Krwawienie podpajęczynówkowe

ETIOLOGIA

Choroba występuje często i występuje wysoka śmiertelność. Leczenie operacyjne zmniejsza śmiertelność. Wśród chorych nie operowanych ok. 20% umiera w ciągu pierwszych dwóch dni, a następne 25% w ciągu miesiąca.

PATOMECHANIZM

Krwawienie podpajęczynówkowe to nagłe krwawienie do zewnętrznych przestrzeni płynowych tj. przestrzeń pomiędzy oponą pajęczą i opona miękką. Krwawienie spowodowane jest nagłym pęknięciem tętniaka (51%-80%).Istnieją mechanizmy umożliwiające w niektórych przypadkach zatrzymanie krwotoku i kompensację jego skutków. Wynaczyniona krew powoduje tamponadę tętniaka, czemu sprzyja nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego zostaje skompensowany nagłym wyparciem płynu mózgowo- rdzeniowego z wnętrza czaszki i ograniczenia dopływu krwi przez skurczone naczynia. Ten czynnik hamujący doraźnie krwotok ulega ewolucji. Rozpuszcza się krwiak tamujący pęknięty krwotok, ustępuje skurcz naczyń, ciśnienie wewnątrz czaszkowe wraca do normy.

Tętniak mózgu - twór powstały w wyniku uwypuklenia ściany tętnicy, szypułą łączy się z naczyniem macierzystym. Tetniaki wewnątrzczaszkowe najczęściej występują w postaci workowatej lub wrzecionowatej.

Tetniak workowaty - ma kształt kulisty lub wydłużonej kropli, może przyjmować postać kalafiorowatą. Rozmiary bardzo różne od 2mm do średnicy ok. 5-7 cm. ( szypuła łącząca się z naczyniem macierzystym, worek i szczyt worka).

Tetniak wrzecionowaty - ma charakter rozdęcia światła naczynia, przypomina niekiedy kształtem literę S. Wytwarzają się zazwyczaj w tętnicach szyjnych, kręgowych i podstawnych.

Czynniki usposabiające do powstania tętniaka to: naczyniaki tętniczo-żylne, pierwotne krwotoki mózgowe z przebiciem go przestrzeni płynowych, nadciśnienie tętnicze, zakrzepy żył i zatok żylnych mózgu, guzy mózgu, ukrwotocznione zawały mózgu i choroby krwi.

POWIKŁANIA:

• Krwawienie z tętniaka często prowadzi do powstania krwiaka śródmózgowego. Powikłanie to pogarsza stan chorego. Powodując ubytki neurologiczne jako porażenia połowicze, głębokie zaburzenia przytomności.

• Rzadziej wylew dokonuje się do przestrzeni podtwardówkowej, wytwarzając krwiak podtwardówkowy. Szybko postępujący daje objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu i wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

• Obrzęk mózgu - jego bezpośrednią przyczynę stanowią hipoksja i hiperkapnia, które z kolei spowodowane są skurczem naczyń. Obrzęk mózgu doprowadza do wzmożonego ciśnienia sródczaszkowego.

• W krwawieniu podpajęczynówkowym dochodzi do zmian aktywności układu współczulnego, w wyniku uwalniania się amin katecholowych m.in. noradrenaliny i do nadciśnienia tętniczego. Objawia się napadowymi zwyżkami ciśnienia tętniczego. Może stać się przyczyną ponownego krwawienia.

• Zanurzenia gospodarki elektrolitowej - występują u chorych z pękniętym tętniakiem tętnicy łączącej przedniej, u których doszło do uszkodzenia podwzgórza.

• Zaburzenia odpływu i wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego, prowadzace do wytworzenia się wodogłowia. Może mieć przebieg ostry lub przewlekły. W pierwszej postaci dochodzi do gromadzenia się wynaczynionej krwi ( skrzepów) w zbiornikach podstawy mózgu i utrudnionego odpływu z płynu ze sklepistości mózgu i układu komorowego. Jednocześnie pojawiają się szybko narastające objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wodogłowie przewlekłe spowodowane zaburzeniami wchłaniania. Przyczyną tego zjawiska jest proces zlepno-zarostowy pajęczynówki zbiorników spowodowany drażniącym działaniem produktów rozpadu krwinek - erytrocytów.

OBJAWY krwawienia podpajęczynówkowego

W większości przypadków pierwszym objawem tętniaka jest krwawienie podpajęczynówkowe - SAH. Objawy spowodowane z uciskiem struktur przylegających do tętniaka:

• Zaburzenia widzenia (t. oczna)

• Porażenie nerwu III (t. łączącej przedniej)

• Niedowład kończyn (t.podstawna)

• Bardzo silny ból głowy, często z utratą przytomności, nudności, wymioty

• Objawy oponowe ( objaw Kerninga i Brudzińskiego, sztywność karku)

• Objawy ogniskowe ( niedowłady, porażenia)

• Krwisty płyn mózgowo- rdzeniowy

• Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowgo

Stan chorego określa się w skali Botarela, w modyfikacji Hunta-Hessa:

I - brak objawów lub niewielkie bóle głowy, niewielka sztywność karku

II- średnie lub bardzo silne bóle głowy, wyraźne objawy oponowe, mogą wystapić niedowłady nerwów czaszkowych.

III- niewielkie zaburzenia przytomności ( senność) i jakościowe świadomości, objawy ogniskowe

IV- znaczne zaburzenia przytomności ( stupor), wyraźny niedowład połowiczy, zaburzenia czynności wegetatywnych.

V- głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa.

Diagnostyka tętniaków

DSA - cyfrowa angiografia subtrakcyjna:

• Zobrazowanie naczyń z użyciem jodowego środka kontrastowego i promieni rentgenowskich

• Badanie inwazyjne, wkłucie do t. udowej.

• Obraz naczynia uzyskuje się poprzez jego bezpośrednie cewnikowanie.

• Dzięki komputerowemu odjęciu tła otrzymuje się obraz naczyń bez nakładania się struktur kostnych.

Angio-KT:

• Obrazowanie naczyń w TK w czasie maksymalnego wzmocnienia po dożylnym podaniu środka kontrastowego

• badanie szybkie, uwidacznia fazę tętniczą bez nakładania się żylnej

• Angio-MR- obrazowanie naczyń bez lub z użyciem kontrastu

• Leczenie tętniaków

• operacyjne

• endowaskularne

• Clipping - klipsowanie szypuły tętniaka, w ramach sprawdzenia czy klips został prawidłowo założony tętniaka się przebija.

• Wrapping - obłożenie tętniaka mięśniami i klejem tkankowym

By-passy naczyniowe - żylne ( materiał z żyły odpiszczelowej) tętnicze ( z tętnicy skroniowej

Powikłania zabiegu

• Śródoperacyjne krwawienie z tętniaka

• Uszkodzenie struktur mózgowych podczas preparowania naczyń i uzyskania odpowiedniego dostępu

• Ponowne krwawienie z tętniaka, wtedy gdy klips nie objął całej szyi tętniaka

Przeciwwskazania do embolizacji

• Względne - zaburzenia krzepliwości, duża krętość naczynia macierzystego i rozległe zmiany naczyniowe, tętniaki < 2mm i >25mm

• bezwzględne - uczulenie na kontrast, niewydolność nerek

Powikłania embolizacji

• Przebicie ściany tętniaka

• Zatory naczyń mózgowych

• Wypadniecie uwolnionej spirali do naczynia macierzystego

• Skurcz naczyń

Postępowanie pielęgniarki wobec chorego, ma na celu:

• Wspieranie działań stabilizujących stan chorego po krwotoku

• Zapobieganie powikłaniom i minimalizację ich skutków

• Przygotowanie pacjenta do zabiegu

• Opieka po zabiegu

Postępowanie pielęgniarki wobec chorego

• Pacjent na Sali intensywnego nadzoru

• Stałe monitorowanie , analizowanie i dokumentowanie stanu ogólnego i neurologicznego

• Sprawowanie opieki nad pacjentem nieprzytomnym

• Zapobieganie obrzękowi mózgu:

• Systematyczne monitorowanie parametrów (tętno, ciśnienie krwi, oddech, temperaturę)

• Pozycja pacjenta leżąca z uniesioną głową i tułowiem pod kątem 30°

• Monitorowanie bilansu wodnego

• Obserwowanie stanu przytomności/świadomości pacjenta

• Zapobieganie obrzękowi mózgu:

• Obserwowanie pacjenta w kierunku objawów sinicy

• Pobieranie badań laboratoryjnych

• Podawanie tlenu

• Podawanie leków p/obrzękowych

• Zapobieganie skurczowi naczyń krwionośnych - na zlecenie lekarza podaje się preparat Nimodypiny - we ciągłym wlewie

• Stosowanie reżimu łóżkowego

• Uregulowanie wypróżnień- (parcie na tłocznię brzuszną zwiększa ciśnienie śródczaszkowe)- dieta lekkostrawna, środki powodujące wypróżnienie (po konsultacji z lekarzem) - Lactuloza

• zapewnienie spokoju psychicznego i fizycznego

• Przygotowanie do badań specjalistycznych

• Udzielanie wsparcia rodzinie, współpraca z rodziną

• Zapewnienie bezpieczeństwa choremu

• Przygotowanie do zabiegu operacyjnego bądź embolizacji

• Sprawuje opiekę po zabiegu

Przygotowanie do embolizacji

W przeddzień zabiegu - pobieranie badań podstawowych, wykonanie zdjęcia klatki piersiowej, EKG, przy braku regularnych wypróżnień - wywołanie wypróżnienia (Enema)

W dzień zabiegu -

• pacjent pozostaje na czczo

• Przygotowanie pola zabiegu ( golenie pachwin, dezynfekcja)

• Ubranie bielizny operacyjnej

• Podanie premedykacji na zlecenie lekarza

• Zwiezienie pacjenta do pracowni naczyniowej

Opieka po embolizacji

• Odbierając pacjenta z pracowni naczyniowej należy zebrać informacje o przebiegu badania, ocenić stan ogólny chorego, ocenić stan przytomności pacjenta i sprawdzić stan opatrunku uciskowego na pachwinie

• Przyjęcie na salę intensywnego nadzoru

• Ułożenie pacjenta na plecach, z uniesioną górna połowa ciała pod kątem 10-30°, kończyny dolne wyprostowanie w stawach biodrowych i kolanowych

• Obserwacja i monitorowanie pacjenta: stanu przytomności, tętna, ciśnienia, temperatury, oddech, źrenice

• Kontrola ułożenia kończyny nakłuwanej i opatrunku uciskowego, kontrola zabarwienia kończyny, czucia

• Po 4- 6 godz. Usunięcie opatrunku uciskowego i jałowe zabezpieczenie miejsca

Obserwowanie pod katem powikłań oddechowo-krążeniowych i neurologicznych - skurcz naczyń, niedowłady, zaburzenia czucia, zaburzenia świadom

• Prowadzenie bilansu wodnego, w dniu zabiegu - płyny przetaczane pozajelitowo

• Zapewnić bezpieczeństwo choremu

• Dbanie o higienę i potrzeby pacjenta

• Likwidacja bólu

• Prowadzenie działań rehabilitacyjnych -zmiany ułożenia, wczesne uruchamianie

• Prowadzenie działań profilaktycznych

• Przygotowanie do samoopieki

---