Rak jasnokomórkowy nerki - postępowanie i
rokowanie

Opublikowane: 2009-01-03 w lekarzonkolog.pl

Słowa kluczowe:

Dziedzina :

onkologia

urologia

I. Objawy i kryteria diagnostyczne pomocne w postawieniu rozpoznania

Gdy do gabinetu lekarskiego wchodzi otyły mężczyzna w wieku pięćdziesięciu lat, były pracownik zakładów

chemicznych, skarżący się na bezbolesny krwiomocz, ból brzucha o charakterze kolki, palący 2 paczki

papierosów dziennie od 10 lat, który pół roku temu ważył 100 kg a dziś waży 90 kg, spędza mniej więcej pół

dnia w fotelu, i u którego w badaniu fizykalnym stwierdza się podwyższone ciśnienie tętnicze (140/90mmHg

pomimo stosowania leków moczopędnych), ciepłotę ciała 37,5 stopni (utrzymującą się od kilku miesięcy) oraz

opór podczas uciskania powłok brzusznych, można podejrzewać nowotwór złośliwy nerki.

Triada albo tetrada objawów: krwiomocz, ból brzucha, macany guz oraz utrata masy ciała powinny bez

wątpienia wzbudzić „czujność onkologiczną”, jednak powinna ona być „włączona” dużo wcześniej, aby choremu

nie dać „szansy” na zaprezentowanie lekarzowi takiego obrazu choroby jak powyżej.

Wymienione objawy zostały ułożone przez Ochsnera i wsp. [1]. Występują one u najwyżej 15% chorych [2].

Żaden objaw internistyczny nie jest patognomoniczny dla raka nerki. Krwiomocz, który pojawia się w którymś

momencie nawet u blisko 90% chorych, może być objawem wczesnym i najczęściej wynika z inwazji na drogi

moczowe. Innym wczesnym objawem może być poliglobulia, będąca rzadkim przykładem zespołu

paraneoplastycznego, czyli, z którym nowotwór przebiega [3]. Do częstszych zespołów tego typu należy:

hiperkalcemia, dysfunkcja wątroby, amyloidoza [2].

Niekiedy rak nerki może być „ukryty” – świadczy o nim opisywany zwłaszcza w piśmiennictwie niemieckim

zespół Stauffera [4-6]. Jest to zaburzenie funkcji wątroby występujące w wielu przypadkach raka

jasnokomórkowego bez guza nerki i niezwiązane z przerzutem tego nowotworu. Składa się na niego

powiększenie wątroby i śledziony wraz ze wzrostem enzymów wskaźnikowych wątroby, spadkiem poziomu

albumin, wzrostem poziomu alfa-2-globulin oraz wydłużeniem czasu protrombinowego. Może być również

pierwszym wskaźnikiem raka [5].

Inne objawy, które mogą wystąpić w przebiegu raka jasnokomórkowego, wymienia Barchnicka na łamach

portalu chirurg.pl [7].

II. Skrining w raku nerki

Najprostszym badaniem obrazującym jest USG jamy brzusznej, które pozwala na odróżnienie powiększonej

śledziony od nerki w przypadkach, w których stwierdza się charakterystyczny zestaw objawów albo tylko

jeden z nich [8]. Masywne obrzęki i hepatomegalia mogą również wystąpić w przypadkach przerzutów do

wątroby. Stwierdzenie zakrzepu w żyle wątrobowej może świadczyć o zespole Budd-Chiari, którego drugą

przyczyną po czerwienicy prawdziwej jest rak jasnokomórkowy nerki [9].

U 26,7% chorych z hematurią w badaniu skriningowym (niezależne USG i urografia) stwierdza się nowotwór

złośliwy – 18,2% chorych z tym objawem ma raka pęcherza moczowego, a w 5,3% przypadków to rak

jasnokomórkowy. Oba badania są porównywalne w czułości, dlatego preferowane jest USG [10].

Ponieważ osób z czynnikami ryzyka dla raka nerki (wspólne dla innych nowotworów) jest bardzo dużo, trudno

oczekiwać wprowadzenia skriningu dla wszystkich, który byłby efektywny i by się opłacał. Wzrastająca liczba

diagnoz raka nerki wynika z większej liczby badań obrazowych, które wykonuje się z innych powodów [11].

Bezbolesny krwiomocz powinien zobowiązać diagnostę do wykonania USG. Zwraca się uwagę, że USG

wzmocnione kontrastem może być bardzo pomocne w różnicowaniu guzów nerek w tym badaniu [12].

III. Najczęściej diagnoza stawiana jest przypadkowo

U chorego wykryto litą masę guzową wielkości 8cm (bez zawartości tkanki tłuszczowej w obrazie nerki lewej

oraz powiększone zaotrzewnowe węzły chłonne bez innych patologicznych zmian w jamie brzusznej. W

badaniu rentgenowskim klatki piersiowej w dwóch projekcjach nie ujawniono przerzutów. Po wykonaniu

badania tomografii komputerowej jamy brzusznej stwierdzono wnikanie nowotworu w tkankę tłuszczową

okołonerkową i jeden powiększony węzeł chłonny. Jest to stadium III wg Międzynarodowej Unii Przeciw

Rakowi (UICC).

Rak nerki dotyczy osób po 40 roku życia. U pacjentów młodych więcej było przypadków objawowego raka, co

potwierdza także badanie Dobrucha i wsp. [13]. Młodszy wiek zachorowania daje większe szanse na

wykonanie mniej radykalnej operacji [14], ale to u starszych osób, jak się wydaje, guzy są częściej

bezobjawowe i o łagodniejszej histologii [15]. Wydaje się również, że zależność pomiędzy wiekiem

zachorowania a rokowaniem (zgon z powodu nowotworu) istnieje. Ryzyko zgonu z powodu raka

jasnokomórkowego było najniższe wśród pacjentów młodszych niż 50 lat [16]. U chorych objawowych guzy

Rak jasnokomórkowy nerki - postępowanie i rokowanie, Openmedic...

hp://www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7832/drukuj/

1 z 3

2010-01-19 14:34

były średnio prawie dwa razy większe a najczęstszym objawem, z jakim chory zgłaszał się był ból a następnie

krwiomocz. Stanowiło to mniejszość chorych – 75% osób z później stwierdzonym guzem nerki nie miało

objawów [13]. W grupie chorych cytowanego badania, którzy prezentowali objawy, nie wykonano ani jednej

operacji oszczędzającej.

IV. Leczenie operacyjne w raku jasnokomórkowym nerki

Pierwszoplanowa rola w leczeniu chorych z rakiem nerki przypada chirurgii. Operacyjne dojścia mogą być

otwarte, laparoskopowe oraz metodą ablacji przezskórnej. Zabieg chirurgiczny wykonuje się u pacjentów w

stadiach I, II i III, a w stadium IV (przerzutowym) leczy się paliatywnie. Operacje chirurgiczne dzielą się na

totalne (radical nephrectomy) i zachowujące albo zaoszczędzające nefron (nephron sparing surgery).

Podejście paliatywne nie oznacza rezygnacji z leczenia chirurgicznego, jednak zabiegi wykonują radiolodzy i

mają one inną specyfikę (techniki takie jak embolizacja, krioablacja, ablacja falami o częstotliwości radiowej -

RFA) [11].

Biopsję nerki robi się rzadko [17]. W przypadku chorych niekwalifikujących się do pierwotnego leczenia

operacyjnego stosuje się leczenie systemowe – „celowane” lub immunologiczne.

Jak wynika z opublikowanych ostatnio badań kanadyjsko-europejskich, najczęstszym wskazaniem do

nefrektomii jest stadium I raka nerki (T1N0M0) [18]. U chorych z rakiem w tym stadium wykonuje się

nefrektomię radykalną w większości przypadków ale wyniki dużych badań pokazują, że mniej radykalny zabieg

operacyjny zapewnia ten sam odsetek przeżyć pięcioletnich i jest również bezpieczny dla pacjentów [19].

Badanie Paradysza i wsp. dwóch polskich województw wykazało, że w 2000 roku tylko 36 razy podjęto

decyzję o wykonaniu operacji oszczędzającej nefron, chociaż w prawie 300 przypadkach guz miał <5cm [20].

Prace porównujące wyniki leczenia przy użyciu techniki otwartej i laparoskopowej wskazują na równorzędność

operacji [21]. Operacje laparoskopowe nie są przeciwwskazane u chorych w podeszłym wieku [22]. Do

małych zmian podejście przezskórne jest tak asmo efektywne jak laporskopowe, a wiąże się z mniejszą ilością

powikłań poablacyjnych i krótszym pobytem w szpitalu [23].

RFA (radiofrequency ablation) wykonuje się w przypadku małych zmian u chorego z pojedynczą nerką, u

którego nie można wykonać operacji. Intencją jest zaoszczędzenie funkcji filtracyjnej i wydalniczej nerki [17].

Badania obrazujące służą właściwemu określeniu stadium zaawansowania klinicznego i zaplanowania zabiegu.

W pierwszej kolejności jest to badanie tomograficzne (CT, spiralne CT), w drugiej – badanie rezonansowe.

Wyniki pomiarów w CT różnią się od rzeczywistych, ale tylko w kilku procentach miało to znaczenie

wyrażające się w dyskwalifikacji od operacji zachowującej nefron [24].

Po operacji chorzy monitorowani są z punktu widzenia internistycznego przez nefrologów, a z onkologicznego

punktu widzenia konieczne jest regularne wykonywanie badań obrazujących – tomografii komputerowej lub

rezonansem magnetycznym.

V. Próba określenia prognozy

Pacjent z punktu I zostałby zakwalifikowany do grupy S3 wg kryteriów Patarda i wsp. [25]. Oznacza to

niekorzystne rokowanie, gdyż w tej grupie prognostycznej 20% chorych umiera w ciągu 5 lat od diagnozy [26].

Inne niezależne czynniki rokownicze w raku nerki spoza miedniczki nerkowej to stadium TNM, stopień

złośliwości wg Fuhrmana i ocena wydajności chorego (skala ECOG) a rozpoznanie histologiczne nie ma

znaczenia [27]. Niektórzy ci sami autorzy w późniejszych publikacjach podchodzą jednak krytycznie wobec

przewidywań rokowania na podstawie skal ECOG i S (S-1 to przypadkowa diagnoza bezobjawowego raka,

S-2 to objawy miejscowe, a S-3 oznacza objawy systemowe lub związane z przerzutami) i dopuszczają

ominięcie tych zmiennych, jeśli oszacowano już możliwe przeżycie chorego na podstawie przede wszystkim

systemu TNM i stopnia złośliwości [28].

Pacjenci z anemią (różnego stopnia), trombozytozą (liczba płytek powyżej 350.000-400.000/mm(3) oraz

pacjenci z CRP powyżej 1.0 mg/dL mieli gorszą prognozę od osób tych chorych na raka jasnokomórkowego, u

których wartości tych parametrów były w normie [29, 30]. Są one związane z bardziej zaawansowanymi

klinicznie zmianami, – ale różnie dużymi, a ponadto badacze nie zawsze uzyskiwali zbliżone wyniki i nie byli

zgodni co do określenia ich bardziej negatywnego wpływu na rokowanie niż samych czynników klasycznych

[29, 30, 31, 32].

Pacjent z zaawansowaniem choroby III wg UICC ma szansę na całkowite wyleczenie, lecz dzieje się tak w

15-35% przypadków [33]. Należy wykonać radykalną nefrektomię oraz limfadenektomię. Rola radioterapii (ze

źródeł zewnętrznych) jest nieustalona – niektóre ośrodki zalecają jej stosowanie przed i/lub pooperacyjnie. Na

ogół jednak radioterapia po operacji dawała korzystniejsze wyniki dla pacjentów niż sama tylko operacja [34].

Zabiegi embolizacyjne mogą być również zastosowane w celu zapobieżenia krwawieniu podczas następowej

Rak jasnokomórkowy nerki - postępowanie i rokowanie, Openmedic...

hp://www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7832/drukuj/

2 z 3

2010-01-19 14:34

nefrektomii radykalnej.

Autor: lek. M arcin Śniadecki – Oddział Północny Ope nmedica

Opublikowany: 2009-01-03

Rak jasnokomórkowy nerki - postępowanie i rokowanie, Openmedic...

hp://www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7832/drukuj/

3 z 3

2010-01-19 14:34