III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Kraków
Kierownik: Prof. dr hab. Wojciech Nowak
CHOROBY TRZUSTKI
Anatomia:
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Anatomia:
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Fizjologia:
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Najważniejsze zagadnienia:
1. Ostre Zapalenie Trzustki (OZT)
2. Przewlekłe Zapalenia Trzustki (PZT)
3. Torbiele Trzustki
4. Nowotwory Trzustki
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Etiologia:
Jeśli nie wykrywa się kamicy żółciowej ani innych
" kamica żółciowa (w tym mikrokamica) 30-60%
znanych czynników sprawczych OZT, należy dołożyć
" alkohol starań, aby wykluczyć mikrokamicę,
wszelkich 30%
" idiopatyczne
zanim rozpozna się idiopatyczne OZT.
" hiperlipidemia
Zalecane badania to:
" hiperkalcemia
" mikroskopowe badanie żółci
" dysfunkcja zwieracza Oddiego
" endosonografia.
" leki i toksyny
Błotko żółciowe - termin jest stosowany zamiennie z
" po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej
mikrokamicą w kontekście etiologii OZT - można
" urazowe
uwidocznić za pomocą konwencjonalnej
" pooperacyjne
ultrasonografii (USG)
Rzadkie przyczyny:
" trzustka dwudzielna
" rak pola trzustkowo-dwunastniczego
" rak trzustki
" uchyłek okołobrodawkowy
" infekcyjne: wirusy (Coxsackie, wirus świnki, HIV), pasożyty (glistnica)
" autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sj�grena
" niedobór alfa1-antytrypsyny
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Objawy kliniczne:
" głównym objawem jest BÓL:
" zlokalizowany w nadbrzuszu
" ciągły i tępy, niekolkowy
" najczęściej o nagłym początku
" umiarkowany => silny (czasem nieustępujący po lekach opioidowych)
" Natężenie bólu zwiększa się w ciągu pierwszych kilku godzin, potem następuje faza
plateau, która trwa od kilku godzin do kilku dni.
" W łagodnym OZT ból zazwyczaj słabnie i nie nawraca.
" W ciężkim OZT ból może się utrzymywać przez kilka dni, a gdy rozwija się
zapalenie otrzewnej, staje się uogólniony.
" promieniuje do pleców, ale może również promieniować na boki, do klatki
piersiowej, ramion i dolnej części brzucha.
*Zapalenie trzustki przebiegające bez dolegliwości bólowych (rzadko) => u chorych
poddawanych dializom otrzewnowym, po operacjach, zwłaszcza po przeszczepie nerki i
w przebiegu zakażenia Legionella pneumophilia.
" nudności i wymioty (miejscowa lub uogólniona porażenna niedrożność jelit)
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Objawy kliniczne: (2)
" gorączka Ł� u większości na początku choroby, dochodzi do 39�C (przez kilka dni).
Czas wystąpienia:
" gorączka w 1. tygodniu OZT jest skutkiem ostrego stanu zapalnego i działania
cytokin zapalnych. Ustępuje po opanowaniu stanu zapalnego trzustki.
" gorączka w 2. lub w 3. tygodniu u chorych na martwicze OZT jest zwykle
wynikiem zakażenia martwiczych tkanek (duże ryzyko zgonu i konieczność
interwencji chirurgicznej)
w ostrym żółciowym zapalenie trzustki (OŻZT) gorączka może być skutkiem
ostrego zapalenia dróg żółciowych i wymaga pilnego ich odbarczenia.
!
" objaw Grey-Turnera (szaroniebieskie przebarwienia skóry bocznych okolic brzucha od ok. 3 dnia)
" objaw Cullena (w przebiegu ciężkiego OZT niebieskawe podbiegnięcia w okolicy pępka)
" u części chorych rozwija się lewostronne nadciśnienie wrotne spowodowane zakrzepicą żyły
śledzionowej => splenomegalia, krwawieniem z żylaków dna żołądka.
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Diagnostyka:
1. Badania biochemiczne:
" Grupa krwi
" Morfologia
" Elektrolity (Na, K, Ca, Mg)
" Gazometria tętnicza
" Amylaza w surowicy i moczu*
" Lipaza
" ASPAT, ALAT
" Mocznik, kreatynina
" CRP
* Trypsyna
* zwiększona aktywność amylazy często występuje w stanach chorobowych innych niż choroby trzustki dlatego
też
swoistość całkowitej amylazy w porównaniu z amylazą trzustkową i lipazą wynosi odpowiednio 88% vs 93% i
96%.
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Klasyfikacja Begera:
" postać obrzękowa
" postać martwicza
" jałowa 70%
" zakażona 30%
" torbiel rzekoma
" ropień
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Przebieg kliniczny:
" łagodny
" ciężki
" okres wczesny
" okres póz
ny
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Ocena przy przyjęciu:
" Ocena kliniczna pod kątem upośledzenia wydolności oddechowej, układu
sercowo-naczyniowego i nerek.
" Wskaz
nik masy ciała - BMI. (Istnieje znaczące ryzyko przy BMI >30 kg/m2 oraz dużo większe, gdy
przekracza on 40 kg/m2)
" Skala Trapnella
" Punktacja w skali APACHE II i RANSON
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Skala Trapnella:
" Trapnell I Ł� ból + nudności
" Trapnell II Ł� ból + nudności + wymioty
" Trapnell III Ł� ból + wymioty + lokalna obrona mięśniowa
" Trapnell IV Ł� objawy rozlanego zapalenia otrzewnej
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
APACHE II:
Zmienna Punktacja stanu fizjologicznego
powyżej wartości prawidłowych poniżej wartości prawidłowych
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
temperatura ciała w 39- 38,5- 34-
>=41 36-38,4 32-33,9 30-31,9 =<29,9
odbytnicy (�C) 40,9 38,9 35,9
średnie ciśnienie tętnicze 130- 110-
>=160 70-109 50-69 =<49
(mm Hg) 159 129
czynność serca (skurcze 140- 110-
>=180 70-109 55-69 40-54 =<39
komór/min) 179 139
częstotliwość oddechów >=50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 =<5
utlenowanie (mm Hg)
350- 200-
AaDO2, gdy FiO2>=0,5 >=500 <200
499 349
PaO2, gdy FiO2 <0,5 >70 61-70 55-60 <55
7,6- 7,5- 7,33- 7,25- 7,15-
pH krwi tętniczej >=7,7 <7,15
7,69 7,59 7,49 7,32 7,24
stężenie Na w surowicy 160- 155- 150- 130- 120- 110-
>=180 <110
(mmol/l) 179 159 154 149 129 119
stężenie K w surowicy
>=7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5
(mmol/l)
stężenie kreatyniny w 1,5-
>=3,5 2-3,4 0,6-1,4 <0,6
surowicy (mg/dl)* 1,9
wynik > 8 punktów świadczy o
50-
hematokryt (%) >=60 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20
59,9
ciężkim przebiegu OZT
liczba leukocytów (x 20-
>=40 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1
103/mm3) 39,9
skala śpiączki Glasgow**
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Kryteria Ransona:
Ocena przy przyjęciu Ocena po 48 h
wiek > 55 spadek hematokrytu o 10%
leukocytoza > 16 tyś zwiększenie stężenia mocznika > 1,8 mmol/l
stężenie glukozy > 11 mmol/l Pa O2 < 60mmHg
LDH > 1,5 x norma Stężenie wapnia < 2 mmol/l
AST > 6 x norma Zmniejszenie stężenia dwuwęglanów > 4 mEq/l
Sekwestracja płynów > 6l
łagodna postać OZT: chory spełnia 0-3 kryteriów
ciężka postać OZT: chory spełnia 4 lub więcej kryteriów
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Diagnostyka: (2)
2. Badania obrazowe:
" USG jamy brzusznej Ł� badanie wyjściowe i monitorujące
" TK jamy brzusznej Ł� badanie weryfikujące rozpoznanie podstawowe i
powikłania
" MRI Ł� badanie wspomagające trudne diagnostycznie
przypadki oraz w podejrzeniu kamicy przewodowej
" ERCP Ł� badanie diagnostyczno - terapeutyczne
" RTG klatki piersiowej
" RTG jamy brzusznej (do rozważenia)
Wskazania do TK:
1. Ciężką postacią OZT rozpoznaną na podstawie wstępnej oceny klinicznej (kryteriów Ransona
lub wskaz
nika APACHE II), u których nie dochodzi do szybkiej poprawy klinicznej w ciągu 72
godzin leczenia zachowawczego.
2. Chorzy, u których nastąpiła poprawa kliniczna w trakcie wstępnego leczenia zachowawczego,
a następnie stan uległ pogorszeniu, co wskazuje na rozwój powikłań (np. pojawiła się
gorączka, nietolerancja żywienia doustnego, hipotonia, zmniejszeniu uległ hematokryt itd.).
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Tomograficzny wskaz
nik ciężkości OZT  CTSI:
(computed tomography severity index)
stopień TK  nasilenie procesu zapalnego wynik
A => prawidłowy obraz trzustki 0
B => zmiany ograniczone do trzustki 1
C => zmiany zapalne w obrębie trzustki i tkanek okołotrzustkowych 2
D => zmiany zapalne obejmujące tkanki okołotrzustkowe 3
E => mnogie lub rozległe zbiorniki płynu zlokalizowane poza trzustką lub
4
ropień.
zasięg martwicy wynik
brak 0
1/3 2
1/2 4
>1/2 6
CTSI = wynik TK + wynik zasięgu martwicy (0-10)
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
TK  ostre zapalenie trzustki:
Objawy OZT w TK:
" powiększenie całej trzustki lub jej części
" obniżenie gęstości (niższy współczynnik pochłaniania promieni X)
jako objaw obrzęku
" obecność wewnątrztrzustkowych zbiorników płynu
" obecność pozatrzustkowych zbiorników płynu
" obecność wolnego płynu w przestrzeni zaotrzewnowej
lub jamie otrzewnej
" cechy  nastrzyknięcia tkanki tłuszczowej okołotrzustkowej
Postać obrzękowa Postać wysiękowa
" obecność  mydeł wapniowych
" obecność świeżej krwi
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
TK  ostre zapalenie trzustki:
Obrzęk i martwica trzustki Obrzęk w okolicy okołotrzustkowej
i zaotrzewnowej
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
TK  ostre zapalenie trzustki:
Dobrze odgraniczony zbiornik płynu
w okolicy zaotrzewnowej
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Ocena po 24 oraz 48 godzinach od przyjęcia:
System punktacji Glasgow w ocenie ciężkości OZT
PaO2 <60 mm Hg
" stanu klinicznego pacjenta
" oceny ciężkości OZT wg. skali Glasgow
stężenie albuminy w
<32 g/l
surowicy
" poziomu białka CRP > 150 mg/l
stężenie wapnia w surowicy <2,0 mmol/l
" ponownej oceny pod kątem niewydolności narządowej
liczba leukocytów >15 x 109/l
AST >200 U/l
LDH >600 U/l
>10 mmol/l (u pacjentów
stężenie glukozy we krwi
bez cukrzycy)
stężenie mocznika w osoczu >16 mmol/l
łagodna postać OZT  chory spełnia 0-3 kryteriów
ciężka postać OZT  chory spełnia 4 i więcej kryteriów
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Leczenie:
U większości chorych na OZT przebieg choroby jest łagodny, natomiast u 15-30% rozwija się
ciężkie zapalenie trzustki (istotne powikłania i zgony)
łagodne i umiarkowane OZT nie wymagają żywienia dojelitowego ani
Uzasadnione jest intensywne leczenie każdego chorego do czasu określenia stopnia ciężkości
pozajelitowego => żywienie doustne rozpoczyna się przed upływem 4
choroby.
dni od wystąpienia objawów.
ciężkie postacie OZT stosuje się całkowite żywienie pozajelitowe
(TPN) lub całkowite żywienie dojelitowe.
" dieta O
" uzupełnianie płynów i wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
" 0,9% roztwór NaCl lub płyn Ringera
" przetoczenie krwi jest wskazane, gdy hematokryt < 25%
(wartości 30-35% uważa się za optymalne dla perfuzji miąższu trzustki)
" leczenie p/bólowe => opioidy
" profilaktyka antybiotykowa (kontrowersyjna)
" leczenie żywieniowe
" do rozważenia antagoniści H2, IPP
" do rozważenia sonda do żołądka
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Leczenie OŻZT:
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Ostre Martwicze Zapalenie Trzustki:
Powikłania infekcyjne nadal uważa się za główną przyczynę zgonów
!
w przebiegu ciężkiego OZT
"
necrectomia z ciągłym zamkniętym drenażem przepływowym
(26% śmiertelność)
"
technika  open abdomen (22% śmiertelność)
"
necrectomia + drenaż bierny odpływowy (40% śmiertelność)
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Wskazania do leczenia operacyjnego:
" utrzymujące się objawy otrzewnowe
" martwica zakażona
" ropień trzustki
" martwica jałowa prowadząca do zespołu dysfunkcji wielonarządowej (MODS)
" rozwój miejscowych powikłań:
" masywny krwotok wewnątrzbrzuszny
" perforacja jelita
" nieustępująca niedrożność jelit
" krwotok do przewodu pokarmowego będący następstwem zakrzepicy żyły
śledzionowej
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Powikłania OZT:
" Hypowolemia.
" Ostra niewydolność nerek.
" ARDS.
" Niewydolność krążenia.
" Powikłania septyczne.
" Martwica trzustki
" Martwica pozatrzustkowa
" Niedrożność porażenna
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
PRZEWLEKA
E ZAPALENIE TRZUSTKI
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Definicja:
Jest to ciągły proces zapalny toczący się w trzustce, charakteryzujący się
występowaniem nieodwracalnych zmian morfologicznych powodujących
dolegliwości bólowe i trwałą utratę funkcji gruczołu.
Następstwem patofizjologicznym PZT
niewydolność zewnątrzwydzielnicza niewydolność wewnątrzwydzielnicza
-
- biegunki tłuszczowe - cukrzyca 
(pojawia się póz
niej)
Zapadalność: 4/100 000 osób/rok
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Odróżnienie OZT od PZT:
TRUDNE
Główne kryterium odróżnienia OZT od PZT => odwracalność zmian
morfologicznych w trzustce.
OZT => choroba samoograniczająca się, w przebiegu której po usunięciu
czynnika ją wywołującego nie dochodzi do trwałych zmian w strukturze
miąższu trzustki, a tym samym do upośledzenia czynności zewnątrz- i
wewnątrz- wydzielniczej tego narządu.
PZT => rozsiane włóknienie wewnątrzzrazików oraz wokół przewodów
trzustkowych, któremu towarzyszy zanik pęcherzyków wydzielniczych.
* Systemy klasyfikacji zapaleń trzustki opracowane w Marsylii oraz w Cambridge.
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Etiologia:
TIGARO
Toksyczno-metaboliczna:
" alkohol
" palenie tytoniu (zmniejszenie stężenia inhibitora trypsyny i alfa1-antytrypsyny) w osoczu
" hiperkalcemia (nadczynność przytarczyc)
" przewlekła niewydolność nerek
" polekowa (fenacetyna)
" toksyczna (związki organiczne)
Idiopatyczna
Genetyczna
Autoimmunologiczne
Nawracające i ciężkie OZT (Recurreny and severe acute pancreatitis)
Zwężenia przewodu trzustkowego (Obstructive)
" trzustka dwudzielna
" choroby zwieracza Oddiego (kontrowersyjne)
" zwężenie przewodu Wirsunga
" torbiele dwunastnicy
" pourazowe blizny przewodu trzustkowego
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Objawy kliniczne:
" ból brzucha  najczęstszy objaw:
" zlokalizowany w nadbrzuszu i śródbrzuszu
" o charakterze stałym z przerwami (początkowo np. po spożyciu alkoholu, okresy
między atakami stopniowo się skracają => stały ból)
" promieniuje do pleców, okolicy podżebrowej P lub L
" nasilenie: brak bólu => ból nieustępujący po opioidach
" mogą towarzyszyć nudności i wymioty.
" niewydolność ZW => biegunki tłuszczowe (steatorrhoea)
" rzadziej zaburzenia trawienia białek => utrata azotu z kałem (azotorrhoea)
biegunki pojawiają się gdy wydzielanie soku trzustkowego spadnie do 10% aktywności
enzymów soku trzustkowego wydziel. w ciągu doby.
" nietolerancja glukozy u 2/3, objawowa cukrzyca u 1/3
" utrata masy ciała => ograniczenie ilości spożywanych pokarmów w obawie przed bólem
" w zaawansowanym stadium choroby może dojść do hipoglikemii spowodowanej
brakiem glukagonu.
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Diagnostyka:
TRUDNA
Ustala się na podstawie zmian histologicznych, morfologicznych,
czynnościowych i klinicznych.
" Wywiad !
" Badania biochemiczne: w okresie zaostrzeń choroby wzrost akt. lipazy w osoczu i amylazy w
osoczu i moczu w okresie remisji nie.
" RTG przeglądowe brzucha (charakterystyczne dla PZT zwapnienia w trzustce)
" USG jamy brzusznej
" TK jamy brzusznej ( !!! NAJLEPSZA  spiralna TK)
" ECPW => ocena anatomii przewodów trzustkowych
" EUS (endoskopowe badanie ultrasonograficzne)
" MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography)
" Inwazyjne testy czynnościowe => stymulacja za pomocą enterohormonów tj.sekretyna i
cholecystokinina lub pokarmów (test Lundha) Ł� określenie objętości treści dwunastniczej odsysanej
przez zgłębnik + ocena zawartości węglowodanów i niektórych enzymów trzustkowych
Rzadziej wykonuje się pomiar zawartości tłuszczów lub aktywności elastazy i chymotrypsyny w kale.
SAME TESTY NIE POZWALAJ
NA ROZPOZNANIE PZT
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
W TK można zobaczyć:
" powiększenie narządu
" zanik tkanki gruczołowej
" patognomoniczne zwapnienia wewnątrz przewodów lub w miąższu trzustki
" poszerzenie przewodu Wirsunga
" torbiele rzekome
" a także powikłania PZT:
" zakrzepica żyły śledzionowej
" tętniak rzekomy
" zbiorniki płynu w jamie brzusznej
" zwężenie dróg żółciowych
" można wykonać BAC => materiał cytologiczny / wykluczenie raka
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
W EUS:
" poszerzenie i nieregularny przebieg przewodu Wirsunga.
" obecność złogów w jego świetle.
" hiperechogeniczne zwężenie przewodów trzustkowych oraz zwłóknienia
i zwapnienia w miąższu gruczołu.
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Diagnostyka różnicowa:
" rak trzustki (Ca-19-9, CEA, !! BAC)
" kamica żółciowa
" choroba wrzodowa
" choroby jelita
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Powikłania:
" kamica trzustkowa
" zwężenie przewodów trzustkowych
" zwężenie dróg żółciowych
" zwężenie dwunastnicy
" torbiel rzekoma
" przetoka trzustkowa:
" do jamy otrzewnowej
" do jamy opłucnowej
" zakrzepica ż. śledzionowej => odcinkowe nadciśnienie wrotne z
wytworzeniem krążenia obocznego => żylaki dna żołądka, przełyku
" tętniak rzekomy tętnicy śledzionowej
" PZT zwiększa ryzyko rozwoju raka trzustki !!!
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Leczenie:
1. Zachowawcze
2. Endoskopowe
3. Operacyjne
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Leczenie zachowawcze:
" p/bólowe
" spowolnienie tempa postępowania zmian destrukcyjnych narządu
" wspomaganie niewydolnej czynności zewnątrz- i wewnątrz-
wydzielniczej trzustki.
" dieta: posiłki 5-6x/dobę, niewielkie porcje, z ograniczeniem
tłuszczów do 40-25g/d, głównie MCT.
Uzupełnianie niedoborów witamin  szczególnie A, D, E, K.
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Leczenie endoskopowe:
Wskazania:
" zatkanie (kamica) lub zwężenie przewodu Wirsunga w obrębie
głowy i częściowo trzonu trzustki
" przetoki trzustkowo-opłucnowe i trzustkowo-otrzewnowe
" pacjenci niekwalifikujący się do leczenia operacyjnego
" Sfinkterotomia trzustkowa
" Usuwanie złogów
" Stenty
Przewężenie przewodu trzustkowego na odcinku >1cm prawie zawsze
świadczy o procesie nowotworowym.
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Leczenie operacyjne:
Wskazania:
" dolegliwości bólowe utrzymujące się przez dłuższy czas i
nie ustępują po lekach p/bólowych.
" chorzy przyjmujący przez dłuższy czas środki opioidowe.
" powikłania przewlekłego zapalenia trzustki.
" nie można wykluczyć nakładania się na zmiany zapalne
procesu nowotworowego.
" zabiegi drenażowe
" zabiegi resekcyjne
" blokady nerwowe, neuroliza, zabiegi neuroablacyjne
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
TORBIELE TRZUSTKI
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Mianownictwo i klasyfikacja:
Zbiornik płynu zawierający enzymy trzustkowe o dużej aktywności,
powstającym wewnątrz trzustki lub poza tym narządem.
W zależności od budowy histologicznej ścianyn torbiele dzielimy na:
" prawdziwe (25%)
" rzekome 75%
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Torbiele prawdziwe:
Wewnętrzna powierzchnia torbieli prawdziwej wysłana jest nabłonkiem
jednowarstwowym walcowatym lub sześciennym.
Lokalizacja: gł. w miąższu trzustki.
Wrodzone
" pojedyncze
" mnogie (wrodzone zespoły torbielowatości wielonarządowej)
Nabyte:
" zastoinowe (niedrożność przewodu trzustkowego)
" pasożytnicze
" nowotworowe
" cystadenoma
" cystadenocarcinoma
" torbiel skórzasta
" potworniaki
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Torbiele rzekome:
Etiologia:
" alkoholizm i choroby dróg żółciowych (75%)
" uraz i zmiany pooperacyjne (25%)
Podział:
" pourazowe
" pozapalne
Ze względu na dynamikę rozwoju:
" ostra torbiel rzekoma => w następstwie OZT lub zaostrzeń PZT
" przewlekła torbiel rzekoma => przewlekłe zap. trzustki
!!! Różnicować z zbiornikami płynowymi ostrej fazy, które powstają u około 50%
chorych z średnio ciężką lub ciężką postacią OZT na skutek ostrej reakcji zapalnej w
wyniku uszkodzenia miąższu (USG, TK)
W większości przypadków resorbują się same.
W 10-15% przypadków => torbiel rzekoma, ropień okołotrzustkowy
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Patogeneza:
" Wyciek soku trzustkowego w wyniku uszkodzenia miąższu trzustki.
" Odczyn zapalny powoduje miejscową odpowiedz
 z tkanek i naczyń
krwionośnych =>ziarnina => powstaje wyraz
nie odgraniczona od otaczających
tkanek ściana torbieli.
" W przypadku PZT => poszerzenie I i II rzędowych przewodów spowodowane
osadami i strątami białkowymi i włóknienie => mikrotorbiele.
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Objawy kliniczne:
Zależne od dynamiki wzrostu, wielkości, rodzaju oraz umiejscowienia.
Podejrzenie torbieli rzekomej trzustki powstaje, gdy:
" występują nawracające objawy OZT
" utrzymuje się duża aktywność amylaz w osoczu
" ból ma charakter przewlekły, mimo ustąpienia OZT
" po epizodzie OZT pozostaje wyczuwalny guz
Torbiele trzustki o niewielkich rozmiarach nie powodują żadnych objawów.
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Rozpoznanie:
" badanie kliniczne => guz w nadbrzuszu, często gładki, chełboczący.
" badania laboratoryjne:
" leukocytoza
" wzrost aktywność amylazy, lipazy, fosfatazy zasadowej, aminotransferaz
" wzrost stężenia bilirubiny w osoczu
" w przypadku torbieli pasożytniczych  testy śródskórne i serologiczne
" badania radiologiczne:
" USG  podstawowe badanie w rozpoznawaniu i ocenie dynamiki rozwoju
torbieli, czułość 75-90%, można rozpoznać torbiel o śr. 1cm + ocenić grubość ściany
co ma istotne znaczenie w wyborze metody leczenia.
" TK  najlepsze, czułość 90-100%
10% torbieli stanowią zmiany nowotworowe, torbiel nowotworową należy podejrzewać
gdy w wywiadzie brak objawów OZT lub PZT, a podczas ERCP uzyskano prawidłowy
obraz przewodu trzustkowego.
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Powikłania:
" miejscowe:
" zakażenie torbieli  10%
" krwawienie => do światła torbieli, przewodu trzustkowego, p.pok., j.otrzewnowej
" pęknięcie
" wodobrzusze
" ogólne:
" związane z zajęciem sąsiednich narządów (ucisk)
" przełyk => wtórna achalazja i dysfagia
" żołądek => niedrożność odz
wiernika, przetoka do żołądka
" dwunastnica => niedrożność, przetoka
" okrężnica => przetoka, zwężenia
" wątroba lub drogi żółciowe => cholestaza zewnątrzwątrobowa
" klatka piersiowa => wysięk opłucnowy, ucisk na narządy śródpiersia
Badanie z wyboru TK
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Leczenie:
" drenaż przezskórny pod kontrolą USG, TK (pigtail).
" drenaż endoskopowy  endoskopowe nakłucie torbieli rzekomej przez ścianę
żołądka lub dwunastnicy warunek: ścisłe przyleganie torbieli do odpowiedniego
odcinka przewodu pokarmowego.
" leczenie operacyjne (najskuteczniejsze)
Wskazania:
" rzekome torbiele nowotworowe
" torbiele przylegające i zwężające PŻW lub dwunastnicę
" obj. torbiele łączących się z poszerzonym przewodem Wirsunga lub torbieli, w
przypadku których istnieje podejrzenie przemiany nowotworowej.
Techniki:
Torbiele <4cm resorbują się same w 50%
" drenaż zewnętrzny
Torbiele utrzymujące się > 6tyg powinny być leczone,
" drenaż wewnętrzny
nie dotyczy to torbieli:
" resekcja
" małych, bezobjawowych
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
RAK TRZUSTKI
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Epidemiologia:
" w Polsce wskaz
nik zapadalności wynosi:
" 8.3/100,000 u mężczyzn (10 miejsce)
" 5.1/100,000 u kobiet (11 miejsce)
" wskaz
nik umieralności:
" 4.0/100,00 u mężczyzn
" 5.0/100,000 u kobiet
" częstość zachorowania na RT wzrasta wraz z wiekiem;
" 80% zachorowań obserwuje się pomiędzy 60 i 80 rokiem życia.
" M > K
" Lokalizcja:
" u mężczyzn guz częściej jest zlokalizowany w głowie trzustki
" u kobiet w trzonie i ogonie.
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Czynniki ryzyka:
Zwiększające:
" paleniem tytoniu (N-nitrozaminy zawarte w dymie tytoniowym indukują powstawanie
wolnych rodników =. Uszkadzają DNA.)
cukrzyca, przewlekłe zapalenie trzustki (5%),
" niedokwaśność soku żołądkowego w wyniku przebytego leczenie chirurgicznego
choroby wrzodowej.
" nadmierne spożywanie mięsa a także węglowodanów i tłuszczów pochodzenia
zwierzęcego zawierających nasycone kwasy tłuszczowe.
" pestycydy, chlorki metylenu, etylu, dwuchlorkiem etylu, chlorhydryna, etylen i
propylen, beta naftylamina, benzydyna, a także DDT.
Zmniejszające:
" błonnik
" witamina C i inne antyoksydanty
" wielonienasycone kwasy tłuszczowe (ryby, naturalne oleje roślinne )
" umiarkowane spożycie alkoholu, a zwłaszcza wina
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Objawy kliniczne:
Nasilenie i rodzaj objawów RT ściśle zależą od umiejscowienia nowotworu:
Małe guzy umiejscowione w głowie trzustki prowadzą do zwężenia dróg żółciowych i
żółtaczki mechanicznej lub OZT => podstawowym objawem raka głowy trzustki jest:
" żółtaczkamechaniczna
" jasne (acholiczne) stolce
" ciemny kolor moczu
Nowotwory umiejscowione w trzonie i ogonie mogą osiągać spore rozmiary zanim
spowodują wystąpienie silnych dolegliwości bólowych lub wysokiej niedrożności
przewodu pokarmowego.
Do innych objawów należą:
" gorączka, dreszcze.
" stałe bóle w jamie brzusznej.
" brak łaknienia i utrata masy ciała.
" nudności i wymioty,
" biegunki lub/i zaparcia
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Objawy kliniczne: (2)
W zaawansowanym stadium RT może występować:
" palpacyjnie wyczuwalny guz w jamie brzusznej
" wodobrzusze
" cukrzyca
" splenomegalia
" żylaki przełyku i dna żołądka (spowodowane lewostronnym nadciśnieniem
wrotnym)
" zakrzepica (wędrujące zakrzepowe zapalenie żył)
" wysoka niedrożność p. pok. (naciekanie dwunastnicy)
" węzeł Virchowa (powiększone węzły chłonne nadobojczykowe)
" guzek przerzutowy w pępku ( guzek siostry Mary Joseph )
" wyniszczenie nowotworowe (kacheksja)
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Klasyfikacja TNM:
T - guz pierwotny
Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
T1 - guz ograniczony do trzustki do 2 cm średnicy
T2 - guz ograniczony do trzustki powyżej 2 cm średnicy
T3 - guz nacieka przez ciągłość: dwunastnicę, przewód żółciowy wspólny, tkanki okołotrzustkowe
T4 - guz nacieka przez ciągłość: żołądek, śledzionę, jelito grube, sąsiadujące pnie naczyniowe
N - okoliczne węzły chłonne
Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się przerzutów nowotworowych w okolicznych węzłach chłonnych
N1 - stwierdza się przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych
N1a - przerzut w pojedynczym regionalnym węz
le chłonnym
N1b - przerzuty w licznych regionalnych węzłach chłonnych
M - przerzuty odległe
Mx - nie można ocenić przerzutów odległych
M0 - brak przerzutów odległych
M1 - obecne przerzuty odległe
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Diagnostyka:
Podstawowym celem diagnostyki jest wczesne wykrycie nowotworu, a w przypadku zmian
zaawansowanych jak najdokładniejsza ocena stopnia zaawansowania klinicznego (staging)
" stężenie CA-19-9 w osoczu 75% chorych na RT przekracza normę (37U/ml)
Czułość ok. 80% Monitorowanie - wzrost przy progresji.
" USG jamy brzusznej => można stwierdzić wodobrzusze, przerzuty w wątrobie, poszerzenie
wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, powiększenie pęcherzyka żółciowego
(objaw Courvoisiera), u około 2/3 można uwidocznić guz.
" spiralna KT jamy brzusznej  złoty standard rozpoznawania RT
" MRI
" BAC
" USG Doppler Color (RT jest słabo unaczyniony w przeciwieństwie do guzów wewnątrzwydz.)
" ERCP
" laparoskopia z biopsją i ultrasonografia laparoskopową
" EUS - endoskopowa ultrasonografia
" IPEUS - ultrasonografia przez żyłę wrotną
" IDUS - ulrasonografia przez przewód trzustkowy
" PET
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Histopatologia:
" Pierwotne nowotwory złośliwe:
" z komórek części egzokrynnej:
" 90% gruczolak przewodowy
" u 65% w głowie lub wyrostku haczykowatym trzustki.
" u 15% trzon i ogon.
Gruczolak przewodowy:
" u 20% wiloogniskowo.
" Szerzy się przez ciągłość
" rak płaskonabłonkowy
"
" rak olbrzymiokomórkowyDrogą chłonną
" Przerzutuje do: wątroby, płuc, nadnerczy
" gruczolakorak torbielowaty surowiczy / śluzowy
" rak z komórek pęcherzykowych
" z komórek mieszanych
" pancreatoblastoma
" z komórek części endokrynnej:
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Rozpoznanie różnicowe:
" kamica żółciowa przewodowa.
" PZT.
" nienowotworowe zwężenia dróg żółciowych.
" nowotwory pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.
" żółtaczka miąższowa  wirusowe zap. wątroby.
" torbiel trzustki.
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Leczenie chirurgiczne:
Zabiegi operacyjne:
" resekcja trzustki sposobem Whipple a  rak głowy trzustki.
" resekcja obwodowa ze splenektomią  rak ogona i trzonu trzustki.
" całkowite wycięcie trzustki  rak głowy i trzonu trzustki oraz wieloogniskowa
postać nowotworu
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Leczenie uzupełniające:
Terapia neoadiuwantowa:
" chemioterapia przed zabiegiem operacyjnym
Terapia adiuwantowa:
" chemioterapia
" systemowa
" wielolekowa
" radioterapia
" klasyczna
" śródoperacyjna
" miejscowa brachyterapia
" leczenie skojarzone
Terapia paliatywna:
" chemio i radioterapia
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Zabiegi paliatywne RT:
80-85% chorych zgłasza się w zaawansowanym stadium, kiedy wykonanie
radykalnej resekcji jest niemożliwe.
Celem zabiegów paliatywnych jest złagodzenie 3 głównych objawów:
" żółtaczki mechanicznej związane ze zwężeniem PŻW: (świąd !)
" choledocho/hepatikojejunostomia
" paliatywna resekcja trzustki
" cholecystojejunostomię/cholecystodeudenostomię
" choledochojejunostomię
" paliatywny drenaż żółciowy
" przezskórny drenaż dróg żółciowych pod kontrolą RTG
" endoskopowe protezowanie dróg żółciowych
" zaburzeń opróżniania żołądka lub wysokiej niedrożności p. pok.:
" zespolenia omijające: zespolenie żołądkowo-jelitowe, dwunastniczo-jelitowe
" ból wiązany z naciekaniem okołotrzustkowych splotów nerwowych:
" leczenie p/bólowe
" chemiczna neuroliza splotu trzewnego (śródoperacyjna, endoskopowa, przezskórna)
" torakoskopowe przecięcie nerwów trzewnych
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Monitorowanie leczenia:
" Pierwsze badanie kontrolne ok. 1 m-c po zakończeniu leczeniu.
" Kolejne kontrole w zależności od stanu klinicznego chorego i rodzaju
zastosowanego leczenia.
" co 3 m-c przez 2 lata
" co 6 m-c przez 5 lat
Do monitorowania wykorzystuje się:
" USG jamy brzusznej (badanie podstawowe)
" kontrola stężenia glukozy we krwi
" oznaczenie stężenia w surowicy markera CA-19-9
" RTG klatki piersiowej
" TK jamy brzusznej
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków
Rokowanie:
" 5-letnie przeżycie po resekcjach leczniczych : 15% - 25%
" Mediana przeżycia po resekcjach paliatywnych: 11 miesięcy
" Mediana przeżycia po zabiegach paliatywnych (zespolenia omijające): 6 miesięcy
III Klinika Chirurgii CMUJ, Kraków