© Copyright by $taś
- 1 -
IZOSOMALNE CHOROBY SPICHRZENIOWE
Choroba Taya-Sachsa
Choroba Niemanna-Picka
Choroba Gauchera
Choroba Fabry’ego
Mukopolisacharydozy (MPS)
Glikogenozy
Alkaptonuria
Amyloidoza (Skrobiawica)
jest spowodowana odkładaniem się w tkankach białka włókienkowatego nazywanego amyloidem
o
a skrobiawica bo pierwotnie myślano, iż jest to materiał podobny do skrobi
o
barwienie czerwieniom Kongo à amyloid ma kolor czerwony
diagnostyka
o
kongofilność
o
jabłkowozielona dwójłomność w mikroskopie polaryzacyjnym
Występuje szereg form amyloidu, które powstają z białek prekursorowych
o
Amyloid AL.
§
To najczęstszy typ amyloidozy uogólnionej
§
Typowo stwierdza się ten typ amyloidozy w chłoniakach B-komórkowych oraz w szpiczaku i
dyskreazjach plazmatycznokomórkowych
·
U chorych tych występuje białko Bence - Jonesa
o
Amyloid AA
§
Dochodzi do niej w przebiegu przewlekłych zapaleń, którym towarzyszy utrzymujący się długo rozpad
komórek
§
Występuje u niektórych chorych na RZS
·
Występuje również w innych kolagenozach, zapaleniu kości i szpiku kostnego, gruźlicy,
chorobie Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego
§
U narkomanów zażywających heroinę
§
Rodzinna forma związana jest z tzw. gorączką śródziemnomorską
o
Amyloid ATTR
§
Charakterystyczny dla amyloidozy starczej (serce), rodzinnej itp.
o
Amyloid Aβ2m
§
Charakterystyczny dla chorych przewlekle hemodializowanych, a odkłada się w układzie kostno-
stawowym (maziówka, stawy, rozścięgna)
o
Amyloid Aβ
§
Powstaje charakterystycznie w mózgu z APP
§
Odkłada się w naczyniach mózgu i płytkach typowych w chorobie Alzheimera
o
Amyloid A Cal
§
Powstaje z kalcytoniny w raku z komórek C tarczycy
o
Amyloid AIAPP
§
Powstaje w cukrzycy typu II z amyliny w wysepkach trzustki
o
Amyloid AANF
§
Powstaje w ścianie przedsionków serca z natriuretyny
Odłożone w błonach podstawnych naczyń masy amyloidu zmieniają ich przepuszczalność oraz uciskają komórki
miąższowe à razem z niedotlenieniem prowadzi to do zaniku i utraty funkcji komórek. Rozwija się niewydolność np.
wątroby i nadnerczy.
o
Amyloid odkłada się pozakomórkowo zwykle najpierw w ścianie drobnych naczyń krwionośnych potem w
zrębie narządów
Morfologicznie zajęte narządy są powiększone, bledsze i mają woskowe, plastyczne wejrzenie, dają się kroić na cienkie
plastry, w śledzionie na powierzchni przekroju można pozostawić odcisk palca
© Copyright by $taś
- 2 -
Zmiany w narządach
o
Nerki
§
Najwięcej amyloidu stwierdza się kłębuszkach à prowadzi do białkomoczu,
o
Śledziona
§
Może mieć dwie morfologiczne formy amyloidozy
·
Śledziona sagowata à masy amyloidu rozmieszczone głównie w miazdze białej, a czasem
cała grudka chłonna zastąpiona masami amyloidowymi
·
Śledziona szynkowata à zajęta jest przede wszystkim miazga czerwona
o
Wątroba
§
Amyloid odkłada się początkowo głównie w przestrzeni Dissego, potem dochodzi do zatopienia
hepatocytów w masach amyloidu
o
Serce
§
Zmiany zazwyczaj rozpoczynają się od odkładania mas amyloidu pod wsierdziem
§
widać rozlane pola zwłóknień z masami amyloidowymi albo ogniskowe guzowate zgrubienia wynikłe z
odłożenia mas amyloidowych à czasem prowadzi to do kardiomiopatii restrykcyjnej
§
Depozyty amyloidu osłabiają siłę skurczu serca
o
Nadnercza
§
Sinusoidy wątroby czy nadnerczy, które normalnie mają liczne okienka, zmieniają się w lite, tabularne,
nieprzepuszczalne naczynia
o
Cały przewód pokarmowy
o
Przysadka
o
Tarczyca
o
Mózg
§
Depozyty amyloidu w mózgu, typowe dla choroby Alzheimera, uszkadzają czynność komórek
nerwowych i współuczestniczą w powodowaniu demencji charakterystycznej dla tej choroby
o
Najczęściej występuje amyloidoza uogólniona
Lizosomalne choroby spichrzeniowe
Enzymy lizosomalne katalizują rozpad licznych złożonych makrocząsteczek, pochodzących ze zużytych organelli
komórkowych lub pozyskanych na drodze endocytozy. Niedobór lub zmniejszenie aktywności któregokolwiek z nich
sprawia, że katabolizm substratów ulega zaburzeniu. Niekompletnie strawione, nierozpuszczalne złogi wypełniają
lizosomy, które ulegają powiększeniu i wpływają negatywnie na inne procesy wewnątrzkomórkowe.
o
Najwięcej lizosomów koniecznych do degradacji szerokiego spektrum substancji jest obecnych w komórkach
fagocytujących (głównie w śledzionie i wątrobie)
Choroba Taya-Sachsa
Gangliozydoza GM2 to grupa trzech spichrzeniowych chorób lizosomalnych, których przyczyną jest niewydolny katabolizm i gromadzenie się gangliozydów GM2. Ich
degradacja jest zależna od trzech białek tworzących podjednostki kompleksu enzymatycznego heksozaminidazy
o
Choroba Taya-Sachsa to najczęstsza postać gangliozydazy GM2
o
Niedobór podjednostki α heksozaminidazy A
o
Schorzenie to jest częste wśród Żydów
o
Noworodki nie wykazują żadnych objawów klinicznych, jednak pojawiają się one w pierwszym półroczu życia
§
nieodwracalne uszkodzenie układu nerwowego à brak koordynacji ruchów, spadek napięcia mięśni
szkieletowych, zaburzenia widzenia, ślepota nawet.
§
Na dnie oka objaw wiśniowo-czerwonej plamki
§
W ciągu drugiego roku życia chore dziecko zapada w stan wegetatywny i umiera najpóźniej w
trzecim roku życia
Choroba Niemanna-Picka
o
To rezultat wrodzonego niedoboru sfingomielinazy,
o
Sfingomielina to składnik błon komórkowych à niedobór sfingomielinazy blokuje degradację błon we
wszystkich narządach à postępujące gromadzenie sfingomieliny w lizosomach
o
Na siatkówce oczu (u 1/3 chorych) te wiśniowo-czerwone plamki.
© Copyright by $taś
- 3 -
o
Warianty kliniczne schorzenia:
§
Typ A
·
80% przypadków chorobowych
·
Głównie niemowlęta
·
Na skutek akumulacji sfingomieliny dochodzi do rozległego zajęcia OUN oraz organów
wewnętrznych z ich powiększeniem
·
Wyniszczenie organizmu i śmierć w ciągu pierwszych 3 lat życia
§
Typ B
·
Nie ma zajęcia OUN
·
Występuje organomegalia
·
Pacjenci dożywają wieku dorosłego
o
Objawy
§
znacznie powiększony, napięty brzuch (bo hepatosplenomegalię)
§
Zaburzenie rozwoju psychosomatycznego
§
Stopniowe zanikanie funkcji psychomotorycznych
§
Nawracające wymioty, gorączki,
§
Postępująca rozsiana limfadenomegalia
§
Śmierć zazwyczaj pod koniec pierwszego lub w drugim roku życia
Choroba Gauchera
o
To najczęstsza lizosomalna choroba spichrzeniowa
o
Dziedziczy się autosomalnie recesywnie
o
Kluczowe zjawisko to brak lub spadek aktywności glukocerebrozydazy
§
Glukocerebrozydy gromadzą się tam gdzie dużo lizosomów (śledziona, wątroba)
o
Typową cechą morfologiczną są komórki Gauchera – makrofagi zawierające sfagocytowane
glukocerebrozydy
o
Trzy główne postacie choroby Gauchera
§
Typ 1
·
To najczęstsza forma (99 % chorych)
·
Objawy ujawniają się u osób dorosłych
·
Inaczej przewlekła forma nieneuropatyczna (bo nie ma zajęcia OUN) lub postać dorosłych
·
Aktywność enzymu jest zmniejszona ale oznaczana
·
Znaczne powiększenie śledziony
o
Nawet może ona osiągnąć wagę 10 kg – jest to bodaj największa ze wszystkich
patologicznie zmienionych śledzion
o
Na przekroju śledziona cętkowana lub jednolicie jasna
·
Powiększone wszystkie węzły chłonne
·
U 20% chorych bolesne deformacje, erozje, patologiczne złamania kości
·
Małopłytkowość (rozległe siniaki, anemia)
·
Nieznacznie wpływa na skrócenie życia
§
Typ 2
·
Czyli ostra forma neuropatyczna inaczej postać dziecięca lub mózgowa
·
Aktywność glukocerebrozydazy nieoznaczalna
·
Objawy przed ukończeniem 2 r.ż.
o
Powiększona wątroba i śledziona, węzły chłonne
o
Objawy mózgowe
§
Nadmierne napięcie mięśni
§
Zez
§
Zaburzenia oddechowe
§
Drgawki
§
Narastające opóźnienie rozwoju
·
Komórki Gauchera można uwidocznić w okołonaczyniowych przestrzeniach Virchowa-
Robina.
·
Zgon najpóźniej do 2 roku życia
§
Typ 3
·
Forma pośrednia, młodzieńcza lub choroba Norrbottenów
·
Niska aktywność enzymu, ale oznaczana
·
Na początku objawy podobne do postaci I, jednakże w drugiej lub trzeciej dekadzie życia
ujawnia się postępujące gromadzenie glukocerebrozydu w OUN à upodabnia się do typu 2
·
Zgon w 3.-4. dekadzie życia
o
Choroba może być leczona podawaniem rekombinowanego enzymu (imiglucerazy) oraz przeszczepami szpiku
kostnego
© Copyright by $taś
- 4 -
Choroba Fabry’ego
o
To skutek braku aktywności α-galaktozydazy
§
powoduje to gromadzenie triheksozyloceramidów (zwłaszcza w komórkach śródbłonka)
§
Światło najdrobniejszych naczyń ulega zwężeniu, co w przypadku stresu, wysiłku fizycznego czy zmian
temperatury prowadzi do gwałtownego niedokrwienia i silnego bólu.
o
Objawy
§
Okresowe napady ciężkich bólów kończyn (acroparesthesies)
§
Naczyniowe zmiany na skórze (angiokeratomata)
·
Pojedyncze lub zbiorowe ciemnoczerwone lub niebiesko-czarne pankowate poszerzone
drobne naczynia w powierzchownych warstwach skóry
§
Zaburzenia pocenia
§
Charakterystyczne zaćmienia rogówki i soczewki
§
Białkomocz
§
Stopniowa deterioracja czynności nerek doprowadza do ich krańcowej niewydolności, zazwyczaj
między 3. a 5. dekadą życia
§
Mężczyźni z nieco wyższą niż 1% aktywnością α-Gal A zazwyczaj cierpią na tzw. fenotypowy wariant
sercowy (przerost lewej komory, niewydolność zastawki dwudzielnej, białkomocz) lub nerkowy
(przechodzi w niewydolność nerek)
Mukopolisacharydozy (MPS)
o
Brak enzymów niezbędnych do degradacji glikozaminoglikanów (zwanych inaczej mukopolisacharydami)
o
Glikozaminoglikany tworzą wraz z białkami proteoglikany szczególnie obficie występujące w tkance łącznej
o
W mukopolisacharydozach dochodzi do spichrzania siarczanów
o
Charakteryzują się zajęciem wielu narządów wewnętrznych i ich powiększeniem (wątroba, śledziona, serce,
ściany naczyń krwionośnych)
o
Większość z nich zwraca uwagę charakterystycznym zespołem cech:
§
Grubymi rysami twarzy
§
Bielmem rogówki (leukoma)
§
Sztywnością stawów
§
Opóźnieniem umysłowym
o
Opisano 7 klinicznych rodzajów mukopolisacharydoz, z których każdy jest wynikiem braku odpowiedniego
enzymu:
§
Zespół Hurler (MPS I)
·
Niedobór α-1- iduronidazy
·
To najcięższa z mukopolisacharydom
·
Pod koniec wieku niemowlęcego dochodzi do gwałtownego zahamowania wzrastania,
rozwoju bielma, powiększenia języka, hepatosplenomegalii, deformacji kości długich i
sztywności stawów
·
W kolejnych latach życia uporczywe nawracające infekcje dróg oddechowych, cechy
niedorozwoju umysłowego, zaburzenia słuchu, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, dysfunkcje
zastawkowe
·
Śmierć pomiędzy 6 a 10 rokiem życia (głównie ze względu na zaburzenia naczyniowo-
sercowe)
§
Zespół Hunter (MPS II)
·
Łagodniejszy przebieg
·
Brak niedorozwoju umysłowego
·
Brak zaburzeń w narządzie wzroku
Glikogenozy
o
To uwarunkowane genetycznie zaburzenia metabolizmu glikogenu, które są skutkiem niedoboru enzymów
katalizujących te przemiany
o
W zależności od dystrybucji danego enzymu w organizmie człowieka, spichrzanie glikogenu może być
ograniczone do kilku tkanek lub organów lub może dotyczyć ich większości a nawet całego organizmu
© Copyright by $taś
- 5 -
o
Z patologicznego i klinicznego punktu widzenia można schorzenia te zaklasyfikować do jednej z trzech grup:
§
Z przewagą zaburzeń czynności wątroby
·
Spichrzanie glikogenu w wątrobie i redukcja poziomu glukozy we krwi
·
Np. glikogenoza typu I czyli choroba von Gierkego
o
Zahamowanie rozwoju i wzrastania
o
Hepatomegalia
o
Renomegalia
o
Hipoglikemia – drgawki
o
Hiperlipidemia i hiperurykemia
·
Inne to niedobory: fosforylazy wątrobowej u enzymu odgałęziającego
·
We wszystkich tych chorobach glikogen jest gromadzony wielu narządach, jednakże w
obrazie choroby dominuje powiększenie wątroby i hipoglikemia
§
Z dominacją zaburzeń mięśniowych
·
Jeśli objawia się niedobór enzymów glikolitycznych, niemetabolizowany glikogen spichrza się
w mięśniach szkieletowych co prowadzi do ich osłabienia
o
Np. glikogenoza V (choroba McArdle’a), glikogenoza VII
o
Objawy rozwijają się po 20 r.ż. a długość życia się zwykle nie skraca
·
Głównymi objawami są bolesne skurcze mięśniowe po wysiłku wraz z brakiem podwyższenia
poziomu mleczanów we krwi w badaniach laboratoryjnych, ze względu na blok glikolizy
§
Inne glikogenozy
·
Glikogenoza II typu (choroba Pompego)
o
To rezultat niedoboru kwaśnej maltazy
o
Spichrzanie glikogenu w wielu organach ale głównie w mięśniu sercowym à
kardiomegalia i śmierć (zwykle w ciągu 2-3 lat życia)
·
Glikogenoza IV typu
o
Niedobór enzymu rozgałęziającego,
o
Zaburzenia czynność mózgu, serca, mięśni szkieletowych i wątroby
Alkaptonuria
o
Wynika z braku aktywności dioksygenazy homogentyzynowej w wątrobie i nerkach
§
Na skutek braku aktywności tego enzymu dochodzi do kumulacji kwasu homogentyzynowego,
dawniej zwanego alkaptonem
o
Dziedziczona autosomalnie recesywnie
o
Częściej u mężczyzn niż u kobiet
o
Nadmiar kwasu homogentyzynowego jest wydzielany z moczem, w którym po pewnym czasie pod wpływem
światła i powietrza spontanicznie utlenia się tworząc chinon, a chinon ma ciemną barwę à ciemnienie moczu
o
Alkaptonuria ujawnia się po 30 roku życia
o
W badaniu klinicznym najłatwiej dostrzec zmiany pigmentacji tkanek na twardówkach, nosie, policzkach
małżowinach usznych, na skórze pod pachami i w pachwinach
o
Powoli rozwija się artropatia à bóle stawów, ograniczenie ruchomości
o
zmiany w obrębie kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego
§
Zwyrodnienie i wapnienie dysków, zwężenie przestrzeni międzykręgowych
o
Przyspieszone wapnienie i zwężenie zastawek aortalnej i mitralnej
© Copyright by $taś
- 6 -
Dna moczanowa
·
W wyniku zaburzenia przemiany zasad purynowych, których końcowym produktem jest kwas moczowy
·
Zaburzenia przemiany puryn lub wydalania moczanów prowadzą do podwyższenia poziomu kwasu moczowego w
surowicy krwi (>7 mg/dl)
·
Dna współistnieje często z:
§
Otyłość
§
DM typ II lub niewłaściwa tolerancja glukozy
§
Hyperlipoproteinemia
§
Nadciśnienie tętnicze
·
Czynniki sprzyjające
o
Płeć
§
Mężczyźni stanowią 90% chorych na dne
§
u mężczyzn poziom kwasu moczowego we krwi rośnie od okresu dojrzewania do ok 40 rż (wówczas
zwykle pierwsze objawy)
o
Wiek i czas trwania hiperurikemii
o
Skłonność genetyczna à sprzężone z chromosomem X zaburzenia transferazy hipoksantyno-guanino-
fosforybozylowej
o
To tzw zespół Lesha-Nyhana
o
Wyłącznie u mężczyzn
o
Nadmierne wytwarzanie i wydzielanie kwasu moczowego
o
Oprócz tego zaburzenia neurologiczne, niedorozwój umysłowy
o
Nadmierne spożywanie alkoholu
o
Otyłość
·
Podwyższenie kwasu moczowego w surowicy krwi może mieć charakter
o
Pierwotny (90%)
§
Najczęściej
§
Gdy przyczyna nieznana lub uwarunkowana genetycznie (zespół Lesh-Nyhana)
o
Wtórny (10%) jako następstwo
§
zwiększenia przemiany kwasów nukleinowych (białaczka, czerwienica, nowotwory leczone
cytostatykami, niedokrwistości hemolityczne)
§
zmniejszenia wydalania produktów rozpadu kwasu moczowego (choroby nerek, kwasica
mleczanowa, ketoza)
·
glikogenoza typ I
·
deficyt glukozo-6-fosfatazy, choroba von Gierkego
·
z nieznanych powodów nadprodukcja i spadek klirensu moczanów (moczany są
wytwarzane prawdopodobnie z nadmiaru mleczanów)
·
patogeneza
o
wzrost kwasu moczowego w surowicy krwi à przesycenie w płynie stawowym (który jest słabym
rozpuszczalnikiem moczanów) à odkładanie zwłaszcza pochodnych moczanów (moczan sodu) w stawach w
postaci kryształów à przyciągają one granulocyty i aktywują dopełniacz à to nasla gromadzenia
granulocytów oraz makrofagów w błonach stawowych à fagocytoza kryształów przez nie prowadzi do
uwalniania wolnych rodników i leukotreinów à aktywowane leukocyty uwalniają enzymy lizosomalne, które
niszczą tkanki stawowe
o
napad sam się przerywa, prawdopodobnie wskutek wzrostu temperatury w jamie stawowej - rośnie
rozpuszczalność moczanów.
·
Morfologia
o
arthritis acuta
§
wysiękowe zapalenie błony maziowej (synovitis exudativa
·
Najczęstsze lokalizacje
o
podagra - zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego palucha (najczęstsza
lokalizacja)
o
chiragra - zapalenie któregoś ze stawów ręki
o
gonagra - zapalenie stawu kolanowego
o
omagra - zapalenie stawu barkowego
·
płyn stawowy zawiera granulocyty i kryształki moczanów.
·
w torebce stawowej odkładają się złogi moczanów, wokół nich widoczne są komórki "około
ciała obcego"
© Copyright by $taś
- 7 -
o
arthritis chronica
§
artropatia dnawa
§
pełny obraz po około 12 latach od pierwszych objawów choroby.
§
wraz z rozwojem przewlekłych zmian w stawach łagodnieją ostre ataki dny.
§
z czasem dochodzi do stopniowego niszczenia chrząstki z obnażeniem blaszki kostnej podchrzęstnej.
§
wyrazem rozrostowego zapalenia maziówki jest tworzenie się łuszczki na powierzchni chrząstki.
·
możliwy zrost między przeciwległymi łuszczkami (ankylosis).
§
złogami pokryte są też łąkotki i więzadła śródstawowe,
§
złogi mogą przerwać blaszkę kostną podchrzęstną i rozrastać się między beleczkami kostnymi.
·
powoduje to zanik beleczek (osteoliza) - kości miękną i dają się kroić bez odwapnienia.
o
guzki dnawe - tophi urici
§
Guzki moczanowe to złogi moczanów, które mogą występować w błonie maziowej, chrząstce
stawowej, więzadłach oraz w tkankach pozastawowych
·
Często w wyrostku kruczym kości łokciowej, torebce rzepki oraz w obrębie ścięgna Achillesa
·
skóra, krążek międzykręgowy, małżowina uszna, krtań, ściana tętnic, ślinianka, jelito cienkie,
aparat więzadłowy.
·
nie tworzą się w płucach, śledzionie, wątrobie i OUN (bariera krew-mózg jest
nieprzepuszczalna dla moczanów).
§
guzki są niebolesne.
o
zmiany w nerkach.
§
przyczyna zgonu 10% chorych na dnę
§
ostra nefropatia moczanowa
·
gwałtowne wytrącenie się moczanów w świetle cewek (możliwe w przebiegu terapii chorób
mieloproliferacyjnych - dna wtórna) powoduje pozanerkową niewydolność nerek.
·
sprzyja wytrącaniu kwaśny odczyn moczu.
§
przewlekła nefropatia moczanowa
·
złogi moczanów, czasem mikroguzki w miąższu nerki, głównie w piramidach, osobliwie w ich
części brodawkowej. towarzyszą im zmiany nieswoiste o charakterze szkliwienia kłębuszków,
arteriolosclerosis oraz pyelonephritis. rzadko amyloidoza.
§
kamica moczanowa
·
u 15% chorych na dne
·
kamienie zbudowane wyłącznie z moczanów.
·
kamicy sprzyja oliguria i hypowolemia.
o
inne powikłania.
§
zapalenie żył
§
owrzodzenie rogówki i zapalenie tęczówki
§
nasilona miażdżyca (45% umiera na zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu)
§
częściej cukrzyca
·
Leczenie
o
W leczeniu można wyróżnić trzy zasadnicze kierunki:
o
leczenie ostrego napadu dny polega na zniesieniu reakcji zapalnej organizmu.
·
Osiąga się to przez podawanie kolchicyny, a w razie jej nietolerancji NLPZ (stosowane są one
niekiedy wraz z kolchicyną jako leki wspomagające).
·
Ponadto należy zapewnić odpowiednią podaż płynów aby wymusić diurezę.
·
Dodatkowo glikokortykosterydy
o
leczenie dążące do obniżenia poziomu kwasu moczowego we krwi:
·
dieta polegająca na wykluczeniu produktów bogatych w puryny i aminokwasy
metabolizowane do nich.
o
Są to głównie mięso (zwłaszcza podroby i dziczyzna), rośliny strączkowe, kawa,
kakao, niektóre gatunki ryb i in.
o
Należy także dążyć do utrzymywania stabilnej masy ciała, a także zrezygnować z
alkoholu, który powoduje kwasicę mleczanową, przez co może wywołać atak dny.
o
Ponadto należy spożywać odpowiednią ilość płynów, aby ułatwić eliminację
kwasu moczowego przez układ moczowy.
·
W przypadku gdy dieta jest niewystarczająca stosuje się allopurynol, który hamuje proces
wytwarzania w organizmie kwasu moczowego z puryn.
·
Równocześnie stosuje się leki zwiększające wydalenie kwasu moczowego - leki urikozuryczne.
Document Outline
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Lizosomalne choroby spichrzeniowe
choroby spichrzania glikogenu i Nieznany
choroby spichrzania glikogenu i Nieznany
Choroby mięśni szkieletowych ver1
Replikacja DNA i choroby związane
choroby mitochondrium peroksysomy lizosomy
Reumatoidalne zapalenie stawow(RZS). Amyloidoza. Choroba zwyrodnieniowa stawow
Dna moczanowa, Uczelnia, interna, choroby metaboliczne
Dna moczanowa, dietetyka, 3 rok, Żywienie Kliniczne, Choroby metaboliczne
Badanie autofluorescencji dna oka i dystrofia żółtkowata plamki żółtej, Okulistyka-Optometria, Choro
Mechanizm uszkodzenia i naprawy DNA, Patologia i choroby
AMYLOIDOZA W CHOROBACH REUMATYC Nieznany (2)
Replikacja DNA i choroby związane
Choroby naczyń ver1
choroby mitochondrium peroksysomy lizosomy
Choroby autoimmunologiczne ver1
Choroby serca ver1
Choroby dziecięce ver1
AMYLOIDOZA W CHOROBACH REUMATYCZNYCH
więcej podobnych podstron