko faktora – białka S, unieczynnia poprzez proteolizę czynników krzepnięcia VIIIa i Va, zmniejsza w ten sposób tworzenie trombiny.

Niedobór białka C

W heterozygotycznym niedoborze białka C choroba ujawnia się w wieku dojrzałym. Najczęstszą manifestacją kliniczną jest nawracająca zakrzepica żył głębokich. U homozygot objawy występują we wczesnych okresach życia. Obserwowano ciężką plamicę piorunującą z martwicą skóry oraz masywną zakrzepicą dużych naczyń u noworodków z całkowitym brakiem białka C.

Białko S

Jest kofaktorem reakcji unieczynnienia czynników VIIIa i Va przez APC. Jest glikoproteiną witamino K zależną. Syntezowane w hepatocytach i komórkach śródbłonka. W osoczu występują w dwóch postaciach. Ponad połowa białka S tworzy nieaktywny kompleks z białkiem układu dopełniacza wiążącym C4b. Pozostała część krąży w postaci wolnej i tylko ona ma aktywność antykoagulacyjną.

Niedobór białka S

• typ I – charakteryzuje się niskim stężeniem obu postaci białka S

• typ II – niskie jest stężenie wolnego białka S przy normalnym stężeniu całkowitego białka S

• typ III – zmniejszona jest tylko aktywność białka S

Czynnik V Leiden

Punktowa mutacja genu czynnika V powoduje zamianę argininy na glicynę w pozycji 506 łańcucha aminokwasów czynnika V, warunkuje oporność tego czynnika na lityczne działanie APC i w konsekwencji prowadzi do zwiększonej generacji trombiny.

Mutacja genu protrombiny

Mutacja genu protrombiny polega na wystąpieniu adeniny zamiast guaniny w nie ulegającym translacji regionie 3’ (20210 G→A) usposabia do występowania zakrzepicy żylnej. Jednocześnie wykazano, że u nosicieli allelu 20210 A jest zwiększone stężenie protrombiny w osoczu.

Zwiększenie zawartości w osoczu czynnika VIII

• aktywność czynnika VIII > 150 j.m/dl stwierdza się u 25% pacjentów którzy przebyli pierwszy epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i u 11% osób zdrowych

• zwiększone stężenie czynnika VIII zwiększa również ryzyko nawrotu zakrzepicy

• do tej pory nie udało się ustalić mutacji odpowiedzialnej za wzrost stężenia czynnika VIII.

Dysfibrynogenemia

Nieprawidłowa budowa fibrynogenu może być przyczyną oporności fibryny na działanie plazminy.

Wrodzona hiperhomocysteinemia

• niedobór syntazy β-cystationiny (95%)

• defekt syntazy metioniny

• wariant 677TT genu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR)

Klasyfikacja

• łagodna 15-30 μmol/l

• umiarkowana 31-100 μmol/l

• ciężka >100 μmol/l.

Zwiększone ryzyko tętniczych i żylnych incydentów zakrzepowych (1,6-2,9 krotnie).

Kliniczna klasyfikacja wrodzonej trombofilii

• dodatni wywiad rodzinny

• wystąpienie zakrzepicy przed 45 rokiem życia

• nawroty zakrzepicy

• zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych

• zatorowość płucna

• zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych

• zakrzepica w nietypowym miejscu (żył krezkowych, układu żylnego mózgu)

• zakrzepica żylna po długotrwałej podróży samolotem lub samochodem

• Purpura fulminans noworodków (homozygotyczny niedobór białka C lub S)

• oporność na heparynę (niedobór antytrombiny).

Zespół antyfosfolipidowy

Jest to współistnienie przeciwciał antyfosfolipidowych z klinicznymi objawami takimi jak zakrzepica żylna lub tętnicza i/lub powikłania położnicze.

Przeciwciała antyfosfolipidowe (APA)

Są niejednorodną grupą immunoglobulin (IgG, IgM i IgA). Zalicza się do nich antykoagulant tocznia i przeciwciala antykardiolipinowe. Reagują z białkami występującymi w kompleksach z anionowymi fosfolipidami lub innymi ujemnie naładowanymi powierzchniami.

Antykoagulant tocznia (LA)

Został wykryty po raz pierwszy u chorych na toczeń rumieniowaty układowy. Jego właściwością jest hamowanie in vitro reakcji krzepnięcia kkrwi zależnej od fosfolipidów. W obecności LA przedłużony jest APTT, KCT (kaolinowy czas krzepnięcia) i czas krzepnięcia pod wpływem jadu węży Vipera russelii (dRVVT).

Przeciwciała antykardiolipinowe (aCL)

Przeciwciała wykrywane w teście ELISA z użyciem ludzkiej kardiolipiny. Współistnieją w 70% przypadków LA.

Mechanizm trombogennego działania APA

• hamowanie działania na inaktywowany czynnik Va przez APC

• blok aktywacji białka C przez kompleks trombina-trombomodulina

• aktywacja płytek krwi

• wypieranie aneksyny V z jej połączenia z fosfolipidami

Objawy kliniczne APS

• zakrzepica żylna i tętnicza są najczęstszymi objawami klinicznymi

• najczęściej występuje zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych

• proces zakrzepowy może objąć żyłę głęboką dolną, żyłę wrotną, żyły wątrobowe, zatoki żylne mózgu

• udar niedokrwienny mózgu jest najczęstszym tętniczym powikłaniem w APS

• zespół ten wykrywa się w 36% przypadkach udaru mózgu u chorych > 50 roku życia

• powikłania położnicze (poronienia, śmierć płodu i zahamowanie rozwoju płodu) występują u ok. 10% kobiet z APA

• sinica siateczkowata jest charakterystycznym objawem APS, występuje w 80% przypadkach tego zespołu

• również ok. 80% chorych zgłasza się do dermatologa z powodu sinicy siateczkowatej i wykrywa się u nich APA

• małopłytkowość występuje u ok.25% chorych z APA, jest prawdopodobnie uwarunkowana obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko glikoproteinom płytkowym (GPIIb/IIIa, GPIb/IX), które stwierdza się u 40% chorych z APA

• u większości płytki 50-100 G/l

Kryteria rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego

Kryteria kliniczne

• zakrzepica naczyniowa

  • co najmniej jeden epizod zakrzepicy żylnej, tętniczej lub małych naczyń

• powikłania położnicze

  • obumarcie ciąży > 10 tygodni z nieznanej przyczyny – płód prawidłowy morfologicznie

  • poród przedwczesny <34 tygodnia, noworodek niezmieniony morfologicznie, wśród objawów rzucawki porodowej lub ciężkiej niewydolności łożyska

  • co najmniej 3 kolejne poronienia z nieznanej przyczyny < 10 tygodnia ciąży

Kryteria laboratoryjne

• obecne przeciwciała antykardiolipinowe IgG lub IgM w zwiększonym lub średnim stężeniu (>40 GPL lub MPL, bądź >99 percentyla) w co najmniej 2 badaniach wykonanych w odstępie ≥ 12 tygodni

• przeciwciała anty β-2-GP I klasy IgG i IgM w surowicy lub osoczu w mianie >99 percentyla, stwierdzone minimum dwukrotnie w odstępie ≥ 12 tygodni

• stwierdzenie we krwi AL wg kryteriów ISTH¹, w co najmniej 2 badaniach wykonanych w odstępie ≥ 12 tygodni

Diagnostyka laboratoryjna trombofilii

• badania podstawowe

• badania molekularne: mutacja Leiden, mutacja genu protrombiny

• oznaczenie aktywności białka C, białka S, AT.

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u ciężarnych jest 6x większe niż u innych kobiet w tym samym wieku.

Zmiany wyników w ciąży:

PLT ↓

fibrynogen, czynnik von Willebranda ↑

czynnik VII, VIII, IX, X, XII ↑

czynnik XI N/↓

czynnik V i XIII ↑/↓

AT i białko C N

białko S ↓

t-PA ↓

PAI—1, TAFI ↑

F1+2. TAT, D-dimery, fibryno peptyd A ↑

Czynniki stwarzające zagrożenie zakrzepowe w okresie ciąży i porodu

• zastój krwi w żyłach kończyn dolnych i miednicy mniejszej (wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, zmniejszone napięcie ścian żył pod wpływem hormonów)

• uraz porodowy

• unieruchomienie

• zakażenia

• ok. 50% incydentów zakrzepowo-zatorowych w czasie ciąży jest związany z mutacją Leiden lub mutacją genu protrombiny

• tylko u >1% bezobjawowych nosicieli tych defektów rozwiną się powikłania zakrzepowo-zatorowe w czasie ciąży.

Ryzyko zakrzepicy żył głębokich u ciężarnych

1. Czynnik V Leiden 1:500

2. Protrombina G20210A 1:200

3. 1+2 1:20

Badania w kierunku trombofilii u ciężarnych

Wskazania

Przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa lub dodatni wywiad rodzinny

Badania: AT, PC, PS, czynnik V Leiden, mutacja genu dla protrombiny, APA (tylko u kobiet z przebyta żylną chorobą zakrzepowo-zatorową).

1^ kryteria ISTH obejmują 1) wzrost jednego z testów zależnie od fosfolipidów APTT, KCT, 1RVVT 2) brak korekcji wyżej wymienionych czasów krzepniecia po dodaniu normalnego osocza 3) korekcja czasu krzepnięcia po dodaniu fosfolipidów