PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA

Dewiacyjne tendencje seksualne

Dewiacyjne tendencje seksualne polegają na tym, że w treści marzeo

sennych, w marzeniach na jawie, w wyobraźni towarzyszącej masturbacji,

podczas oglądania wydawnictw pornograficznych występują niekiedy

wyobrażenia siebie samego w zachowaniach typu dewiacyjnego, odczuwanie

potrzeby takiego zachowania połączone z podnieceniem seksualnym, a nawet z

osiągnięciem orgazmu. Inną formą dewiacyjnych tendencji seksualnych są

epizodyczne, sporadyczne doświadczenia praktyczne tego typu, najczęściej

zaistniałe przypadkowo, z ciekawości.

Dla oceny, czy mamy do czynienia z dewiacyjnymi tendencjami seksualnymi,

konieczne jest zastosowanie zarówno kryterium ilościowego, jak i

jakościowego. Na podstawie kryterium ilościowego stwierdzamy, czy

potrzeby, fantazje bądŹ zachowania dewiacyjne są sporadyczne, jednostkowe

w heteroseksualnej, normalnej biografii danej osoby, czy też występują

częściej. Kryterium jakościowe natomiast służy ustaleniu, czy orientacja

seksualna jest wyraŹnie i dominujące heteroseksualna (co potwierdza

analiza biografii seksualnej"danej osoby oraz wszystkie inne zastosowane

metody diagnostyczne, szczególnie projekcyjne), przy czym tendencje

dewiacyjne nie są akceptowane, wzbudzają lęk i poczucie zagrożenia.

Dewiacyjne tendencje seksualne są zjawiskiem powszechnym, wiele osób tłumi

je w sobie natychmiast lub odczuwa z tego powodu lęk. Jest to zatem

prawidłowośd psychoseksualna wynikająca z samej natury seksualności, z

uwarunkowao świata psychicznego, wyobrażeo, zakodowanych obrazów. Może się

jednak zdarzyd, iż tendencje dewiacyjne są rzeczywistym objawem

zwiastunowym rozwijającej się dewiacji bądŹ zaburzenia psychicznego. W

praktyce seksuologicznej najczęściej jednak spotyka się te typowe,

prawidłowe tendencje, które skłaniają zaniepokojoną osobę do zgłoszenia

się z wizytą u lekarza. Nie wymagają one leczenia.

Dewiacje seksualne

automonoseksualizm - oglądanie w lustrze własnej osoby przebranej w strój

kobiecy; postad widziana w lustrze jest traktowana jako druga osoba,

biczowanie - chłostanie ciała,

ciswestytyzm - ubieranie się w odzież własnej płci, ale typową dla innego

wieku biologicznego lub innej warstwy społecznej,

eksaudyryzm - podsłuchiwanie przebiegu stosunku, współżycia innych,

ekskrementofilia - kontakt z wydalinami ciała (kałem),

fetyszyzm - kontakt z częścią ubioru, rzeczą, przedmiotem należącym do

obiektu seksualnego, a także ukierunkowanie na częśd ciała obiektu,

flagellantyzm - biczowanie partnera (odmiana sadyzmu),

gerontofilia - kontakt z partnerem w wieku starczym,

heterochromofilia - fetyszem jest inny kolor skóry partnera (postad

fetyszyzmu),

homeowestytyzm - nakładanie na siebie ubrania należącego do innej osoby

tej samej płci,

kaudalezizm - pokazywanie własnej, darzonej uczuciem, nagiej partnerki

innym mężczyznom, klismafilia - przyjemnośd, orgazm prowokowane wlewami

doodbytniczymi, wkładaniem hegarów, masochizm - przyjemnośd w wyniku

odczuwania cierpienia, bólu, upokorzenia,

nakłuwanie - nakłuwanie kobiet przez mężczyznę różnymi przedmiotami,

narcyzm - odmiana fetyszyzmu, w której fetyszem jest własne ciało,

nekrofilia - kontakt z martwym ciałem,

nimfofilia - kontakt mężczyzny z niedojrzałą dziewczyną (odmiana

pedofilii),

ocieractwo - dotykanie członkiem kobiet w sytuacji tłoku, ścieśnienia,

oglądactwo (voyeryzm) - podglądanie budowy i czynności płciowych innej

osoby,

ozolagnia - satysfakcja z kontaktu z zapachem drugiej osoby,

partenofilia - satysfakcja jedynie w kontaktach z dziewicą,

pedofilia - kontakty z dziedmi,

pigmalionizm - reakcja seksualna na widok np. rzeŹb, obrazów, zdjęd,

pirolagnia - satysfakcja seksualna na widok ognia, pożaru,

piromania - satysfakcja seksualna w trakcie podpalania

pluralizm - seks grupowy,

retifizm - odmiana fetyszyzmu (fetyszem są wyroby ze skóry),

sadyzm - satysfakcja seksualna w wyniku zadawania cierpieo, bólu,

saliromania - satysfakcja seksualna w wyniku zabrudzenia innej osoby,

sodomia (zoofilia, bestiofilia) - kontakty ze zwierzętami,

tanatofilia - satysfakcja seksualna w trakcie marzeo o własnej śmierci,

przebiegu pogrzebu,

transwestytyzm - satysfakcja w wyniku przebierania się w odzież drugiej

płci,

triolizm - układ 2 kobiet z l mężczyzną lub 2 mężczyzn z l kobietą,

urolagnia - kontakt z moczem drugiej osoby,

wampiryzm - kontakt z krwią partnera w formie wypijania Jej,

zoosadyzm - satysfakcja seksualna z dręczenia zwierząt.

Apotemnofilia

Polega ona na pragnieniu dokonania amputacji na własnej osobie lub

współżycia seksualnego z osobą, która ma amputowaną kooczynę. BodŹcem

seksualnym w tej dewiacji może byd kikut. Dewiacja ta często współistnieje

z fetyszyzmem, transwestytyzmem, transseksualizmem.

Masochizm

Podobnie jak sadyzm, masochizm jest definiowany węziej lub szerzej na

zasadzie odwrotności do sadyzmu. Jest on bardziej typowy i częściej

spotykany wśród kobiet. Pogląd ten zrodził się w czasach, gdy powstawała

psychoanaliza i miał swoje uzasadnienie kulturowe. Ze względu na fakt, iż

dewiacja ta stwarza małe zagrożenie społeczne lub nie stwarza go wcale,

masochizm nie jest spotykany w seksuologii sądowej. Zdarzają się natomiast

przypadki szczególnej postaci masochizmu - osiągania satysfakcji

seksualnej poprzez zapętlanie szyi lub podrażnianie siebie prądem

elektrycznym. Stają się one przedmiotem zainteresowania medycyny sądowej,

gdy w wyniku tych praktyk nastąpi zgon.

Jedynymi skutecznymi metodami leczenia w przypadku sadyzmu seksualnego

okazują się metody farmakologiczne, kastracyjne (antyandrogeny) oraz

psychochirurgia. Metody te jednak budzą powszechny sprzeciw zarówno w

świecie medycznym, jak i opinii publicznej; stosowanie ich zatem

ograniczono, a w wielu krabach zaniechano.

Nekrofilia

Nekrofilia należy do najrzadziej spotykanych dewiacji. Jest ona szczególną

postacią fetyszyzmu, w której rolę fetysza odgrywa martwe ciało człowieka.

Sadyzm

Występują dwie często stosowane definicje pojęcia sadyzmu - węższa i

szersza. Węższa określa sadyzm jako osiąganie satysfakcji seksualnej w

wyniku zadawania bólu, ran i poniżania innych, a szersza - jako odczuwanie

satysfakcji seksualnej w sytuacji związanej z dominacją i bezwzględnym

zdominowaniem, podporządkowaniem partnera.

Sadyzm w tym szerszym znaczeniu jest występującym powszechnie fenomenem

egzystencji człowieka. Jest wielorako uwarunkowany, a zapewne i tło

biologiczne nie jest tu bez znaczenia. Kultura, cywilizacja, pedagogika,

narzucając określone modele i wzorce zachowao, kanalizują tendencje

sadystyczne w określone, społecznie aprobowane ramy (np. boks, corrida,

wyścigi, literatura i kinematografia o tematyce wojennej, egzekucje

publiczne itp.). Mówiąc o sadyzmie w szerokim znaczeniu należy go łączyd z

agresywnością, a obie te postawy są znane w zasadzie każdej jednostce

ludzkiej.

Sadyzm w węższym znaczeniu, będący przedmiotem zainteresowania tej pracy,

wbrew pozorom spotykany jest dośd rzadko. W większości przypadków sadyzm

seksualny jest realizowany w związku z partnerem o osobowości

masochistycznej, osobowości partnerów zatem dopełniają się, a ich związek

może byd bardzo trwały i wysoce satysfakcjonujący. W wielu innych

wypadkach sadyzm seksualny realizowany bywa w fantazjach i marzeniach

seksualnych, hamowany i tłumiony jest natomiast w rzeczywistym współżyciu

seksualnym. Wspomniane hamowanie i tłumienie wynikad może z obawy przed

odrzuceniem przez partnera, karą itp. Jedynie w części przypadków sadyzm

seksualny znajduje wyraz w działalności przestępczej, ale dotyczy to

najczęściej osób, u których sadyzm seksualny nakłada się ha

psychopatologię (osobowości nieprawidłowe, chorzy psychicznie).

PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA

Nietypowe zachowania seksualne

Nietypowe zachowania seksualne to typy aktywności seksualnej dominującej u

danej osoby, będącej główną drogą osiągania satysfakcji seksualnej, w

populacji natomiast występujące w statystycznej mniejszości. W przeszłości

były one przez medycynę Zachodu traktowane jako dewiacyjne, obecnie w

większości nowych klasyfikacji zaburzeo seksualnych zostały wyodrębnione w

oddzielną grupę. W porównaniu z zaburzeniami potrzeb, przebiegu współżycia

czy orgazmu są one rzadziej spotykane, ale w porównaniu z dewiacjami

seksualnymi występują o wiele częściej. W seksuologii oceniane są

kontrowersyjnie (poza gwałtem i kazirodztwem jako należącymi do zachowao

przestępczych). Zauważa się stopniowy wzrost ich upowszechnienia.

Analizm

Analizm polega na osiąganiu orgazmu, satysfakcji seksualnej przez kontakty

doodbytnicze. Należy różnicowad go z pobudzaniem analnym, np. w przypadku

kobiet z bardzo luĽną, szeroką pochwą partner palcem drażni pochwę od

strony odbytu w trakcie stosunku seksualnego.

Analizm najczęściej polega na doodbytniczych kontaktach seksualnych w

związkach hetero- i homoseksualnych, rzadziej natomiast jest spotykany

jako forma masturbacji.

Porównując dane raportów socjoseksuologicznych od czasu ukazania się

słynnego raportu Kinseya, można zauważyd systematyczny wzrost popularności

tej metody współżycia. Kontakty analne występują u 50% homoseksualistów, a

blisko 50% kobiet miało tego typu doświadczenie w swoim życiu seksualnym

(w tym 30% w formie stosunku doodbytniczego, a 30% w formie drażnienia

palcem przez partnera). W badaniach kontakty analne ujawniło: 3,6%

pacjentów uzależnionych od alkoholu i 20,9% ich żon, około 20% narkomanów

i 33% ich partnerek oraz 5% partnerów z grupy kontrolnej. W badaniach tych

pojęcie analizmu było ograniczone do stosunków doodbytniczych.

Kontakty analne najczęściej są prowokowane przez następujące przyczyny:

fiksacja analna (uwarunkowania psychiczne z wczesnego dzieciostwa),

tendencje homo- i biseksualne,

potrzeba eskalacji bodĽców seksualnych w celu osiągnięcia podniecenia,

zastępcza forma realizacji potrzeb seksualnych,

uzupełnienie form współżycia w przypadku nieprzystosowania seksualnego,

konformizm i naśladownictwo określonej mody,

metoda zapobiegania ciąży. Analizm jako podstawowa forma osiągania orgazmu

i satysfakcji seksualnej częściej występuje w związkach homoseksualnych. W

badanych przeze mnie populacjach kontakty analne były pod względem

ilościowym w mniejszości wobec typowych form współżycia, a w grupie

kontrolnej najczęściej wiązały się z czynnikiem mody, ciekawości i były

traktowane jako jedna z prawidłowych form współżycia seksualnego.

Rozpowszechnienie analizmu na Zachodzie obecnie ujawnia tendencje

spadkowe, albowiem w wyniku ujawnienia groĽnej choroby AIDS oraz wielu

infekcji wywoływanych przez szczepy bakteryjne z okolic odbytu na

narządach płciowych mężczyzn zainteresowanie tą formą współżycia zmalało.

Autoerotyzm patologiczny

Autoerotyzm jest to pobudzanie seksualne, bez uczestnictwa drugiej osoby,

prowadzące do satysfakcji seksualnej. W tym znaczeniu byłby on zatem

synonimem masturbacji (samogwałtu, ipsacji, onanizmu). Autoerotyzm

patologiczny jest jednak kategorią jakościowo inną; jest to dominująca

droga osiągania orgazmu przez daną osobę, wyzwalająca uzależnienie od

bodĽca (np. wody, narzędzia) i przymus określonej częstotliwości

(natręctwo).

Autoerotyzm anankastyczny polega na nawykowym, przymusowym samopobudzaniu

seksualnym, często bez wystąpienia potrzeby seksualnej. Jest jednym z

objawów nerwicy natręctw, rzadziej jest objawem chorób psychicznych bądĽ

niedorozwoju umysłowego. W skrajnych przypadkach samopobudzanie w ciągu

doby może byd wielokrotne i trwa przez miesiące, a nawet lata. Mechanizm

nerwicowy polega na rozładowywaniu wewnętrznego napięcia przez zachowania

seksualne, zatem orgazm jest jakby "lekiem" o działaniu uspokajającym.

Zespół Havelock - Ellisa polega na osiąganiu orgazmu przez kobiety w

wyniku działania strumienia wody (np. prysznic). Jest to stosunkowo często

spotykana u kobiet forma masturbacji, ale prowadzi do uwarunkowao na

określony typ bodĽca, jakim jest strumieo wody, co wiąże się póĽniej z

trudnościami w osiąganiu orgazmu przy pobudzaniu przez partnera.

Autoerotyzm trwale zastępczy polega na tym, iż orgazm można osiągnąd

jedynie przez samopobudzanie i ta forma aktywności seksualnej jest

bardziej skuteczna w osiąganiu satysfakcji seksualnej niż kontakt z

partnerem. Często taka osoba nie ma kontaktów z partnerami lub są one

sporadyczne. Autoerotyzm ten najczęściej rozwija się w wyniku

uwarunkowania na często powtarzane samopobudzanie, w którym są stosowane

określone bodĽce, np. narzędzia, lustra, pornografia, rytuały itp. Zatem

zarówno ilościowa, jak i jakościowa forma samopobudzania stały się

dominującymi czynnikami warunkującymi, o znacznie silniej pobudzającym

seksualnie charakterze niż współżycie z partnerem.

Występuje również autoerotyzm patologiczny zagrażający życiu. W

piśmiennictwie określa się go jako the sexual asphyxia syndrome. Polega on

na osiąganiu satysfakcji przez podwieszanie się. W USA ta forma

samopobudzania jest przyczyną około 250 zgonów rocznie. Często ten

autoerotyzm w przypadku zgonu bywa kojarzony z samobójstwem. Traktuje się

to zachowanie jako przejaw masochizmu.

Homoseksualizm

Homoseksualizm polega na osiąganiu satysfakcji seksualnej przez kontakt z

partnerem tej samej płci. Wyróżnia się różne postacie homoseksualizmu:

pederastię (kontakty doodbytnicze), efebofilię (starszy mężczyzna i

chłopiec), korofilię (starsza kobieta i dziewczyna), miłośd lesbijską

(kobieta z kobietą).

Homoseksualizm, zdaniem większości badaczy, obejmuje l- 5% populacji.

Dotyka on 6% mężczyzn i 3% kobiet. Większe natomiast są rozbieżności w

ocenie doświadczenia kontaktu homoseksualnego. Szacuje się, że takie

doświadczenie miało 7-37% populacji. W badaniach doświadczenia

homoseksualne stwierdzono u 1,6% pacjentów uzależnionych od alkoholu,

13,0% narkomanów, 10% ich partnerek, 5% badanej grupy kontrolnej.

Piśmiennictwo dotyczące homoseksualizmu obejmuje kilkaset pozycji, w tym

wiele monografii. W Polsce bogate informacje na ten temat podaje

Imielioski (1963, 1968, 1974, 1982), a także monografie z zakresu

seksuologii (Giese 1972).

Spośród wysuwanych hipotez dotyczących rozwoju orientacji homoseksuatnej

do najczęściej spotykanych należą hipotezy o:

uwarunkowaniach prenatalnych (ukierunkowanie zachowao seksualnych w

okresie rozwoju płodowego),

predyspozycjach biologicznych (hormonalnych, konstytucjonalnych),

uwarunkowaniach rodzinnych, np. matki nadmiernie opiekuocze i

uwodzicielskie lub też nadmiernie karzące i odrzucające, ojcowie

wzbudzający lęk i poczucie zagrożenia, negatywne doświadczenia w

kontaktach z bradmi, a pozytywne w kontaktach z siostrami, oswojenie się w

domu z nagością kobiecą przy braku oswojenia z nagością męską,

uwarunkowaniach osobowościowych, np. lęk kastracyjny, lęk przed własną

rolą seksualną, alienacja więzi interpersonalnych, narcyzm, zaburzenia

identyfikacji seksualnej,

uwarunkowaniach sytuacyjnych, np. uwiedzenie, wzajemna masturbacja w

grupie rówieśników, czułości okazywane sobie przez koleżanki, przypadkowy

kontakt pod wpływem alkoholu,

uwarunkowaniach fantazyjnych, np. wynikających z oglądania pornografii, z

marzeo towarzyszących masturbowaniu się,

uwarunkowaniach środowiskowych, np. wychowanie w kręgu cyganerii, artystów

o tendencjach homoseksualnych,

uwarunkowaniach zastępczych, np. kontakty homoseksualne traktowane jako

zastępcza forma zaspokajania potrzeb seksualnych w więzieniach,

internatach, klasztorach,

mechanizmie ucieczki, np. po niepowodzeniach w kontaktach seksualnych z

drugą płcią. Genezę homoseksualizmu można rozpatrywad wieloczynnikowo i

podkreśla się diagnostyczne znaczenie potrzeb homoseksualnych wyrażanych w

snach, fantazjach, w impulsywnych pobudzeniach, wreszcie w akcie

współżycia. Według niektórych homoseksualizm jest postacią nerwicy. W 67%

badanych 76 kultur homoseksualizm jest traktowany jako zjawisko normalne i

był społecznie akceptowany. W 28 kulturach nie był spotykany, akceptowany

lub występował sporadycznie. Podobno miliony mężczyzn w USA mają marzenia

i fantazje homoseksualne, a ponad 2,5 miliona mężczyzn uprawia kontakty

homoseksualne. Około 19% kobiet ma doświadczenia tego typu. Potrzeby i

zachowania homoseksualne są częściej spotykane wśród kobiet niż wśród

mężczyzn.

Homoseksualizm kobiet wiąże się z nierozwiązanym kompleksem Elektry.

Czasem wynika on z podświadomych tendencji kazirodczych wobec ojca lub

brata i jest zastępczą formą realizacji potrzeb kazirodczych.

Rozwój homoseksualizmu można wiązad z uczeniem się zachowao w środowisku

rodzinnym. Na przykład córki mające cechy agresywne, skłonne do dominacji

i mające dominujące matki mają predyspozycje do homoseksualizmu.

Sądzi się , iż orientacja homoseksualna jest efektem zaburzonych związków

rodzinnych, powodujących lęk przed heteroseksualizmem, który jest omijany

w związkach homoseksualnych. Emocje homoseksualistów wobec partnera są

ambiwalentne, a związki te noszą silnie uwydatniające się cechy

masochistyczno-sadystyczne. Partner jest podświadomie utożsamiany z jednym

z rodziców. Niektórzy homoseksualiści powielają relacje rodzice-dzieci,

inni natomiast identyfikują się z partnerem, jakby kontynuując nie

zakooczoną identyfikację z ojcem lub matką. Homoseksualizm może byd

również obroną przed przeżyciami występującymi u dziecka, gdy dostrzeże

ono różnice w budowie biologicznej, między matką a ojcem. Typową reakcją

chłopca jest lęk kastracyjny, niechęd i pogarda dla kobiet. Niektórzy

psychoanalitycy traktują homoseksualizm jako nieprawidłowe rozwiązanie

kompleksu Edypa.

Biegły seksuolog z zagadnieniem homoseksualizmu najczęściej spotyka się w

następujących sytuacjach:

sprawy rozwodowe, w których partner oceniany jest jako homoseksualista lub

też sam przyznaje, że powstały u niego potrzeby homoseksualne,

oskarżenia o gwałt, kiedy oskarżony tłumaczy się, iż jest homoseksualistą

i dlatego nie mógł popełnid przypisywanego mu czynu,

oskarżenia o kontakty pedofilne o charakterze homoseksualnym,

zabójstwa partnera homoseksualnego. W praktyce terapeutycznej zagadnienie

homoseksualizmu jest coraz rzadziej spotykane, wzrosła bowiem w Polsce

tolerancja wobec tej inności psychoseksualnej, a wielu homoseksualistów

akceptuje swoją orientację.

Oralizm

Zaburzenie to polega na osiąganiu orgazmu, satysfakcji seksualnej w wyniku

drażnienia narządów płciowych wargami lub językiem przez partnera. Należy

go różnicowad z pieszczotami oralno-genitalnymi (zwanymi "miłością

francuską"), które są jednym z bodĽców seksualnych, rodzajem pieszczot

wstępnych. Oralizm w ścisłym tego słowa znaczeniu oznacza uwarunkowanie na

osiąganie orgazmu jedynie przez pobudzanie oralno-genitalne. Oralizm jest

zatem drugim biegunem kontinuum zaczynającego się od pieszczot

oralno-genitalnych. W wielu związkach odpowiada on wzajemnym potrzebom

partnerów i nie stwarza problemów. Zdarza się jednak, że postawy partnerów

są rozbieżne i rodzą konflikty.

Seksuolog z oralizmem jako problemem styka się w następujących

przypadkach:

oralizm jako Ľródło konfliktów i napięd między partnerami, Ľródło zespołu

nieprzystosowania seksualnego,

oralizm jako Ľródło zachowao dewiacyjnych, np. szukanie możliwości jego

realizacji w kontaktach pedofilnych, zoofilnych,

oralizm jako Ľródło zachowao homoseksualnych. Zdarza się, iż

niezaspokojenie potrzeby kontaktów oralnych skłania daną osobę do szukania

ich w związkach homoseksualnych. W tym przypadku może to byd ujawnienie

się istniejących już uprzednio tendencji homoseksualnych, zastępcza forma

realizacji potrzeb, a rzadziej Ľródło rozwoju orientacji homoseksualnej. W

badaniach pieszczoty oralno-genitalne spotyka się w 35% badanych małżeostw

z grupy kontrolnej, w 67% związków narkomanów i 49% związków pacjentów

uzależnionych od alkoholu. Oralizm natomiast występuje w niecałym 0,5%

małżeostw z grupy kontrolnej, w 9% małżeostw pacjentów uzależnionych od

alkoholu i w 18% związków narkomanów. We wszystkich tych populacjach

oralizm jest potrzebą o wiele częściej ujawnianą przez mężczyzn niż przez

kobiety.

PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA

Zaburzenia życia uczuciowego

Drażliwośd

Drażliwośd towarzyszy rozmaitym stanom jako objaw. Może ona byd cechą

psychopatycznej osobowości, ale może byd cechą charakterologiczną nabytą

przez wpływ czynników etiologicznych różnego pochodzenia. W neurastenii

pierwotnej lub wtórnej osobnik dotąd spokojny i opanowany popada w stan, w

którym nawet błahe bodĽce doprowadzają go do rozdrażnienia, niepokoju i

wybuchów afektywnych. Zarówno w sprawach organicznych, jak i

czynnościowych może dojśd do takiego niedowładu hamulców, że byle podnieta

wywołuje wybuch gniewu lub wściekłości. Zdarza się to w histerii,

schizofrenii, zespole maniakalnym, padaczce, w charakteropatiach

pourazowych i w niemal wszystkich sprawach organicznych mózgu.

Gniew w warunkach prawidłowych jest biologicznie zrozumiałym odczynem na

grożące niebezpieczeostwo. U człowieka odczyny te pozostają pod kontrolą

wyższych hamulców rozumowo-uczuciowych. W niedorozwoju umysłowym hamulce

rozumowe nie działają, toteż osobnik w zetknięciu z przeciwnościami,

których nie rozumie, reaguje na nie bezmyślną złością i wyładowaniem

popędów niszczycielskich.

W psychozach hamulce rozumowe bywają spaczone wskutek urojeo. Popędy

niszczycielskie mogą się zwracad w chorobliwych przypadkach niekoniecznie

przeciwko otoczeniu, ale i przeciw samemu sobie. Chorzy, niezależnie od

tego, czy rzucają się na otoczenie i czy niszczą przedmioty dookoła

siebie, mogą całą wściekłośd skierowad ku sobie, drapiąc się, bijąc

pięściami po głowie lub głową o ścianę, drąc na sobie odzież, zadając

sobie okaleczenia lub robiąc zamachy samobójcze. Szczególnie niebezpieczna

bywa drażliwośd epileptyków. Także w stanach charakteropatii po przebytym

zapaleniu mózgu drażliwośd bywa ogromna.

Zaznacza się tu zwłaszcza skłonnośd do czynów popędowych (impulsivitas),

posiadająca duże znaczenie sądowo-psychiatryczne. W ciężkich przypadkach

nieopanowanie afektów może byd tak daleko posunięte, że mówimy o

nietrzymaniu afektów (incontinentia affectiva), używając tu porównania z

nietrzymaniem moczu lub stolca (incontinentia vesicae et alvi). Wszelkie

hamulce są tu zniesione.

Obniżenie i zanik życia uczuciowego

Zaburzenie to bywa różnego pochodzenia i różnie się może przejawiad.

Odwrotnością czynnościowego wzmożenia życia afektywnego i drażliwości

bywają stany hipopatii lub apatii. Jak w przypadku wzmożenia, tak i tutaj

chodzid może zawsze o dwojakie możliwości: albo o spotęgowaną produkcję,

względnie niedobór samego afektu, albo o zanik hamulców trzymających

afekty na uwięzi, względnie ich nadmierne działanie. Jak wynika z

codziennych spostrzeżeo klinicznych, tego rodzaju czynnościowa pierwotna

apatia w znaczeniu wygaśnięcia lub niedoczynności produkcji afektu zdaje

się należed raczej do rzadkości. Nawet w najcięższych psychozach życie

afektywne nigdy nie gaśnie doszczętnie. Zawsze obecnośd pewnych uczud,

chodby w spaczonej i szczątkowej postaci da się wykryd. W histerii skargi

na doszczętne wygaśnięcie uczud bywają nieszczere.

W melancholii skargi na apatię wynikają stąd, że przygnębienie góruje nad

wszystkimi innymi uczuciami, przy czym chodzi tu przede wszystkim o

przewagę procesu hamowania wewnętrznego nad procesem pobudzenia. U

neurasteników w I stadium (Iwanow-Smoleoski) widuje się wzmożoną

drażliwośd wskutek niedowładu procesu hamowania, dopiero w II stadium, gdy

i proces pobudzenia słabnie, chorzy skarżą się na apatię.

Dopiero więc w tym ostatnim przypadku mielibyśmy prawo mówid o pierwotnej

apatii lub hipopatii. Chorzy tacy skarżą się na zobojętnienie uczuciowe,

zanik energii, uczucie, że przestało ich obchodzid to, co dawniej żywo ich

zaprzątało.

Pierwotny zanik życia uczuciowego w całości, tj. począwszy od uczuciowości

wyższej, a skooczywszy na życiu popędowym, stwierdza się w procesach

organicznych mózgu. Mówimy w takich przypadkach o stępieniu uczuciowym

(dementia affectiva), afekt zaś taki nazywamy tępym. Jest to pojęcie

ilościowe, przy czym różne dziedziny życia uczuciowego mogą w różnym

stopniu ulegad zanikowi. Rozpoznanie stępienia afektywnego, gdy objaw ten

nie jest wybitnie wyrażony i gdy brak jest współtowarzyszących objawów

zespołu. psychoorganicznego, stanowi bardzo trudną umiejętnośd, zwłaszcza

gdy chodzi o różnicowanie. Szczególnie trudno jest różnicowad między

stępieniem afektywnym a zmianami afektu schizofrenicznymi.

W tym ostatnim przypadku, obok podobnych zmian zanikowych, a więc

ilościowych, dochodzi do swoistych zmian jakościowych, polegających

głównie na utracie zdolności do modulowania afektu stosownie do siły i

jakości bodĽców: W wyniku tych zmian swoistych afekt staje się sztywny i

niedostosowany (rigiditas et inadaequatio affectus). Jakiekolwiek bodĽce

działają na chorego, przykre czy przyjemne, silne czy słabe, afekt nie

zmienia się lub zmienia się niedostatecznie w stosunku do bodĽców. Zatraca

się równoległośd między treścią myślenia i wyobrażeo z jednej strony a

przeżyciem afektywnym z drugiej strony (parathymia). Różnego rodzaju

afekty mogą doznad usztywnienia. W przypadkach gdy zesztywnieniu uległ

nastrój obojętny, stan taki, chociaż innego pochodzenia, może do złudzenia

przypominad tępy afekt organiczny. Przy różnicowaniu zwracamy uwagę na

sposób reagowania na bodĽce zewnętrzne: organicy zachowują nawet w

ciężkich przypadkach bardzo dobry kontakt uczuciowy z 'otoczeniem, przy

upośledzonym kontakcie intelektualnym, podczas gdy schizofrenicy zatracają

w mniejszym lub większym stopniu łącznośd afektywną z otoczeniem, chociaż

łącznośd intelektualna, przynajmniej formalnie, bywa czasem nieĽle

utrzymana.

W ostrych psychozach schizofrenicznych opisane zmiany afektu mogą byd w

dużej mierze natury czynnościowej i z biegiem czasu lub w miarę poprawy

stanu psychicznego mogą ulegad poprawie, co w zespołach psychoorganicznych

możliwe jest tylko w bardzo ograniczonym zakresie lub w ogóle niemożliwe.

Do tych praktycznie bardzo ważnych zagadnieo powrócimy jeszcze przy

omawianiu poszczególnych jednostek chorobowych. Określenia „apatia" używa

się czasem zbyt pochopnie, oznacza ono bowiem dosłownie zanik równomierny

i całkowity wszelkiego życia afektywnego.

Nawet w najcięższych przypadkach różnych cierpieo psychicznych stwierdza

się jednak zazwyczaj górowanie przykrych afektów, które nie dopuszczają do

głosu prawidłowych poruszeo uczuciowych. Zupełnego zaniku życia

uczuciowego niewidzi się nawet w schizofrenii, gdzie wybitne zaburzenia

afektywne stanowią jeden z osiowych objawów tego cierpienia. Jeżeli w

chorobie tej dochodzi do stopniowego zaniku życia afektywnego, to dzieje

się to raczej w tym znaczeniu, że niektóre uczucia ulegają zanikowi,

podczas gdy inne mogą istnied nadal, i to nawet w stopniu wybujałym.

Zachodzi tu nawet pewna kolejnośd zaniku uczud: najwrażliwsze na

uszkodzenie okazują się uczucia wyższe, natomiast najtrwalsze są przejawy

życia popędowego. W wielu innych dziedzinach biologii można zaobserwowad

to samo prawo: najstarsze filogenetycznie dynamizmy wykazują znacznie

większą wytrzymałośd w zetknięciu ze szkodliwościami niż dynamizmy

filogenetycznie świeższe, jak np. uczuciowośd wyższa. W prawidłowych

warunkach uczuciowośd wyższa dostarcza najpotężniejszych hamulców

korowych, które trzymają w ryzach przejawy życia popędowego i uczucia

niższe. Gdy hamulce te ulegną osłabieniu, nawet stosunkowo bardzo słabe

popędy mogą wychodzid na jaw. Zjawisko to określamy nazwą incontinentia

affectiva. Stan taki może w praktyce naśladowad wzmożenie życia

popędowego. Tak np. przedmiotem orzecznictwa sądowo-psychiatrycznego

bywają wybryki płciowe u starców cierpiących na niemoc płciową znacznego

stopnia. W przypadkach takich niekiedy niesłusznie mówi się o chorobliwym

wzmożeniu popędu płciowego, a przynajmniej libido, gdyż sam popęd płciowy

jest tu nikły, lecz przy osłabieniu hamulców korowych ten słaby popęd

ujawnia się.

Obniżenie lub zanik uczuciowości wyższej

Zaburzenie to posiada też szczególne znaczenie kliniczne i

sądowo-psychiatryczne. Objaw ten wchodzi w zakres wielu zespołów. Przede

wszystkim te zespoły organiczne, które pojawiają się wśród górującego w

obrazie klinicznym zaniku płatów czołowych, znamionują się czasem wcześnie

obniżeniem lub zanikiem uczuciowości wyższej. To samo stwierdza się w

schizofrenii, gdzie czasem jednym z pierwszych i najistotniejszych objawów

w przewlekle rozwijającym się procesie (schizophrenia simplex) są właśnie

zaburzenia tego typu.

Ludzie dotychczas uczciwi, wrażliwi na piękno, pełni ambicji i

przejawiający uczucia rodzinne, społeczne, ogólnoludzkie, stają się w

miarę rozwoju psychozy nieuczciwi, bezwstydni, brudni, zaniedbani,

nieczuli na podniety estetyczne, obojętni wobec swoich obowiązków

rodzinnych, społecznych, patriotycznych. Przemiana osobowości dotyczy w

tych przypadkach przede wszystkim owych naprawdę człowieczych uczud i

dążeo. W życiorysie tych chorych można zauważyd wyraĽne załamanie się ich

linii życiowych.

Przychodzi do degradacji życiowej i do zdeklasowania społecznego. Takie

same zjawiska stwierdzono w następstwie niektórych zabiegów

psychochirurgicznych, np. leukotomii przedczołowej. Obniżenie lub zanik

uczuciowości wyższej oznacza nieuchronnie wypadnięcie hamulców

uczuciowych, wskutek czego afekty niższe i popędy zwykle dochodzą do głosu

w sposób niepohamowany.

Porażenie uczuciowości wyższej, nawet przy zachowanych czynnościach

intelektualnych, prowadzi z konieczności do ciężkich zaburzeo w sferze

woli, dążeo i działania. Wskutek tego dochodzi do rozprzężenia całej

struktury życia psychicznego.

Zmiany czasu trwania afektów

Zaburzenia te bywają dwojakiego rodzaju. Może chodzid o przedłużenie czasu

trwania (tenacitas protracta), gdy jakiś afekt zalega zbyt długo, nie

przemijając tak łatwo i szybko jak w warunkach prawidłowych. Dzieje się to

z zasady w padaczce, gdzie gniew, nienawiśd, pragnienie zemsty, ale także

i uczucia dodatnie trwają zbyt długo, jak gdyby chory nie mógł się od nich

odlepid. Stąd właściwośd tę nazwano 1epkością afektywną (viscositas).

Nadaje ona szczególne piętno zachowaniu się, wypowiedziom i działaniom

epileptyków. Owładniętego jakimś afektem epileptyka niezwykle trudno, a

nawet w ogóle nie można uspokoid przez odciągnięcie jego uwagi w innym

kierunku, przez przekonywanie go lub schodzenie mu z drogi. Podobnie długo

mogą się utrzymywad afekty u niedorozwiniętych umysłowo typu

podnieceniowego (eretycznego). Jakaś drobna przykrośd może ich wprawid na

wiele dni w stan rozdrażnienia i pobudzad do mściwości. Do tej grupy

zaburzeo należałoby zaliczyd również nadmiernie długie trwanie afektów

przewlekłych u psychopatów z fanatycznymi rysami charakteru.

Odwrotnością tych zaburzeo jest wspomniana już powyżej chwiejnośd

afektywna (labilitas), gdzie trwanie afektu jest uderzająco krótkie i

gdzie może on z niezwykłą szybkością, pod wpływem czy to odwrócenia uwagi,

czy perswazji, przejśd w odwrotny, np. smutek w wesołośd, gniew w nastrój

płaczliwy itd. Chwiejnośd afektywną - zjawisko fizjologiczne u małych

dzieci - można zauważyd również w stanie maniakalnym. Badamy chwiejnośd

afektywną w ten sposób, iż staramy się rozrzewnid chorego lub zasmucid

jakąś przykrą wiadomością. Gdy doprowadzimy go do nastroju płaczliwego,

nagie zaczynamy opowiadad mu coś wesołego. Stwierdzamy, że chóry szybko

zapomina o smutku i wpada w rozweselenie. Z kolei staramy się go

rozgniewad odpowiednio przykrymi podnietami.

Gdy się nam to uda, rozczulamy go znowu inną wiadomością itd.

Współistnienie sprzecznych uczud

Zaburzenie to posiada swój prawidłowy pierwowzór w przypadkach, gdy

przeżywamy równocześnie np. przykrośd swędzenia z przyjemną ulgą w czasie

drapania.

Wyższego rzędu ambiwalencja zachodzi, gdy jednocześnie odczuwamy miłośd

lub bojaĽo i nienawiśd, albo gdy czegoś pragniemy i zarazem tego samego

nie chcemy.

Wielu przykładów ambiwalencji dostarcza życie płciowe, gdzie obrzydzenie i

pożądanie mogą iśd w parze. W psychozach zjawiska te urastają do rozmiarów

patologicznych objawów. Zwłaszcza w schizofrenii dochodzi do przedziwnych

przejawów ambiwalencji, np. chory zadaje sobie najwymyślniejsze

okaleczenia, a ból ten sprawia mu rozkosz. W dziedzinie uczud wyższych

ambiwalencja może przybierad wprost niezrozumiałą postad, tak iż miłośd i

nienawiśd, radośd i rozpacz, gniew i wesołośd, smutek i zadowolenie

zatracają swoją przeciwstawnośd. Sprzeczności tych chory jakby nie

odczuwał. Jest to wyrazem rozpadu osobowości. Jeżeli dwoistośd ta dotyczy

sfery dążeo, mówimy o ambitendencji, a jeśli dotyczy treści sądów, mówimy

o ambisentencji. U podstaw wymienionych zaburzeo leży oczywiście zawsze

ambiwalencja uczuciowa. Zjawiska ambiwalencji mogą zachodzid w obrębie

tego samego piętra rozwojowego, albo też pomiędzy różnymi piętrami.

To ostatnie zjawisko jest dla normalnych ludzi o tyle zrozumialsze, że

leży ono na dnie ludzkich postanowieo, np. gdy popędy poskramiamy

przeciwstawiając im uczucia wyższe. Mniej zrozumiała jest natomiast

ambiwalencja tam, gdzie chodzi o uczucia tego samego poziomu, np.

obrzydzenie i pożądanie, ból i rozkosz, miłośd a nienawiśd. Zjawiska te

już nawet w psychonerwicach bywają Ľródłem niepokoju dla chorego. W

psychozach zaś ambiwalencja może przybierad takie rozmiary a taką

różnorakośd, że wprost brak jest analogii z prawidłowymi czynnościami

psychicznymi.

PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA

Zaburzenia osobowości

Osobowośd człowieka nie jest strukturą stałą i niezmienną. Podlega ona

nieustannemu rozwojowi w ciągu życia i przemienia się niekiedy skokami pod

wpływem wstrząsających oddziaływao środowiska. Urazy psychiczne wpływają

na zmianę trybu życia, na kierunek dążeo, na sposób reagowania na wpływy

zewnętrzne, na poglądy. Szczególnie choroba psychiczna, nawet jeśli

dotyczy tylko pewnego wycinka czynności psychicznych, wywiera wpływ na

osobowośd chorego, z czego wcale nie wynika, aby musiała ulec naruszeniu

struktura osobowości jako taka.

Stan maniakalny zmienia całośd osobowości człowieka. Znajomi chorego

określają tę przemianę słowami: nie poznaję go, to nie ten sam człowiek.

Stał on się bowiem lekkomyślny, przesadnie czynny, zaczepny,

pretensjonalny, w pracy powierzchowny i niesumienny - to nie ten sam

człowiek. Tak samo zmienia się osobowośd pod wpływem urojeo

prześladowczych. Chory stracił zainteresowania ogólne, przestał dbad o

sprawy własne i swoich najbliższych, stał się podejrzliwy, nieufny,

dziwnie ostrożny, stał się odludkiem, a zarazem człowiekiem napastliwym,

zakłócającym porządek publiczny. Znowu powiemy: to nie ten sam człowiek.

Proces organiczny mózgu wywołuje daleko posunięte otępienie. Chory dotąd

bystry, dowcipny, towarzyski, przedsiębiorczy, społecznie wartościowy,

uczciwy, stał się pod wpływem choroby uczuciowo i umysłowo tępy, w swoich

poglądach ciasny, zainteresowania jego zwęziły się do małych spraw

osobistych (egotyzm), ambicje życiowe zanikły, chory zatracił uczuciowośd

wyższą. Przykłady te obrazują przemianę osobowości. W ostatnim przykładzie

widad zubożenie jej struktury, w pierwszym przykładzie raczej jej

wzmożenie. W przykładzie psychozy przebiegającej z urojeniami pewna częśd

struktury osobowości jakby przerastała inne. Wszystko to jednak nie

narusza wewnętrznej struktury osobowości. Można by przemiany te określid

jako przeważnie ilościowe, bez względu na to, czy chodzi tu o zmiany

odwracalne, czy nieodwracalne. Są jednak możliwe i takie patologiczne

przemiany osobowości, że mamy prawo mówid o uszkodzeniu jakościowym.

Zaburzenia osobowości podzielid można na trzy wielkie grupy:

1. Zmiana osobowości bez naruszenia jej podstawowej struktury

(transformatio personalitatis sine destructuratione).

2. Rozszczepienie osobowości naprzemienne, czyli rozdwojenie osobowości

(personalitas duplex alternans).

3. Rozszczepienie osobowości jednoczesne, czyli rozpad struktury

osobowości (personalitatis duplex aut multiplex simultanea sive

destructuratio personalitntis).

1. W przytoczonych na wstępie przykładach chodzi o zmiany osobowości nie

naruszające jej podstawowej struktury. Mimo że w strukturze osobowości

stwierdzid można pewne ilościowe zmiany, ubytki, naddatki, ogólne

wzmożenie lub zubożenie, to jednak ogólna struktura osobowości zachowała

swoją jednolitośd i zwartośd. Jest ona pod wpływem choroby psychicznej nie

podobna do dawnej, jednakże nie w znaczeniu wewnętrznego rozpadu. Nie ma

tu ani rozdwojenia osobowości, ani rozszczepienia jej struktury.

Omawiana zmiana może powstad ostro lub dokonad się na drodze procesu

przewlekłego. Jej odwracalnośd lub nieuleczalnośd zależy od natury procesu

chorobowego. W pierwszym przypadku po przeminięciu psychozy struktura

osobowości powraca do dawnego stanu, w drugim przypadku pozostają trwałe

ubytki osobowości (defectus), które w omawianej grupie zaburzeo mają

charakter zasadniczo ilościowy. Chodzid może np. o trwałe zubożenie

osobowości w przypadku procesu otępiennego. Na ogół biorąc w praktyce mówi

się o zaburzeniach struktury osobowości lub w ogóle o zaburzeniach

osobowości tylko w następnych dwóch grupach, gdzie stwierdza się istotnie

zmianę jakości strukturalnej.

W ostatnich latach okazało się, że ciężkie zaburzenia osobowości da się

wywoład doświadczalnie. Zachodzi to mianowicie po tzw. operacjach

psychochirurgicznych, głównie po leukotomii przedczołowej, polegającej na

obustronnym przecięciu istoty białej między częścią przedczołową kory

mózgowej i resztą mózgowia. W mniejszym stopniu zaburzenia tego rodzaju

stwierdza się po tzw. topektomii przedczołowej, polegającej na operacyjnym

usunięciu skrawków kory okolicy przedczołowej. Ponieważ zabiegi te

podejmowano u ludzi umysłowo zdrowych, ż nienaruszoną osobowością, np. w

nerwicy natręctw, przeto porównanie stanu przedoperacyjnego z

pooperacyjnym daje nam wgląd w skutki psychiczne zabiegu. Osobowośd

człowieka zmienia się w następstwie zabiegu czasem w sposób uderzający.

Bywało, że matka przestając z córką zmuszona była stwierdzid: to nie jest

ten sam człowiek.

Chorzy ci zatracają swoje osobnicze cechy charakterologiczne, przestają

się od siebie odróżniad, stają się wszyscy jednakowi, zanika u nich napęd

psychoruchowy, obniża się uczuciowośd wyższa, cierpią też wyższe czynności

intelektualne, zwłaszcza myślenie abstrakcyjne i przyczynowo-logiczne.

Nierzadko uczuciowośd wyższa upośledzona jest do tego stopnia, że u

chorych zanika wszelka ambicja życiowa, przepadają zainteresowania

estetyczne i ogólnoludzkie, giną uczucia rodzinne, społeczne, etyczne na

rzecz upodobao trywialnych. Spustoszenia te, zawsze zaznaczone, ale czasem

doprowadzające człowieka do stoczenia się na najniższy poziom, skłoniły

świat naukowy do ostrożności w stosowaniu leukotomii. Niemniej zebrano

pewne doświadczenia, które rzucają światło na patogenezę zaburzeo

osobowości.

2. Rozszczepienie osobowości naprzemienne, czyli rozdwojenie osobowości

(personalitas duplex alternans) występuje klasycznie w stanach

pomrocznych, najczęściej padaczkowego pochodzenia. Analogiczne zjawiska

histeryczne zdają się byd raczej wytworem chorobliwej fantazji.

Odpowiednikiem fizjologicznym tych zaburzeo jest stan zmienionej

osobowości w przeżyciach marzenia sennego. Wspominając je, nie poznajemy

samych siebie, kierują nami inne zasady moralne i inne przesłanki

logiczne, i charakter, i temperament nasz jest zmieniony. Osobowośd

marzenia sennego pierzcha z chwilą przestawienia się jakościowo zmienionej

świadomości na stan świadomości na jawie. Osobowośd na jawię i osobowośd w

marzeniu sennym - to jakby dwie odrębne osobowości luzujące się na

przemian.

Studia nad psychologią marzenia sennego pozwalają nam na wniknięcie w

istotę zaburzeo określanych nazwą naprzemiennego rozszczepienia

osobowości. Tak jak z chwilą obudzenia się nawiązujemy do naszej

osobowości na jawie, tak samo również chory, u którego przeminął stan

zamroczenia, nawiązuje do przeżyd z okresu przedchorobowego, odczuwając

ich pamięciową ciągłośd mimo zamroczeniowej przerwy.

Podobna ciągłośd pamięciowa zachodzi czasem między przeżyciami osobowości

rozszczepiennej poszczególnych okresów zamroczeniowych. Osobowośd zdrowa,

podstawowa, nie przypomina sobie przeważnie nic z okresu zamroczenia.

Niepamięd ta bywa przeważnie całkowita. Czasem tylko pozostają z tego

okresu niejasne, zamazane, mgliste wspomnienia lub oderwane wyspy

pamięciowe. Podmiotowa łącznośd tych wspomnieo z własną jaĽnią nie podlega

wątpliwości, a więc chory wie, że to on właśnie miał te mgliste przeżycia.

I na odwrót, wypowiedzi chorego w okresie zamroczenia nawiązują do okresu

zdrowej osobowości, chociaż czuje się on zmieniony, inny, nie ten sam.

W Klinice Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdaosku obserwowaliśmy

przypadek gruĽliczego zapalenia opon mózgowych, w przebiegu którego, po

ustąpieniu ciężkiego zespołu amentywnego, pozostał jasny stan zamroczenia

(obnubilatio lucida). Chory ten w tym stanie pamiętał początek i przebieg

swojej zasadniczej choroby, wiedział, co mu było i że stan jego był coraz

gorszy, i twierdził, że wreszcie umarł. Było dla niego zagadką, że w tej

chwili żyje, nie umiał sobie wytłumaczyd, kim jest, bo przecież tamten

„on" umarł; ze zdumieniem przyglądał się swojemu ciału. Po ustąpieniu

zamroczenia przeżycia te pokryte były całkowitą niepamięcią.

Osobowośd rozszczepienna nie zawsze bywa całkowicie wykształcona. Zależy

to od stopnia jakościowych zaburzeo świadomości i od dezorientacji, która

dotyczy z zasady wszystkich kierunków. Niekiedy jednak rozszczepienna

osobowośd przybiera taką postad, że nie znający chorego ludzie mogą w nim

nie zauważyd nic uderzającego. Zachowanie chorego bywa skoordynowane,

wykonuje on całe szeregi celowych czynności, rozmawia z otoczeniem,

wypowiada pewne poglądy, ujawnia swoje uczucia, zdradza pewien poziom

intelektualny. Na podstawie poczynionych na chorym spostrzeżeo otoczenie

wyrabia sobie obraz jego psychiki, jego struktury osobowościowej.

Osobowośd podstawowa i rozszczepienna mogą się od siebie różnid bardzo

zasadniczo. W okresie zamroczenia uczciwy osobnik może byd zdolny do

popełnienia przestępstw, do ujawnienia zboczeo płciowych, do dokonania

czynów sprzecznych z jego rzeczywistymi poglądami i zasadami. Nie dotyczy

to naprzemiennych rozszczepieo osobowości w histerii ani takichże zjawisk

uzyskanych drogą hipnozy, gdzie właściwości charakterologiczne, .nawyki,

zasady moralne i inne cechy podstawowej osobowości rozstrzygają o

postępowaniu jednostki także w stanach zamroczenia. Dzisiaj zjawiska te,

zależne w wysokim stopniu od sugestii hipnotyzera i fantazji osoby

histerycznej należą do wielkich rzadkości.

W dawnym piśmiennictwie psychiatrycznym znaleĽd można opisy niezwykłych

przypadków histerycznego rozszczepienia osobowości naprzemiennego, gdzie

liczba sztucznych osobowości dochodziła do dwunastu, każda z osobnym

rzędem ciągłości pamięciowej.

3. Rozszczepienie osobowości jednoczesne, czyli rozpad struktury

osobowości (personalitas duplex simultanea sive destructuratlo

personalitatis). Ciężkie te zaburzenia zachodzą wyłącznie w psychozach

kręgu schizofrenicznego. Dla psychoz tego typu rozpad czynności

psychicznych jest tak znamienny, że Bleuler użył pojęcia schizein =

rozszczepiad do oznaczenia całej tej grupy psychoz. Określenia „rozpad

struktury osobowości" używa się jednak najczęściej na oznaczenie zmian

rozszczepiennych, dających się stwierdzid w mniejszym lub większym stopniu

w strukturze osobowości każdego schizofrenika. Te zjawiska rozpadu widad

np. w zakresie myślenia pod postacią rozkojarzenia lub ambisentencji, w

zakresie życia uczuciowego pod postacią ambiwalencji, w zakresie sfery

dążeo pod postacią ambitendencji. Rozpad widad również we wzajemnym

stosunku poszczególnych czynności psychicznych, np. między życiem

uczuciowym a czynnościami intelektualnymi - jako paratymię, lub między

wewnętrzną treścią przeżyd psychicznych a ich wyrazem mimicznym - jako

paramimię. Wreszcie o rozpadzie mówimy również stwierdzając rozłam między

osobowością a środowiskiem pod postacią takich zjawisk, jak autyzm i

dereizm. Są różne stopnie i przejścia zjawisk rozszczepiennych. Ich

najklasyczniejszym wyrazem jest pojawienie się wyraĽnie przez chorego

nazwanych nowych osobowości, wytworów najdalej posuniętego rozpadu

strukturalnego. Rozpad struktury osobowości w tym znaczeniu, że chory

wyraĽnie podaje się za taką czy inną osobowośd lub przybiera sobie nawet

kilka osobowości równocześnie, występuje właściwie tylko w schizofrenii

paranoidalnej, czasem w zespole paranoicznym na tle schizofrenii. Wszędzie

indziej mówimy o rozpadzie struktury osobowości w znaczeniu zestawionych

powyżej zmian rozszczepiennych. Gdy pojawią się mnogie osobowości, to

chory zachowuje wprawdzie mniej więcej nie uszkodzoną dawną swoją

osobowośd, obok niej jednak pojawia się osobowośd drugą, chorobliwa. Chory

czuje się Hitlerem i przybiera stosowne do tego urojenia maniery,

równocześnie jednak, nie odczuwając sprzeczności, podaje prawidłowo swoje

personalia i zachowuje się jak zwykły człowiek, jeśli chodzi o życie

codzienne. Czasem zdarza się, że chory zapiera się swojej właściwej

osobowości, chociaż daleki tu jest od konsekwencji. Chorzy ci zachowują

się często podobnie jak aktorzy, którzy wczuwają się w odgrywaną

osobowośd, ale wyjątkowo tylko aż do tego stopnia, by zapomnied o swojej

osobowości prawdziwej. Szczegóły związane z osobowością rozszczepienną

poparte są urojeniową siłą przekonania. O ile rozszczepienie naprzemienne

zawsze idzie w parze z zaburzeniami świadomości, o tyle omawiany typ

rozszczepienia ma miejsce przy nie naruszonym sensorium.

Czasem w schizofrenii z dawnej osobowości niemal nic nie pozostaje, tak iż

chory żyje w dużym stopniu swoją osobowością nową. Części własnej

osobowości mogą byd zresztą rzutowane na zewnątrz, tj. przypisywane osobom

drugim. Jest to tzw. transytywizm. Chory uważa się np. za zdrowego

psychicznie, a chorobę psychiczną przypisuje osobom z otoczenia, albo

swoje własne przeżycia, np. ból, przerzuca na drugie osoby, prosząc dla

nich np. o operację. Chorzy tacy twierdzą też czasem, że ich własne myśli

są naprawdę myślami drugich ludzi. Z drugiej strony bywa i tak, że chorzy

utożsamiają się z osobami drugimi. Pewna chora twierdziła, że niedoszły

jej kochanek wlazł w nią i przez jej gardło krzyczy jako diabeł. Rzecz

prosta, krzyk ten był jej własnym krzykiem, czemu jednak chora stanowczo

przeczyła.

Takie wchłanianie obcych osobowości określa się nazwą appersonisatio. W

ten sposób może się w chorym wytworzyd kilka osobowości, z których żadna

nie posiada trwałej, logicznie konsekwentnej i przez chorego całkowicie

uznawanej struktury. Wnosi się stąd, że struktura osobowości chorego

uległa rozpadowi, co też w schizofrenii jest zjawiskiem bardzo częstym.

Nie zależy to tylko od treści omamów i urojeo. Na przykład w parafrenii

omamy i urojenia są liczne, a jednak osobowośdnie ulega rozpadowi, lecz

pozostaje nie naruszona.

Rozumie się przez to, że dotychczasowe cechy. charakterologiczne i

zasadnicze znamiona sfery woli, dążeo i działania nie ulegają pod wpływem

psychozy właściwie żadnej zmianie. Rozpad osobowości w schizofrenii bywa

natomiast bardzo głęboki. Chory dąży do celów sprzecznych w sobie i

wykonuje czyny nie zamierzone albo godne jego pogardy. Takie rozbieżne

dążności, gdy chory nie spostrzega sprzeczności między nimi, określa. się

nazwą ambitendencji, analogicznie do współistnienia sprzeczności w

dziedzinie czynności myślowych (ambisentencja) i uczuciowych

(ambiwalencja). W ciężkich przypadkach rozpadu osobowości może się w ogóle

zatrzed granica między własną osobowością i światem otaczającym, tak

daleko posuwają się zjawiska transytywizmu i apersonizacji. Dochodzi

wreszcie do tego, że samopas chodzą niskie dążności popędowe, szlachetne

impulsy uczuciowe wyższe, działania o typie paragnomenów lub odczyny

umotywowane urojeniami. Powstaje w ten sposób obraz rozpadu całkowitego,

gdzie doszczętnie rozbita jest wszelka struktura osobowości ludzkiej.

Załóżmy, że w skład osobowości wchodzą trzy struktury psychiczne,

pozostające ze sobą w ścisłym związku czynnościowym i tworzące razem jedną

całośd, mianowicie: intelekt, uczucia i wola.

Układ i wzajemny stosunek tych trzech składowych tworzących całośd

nazywamy strukturą osobowości. Zarówno ramy poszczególnych składowych, jak

i całej osobowości są dla każdego osobnika indywidualne. Od ich

osobniczych właściwości zależą reakcje na bodĽce, płynące ze środowiska

zewnętrznego i wewnętrznego.

Do czasu osiągnięcia dojrzałości psychicznej cechy te ulegają

przekształceniom, a następnie w warunkach fizjologicznych w istocie swej

pozostają stałe.

Mając na uwadze powyższe, możemy sobie wyobrazid schematycznie prostą

zmianę osobowości jako zjawisko polegające jedynie na zachwianiu

pierwotnego stosunku ilościowego między intelektem, uczuciami i wolą, bez

uszkodzenia ich struktury. Prowadzi to do zmian jakościowych w reakcjach

osobnika na bodĽce środowiska zewnętrznego i wewnętrznego. Widzimy to np.

w przebiegu procesów otępieniowych, gdzie doszło do zubożenia w sferze

intelektu i uczud.

Rozszczepienie naprzemienne osobowości, które łączy się zwykle z

jakościowymi i ilościowymi zaburzeniami świadomości, przedstawid można

jako nieco zniekształcony cieo poprzedniej osobowości, którą na czas

choroby sama ustąpiła. Cieo ten leży jakby w innej płaszczyĽnie; wiersz

zniekształcenia są tak duże, że z trudem daje się w nim wyróżnid kontury

właściwej osobowości, w innych przypadkach zniekształcenia są minimalne,

jak np. w zamroczeniu, jasnym. Po ustąpieniu czynnika chorobowego cieo ten

nagle znika i pojawia się właściwa osobowośd.

Największe trudności nastręcza zrozumienie jednoczesnego rozszczepienia

osobowości. Pomocne mogą tu byd następujące schematy, ilustrujące

jednocześnie niektóre objawy rozszczepienne jak: ambiwalencję czyli

współistnienie sprzecznych uczud, ambisentencję czyli współistnienie

sprzecznych myśli, ambitendencję czyli współistnienie sprzecznych dążeo,

paratymię czyli rozszczepienie między uczuciami a intelektem itp.

Jeżeli przyjmiemy, że reakcje intelektualne mogą też występowad i

naprzemiennie, względnie niektóre z nich tylko chory wypowiada, to

łatwiejsze stanie się zrozumienie rozkojarzenia.

Zjawiska rozszczepienne stwierdzamy nie tylko w obrębie poszczególnych jej

składowych, ale tak samo i między nimi, co widzimy np. przy paratymii,

czyli rozszczepieniu między intelektem i uczuciami.

Oczywiście jak każdy schemat, tak i ten umożliwia jedynie w pewnym stopniu

wyobrażenie sobie zjawisk psychicznych, które dla osób nie mających

przygotowania psychologicznego bywa często bardzo trudne.

PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA

W rozdziale o psychopatologii ogólnej zapoznaliśmy się z cechami nastrojów

maniakalnego i depresyjnego. Każdy z nich stanowi trzon zespołu

psychotycznego odpowiedniej nazwy. Zespół maniakalny i depresyjny

zaliczamy do kręgu cyklofrenicznego. Obydwa te zespoły składają się

mianowicie na psychozę maniakalno-depresyjną (psychosis

maniaco-depressiva), czyli cyklofrenię, cierpienie polegające na okresowym

występowaniu albo tylko zespołu maniakalnego, albo tylko depresyjnego,

albo też jednego i drugiego w różnej kolejności, czasem naprzemiennie. Już

dawno jednak zauważono, że zespoły te występowad mogą niezależnie od

swoistego podłoża cyklofrenicznego, którego natura nie została zresztą

dotąd wyświetlona. Podłoże tych zespołów może więc byd nieswoiste, a więc

pojawid się one mogą w przebiegu cierpieo różnorakiej etiologii, tych

samych, które wyliczyliśmy na wstępie niniejszego rozdziału. Fakt ten nie

przesądza w negatywnym znaczeniu sprawy powinowactwa między manią i

depresją na tle cyklofrenii z jednej strony, a takimiż samymi zespołami,

nawarstwionymi epigenetycznie na nieswoistym podłożu innych czynników

etiologicznych z drugiej strony.

Zespół maniakalny

Obraz kliniczny i przebieg. Z przyczyn wewnątrzustrojowych swoistych albo

w przebiegu jakiegoś podstawowego schorzenia somatycznego rozwija się

zespół psychotyczny, osnuty dokoła trzech osiowych objawów: wzmożone

samopoczucie, przyspieszony aż do gonitwy myśli tok czynności umysłowych

oraz spotęgowany napęd psychoruchowy. Psychoza rozwija się czasem z dnia

na dzieo, kiedy indzie j objawy stopniowo narastają aż do pełni obrazu

klinicznego. Chorzy czują się zadowoleni, szczęśliwi, pełni optymizmu i

przesadnej wiary w swoje siły. Zachowanie ich wobec otoczenia cechuje brak

dystansu, czyli nietrzymanie się umiaru, zasad taktu i uszanowania wobec

starszych wiekiem lub urzędem. Lekceważące odnoszenie się do otoczenia

powoduje zatargi, w których własnej winy chory nic odczuwa. Wszelki opór

wywołuje w chorym gniew lub wybuch wściekłości.

VVskutek wewnętrznego niepokoju i ogromnej przerzutności uwagi dobra

zasadniczo spostrzegawczośd chorych bywa czasem znacznie obniżona. np.

zmniejszona bywa ich wrażliwośd na ból przy zachowanym czuciu.

Przyspieszenie toku myśli doprowadza do bezładu w słowach i czynnościach

umysłowych. Szybkie i łatwe przerzucanie się uwagi z jednego wyobrażenia

na drugie daje chorym miłe poczucie wzmożonych zdolności, przy czym nie

dostrzegają oni powierzchowności swoich procesów myślowych. Nawet przy

dużej gonitwie myśli, nawet przy słowotoku, przy ogromnej przerzutności

uwagi i wzmożonej sugestywności na przypadkowe zewnętrzne bodĽce

wypowiedzi chorego nie przybierają oznak rozerwania związków myślowych

(inkoherencji), tak iż zawsze można się dopatrzed pewnego wątku myślowego

lub zrozumied afektywną motywację wynurzeo chorego. Chorzy inteligentni

tryskają dowcipem, chorzy otępiali pozwalają sobie na płytkie przechwałki

lub niewybredne kawały. Badanie inteligencji chorych może czasem w stanie

podniecenia wykazad dużo pomyłek, które położyd trzeba na karb nieuwagi,

niemożności skupienia się, powierzchowności myślenia i lekceważącego

odnoszenia się do zadao. U chorych występują urojenia siły, własnego

znaczenia i zdrowia. Myśli przedzierzgają się z niezwykłą łatwością i

szybkością postanowieo w działania. W lżejszych stanach przedsiębiorczośd

chorych i pęd do działania mogą nawet podnieśd ich zwykłą wydajnośd pracy.

PóĽniej działania ich stają się bezładne i nie są niczym więcej jak

trwonieniem sił i czasu. Ciężkie stany podniecenia maniakalnego określa

się nazwą szału furia, sive furor. Chorzy rzucają się na otoczenie,

obrażają je, biją, niszczą wszystko dookoła.

Na pograniczu stanu maniakalnego i hipomaniakalnego chorzy odczuwają

popędy twórcze, które u zdolnych ludzi mogą dad cenne wyniki na polu

sztuki, literatury, nauki, techniki, działalności społecznej, natomiast u

ludzi przeciętnych lub tępych nie są w stanie dad nic jak tylko

grafomaoskie bazgroły, kicze, niedorzeczności, a w życiu publicznym

zamieszanie. Zanikają też hamulce przeciw wybrykom in Baccho et in Yenere,

przeciw marnotrawstwu, nieuczciwościom i przestępstwom. Chory działania

swoje umie logicznie uzasadniad, tak iż podmiotowo zawsze ma słusznośd. Na

oddziale chorzy tacy żyją w ustawicznych zatargach z otoczeniem, czasem

zdradzają skłonności pieniacze. Ich syntoniczny afekt sprawia, że bywają

czasem lubiani i że nawet grube wybryki uchodzą im na sucho. Robią oni

wrażenie niegrzecznych, rozbrykanych dzieci. W przeciwieostwie do

hebefreników, można motywację chorych maniakalnych zrozumied. Dopiero w

stanie szału stają się oni nieznośni: hałasują w nocy, są zaczepni,

napastliwi, ordynarni, śpiewają, błaznują, klną, przezywają, drą, niszczą,

skaczą, taoczą, są gadatliwi aż do słowotoku i gonitwy myśli. Nawet przy

największym wyżywaniu się ruchowym, bezsenności i gadaniu aż do chrypki

chorzy nie okazują zmęczenia. Przy wzmożonym samopoczuciu wypowiadają

przechwałki, które brzmied mogą jak urojenia wielkościowe, jednakże

konfabulacjom tym brak jest trwalszej siły przekonania.

Jednakże u chorych otępiałych przechwałki te nabierają czasem wyraĽnych

cech urojeniowych, tak iż jakby mocno wierzyli w wytwory swoich

konfabulacji i nie dają sobie ich wyperswadowad. Takie idee prześladowcze,

wypowiadane przez chorych w związku z ciągłymi zatargami z otoczeniem,

raczej rzadko są prawdziwymi urojeniami, tj. fałszywymi sądami, którym

towarzyszy przekonanie o ich słuszności i opornośd na wszelkie perswazje.

Idee prześladowcze i pieniacze chorych maniakalnych wypływają raczej z

uczud zemsty w stosunku do wrogów. Czasem jednak widuje się i prawdziwe

urojenia prześladowcze, chociaż nie miewają one cech trwałości. Zwłaszcza

kobiety bywają nadmiernie pobudzone płciowo i uderzają swoim wyzywającym,

pretensjonalnym, bezwstydnym zachowaniem, również gdy zespół maniakalny

wystąpi w przebiegu zmian starczych mózgu. Czas trwania psychozy bywa

rozmaicie długi, od kilku dni do wielu lat.

Mimo że podstawowe cierpienie somatyczne trwa nadal, zespół maniakalny

nawarstwiony może samorzutnie albo pod wpływem leczenia każdej chwili

ustąpid, kiedy indziej zaś może przetrwad sprawę podstawową. Koniec bywa

krytyczny lub lityczny. Zespół maniakalny cyklofreniczny może bezpośrednio

z dnia na dzieo przejśd w zespół depresyjny.

Rozpoznanie w czystych przypadkach nie przedstawia trudności, natomiast

różnicowanie bywa trudnym zagadnieniem. Występuje to zwłaszcza wtedy, gdy

chodzi o odróżnienie manii od hebefrenii. Przy tej ostatniej jednostce

omówimy bardziej szczegółowo momenty uchwytu rozpoznania różnicowego.

Trudności nastręczad może również odróżnienie manii od histerii, od

pewnych psychoz sytuacyjnych, np. zespołu Gansera, a także od objawów

miłosnych (moria), zdarzających się w przebiegu chorób organicznych mózgu,

zwłaszcza guzów czołowych, Podstawy rozpoznania różnicowego omówimy przy

opisie tych jednostek. Zespół maniakalny wikła się nader często z innymi

psychozami, co sprawiad może duże trudności rozpoznawcze. W ogóle od dawna

zwraca się uwagę na fakt, że obecnie czysta mania występuje bez porównania

rzadziej niż dawniej. Bornsztajn np. wprost mówi o schizofrenizacji stanu

maniakalnego. Zjawisko to trzeba wytłumaczyd udoskonaleniem sprawdzianów

rozpoznawczych. Istotnie opisy manii w dawnym piśmiennictwie nie

pozostawiają wątpliwości, że pod tą nazwą opisywano niejednokrotnie

zupełnie inne psychozy, albo najczęściej psychozy mieszane. Ale

niezależnie od tego trzeba stwierdzid, że czyste manie stały się dzisiaj

rzadkością, gdyż w ciężkich stanach maniakalnych niejednokrotnie uderza

wybitna nawet domieszka pierwiastków schizofrenicznych. Właściwie tylko

hipomanie widuje się w czystej, klasycznej, „książkowej" postaci.

Zespół depresyjny

Obraz kliniczny i przebieg. Zespół depresyjny, szczególnie częsty i stąd

niesłychanie ważny, jest odwrotnością stanu maniakalnego. Osnuty jest

dokoła trzech osiowych objawów: przygnębienia, zahamowania i zwolnienia

procesów myślowych oraz zmniejszenia napędu psychoruchowego. Do objawów

tych dołącza się w melancholii, zwłaszcza powstałej na podłożu

cyklofrenii, doniosły objaw lęku. Lęk ten umiejscawiają chorzy w okolicy

serca (panor praecordialis). Czasem psychoza zaczyna się od nieokreślonego

niepokoju, lęku, który ma dążnośd do do szukania sobie przedmiotu ex post.

Wówczas matka uprzytamnia sobie, że boi się o zdrowie dzieci, inni chorzy

wiążą lęk z myślami hipochondrycznymi, religijni chorzy trapią się o swoje

zbawienie. Myśli takie miewają cechy natrętnych. Sny ponurej treści

odbierają chorym również dobre samopoczucie, zwłaszcza sny z lękiem. Rzecz

znamienna, że w cyklofrenii zwiastuny takie mogą zapowiadad niekoniecznie

fazę depresyjną, czasem też i fazę maniakalną. Czasem stopniowo poprzez

bezsennośd, brak łaknienia, coraz gorsze samopoczucie i niepokój, a czasem

nagle rozwija się pełny obraz melancholii. W cyklofrenii stan maniakalny

może się w ciągu doby przeistoczyd w melancholię i na odwrót.

Robi to niezapomniane wrażenie: rozstajemy się jednego dnia z chorym

maniakalnym, mamy jeszcze przed oczyma jego zaróżowioną twarz, żywą grę

mimiki, roziskrzone oczy, wesoły wyraz twarzy, żywe, energiczne ruchy, a

następnego dnia zastajemy go przygarbionego, zahamowanego, o zgnębionym,

trwożliwym wyrazie twarzy; chory płacze bez łez, jest blady, ma „gęsią

skórkę", milczy albo odpowiada powoli, półtonem, czasem szlocha, wypowiada

liczne skargi, użala się na bezsennośd, zaparcie stolca, lęk, „gniot".

Czasem rozszerzone szpary powiekowe zdradzają lęk, czasem szpary powiekowe

są zwężone lub chorzy mają oczy spuszczone. W dużym odsetku przypadków

ciężkiej melancholii stwierdza się fałdę Veragutha. Zwolniony tok myślenia

chorych obraca się dokoła własnego nieszczęścia. Zahamowaniu ulegają

wszystkie czynności psychiczne. Przy badaniu inteligencji popełniają

melancholicy mniej błędów niż chorzy maniakalni, lecz praca umysłowa

posuwa się bardzo wolno naprzód. Zdolnośd przypominania jest czynnościowo

upośledzona, orientacja zachowana, uwaga wskutek monoideizmu z trudem da

się oderwad od smutnych tematów osobistych.

Zdolnośd powzięcia postanowienia obniża się czasem do niemożności

wykonania najprostszej czynności. Głównie przeszkadzają choremu refleksje

na temat wszystkich możliwych złych skutków powziętej decyzji. Obok

bradyfrenii stwierdza się bradykinezę wysokiego stopnia. Zaburzenia

spostrzegania mają charakter omamów rzekomych (pseudflhalucynacji).

Urojenia mają za jedyną treśd ruinę własną pod względem zdrowia

cielesnego, moralnego i w znaczeniu materialnym. W ciężkich przypadkach

obejmuje całą rodzinę. Urojenia w zespołach organicznych z otępieniem i

bezkrytycyzmem nabierają treści fantastycznej : chorzy czują się za życia

potępieni, przestali w ogóle istnied i trwad, są najstraszliwszymi

zbrodniarzami, wszystkie nieszczęścia świata powstały z ich winy, czują

już, jak się ich smaży w piekle, jak się im trzewia rozrywa. Urojenia

grzeszności wiążą się u melancholików z zasady z pragnieniem kary, tak iż

urojenia prześladowcze nie są wyrazem lęku, lecz pragnienia

zadośduczynienia i pokuty. Wybitne popędy samobójcze, których obecnośd

należy podejrzewad nawet u najlżej chorych, popychają ich niekiedy do

wypowiadania urojeo sarnooskarżających, które mają na celu zmusid władze

do skazania ich na śmierd. Dla wykonania zamiaru samobójczego chorzy

potrafią z nieprawdopodobną przebiegłością i wytrwałością dysymulowad, aby

zmyliwszy czujnośd otoczenia wykonad zamach samobójczy.

Zamachy samobójcze melancholików wykonywane bywają czasem z bezwzględnym

okrucieostwem. Jest rzeczą przedziwną, że chorzy niezdolni do powzięcia

najbłahszej decyzji, jeżeli chodzi o wykonanie zamiaru samobójstwa

potrafią wydobyd z siebie silną wolę i wytrwałośd wprost zadziwiającą.

Niejednokrotnie wyjaśniają że najokropniejszym uczuciem, tym właśnie,

które ich popycha do samobójstwa, jest lęk.

Nie jest niedorzecznością gdy chory oświadcza, że lęk przed śmiercią

skłania go do samobójstwa. Do obrazu klinicznego melancholii mogą należed

również natręctwa myślowe, np. natrętne obawy, aby nie zabid kogoś

najbliższego, również natręctwa treści świętokradczej, koprolalnej itd. W

poronnych przypadkach nie tylko zwiastuny, lecz i sam zespół psychotyczny

może przebiegad pod postacią neurastenii. Chorzy póki mogą, usiłują

zwalczyd narastającą depresję pracą, już jednak w średnio ciężkich

przypadkach stają się niezdolni do wszelkich wysiłków, tak iż czas

spędzają bezczynnie, gryząc się swoimi myślami. Stany zahamowania mogą się

wzmagad aż do osłupienia. Z takiego stanu wyrywa czasem chorych nagłe

podniecenie psychoruchowe (raptus melancholicus). Trzeba się jednak

upewnid, czy nie chodzi tu o katatonię. Natomiast stany podniecenia

psychoruchowego z głośnymi oznakami rozpaczy (melancholia agnata seu

activa) są rozpoznawczo pewniejsze. Zdarzają się one najczęściej w

zespołach depresyjnych inwolucyjnych.

Lęk jest podstawowym objawem ciężkiej melancholii, zwłaszcza endogennej.

Bez stwierdzenia tego objawu nie powinno się rozpoznawad cyklofrenii.

Objaw ten może byd zaznaczony przynajmniej w postaci niepokoju. Jeżeli

lęku brak, to chodzi raczej o zespół depresyjny psychonerwicowego

pochodzenia, wywołany czynnikami reaktywnymi. W obrazie klinicznym góruje

wówczas przygnębienie z apatią lub hipopatią, ze skargami

hipochondrycznymi i neurastenicznymi, przesytem życiowym, czynnościowymi

zaburzeniami zdolności przypominania, zanikiem zapału do pracy, zmęczeniem

po najlżejszych wysiłkach zarówno fizycznych, jak i umysłowych. Chorzy ci

skarżą się często na poczucie własnej obcości (depersonalisatio). Jak w

endogennej depresji, tak i tutaj, jednakże nie w tym samym stopniu radośd

życia zanika, uczucia wyższe mogą ulec przytępieniu, spostrzeżenia mogą

zatracid swoją intensywnośd, barwnośd i żywośd.

Przy domieszce histerycznej opis przeżyd wewnętrznych chorego bywa

przesadny, przekoloryzowany; wyraĽnie obliczony na efekt. Schafer w r.

1880 wyosobnił spośród endogennych depresji postad przebiegającą ze

zjawiskami depersonalizacji. Nazwał ją melancholia anaesthetica. Opisy w

piśmiennictwie sięgają czasów Esquirola. Do znamiennych objawów

klinicznych należą: przebieg przewlekły, brak żywości uczud przy dobrze

zachowanej zdolności ich uzewnętrzniania i modulowania, poczucie choroby

psychicznej, dobra sprawnośd umysłowa, przewaga płci żeoskiej. U chorych

tych brak częstokrod zasadniczych cech zespołu depresyjnego.

W materiale Petrilowitscha (1956) najczęstszym objawem towarzyszącym tej

„depresji depersonalizacyjnej" były dolegliwości hipochondryczne.

Przygnębienie bywało raczej płytkie, dzięki czemu chorym łatwiej było

oddawad się refleksjom nad swoim zmienionym stanem psychicznym. Chorzy

skarżą się na zanik życia uczuciowego, chociaż w istocie nie przestają

uczud przeżywad.

Pewna chora wyraziła ten stan w słowach: „nie mogę kochad człowieka,

którego kocham".

W Klinice Chorób Psychicznych AMG widzieliśmy kilka przypadków

odpowiadających powyższemu opisowi. Okazały się one szczególnie oporne na

wszelkie próby leczenia. Gdyby nie żywa, syntoniczna łącznośd z

otoczeniem, można by w przypadkach tych podejrzewad proces

schizofreniczny, a to z uwagi na nikłą dynamikę życiową tych chorych,

przewlekły przebieg i zacieranie się z biegiem czasu okresowości.

Jednostka ta wymaga dokładniejszego opracowania klinicznego i

odpowiedniego zaklasyfikowania.

Rozpoznanie. Nie zawsze jest łatwo uzyskad pewnośd, że ma się do czynienia

z chorobliwym zespołem depresyjnym, a nie z prawidłowym odczynem

przygnębienia.

Jeżeli nie znamy życia chorego, nie wiemy, jakie zmartwienia i ciosy na

niego spadły, co go gryzie i czego się lęka, możemy łatwo uznad za chorego

człowieka, który w prawidłowy sposób reaguje na przeciwności losu. Dla

wyświetlenia tej życiowo ważnej zagadki trzeba zebrad jak najdokładniejszy

wywiad, trzeba pozyskad sobie zaufanie chorego i ocenid czy odczyn

depresyjny jest odpowiedni do urazu psychicznego. Zarówno chorzy, jak i

rodzina skłonni są bardzo często przypisywad zbyt dużą rolę działaniu

urazów psychicznych. Stwierdzona przez nas dysproporcja między urazem a

głębokością i długotrwałością odczynu depresyjnego przemawia za

chorobliwością sprawy. Każda zbyt długo utrzymująca się depresja, nawet

jeśli nie znamy życia chorego, jest podejrzana o chorobliwośd, ponieważ

prawidłowy odczyn przygnębienia ma zawsze dążnośd do wygasania w miarę

upływu czasu - niewielkie są od tej zasady wyjątki. Rozpoznanie w

przypadkach dobrze rozwiniętego obrazu klinicznego melancholii nie jest

trudne. Trudności mogą nastręczad przypadki poronne. Tutaj momentem

nadzwyczaj pomocnym jest obecnośd lęku. Depresja może wikład wiele innych

zespołów psychotycznych. Każda choroba może jako taka przygnębiad chorego.

Zachodzi jednak zasadnicza różnica między przygnębieniem jako odczynem na

chorobę psychiczną lub na treśd nasuwanych przez nią przeżyd a zespołem

psychotycznym depresyjnym. Paranoik, który czuje się prześladowany i

osaczony przez wrogów, bywa przygnębiony, z czego jednak bynajmniej nie

wynika, aby wolno nam było w tym przypadku rozpoznawad mieszany zespół

paranoiczno-depresyjny. Zespół depresyjny jest to bowiem pojęcie znacznie

obszerniejsze niż przygnębienie, jest bowiem nie mianem opisowym, lecz

nazwą zespołu, a więc nowej jakości patologicznej.

Jeżeli natomiast zespół depresyjny nawarstwi się na przewlekły proces

schizofreniczny, w którym - w przeciwieostwie do depresji - chory nie ma

poczucia choroby, to będziemy mieli prawo rozpoznad sprzężenie

epigenetyczne zespołu depresyjnego ze schizofrenią. Tutaj będziemy mogli

docenid znaczenie objawu „poczucie choroby psychicznej". Schizofrenik

nigdy tego poczucia nie ma, uważa się za zdrowego psychicznie, natomiast

melancholik ma wybitne poczucie choroby. Jeżeli stwierdzimy więc u

schizofrenika przygnębienie nieuzasadnione obiektywnie, z lękiem, przy

silnym poczuciu choroby, to objawy te, nietypowe dla schizofrenii, ujmiemy

jako zespół depresyjny, wikłający podstawowy proces schizofreniczny.

Jeżeli za pomocą wstrząsów elektrycznych, które nie mogą wpłynąd leczniczo

na przewlekły proces schizofreniczny - uważany dzisiaj powszechnie za

somatozę organicznego typu - usuniemy zespół depresyjny, to będzie to

dalszy i ostateczny dowód, że chodziło tu o nawarstwienie ostrego zespołu

psychotycznego czynnościowego, a nie o usunięcie części objawów

schizofrenicznych.