USPRAWNIANIE MOTORYCZNE PACJENTA NEUROLOGICZNEGO

Przygotowanie do samoobsługi obejmuje edukację i motywację chorego oraz jego rodziny do usprawniania ruchowego i usamodzielniania się.

Samoobsługa jest procesem fizycznym polegającym na umiejętności radzenia sobie z czynnościami dnia codziennego, ale posiada też wymiar psychologiczny, bowiem deficyt sprawności fizycznej wpływa niekorzystnie na samopoczucie pacjenta oraz jakość jego życia. Samodzielność ma dla chorych duże znaczenie praktyczne i emocjonalne, wpływa korzystnie na ich stan fizyczny i psychiczny, pozwala pożytecznie wykorzystać czas, wzmacnia ich wiarę we własne siły oraz przywraca pozytywny stosunek do wykonywanych codziennych czynności.

Pacjent samodzielny to pacjent radzący sobie z codziennymi czynnościami i obowiązkami, mimo deficytów funkcjonalnych, np. w postaci niedowładów. Nie jest on balastem dla innych, wywołuje właściwe reakcje u otoczenia, które go wspiera, a nie wyręcza.

Podstawą wdrażania do samoobsługi jest optymalna sprawność fizyczna pacjenta, którą uzyskuje się przez jego uruchamianie. Do podstawowych zaburzeń ruchu w neurologii należą niedowłady i porażenia. Niedowład jest to osłabienie siły mięśniowej (paresis), porażenie to zniesienie siły mięśniowej {paralysis, plegia), czyli ruchów dowolnych kończyn. Według umownej skali liczbowej stopnie niedowładu określa się w sposób następujący: 5 - normalna siła, 4 - dany ruch zachowany, ale utrudniony przy pokonywaniu oporu, 3 - brak ruchu przy oporze, 2 - ruch możliwy tylko przy podtrzymywaniu, 1 -ślad ruchu, 0 - brak ruchu.

Ze względu na rozległość i umiejscowienie (topografię) porażeń i niedowładów wyróżnia się niedowład/porażenie (n/p) jednej kończyny [monoparesis s., monoplegia), dwóch kończyn [paraparesis s., paraplegia), połowicze (hemiparesiss., hemiplegia) oraz czterech kończyn {quadriparesis s., quadri-plegia).

Innym kryterium podziału niedowładów/porażeń jest napięcie mięśni. Wyróżnia się niedowłady/porażenia wiotkie i spastyczne. Niedowłady/porażenia wiotkie charakteryzują się obniżonym napięciem mięśniowym i są następstwem uszkodzenia neuronu obwodowego (komórka ruchowa rogu przedniego w rdzeniu kręgowym - motoneuron), korzenia przedniego, nerwu obwodowego oraz uszkodzenia samego mięśnia. Niedowłady/porażenia spastyczne charakteryzują się wzmożonym napięciem mięśniowym i powstają wskutek uszkodzenia neuronu ruchowego ośrodkowego w korze mózgowej (piramidowy, górny) lub drogi korowo-rdzeniowej (droga piramidowa).

Niedowłady/porażenia połowicze występują najczęściej w chorobach naczyniopochodnych centralnego układu nerwowego (udary mózgowe), ale mogą też pojawiać się w guzach o ostrym przebiegu, urazach mózgu, procesach zapalnych lub zwyrodnieniowych centralnego układu nerwowego (CUN).

W niedowładach połowiczych prawostronnych może wystąpić afazja, ponieważ u prawie wszystkich osób praworęcznych i większości leworęcznych lewa półkula mózgu jest odpowiedzialna za funkcję mowy. Jeśli niedowład kończyny górnej jest większy niż niedowład kończyny dolnej, nasuwa to przypuszczenie, że zaburzenie znajduje się w miejscu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu. Gdy zaś przeważa niedowład kończyny dolnej, wskazuje to na uszkodzenie w obrębie unaczynienia tętnicy przedniej mózgu.

Niedowładom prawostronnym towarzyszy zwrot gałek ocznych w kierunku uszkodzenia. Niedowłady lewostronne charakteryzują się zespołem zaniedbywania połowiczego (ignorowanie bliskiej i dalekiej przestrzeni po stronie niesprawnej), apraksją konstrukcyjną (trudności z odwzorowaniem nieskomplikowanego rysunku, modelu np. zegara z ułożeniem cyfr), apraksją ruchową (trudności w ubieraniu się), zaburzeniem orientacji przestrzennej, nieuwagą i zaburzeniem rytmu mowy (monotonność). Czasami może wystąpić ostry stan splątania.

Niedowłady kończyn dolnych występują w procesach chorobowych uszkadzających rdzeń kręgowy, głównie w odcinku piersiowym. Niedowład ma charakter spastyczny (pochodzenie ośrodkowe) i występuje tożstronnie do uszkodzenia. Po tej samej stronie pojawia się też zaburzenie czucia ułożenia (czucie głębokie), po przeciwnej zaś - zaburzenia czucia bólu i temperatury na całym obszarze skóry poniżej uszkodzenia. Najczęstszą przyczyną podostro narastającego niedowładu spastycznego kończyn dolnych w młodszym wieku jest stwardnienie rozsiane, a w starszym - pierwotne i wtórne guzy wewnątrzkanałowe, procesy niedokrwienne i zapalne, stwardnienie zanikowe boczne, spondyloza szyjna, krwotok z pękniętego naczyniaka rdzenia kręgowego. Wspomniane procesy chorobowe oraz urazy (powstałe np. podczas skoków do wody, wypadków komunikacyjnych) mogą doprowadzić do uszkodzenia rdzenia na całym jego przekroju poprzecznym, powodując porażenie kończyn dolnych, z wiotkim napięciem, zniesionymi odruchami, całkowitą nie-doczulicą skóry poniżej miejsca uszkodzenia, zaburzeniami czucia ułożenia, porażeniem czynności zwieraczy, zaburzeniami naczynioruchowymi i troficznymi z zachowaniem tylko czynności odruchowo-bezwarunkowych. Dzieje się tak wskutek utraty sterowania centralnego.

Rozlany niedowład wiotki jednej kończyny dolnej występuje najczęściej w zaawansowanej polineuropatii.

Nagły niedowład czterokończynowy jest wywołany uszkodzeniem pnia mózgu lub odcinka szyjnego rdzenia kręgowego, zaś narastający powoli -wieloma procesami chorobowymi obejmującymi półkule mózgowe, pień mózgu, rdzeń szyjny, nerwy obwodowe lub mięśnie. Najbardziej dynamiczny przebieg ma niedowład pochodzenia pniowego, będący następstwem udaru mózgowego, urazu lub ucisku z powodu obrzęku mózgu.

Istnieją także inne następstwa uszkodzeń układu nerwowego prowadzące do zaburzeń ruchu np. drżenie, ataksja, tiki. Dla pielęgniarki jednak największym wyzwaniem są niedowłady/porażenia, ponieważ chory wymaga wówczas od niej dużej pomocy, głównie wdrożenia do samoobsługi.

Proces uruchamiania powinien być realizowany zarówno przez pielęgniarko, jak i rehabilitanta. Celem usprawniania fizycznego dla terapeuty jest przywrócenie funkcji niesprawnego narządu, zaś dla pielęgniarki - wdrożenie pacjenta niepełnosprawnego do samoobsługi. Pacjent wydolny w samoobsłudze to pacjent używający wszystkich narządów, także mniej sprawnych. Niewłaściwe jest kompensacyjne wykorzystywanie narządów sprawnych i zastępowanie nimi mniej sprawnych.

Uruchomienie pacjenta z niedowładem/porażeniem jest pierwszym krokiem do wdrażania go do samoobsługi. Wydolność w samoobsłudze polega na samodzielności w podejmowaniu i realizowaniu funkcji życiowych. Samodzielność pacjentów z niedowładami i porażeniami oznacza zdolność radzenia sobie bez pomocy innych osób oraz umiejętność korzystania ze sprzętu ortopedycznego i udogodnień w sposób umożliwiający poruszanie się i samoobsługę. Dla przykładu, pacjent z paraplegią może poruszać się za pomocą wózka i być całkowicie wydolny w zakresie samoobsługi. Natomiast pacjent z niewielkimi niedowładami może być niesamodzielny na skutek wadliwych postaw własnych oraz otoczenia, które nie poddało go procesowi usamodzielniania się.

Proces samoobsługi składa się z przygotowania pacjenta do radzenia sobie w zakresie:

- przemieszczania się poza łóżkiem, zabiegów higienicznych, ubierania się,

- zapewnienia zewnętrznych warunków do funkcjonowania krążenia i oddychania,

- przyjmowania posiłków,

- udziału w eliminowaniu zaburzeń mięśni zwieraczy

- profilaktyki powikłań.

3.1. Uruchamianie pacjentów z niedowładem/porażeniem połowiczym

Pozycja. Wskazane jest ułożenie chorego zapobiegające trwałemu zbliżeniu przyczepów grup mięśni, co powoduje wytworzenie przykurczy. Nie jest zalecane leżenie na wznak, ponieważ wzmaga to spastyczność i zaostrza odruchowe ułożenie kończyn niedowładnych/porażonych (n/p) z przywidzeniem, zgięciem i rotacją ręki do wewnątrz oraz powoduje lekkie zgięcie w biodrach, rotację nóg na zewnątrz, a także podeszwowe zgięcie i supinację stopy. Ze względu na potrzebę częstej zmiany pozycji u tych chorych układa się ich również na plecach - pod warunkiem, że wzdłuż ciała podłożone zostaną poduszki pod stronę niedowładną/porażoną. Ogranicza to spastyczność i zastój w naczyniach krwionośnych i przestrzeniach międzykomórkowych strony niesprawnej. Zmiany pozycji pacjenta leżącego powinny odbywać się z różną częstotliwością, zależnie od indywidualnego stanu ogólnego, przeważnie co dwie godziny.

Ułożenie na boku zdrowym. Kończyny zdrowe przyjmują dogodną dla siebie pozycję. Natomiast kończyny n/p powinny być układane na poduszkach, przy czym ręka n/p powinna być wysunięta do przodu z przywiedzionym barkiem, a noga w lekkim zgięciu biodrowym i kolanowym.

Ułożenie na boku chorym. Bark n/p jest wysunięty do przodu, a masa ciała podparta płaszczyzną łopatki, co zapobiega uciskowi na staw ramienny, natomiast biodro jest lekko cofnięte ku tyłowi, co wywołuje nieznaczną rotację i wydłużenie mięśni tułowia. Pozycja taka pozwala na uwolnienie ręki sprawnej, która może wykonywać różne czynności, ponieważ ułożenie ciała jest stabilne.

Zmiany pozycji. Obrót na stronę sprawną. Pielęgniarka ustawia się zwykle po stronie n/p, jeśli jednak pacjent ma być obrócony na stronę sprawną, ustawia się po stronic sprawnej. Najpierw dokonuje obrotu głowy, następnie pomaga w zgięciu stawu kolanowego kończyny n/p, podnosi rękę i podtrzymując ją w ułożeniu do przodu, dokonuje obrotu pacjenta, podkładając drugą swoją rękę pod okolicę łopatkową strony n/p. Należy pamiętać o niepociąga-niu za kończynę n/p, ponieważ możne to doprowadzić do podwichnięcia w stawie barkowym we wczesnym okresie „wiotkości kończyn".

Zmiana pozycji leżącej na stronę n/p. Pielęgniarka ustawia się po stronie n/p pacjenta, jego głowę przekręca w swoją stronę. Następnie poleca choremu zgiąć zdrowe kolano i podtrzymując rękę sprawną w ułożeniu do przodu podkłada swą rękę pod okolicę łopatkowy chorego i dokonuje jego obrotu na stronę n/p.

Siadanie na łóżku. Czynność tę wykonuje się za pomocą podniesienia wezgłowia.

Przesuwanie chorego w górę łóżka. Nawet chory obłożnie porusza się i często ulega przesunięciu w dół. Zachodzi więc potrzeba podsunięcia go do góry. W tym celu dwie osoby chwytają chorego pod pachy jedną ręką, a drugą ręką trzymają za krawędź łóżka (dobrze jeśli chory pomoże lekko odpychając się nogami). Chorego całkowicie unieruchomionego podnoszą dwie osoby podkładając ręce pod okolicę krzyżową i równocześnie przesuwając go ku górze.

Przenoszenie chorego z łóżka na krzesło. W celach czystościowych (zmiana bielizny, prześcielenie łóżka, wymiana materaca) wskazane jest przeniesienie, bądź pomoc w przejściu, chorego z łóżka na krzesło lub fotel. Chorego sadza się na łóżku w taki sposób, że jedna z osób pielęgnujących przesuwa jego dolne kończyny na brzeg łóżka tak, aby zwisały, a druga wsuwa ramiona pod pachy, chwyta dłońmi jego złożone z przodu ręce od góry i z przodu (tzw. chwyt Rauteka) i sadza bokiem na łóżku. Następnie obie osoby ustawiają się po bokach chorego opierając na swoim karku jego ramiona, wsuwają pod jego uda dłonie, z których wykonują tzw. „siodełko" i w ten sposób przenoszą chorego na krzesło lub dalszą odległość.

Pozycja siedząca. W pozycji siedzącej powierzchnia podparcia (pp) jest mniejsza niż w pozycji leżącej. Siły grawitacyjne działają na nie podparte okolice ciała, co jest bardzo męczące dla neurologicznie uszkodzonych mięśni. Okres adaptacji do pozycji siedzącej powinien trwać odpowiednio długo. Ważna jest dbałość o właściwą postawę podczas siedzenia. Wskazane jest siedzenie na prostych krzesłach, fotelikach z prostym oparciem, a unikanie foteli i innych mebli, które mogą zaburzać właściwą postawę.

Najlepsza pozycja to siedzenie z lekkim pochyleniem do przodu, gdy obie ręce spoczywają na stole. Pozycja siedząca powinna być też okresowo zmieniana. Kończynie górnej trzeba zapewnić wygodne podparcie tak, aby siła nacisku łokcia była przenoszona na staw ramienny, co wpływa korzystnie na zwieranie elementów w stawie. Nie jest wskazane natomiast siedzenie w pozycji odchylonej, np. w fotelu, ponieważ wówczas przestają działać normalne systemy antygrawitacyjne, a układ przedsionkowy ulega przeprogramowaniu, przyjmując pozycję z odchyleniem jako normalną postawę pionową. Rzeczywista postawa pionowa będzie wówczas upadaniem. Podczas siedzenia należy zwracać uwagę na ułożenie kończyny n/p górnej i dolnej (np. czy stopa jest dobrze oparta, czy nie opada). Jeśli pacjent uzyskał już jakieś ruchy ręki należy zachęcać go do używania jej w różnych, nawet prostych czynnościach.

Kończyna dolna szybciej wraca do swojej funkcji niż górna, ponieważ większe ruchy, które są jej udziałem, bardziej stymulują sferę ruchową kory mózgowej, wpływając na wzrost połączeń międzyneuronalnych. Kończyna dolna bierze udział w ruchach ciała o szerszym zakresie, począwszy od obrotów ciała na boki, przez siadanie, wstawanie, aż do pełnej pionizacji. Kończyna górna nie uczestniczy niestety w dużych ruchach, a ćwiczenia w poszczególnych stawach, zwłaszcza bierne, nie usprawniają jej w stopniu porównywalnym do kończyny dolnej, dlatego wolniej powracają w tym przypadku utracone funkcje.

Pionizacja. Jest ona wstępem do nauki samodzielnego chodzenia. Proces pionizacji polega na przyjęciu przez pacjenta postawy pionowej czynnej lub biernej. Powinien on być wprowadzany stopniowo, przy uwzględnieniu procesu adaptacji do warunków postawy pionowej, w celu zapobiegania zaburzeniom ortostatycznym. Dlatego zaleca się pionizację bierną (na stole pioni-zacyjnym) lub czynną w pobliżu łóżka. Niezbędna jest tu obserwacja wyglądu pacjenta, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna i innych parametrów mogących świadczyć o zaburzeniach krążenia spowodowanych zmianą pozycji.

Wstawanie. Zmiana pozycji z siedzącej na stojącą wiąże się z przeniesieniem środka ciężkości z szerokiej powierzchni podparcia na powierzchnię wyłącznie stóp. Balansując pośladkami, pacjent przesuwa się z pomocą pie- lęgniarki do brzegów łóżka. Wówczas stopy pacjenta same przesuwają się do tyłu, a jeśli to nie następuje, trzeba je tam przesunąć. Należy zwracać uwagę na stopę n/p, zwłaszcza na to, czy jest ona właściwie ułożona na podłożu, ponieważ może ulec podwinięciu.

Chodzenie. Podczas nauki chodzenia pacjentowi asystują po bokach dwie pielęgniarki lub pacjent chodzi w barierkach. Pielęgniarki pełnią rolę asekura-tora i instruktora. Niezbędna jest stabilizacja kolana n/p, ponieważ łatwo może dojść do gwałtownego zgięcia w stawie kolanowym i upadku. Pacjent stawia pierwszy krok zawsze nogą sprawną, co powoduje wytłumianie odruchów. Pielęgniarka znajdująca się po stronie niedowładnej utrzymuje z pacjentem kontakt biodrami i pomaga, aby jego masa ciała z nogi sprawnej przeniosła się na stronę niesprawną tak, jak przy chodzie prawidłowym. Przy niewielkich niedowładach chory uczy się chodzenia samodzielnego, natomiast w przypadku głębokiego niedowładu - z pomocą sprzętu ortopedycznego. Satysfakcjonujący jest chód samodzielny, także po nierównym i urozmaiconym podłożu. Ważne jest zwracanie uwagi na ustawienie stopy n/p. Należy unikać zgięcia podeszwowego stopy i ułożenia jej w pozycji nawróconej.

Przy poruszaniu się za pomocą wózka ortopedycznego, trzeba zwracać uwagę na stopę n/p, która powinna być ułożona w takiej samej pozycji, jak stopa sprawna.

Dzięki uaktywnianiu fizycznemu eliminuje się zespół zaniedbywania połowicznego (zzp) oraz zapewnia się choremu wyższy poziom jakości życia, co łączy się z tym, że narządy są w miarę sprawne i wykorzystywane w czynnościach samoobsługowych związanych z prowadzeniem gospodarstwa domowego, a także wykonywaniem pracy zawodowej.

Uwaga dla opiekunów: wszystkie czynności wymagające pochylenia należy wykonywać przy zgiętych kolanach. Odciąża to kręgosłup i zapobiega uszkodzeniu jego więzadeł.

3.2. Uruchamianie pacjentów z niedowładem/porażeniem kończyn dolnych

Do przyczyn niedowładu/porażenia obu lub jednej kończyny dolnej należą procesy uszkadzające rdzeń kręgowy, zwłaszcza w odcinku piersiowym.

Wobec unieruchomionych z powodu niedowładu/porażenia kończyn dolnych {pomparesis s.t paraplegia} stosuje się ułożenia czynnościowe zapobiegające powstawaniu przykurczów. W ostrym okresie choroby stosuje się delikatny masaż kończyn, wykonuje ćwiczenia bierne oraz przygotowuje chorego do chodzenia. Pionizacji oraz chodzenia w początkowym okresie dokonuje się za pomocą różnych urządzeń (balkoniki, poręcze, uchwyty, kule, trójnogi itp.). Pacjenta uczy się także korzystania z wózka ortopedycznego, stopniowo poszerzając zakres jego aktywności ruchowej przez stwarzanie przeszkód, które on pokonuje, aż do samodzielnego poruszania się w domu i na ulicy.17, 121,122 Stopniowo włącza się chorego do różnych czynności, rezygnując z wykonywania czegokolwiek za niego, ponieważ opóźnia to jego usamodzielnienie.

Postępowanie wparaparesis s. (paraplegii):

- ułożenie chorego na wznak,

- ułożenie kończyn dolnych w wygodnej naturalnej pozycji,

- leżenie na grubym, gąbkowym, gładko zaścielonym i przykrytym suchym bawełnianym prześcieradłem, materacu,

- zmiana pozycji co dwie lub trzy godziny,

- wstawanie, siadanie - ćwiczenia co kilka godzin,

- wykonywanie biernych ćwiczeń kończyn we wszystkich stawach co dwie godziny w celu zapobiegania przykurczom i zesztywnieniom,

- ćwiczenia oporowe oraz okresowe wyprostowywanie kończyn po to, aby zapobiegać przykurczom w stawach biodrowych i kolanowych oraz opadaniu stopy (zgięcie grzbietowe) przez układanie ich pod kątem prostym,

- realizowanie gimnastyki leczniczej i zabiegów rehabilitacyjnych według indywidualnego programu opracowanego przez lekarza i rehabilitanta dla każdego niepełnosprawnego z niedowładem lub porażeniem kończyn dolnych,

- wprowadzanie elementów pionizacji, która jest wstępem do samodzielnego poruszania się i samoobsługi.

Pacjenci z całkowitym uszkodzeniem poprzecznym rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym i górnym piersiowym nie uzyskają samodzielności w chodzeniu. W przypadku uszkodzeń w innym odcinku piersiowym mogą oni poruszać się samodzielnie po odpowiednim zaaparatowaniu (kule pachowe, balkoniki) i po równym terenie. Przy uszkodzeniach poniżej odcinka piersiowego niepełnosprawni mogą nauczyć się samodzielnego chodzenia, także po nierównym terenie, korzystając z obuwia ortopedycznego, laski, a czasami kul pachowych.

3.3. Wdrażanie pacjenta niepełnosprawnego do samoobsługi

Pielęgniarka wspiera pacjenta psychicznie, motywuje go, zachęca do różnych ćwiczeń i czynności. Nadmierna opieka wpływa niekorzystnie, ponie- waż zmniejsza udział osoby niepełnosprawnej w aktywizowaniu. Podobnie jest gdy pacjent otrzymuje zadania przerastające jego możliwości, ponieważ wywołuje to u niego frustrację i zniechęca go do dalszych działań.

Z badań doświadczalnych z zakresu rehabilitacji chorych z niedowładem lub porażeniem wynika, że wzrost dendrytów może być utrudniony, gdy zostaną ograniczone ruchy w obrębie niedowładnych kończyn. Wskazane jest zatem jak najszybsze uruchamianie osoby niesprawnej i wdrażanie jej do samoobsługi, ponieważ zwiększa to dopływ bodźców stymulujących centralny układ nerwowy, a w konsekwencji przywrócenie czynności motorycznej.

Na czynności z zakresu samoobsługi składają się:

- zapewnienie higieny,

- spożywanie posiłków,

- spełnienie zewnętrznych warunków utrzymania prawidłowych parametrów płucno-sercowych,

- udział w usprawnianiu mięśni zwieraczy,

- profilaktyka powikłań.

3.3.1. Higiena ciała

Wśród zabiegów higienicznych należy wymienić toaletę ciała, jamy ustnej, włosów oraz kąpiel. Ważne jest wyrabianie i kontynuowanie nawyków higienicznych, bowiem czystość ciała wpływa na utrzymanie zdrowia i przyczynia się do poprawy samopoczucia. Przez skórę wydala się pot, łój i niektóre produkty przemiany materii, a także zachodzą procesy oddychania, dlatego musi być ona czysta. Ze skóry zmywa się obumarłe warstwy naskórka, nadmiar potu i łoju oraz bakterie, przez co zmniejsza się możliwość zakażeń. Poprzez toaletę likwiduje się przykry zapach wydzielin skóry. Toaletę ciała wykonuje się dwa razy dziennie: rano i wieczorem. Toaleta poranna odświeża pacjenta, a przesłane łóżko jest dła niego wygodniejsze. Toaleta wieczorna powinna działać kojąco na układ nerwowy i ułatwiać zasypianie.

Podczas wykonywania czynności higienicznych choremu pomaga pielęgniarka, asekurując go, instruując, ale nie pracując za niego, z wyjątkiem chorych, których obowiązuje leżenie w łóżku (chorzy z krwawieniem podpaję-czynówkowym). W łazience powinna znajdować się niskoprogowa wanna, a na niej stabilna deska lub nie ślizgające się plastykowe krzesełko, żeby chory mógł na nim usiąść. Ponadto powinny się tam znajdować różne uchwyty ułatwiające poruszanie się oraz inne udogodnienia.

Zasady obowiązujące przy ubieraniu się chorych z niedowładem połowiczym (choroby naczyniowe CUN):

- wszystkie czynności należy zaczynać od słabszej strony (eliminowanie zespołu zaniedbywania połowiczego oraz usprawnienie strony niedowładnej),

- wkładanie górnej części garderoby zawsze zaczynać od ręki niesprawnej,

- przy zdejmowaniu bluzek, swetrów zaczynać orl ręki sprawnej,

- przy zakładaniu dolnej części garderoby lub obuwia zaczynać od niesprawnej kończyny dolnej, a przy zdejmowaniu zachować kolejność odwrotną,

- pamiętać o dwuczęściowych ubraniach, unikać sukienek i tunik, korzystać natomiast z bluzek, swetrów, getrów i spodni, ponieważ są łatwiejsze do nakładania i zdejmowania,

- ubranie i obuwie powinno być zapinane na suwaki, rzepy, zatrzaski. Zasady przy ubieraniu się chorych z niedowładem kończyn dolnych (stwardnienie rozsiane, choroby rdzenia kręgowego}.

Zakładanie bielizny osobistej i ubrań na kończyny dolne:

- usiąść na brzegu łóżka,

- wciągać nogawkę najpierw na nogę słabszą, potem na silniejszą,

- podciągnąć garderobę do kolan,

- położyć się na plecach na łóżku,

- przekręcając się z boku na bok wciągać spodnie.

Zakładanie koszuli lub swetra:

- garderobę położyć odwrotną stroną na łóżku lub stole, włożyć ręce w rękawy,

- unieść ręce z koszulą lub swetrem ku górze,

- zsunąć ubranie wzdłuż głowy na tułów.

Bluzki i swetry rozpinane należy nakładać przed lustrem, gdyż łatwiej odnaleźć rękawy i guziki.

3.3.2. Zapewnienie zewnętrznych warunków dla utrzymania prawidłowych parametrów oddychania i krążenia.

Do zaburzeń oddychania i krążenia w neurologii dochodzi z powodu długotrwałego unieruchomienia oraz wskutek niedotlenienia, które wiąże się ze zwiększeniem beztlenowego metabolizmu ¡zmniejszeniem rezerw energetycznych w uszkodzonym mózgu, np. po udarze. Dlatego łatwo tu o powikłania płucne (niedodma, zapalenie górnych dróg oddechowych, zapalenie płuc) z powodu zmniejszenia się powierzchni wentylacyjnej płuc i łożyska naczyniowego w płucach oraz powikłania krążeniowe (zakrzepica, obrzęki kończyn). Zwolniony przepływ krwi, jej zagęszczenie, zmniejszona objętość osocza sprzyjają obrzękom i zakrzepom. Choremu trzeba zapewnić warunki do właściwej wymiany gazowej w płucach, zapobiegając hypowentylacji, niedrożności dróg oddechowych i powikłaniom płucnym.

Poniżej przedstawiono działania zapobiegające tym nieprawidłowościom:

- częste zmiany pozycji,

- ułożenie głowy pod kątem 30°, twarzą zwróconą na bok, co zapobiega zapadaniu się języka

- nacieranie i masaż klatki piersiowej,

- oklepywanie klatki piersiowej,

- ćwiczenia oddechowe, odkasływanie,

- zapewnienie właściwego mikroklimatu,

- prawidłowe odżywianie,

- właściwe ubranie,

- niepalenie papierosów.

Nacieranie pleców 50-70% roztworem spirytusu jest zalecane przy każdej zmianie pozycji. U osób starszych skóra jest przesuszona, dlatego wskazane jest przed nacieraniem i oklepywaniem smarowanie jej linomagiem, oliwką.

Oklepywanie klatki piersiowej działa bodźcowo, powodując przekrwienie tkanek oraz ułatwia odprowadzenie wydzieliny z dróg oddechowych. Oklepywanie wykonuje się lekko zgiętą dłonią, z palcami i kciukiem złączonymi razem. Przy takim ułożeniu dłoni w czasie oklepywania, między wewnętrzną powierzchnią dłoni i ścianą klatki piersiowej zamyka się powietrze (tworzy się poduszka powietrzna), co wzmaga działanie bodźcowe. Początkowe oklepywanie jest delikatne, ze stopniowym nasilaniem (zależnie od tolerancji chorego). Ułatwia ono odprowadzenie wydzieliny z oskrzeli. Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej od podstawy do szczytu płuc, omijając okolicę nerek i kręgosłupa. Oklepywaniem nie należy stwarzać dodatkowych dolegliwości choremu.

Ćwiczenia oddechowe. U osób leżących dochodzi do spłycania oddechów, upośledzeniu ulega wentylacja dolnych partii płuc, wskutek czego gromadzi się tam większa ilość wydzieliny śluzowej, która powinna być wydalana na zewnątrz. Ponadto, ruchomość klatki piersiowej jest upośledzona, niezbędna staje się więc gimnastyka oddechowa. Ćwiczenia oddechowe polegają na głębokim oddychaniu i odkasływaniu. Chory stara się wdychać dużo powietrza przez nos, zatrzymywać je w płucach przez co najmniej 2-3 sekundy, następnie szybko wydychać przez usta. Czynność tę należy powtarzać 4-5 razy w ciągu każdej godziny, a przynajmniej 4 razy dziennie u chorych leżących. Do odkasływania należy wykonać głęboki wdech, podczas wydechu silnie odkaszłnąć. Czynność tę trzeba również powtarzać kilka razy w ciągu godziny. Po wypluciu wydzieliny jamę ustną należy przepłukać wodą. Wskazane jest także dmuchanie piórek, palącej się świecy lub dmuchanie przez dren do butelki z wodą. Pacjent podczas ćwiczeń oddechowych powinien znajdować się, o ile to możliwe, w pozycji siedzącej (jeśli leżącej, to na plecach). Niezbędne jest oddychanie przez nos, ponieważ wówczas powietrze się oczyszcza (na nabłonku migawkowym osadzają się pył i drobnoustroje) oraz nawilża (zapobiega to wysychaniu śluzówki gardła) i ociepla. Chory powinien często zmieniać pozycję, o ile to jest możliwe, opuszczać nogi przynajmniej co dwie godziny. Chorego unieruchomionego trzeba obracać na boki, często zmieniać jego pozycję (ciężej chorych co godzinę, pacjentów w nieco lepszym stanie co dwie godziny) i polecać mu poruszanie kończynami.

Zalecane jest również podawanie dużej ilości płynów do picia (jeśli nie ma niewydolności krążenia oraz pęcherza neurogennego), ponieważ płyn rozrzedza wydzielinę, którą łatwiej wówczas usunąć z oskrzeli.

Wszystkie wymienione czynności prowadzą do uaktywniania także dolnych segmentów płuc, co zapobiega zapaleniu płuc i eliminuje niedodmę.

W otoczeniu pacjenta powietrze powinno być świeże, czyste oraz charakteryzować się właściwą temperaturą, nawilgoceniem i zawartością tlenu (mikroklimat). Niezbędne jest częste wietrzenie sal, należy jednak uważać, żeby nie doprowadzać do oziębienia pacjenta i wywołania u niego zapalenia płuc, co może stać się przyczyną nawet zejścia śmiertelnego.

Prawidłowe odżywianie polega na unikaniu potraw wzdymających i zapierających, powodujących wysokie ustawienie przepony, która uciska płuca, a tym samym utrudnia oddychanie.

Ubranie chorego powinno być luźne, przewiewne. W żadnym razie nie może ono krępować szyi, klatki piersiowej i utrudniać oddychania. Przeciwwskazane są obcisłe elementy bielizny osobistej, np. biustonosze, paski, kołnierzyki itp.

Obowiązuje bezwzględne niepalenie papierosów, ponieważ pogarszają one i tak trudne warunki wentylacji płuc, powodują upośledzenie mechanizmów oczyszczania dróg oddechowych oraz drażnią struktury drzewa oskrzelowego sprzyjając infekcjom i rozedmie płuc.

Prawidłowa wentylacja płuc wpływa dodatnio na układ krążenia, ponieważ dostarcza większe ilości tlenu do krwi. Dysfunkcja krążenia może manifestować się pod postacią zakrzepowego zapalenia żył (z powodu długotrwałego unieruchomiemia. Ograniczenie ruchu powoduje spowolnienie przepływu krwi w żyłach, co prowadzi do ich poszerzenia i tworzenia różnych uchyłków). To z kolei wywołuje procesy zapalne oraz powstawanie zakrzepów i zakrzepicy. W zakrzepicy występują obrzęk, zaczerwienienie, ból oraz miejscowo podwyższona ciepłota. Mogą temu towarzyszyć podwyższenie temperatury ogólnej, dreszcze, złe samopoczucie.

Profilaktyka zakrzepicy:

- gimnastyka kończyn dolnych w celu polepszenia krążenia w tej części ciała,

- masaże kończyn dolnych w kierunku serca za pomocą szczotki, aby szybciej odprowadzić krew żylną i zapobiec jej zastojowi,

- ułożenie kończyn dolnych wyżej, jednak bez podkładania wałków pod kolana, ponieważ utrudniałoby to odpływ krwi żylnej

Interwencje pielęgniarskie w przypadku wystąpienia objawów schorzenia:

- ułożenie chorej kończyny wyżej,

- wykonywanie chłodnych, kwaśnych okładów z altacetu.

- obserwacja kończyny w kierunku stanu zapalnego.

3.3.3. Prowadzenie prawidłowego odżywiania

W czasie pobytu pacjenta na oddziale ilość i charakter posiłków są ustalane przez dietetyka. Zadaniem pielęgniarki jest nauczenie pacjenta oraz jego rodziny tego, jak mogą wzbogacać dietę i odżywiać się w domu. Zwykle chory otrzymuje trzy posiłki dziennie. Racjonalne odżywianie powinno być opar- te na świeżych produktach, zawierających dużo pektyn i błonnika, które wspierają pracę przewodu pokarmowego.

Dieta powinna być bogata w witaminy i błonnik, a więc w owoce, warzywa, mięso (w ilościach ograniczonych). Tłuszcze powinny składać się w przeważającej części z wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (tłuszcze pochodzenia roślinnego). W diecie pacjent powinien unikać cukru, zwłaszcza rafinowanego, a także soli.

U chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, ze względu na konieczność zapobiegania kamicy dróg moczowych (unieruchomienie, zaleganie moczu w pęcherzu, jego zasadowy odczyn oraz infekcje dróg moczowych sprzyjające powstawaniu kamieni), zalecane jest stosowanie diety zakwaszającej, wysokobiałkowej (ponad 150 g białka dziennie) i wysokoenergetycznej (ok. 4000 kcal, dziennie zależnie od wagi ciała).

U chorego unieruchomionego trzeba pamiętać o równoważeniu dostarczania i zużycia energii, aby przeciwdziałać tyciu, gdyż nadwaga utrudnia poruszanie się oraz rehabilitację ruchową.

Spożywanie posiłków może odbywać się różnymi sposobami:

- chory sam, lub z pomocą, radzi sobie z jedzeniem,

- karmienie łyżką,

- karmienie przez zgłębnik,

- odżywianie pozajelitowe.

Zasady, których należy przestrzegać podczas karmienia osoby niepełnosprawnej:

- wygospodarować sporo czasu i podczas karmienia rozmawiać z chorym o jego problemach,

- zapewnić choremu w czasie jedzenia wygodną pozycję,

- nie ponaglać chorego podczas jedzenia,

- pozwolić choremu na samodzielność,

- jeśli nawet chory sobie nie radzi, gdyż niedowład obejmuje także szyję i język, należy pomagać mu i wspierać go psychicznie, ale nie wyręczać,

- nie denerwować się z powodu nieporadnego i niechlujnego jedzenia chorego, wynikającego z charakterystycznych w neurologii zaburzeń połykania,

- jeśli chory je niezgrabnie, zapewnić mu intymność,

- dbać o estetykę, temperaturę i właściwy skład posiłków,

- uwzględniać nawyki chorego,

- możliwie najwcześniej wdrażać chorych do samodzielnego radzenia sobie podczas jedzenia,

- chory powinien siedzieć przy stole i oburącz opierać się o blat, zwłaszcza w sytuacji, gdy cierpi z powodu drżenia zamiarowego,

- pacjent powinien używać słomek do picia.40-51

Sposób karmienia chorego przez zgłębnik żołądkowy:

- sprawdzić temperaturę i skład posiłków oraz konsystencję (najlepiej aby była papkowata).

- aspirować treść żołądkową,

- sprawdzić pozostałość w żołądku (niestrawione resztki pokarmu, zmierzyć ilość, dokonać prób z powietrzem),

- zamknąć zgłębnik zaciskiem,

- założyć cylinder strzykawki,

- strzykawkę napełnić pokarmem,

- wpuścić pokarm do żołądka,

- spłukać wodą,

- zamknąć zgłębnik,

- chorych pozostawić na 30 min z uniesioną klatką piersiową,

- utrzymywać kontakt wzrokowy z chorym.

3.3.4. Pomoc pacjentowi w usprawnianiu funkcji mięśni zwieraczy

W neurologii spotykamy się z pojęciem pęcherz neurogenny {utrata zdolności pęcherza moczowego do utrzymania stałego ciśnienia wewnątrzpęche-rzowego). Fizjologiczny mechanizm wydalania moczu polega na tym, że mocz spływający z nerek napełnia pęcherz moczowy, pobudzając odpowiednie receptory, z których impulsy (przez aferentne włókna autonomiczne) docierają do rdzenia przedłużonego, skąd przez wiele międzyneuronów i za pośrednictwem eferentnych nerwów przywspółczulnych docierają do mięśni gładkich pęcherza, wywołując co pewien czas niewielkie skurcze jego ścian. Skurcze te są coraz częstsze w miarę wypełniania się pęcherza aż do jego opróżnienia. Odbywa się to na zasadzie odruchu - człowiek (dziecko) uczy się rozpoznawać wypełnianie pęcherza i powstrzymywać wydalanie moczu.

U ludzi dorosłych kora mózgowa ma kontrolę nad czynnościami pęcherza. Podporządkowanie takie następuje u ludzi pod wpływem wychowania, u zwierząt - tresury, a u chorych - wyrabiania odruchów warunkowych, na skutek systematycznego (w stałych odstępach) powtarzania czynności, np. podawanie co 2 godz. basenu lub wyprowadzanie do WC.

Wyróżnia się pęcherz neurogenny odhamowany, automatyczny (odruchowy), autonomiczny i atoniczny.

Pęcherz odhamowany charakteryzuje się utratą zdolności hamowania oddawania moczu mimo zachowanej świadomości i zachowanego czucia parcia na mocz, ponieważ ośrodki odpowiedzialne za pracę pęcherza, znajdujące się w korze mózgowej, uległy uszkodzeniu i nie wysyłają impulsów hamujących łuk odruchowy „krzyżowego ośrodka oddawania moczu".

Postępowanie pielęgniarskie:

- gimnastyka pęcherza i kształcenie umiejętności regularnego jego opróżniania, na początku co 1,5 godz., potem co 2,5- 3,5 godz.,

- podawanie leków blokujących łuk odruchu (atropina, środki anty-cholinergiczne),

- założenie na stale cewników (przestrzegając bezwzględnych zasad aseptyki) - cewnik Foleya (na 2 tygodnie), ale lepsze są cewniki Siła- stica, pokryte tworzywem chroniącym przed osadzaniem się złogów (mogą one być wymieniane co pół roku),

- stosowanie podkładów lub wkładek absorpcyjnych,

- unikanie alkoholu, kawy, herbaty, kakao, ponieważ zwiększa się wówczas częstotliwość wydzielanie moczu, co zaburza ustalony schemat mikcji.

Pęcherz automatyczny (odruchowy) występuje przy uszkodzeniu neuronu górnego (odcinek szyjny i piersiowy rdzenia kręgowego). Pęcherz ten opróżnia się po wypełnieniu, niezależnie od woli chorego.

Postępowanie pielęgniarskie:

- podawanie basenu w równych odstępach czasu (kształtowanie odruchu warunkowego),

- stosowanie wkładek „pampers"

Pęcherz autonomiczny występuje przy uszkodzeniu neuronu dolnego (odcinek lędźwiowo-krzyżowy rdzenia kręgowego) - wydalanie moczu odbywa się pod wpływem ręcznego wyciskania moczu.

Postępowanie pielęgniarskie:

- nauczyć pacjenta rozpoznawania objawów pełnego pęcherza,

- nauczyć opukiwania, ćwiczeń mięśni tłoczni brzusznej,

- nauczyć uciskania powłok brzusznych okolicy nadłonowej.

U paraplcgików w ostrej fazie (uszkodzenie neuronu górnego) zakłada się cewnik na stałe z okresowym opróżnianiem, a później stosuje się cewnikowanie trzy razy na dobę. Należy dążyć do wytworzenia automatyzmu pęcherza przez systematyczne ćwiczenia usprawniające mikcję.

Pęcherz atoniczny charakteryzuje się zatrzymaniem lub nietrzymaniem moczu wskutek uszkodzenia ośrodka rdzeniowego ogona końskiego lub korzonków krzyżowych.

Dbałość o wypróżnienia jest bardzo ważna u chorych unieruchomionych z powodu niedowładów. Proces ten jest bardziej nasilony u chorych z niedowładem/porażeniem kończyn dolnych niż niedowładem/porażeniem połowiczym ze względu na zastój gazów w jamie brzusznej.

Zaparcia są najczęściej następstwem zwolnionego pasażu treści jelitowej (u chorych unieruchomionych), diety ubogoresztkowej, niecałkowitego trawienia pokarmów, uszkodzenia mechanizmów defekacji oraz małej ilości wypijanych płynów. Na spowolnienie perystaltyki jelit wpływa także wiele leków.

Zalecenia. W diecie chorych leżących należy uwzględnić produkty bogate w błonnik, jak: owoce, warzywa (unikać bananów, ponieważ działają zapierająco), soki, kompoty, gruboziarniste produkty zbożowe, kwaśne mleko, kefir, maślanka, jogurt, chleb z pełnego przemiału. W zaparciach powinno się podawać sok z kiszonej kapusty, a wieczorem maślankę z dodatkiem siemienia lnianego (3 łyżki) i laktozy (1 łyżeczka). Jeśli nie daje to efektów, trzeba stosować ziołowe preparaty pęczniejące (środki poślizgowe) oraz leki w postaci czopków lub innych rozluźniających masy kałowe. Pacjent powinien dużo pić. Olbrzymie znaczenie ma też uaktywnianie chorego w łóżku i poza nim. Ponadto zaleca się regularne próby oddawania stolca, zwykle 20-30 min po spożyciu posiłku. Zwalczanie zaś nietrzymania stolca, zwłaszcza pochodzenia neurogennego, jest bardzo trudne.

3.3.5. Udział pacjenta w profilaktyce najczęstszych powikłań w neurologii.

Unieruchomienie występujące często w neurologii jest główną przyczyną różnorodnych powikłań:

- przykurcze, zaniki mięśniowe,

- odleżyny,

- odparzenia,

- odoskrzelowe zapalenie płuc,

- podwichnięcie w stawie barkowym,

- zespół popunkcyjny.

Według Bedbrooka u osób z niedowładem/porażeniem kończyn dolnych mogą pojawić się:

- nawracające zapalenie dróg moczowych,

- trudności w oddawaniu moczu,

- odleżyny,

- obrzęki i przykurcze,

- nadmierne napięcie mięśni (uszkodzenie górnego neuronu ruchowego),

- zniekształcenie kręgosłupa.

Udział pacjenta w profilaktyce powikłań jest zorientowany bardziej na jego wiedzę niż umiejętności, których często nie jest on w stanie samodzielnie stosować. Umiejętności te powinna posiadać rodzina, zaś pacjent tylko współuczestniczy w tym procesie, czasami wspierając rodzinę radą lub instrukcją.

Powikłaniom zapobiega się głównie poprzez wczesne uruchamianie i pionizację chorych z niedowładami. Profilaktyka przykurczy polega na wykonywaniu ćwiczeń biernych i czynno-biernych, uwzględniając pełny zakres ruchów w poszczególnych stawach niesprawnych oraz sprawnych kończyn górnych i dolnych. Ćwiczenia te nie tylko zapobiegają przykurczom i zanikom mięśniowym, ale też zastojowi krwi żylnej w kończynach.

Odleżyny są to martwice tkanek powstałe wskutek zaburzeń ukrwienia wywołanych uciskiem.

Czynniki ryzyka:

- unieruchomienie,

- zaburzenie czucia powierzchniowego,

- otyłość,

- podeszły wiek,

- niedożywienie organizmu,

- wilgotne otoczenie (zanieczyszczanie się),

- zaburzenia troficzne skóry.

Profilaktyka odleżyn odbywa się przez:

- odciążenie miejsc narażonych na ucisk, zmianę ułożenia co 2-3 godziny,

- poprawę stanu ogólnego (zwłaszcza właściwe odżywianie),

- pielęgnację skóry,

- masaż miejsc narażonych na odleżyny

Odleżyny są trudne do wyleczenia. Powodują one ucieczkę białka, dodatkowo utrudniają wytworzenie automatyzmu pęcherza moczowego i obniżają odporność organizmu, dlatego ich profilaktyka jest jednym z wiodących zadań dla pielęgniarki.

Odparzenie jest to zmiana zapalna skóry spowodowana ciepłotą i wilgotnością stykających się ze sobą dwóch fałdów skóry. Profilaktyka polega na przestrzeganiu higieny osobistej oraz izolowaniu za pomocą talku lub gazy warstw skóry przylegających do siebie.

Odoskrzelowe zapalenie płuc. Profilaktyka polega na przestrzeganiu procedury zapewnienia zewnętrznych warunków dla prawidłowych parametrów oddychania i krążenia, co omówiono powyżej (patrz rozdz. 3.3.2.).

Podwichnięcie w stawie barkowym. Do powikłania tego dochodzi u chorych po udarach mózgowych w fazie „wiotkości kończyn". W okresie tym zmian pozycji chorego trzeba dokonywać ostrożnie, pamiętając o niepociąganiu za bark kończyny niedowładnej/porażonej (n/p), ale obejmując chorego za łopatkę.

Zespół popunkcyjny. U nieznacznego odsetka chorych po nakłuciu lędźwiowym występuje zespół popunkcyjny. Przyczyną tego powikłania jest prawdopodobnie wypływanie płynu mózgowo-rdzeniowego przez otwór w oponie twardej po nakłuciu. Sposobem zapobiegania temu zespołowi jest leżenie płasko po zabiegu, w celu wyrównania ciśnienia śródczaszkowego. Jeśli po upływie doby pojawiają się objawy w postaci bólów głowy, nudności, zawrotów głowy, pacjent powinien nadal leżeć w pozycji horyzontalnej. Ponadto chory otrzymuje leczenie objawowe i powinien zostać uspokojony i upewniony o właściwej opiece.

Przeciwdziałanie zaparciom oraz powikłaniom ze strony układu moczowego zostało opisane w rozdziale 3.3.4.

3.3.6. Udogodnienia i sprzęt ułatwiający samoobsługę.

Nieodzownym elementem ułatwiającym poruszanie się i wykonywanie czynności samoobsługowych są udogodnienia. Ważne jest doradzanie w przygotowaniu udogodnień w domu. Są to proste urządzenia ułatwiające funkcjonowanie osób z ograniczoną sprawnością fizyczną. Umieszczenie poręczy wzdłuż korytarzy, uchwytów przy łóżkach i w łazienkach, stolika przyłóżkowe-go - wszystko to pomoże nie tylko w przemieszczaniu się, ale ułatwi choremu wykonanie wielu czynności. W samodzielnym spożywaniu posiłków może być pomocna łyżka z długą rączką. W przypadku trudności w chodzeniu pomóc może noszenie właściwego obuwia. Powinno ono być na niskich, gumowych obcasach, dobrze dopasowane i podpierające luki stopy (obuwie ortopedyczne). Ponadto niektórzy chorzy i/lub niepełnosprawni winni korzystać ze sprzętu ortopedycznego, jak: kule, laski, balkoniki, wózki. Niezbędne jest przystosowanie dla nich mieszkania: likwidacja progów, poszerzenie drzwi.