Krwawienie podpajęczynówkowe

ETIOLOGIA

Choroba występuje często i występuje wysoka śmiertelność. Leczenie operacyjne
zmniejsza śmiertelność. Wśród chorych nie operowanych ok. 20% umiera w ciągu
pierwszych dwóch dni, a następne 25% w ciągu miesiąca.

PATOMECHANIZM

Krwawienie podpajęczynówkowe to nagłe krwawienie do zewnętrznych
przestrzeni płynowych tj. przestrzeń pomiędzy oponą pajęczą i opona miękką.
Krwawienie spowodowane jest nagłym pęknięciem tętniaka (51%-80%).Istnieją
mechanizmy umożliwiające w niektórych przypadkach zatrzymanie krwotoku i
kompensację jego skutków. Wynaczyniona krew powoduje tamponadę tętniaka,
czemu sprzyja nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Gwałtowny wzrost
ciśnienia wewnątrzczaszkowego zostaje skompensowany nagłym wyparciem
płynu mózgowo- rdzeniowego z wnętrza czaszki i ograniczenia dopływu krwi
przez skurczone naczynia. Ten czynnik hamujący doraźnie krwotok ulega
ewolucji. Rozpuszcza się krwiak tamujący pęknięty krwotok, ustępuje skurcz
naczyń, ciśnienie wewnątrz czaszkowe wraca do normy.

Tętniak mózgu – twór powstały w wyniku uwypuklenia ściany tętnicy, szypułą
łączy się z naczyniem macierzystym. Tetniaki wewnątrzczaszkowe najczęściej
występują w postaci workowatej lub wrzecionowatej.

Tetniak workowaty – ma kształt kulisty lub wydłużonej kropli, może przyjmować
postać kalafiorowatą. Rozmiary bardzo różne od 2mm do średnicy ok. 5-7 cm.
( szypuła łącząca się z naczyniem macierzystym, worek i szczyt worka).

Tetniak wrzecionowaty – ma charakter rozdęcia światła naczynia, przypomina
niekiedy kształtem literę S. Wytwarzają się zazwyczaj w tętnicach szyjnych,
kręgowych i podstawnych.

Czynniki usposabiające do powstania tętniaka to: naczyniaki tętniczo-żylne,
pierwotne krwotoki mózgowe z przebiciem go przestrzeni płynowych,
nadciśnienie tętnicze, zakrzepy żył i zatok żylnych mózgu, guzy mózgu,
ukrwotocznione zawały mózgu i choroby krwi.

POWIKŁANIA:

•

Krwawienie z tętniaka często prowadzi do powstania krwiaka
śródmózgowego. Powikłanie to pogarsza stan chorego. Powodując ubytki
neurologiczne jako porażenia połowicze, głębokie zaburzenia
przytomności.

•

Rzadziej wylew dokonuje się do przestrzeni podtwardówkowej, wytwarzając
krwiak podtwardówkowy. Szybko postępujący daje objawy ogniskowego
uszkodzenia mózgu i wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

•

Obrzęk mózgu – jego bezpośrednią przyczynę stanowią hipoksja i
hiperkapnia, które z kolei spowodowane są skurczem naczyń. Obrzęk
mózgu doprowadza do wzmożonego ciśnienia sródczaszkowego.

•

W krwawieniu podpajęczynówkowym dochodzi do zmian aktywności układu
współczulnego, w wyniku uwalniania się amin katecholowych m.in.
noradrenaliny i do nadciśnienia tętniczego. Objawia się napadowymi
zwyżkami ciśnienia tętniczego. Może stać się przyczyną ponownego
krwawienia.

•

Zanurzenia gospodarki elektrolitowej - występują u chorych z pękniętym
tętniakiem tętnicy łączącej przedniej, u których doszło do uszkodzenia
podwzgórza.

•

Zaburzenia odpływu i wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego,
prowadzace do wytworzenia się wodogłowia. Może mieć przebieg ostry lub
przewlekły. W pierwszej postaci dochodzi do gromadzenia się
wynaczynionej krwi ( skrzepów) w zbiornikach podstawy mózgu i
utrudnionego odpływu z płynu ze sklepistości mózgu i układu komorowego.
Jednocześnie pojawiają się szybko narastające objawy wzmożonego
ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wodogłowie przewlekłe spowodowane
zaburzeniami wchłaniania. Przyczyną tego zjawiska jest proces
zlepno-zarostowy pajęczynówki zbiorników spowodowany drażniącym
działaniem produktów rozpadu krwinek – erytrocytów.

OBJAWY krwawienia podpajęczynówkowego

W większości przypadków pierwszym objawem tętniaka jest krwawienie
podpajęczynówkowe – SAH. Objawy spowodowane z uciskiem struktur
przylegających do tętniaka:



Zaburzenia widzenia (t. oczna)



Porażenie nerwu III (t. łączącej przedniej)



Niedowład kończyn (t.podstawna)

•

Bardzo silny ból głowy, często z utratą przytomności, nudności, wymioty

•

Objawy oponowe ( objaw Kerninga i Brudzińskiego, sztywność karku)

•

Objawy ogniskowe ( niedowłady, porażenia)

•

Krwisty płyn mózgowo- rdzeniowy

•

Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowgo

Stan chorego określa się w skali Botarela, w modyfikacji Hunta-Hessa:

I – brak objawów lub niewielkie bóle głowy, niewielka sztywność karku

II- średnie lub bardzo silne bóle głowy, wyraźne objawy oponowe, mogą wystapić
niedowłady nerwów czaszkowych.

III- niewielkie zaburzenia przytomności ( senność) i jakościowe świadomości,
objawy ogniskowe

IV- znaczne zaburzenia przytomności ( stupor), wyraźny niedowład połowiczy,
zaburzenia czynności wegetatywnych.

V- głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa.

Diagnostyka tętniaków

DSA - cyfrowa angiografia subtrakcyjna:



Zobrazowanie naczyń z użyciem jodowego środka kontrastowego i
promieni rentgenowskich



Badanie inwazyjne, wkłucie do t. udowej.



Obraz naczynia uzyskuje się poprzez jego bezpośrednie cewnikowanie.



Dzięki komputerowemu odjęciu tła otrzymuje się obraz naczyń bez
nakładania się struktur kostnych.

Angio-KT:



Obrazowanie naczyń w TK w czasie maksymalnego wzmocnienia po
dożylnym podaniu środka kontrastowego



badanie szybkie, uwidacznia fazę tętniczą bez nakładania się żylnej



Angio-MR- obrazowanie naczyń bez lub z użyciem kontrastu



Leczenie tętniaków



operacyjne



endowaskularne



Clipping – klipsowanie szypuły tętniaka, w ramach sprawdzenia czy klips
został prawidłowo założony tętniaka się przebija.



Wrapping – obłożenie tętniaka mięśniami i klejem tkankowym

By-passy naczyniowe – żylne ( materiał z żyły odpiszczelowej) tętnicze ( z tętnicy
skroniowej

Powikłania zabiegu



Śródoperacyjne krwawienie z tętniaka



Uszkodzenie struktur mózgowych podczas preparowania naczyń i
uzyskania odpowiedniego dostępu



Ponowne krwawienie z tętniaka, wtedy gdy klips nie objął całej szyi
tętniaka

Przeciwwskazania do embolizacji



Względne – zaburzenia krzepliwości, duża krętość naczynia
macierzystego i rozległe zmiany naczyniowe, tętniaki < 2mm i >25mm



bezwzględne – uczulenie na kontrast, niewydolność nerek

Powikłania embolizacji



Przebicie ściany tętniaka



Zatory naczyń mózgowych



Wypadniecie uwolnionej spirali do naczynia macierzystego



Skurcz naczyń

Postępowanie pielęgniarki wobec chorego, ma na celu:



Wspieranie działań stabilizujących stan chorego po krwotoku



Zapobieganie powikłaniom i minimalizację ich skutków



Przygotowanie pacjenta do zabiegu



Opieka po zabiegu

Postępowanie pielęgniarki wobec chorego



Pacjent na Sali intensywnego nadzoru



Stałe monitorowanie , analizowanie i dokumentowanie stanu ogólnego i
neurologicznego



Sprawowanie opieki nad pacjentem nieprzytomnym



Zapobieganie obrzękowi mózgu

:



Systematyczne monitorowanie parametrów (tętno, ciśnienie krwi, oddech,
temperaturę)



Pozycja pacjenta leżąca z uniesioną głową i tułowiem pod kątem 30°



Monitorowanie bilansu wodnego



Obserwowanie stanu przytomności/świadomości pacjenta



Zapobieganie obrzękowi mózgu

:



Obserwowanie pacjenta w kierunku objawów sinicy



Pobieranie badań laboratoryjnych



Podawanie tlenu



Podawanie leków p/obrzękowych



Zapobieganie skurczowi naczyń krwionośnych

– na zlecenie lekarza podaje

się preparat Nimodypiny – we ciągłym wlewie



Stosowanie reżimu łóżkowego



Uregulowanie wypróżnień

- (parcie na tłocznię brzuszną zwiększa ciśnienie

śródczaszkowe)- dieta lekkostrawna, środki powodujące wypróżnienie (po
konsultacji z lekarzem) - Lactuloza



zapewnienie spokoju psychicznego i fizycznego



Przygotowanie do badań specjalistycznych



Udzielanie wsparcia rodzinie, współpraca z rodziną



Zapewnienie bezpieczeństwa choremu



Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

bądź embolizacji



Sprawuje opiekę po zabiegu

Przygotowanie do embolizacji

W przeddzień zabiegu – pobieranie badań podstawowych, wykonanie zdjęcia
klatki piersiowej, EKG, przy braku regularnych wypróżnień – wywołanie
wypróżnienia (Enema)

W dzień zabiegu -



pacjent pozostaje na czczo



Przygotowanie pola zabiegu ( golenie pachwin, dezynfekcja)



Ubranie bielizny operacyjnej



Podanie premedykacji na zlecenie lekarza



Zwiezienie pacjenta do pracowni naczyniowej

Opieka po embolizacji



Odbierając pacjenta z pracowni naczyniowej należy zebrać informacje o
przebiegu badania, ocenić stan ogólny chorego, ocenić stan przytomności
pacjenta i sprawdzić stan opatrunku uciskowego na pachwinie



Przyjęcie na salę intensywnego nadzoru



Ułożenie pacjenta na plecach, z uniesioną górna połowa ciała pod kątem
10-30°, kończyny dolne wyprostowanie w stawach biodrowych i
kolanowych



Obserwacja i monitorowanie pacjenta: stanu przytomności, tętna,
ciśnienia, temperatury, oddech, źrenice



Kontrola ułożenia kończyny nakłuwanej i opatrunku uciskowego, kontrola
zabarwienia kończyny, czucia



Po 4- 6 godz. Usunięcie opatrunku uciskowego i jałowe zabezpieczenie
miejsca

Obserwowanie pod katem powikłań oddechowo-krążeniowych i
neurologicznych – skurcz naczyń, niedowłady, zaburzenia czucia, zaburzenia
świadom



Prowadzenie bilansu wodnego, w dniu zabiegu – płyny przetaczane
pozajelitowo



Zapewnić bezpieczeństwo choremu



Dbanie o higienę i potrzeby pacjenta



Likwidacja bólu



Prowadzenie działań rehabilitacyjnych –zmiany ułożenia, wczesne
uruchamianie



Prowadzenie działań profilaktycznych



Przygotowanie do samoopieki