PRACA ORYGINALNA ISSN 1640 8497
Małgorzata Walus-Miarka1, Grzegorz Osmenda2, 3, Jan Skupień1, Katarzyna Cyganek1,
Barbara Mirkiewicz-Sieradzka1, Tomasz J. Guzik2, 3, Teresa Adamek-Guzik3,
Jacek Sieradzki1, Maciej T. Małecki1
1
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
2
Katedra Farmakologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
3
Katedra Chorób Wewnętrznych i Medycyny Wsi Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Wskaz
nik grubości kompleksu intima-media
i wybrane parametry funkcji śródbłonka
u chorych na cukrzycÄ™ typu 2
Intima-media thickness and selected parameters of endothelial function
in patients with type 2 diabetes
STRESZCZENIE poradni diabetologicznej przy Katedrze i Klinice Cho-
WST
P. Cukrzyca typu 2 stanowi poważny problem rób Metabolicznych w Krakowie. Cukrzycę typu 2
zdrowotny oraz ekonomiczny, co wiąże się przede rozpoznawano zgodnie z kryteriami WHO. Do bada-
wszystkim z rozwojem jej przewlekłych powikłań. Za nia zakwalifikowano osoby z co najmniej 5-letnim
jeden z mechanizmów prowadzących do ich powsta- czasem trwania choroby, u których cukrzycę rozpo-
wania uważa się zaburzenia funkcji śródbłonka. znano po 35. roku życia i stosowano w nich leki do-
Celem niniejszej pracy była ocena wskaz
nika grubo- ustne przez co najmniej 2 lata po rozpoznaniu. Gru-
ści kompleksu intima-media (IMT) i wybranych pa- pę kontrolną stanowiło 43 zdrowych, dorosłych
rametrów funkcji śródbłonka u chorych na cukrzycę ochotników, którzy wyrazili zgodę na udział w ba-
typu 2. Szczegółowe cele pracy obejmowały: daniu i mieli prawidłowe stężenie glukozy na czczo
 ocenę grubości IMT w tętnicach szyjnych wspól- oraz prawidłowy wynik doustnego testu tolerancji
nych u chorych na cukrzycę typu 2 oraz u osób glukozy. U wszystkich pacjentów przeprowadzono
bez cukrzycy; podmiotowe i przedmiotowe badanie lekarskie oraz
 ocenę wybranych parametrów funkcji wazomoto- pomiar IMT za pomocą USG. Oceny funkcji śródbłon-
rycznej i wydzielniczej śródbłonka naczyniowego ka dokonano poprzez pomiary:
u chorych na cukrzycę typu 2 oraz u osób bez  rozkurczu naczynia związanego z reaktywnym
cukrzycy. przekrwieniem tętnicy ramiennej metodą FMD;
MATERIAA
I METODY. Do badania włączono 182 cho-  biochemicznych markerów funkcji śródbłonka:
rych na cukrzycÄ™ typu 2, pozostajÄ…cych pod opiekÄ… czynnika von Willebranda (vWf) i rozpuszczalnej
molekuły adhezyjnej (s-ICAM-1).
Analiza statystyczna obejmowała metodę ANOVA,
c
test Manna-Whitneya, nieparametryczny test c2,
c
c
c
obliczenie współczynnika korelacji liniowej r-Pear-
Adres do korespondencji: dr hab. med. Maciej T. Małecki
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych sona. Ponadto zastosowano wielokrotną regresję
Collegium Medicum UJ
logistycznÄ….
ul. Kopernika 15, 31 501 Kraków
WYNIKI. Przebadano 182 chorych na cukrzycÄ™ typu 2,
Tel.: [phone]
w tym 91 kobiet (50,0%) i 91 mężczyzn (50,0%) (średni
e-mail: [e-mail]
[e-mail]
wiek w momencie badania  56,3 roku) oraz 43 oso-
Diabetologia Prakyczna 2007, tom 8, 11, 397 404
by bez cukrzycy (średni wiek w momencie badania
Copyright © 2007 Via Medica
 55,4 roku) stanowiÄ…ce grupÄ™ kontrolnÄ…. Åšrednie
Nadesłano: 12.11.2007 Przyjęto do druku: 22.11.2007
www.dp.viamedica.pl 397
Diabetologia Praktyczna 2007, tom 8, nr 11
c
wartości IMT były istotnie wyższe, a maksymalne Mann-Whitney s test, c2 test, calculation of Pearson s
c
c
c
wartości FMD istotnie niższe w grupie chorych na linear correlation coefficient and multiple regression
cukrzycę typu 2 niż w grupie kontrolnej (odpowied- analysis.
nio: 0,83 mm vs. 0,66 mm; p < 0,00005 i 9,0% vs. RESULTS. We examined 182 patients with type 2 DM
11,4%; p = 0,0165). Nie stwierdzono istotnych sta- (mean age at the examination 56.3 yrs) including
tystycznie różnic pomiędzy stężeniem s-ICAM-1 91 (50%) women and 91 (50%) men together with
i czynnika von Willebranda w surowicy u chorych na 43 non-diabetic volunteers (mean age at the exam-
cukrzycę typu 2 i u osób z grupy kontrolnej. W ana- ination 55.4 years). Mean IMT was significantly higher
lizie metodÄ… regresji liniowej cukrzyca typu 2 okaza- and maximal FMD lower in DM 2 patients than in
ła się niezależnym predyktorem pogrubienia wskaz
- control group (respectively 0.83 mm vs. 0.66 mm;
nika IMT (p < 0,001). Cukrzyca typu 2 nie była p < 0.00005 and 9.0% vs. 11.4%; p = 0.0165). No
w opisanym badaniu niezależnym czynnikiem ryzy- significant differences were found between groups
ka w odniesieniu do pozostałych badanych parame- in respect to s-ICAM-1 and vWf concentration. In mul-
trów: FMD oraz stężeń vWF i s-ICAM-1. tiple linear regression DM 2 was an independent pre-
WNIOSKI. Chorzy na cukrzycÄ™ typu 2 cechujÄ… siÄ™ czÄ™- dictor of increased IMT (p < 0.001). DM 2 did not
stym występowaniem pogrubienia IMT oraz upośle- appear to be a predictor of the other examined pa-
dzeniem funkcji rozkurczowej naczyń tętniczych. rameters: FMD as well as vWF and s-ICAM-1 levels.
Cukrzyca typu 2 jest niezależnym predyktorem po- CONCLUSIONS. DM 2 patients are characterized by
grubienia IMT. the common occurence of increased IMT and en-
dothelial vasodilation function. DM 2 is an independ-
ent predictor of intima-media thickening.
ABSTRACT
INTRODUCTION. Type 2 diabetes (DM 2) is a grow-
ing health and economic problem, mainly because
of development of its chronic complications. One of Wstęp
possible mechanisms leading to their occurrence is Cukrzyca typu 2 generuje olbrzymie koszty
endothelial dysfunction (ED). zdrowotne, społeczne i ekonomiczne, co wiąże się
The aim of the study was to asses intima-media thick- przede wszystkim z rozwojem jej przewlekłych po-
ness (IMT) and selected parameters of ED in patients wikłań, które w momencie diagnozy choroby wystę-
with DM 2. Specific aims were: pują u około połowy pacjentów. Chorzy na cukrzycę
 assessment of IMT in DM 2 and in the controls; typu 2 cierpiÄ… i umierajÄ… z powodu choroby niedo-
 assessment of selected parameters of vasomo- krwiennej serca kilka razy częściej niż pozostała część
tor and secretory function of endothelium in DM społeczeństwa [1]. Cukrzyca typu 2 jest główną przy-
2 patients and in the controls. czyną utraty wzroku w populacji osób dorosłych [2]
MATERIAL AND METHODS. We examined 182 pa- i przewlekłej niewydolności nerek wymagającej dia-
tients with DM 2 from the outpatient clinic of De- lizoterapii [3]. Główne kliniczne czynniki ryzyka mi-
partment of Metabolic Diseases, Jagiellonian Univer- kroangiopatii i makroangiopatii cukrzycowej to
sity, Medical College. Diabetes was diagnosed przede wszystkim niedostateczna kontrola glikemii
according to WHO criteria. We included in our study i czas trwania cukrzycy. Spośród innych warto wy-
DM 2 patients with at least 5 years diabetes dura- mienić: obciążenie rodzinne, nadciśnienie tętnicze,
tion, who were diagnosed after age 35 and were dyslipidemiÄ™ oraz hiperhomocysteinemiÄ™.
treated with oral hypoglycemic agents for at least Uważa się, że wspólnym mechanizmem pato-
2 years. The control group included 43 healthy volun- genetycznym, poprzez który działają wymienione
teers with normal fasting glucose level and correct czynniki, jest dysfunkcja śródbłonka, definiowana
result of oral glucose tolerance test according to jako zmiana jego właściwości, która prowadzi do
WHO. All patients were examined and medical his- zaburzenia jego homeostatycznych funkcji [4]. Ko-
tory was taken. We also measured IMT by ultrasound. mórki śródbłonka są z
ródłem wielu aktywnych bio-
We assessed endothelial function by logicznie substancji działających autokrynnie, para-
 flow-mediated dilatation (FMD) method; krynnie lub endokrynnie. Poprzez swojÄ… funkcjÄ™
 assessment of biochemical markers of ED  von komórki śródbłonka zapewniają prawidłowy dostęp
Willebrand factor (vWf) and s-ICAM-1 (soluble tlenu i składników odżywczych do tkanek i narzą-
intercellular adhesion molecule-1) concentrations. dów oraz chronią je przed szkodliwym działaniem
Statistical analysis included ANOVA analysis, bodz
ców zewnętrznych. Do najważniejszych substan-
398 www.dp.viamedica.pl
Małgorzata Walus-Miarka i wsp., Wskaz
nik grubości kompleksu intima-media
cji wydzielanych przez śródbłonek należy tlenek azotu krwienną serca; stanowi ono także czynnik progno-
(NO). Śródbłonek poprzez produkcję NO działa roz- styczny śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych
szerzająco na naczynia oraz hamująco na migrację u pacjentów po zawale serca.
i proliferację komórek mięśni gładkich. Regulacja Molekuła adhezyjna (ICAM-1) jest jedną z czą-
czynności wazomotorycznej śródbłonka ma kluczo- steczek adhezyjnych prezentowaną na komórkach
we znaczenie dla wartości ciśnienia tętniczego. śródbłonka aktywowanego przez cytokiny zapalne
Istnieją różne możliwości badania zaburzeń czy oksydowany cholesterol frakcji LDL. Może więc
funkcji śródbłonka  od oceny morfologicznej, po- stanowić biomarker dysfunkcji śródbłonka, a także
przez parametry motoryczne oraz zdolności synte- czynnik prognostyczny ryzyka rozwoju choroby wień-
tyczne i wydzielnicze. Jedną z ważnych cech dysfunk- cowej. Molekuła ICAM-1 ułatwia adhezję monocytów
cji śródbłonka jest zaburzenie równowagi między do powierzchni śródbłonka, co sprzyja łamliwości płyt-
uwalnianymi czynnikami rozkurczającymi, przede ki miażdżycowej i może prowadzić do ostrych incy-
wszystkim NO, a aktywującymi skurcz naczyniowy, dentów wieńcowych. Wyniki niektórych badań suge-
na przykład endoteliną i angiotensyną II. Tak więc rują jej podwyższone stężenie w cukrzycy typu 2 [9].
zaburzenia czynności rozkurczowej naczynia w od- Celem niniejszej pracy była ocena IMT w tętni-
powiedzi na czynniki uwalniające NO są cennym cach szyjnych wspólnych oraz funkcji wazomotorycz-
wykładnikiem dysfunkcji śródbłonka. Przykładem nej i wydzielniczej śródbłonka naczyniowego u cho-
metody, która obiektywizuje ten aspekt zaburzeń rych na cukrzycę typu 2, a także u osób bez cukrzycy
czynności śródbłonka, jest ultrasonograficzny po- i ich porównanie między badanymi grupami.
miar rozkurczu naczynia zwiÄ…zanego z reaktywnym
przekrwieniem jednej z powierzchownych tętnic Materiał i metody
(FMD, flow mediated dilatation) [5]. W wielu bada- Badano grupÄ™ 182 chorych na cukrzycÄ™ typu 2
niach klinicznych ocenę FMD wykonuje się łącznie objętych opieką diabetologiczną w Katedrze i Klini-
z ultrasonograficznym pomiarem grubości komplek- ce Chorób Metabolicznych CM UJ. Kryteria włącze-
su intima-media (IMT, intima-media thickness) nia chorych do badania stanowiły: rozpoznanie cu-
w tętnicy szyjnej. Jest to powszechnie uznana, nie- krzycy zgodnie z kryteriami Światowej Organizacji
inwazyjna metoda pomiaru przedklinicznego stop- Zdrowia (WHO, World Health Organization), wiek,
nia miażdżycy [5]. Mimo że oceny IMT nie można w którym rozpoznano cukrzycę, powyżej 35. roku
traktować jako badania bezpośrednio oceniające- życia, stosowanie diety lub leków doustnych co naj-
go funkcję śródbłonka, to wykonywanego równo- mniej 2 lata po rozpoznaniu cukrzycy oraz co naj-
legle pomiaru FMD i IMT używa się jako wczesnego mniej 5-letni okres trwania cukrzycy. Grupę kontrolną
miernika zaawansowania miażdżycy [6]. Pogrubiony bez cukrzycy stanowiło 43 zdrowych, dorosłych
wskaz
nik IMT wiąże się z takimi czynnikami ryzyka ochotników, którzy wyrazili zgodę na udział
miażdżycy, jak: wiek, nadciśnienie tętnicze, cukrzy- w badaniu i mieli prawidłowe stężenie glukozy na
ca, podwyższone stężenie cholesterolu frakcji LDL czczo oraz prawidłowy wynik doustnego testu tole-
(low-density lipoprotein), a także palenie tytoniu. rancji glukozy według WHO.
Kompleks intima-media jest czynnikiem prognostycz- Kryteria wyłączenia w obu grupach stanowi-
nym incydentów sercowo-naczyniowych i udarów ły następujące stany: aktywne zakażenia, ciężkie
mózgu [7]. choroby przewlekłe (płuc, układu sercowo-naczy-
Inną grupą parametrów pośrednio odzwiercie- niowego, nerek, wątroby), choroby nowotworo-
dlających stan śródbłonka naczyniowego są analizy we, brak współpracy z pacjentem oraz brak zgody
biochemiczne dotyczące związanych z nim białek, pacjenta.
które obrazują stopień aktywacji śródbłonka zwią- U każdej osoby z obu grup przeprowadzono
zany z jego uszkodzeniem. Przykładem markerów szczegółowy wywiad lekarski. Badanie lekarskie
biochemicznych tego rodzaju są czynnik von Wille- w obu grupach obejmowało między innymi pomia-
branda i cząsteczka adhezyjna s-ICAM-1 (soluble in- ry antropometryczne [wzrost, masa ciała, obliczenie
tercellular abhesion molecule). wskaz
nika masy ciała (BMI, body mass index)] oraz
Czynnik von Willebranda (vWf, von Willebrand pomiar ciśnienia tętniczego.
factor) jest glikoproteiną pośredniczącą w adhezji Cały projekt przeprowadzono zgodnie z Dekla-
płytek poprzez receptor błonowy GP Ib/IX. Uwalnia- racją Helsińską po uzyskaniu akceptacji Komisji Bio-
niu czynnika vWf z komórek śródbłonka sprzyja jego etycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego.
uszkodzenie lub aktywacja [8]. Podwyższone stężenie W obu grupach, chorych na cukrzycę typu 2
vWf stwierdza się u pacjentów z chorobą niedo- i kontrolnej, wykonano badania naczyniowe, czyli ul-
www.dp.viamedica.pl 399
Diabetologia Praktyczna 2007, tom 8, nr 11
trasonograficzną ocenę zaawansowania miażdżycy mankietu sfigmomanometru napełnionego do ciśnie-
naczyń poprzez pomiar kompleksu IMT w tętnicach nia 20 mm Hg powyżej ciśnienia skurczowego przez
szyjnych wspólnych lewej i prawej oraz ultrasono- 3 minuty uzyskiwano zahamowanie przepływu krwi
graficzną ocenę funkcji śródbłonka naczyniowego w tętnicy ramiennej. Kolejnych pomiarów szeroko-
metodą FMD/NMD (flow-mediated/nitroglycerin- ści tętnicy dokonywano 1, 2 i 5 minut po zwolnieniu
mediated dilation). ucisku. Parametrem ocenianym w niniejszym bada-
U chorych na cukrzycę typu 2 oznaczono we niu była średnica maksymalna rejestrowana po zwol-
krwi biochemiczne markery aktywacji śródbłonka: nieniu mankietu.
vWf (pomiar w osoczu) i s-ICAM-1 (pomiar w suro- Aby wykluczyć niezależne od śródbłonka zabu-
wicy), podstawowe badania biochemiczne, jak stÄ™- rzenia rozkurczu naczynia, przeprowadzano pomiar
żenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c), oznaczenie średnicy naczynia po podaniu nitrogliceryny w po-
w surowicy glukozy na czczo, lipidogramu, peptydu staci aerozolu (Nitromint), w jednorazowej dawce
C, kreatyniny. 400 mg. ÅšrednicÄ™ naczynia oceniano przed poda-
Spośród badań biochemicznych w grupie kon- niem nitrogliceryny, a następnie w 1., 2., 4. i 5. mi-
trolnej wykonano oznaczenie stężenia vWf i s-ICAM-1, nucie po podjęzykowym podaniu nitrogliceryny.
stężenia glukozy na czczo, peptydu C, kreatyniny oraz Pomiary rozkurczu tętnicy pod wpływem przy-
lipidogram. Przeprowadzono również doustny test wróconego przepływu krwi oraz po podjęzykowym
tolerancji glukozy. podaniu nitrogliceryny przedstawiono jako procent
Pomiary grubości kompleksu błony wewnętrz- zmiany wymiaru średnicy tętnicy przed inflacją man-
nej i środkowej wykonywano za pomocą ultrasono- kietu. Zależna od śródbłonka rozszerzalność naczy-
grafu USG przy zastosowaniu głowicy linearnej nia wynosząca 10% i więcej stanowi normę dla zdro-
o częstotliwości 8 MHz. Pomiarów dokonywano co wych osób [11].
około 1 cm. U każdej badanej osoby dokonywano W celu oznaczenia stężenia wybranych do pro-
pomiarów w 12 punktach na prawej i lewej tętnicy jektu parametrów biochemicznych aktywacji śród-
szyjnej wspólnej. Uzyskane obrazy zapisano cyfro- błonka materiał do analizy pobierano w warunkach
wo, a następnie poddano analizie komputerowej. Na na czczo. Do oznaczenia s-ICAM-1 pobierano krew
podstawie 12 wykonanych pomiarów u każdego na skrzep, zaś do oznaczenia vWf  na antykoagu-
chorego wyznaczono: średnią i maksymalną wartość lant. Stężenie s-ICAM-1 i vWf oznaczano metodą
IMT oraz odchylenie standardowe, przy czym pod- immunoenzymatycznÄ….
stawę do dalszych analiz stanowiła średnia wartość Oznaczenia biochemiczne glukozy, HbA1c, pep-
IMT. Za normę IMT przyjęto wartości równe lub tydu C, lipidogramu i kreatyniny wykonano w Zakła-
mniejsze niż 1,0 mm [6]. dzie Biochemii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego
W celu oceny funkcji wazomotorycznej śród- w Krakowie. Stężenie kreatyniny w surowicy oraz
błonka przeprowadzono pomiar FMD, który polega w moczu oznaczano metodą Jaffego z kompensa-
na określeniu zmiany średnicy naczynia tętniczego cyjną ślepą próbą; stężenie glukozy, cholesterolu cał-
w wyniku reaktywnej hiperemii, po trwającym 3 mi- kowitego, triglicerydów oznaczano metodą enzyma-
nuty zatrzymaniu przepływu krwi, a następnie jego tyczną. Stężenie cholesterolu frakcji LDL (low-den-
przywróceniu [10]. Pomiary wykonywano aparatem sity lipoprotein) w surowicy wyliczano przy użyciu
USG, przy zastosowaniu głowicy linearnej o często- formuły Friedewalda. Stężenie albuminy w moczu
tliwości 8 MHz. Badania zapisywano i archiwizowa- oznaczano metodą immunonefelometryczną, stę-
no komputerowo, a następnie mierzono średnicę żenie peptydu C  metodą immunoenzymatyczną.
naczyń wyrażaną jako liczba pikseli. Przed wykona- Stężenie HbA1c oznaczano w Pracowni Biochemicz-
niem badania pacjent pozostawał przez przynajmniej nej Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych CM UJ
15 minut w pozycji leżącej w cichym zaciemnionym przy zastosowaniu metody wysokowydajnej chroma-
pomieszczeniu. Badania wykonywano na czczo, ba- tografii cieczowej (HPLC, high performance liquid
dane osoby proszono o nieprzyjmowanie leków, chromatography).
powstrzymanie się od palenia tytoniu i spożywania W badanych grupach porównano wartości cech
napojów zawierających kofeinę oraz wykonywania klinicznych i biochemicznych. Dane o charakterze ilo-
intensywnych ćwiczeń fizycznych w dniu badania. ściowym wykazujące rozkład normalny przedstawiono
Pomiary prowadzono na prawej tętnicy ramiennej jako średnie ą odchylenie standardowe (SD, standard
pacjentów po unieruchomieniu ramienia, mierząc deviation), natomiast przy braku rozkładu normalnego
średnicę tętnicy ramiennej na wysokości około 3 podano średnią arytmetyczną, medianę oraz rozstęp
 5 cm powyżej zgięcia łokciowego. Poprzez ucisk międzykwartylowy. Parametry jakościowe przedstawio-
400 www.dp.viamedica.pl
Małgorzata Walus-Miarka i wsp., Wskaz
nik grubości kompleksu intima-media
no jako odsetki lub liczby absolutne. Zgodność z rozkła- zę tę przeprowadzono w dwóch grupach: po pierw-
dem normalnym badano za pomocą testu Kołmogoro- sze, w badanej grupie obejmującej wszystkich 182
wa-Smirnowa, natomiast jednorodność wariancji  za chorych na cukrzycę typu 2, po drugie, u 43 osób
pomocą testu F. W analizie parametrów o rozkładzie z grupy kontrolnej. U chorych na cukrzycę typu 2 śred-
normalnym zastosowano test t-Studenta lub analizę nia wartość IMT silnie dodatnio korelowała z wiekiem,
wariancji; w stosunku do danych ilościowych niewyka- czasem trwania choroby, a silnie ujemną korelację od-
zujących rozkładu normalnego stosowano test U Man- notowano między IMT średnim a FMD maksymal-
na-Whitneya. Parametry jakościowe analizowano za nym. Silnie dodatnio korelowały także ze sobą oba
pomocą testu c2 lub testu dokładnego Fishera. biochemiczne markery funkcji śródbłonka, s-ICAM-1
Do opisania współzmienności wybranych zmien- i vWF (tab. 2). Wśród osób z grupy kontrolnej średnia
nych ilościowych, jak: wiek, czas trwania choroby, sto- wartość IMT silnie dodatnio korelowała z wiekiem.
pień wyrównania cukrzycy i parametry opisujące pro- Silnie dodatnio korelowały ze sobą oba biochemicz-
cesy miażdżycowe oraz funkcję śródbłonka, obliczano ne markery funkcji śródbłonka, obserwowano rów-
współczynnik korelacji liniowej Pearsona. nież zależność między stężeniem glukozy a stężeniem
Modele wielokrotnej regresji liniowej zastoso- czynnika von Willebranda (tab. 3).
wano w celu zdefiniowania, czy cechy kliniczne, na Następnie porównano uzyskane wartości kom-
przykład: płeć pacjenta, wiek badania, czas trwania pleksu IMT oraz parametry funkcji śródbłonka w gru-
cukrzycy, wyrównanie metaboliczne, lipidy, BMI oraz pie chorych na cukrzycę 2 i w grupie kontrolnej.
stężenie kreatyniny, są niezależnymi predyktorami Wyniki przedstawiono w tabeli 4. Statystycznie zna-
IMT, FMD, vWf i s-ICAM-1. Predyktory wprowadzo- mienne różnice uzyskano w odniesieniu do dwóch
no metodą krokową, przy czym o włączeniu decy- badanych zmiennych: średniej wartości IMT oraz
dowała wartość p poniżej 0,15. Istotność staty- maksymalnej wielkości FMD. Zgodnie z oczekiwania-
styczną przyjęto na poziomie 5%. mi średnie wartości wskaz
nika IMT były istotnie wy-
ższe w grupie chorych na cukrzycę typu 2 niż w gru-
Wyniki pie kontrolnej. Grupa chorych na cukrzycÄ™ typu 2
Do badania włączono 182 chorych na cukrzycę w porównaniu z grupą kontrolną cechowała się tak-
typu 2, w tym 91 kobiet (50,0%) i 91 mężczyzn że upośledzeniem funkcji rozkurczowej śródbłonka
(50,0%) w wieku 37 72 lat oraz 43 osoby z grupy mierzonej za pomocą maksymalnej zdolności rozkur-
kontrolnej bez cukrzycy. Charakterystykę badanej czowej (FMD). Nie obserwowano różnic przy analizie
grupy przedstawiono w tabeli 1. Aby opisać zależ- maksymalnego rozkurczu po podaniu nitrogliceryny
ność między badanymi parametrami wczesnej (NMD). Ponadto nie stwierdzono istotnych statystycz-
miażdżycy oraz funkcji śródbłonka, a także wiekiem nie różnic między stężeniem s-ICAM-1 i vWf w suro-
i czasem trwania cukrzycy oraz HbA1c, obliczono wicy u chorych na cukrzycę typu 2 oraz u osób
korelację między wspomnianymi zmiennymi. Anali- z grupy kontrolnej.
Tabela 1. Charakterystyka kliniczna grupy chorych na cukrzycÄ™ typu 2 (n = 182) oraz grupy kontrolnej (n = 43)
Parametry kliniczne Cukrzyca typu 2 Grupa kontrolna p
Kobiety (%) 50,0 (%) 53,5 (%) 0,68
Wiek w chwili badania (lata) 56,3 (Ä…) 6,52 55,4 (Ä…) 8,61 0,536
Wiek rozpoznania cukrzycy (lata) 46,2 (Ä…) 7,26  
Wskaz
nik masy ciała [kg/m2]* 32,7; 31,4 (8,6) 26,3; 25,9 (4,9) < 0,00005
Chorzy leczeni insulinÄ… (%) 52,7 (%)  
Czas trwania cukrzycy (lata) 10,0 (Ä…) 5,58  
HbA1c (%) 7,85 (Ä…) 1,76  
Cholesterol całkowity [mmo/l]* 5,32; 5,08 (1,44) 5,24; 5,12 (1,07) 0,6508
Cholesterol frakcji LDL [mmol/l]* 3,15; 2,88 (1,17) 3,01; 2,97 (0,99) 0,8672
Cholesterol frakcji HDL [mmol/l]* 1,17; 1,13 (0,34) 1,60; 1,5 (0,61) < 0,00005
Triglicerydy [mmol/l]* 2,82; 1,94 (1,52) 1,38; 1,11 (0,84) <0,00005
Palacze tytoniu (%)* 58,8 (%) 43 (%) 0,825
*Dla zmiennej zastosowano test nieparametryczny; podano średnią, medianę oraz rozstęp międzykwartylowy
www.dp.viamedica.pl 401
Diabetologia Praktyczna 2007, tom 8, nr 11
Tabela 2. Korelacja między badanymi parametrami IMT, FMD, stężeniami vWf, s-ICAM-1, wiekiem oraz czasem trwa-
nia cukrzycy wśród chorych na cukrzycę typu 2
Zmienna IMTśr. vWf FMDmaks. s-ICAM-1 Wiek Czas trwania
cukrzycy
vWf 0,179
0,016
FMDmaks.  0,369  0,079
0,000 0,311
s-ICAM-1 0,105 0,313  0,057
0,162 0,000 0,470
Wiek 0,411 0,071  0,069  0,035
0,000 0,339 0,375 0,645
Czas trwania cukrzycy 0,296 0,074  0,087 0,027 0,385
0,000 0,319 0,264 0,724 0,000
HbA1c 0,246 0,038  0,247 0,118 0,078 0,228
0,001 0,632 0,002 0,135 0,320 0,003
W górnej linii komórek zawierających wyniki umieszczono współczynniki korelacji Pearsona, w dolnej linii natomiast wartość p; dane dotyczą 182
chorych na cukrzycę typu 2; objaśnienia skrótów w tekście
Tabela 3. Korelacja między badanymi parametrami IMT, FMD, stężeniami vWf, s-ICAM-1 oraz glukozy w grupie
kontrolnej
Zmienna Wiek Glukoza IMTśr vWf s-ICAM-1
Glukoza  0,183
0,259
IMTśr. 0,546  0,041
0,000 0,749
vWf 0,349  0,332 0,214
0,029 0,034 0,179 0,440
s-ICAM-1 0,146  0,169 0,166
0,382 0,297 0,305 0,005
FMDmaks.  0,152  0,119  0,044 0,077  0,185
0,348 0,449 0,779 0,630 0,252
W górnej linii komórek zawierających wyniki umieszczono współczynniki korelacji Pearsona, w dolnej linii natomiast wartość p; objaśnienia skrótów w tekscie
Tabela 4. Średnie wartości badanych parametrów funk- Porównano także częstość występowania pato-
cji śródbłonka oraz wskaz
nika grubości intima-media
logicznych wyników średniej wartości IMT oraz mak-
u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu z grupą
symalnej wartości FMD u chorych na cukrzycę typu 2
kontrolnÄ…
oraz w grupie kontrolnej. Za wartości graniczne przy-
jęto, jak podano w metodyce, wartości 1 mm dla IMT
Parametr Cukrzyca Grupa p
oraz 10,0% dla FMD. Stwierdzono, że w grupie cho-
typu 2 kontrolna
rych na cukrzycę typu 2 odsetek wysokich wartości śred-
x, SD
niego IMT wynosił 18,5% (n= 34), podczas gdy
w grupie kontrolnej wszystkie osoby uzyskały wyniki
IMTśr. [mm] 0,83 (ą) 0,66 (ą) < 0,00005
w granicach normy (p = 0,001) (ryc. 1). W odniesieniu
0,13 0,09
FMDmaks. [mm] 1,09 (ą) 1,114 (ą) 0,0165 do FMD odsetek niskich wyników w grupie chorych na
0,06 0,0498
cukrzycę typu 2 wynosił 55% (n = 100), podczas gdy
s-ICAM-1 [ng/ml] 597,49 (Ä…) 565,69 (Ä…) 0,1477
w grupie kontrolnej  37% (n = 16; p = 0,031) (ryc. 2).
163,43 158,33
W celu oceny, czy poszczególne zmienne, na
vWf (%) 99,01 (Ä…) 98,80 (Ä…) 0,3126
przykład status kliniczny (cukrzyca typu 2 lub prawi-
18,55 42,53
dłowa glikemia) oraz inne czynniki kliniczne i bio-
Objaśnienia skrótów w tekście chemiczne, są niezależnymi predyktorami czterech
402 www.dp.viamedica.pl
Małgorzata Walus-Miarka i wsp., Wskaz
nik grubości kompleksu intima-media
Rycina 2. Porównanie odsetka patologicznych wyników
Rycina 1. Porównanie odsetka patologicznych wyników
FMD u chorych na cukrzycÄ™ typu 2 i w grupie kontrolnej
średniej wartości IMT u chorych na cukrzycę typu 2
i w grupie kontrolnej
badanych parametrów naczyniowych, zastosowano ryczną i wydzielniczą śródbłonka naczyniowego
regresję liniową. Oprócz statusu cukrzycowego u chorych na cukrzycę typu 2 oraz u osób bez cukrzy-
uwzględniono następujące parametry: płeć, wiek, cy. Porównano je także między badanymi grupami.
obecność nadciśnienia tętniczego, cholesterol całkowi- Stwierdzono, że wartości IMT w grupie kontrolnej
ty, cholesterol frakcji HDL (high-density lipoprotein), były mniejsze, zaś FMD  większe niż u chorych na
cholesterol akcji LDL, triglicerydy, stężenie kreatyni- cukrzycę typu 2. Cukrzyca typu 2 była niezależnym
ny, status palacza tytoniu oraz BMI. A zatem do ana- predyktorem wartości IMT w analizie regresji obok
lizy włączono 11 parametrów. innych klasycznych parametrów: wieku, nadciśnie-
W odniesieniu do wskaz
nika IMT w stabilnym nia tętniczego oraz palenia tytoniu. Powyższa ob-
modelu regresji znalazły się cztery parametry: status serwacja jest zgodna z wynikami innych badań wska-
cukrzycowy, wiek badanego, nadciśnienie tętnicze zujących na rolę cukrzycy typu 2 w patogenezie
oraz palenie tytoniu. Wszystkie cztery zmienne oka- miażdżycy. Jak już wspomniano, chorzy na cukrzycę
zały się znamiennymi czynnikami ryzyka (p < 0,05). typu 2 cierpią i umierają z powodu choroby niedo-
Przy obliczeniach dotyczących parametru FMD krwiennej serca kilka razy częściej niż pozostała część
w modelu znalazły się: płeć, BMI i wiek chorego społeczeństwa [1]. W niniejszej pracy nie stwierdzo-
w momencie badania. Ostatecznie znamiennym no natomiast, aby status cukrzycowy stanowił nie-
czynnikiem ryzyka okazała się jedynie płeć (p = zależny czynnik modyfikujący wielkość FMD. Jedną
= 0,014). Przy analizie czynnika vWf w modelu zna- z przyczyn może być zbyt mała liczebność grupy kon-
lazły się: wiek chorego w momencie badania, chole- trolnej i wynikająca z tego ograniczona siła analizy
sterol frakcji HDL oraz palenie tytoniu. Znamiennym statystycznej. Podobne wyniki uzyskano w populacji
czynnikiem ryzyka okazał się wiek badanego pacjenta japońskiej [12], gdzie wykazano tendencje do niż-
(p = 0,011). W odniesieniu do s-ICAM-1 kryterium szego FMD u chorych na cukrzycę w porównaniu
wejścia do modelu spełniło 6 parametrów: płeć, z osobami z grupy kontrolnej, jednak bez osiągnię-
cholesterol frakcji HDL, palenie tytoniu, kreatynina, cia formalnej statystycznej znamienności. W wielu
BMI oraz status cukrzycowy. Z wyjątkiem statusu innych publikacjach wykazano jednak, że chorzy na
cukrzycowego, który w analizie osiągnął wartość cukrzycę typu 2 charakteryzują się upośledzeniem
graniczną (p = 0,063), pozostałe zmienne w anali- funkcji rozkurczowej śródbłonka [13]. Trzeba odnoto-
zie regresji wielokrotnej okazały się znamiennymi wać wysoki odsetek zaobserwowanych nieprawidło-
statystycznie czynnikami modyfikującymi stężenie wych wartości IMT i FMD w grupie osób z cukrzycą
s-ICAM-1 (p < 0,05) typu 2. Wskazuje to na powszechną obecność
procesów miażdżycowych i dysfunkcji śródbłonka
Dyskusja w cukrzycy typu 2.
W niniejszej pracy badano IMT w tętnicach szyj- Warto zauważyć, że w przeprowadzonych ana-
nych wspólnych oraz oceniano funkcję wazomoto- lizach nie stwierdzono różnic w stężeniach czynnika
www.dp.viamedica.pl 403
Diabetologia Praktyczna 2007, tom 8, nr 11
4. Hayoz D., Mazzolai Endothelial function, mechanical stress and
vWf oraz ICAM-1 między badanymi grupami. Jedną
atherosclerosis. L. Adv. Cardiol. 2007; 44: 62 75.
z przyczyn może być duża zmienność osobnicza obu
5. Agewall S. Is impaired flow-mediated dilatation of the bra-
parametrów [14], a także stosunkowo mała liczeb-
chial artery a cardiovascular risk factor? Curr. Vasc. Pharma-
ność grupy kontrolnej. Podobne spostrzeżenie doty- col. 2003; 1: 107 109.
6. Mancini G.B., Dahlof B., Diez J. Surrogate markers for cardio-
czące braku różnic w stężeniu czynnika vWf u cho-
vascular disease: structural markers. Circulation 2004; 109
rych na cukrzycę w porównaniu z osobami z grupy
(25 supl. 1): IV22 IV30.
kontrolnej opisano w brazylijskiej populacji [15]. Do- 7. Held C., Hjemdahl P., Eriksson S.V., Bjorkander I., Forslund L.,
Rehnqvist N. Prognostic implications of intima-media thick-
niesienia dotyczące zachowania stężenia s-ICAM-1
ness and plaques in the carotid and femoral arteries in pa-
u chorych na cukrzycę są również niespójne. Część
tients with stable angina pectoris. Eur. Heart J. 2001; 22:
opublikowanych rezultatów jest zgodna z wynikami
62 72.
niniejszej pracy. W tureckim badaniu chorych na cu- 8. Ibrahim H.A., El-Meligi A.A., Abdel-Hamid M., Elhendy A.
Relations between von Willebrand factor, markers of oxi-
krzycę typu 2 nie zaobserwowano różnic w stężeniu
dative stress and microalbuminuria in patients with type 2
s-ICAM-1 między obiema grupami [16]. Natomiast
diabetes mellitus. Med. Sci. Monit. 2004; 10: CR85
inni autorzy stwierdzili wyższe stężenie s-ICAM-1  CR89.
9. Rubio-Guerra A.F., Vargas-Robles H., Ayala G.V., Escalante-
u chorych na cukrzycę typu 2 [17]. Na przykład,
-Acosta B.A. Correlation between circulating adhesion mole-
w badaniu meksykańskiej populacji wykazano istot-
cule levels and albuminuria in type 2 diabetic normotensive
nie wyższe stężenie s-ICAM-1 u 30 chorych na cukrzy-
patients. Med. Sci. Monit. 2007; 13: CR349 CR352.
10. Celermajer D. Non invasive detection of endothelial dysfunc-
cę typu 2 niż u 30 osób bez tej choroby [9]; podobne
tion in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet
zależności obserwowano w egipskim badaniu [18].
1992; 340: 1111 1115.
W niniejszej pracy badano wpływ innych kla-
11. Faulx M.D., Wright A.T., Hoit B.D. Detection of endothelial
dysfunction with brachial artery ultrasound scanning. Am.
sycznych czynników ryzyka w cukrzycy typu 2 na IMT,
Heart J. 2003; 145: 943 951.
FMD oraz ICAM-1 i vWf. Potwierdzono rolÄ™ wielu
12. Suetsugu M., Takebayashi K., Aso Y. Association between
z nich, na przykład w odniesieniu do IMT niezależ-
diabetic microangiopathy and vascular endothelial function
nymi predyktorami jego zwiększonej grubości oka- evaluated by flow-mediated vasodilatation in patients with
type 2 diabetes. Int. J. Clin. Pract. 2007; 61: 920 926.
zały się wiek oraz nadciśnienie tętnicze, graniczne
13. Woodman R.J., Playford D.A., Watts G.F. Basal production of
wartości uzyskano zaś dla palenia tytoniu.
nitric oxide (NO) and non-NO vasodilators in the forearm mi-
W podsumowaniu niniejszej pracy można
crocirculation in type 2 diabetes: associations with blood pres-
sure and HDL cholesterol. Diabet. Res. Clin. Pract. 2006; 71:
stwierdzić, że chorych na cukrzycę typu 2 cechuje
59 67.
częste występowanie zwiększonego IMT w tętnicach
14. de Jager J., Dekker J.M., Kooy A. i wsp. Endothelial dysfunc-
szyjnych oraz upośledzenie funkcji rozkurczowej na-
tion and low-grade inflammation explain much of the excess
cardiovascular mortality in individuals with type 2 diabetes:
czyń tętniczych. Wyniki badania wskazują także, że
the Hoorn Study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2006; 26:
cukrzyca typu 2 jest niezależnym czynnikiem progno-
1086 1093.
stycznym pogrubienia kompleksu intima-media.
15. Soares A.L., Sousa O., Dusse L.M. i wsp. Type 2 diabetes: as-
sessment of endothelial lesion and fibrinolytic system mar-
kers. Blood Coagul. Fibrinolys. 2007; 18: 395 399.
16. Güler S., Cakir B., Demirbas B. i wsp. Plasma soluble inter
cellular adhesion molecule 1 levels are increased in type 2
PIÅšMIENNICTWO
diabetic patients with nephropathy. Horm. Res. 2002; 58:
1. Krolewski A.S., Warram J.H., Freire M.B. Epidemiology of late
67 70.
diabetic complications. A basis for the development and eva-
17. Rizzoni D., Muiesan M.L., Porteri E. i wsp. Circulating adhe-
luation of preventive programs. Endocrinol. Metab. Clin. North
sion molecules and carotid artery structural changes in pa-
Am. 1996; 25: 217 242.
tients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. J. Hum.
2. Fong D.S., Aiello L.P., Gardner T.W. i wsp. Retinopathy in dia-
Hypertens. 2003; 17: 463 470.
betes. Diabetes Care 2007; 27: S84 S87.
18. El-Mesallamy H., Suwailem S., Hamdy N. Evaluation of C-reac-
3. Grzeszczak W. Cukrzycowa choroba nerek. W: Sieradzki J.
tive protein, endothelin-1, adhesion molecule(s), and lipids as
(red.). Cukrzyca. Tom 2. Via Medica, Gdańsk 2006; 744
inflammatory markers in Type 2 diabetes mellitus patients.
 824. Mediators Inflamm. 2007; ID 73635.
404 www.dp.viamedica.pl