Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia

Rehabilitacja w onkologii
(pacjenci ze stomią, po mastektomii, po laryngektomii, po
operacjach twarzoczaszki)

Jakość życia pacjentów po usunięciu krtani

Jakie zadania ma krtań?



Krtań spełnia 3 podstawowe funkcje: oddechową, głosową (fonacyjną) i obronną.



Czynność oddechowa w normalnych warunkach polega na tym, iż podczas wdechu
powietrze przechodzi z nosa i jamy ustnej przez krtań do tchawicy i płuc. Podczas
wydechu przemieszcza się w kierunku przeciwnym.



Czynność fonacyjna (głosowa) sprowadza się do tego, iż podczas wydechu powietrze
przechodzące przez zbliżone do siebie fałdy głosowe (tzw. szparę głośni) wprawia je w
drgania, w wyniku czego powstaje głos.

Czynność obronna polega na odruchowym zamknięciu szpary głośni przed przedostaniem się
ciał obcych i pokarmów do dolnych dróg oddechowych, gdyż w gardle dolnym krzyżuje się
droga pokarmowa (wejście do przełyku) z drogą oddechową.
Aktowi połykania towarzyszy odruchowe zamknięcie się dróg oddechowych. Podczas
połykania nagłośnia pochyla się ku tyłowi, trzon języka obniża się i cofa, zasłaniając w ten
sposób wejście do krtani. Treść pokarmowa zostaje skierowana do przełyku. Każde
podrażnienie wnętrza krtani powoduje momentalne zamknięcie szpary głośni. Towarzyszy
temu gwałtowny napad kaszlu. W ten sposób organizm broni się przed przedostaniem się ciała
obcego do dolnych dróg oddechowych.

Przyczyny raka krtani

 Nikotynizm
 Alkoholizm


Ludzie, u których stwierdzono stany przedrakowe: brodawczaki krtani, leukoplakię,
przewlekłe zapalenie krtani

 Osoby zawodowo narażone na działanie soli metali ciężkich (takich jak chrom, nikiel,

uran) oraz na azbest



Predyspozycje dziedziczone genetycznie do zachorowań na raka



Ludzie, u których w przeszłości występowały oparzenia i urazy mechaniczne



Osoby pracujące głosem



Chorzy, którzy w przeszłości przebyli napromienianie okolicy szyi



Pracownicy budowlani i przemysłu metalurgicznego, górnicy



Niedobór witamin (gł. A i C)



Przewlekły niedobór białka



Środki ochrony roślin

 Nawozy sztuczne


Pył drzewny

 Promieniowanie jonizujące

Objawy raka krtani



Ból promieniujący w okolicy ucha



Ból w gardle



Utrudnione połykanie



Chrypka utrzymująca się dłużej niż 2-3 tygodnie



Duszność



Uczucie ciała obcego, „zawadzania” w gardle



Zmiana głosu



Odksztuszanie zwiększonej ilości plwociny

 Kaszel i krwioplucie


Powiększenie węzłów chłonnych w obrębie szyi



Niewyjaśniona utrata masy ciała



Ogólne osłabienie, uczucie zmęczenia



Bladość skóry

Możliwe powikłania



Silna duszność



Zaburzenia połykania

 Krwawienia


Powstanie odległych przerzutów

 Zaburzenia smaku


Popromienna martwica chrząstek krtani



Suchość w jamie ustnej



Nawracające infekcje



Przetoka gardłowa



Nawracające zapalenia tchawicy i oskrzeli

Badania dodatkowe



Laryngoskopia pośrednia oraz bezpośrednia -podstawowe badanie wykonywane w
diagnostyce raka krtani, pozwalające na ocenę charakteru zmiany.



W przypadkach, gdy istnieje taka możliwość, można wykonać laryngoskopię
teleskopową i mikrolaryngoskopię.



W celu uzyskania informacji na temat rozległości procesu nowotworowego
wykorzystywane są tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny (MRI).



Badaniem, które jest niezbędne do postawienia rozpoznania, jest ocena
histopatologiczna pobranego podczas biopsji fragmentu zmiany

Cele leczenia – zahamowanie lub spowolnienie rozwoju choroby



W leczeniu raka krtani stosuje się postępowanie operacyjne oraz wykorzystywana jest
radioterapia.



Wcześnie podjęta terapia jest warunkiem pozwalającym na zupełne wyzdrowienie.



W przypadkach zaawansowanych celem leczenia jest zmniejszenie dolegliwości oraz
dyskomfortu pacjenta.



Nie wolno zapominać, że ważnym elementem postępowania jest rehabilitacja pacjenta
po zabiegu.

Leczenie - zalecenia ogólne



Choremu należy zapewnić staranną opiekę, a przede wszystkim wsparcie psychiczne.



Wysiłek fizyczny chorego powinien być dostosowany do jego stanu. Zalecana jest
rekreacja, jak najbardziej wskazane są spacery na świeżym powietrzu. Gdy chory ma
tracheostomię, a pogoda na dworze niezbyt sprzyja, nie powinno się zapominać o
szaliku.



Należy pamiętać o dostarczaniu odpowiedniej ilości kalorii w diecie chorego i o dobrym
jej zbilansowaniu. Jeść należy często, w małych ilościach. W przypadku problemów z

połykaniem, zaleca się dietę półpłynną lub płynną. W celu poprawy stanu odżywienia
chorego, można stosować różne odżywki i napoje energetyczne

Leczenie operacyjne



Podstawowym sposobem leczenia raka krtani jest leczenie operacyjne. W zależności od
stopnia zaawansowania choroby wykonuje się różne zabiegi operacyjne. Zabiegami
chirurgicznymi wykonywanymi najczęściej są:

 Mikrochirurgiczna dekortykacja strun głosowych, które jest stosowane w najmniej

zaawansowanych postaciach nowotworu.

 Chordektomia, czyli usunięcie zajętej struny głosowej – zabieg także dotyczy

wczesnych postaci choroby.

 Laryngektomie częściowe – pozioma, pionowa oraz hemilaryngektomia stosowane

w ograniczonej postaci nowotworu; zaletą laryngektomii częściowych jest zachowanie
czynności głosowej i prawidłowego oddychania.

 Laryngektomia całkowita, czyli całkowite usunięcie krtani, wykonuje się w

przypadkach zaawansowanych. Zazwyczaj usuwa się również okoliczne węzły chłonne.
W przypadkach szerzenia się nowotworu na sąsiadujące narządy, usuwa się je wraz z
marginesem zdrowych tkanek. Laryngektomia całkowita wykonywana jest również w
przypadku powstania wznowy po zabiegach częściowych czy radioterapii.

Zachowane i utracone funkcje organizmu po operacji
Narząd Przed operacją

Po operacji

Nos

Oddycha
Nawilża powietrze
Ogrzewa powietrze
Oczyszcza powietrze
Wącha
Kicha
Przestrzeń rezonacyjna

Nie
Nie
Nie
Nie
Bardzo ograniczone
Wydzielanie przez tracheostom
Ograniczona

Jama
ustna

Oddycha
Dmucha
Ssie
Je i pije
Smakuje
Ziewa

Gwiżdże

Śmieje się
Przestrzeń rezonacyjna
Artykułuje dźwięki

Nie
Tylko powietrzem jamy ustnej
Tak
Tak
Tak, bywa trochę ograniczone
Tak, wyjściem powietrza przez
tracheostom
Duże ograniczenie – po
ćwiczeniach – tak
Bezdźwięcznie
Tak
Tak

Narząd Przed operacją

Po operacji

Gardło Połyka

Płucze

Gromadzi wydzielinę

Tak

Ograniczenie, po ćwiczeniach -
tak

nie

Krtań

Wytwarza głos

Oddziela przewód
pokarmowy od dróg
oddechowych

Zamyka drogi oddechowe
przy kaszlu i
wzmożonym ciśnieniu
brzusznym

Nie, zastępuje przełyk

Nie, drogi są rozdzielone
operacyjnie

Nie, tylko sztucznie możliwe,
przez zamknięcie tracheostomu

Po zabiegu usunięcia krtani konieczna jest rehabilitacja pacjenta

Przy odpowiedniej rehabilitacji około 60-70% chorych jest w stanie wytworzyć głos zastępczy
– przełykowy lub gardłowy (A. Pruszewicz 1992).

Do wytwarzania dźwięku mogą być również stosowane różnego rodzaju urządzenia
elektroniczne.

Istotą rehabilitacji laryngektomowanych jest nauczenie ich wytwarzania głosu i mowy
zastępczej, które polega na:

 wytworzeniu bani zapasowego powietrza w przełyku,
 wykorzystaniu fizjologicznego odruchu dźwięcznego odbijania się (ructus), w wyniku

którego powstaje odpowiednie ciśnienie powietrza, umożliwiające wprawienie w ruch
określonych struktur anatomicznych zastępujących wiązadła głosowe.

Rehabilitacja wczesna



Pacjent po laryngektomii zaczyna od ćwiczeń oddechowych, które pomagają w
wykształceniu prawidłowego toru oddechowego przeponowo-żebrowego.



Prowadzi się równolegle ćwiczenia skutecznego kaszlu, które polegają na odkrztuszaniu
poprzez odruch kaszlowy wydzieliny przez tracheostomię. Podczas tego ćwiczenia
chory przytrzymuje ligninę przed tracheostomią, nabiera powietrze, na chwilę
przymyka otwór wywołując odruch kaszlu i opróżnia drogi oddechowe z nadmiernej
ilości wydzieliny do ligniny lub chusteczki jednorazowej



Dalszy etap postępowania to wyrównanie zaburzonej równowagi mięśniowej między
zginaczami i prostownikami głowy i szyi. Uzyskuje się to poprzez zwiększanie
zakresów ruchu w odcinku szyjnym kręgosłupa i obręczy barkowej.



Dalszym celem jest poprawa krążenia i odpływu chłonki powstającej w obrębie pola
operacyjnego.

 Przeprowadza się ćwiczenia korygujące nieprawidłowości postawy, poprzez ćwiczenia

izometryczne mięśni posturalnych i utrwalanie nawyku prawidłowej postawy.



Po zabiegu laryngektomii bardzo ważne są ćwiczenia mięśni mimicznych i języka, a
szczególnie żwacza i zwieracza przełyku, które są pomocne w aspiracji powietrza do
przełyku i nauce mowy przełykowej.



Ćwiczenia wstępne do nauki mowy rozpoczyna się po wygojeniu rany, a pacjent w
szpitalu powinien opanować podstawy mowy przełykowej.



Pomocne mogą w tym być następujące metody:

 Metoda Seemana - pacjent odchyla głowę ku tyłowi wciąga powietrze, po czym całym

tułowiem szybko pochyla się do przodu, równocześnie uciskając rękami klatkę
piersiową i wtedy powstaje głośne odbicie powietrza.

 Metoda Sterna - dźwięczne odbicie uzyskuje się przez picie napojów gazowanych lub

połykanie powietrza.



Wczesne rozpoczęcie ćwiczeń oddechowych i ćwiczeń mowy zastępczej może
przyczynić się do wyeliminowania posługiwania się pseudoszeptem, który opóźnia
opanowanie mowy przełykowej.



Rolę krtani (właściwego generatora dźwięków) mogą przejąć różne struktury
anatomiczne zlokalizowane w obrębie gardła i przełyku.



W rehabilitacji mowy i głosu po całkowitym usunięciu krtani ważne jest wytworzenie
pseudogłośni.



W zależności od umiejscowienia pseudogłośni wyróżnia się dwa zasadnicze rodzaje
mowy zastępczej: przełykową i gardłową.

Mowa przełykowa:



rolę generatora dźwięku przejmują fałdy śluzówki przełyku,



pseudogłośnia zlokalizowana jest w przełyku,



głos ma nienaturalnie niskie brzmienie, jest stosunkowo niski i ma małą rozpiętość,



pozwala na przekazywanie treści semantycznych, ale ogranicza przekazywanie treści
emocjonalnych (C. Tarnowska i in., 1982),



czynność mówienia jest męcząca, zmusza to chorego do częstych przerw w toku
wypowiedzi,

Mowa gardłowa:



pseudogłośnia znajduje się w gardle środkowym, między tylną ścianką gardła a nasadą
języka,



głos pacjenta jest skrzeczący i powstaje z widocznym wysiłkiem,



jest stosunkowa mało ekonomiczna, chociaż dobrze rozumiana przez otoczenie,

 opanowuje ja około 10% chorych.

Mowa przetokowa



Oprócz wymienionych rodzajów mowy zastępczej wyróżnia się jeszcze mowę
przetokową( przetokowo-przełykową i przetokowo-gardłową):



warunki anatomiczne uzyskuje się dzięki zabiegom chirurgicznym (miotomia), które
polegają na wytworzeniu przetok głosowych i zastosowaniu odpowiednich protez,



mowa przetokowa ma przyjemniejszą barwę dźwięku, dłuższy czas fonacji, lepsze
zaznaczenie melodii, większą płynność wypowiedzi,



potrzebny jest stosunkowo krótki czas rehabilitacji niezbędny do jej wytworzenia

Inne sposoby porozumiewania się



porozumiewanie się przy pomocy „pseudoszeptu” ustno-gardłowego;



ułatwiona komunikacja, tj. za pomocą pisma, specjalnych tablic literowych lub
komputera;



porozumiewanie się za pomocą mimiki oraz gestów (np. języka migowego);



porozumiewanie się za pomocą systemów obrazkowych ;



porozumiewanie się kilkoma sposobami (metoda kombinowana).

Rurka Tracheostomijna Foniatryczna
Kaniule wewnętrzne z wbudowaną zastawką głosową
Wymienniki ciepła i wilgoci (tzw. „sztuczne nosy”, nawilżacze)
Zastawki głosowe z możliwością indywidualnego dostosowania oporu powietrza podczas
mówienia

TRACOE® larynx: krótka rurka stabilizująca otwór tracheostomijny (Grid Button,
Stoma Button) NOWOŚĆ!!
Praktyczne rozwiązanie dla pacjentów tracheostomijnych noszących protezę głosową i
laryngektomijnych nie wymagających noszenia standardowej rurki – ochrona przed
zarastaniem otworu tracheostomijnego
Elastyczny, miękki silikon
3 różne długości w 6 różnych rozmiarach
Wersja z ochronną siatką lub bez siatki (siatka chroni przed przypadkową aspiracją ciał
obcych)
Minimalny kontakt ze ścianą tchawicy – ochrona przed podrażnieniem śluzówki
Proste i bezpieczne stosowanie przez pacjenta
Kompatybilne z zastawką głosową oraz wymiennikiem ciepła i wilgoci

Elektroniczna proteza krtani

Proteza głosowa
Chirurg wytwarza otwór (przetokę) przez ścianę tchawicy i przełyku – łącząc je. W otwór ten
wstawia się protezę głosową, aby zapobiec przedostawaniu się pokarmów i płynów do płuc.
Proteza głosowa jest jednokierunkową zastawką, która umożliwia swobodne przechodzenie
wydychanego powietrza do przełyku, lecz zapobiega przedostawaniu się pokarmów i płynów
do płuc. Aby mówić, po prostu wykonuje się wydech przy zamkniętej tracheostomie, a
powietrze z płuc jest wypychane przez protezę głosową do przełyku, gdzie powstaje
„pseudogłos”, czyli głos zastępczy. Dwie główne zalety tej techniki to możliwość uzyskania
nowego głosu stosunkowo szybko po zabiegu chirurgicznym oraz fakt, że cechy nowego głosu
są najbardziej zbliżone do naturalnego głosu

Specjalna szczoteczka służy do czyszczenia wnętrza protezy głosowej. Szczoteczka usuwa
skolonizowane drożdże i zanieczyszczenia, przedłużając trwałość protezy. Aby uzyskać
optymalne wyniki, należy używać tej szczoteczki co najmniej rano i wieczorem każdego dnia.
Gruszka Provox® Flush - urządzenie to umożliwia przepłukanie protezy głosowej czystą
wodą lub przedmuchiwanie powietrzem.

Co nie jest wskazane po usunięciu krtani ?



Palenie papierosów.

 Picie alkoholu.
 Unikanie kontaktów z innymi ludźmi, rezygnowanie z życia towarzyskiego.


Ukrywanie kalectwa i problemów z nim związanych.



Rezygnowanie z rehabilitacji głosu mowy.



Uprawianie sportu wyczynowo, dźwiganie ciężarów.

 Wystawianie otworu tracheotomijnego na zanieczyszczenia z zewnątrz.


Nie należy wystawiać na działanie zimnego powietrza blizn pooperacyjnych (może to
powodować nerwobóle). Zimą należy nosić golfy lub szaliki.



Nie należy się golić używając pianek czy kremów. Należy używać golarki elektrycznej
goląc się na sucho.

Co jest wskazane po usunięciu krtani ?



Utrzymywanie kontaktów i więzi z osobami bliskimi – zapewnienie komfortu
psychicznego.



Jak najszybsza rehabilitacja głosu i mowy.



Członkostwo w Polskim Towarzystwie Laryngektomowanych.

 Toaleta tracheostomii.
 Należy zapobiegać przedostaniu się do tracheostomii zgolonych włosków – może to

powodować długi kaszel.



Spożywanie ciepłych (nie gorących) posiłków i małymi kęsami.



Utrzymywanie nawilżonego powietrza w mieszkaniu.



Unikanie przeziębienia, grypy, zapalenia oskrzeli i płuc.



Dbanie o aktywność fizyczną: spacery, taniec.



Noszenie kartki identyfikacyjnej dotyczącej choroby oraz sposobu udzielania pierwszej
pomocy!

Sport i rekreacja



Aktywność ruchowa zalecana jest od najwcześniejszego okresu pooperacyjnego. W
głównej mierze osoby po laryngektomii, u których występują choroby współistniejące
powinny uprawiać turystykę. Zalecenia dotyczą różnego rodzaju dyscyplin sportowych.

 Jedyną przeszkodą i ograniczeniem jest pływanie i sporty wodne.

Osoba taka musi pływać używając specjalnego aparatu, który łączy tchawicę z jamą ustną, a
zakończenie dotchawicze rurki wyposażone jest w balonik uszczelniający. Oddychanie odbywa
się przez nos, jamę ustną, specjalną rurkę porteksową i tchawicę. Osoba pływająca po
laryngektomii, mimo zaopatrzenia w taką aparaturę, może pływać jedynie w obecności osoby
drugiej, asekurującej, gdyż zawsze istnieje niebezpieczeństwo dostania się wody do dróg
oddechowych.

Toaleta tracheostomii.



Tracheostomia powinna być oczyszczana, co najmniej dwa razy dziennie, jeżeli
zachodzi potrzeba to częściej,



Nie można dopuścić do wytworzenia się stanu zapalnego lub odkładania się zaschniętej
wydzieliny na jej brzegach.



Skórę dookoła tracheostomy należy przemywać wilgotną, bawełnianą szmatką; dobrze
jest stosować obojętne maści i kremy np. wazelina, krem Nivea - aby zapobiec
podrażnieniu i stwardnieniu skóry; bezwzględnie przeciwwskazane stosowanie
jakichkolwiek maści podczas naświetlania;

Codzienna dbałość o rurkę tracheostomijną:

 noszenie rurki konieczne jest przez okres około 6 -12 miesięcy


rurka powinna być zmieniona, co najmniej raz dziennie, natomiast środkowa część
rurki, kilka razy dziennie (w zależności od potrzeby),



rurkę myć specjalną szczoteczką, najlepiej pod bieżącą wodą,



rurkę zdezynfekować można w roztworze 70 % spirytusu, następnie trzeba dobrze
osuszyć,



aby łatwiej było wprowadzić rurkę należy jej końcówkę zwilżyć żelem lignocainowym



jeżeli lekarz zdecyduje, że można zrezygnować z rurki, wówczas odzwyczajanie od
noszenia powinno odbywać się powoli i stopniowo: początkowo na 1 godzinę, później
na kilka, następnie pozostawia się ją tylko na noc. Gdy otwór oddechowy nie ulega
zwężeniu, wówczas można chodzić bez rurki.

Akcesoria medyczne



APASZKA NA SZYJĘ - pełni rolę ochronną dla pacjenta po zabiegu. Są niezbędne,
aby ustrzec się np. przed sierścią zwierząt domowych, inwazją owadów latających,
które mogą stanowić zagrożenie dla życia oraz różnego rodzaju zanieczyszczeniami
spotykanymi w codziennych czynnościach życiowych. Apaszki są przewiewne i nie
utrudniają oddychania.

 TRACHEOFIX - filtr oddechowy do używania przez osoby nie noszące rurki

tracheotomijnej. Osłonka z gąbki owym. 5x6 cm, naklejana na skórę nad otworem w
szyi. Kolory: biały i beżowy.

 GUMOWA OCHRONKA POD PRYSZNIC - osłona tracheostomu przed wodą,

ściśle przylegająca do szyi, zapinana z tyłu. Nad otworem w szyi - uwypuklenie z 2
otworami (od spodu) do oddychania.

 RURKI TRACHEOTOMIJNE - metalowe i plastykowe, o różnej długości i średnicy.

Rurki z polietylenu są odporne na promieniowanie, dobrze tolerowane przez organizm -
brak odczynów zapalnych i alergicznych błony śluzowej tchawicy oraz skóry szyi.
Odpowiednie właściwości hydrofobowe materiału i gładkość powierzchni eliminują w
dużym stopniu osadzanie się śluzu z tchawicy.

 SZCZOTECZKI DO CZYSZCZENIA RUREK . Szczoteczka o długości 25 mm i

średnicy (szerokość włosia) 1,0 – 1,5cm.
Łatwo wygina się i dopasowuje do kształtu rurki.



NAWILŻACZE POWIETRZA - urządzenie elektryczne służące podniesieniu
wilgotności powietrza w pomieszczeniach (np. do 60 %). Jego rolę może częściowo
spełniać: zmoczone i rozwieszone na drzwiach prześcieradło, miski z zimną wodą
ustawiona u wezgłowia łóżka, "rynienki" z wodą, wiszące na kaloryferach. Bardzo
istotny jest poziom wilgotności pomieszczenia, w którym śpimy.

 INHALATORY INDYWIDUALNE - urządzenie elektryczne służące do wentylacji

leczniczej górnych dróg oddechowych. Należy je kierować bezpośrednio na otwór
tracheotomijny.

 SSAKI - Urządzenie odsysające wydzielinę z tchawicy.


PŁYNY do sterylizacji rurek tracheotomijnych.



WZMACNIACZE MOWY PRZEŁYKOWEJ - niewielkie urządzenie z głośnikiem i
mikrofonem, służące zgłośnieniu już powstałego głosu zastępczego.



APARATY DO PŁYWANIA - w basenie lub otwartym zbiorniku wodnym. Łączy
otwór tracheotomijny z jamą ustną, doprowadzając do wymuszonego oddychania przez
nos. Pływamy oddychając nosem.

Jak uzyskać refundację z Narodowego Funduszu Zdrowia?



Pacjent udaje się do lekarza leczącego i uzyskuje wniosek wypełniany przez lekarzy na
niezbędny sprzęt (krtań elektroniczna, rurka tracheostomijna).



Pacjent udaje się do jednostki NFZ w celu zatwierdzenia wniosku.



Z zatwierdzonym wnioskiem pacjent zgłasza się do świadczeniobiorcy (producenta,
sklepu), który ma podpisaną umowę z Wojewódzkim Oddziałem NFZ

 International Association of Laryngectomees (IAL), czyli Światowe Stowarzyszenie

Laryngektomowanych, założony w 1952 roku przez przedstawicieli 13 indywidualnych
klubów, jest dobrowolną organizacją zrzeszającą 250 Klubów członkowskich z całego
świata. Siedzibą stowarzyszenia jest Stockton w USA. Kluby te znane są pod nazwą
Nowy Głos (New Voice).

 W 1965r. rozpoczęła działalność Europejska Konfederacja Laryngektomowanych (

CEL). Obecnie ta społeczna organizacja skupia 19 państw członkowskich.



Korzystając ze wzorów działania konfederacji w kwietniu 1991r. powstaje Polskie
Towarzystwo Laryngektomowanych.

Zadania Polskiego Towarzystwa Laryngektomowanych są zbieżne z Europejską Konfederacją
Laryngektomowanych i obejmują:



zapewnienie laryngektomowanym możliwości wielokierunkowej rehabilitacji tj.:
rehabilitacji głosu, fizycznej, psychicznej, społecznej i zawodowej



pomoc w pozyskiwaniu sprzętu rehabilitacyjnego



organizacja turnusów rehabilitacyjnych

 pomoc w uzyskiwaniu miejsc pracy
 zapewnienie laryngektomowanym pomocy socjalnej i prawnej


szkolenie rehabilitantów



pomoc rodzinie chorego w codziennym życiu z laryngektomowanym

Ogromną rolę w poprawie jakości życia pełni nauka mowy zastępczej, praca z foniatrą,
logopedą, systematyczne spotkania w grupie osób o podobnych problemach oraz wspólne
wyjazdy na obozy rehabilitacyjne.

Piśmiennictwo:
1. Betlejewski S.: Postępowanie pielęgniarskie w chirurgii głowy i szyi. [w:] Nowicki A. (red.)
Pielęgniarstwo onkologiczne, Wyd. Termedia,, Poznań 2009
2. Fabczak-Kowalczuk A.: Twoje uczucia, twoja mowa po usunięciu krtani. Dzienniczek
mowy. 2005
3. Jastrzębowska G., Pelc-Pękala O., Mowa laryngektomowanych. [w]: Logopedia Pytania i
odpowiedzi, Opole 2001
4. Kaźmierczak U.: Rola kinezyterapii w kompleksowej rehabilitacji pacjentów po
laryngektomii całkowitej, [w:] Balneologia Polska; 301-306
5. http://rovers.pl/produkty/laryngologia-anestezjologia/laryngologia-anestezjologia.asp
6. http://www.cyberbiomed.com/lar_sprzet.html

Jakość życia pacjentów po wyłonieniu stomii

Wprowadzenie

 Stomia jest to celowo wykonane połączenie światła narządu jamistego z powierzchnią

ciała w czasie operacji chirurgicznej.



Wyróżnia się następujące rodzaje stomii:

  Kolostomia- wytworzona jest na skutek usunięcia jelita grubego.
  Ileostomia - wytwarzana jest na jelicie cienkim i wyprowadzana na powłoki brzuszne.
  Urostomia- wyłaniana jest z powodu konieczności usunięcia pęcherza moczowego.

Kolostomia może być wykonana w obrębie okrężnicy zstępującej lub esicy - po stronie lewej,
okrężnicy poprzecznej - w pobliżu linii pośrodkowej lub okrężnicy wstępującej - wówczas
znajduje się po prawej stronie brzucha.Konsystencja wypróżnień w dużej mierze zależy od
tego, w jakiej odległości od naturalnego odbytu umiejscowiona jest stomia, i tak w przypadku:
stomii po stronie lewej - konsystencja wypróżnień jest bardziej stała,
stomii po stronie prawej - bardziej płynna.

ILEOSTOMIA -wykonana na poziomie końcowego odcinka jelita cienkiego, umiejscowiona
najczęściej po prawej stronie brzucha
Treść wydostająca się na zewnątrz ma płynną konsystencję i aby zawartość jelit nie dostała się
na skórę, stomia wychodzi 2 - 3 cm ponad skórę brzucha. Rzadki stolec może zatem spływać
prosto do worka stomijnego bez podrażniania skóry.

UROSTOMIA - najczęściej umiejscowiona jest po prawej stronie, tuż poniżej pępka.
W tym przypadku operacja polega na połączeniu obu moczowodów ze ścianą brzucha.
Połączenie to może być przeprowadzone w sposób bezpośredni lub poprzez wstawkę z jelita.

WSKAZANIA DO WYKONANIA STOMII

Głównymi przyczynami wykonania stomii są:
 nowotwory jelita cienkiego, grubego i odbytnicy,


choroba Leśniowskiego-Crohna,



wrzodziejące zapalenie jelita grubego,

 urazy jelit,


mechaniczna i porażenna niedrożność jelit,

 polipy mnogie,


choroba uchyłkowa jelita.

Podjęcie przez chorego decyzji o leczeniu operacyjnym jest jednym z najtrudniejszych
momentów w jego życiu. Dlatego powinien on otrzymać pomoc ze strony zespołu
terapeutycznego.

Choremu towarzyszą rozterki i lęk przed znieczuleniem, samym zabiegiem oraz nową
sytuacją, która ma pojawić się po operacji.

Obawy pacjenta



Operacja zawsze powoduje u człowieka chorego stres. Kontakt z chirurgiem odmienia
życie, po operacji pozostaje trwały ślad. Wiele osób dzieli swoje życie na przed i po
operacji. Osoby oczekujące na wytworzenie stomii mają dodatkowe obawy o przyszłe
życie:

 czy worek będzie widoczny pod ubraniem,

  czy będzie szczelny,
  co dalej z pracą,
  jak przyjmie mnie rodzina i znajomi.
  Podstawowym zadaniem, jakie staje przed człowiekiem po operacji jest oswojenie się

ze stomią. W adaptacji do nowych warunków życia najważniejsze są: wiedza na temat
stomii, pracy przewodu pokarmowego oraz nauka samoobsługi.

Model opieki nad pacjentem wg Polskiego Klubu Koloproktologii
Polski Klub Koloproktologii opublikował „Rekomendacje” odnośnie do opieki nad chorym ze
stomią.



Wdrożenie do praktyki klinicznej właściwego modelu opieki nad pacjentem ze stomią
przyczyni się do:

   poprawy jakości życia pacjentów,
   skrócenia pobytu pacjentów w szpitalu,
   zmniejszenia częstości powikłań pooperacyjnych,
   eliminacji dodatkowych operacji i ponownych przyjęć do szpitala,
   ograniczenia zużycia i lepszego wykorzystania przez pacjentów sprzętu stomijnego.

Według tego modelu proces pooperacyjnej adaptacji pacjenta do stomii zależy od wielu
czynników, takich jak:

 choroba podstawowa,


sylwetka i kondycja psychofizyczna pacjenta,



umiejętność radzenia sobie w trudnej sytuacji,



zasób wiedzy i umiejętności praktycznych w zakresie pielęgnacji stomii,



wsparcie ze strony rodziny, poradni stomijnej i grup samopomocy.

Nauczycielami i instruktorami, którzy pomogą skorzystać pacjentowi z modelu opieki, są:



chirurg, który wykonał stomię,



doświadczony psycholog kliniczny,



pielęgniarka, najlepiej stomijna, posiadająca certyfikat lub licencję,



dietetyk z licencją,



wolontariusze stomijni, najlepiej osoby ze stomią i dobrze do niej zaadoptowane.

Opieka nad pacjentem ze stomią obejmuje
trzy okresy:

 przedoperacyjny (okres diagnozowania chorego i przygotowania do zabiegu

operacyjnego),

 śródoperacyjny (prawidłowe wykonanie brzusznego odbytu i zaopatrzenie na stole

operacyjnym w sprzęt stomijny),

 pooperacyjny (przygotowanie chorego do samoopieki).

Trzeba uświadomić pacjenta, że odpowiednio zaopatrzona i pielęgnowana przetoka nie stanowi
żadnej przeszkody w podjęciu normalnej aktywności towarzyskiej i zawodowej.
Sprzęt najnowszej generacji jest niewidoczny pod ubraniem, szczelny i dyskretny.

Życie codzienne



Stomia nie powinna mieć żadnego negatywnego wpływu na życie rodzinne, zawodowe,
chęć uprawiania sportu i współżycie seksualne.



Osoba ze stomią może spokojnie uprawiać sporty, które sprawiały jej przyjemność
przed operacją. Wyjątek stanowią tutaj jedynie te rodzaje sportów, w których
wymagania natury czysto fizycznej są zbyt wielkie, np. boks, zapasy, judo czy karate.
Stomicy mogą organizować piesze wycieczki, jeździć na rowerze, nartach i pływać. W

czasie pływania godne polecenia jest pozostawienie na skórze sprzętu stomijnego bez
obawy o wystąpienie nieszczelności.



Przy zastosowaniu nowoczesnego sprzętu stomijnego nie ma żadnych ograniczeń co do
sposobu ubierania się. Zaopatrzenie stomijne jest miękkie, płaskie i łatwo adaptuje się
do powierzchni skóry wokół stomii. Daje więc pacjentom poczucie bezpieczeństwa w
każdej sytuacji.



W okresie rekonwalescencji pacjent jest w stanie powrócić do normalnego życia, do
poprzedniego zajęcia pod warunkiem, że nie jest to praca zbyt ciężka fizycznie i
wymagająca stałego pochylania się oraz (w przypadku ileostomii) praca w wysokiej
temperaturze.



Stomia nie przekreśla szans na posiadanie dziecka. Funkcjonuje ona prawidłowo i
zwykle nie stanowi to żadnego problemu.



Utrudniona może być natomiast, z powodu dużego brzucha, wymiana sprzętu
stomijnego. Dlatego w czasie codziennych zabiegów higienicznych związanych z
przetoką dobrze jest wspomóc się lustrem. Przy powiększaniu się macicy dochodzi
czasem do przesuwania się jelit, co wiąże się z uczuciem dyskomfortu. Jeśli występują
zaparcia, może pojawić się ból w postaci kolki. Odpowiednia dieta i duża ilość płynów
najczęściej wystarczają, aby rozwiązać ten problem.

Powikłania stomii



Powikłania stomii mogą mieć charakter miejscowy lub ogólnoustrojowy. Przeważnie
dzielimy je w następujący sposób:

 Powikłania miejscowe:

 dermatologiczne,


chirurgiczne (wczesne i późne),

 Powikłania ogólnoustrojowe:

  psychologiczne,
  seksualne,
  metaboliczne.

 Powikłania chirurgiczne wczesne są bezpośrednio związane z zabiegiem operacyjnym

i występują w okresie kilku dni lub tygodni po operacji. Najczęstsze z nich to:



obrzęk stomii,

  krwawienie z błony śluzowej stomii,
  niedokrwienie lub martwica stomii,
  stomia w fałdzie brzusznym,


wciągniecie stomii,



wypadanięcie stomii,



zakażenie okołostomijne lub przetoka okołostomijna.

 Powikłania chirurgiczne późne ujawniają się kilka miesięcy lub kilka lat po zabiegu

operacyjnym. Należą do nich:

 wypadanie stomii,


przepuklina okołostomijna,



zwężenie stomii,

 wznowa procesu chorobowego w stomii.

Powikłania dermatologiczne



Typy powikłań skórnych



Istnieją dwa typy powikłań skórnych stomii:

1) zapalenie skóry wokół stomii

2) alergiczne zapalenie skóry



Oba typy powikłań są dosyć łatwe do rozróżnienia.

W przypadku zapalenia skóry wokół stomii skóra jest najbardziej zaczerwieniona i zmieniona
w bezpośrednim sąsiedztwie stomii.
W alergicznym zapaleniu skóry zmiany obejmują powierzchnię skóry pod całą płytką.

Zapalenie skóry wokół stomii występuje najczęściej u pacjentów, którzy:
a) mają wyłonioną stomię w złym miejscu (np.w fałdzie brzusznym),
b) mają blizny w bliskim sąsiedztwie stomii,
c) mają stomię wklęsłą lub płaską,
d) nieprawidłowo pielęgnują swoją stomię,
e) mają niewłaściwie dobrany i/lub dopasowany
sprzęt stomijny,
f) stosują sprzęt niskiej jakości.

Jak powinna wyglądać skóra wokół stomii?



Skóra wokół stomii powinna mieć normalny wygląd – taki sam, jak skóra w innych
okolicach brzucha.



Musi być czysta, sucha i nie podrażniona – bez zaczerwienień, owrzodzeń, wysypki,
pęcherzyków, nadżerek, otarć.



Nie powinna swędzieć, piec ani boleć.

Sytuacje nietypowe
Zdarza się, że podrażnienia skóry nie chcą się goić. Przyczyną może być współistniejące
zakażenie bakteryjne lub grzybicze skóry. W takich przypadkach wskazane jest miejscowe
zastosowanie antybiotyków lub leków przeciwgrzybicznych po uprzednim badaniu
bakteriologicznym lub mikologicznym

W leczeniu zapalenia skóry wokół stomii należy kierować się następującymi zasadami:
1. Zmień sprzęt stomijny na taki, którego płytki wykonane są z materiału Stomahesive.
2. Zastosuj sprzęt dwuczęściowy lub synergiczny – przynajmniej na czas gojenia się zapalenia.
3. Dopasuj wielkość i kształt otworu w płytce do wielkości i kształtu stomii.
4. Oczyść i przygotuj skórę przed przyklejeniem nowego sprzętu.
5. Na uszkodzoną skórę zastosuj pastę uszczelniająco-gojącą Stomahesive.
6. W przypadku uszkodzenia skóry wokół kolostomii zastosuj pastę gojącą Stomahesive.
7. Gdy zapaleniu skóry towarzyszy wilgotny wysięk, zaaplikuj puder  gojący Stomahesive.
8. W przypadku stomii płaskiej lub wklęsłej zastosuj płytki wypukłe typu Convex.
9.Wprzypadku stomii w fałdzie brzusznym skorzystaj z płytek Flexible.
10. Gdy zapalenie skóry powtarza się co jakiś czas, sprawdź, czy właściwie zakładasz i
zdejmujesz sprzęt stomijny.

Pielęgnacja stomii
Podstawowe zasady pielęgnacyjne są takie same bez względu na typ przetoki (kolo-, ileo- i
urostomia).
Płytkę należy odkleić od skóry płynnym ruchem, poczynając od górnego jej rogu. Skórę w
pobliżu płytki należy przytrzymać drugą ręką.
Aby zmniejszyć ból przy ściąganiu płytki, można użyć brązowych gazików ConvaCare, które
doskonale rozpuszczają jej pozostałości
Staranne umycie skóry wokół stomii oraz samej stomii za pomocą wody z mydłem lub
brązowych gazików ConvaCare oraz jej osuszenie jest warunkiem prawidłowego przylegania
sprzętu stomijnego i jego długotrwałego utrzymywania się na skórze.

Bezpośrednio po operacji i przez następne kilka tygodni stomia będzie duża i obrzęknięta.
Ostateczny rozmiar stomia osiągnie po około 2 miesiącach od operacji. Wiąże się to z
koniecznością systematycznego sprawdzania jej kształtu i rozmiaru.
Otwór w woreczku lub płytce może być fabrycznie dopasowany do rozmiaru stomii. Jeśli nie
jest, należy za pomocą niewielkich nożyczek wyciąć otwór zgodnie z wielkością stomii.
Gaziki ConvaCare są nasączone płynem ochraniającym, który wysychając, tworzy na skórze
elastyczną powłokę. Dzięki temu łagodzą podrażnienia, zapobiegają powstawaniu kolejnych, a
także zwiększają siłę przylegania płytki i przedłużają czas jej noszenia.
Pasta uszczelniająco-gojąca Stomahesive powinna być stosowana zawsze przy ileostomii oraz
urostomii (nawet jeżeli stomia jest prawidłowa) ze względu na żrący charakter wydzieliny ze
stomii.
Przyklejenie płytki na skórę
Płytkę przed przyklejeniem warto potrzymać
przez chwilę w dłoniach, aby materiał, z którego są wykonane, zmiękł pod wpływem ciepła.
Następnie naklejamy ją od dołu, umieszczając przetokę centralnie w wyciętym otworze.
Później upewniamy się, czy nie powstały zagięcia pomiędzy skórą a płytką, co mogłoby
spowodować nieszczelność.
Przymocowanie worka do płytki
W systemie dwuczęściowym worek do płytki przymocowujemy od dołu do góry. Wciskamy
oba pierścienie tak, aby było słyszalne wyraźne kliknięcie. Po przyczepieniu worka należy
docisnąć go wzdłuż krawędzi łączenia, a następnie sprawdzić szczelność przymocowania,
przytrzymując płytkę jedną ręką, a drugą pociągając za worek w dół.

Dodatkowe mocowanie
Stosowanie pasa zapewnia mocowanie i zwiększa bezpieczeństwo stosowania stomii. Jest to
szczególnie przydatne u pacjentów z miękkim brzuchem oraz stomią na poziomie lub poniżej
poziomu ściany brzucha. Pas łatwo mocuje się do specjalnych guzików w worku.

Płytka Convex - miękka i elastyczna zapobiega wyciekom przy podrażnionej lub wklęsłej
Stomil .Sprzęt pośredni między jednoczęściowym i dwuczęściowym. Dostępny w wersji
zamkniętej i otwartej. Składa się z płytki i worka, ale płytka jest cienka i giętka, a worek nie
ma sztywnego pierścienia. Dlatego całość jest elastyczna.

Minikap
Małe nakładki do zabezpieczenia kolostomii. Można stosować, gdy opróżnianie jest
uregulowane,  np. gdy wykonuje się irygacje

Pierścień uszczelniający

Sprzęt urostomijny różni się od sprzętu ileo i kolostomijnego tym, że worki mają specjalne
zaworki u dołu do odpuszczania moczu. Można do nich dołączyć specjalny zestaw do
odprowadzania moczu w nocy. Sprzęt urostomijny może być jedno lub dwuczęściowy.
Worek urostomijny z widocznym u dołu zaworkiem. Worek beżowy z fizeliną od strony
przylegającej do skóry.
Pojemniki nożne PCV
Worek konturowy Conveen 600 i 800ml
Łączy komfort z dyskrecją. Budowa wielokanałowa zapewnia równomierne rozmieszczenie
moczu i płaski kształt worka, nawet wówczas, gdy jest on wypełniony. Zwiększa się również
stabilność worka. Kanały skutecznie tłumią odgłosy pluskania, które mogą wydobywać się z
klasycznego worka jednokomorowego.

Gaziki ConvaCare umożliwiają skuteczną i wygodną zwiększają przyleganie i szczelność
pielęgnację stomii oraz skóry wokół niej sprzętu stomijnego

ConvaCare do zmywania skóry: z płynem ochraniającym:
zapewniają higienę w każdej sytuacji ułatwiają gojenie zmian skórnych mają przyjemny zapach
gwarantują pewność i poczucie bezpieczeństwa

Piśmiennictwo



Sobczak U.: Powikłania skórne stomii cz.1, [w:] Nasza Troska

 Sobczak U.:

Prawidłowa pielęgnacja stomii niepowikłanej

[w:] Nasza Troska nr

3(22)/2006

 http://www.stomia.pl/download/nasza_troska_3_22_2006_6-9.pdf
 http://de.dansacimage.com/files/sonstige/intern_ratgeber/colostomiepflege_zweiteilig_p

l.pdf