/p0001.djvu

lek. med. Piotr Szczublewski

"Ocena przydatności badania ultrasonograficznego i analizy
markerów biochemicznych w diagnostyce torbieli jajnika"

Oddział Położniczo-Ginekologiczny
Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowie Wielkopolskim

promotor: dr hab. n. med. Dariusz szpurek
Klinika Ginekologii Operacyjnej
Katedry Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

/p0002.djvu

Spis treści

Wstęp 4
1.1 Epidemiologia torbieli jajnika 4
1.2 Patogeneza torbieli jajnika 5
1.3 Diagnostyka torbieli jajnika 9
1.4 Leczenie torbieli jajnika 11
2 Cel pracy 14
3 Materiał i Metoda 15
3.1 Grupa kobiet poddanych analizie 15
3.2 Cechy poddane analizie 16
3.3 Metody wykorzystane w analizie danych 20
4 Wyniki 23
4.1 Struktura badanej grupy 23
4.1.1 Podział pacjentek pod względem charakteru rozpoznanego guza jajnika 23
4.1.2 Typ histopatologiczny rozpoznanych guzów 24
4.1.3 Rodzaj przeprowadzonej operacji 25
4.2 Analiza statystyczna 30
4.2.1 Wiek 30
4.2.2 Masa ciała 32
4.2.3 Wzrost 33
4.2.4 BMI 35
4.2.5 Miejsce zamieszkania 37
4.2.6 Wiek wystąpienia pierwszej miesiączki 39
4.2.7 Typ miesiączkowania 40
4.2.8 Przebyte ciąże 41
4.2.9 Przebyte porody 42
4.2.10 Przebyte operacje 43
4.2.11 Wywiad rodzinny 44
4.2.12 Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych 45
4.2.13 Palenie tytoniu 46
4.2.14 Badanie ginekologiczne 47
4.2.14.1 Obecność guza 47
4.2.14.2 Ból przy badaniu wewnętrznym 48
4.2.15 Badanie ultrasonograficzne 49
4.2.15.1 Ból przy ucisku dopochwową głowicą ultrasonograficzną 49
4.2.15.2 Największy wymiar guza w badaniu ultrasonograficznym 50

2

/p0003.djvu

4.2.15.3 Objętość 52

4.2.15.4 Cechy parametrów morfologicznych guzów 54
4.2.15.4.1 Struktura guza 54
4.2.15.4.2 Budowa ściany wewnętrznej 57
4.2.15.4.3 Grubość ściany guza 59
4.2.15.4.4 Grubość przegrody 60
4.2.15.4.5 Echogenność guza 60
4.2.15.4.6 Umiejscowienie 61
4.2.15.4.7 Obecność wolnego płynu 62
4.2.15.4.8 Wielkość elementu litego 63
4.2.15.5 Ocena guzów w skali morfologicznej 63
4.2.16 Odczyn Biernackiego 69
4.2.17 Leukocytoza 70
4.2.18 CRP 72
4.2.19 Stężenie markera nowotworowego - CA 125 73
4.2.20 Podsumowanie skuteczności diagnostycznej wybranych testów 76
5 Dysku
a 77
6 Wnioski 102
7 Wykaz skrótów 1 03
8 Streszczenie 104

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

1 z 64

2010-02-07 01:49

9 Abstract 107
10 Piśmiennictwo 109

3

/p0004.djvu

1 Wstęp

Istnieje wiele aspektów dotyczących zdrowia kobiety, wśród których niezmiernie
trudno jest przeprowadzić popartą dowodami klasyfikację ich wagi i istotności. Taki podział
musiałby być oparty o co najmniej kilka ważnych elementów. Niewątpliwie najistotniejszymi z
nich byłaby powaga konsekwencji choroby w odniesieniu do zdrowia i życia pacjentek. Innym
ważnym elementem mogło by być rozpowszechnienie danej jednostki w analizowanej
populacji kobiet. Niebagatelna jest również pozycja i rola osoby odpowiedzialnej za
rozpoznawanie danej choroby w hierarchii systemu opieki zdrowotnej. Inne bowiem
priorytety będą ważne dla lekarza pierwszego kontaktu a inne w wyspecjalizowanych
centrach referencyjnych ginekologii klinicznej. Prace naukowe z uwagi na swoją specyfikę
powinny dotyczyć zarówno istotnych tematów medycznych jak i być w możliwie największym
stopniu przydatne w aspekcie praktycznym poprawiając potencjał diagnostyczny i
terapeutyczny.
Problematyka torbieli jajnika wydaje się spełniać powyższe założenia teoretyczne
stawiane przed interesującą i przydatną pracą naukową. Rozpowszechnienie choroby wśród
kobiet uzasadnia w pełni tę tezę. Również konsekwencje choroby, które w przypadkach
rozwinięcia się złośliwych nowotworów jajnika są jak najbardziej poważne sprawiają, że
niezmiernie istotne staje się wczesne i precyzyjne prognozowanie charakteru patologii
widocznej w obrębie przydatków. Jednocześnie wyodrębnienie zmian czynnościowych,
przemijających, fizjologicznych czy niektórych patologii o niezłośliwym przebiegu pozwala
uspokoić pacjentkę i ustrzec ją przed ryzykiem niepotrzebnego leczenia operacyjnego.
Przydatność uzyskanych wyników badań nad cechami torbieli jajnika zweryfikowana
powinna być w gabinetach ginekologicznych pierwszego kontaktu w szerokiej populacji
kobiet, co w pewnym sensie wymusza zwrócenie w trakcie prowadzonych badań szczególnej
uwagi na proste, tanie i ogólnie dostępne metody diagnostyczne.

1.1 Epidemiologia torbieli jajnika

Czynnościowe torbiele jajnika (o typie folikularnym lub lutealnym) są częstym
problemem ginekologicznym kobiet na całym świecie. Sytuacja ta dotyczy głównie kobiet w
wieku rozrodczym. Badania statystyczne pochodzące z Wielkiej Brytanii i Stanów
Zjednoczonych Ameryki Północnej potwierdzają w pełni istotność tego problemu. W Anglii i
Walii w latach 1983-85, roczny wskaźnik kobiet hospitalizowanych z powodu guza jajnika
wynosił 67 na 100000 [83]. W latach 1984 -1986 podobny wskaźnik dla USA wynosił 131 na

4

/p0005.djvu

100000 kobiet rocznie. W najnowszych badaniach wykazano, że ponad 250 000 kobiet w

USA każdego roku jest hospitalizowanych z powodu czynnościowych torbieli jajnika [35,80].
Są to przypadki klasyfikowane wg ICD-9 CM w grupie niezapalnych zmian w obrębie jajnika,
jajowodu lub więzadła szerokiego macicy jako poszczególne kody 620.0, 620.1 i 620.2; które
zawierają odpowiednio: torbiele pęcherzykowe jajnika, (torbiele pęcherzyka Graffa);
torbielowate lub krwotoczne ciałko żółte także pęknięte (torbiele luteinowe) oraz inne torbiele
jajnika, nieokreślone w innych miejscach rejestru [35].
W ultrasonograficznych badaniach przesiewowych wykazano, że u 4 do 7%
wszystkich kobiet można uwidocznić strukturę torbielowatą jajnika o średnicy ponad 30 mm
[9,70]. Oddzielnym interesującym zagadnieniem jest kwestia uznania takiej struktury za
zmianę fizjologiczną bądź patologiczną i nazwania jej pęcherzykiem, torbielą czy guzem.
W obrębie przydatków najczęściej spotykane są torbiele czynnościowe (głównie
przetrwały pęcherzyk Graffa lub torbiel ciałka żółtego), wielotorbielowatość jajników, torbiele
endometrialne będące jedną z postaci endometriozy, potworniaki (czyli tak zwane torbiele
dermatoidalne czy skórzaste) jak również torbiele okołojajnikowe i jajowodowe - powstałe
chociażby w wyniku procesów zapalnych. W zespole policystycznych jajników stwierdza się
wiele drobnych pęcherzyków (torbieli) ułożonych w obrębie jajnika obwodowo. Należy
zaznaczyć, że część z autorów nie znajduje w tym przypadku uzasadnienia do zastosowania
określenia cysta lub torbiel [48]
Należy pamiętać, że większość torbieli jajnika to zmiany o charakterze niezłośliwym
lub wręcz imitujące je struktury fizjologiczne. Jednak niektóre z nich mogą być także zmianą
złośliwą. Istnieje bowiem pewna część poważnie rokujących zmian o typie raka jajnika
manifestująca się jako pozornie niegroźna torbiel widoczna w obrazie ultrasonograficznym w
rzucie przydatków.

1.2 Patogeneza torbieli jajnika

Należałoby na wstępie odpowiedzieć na pytanie czym jest torbiel jajnika i w jakich
sytuacjach możemy o niej powiedzieć, że jest zmianą czynnościową.
Torbielą jajnika nazywa się taką zmianę w jego obrębie, która posiada torebkę i

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

2 z 64

2010-02-07 01:49

wypełniona jest płynem surowiczym, śluzowym, krwią bądź inną zawartością. Torbiel może
również zawierać elementy lite, jednakże przy znacznej ilości i wielkości takich struktur
najczęściej zmiany te nazywa się guzami torbielowato-litymi. Torbiele mogą występować
pojedynczo lub w sposób mnogi. Występują one jednostronnie, lecz mogą znajdować się
równocześnie w obu jajnikach. Wyróżnia się około 40 typów torbieli.
Najczęstszą przyczyną tworzenia się torbieli są zaburzenia hormonalne. Podczas
prawidłowego cyklu miesiączkowego w jajniku dojrzewa pęcherzyk jajnikowy (Graffa) , który

5

/p0006.djvu

w okresie okołoowulacyjnym pęka i wydobywa się z niego komórka jajowa i niewielka ilość

płynu pęcherzykowego. W przypadku zaburzeń hormonalnych pęcherzyk może nie pęknąć,
lecz cały czas wzrastać i wypełniać się płynem surowiczym doprowadzając do powstania
tzw. czynnościowej torbieli pęcherzykowej. Podobna sytuacja pojawia się, gdy po owulacji
ciałko żółte nie zanika, lecz zaczyna wypełniać się płynem. Powstaje w ten sposób ciałko
żółte torbielowate. Zmiany takie przeważnie pękają samoistnie i ulegają resorbcji podczas
kolejnych cykli miesiączkowych. Czasami jednak wymagają one leczenia farmakologicznego
za pomocą leków hormonalnych.
Do torbieli czynnościowych w świetle przyjętego rozumienia tego zjawiska należałoby
zaliczyć: torbiele pęcherzykowe jajnika, (torbiele pęcherzyka Graffa); torbielowate lub
krwotoczne ciałko żółte także pęknięte (torbiele luteinowe) oraz inne torbiele jajnika: takie jak
ciałko białe torbielowate, torbiele zastoinowe, tekaluteinowe. Problemy klasyfikacyjne
pojawiają się natomiast jeśli mamy do czynienia z tzw.: torbielami prostymi (które to
określenie wydaje się zawierać jedynie informacje o morfologii zmiany nie mówiąc wiele o jej
pochodzeniu). W odróżnieniu od zmian czynnościowych istnieje cała gama zmian
nowotworowych zarówno niezłośliwych (najczęściej o charakterze cystadenoma) jak i
złośliwych wśród których największy problem epidemiologiczny i terapeutyczny stanowi rak
jajnika. Istnieje również duża grupa zmian, które w badaniu ginekologicznym a szczególnie w
obrazie ultrasonograficznym przedstawiają się jako różnej wielkości torbiel gładkościenna
przydatków. W trakcie obserwacji klinicznej ulegają one jednak regresji, zmniejszają się lub
całkowicie znikają. Nie ma w tych przypadkach potwierdzenia histopatologicznego
ostatecznie dokumentującego typ i charakter obserwowanej wcześniej zmiany. Pomimo
tego, że nie można ze stuprocentową pewnością określić rodzaju takich zmian przyjmuje się,
że z uwagi na przebieg procesów fizjologicznych bądź chorobowych są to też zmiany
czynnościowe. Określenie to w tym znaczeniu dotyczy szczególnie cech torbieli, które
związane są z ich samoistną regresją. Uważa się, że w warunkach fizjologicznych struktury
pęcherzykowe w obrębie jajnika pękają przy średnicy około 24-26 mm natomiast te, których
średnica jest większa niż 30 mm powinny być nazywane zmianami torbielowatymi i poddane
obserwacji klinicznej. Obserwując struktury o mniejszej średnicy na przekroju jajnika należy
unikać takich określeń jak na przykład torbiele średnicy 2,5 cm lub opisywania prawidłowego
jajnika jako struktura torbielowato-lita ponieważ w warunkach fizjologicznych jajnik tak
właśnie wygląda a określenia te mogą wywołać niepotrzebny niepokój badanej kobiety.
W prawidłowym cyklu miesiączkowym owulacja kończy jego fazę folikularną, dając
początek fazie lutealnej. Pęknięcie ściany pęcherzyka podczas owulacji jest sygnałem do
powstania i rozwoju nowej struktury endokrynnej, jaką jest ciałko żółte. Głównym
regulatorem procesu luteinizacji jest przedowulacyjny pik LH. W wyniku procesów luteinizacji

6

/p0007.djvu

komórki tekalne i komórki ziarniste zaczynają przekształcać się odpowiednio w komórki

tekaluteinowe i komórki ziarniste luteinowe. Następnie dochodzi do waskularyzacji
powstającego ciałka żółtego, w czym znaczący udział ma VEGF (vaseular endothelial growth
faetor), a prawdopodobnie także interleukina 8 (lL-8) [10,17,19].
Jeśli dojdzie do zapłodnienia, ciałko żółte rośnie, stając się ciałkiem ciążowym i
wówczas czynnikiem podtrzymującym jego funkcję jest gonadotropina kosmówkowa (hCG).
Jeśli nie dojdzie do zapłodnienia, komórki lutealne i komórki naczyń ciałka żółtego ulegają
apoptozie, nazywanej w tym przypadku luteolizą [57]. Ciałko żółte wydziela znaczne ilości
progesteronu w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego, a także jako ciałko ciążowe przez
pierwsze tygodnie ciąży. Bez sygnału ze strony LH lub hCG ciałko żółte przechodzi regresję
czynnościową i strukturalną.
Zaburzenia tych skomplikowanych procesów regulacyjnych mogą prowadzić do
powstania niektórych stanów patologicznych jajnika manifestujących się jako zmiany
torbielowate. Luteinizacja niepękniętego pęcherzyka (LUF) jest jednym z tych stanów będąc
niekiedy także przyczyną niepłodności, wynikającą z braku owulacji. Kobiety dotknięte LUF
mają regularne cykle miesiączkowe i prawidłowy profil hormonalny. Pęcherzyk wzrasta
prawidłowo w fazie folikularnej cyklu, jednak nie dochodzi do owulacji. Zamiast tego
pęcherzyk ulega przedwczesnej luteinizacji, bez uwolnienia komórki jajowej [41]. LUF
zazwyczaj nie powtarza się w każdym cyklu miesiączkowym, a jego częstość może rosnąć
po 35. roku życia kobiety [41]. Najbardziej prawdopodobną przyczyną jego występowania
jest nieprawidłowy wzrost pęcherzyka, nieadekwatny do fazy cyklu, względnie zaburzenia w
przepływie krwi i niewystarczająca podaż substancji odżywczych [85].
Innym zaburzeniem z tej grupy są torbiele ciałka żółtego (eorpus luteum eystieum)
powstające w wieku rozrodczym u kobiet, u których występują zaburzenia wydzielania
gonadotropin. Do ich rozwoju dochodzi wówczas, gdy istnieje ciągła stymulacja ze strony
gonadotropin, bez owulacyjnego piku LH, co prowadzi do braku owulacji. Komórki ziarniste
niepękniętego pęcherzyka ulegają przerostowi, proliferacji i luteinizacji, tworząc średniej
wielkości torbiele, których średnica nie przekracza zazwyczaj 4 cm [58]. Wykazano
występowanie różnych czynników immunocytochemicznych obecnych w obrębie

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

3 z 64

2010-02-07 01:49

prawidłowych jajników, które znajdują się również wekotopowo rozwijających się torbielach
w doświadczalnych modelach zwierzęcych. Gonadotropiny najprawdopodobniej odgrywają
podstawową rolę względem wzrostu guza podtrzymując ekspresję charakterystycznych
białek i równocześnie hamując zjawiska związane z apoptozą. Torbiele ciałka żółtego
reprezentują model niezłośliwego guza wysoce zróżnicowanego zachowującego liczne
cechy charakterystyczne dla prawidłowo funkcjonującego jajnika [58]. Torbiele ciałka żółtego
najczęściej są bezobjawowe, choć zdarza się, iż pękają, a wtedy może dochodzić do

7

/p0008.djvu

krwawienia i bólów brzucha. Najczęściej zanikają samoistnie lub według niektórych autorów

proces ten przebiega szybciej pod wpływem stosowania doustnych tabletek
antykoncepcyjnych, jeśli jednak utrzymują się przez dłuższy czas, wymagają leczenia
operacyjnego i badania histopatologicznego, celem wykluczenia procesów
nowotworowych [10].
Pewną odmianą torbieli czynnościowych są te spośród nich, które powstają w trakcie
stymulacji jajeczkowania w procesie stosowania technik wspomaganego rozrodu i są one
obserwowane podczas ultrasonograficznej oceny owulacji.
Mnogie torbiele tekaluteinowe (hyperreaetio luteinalis) występują najczęściej w ciąży i
mogą pojawiać się w każdym jej trymestrze. Pojawienie się mnogich torbieli zwykle wiąże się
z takimi stanami, jak zaśniad groniasty, rak kosmówki, erytroblastoza płodu lub ciąża mnoga,
choć może być również jatrogenny, spowodowany podaniem klomifenu, czy gonadotropin
celem indukcji owulacji. Czasami mnogie torbiele luteinowe pojawiają się w prawidłowo
rozwijającej się ciąży pojedynczej i wówczas są prawdopodobnie wynikiem wzrostu
wrażliwości komórek zrębu jajnika na prawidłowo wydzielaną gonadotropinę kosmówkową
(hCG) [38]. W wyniku rozwoju tych torbieli dochodzi do obustronnego powiększenia jajników,
a czasami nawet do ich skręcenia się lub pęknięcia z krwawieniem do jamy otrzewnowej.
Leczeniem z wyboru w stanach o mniejszym nasileniu jest postępowanie zachowawcze i
leczenie objawowe. Postępowanie chirurgiczne może być wdrożone tylko w przypadku
pojawienia się powikłań [38]. Celem oceny ryzyka pojawienia się torbieli w kolejnej ciąży
warto wykonać test stymulacji jednorazowo podanym hCG trzy miesiące po porodzie.
Pojawienie się policystycznych zmian w jajnikach świadczy o znacznym ryzyku nawrotu
mnogich torbieli w następnej ciąży [38].
Luteogeneza jest więc niezwykle złożonym, podlegającym wieloczynnikowej regulacji
procesem, w wyniku którego dochodzi do rozwoju ciałka żółtego. Zaburzenia w przebiegu
procesów luteinizacji i luteolizy prowadzą do patologii ciałka żółtego, a także rozwoju guzów i
torbieli zbudowanych z komórek lutealnych. Poznanie tych mechanizmów wydaje się
niezbędne do zrozumienia patogenezy tego typu schorzeń, a w efekcie wdrożenia właściwej
diagnostyki i terapii [10].
Objawami torbieli jajnika są między innymi: ból i uczucie rozpierania w dole brzucha,
ból podczas stosunków płciowych, nieregularne miesiączki, plamienia lub krwawienia
międzymiesiączkowe, ból podczas oddawania moczu lub stolca. Również torbiele
czynnościowe jajnika pomimo tego, że często ulegają samoistnemu wyleczeniu, ulegają
regresji i nie potwierdza ich jedno z kolejnych badań ultrasonograficznych mogą także być
przyczyną pewnych objawów, takich jak na przykład znaczący ból w miednicy mniejszej lub
zaburzenia miesiączkowania. Torbiele, szczególnie czynnościowe, wykazują również

8

/p0009.djvu

tendencje nawrotowe [11]. W interpretacji zgłaszanych przez pacjentkę dolegliwości i

wyników badania przedmiotowego należy pamiętać, że większość z torbieli jajnika
rozpoznanych w rutynowym badaniu ginekologicznym lub ultrasonograficznym ma charakter
przemijający, czynnościowy można powiedzieć, że dotyczy to pewnej typowej fizjologii
charakterystycznej dla gonady żeńskiej [11].
Zaburzenia czynnościowe manifestujące się powstawaniem zmian torbielowatych są
charakterystyczne dla kobiet miesiączkujących, będących w okresie rozrodczym jednak ich
obecność potwierdzono również u kobiet w okresie okołomenopauzalnym [49]. Jędrzejczyk i
wsp. słusznie podkreślają, że pomimo wysokiego ryzyka onkologicznego i wskazania do
leczenia operacyjnego guzów przydatków u kobiet po menopauzie, większość z nich (80%)
to zmiany nienowotworowe lub nowotwory niezłośliwe [30].

1.3 Diagnostyka torbieli jajnika

Dokładna diagnostyka zmian torbielowatych umożliwiająca zróżnicowanie ich typu ma
duże znaczenie w podejmowaniu decyzji co do dalszego postępowania leczniczego. Cechy
guzów jajnika oceniane przed operacją pozostają wciąż dziedziną usilnych poszukiwań tych
spośród nich, które mają znaczenie w możliwości prognozowania charakteru
obserwowanych zmian. Wpływa to na wybór sposobu optymalnego postępowania
terapeutycznego.
Z uwagi na swoje typowe niewielkie rozmiary, konsystencję i ruchomość wielokrotnie
podczas rutynowego, palpacyjnego badania ginekologicznego torbiele jajnika są bardzo
trudne do wykrycia. Czułość badania zestawionego jest niska a swoistość również nie
pozwala dostarczyć jednoznacznych informacji na temat charakteru badanej palpacyjnie
struktury. Niemniej z uwagi na swoje rozpowszechnienie i pozycję jako podstawowa ocena
ginekologiczna badanie to jest niezmiernie ważne stanowiąc punkt wyjścia do dalszych
czynności diagnostycznych. Jego wynik negatywny nie wyklucza natomiast możliwości

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

4 z 64

2010-02-07 01:49

istnienia zmian w obrębie przydatków.
Kolejnym etapem oceny obrazu i ewentualnych patologii w obrębie przydatków jest
badanie ultrasonograficzne wykorzystujące sondę dopochwową. W ciągu ostatniej dekady
opracowano kilka metod oceny ultrasonograficznej, polegające między innymi na stworzeniu
indeksów morfologicznych lub dopplerowskich, wykorzystaniu modeli regresji logistycznej
czy sztucznych sieci neuronalnych, które pozwoliłyby na możliwie precyzyjną prognozę
charakteru rozpoznanego guza już przed operacją [72].
Idea tworzenia punktowych systemów ultrasonograficznej oceny guza polega na
wyłonieniu najważniejszych elementów tego badania, przedstawieniu możliwych obrazów dla
poszczególnych cech oraz przypisaniu im wartości punktowych. Wynik taki, po zsumowaniu

9

/p0010.djvu

punktów dla poszczególnych elementów badania, może być interpretowany pod względem

przekroczenia założonej wcześniej wartości granicznej, która najlepiej klasyfikuje oceniane
guzy. Główną zaletą takiego ujęcia tematu jest próba stworzenia obiektywnych i
powtarzalnych zasad badania ultrasonograficznego, które staje się w ten sposób bardziej
porównywalne i niezależne od preferencji osoby je wykonującej. Takie przedstawienie
jasnych zasad oceny poszczególnych elementów badania jest niezmiernie ważne dla
klinicystów o mniejszym doświadczeniu a jednocześnie precyzyjnie pozwala na porównanie
wyników badań z różnych ośrodków wykonywanych przez różne osoby. Indeksy dotyczą
najczęściej cech morfologicznych widzianych w skali szarości ultrasonografii
dwuwymiarowej. Są to między innymi wielkość guza, obraz jego torebki i przegród, cechy
elementów litych i echogenność zmiany. Istnieją także indeksy dopplerowskie,
wykorzystywane szczególnie w diagnostyce różnicowej zmian podejrzanych o złośliwość,
które zawierają takie elementy jak ocenę unaczynienia torebki, przegród i elementów litych
jak również charakter i kształt fali przepływu krwi i wielkość jakościowych wskaźników
przepływu. Indeksy te znalazły szerokie zastosowanie praktyczne i są narzędziem godnym
popularyzacji jak również testowania w odniesieniu do konkretnych problemów klinicznych
dotyczących zmian patologicznych i fizjologicznych jajników.
Przed wprowadzeniem i powszechnym stosowaniem ultrasonografii przezpochwowej,
które obecnie staje się faktem, jakakolwiek zmiana w rzucie przydatków wyczuwalna w
badaniu ginekologicznym musiała być usunięta operacyjnie ponieważ była to jedyna droga
wykluczenia lub potwierdzenia jej złośliwego charakteru. Obecnie można postawić całkiem
prawdopodobne rozpoznanie wstępne dotyczące natury guza już przed operacją na
podstawie badania ultrasonograficznego [77]. Taka możliwość pozwala zaproponować
indywidualne i w większości przypadków optymalne postępowanie terapeutyczne
pacjentkom z badalnymi palpacyjnie zmianami.
Niewątpliwie ultrasonografia przezpochwowa jest cenną metodą prowadzącą do
wyboru drogi najlepszego rozwiązywania niektórych problemów klinicznych u kobiet z
objawowymi lub przetrwałymi guzami jajnika. Niemniej współczesne szerokie i liberalne
zastosowanie ultrasonografii przezopchwowej jest również w pewnym stopniu zagrożeniem i
stwarzać może pewne trudności. Wiele guzów, obecnych szczególnie u kobiet nie
manifestujących żadnych objawów klinicznych, które przed erą ultrasonografii nigdy nie
zostałaby rozpoznana jest obecnie przypadkowo wykrywana w trakcie badań
przesiewowych. Dalsze losy przypadkowo wykrytych guzów przydatków charakteryzujących
się niezłośliwą morfologią zależą od wiedzy i doświadczenia lekarza wykonującego to
badanie. Nie są one do końca poznane i brak badań populacyjnych i epidemiologicznych na
ten temat. Nie określono jak często takie zmiany są powodem późniejszych objawów lub

10

/p0011.djvu

powikłań takich jak na przykład: skręcenie, ból czy niepłodność. Nie znany jest również

odsetek ewentualnego ich zezłośliwienia. Nie wiadomo nawet jaki procent tych zmian jest
poddany leczeniu operacyjnemu oraz ilu zabiegów można by uniknąć.
W procesie diagnostycznym związanym ze zmianami w obrębie jajników warto
również posługiwać się niektórymi testami biochemicznymi. Istnieją ciągłe dyskusje i
podejmowanych jest wiele badan na temat przydatności najpopularniejszego markera
nowotworowego charakterystycznego między innymi dla nowotworów jajnika jakim jest
antygen CA 125. Część badań dotyczy również innych markerów biochemicznych jak i oceny
takich parametrów jak OB, CRP lub poziom leukocytów we krwi obwodowej. Niektóre
badania dotyczą stężenia poszczególnych substancji hormonalnych takich jak chociażby LH,
FSH czy estradiol, których poziom jest uwarunkowany wieloma wzajemnie powiązanymi
elementami i ich złożonym układem wzajemnych zależności.

1.4 Leczenie torbieli jajnika

Niezwykle istotnym problemem, przed którym staje klinicysta i zgłaszająca się do
niego pacjentka, u której rozpoznano torbiel jajnika jest wybór najwłaściwszego
postępowania, które będzie zarówno bezpieczne jak i możliwie nieobciążające dla leczonej
kobiety.
Torbiele czynnościowe i niektóre zmiany niezłośliwe powinny być leczone
zachowawczo, podczas gdy przetrwałe zmiany i guzy złośliwe wymagają usunięcia
operacyjnego. Należy zawsze starać się zastosować metodę wystarczająco radykalną a
jednocześnie możliwie oszczędzającą w leczeniu patologii dotyczących jajników. Istotne jest
również wyodrębnienie guzów o dużym prawdopodobieństwie złośliwości, których leczenie

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

5 z 64

2010-02-07 01:49

przeprowadzone przez ginekologów onkologicznych przynosi najlepsze efekty. Guzy
niezłośliwe mogą i powinny być leczone metodami laparoskopowymi o minimalnej inwazji.
Torbiele czynnościowe jajnika zwykle zanikają spontanicznie, wymagają najczęściej tylko
postępowania wyczekującego. Niektóre torbiele wymagają leczenia antybiotykami i środkami
przeciwzapalnymi. Wyjątkiem są torbiele powodujące ból lub zmiany o tak dużych
rozmiarach, że mogą pęknąć, z następowym krwawieniem do jamy otrzewnowej lub skręcić
się i w ten sposób być przyczyną ostrych dolegliwości bólowych. Torbiele o dużych
rozmiarach lub podejrzanym charakterze wymagają usunięcia operacyjnego. Torbiele
czynnościowe jajnika są czwartą co do częstości ginekologiczną przyczyną hospitalizacji w
Stanach Zjednoczonych. Wykazano, że spośród kobiet hospitalizowanych z powodu torbieli
czynnościowych jajnika większość jest operowanych [83].
Torbiele czynnościowe jajnika występują najczęściej u kobiet między 15 a 35 rokiem
życia, czyli w tym okresie kiedy można przyjmować doustne tabletki antykoncepcyjne (DTA).

11

/p0012.djvu

Stosowanie każdego z obecnie dostępnych jednofazowych dwuskładnikowych doustnych

środków antykoncepcyjnych prowadzi do zmniejszenia częstość występowania torbieli
czynnościowych jajnika. W opracowaniach niektórych autorów wykazano, że wpływ ten
może być jednak niewielki u kobiet przyjmujących preparaty zawierające mniej niż 50 IJg
etynyloestradiol (EE). Do tej pory nie ma danych świadczących o mniejszej częstości
występowania torbieli czynnościowych jajnika u kobiet stosujących preparaty zawierające
20 IJg EE [31]. Niemniej w świetle obecnej wiedzy stosowanie tabletek antykoncepcyjnych
nie wpływa na zwiększenie odsetka samoistnie cofających się zmian w obrębie jajnika [23].
Szerzej to zagadnienie opisano w dyskusji.
W opinii większości autorów istnieje więc duża grupa zmian w miednicy mniejszej, w
przypadku których najwłaściwsze postępowanie powinno być wyczekujące szczególnie jeśli
nie obserwuje się żadnych dokuczliwych objawów choroby. Są to szczególnie zmiany takie
jak: torbiele czynnościowe, wodniaki jajowodu czy mięśniaki macicy. Niektóre zmiany takie
jak na przykład torbiele otrzewnowe w mniemaniu części autorów powinny być w celu ich
eliminacji nakłuwane [73], jeszcze inne wymagają bezwzględnego leczenia operacyjnego a
są to przede wszystkim guzy o granicznej złośliwości i guzy złośliwe.
Jeśli leczenie operacyjne zostało wybrane jako właściwe postępowanie
terapeutyczne badanie ultrasonograficzne jest bardzo ważne w wyborze najbardziej
optymalnego czasu i rodzaju zabiegu. Jędrzejczyk i wsp. podkreślają również, że prawidłowe
badanie ultrasonograficzne wpływa na wybór drogi i rozległości postępowania operacyjnego,
które może polegać na laparotomii, laparoskopii lub celowanej cienkoigłowej biopsji
aspiracyjnej [30]. Wiele guzów łagodnych może być operowana laparoskopowo w
ośrodkach ginekologicznych, podczas gdy zmiany złośliwe wymagają szeroko zakrojonej
chirurgii onkologicznej [84]. Szybkiej interwencji wymaga torbiel skręcona lub pęknięta,
którym towarzyszy nagły silny ból w dole brzucha, nudności i wymioty, omdlenia, uczucie
niepokoju, szybko pogarszające się samopoczucie. Najczęściej torbiele usuwa się w trakcie
laparoskopii z możliwością przeprowadzenia śródoperacyjnego badania histopatologicznego.
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w tym badaniu, zabieg rozszerza się do
tradycyjnego otwarcia jamy brzusznej. Leczenie chirurgiczne torbieli pęcherzykowych lub
lutealnych na drodze laparoskopowej fenestracji jest powszechnie akceptowaną procedurą.
Po odessaniu zawartości torbieli wycinane jest "okienko" w jej ścianie. W ten sposób
pobierany jest również materiał do badania histopatologicznego [11].
Część ze zmian w obrębie jajników, wymagając interwencji chirurgicznej, związana
jest jednak z pewnym, czasami istotnym i poważnym ryzykiem, dyskomfortem i kosztami
ponoszonymi zarówno przez pacjentkę jak i system ochrony zdrowia [8]. W świetle trudności
w finansowaniu procedur medycznych i konieczności poszukiwania oszczędności

12

/p0013.djvu

wyeliminowanie niepotrzebnych operacji dotyczących torbieli jajnika wydaje się wyjątkowo

uzasadnione.

13

/p0014.djvu

2 Cel pracy

Prowadzone badania dotyczyły diagnostyki torbieli jajnika szczególnie w odniesieniu do
grupy zmian czynnościowych.
Celem dokonanej analizy była ocena przydatności diagnostycznej:

a. wybranych cech z wywiadu i badania przedmiotowego,
b. informacji uzyskanych w wyniku przezpochwowego badania
ultrasonog raficznego,
c. analizy stężenia markerów biochemicznych - CA 125

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

6 z 64

2010-02-07 01:49

Prowadzone badania miały na celu wyłonienie takich cech w grupie wszystkich
dostępnych informacji poddanych analizie, które mają największe znaczenie w diagnostyce
torbieli jajnika i są przydatne w prognozowaniu ich czynnościowego charakteru.

Zgodnie z założeniami pracy wyłonienie najistotniejszych informacji w diagnostyce
czynnościowych guzów jajnika pozwoliłoby na zakwalifikowanie kobiet z wysokim
prawdopodobieństwem takiej zmiany do postępowania wyczekującego bądź leczenia
zachowawczego. Postępowanie takie powinno zmniejszyć maksymalnie liczbę
niepotrzebnych interwencji chirurgicznych u tych pacjentek i obniżyć ryzyko oraz koszty
takich interwencji. Cel i założenia pracy ukierunkowane są również na wyłonienie takich
elementów procesu diagnostycznego, które mogłyby być zastosowane w możliwie szerokiej
liczbie gabinetów i poradni ginekologicznych przez lekarzy pierwszego kontaktu. Wydaje się,
że właśnie w tych jednostkach systemu ochrony zdrowia informacje wynikające z
przeprowadzonych badań mogą być najbardziej przydatne. To właśnie w badaniach
przesiewowych czy kontrolnych najczęściej pojawia się problem widocznej zmiany
torbielowatej w obrębie jajnika i od decyzji lekarza rozpoznającego taką zmianę zależą
dalsze losy pacjentki. Podjęcie odpowiedniej decyzji razem z diagnozowaną kobietą
dotyczącej jej choroby i dalszego postępowania poparte powinno być wiarygodną wiedzą
medyczną. Odpowiednie przedstawienie problemu pacjentce ma w tych przypadkach
podstawowe znaczenie. Badania dotyczące tego tematu i popularyzacja ich wyników mają
na celu ułatwienie podejmowania często trudnych decyzji klinicznych.

14

/p0015.djvu

3 Materiał i Metoda

3.1 Grupa kobiet poddanych analizie

Badaniami objęto grupę 187 pacjentek w wieku od 13 do 52 lat, diagnozowanych i
leczonych w Oddziale Położniczo-Ginekologicznym Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w
Ostrowie Wielkopolskim oraz Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu
Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Badania prowadzone były w latach
2003-2006 w obu powyższych ośrodkach. Wszystkie badane pacjentki były kobietami
miesiączkującymi a badania prowadzone były w pierwszych 10 dniach cyklu w celu
uniknięcia rozbieżności metodologicznych związanych z cyklicznymi zmianami niektórych
parametrów poddanych ocenie. U wszystkich pacjentek włączonych do badania wykryto na
podstawie oceny ultrasonograficznej, wykonywanej przez jedną i tę samą osobę istnienie
guza jajnika o wymiarze co najmniej 3 cm. Dalsze postępowanie uzależniano głównie od
wyniku oceny guza zgodnie z zasadami zastosowanego ultrasonograficznego indeksu
morfologicznego. Zasady tej oceny opisano w dalszej części poniższego rozdziału.
Wszystkie pacjentki, u których na podstawie badania ultrasonograficznego wykorzystując
indeks morfologiczny wyznaczono wysokie prawdopodobieństwo procesu złośliwego tzn.
uzyskały co najmniej 8 punktów w tej skali, poddano niezwłocznie leczeniu operacyjnemu.
Grupa ta obejmowała 40 pacjentek. Pozostałe kobiety obserwowano zgodnie z
obowiązującymi zasadami przez 2 do 3 cykli mając nadzieję, że samoistne zniknięcie części
z rozpoznanych guzów jajnika potwierdzi pośrednio ich czynnościowy charakter i ustrzeże
pacjentki przed niepotrzebną operacją. Metodologia badań zakłada, że takie właśnie zmiany,
co do których wprawdzie nie ma pewności dotyczącej ich typu, ponieważ nie wykonano
badania histopatologicznego mogą być zaliczone przez swój przemijający charakter do
zmian czynnościowych. Powyżej przedstawiony cel pracy obejmował wyłonienie cech
charakterystycznych dla takich torbieli, które nie muszą być operowane i mogą być
bezpiecznie poddane obserwacji klinicznej.
Po wspomnianym okresie obserwacji wykonywano ponowne badanie
ultrasonograficzne i weryfikowano wcześniejszą diagnozę. W badaniu tym nie potwierdzono
istnienia 68 guzów, pacjentki te w związku z tym zakwalifikowano do grupy kobiet ze
zmianami czynnościowymi a charakteryzujące je dane poddano analizie statystycznej.
Przetrwałe guzy jajnika wymagały leczenia operacyjnego. Grupa ta obejmowała 79
pacjentek. W wyniku przeprowadzonych operacji, których łączna ilość to 119, uzyskano
materiał do badania histopatologicznego. Ocena mikroskopowa wykazała, że 38

15

/p0016.djvu

operowanych guzów miało również charakter czynnościowy stanowiąc głównie torbiele

folikularne i lutealne oraz poszczególne ich odmiany. Łączna grupa badana zmian uznanych
za czynnościowe stanowiła więc 106 guzów. W tym 68 które uległy samoistnej regresji i 38
potwierdzonych histopatologicznie w materiale pooperacyjnym. Badanie histopatologiczne
pozostałych operowanych guzów wykazało, że 63 z nich miało charakter niezłośliwy,
natomiast 18 z nich było nowotworem złośliwym jajnika. Dane kliniczne tych pacjentek
stanowiły w analizie statystycznej punkt odniesienia tworząc grupę kontrolną. Takie
skonstruowanie grupy badanej i kontrolnej jest w pełni świadomym wyborem pomimo
pewnych niedoskonałości. Mając na uwadze częściową niejednorodność grupy badanej
ponieważ były zaliczone do niej torbiele poddane operacji jak i te, które samoistnie zniknęły
nadrzędną ich cechą był charakter czynnościowy i brak konieczności leczenia operacyjnego.
Również grupa kontrolna jest nieco niejednorodna ponieważ zawiera różniące się w wielu

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

7 z 64

2010-02-07 01:49

aspektach guzy niezłośliwe i złośliwe. Znacznie łatwiej byłoby wykazać pewne różnice i
prawidłowości gdyby konfrontować zmiany czynnościowe z guzami niezłośliwymi lub
wyłącznie ze zmianami złośliwymi. Niemniej cechą łączącą grupę kontrolną a równocześnie
odróżniającą od grupy badanej jest fakt, że zarówno zmiany niezłośliwe jak i złośliwe
powinny zostać poddane leczeniu operacyjnemu bo nie można oczekiwać ich samoistnego
cofnięcia się a wręcz przeciwnie najczęściej wykazują one progresję, wzrost i zajmowanie
sąsiednich struktur. Problemem lekarza klinicysty jest odróżnienie zmian czynnościowych od
wszystkich innych bo nie ma on na tym etapie badań wiedzy, czy różnicuje te zmiany z
torbielami niezłośliwymi czy z nowotworem złośliwym.
Przeprowadzone badania dotyczyły analizy informacji uzyskiwanych rutynowo w
postępowaniu diagnostycznym u chorych z guzami jajnika. Nie były związane z
wykonywaniem jakichkolwiek dodatkowych czynności lekarskich lub eksperymentalnych a na
ich prowadzenie uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w
Poznaniu.

3.2 Cechy poddane analizie

Analizowano dane związane z wywiadem chorobowym, istnieniem ewentualnych
czynników ryzyka, wywiadem rodzinnym, położniczym i miesiączkowym. Wywiad położniczy
zawierał informacje o ilości przebytych ciąż i porodów. Wywiad miesiączkowy dotyczył wieku
wystąpienia pierwszej miesiączki, regularności miesiączkowania, długości cyklu, jego
obfitości i towarzyszących dolegliwości somatycznych. Informacje dotyczące ostatniej
miesiączki pozwalały na właściwe zgodne z założeniami prowadzenie oceny. Uwzględniono

16

/p0017.djvu

wiek chorej, wzrost, masę ciała i indeks masy ciała, miejsce zamieszkania, stosowanie

używek i antykoncepcję hormonalną.
U wszystkich pacjentek przeprowadzono zestawione badanie ginekologiczne.
Zwrócono uwagę na obecność palpacyjnie wyczuwalnego guza w rzucie przydatków oraz
bolesność tej okolicy.
Wykonywano szczegółowe badanie ultrasonograficzne. Oceniano liczne cechy guza
między innymi takie jak: wymiary i objętość, budowa torebki, przegrody i elementu litego,
obecność wyrośli endofitycznych czy wolnego płynu w jamie otrzewnowej. Oceniano jedno-
lub obustronne występowanie zmiany w rzucie przydatków. Wykorzystano również technikę
oceny guza w skali szarości w badaniu dwuwymiarowym w oparciu o indeks morfologiczny
zaproponowany przez ośrodek poznański. Indeks ten został opracowany w oparciu o ocenę
7 elementów badania ultrasonograficznego u chorych z guzami jajnika (tabela I). Zawiera on
najważniejsze elementy tego badania i wykazał nieznaczną wyższość nad innymi
stosowanymi indeksami (np.: Sassone, DePriest czy Lerner) szczególnie w obniesieniu do
rodzimej populacji kobiet [13,40,46,54,66,67].

17

/p0018.djvu

Tabela I. Ultrasonograficzny indeks morfologiczny (SM) wykorzystywany we wstępnym

różnicowaniu charakteru guzów jajnika

"'C Badana cecha
s:::
:::s Objętość Budowa Płyn w jamie
:o;- Grubość Budowa
-
'< jajnika lub ściany Echogenność Umiejscowienie otrzewnowej
guza wewnętrznej ściany przegrody (Ascites)
przed
menopauzą
O < 20 cm 3 cienka brak
gła d ka :O;3mm przegród bra k echa jednostronne brak
po
menopau
ie
< 1 O cm
przed
menopauz

20-50 cm nieregularna gruba cienkie niska
1 :O;3mm > 3mm :O;3mm echogenność Obustronne
po
menopauzi:
1 O-50 cm
nie niska
> 50-200 wyrośla dotyczy grube echogenność +
2 3 endofityczne - zmiana > 3mm centralne obecny
cm > 3mm głównie ognisko
lita hyperechogenne

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

8 z 64

2010-02-07 01:49

> 200- nie dotyczy - mieszana
3 500 cm 3 zmiana echogenność
głównie lita
4 > 500 cm 3 wyso ka
echogenność

Każdemu elementowi oceny przypisano odpowiednią liczbę punktów, które sumowano
uzyskując ostateczną wartość odpowiadającą punktacji indeksu morfologicznego.
W oparciu o wyznaczony punkt odcięcia równy 8 - czyli wartość, która w mniemaniu
twórców tego indeksu najlepiej różnicuje guzy złośliwe i niezłośliwe jajnika pacjentki
kierowano do dalszego postępowania zgodnie z przyjętymi zasadami.
Do badań ultrasonograficznych wykorzystano aparat firmy Aloka model 1000 SSD z
głowicą endowaginalną o częstotliwości 7,5 MHz. Przykładowe obrazy torbieli jajnika
przedstawiono na rycinach 1 i 2.

18

/p0019.djvu

Ryc. 1. Typowy obraz dwukomorowej torbieli jajnika z uwidocznionym pomiarem

największego wymiaru zmiany i grubości jej przegrody. (zmiana uległa samoistnej regresji)

Ryc. 2. Obraz przetrwałej zmiany o podwyższonej echogenności. (hp: eystis folieularis)

19

/p0020.djvu

Wykonano badania laboratoryjne ze szczególnym uwzględnieniem oceny stężenia

markera nowotworowego CA 125, oceny poziomu leukocytów we krwi obwodowej i białka C-
reaktywnego. Badania laboratoryjne oceny stężenia markera CA 125 w surowicy wykonano
przy użyciu metody immunoenzymatycznej ST AIA-PACK OVCA firmy TOSOH Japonia.
Złotym standardem w grupie pacjentek poddanych leczeniu operacyjnemu był wynik
badania histopatologicznego. Ocenę histopatologiczną przeprowadzono w Zakładzie
Patomorfologii ZZOZ w Ostrowie Wielkopolskim oraz Pracowni Patomorfologicznej
Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego SPZOZ w Poznaniu.

3.3 Metody wykorzystane w analizie danych

Uzyskane dane poddano analizie statystycznej wykorzystując statystyki opisowe jak
również specyficzne testy do oceny istotności różnic w ocenianych grupach. Analizę tę
oparto o program Statistica wersja 6.0 StatSoft USA jak również program Analyse-it Software
Ltd. ver. 1.68.
Oceniono czułość, swoistość i dokładność poszczególnych testów. Wyznaczono
dodatnią i ujemną wartość prognostyczną badanych metod.

Sposoby grupowania danych i oceny związku badanego parametru z ostatecznym
klasyfikowaniem badanych torbieli przedstawia tabela II.

Tabela II. Definicje przyjętych parametrów prognostycznych stosowanych testów
diagnostycznych

Rozpoznanie kliniczne
torbiel torbiel

Pozytywny
Negatywny
Razem

nieczyn nościowa czynnościowa
a b a+b
c d c+d
a+c b+d A+b+c+d

Litery w tabeli II oznaczają: a - wyniki prawdziwie pozytywne; b - wyniki fałszywie
pozytywne; c - wyniki fałszywie negatywne; d - wyniki prawdziwie negatywne. W założonym
rozumieniu tego zagadnienia najczęściej wynik jest prawdziwie pozytywny czyli dodatni dla
zmian nieczynnościowych. Badacz ma na celu wykrycie jak największej liczby takich zmian i
poddanie ich leczeniu.

20

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

9 z 64

2010-02-07 01:49

/p0021.djvu

Zastosowano podstawowe miary dokładności testu, które obejmują:

Czułość - (sensitivity - SENS) - prawdopodobieństwo zarejestrowania testu pozytywnego u
kobiet ze zmianą nieczynnościową : SENS =
x 100%. Test czuły powinien dawać małą
a+c

liczbę osób z wynikami fałszywie ujemnymi.
Swoistość - (speeifieity- SPEC), czyli prawdopodobieństwo uzyskania wyniku negatywnego
u kobiet ze zmianami uznanymi za czynnościowe: SPEC =
x 100%. Test swoisty
b+d

powinien dawać małą liczbę osób z wynikami fałszywie dodatnimi.
Dokładność - (aeeuraey - ACC) - odsetek pozytywnego wyniku testu wśród kobiet, u
których rzeczywiście występuje zmiana nieczynnościowa oraz negatywnego wyniku testu u
kobiet ze zmianą czynnościową: ACC = a + d x 100%.
a+b+c+d
W celu oceny przeprowadzanych testów diagnostycznych stosuje się również dwa
następujące parametry:
Dodatnią wartość predykcyjną - (positive predictive value - PPV), która określa
prawdopodobieństwo stwierdzenia zmiany nieczynnościowej na podstawie pozytywnego

a
wyniku testu: PPV = - x 100%, czyli odpowiedź na pytanie: jeżeli wynik testu był
a+b
nieprawidłowy to jakie jest prawdopodobieństwo, że badana zmiana nie jest istotnie
czynnościowa.
Ujemną wartość predykcyjną - (negative predictive value - NPV), która określa
prawdopodobieństwo wykluczenia obecności zmiany nieczynnościowej przy negatywnym
wyniku testu: NPV =
x 100%, czyli odpowiedź na pytanie: jeżeli wynik testu wskazuje
c+d
na istnienie zmiany czynnościowej to jakie jest prawdopodobieństwo, że rzeczywiście nie
mamy do czynienia ze zmianą nieczynnościowa [18,43].
W sytuacjach, kiedy wartości testu diagnostycznego były ciągłe, mierzone w skali
interwałowej lub miały wiele kategorii w skali porządkowej obliczono wartości predykcyjne dla
najlepiej różnicujących charakter torbieli jajnika optymalnych wartości progowych. Wartości
decyzyjne przyjęte dla mierzonych parametrów to wartości graniczne, których przekroczenie
pozwala na dokonanie kwalifikacji osoby badanej, u której istnieje dylemat rozróżnienia
torbieli czynnościowych od pozostałych zmian w obrębie jajnika. Wszystkie wartości
ocenianego testu niższe od przyjętego poziomu progowego traktowano jako wskazujące na
istnienie zmiany czynnościowej, podczas gdy wartości równe lub wyższe wskazywały na
torbiel nieczynnościową. W przeprowadzonych obliczeniach zmiany czułości i swoistości

21

/p0022.djvu

testów przy przesuwaniu wartości granicznej przedstawiono w formie krzywych RaC

("Reeeiver-Operating CUNe Characteristies", czyli charakterystyk zależności "odbiorca-
nadawca"). Ocena ta służyła porównaniu przydatności klinicznej poszczególnych testów
diagnostycznych wykorzystując analizę pól powierzchni pod krzywymi RaC. Krzywe te oraz
pola powierzchni pod krzywą wyznaczono przy użyciu programu Analyse-it Software Ltd. ver.
1.68, który pozwolił również porównać te parametry dla poszczególnych testów.
Funkcja RaC przedstawia krzywą o typie hiperboli i ukazuje zależność sumy
swoistości i czułości od doboru wartości granicznej. Krzywa RaC daje możliwość wzrokowej
oceny skuteczności diagnostycznej testu przy określonej wartości granicznej. Test o wysokiej
wartości diagnostycznej charakteryzuje krzywa silnie, ale asymptotycznie zbliżająca się do
wartości 100% czułości. Test który nie ma żadnej wartości diagnostycznej przedstawia w tym
wypadku linia prosta nachylona pod kątem 45° do osi odciętych. Ocena powierzchni pól pod
krzywymi RaC skonstruowanymi dla założonych wartości progowych każdego z testów
umożliwia nieparametryczną analizę statystyczną i wiarygodne porównanie różnych metod z
uwzględnieniem liczebności badanej grupy pacjentek. Im większa powierzchnia pod krzywą
RaC, dążąca do 1, tym lepsza skuteczność diagnostyczna testu. Powierzchnia równa 0,5
charakteryzuje test bezwartościowy pod względem diagnostycznym w świetle analizowanego
problemu klinicznego [26].
Zgodność z rozkładem normalnym oceniano przy użyciu testu Shapiro-Wilka. Do
oceny parametrów w skali interwałowej wykorzystano test Manna-Whitney'a lub test t-
studenta ewentualnie test mediany. Do oceny parametrów w skali porządkowej i nominalnej
wykorzystano test chi 2 (X 2 ) z poprawką Yets'a. Za poziom istotności statystycznej ocenianych
różnic przyjęto p<0,05.

22

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

10 z 64

2010-02-07 01:49

/p0023.djvu

4 Wyniki

4.1 Struktura badanej grupy

4.1.1 Podział pacjentek pod względem charakteru rozpoznanego guza
jajnika

Zgodnie z założeniami pracy badane pacjentki podzielono na dwie grupy z których
pierwsza zawierała kobiety ze zmianami czynnościowymi - 106 pacjentek a druga kobiety ze
zmianami nieczynnościowymi - 81 pacjentek (Ryc. 3). W obrębie grupy zmian
nieczynnościowych wyróżnić można podgrupę zmian niezłośliwych u 63 pacjentek i
podgrupę nowotworów złośliwych u 18 kobiet. (Ryc. 4)

81

. zmiany czynnościowe
106 . zmiany nieczynnościowe

Ryc. 3. Struktura badanej grupy kobiet

23

/p0024.djvu

120

106
100
80
'u
'II)
.s
II) 60
IV'
N
U
40
20
O
O 1 2
Charakter zmiany

Ryc. 4. Struktura badanej grupy kobiet z uwzględnieniem podziały na zmiany czynnościowe
(O); guzy niezłośliwe (1) i nowotwory złośliwe (2)

4.1.2 Typ histopatologiczny rozpoznanych guzów

Badane kobiety w 68 przypadkach uniknęły leczenia operacyjnego a rozpoznawane
początkowo torbiele uległy samoistnej regresji. Cechy charakterystyczne dla tych
przypadków poddano analizie włączając je do grupy pacjentek ze zmianami
czynnościowymi. Pozostałe 119 pacjentek leczono operacyjnie uzyskując wynik ostateczny
badania histopatologicznego. W grupie tej 38 torbieli miało charakter czynnościowy. Były to
24 torbiele pęcherzykowe i 14 torbieli ciałka żółtego. W grupach tych znajdowały się również
odpowiednie odmiany tych zmian takie jak na przykład torbiele krwotoczne ciałka żółtego.
Leczenie operacyjne dostarczyło informacji na temat niezłośliwego charakteru 63 zmian i
istnienia nowotworu złośliwego u 18 kobiet. Szczegółowe zestawienie częstości
poszczególnych rozpoznań histopatologicznych w badanej grupie operowanych pacjentek
przedstawiono tabeli III.

24

/p0025.djvu

Tabela III. Zestawienie rozpoznań histopatologicznych w grupie 119 kobiet poddanych

leczeniu operacyjnemu

Charakter zmiany Liczba
zmiany czynnościowe n = 38
cystis folicularis n = 24
cystis lutealis n = 14
zmiany niezłośliwe n = 63
cystadenoma serosum n = 19

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

11 z 64

2010-02-07 01:49

cystadenoma mucinosum n=8
cystis endometrioides n = 17
teratoma adult cysticum n=4
cystis paraovarialis n=3
leyomyoma vasculare oedematosum n = 1
fibroma otarii n=9
zmiany zapalne np.: oophoritis chronica n=2
zmiany złośliwe n = 18
adenocarcinoma
n = 18
(serosum, mucinosum, endometrioides, clarocellulare)

4.1.3 Rodzaj przeprowadzonej operacji

Kobiety należące do analizowanej grupy w 119 przypadkach poddano leczeniu
operacyjnemu co stanowi 63,6%. Pozostała ich część uniknęła konieczności stosowania
inwazyjnych metod terapeutycznych. Rozkład zakresu wykonanych operacji w analizowanej
grupie chorych przedstawiono na rycinie 5.

25

/p0026.djvu

'U'

n:s
...
Gl
c..
o
'iij'
N
"C
fi.

52

. wycięcie macicy wraz z
przydatkami
. laparotomia zwiadowcza,
cytoredukcja
. usunięcie przydatków

o

10

20

30

40

. wyłuszczenie guza
laparos kopowe
60 . wyłuszczenie guza

50

Liczba operacji

Ryc. 5. Liczba poszczególnych typów operacji wykonanych w grupie 119 analizowanych
pacjentek

Najczęściej operacja dotyczyła tylko przydatków (49,6%) i sprowadzała się do
wyłuszczenia zmiany lub usunięcia ich w całości. W 43,7% przypadków wykonano wycięcie
macicy wraz z przydatkami, które często wynikało z obecności innych patologii w obrębie
narządów płciowych jak chociażby mięśniaków macicy czy nieprawidłowych krwawień z
narządów płciowych u kobiet przedmenopauzalnych, które nie zgłaszały bezwzględnego
pragnienia zachowania tego narządu. W grupie tej znajdowały się również pacjentki z
rozpoznanym nowotworem złośliwym jeśli operacja o radykalnym zakresie była możliwa. W
ośmiu przypadkach wykonanie takiej operacji nie było możliwe, a postępowanie

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

12 z 64

2010-02-07 01:49

terapeutyczne w pierwszym etapie sprowadzało się do oceny klinicznego zaawansowania
choroby i pobrania materiału do badania histopatologicznego.
Rozkład zakresu postępowania terapeutycznego w poszczególnych grupach kobiet z
dodatkowym uwzględnieniem zmian niezłośliwych i złośliwych przedstawiono w tabeli IV.

26

/p0027.djvu

Tabela IV. Rodzaj zakresu postępowania terapeutycznego w grupie ocenianych 187

pacjentek ze zmianami w obrębie przydatków

Guzy
czynnościowe nieczynnościowa
Rodzaj operacji niezłośliwe I złośliwe Razem
O
68 68
bez operacji O I O
18
19 37
wycięcie guza 18 I O
2
2 4
wycięcie guza laparoskopowe 2 I O
laparotomia zwiadowcza, 8
O 8
cytoredukcja O I 8
40
12 52
wycięcie macicy wraz z przydatkami 31 I 9
13
5 18
usunięcie przydatków 12 I 1
81
106 187
Razem 63 I 18

Pacjentki do leczenia operacyjnego kwalifikowano między innymi na podstawie
wyniku badania ultrasonograficznego. Należy podkreślić, że obok wieku i oczekiwań
pacjentki oraz współistnienia innych patologii w obrębie narządów płciowych ocena zmiany w
skali morfologicznej w głównej mierze warunkowała dalsze postępowanie. Pacjentki
ocenione w ultrasonograficznej skali morfologicznej na wartość równą lub większą niż 8
punktów poddano niezwłocznie operacji. Postępowanie to było zgodne z sugestią twórców
użytego indeksu [67]. Grupę tę tworzyło 40 pacjentek. Należy podkreślić, że 17 spośród 18
(94,4%) pacjentek z nowotworem złośliwym jajnika znalazło się w tej grupie chorych. Wynika
z tego duża przydatność zastosowania indeksu morfologicznego w pierwotnej kwalifikacji
pacjentek do leczenia operacyjnego, prowadząca do uniknięcia niepotrzebnej zwłoki w
podjęciu terapii u kobiet z nowotworem złośliwym jajnika. O tym, że nie jest to narzędzie
idealne świadczyć może jednocześnie fakt, że 4 torbiele czynnościowe (2 o typie
folikularnym i 2 o typie lutealnym) również uzyskały w ultrasonograficznej ocenie
morfologicznej więcej niż 8 punktów i były operowane bezpośrednio po przeprowadzeniu
badania ultrasonograficznego, bez okresu obserwacji klinicznej zalecanej w odniesieniu do
zmian czynnościowych.

27

/p0028.djvu

Rozpoznanie histopatologiczne w grupie kobiet poddanych niezwłocznej operacji

przedstawiono na rycinie 6.

Qj 17 I adenocarcinoma
c:
tj 8 Ifibroma ovarii
'0,
o
o Ileyomyoma vasculare
(;j
a. oedematosum
o I teratoma adult cysticum
Uj
E
Qj I cystis endometrioides
'c:
lU I cystadenoma mucinosum
c:
N
o
a. D cystadenoma serosum

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

13 z 64

2010-02-07 01:49

N
o
a:: o 2 4 6 8 10 12 14 16 18 I cystis lutealis
liczba operacji I cystis folicularis

Ryc. 6. Rozpoznanie histopatologiczne w grupie 40 pacjentek poddanych operacji
bezpośrednio po ocenie ultrasonograficznej (SM>=8pkt.)

Pozostałe pacjentki leczono operacyjni jedynie w przypadku utrzymywania się
nieprawidłowego obrazu ultrasonograficznego po okresie około 3 miesięcznej obserwacji.
Grupa ta obejmowała 79 kobiet. 34 z nich miało na podstawie wyniku oceny
histopatologicznej usuniętego guza również charakter czynnościowy, 44 było zmianą
niezłośliwą, natomiast u jednej pacjentki badanie to potwierdziło obecność nowotworu
złośliwego. Była to niewielka (47cm 3 ) torbiel jednokomorowa, która uzyskała zaledwie 2
punkty w morfologicznej ocenie ultrasonograficznej natomiast w ocenie histopatologicznej był
to rak jasnokomórkowy jajnika w stopniu Ic.
Rozkład rozpoznań histopatologicznych w grupie pacjentek poddanych leczeniu
operacyjnemu po okresie obserwacji przedstawiono na rycinie 7.

28

/p0029.djvu

Qj

c:
N
,!:!
'"
O
"O
Oś
a.
.s
,!!!
J:
,!!!
c:
lU
c:
N
O
a.
N
e

15

22

. adenocarcinoma
. zmiany zapalne
. librom a ovarii
. cystis paraovarialis
. teratoma adultum cysticum
. cystis endometrioides
. cystadenoma mucinosum
D cystadenoma serosum
. cystis lutealis
. cystis lolicularis
25

16

o

5

10

15

20

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

14 z 64

2010-02-07 01:49

liczba operacji

Ryc. 7. Rozpoznanie histopatologiczne w grupie 79 pacjentek poddanych operacji po okresie
trzymiesięcznej obserwacji.

Jak wynika z przedstawionych powyżej założeń analizę statystyczną prowadzono
ostatecznie w oparciu o podział pacjentek na dwie grupy:

A - grupa badana - guzy czynnościowe - 106 pacjentek
B - grupa kontrolna - guzy nieczynnościowe - złośliwe i niezłośliwe - 81 pacjentek.

Cała grupa zmian uznanych za czynnościowe obejmowała 106 przypadków, w tym istnienia
68 z nich nie potwierdzono w badaniu kontrolnym, 38 - operowano (4 pierwotnie, 34 po
obserwacji 2-3 miesięcznej). Wśród zmian poddanych operacji 24 to torbiele folikularne, 14-
torbiele lutealne. Zmiany niezłośliwe obejmowały grupę 63 guzów, a nowotwory złośliwe
dotyczyły 18 kobiet.

Podział ten uzasadnia założenie poszukiwania różnic i zależności pomiędzy grupą zmian
czynnościowych, przemijających, które mogą być obserwowane, oraz zmiany
nieczynnościowych, które wymagają leczenia operacyjnego i weryfikacji histopatologicznej.

29

/p0030.djvu

4.2 Analiza statystyczna

4.2.1 Wiek

Pacjentki, które zostały poddane analizie w chwili włączenia do badania miały od 13
do 52 lat. Średnia wieku w całej grupie kobiet wynosiła 39,7 lat; odchylenie standardowe
(SD) 11,52; a przedział ufności (95% CI) od 38 do 41,3 lat.
W celu przeprowadzenia odpowiednich analiz statystycznych sprawdzono za pomocą testu
Shapiro-Wilka czy rozkład wieku jest zgodny z rozkładem normalnym. W wyniku tej oceny
wykazano, że rozkład wieku nie jest zgodny z rozkładem normalnym (Shapiro-Wilk - 0,9321;
p<0,0001)
W badanej grupie kobiet istniała tendencja do diagnozowania zmian nieco częściej w
starszym wieku. Histogram wieku wszystkich analizowanych kobiet przedstawiono na
rycinie 8.

60
50
-o 40
-II)
o
u;
ClI'
N 30
u
20

10

o
Wiek: 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

Ryc. 8. Histogram wieku badanych 187 kobiet.

Przeprowadzono analizę średniego wieku pacjentek w poszczególnych grupach poddanych
ocenie zgodnie z założeniami pracy w poszukiwaniu istotnych statystycznie różnic. Liczbę
pacjentek (N), średnią, odchylenie standardowe (SD) i dziewięćdziesięciopięcioprocentowy
przedział ufności (95% CI) w poszczególnych grupach chorych przedstawiono w tabeli V.

30

/p0031.djvu

Tabela V. Statystyki opisowe oceny wieku wyznaczone dla zmian czynnościowych i

nieczynnościowych (N - liczba pacjentek, SD - odchylenie standardowe, CI - przedział
ufności)

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

15 z 64

2010-02-07 01:49

WIEK N srednia SD 95% CI
Zmiany czynnościowe 106 36,5 10,83 34,4 - 38,6
Zmiany nieczynnościowe 81 43,9 11,10 41,4 - 46,3

Za pomocą testu Mann'a - Whitney'a wykazano, że istnieją statystycznie istotne różnice
wieku kobiet w zależności od typu zmiany w obrębie przydatków.

Wynik testu Mann'a-Whitney'a
p<0,0001

u = 5961,5

Z przeprowadzonej analizy wynika, że zmiany czynnościowe występują u kobiet
młodszych.

Przeprowadzona ocena przydatności klinicznej dla analizowanych cech za pomocą
krzywych RaC i pola powierzchni pod krzywą wykazuje, że ocena wieku jest testem
diagnostycznym o średniej sile w różnicowaniu guzów czynnościowych i nieczynnościowych.
Krzywą RaC dla tej cechy przedstawiono na rycinie 9.

0,9

- Brak różnicowania

Qj 0,8
c:
:=

0,7
N
o

0,6
'

0,5
:=
lU
.3: 0,4

---ó- Wiek

-o
-II) 0,3
o
"5
N
U 0,2
0,1

0,2

0,4

0,6

0,8

1 - Swoistość (fałszywie pozytywne)

Ryc 9. Krzywa RaC dla oceny wieku badanych kobiet.

31

/p0032.djvu

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

16 z 64

2010-02-07 01:49

Podstawowe parametry charakteryzujące krzywą RaC to pole pod krzywą (AUROC),

przedział ufności (CI) oraz błąd standardowy (SE). Dla oceny wieku AUROC wynosiło 0,694,
SE=0,0401 a 95% przedział ufności od 0,616 do 0,773.

Analizując dokładność testu dla poszczególnych punktów odcięcia wykazano, że jest ona
najwyższa dla wartości progowej 45 lat, kiedy to osiąga wartość 70%. Takie wyznaczenie
punktu odcięcia związane jest z uzyskaniem ogólnej liczby 57 wyników fałszywych. Czułość i
swoistość wynoszą wtedy odpowiednio 59,3% i 77,4%.

4.2.2 Masa ciała

Masa ciała pacjentek poddanych analizie w chwili włączenia do badania wynosiła od
43 do 132 kg. Średnia masa ciała w całej grupie kobiet wynosiła 64,7 kg; odchylenie
standardowe (SD) 12,08; a przedział ufności (95% CI) od 63,0 do 66,5 kg.
W celu przeprowadzenia odpowiednich analiz statystycznych sprawdzono za pomocą testu
Shapiro-Wilka czy rozkład masy ciała jest zgodny z rozkładem normalnym. W wyniku tej
oceny wykazano, że rozkład masy ciała pacjentek nie jest zgodny z rozkładem normalnym
(Shapiro-Wilk - 0,9054; p<0,0001)
W badanej grupie kobiet istniała tendencja do diagnozowania zmian nieco częściej u kobiet z
niższą masą ciała. Histogram masy ciała wszystkich analizowanych kobiet przedstawiono na
rycinie 10.

70

10

-
I
I I

60

50

-o
-II)
o 40
u;
ClI'
N
o 30

20

o
Masa 40 50 60 70 80 90 100

130

[kg]

Ryc. 10. Histogram masy ciała badanych kobiet.

32

/p0033.djvu

Przeprowadzono analizę średniej masy ciała pacjentek w poszczególnych grupach

poddanych ocenie zgodnie z założeniami pracy w poszukiwaniu istotnych statystycznie
różnic. Liczbę pacjentek (N), średnią, odchylenie standardowe (SD) i
dziewięćdziesięciopięcioprocentowy przedział ufności (95% CI) w poszczególnych grupach
chorych przedstawiono w tabeli VI.

Tabela VI. Statystyki opisowe oceny masy ciała kobiet wyznaczone dla zmian
czynnościowych i nieczynnościowych (N - liczba pacjentek, SD - odchylenie standardowe,
CI - przedział ufności)

MASA CIAŁA N srednia SD 95% CI
Zmiany czynnościowe 106 63,8 12,52 61,4 - 66,2

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

17 z 64

2010-02-07 01:49

Zmiany nieczynnościowe 81 66,0 11 ,43 63,4 - 68,5

Za pomocą testu Mann'a - Whitney'a wykazano, że nie istnieją statystycznie istotne różnice
masy ciała kobiet w zależności od typu zmiany w obrębie przydatków.

Wynik testu Mann'a-Whitney'a
p=0,1116

u = 4876

Analiza krzywej RaC i pola powierzchni pod krzywą wykazuje, że ocena masy ciała jest
słabym testem diagnostycznym w różnicowaniu guzów czynnościowych i
nieczynnościowych. Dla oceny masy ciała AUROC wynosiło 0,568; SE=0,0425 a 95%
przedział ufności od 0,485 do 0,651.

4.2.3 Wzrost

Wzrost pacjentek poddanych analizie w chwili włączenia do badania wynosił od 150
do 182 cm. Średni wzrost w całej grupie kobiet wynosił 164,8 cm; odchylenie standardowe
(SD) 6,73; a przedział ufności (95% CI) od 163,8 do 165,8 cm.
W celu przeprowadzenia odpowiednich analiz statystycznych sprawdzono za pomocą testu
Shapiro-Wilka czy rozkład wzrostu jest zgodny z rozkładem normalnym. W wyniku tej oceny
wykazano, że rozkład wzrostu pacjentek jest zgodny z rozkładem normalnym
(Shapiro-Wilk - 0,9885; p<0,1333)
Histogram wzrostu wszystkich analizowanych kobiet przedstawiono na rycinie 11.

33

/p0034.djvu

60

50
-o 40
-II)
o
U;
ClI'
N 30
o
20

10

o

Wzrost 150 155 160 165 170 175 180 185 [cm]

Ryc. 11. Histogram wzrostu badanych kobiet.

Przeprowadzono analizę średniego wzrostu pacjentek w poszczególnych grupach
poddanych ocenie zgodnie z założeniami pracy w poszukiwaniu istotnych statystycznie
różnic. Liczbę pacjentek (N), średnią, odchylenie standardowe (SD) i
dziewięćdziesięciopięcioprocentowy przedział ufności (95% CI) w poszczególnych grupach
chorych przedstawiono w tabeli VII.

Tabela VII. Statystyki opisowe oceny wzrostu kobiet wyznaczone dla zmian czynnościowych
i nieczynnościowych (N - liczba pacjentek, SD - odchylenie standardowe, CI - przedział
ufności)

WZROST N srednia SD 95% CI
Zmiany czynnościowe 106 165,1 6,63 163,8 - 166,4
Zmiany nieczynnościowe 81 164,4 6,87 162,9 - 166,0

Za pomocą testu t-studenta wykazano, że nie istnieją statystycznie istotne różnice wzrostu
kobiet w zależności od typu zmiany w obrębie przydatków.

Wynik testu t-studenta t = 0,66
Różnica między średnimi 0,7
p=0,5122

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

18 z 64

2010-02-07 01:49

Analiza krzywej RaC i pola powierzchni pod krzywą wykazuje, że ocena wzrostu kobiet jest
słabym testem diagnostycznym w różnicowaniu guzów czynnościowych i

34

/p0035.djvu

nieczynnościowych. Dla oceny wzrostu AUROC wynosiło 0,523; SE=0,0427 a 95% przedział

ufności od 0,439 do 0,607.

4.2.4 BMI

W wyniku oceny wzrostu i masy ciała możliwa stała się ocena indeksu masy ciała -
BMI jako ilorazu masy w kilogramach i kwadratu wzrostu wyrażonego w metrach. BMI
badanych kobiet zawierało się w zakresie od 16 do 40 kg/m 2 . Średnie BMI w całej grupie
kobiet wynosiło 23,9; odchylenie standardowe (SD) 4,39; a przedział ufności (95% CI) od
23,2 do 24,5 kg/m 2 .
W celu przeprowadzenia odpowiednich analiz statystycznych sprawdzono za pomocą testu
Shapiro-Wilka czy rozkład BMI jest zgodny z rozkładem normalnym. W wyniku tej oceny
wykazano, że rozkład BMI nie jest zgodny z rozkładem normalnym (Shapiro-Wilk - 0,9172;
p<0,0001)
W badanej grupie kobiet istniała tendencja do diagnozowania zmian nieco częściej u kobiet z
niższym BMI. Histogram oceny BMI wszystkich analizowanych kobiet przedstawiono na
rycinie 12.

60
50
-o 40
-II)
o
u;
ClI'
N 30
o
20

10

o

BMI 15 17,5 20 22,5 25 27,5 30 32,5 35 37,5 40

Ryc. 12. Histogram oceny BM I badanych 187 kobiet.

Przeprowadzono analizę średniego indeksu masy ciała pacjentek w poszczególnych
grupach poddanych ocenie zgodnie z założeniami pracy w poszukiwaniu istotnych
statystycznie różnic. Liczbę pacjentek (N), średnią, odchylenie standardowe (SD) i
dziewięćdziesięciopięcioprocentowy przedział ufności (95% CI) w poszczególnych grupach
chorych przedstawiono w tabeli VIII.

35

/p0036.djvu

Tabela VIII. Statystyki opisowe oceny BMI wyznaczone dla zmian czynnościowych i

nieczynnościowych (N - liczba pacjentek, SD - odchylenie standardowe, CI - przedział
ufności)

BMI N srednia SD 95% CI
Zmiany czynnościowe 106 23,5 4,54 22,6 - 24,3
Zmiany nieczynnościowe 81 24,4 4,16 23,5 - 25,3

Za pomocą testu Mann'a - Whitney'a wykazano, że istnieją statystycznie istotne różnice w
BMI kobiet w zależności od typu zmiany w obrębie przydatków.

Wynik testu Mann'a-Whitney'a
p=0,0371

u = 5054

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

19 z 64

2010-02-07 01:49

Z przeprowadzonej analizy wynika, że zmiany czynnościowe występują częściej u
kobiet z niższym BMI

Przeprowadzona ocena przydatności klinicznej dla analizowanych cech za pomocą
krzywych RaC i pola powierzchni pod krzywą wykazuje, że ocena BMI jest testem
diagnostycznym o słabej sile w różnicowaniu guzów czynnościowych i nieczynnościowych.
Krzywe RaC dla wzrostu, masy ciała i BMI przedstawiono na rycinie 13.

0,9

0,8
'1:
1; 0,7
"'C
o
"'C
Qj 0,6
'

'N
j 0,5
lU
.3: 0,4
-o
-II)
o 0,3
"5
N
u
0,2
0,1

- brak różnicowania

--<>-- masa ciała
- - -0- - - wzrost

- -t:s- - BMI

0,2 0,4 0,6 0,8
1 - Swoistość (fałszywie dodatnie)

Ryc. 13. Krzywe RaC dla oceny masy ciała, wzrostu i BM I badanych kobiet.

36

/p0037.djvu

Podstawowe parametry charakteryzujące krzywą RaC to pole pod krzywą (AUROC),

przedział ufności (CI) oraz błąd standardowy (SE). Dla oceny BMI AUROC wynosiło 0,589,
SE=0,0416 a 95% przedział ufności od 0,507 do 0,670.

Analizując dokładność testu dla poszczególnych punktów odcięcia wykazano, że jest
ona najwyższa dla wartości progowej BMI = 23, kiedy to osiąga wartość 59%. Takie
wyznaczenie punktu odcięcia związane jest z uzyskaniem ogólnej liczby 77 wyników
fałszywych. Czułość i swoistość wynoszą wtedy odpowiednio 54,3% i 62,3%.

4.2.5 Miejsce zamieszkania

Podjęto próbę poszukiwania zależności pomiędzy miejscem zamieszkania pacjentki a
charakterem zmiany obserwowanej w rzucie przydatków. Pacjentki klasyfikowano pod
względem miejsca zamieszkania do dwóch grup. Wyróżniono grupę kobiet mieszkających w
mieście i grupę pacjentek żyjących na wsi. Rozkład przynależności kobiet do powyższych
grup przedstawiono na rycinie 14.

140
120
120
100
'u
'II) 80
.s

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

20 z 64

2010-02-07 01:49

II)
IV'
N
U
60
40
20
o
miasto wieś
Miejsce zamieszkania

Ryc. 14. Histogram miejsca zamieszkania 187 kobiet poddanych analizie

W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic zastosowano test chi 2 Wykazano, że nie
istnieją statystycznie istotne różnice pomiędzy miejscem zamieszkania badanych kobiet a
charakterem zmiany w obrębie jajnika.
Tabela IX przedstawia liczebność poszczególnych wyników prawdziwych i fałszywych,
wartość testu chi 2 oraz wartość p.

37

/p0038.djvu

Tabela IX. Wyniki oceny miejsca zamieszkania w poszczególnych grupach kobiet. Wartość

testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p.

Zmiana
Miejsce zamieszkania nieczynnościowa czynnościowa razem
Miasto 48 72 120
Wieś 33 34 67
Razem 81 106 187
Test X 2 1,15
P 0,2843

Podobne wyniki uzyskano również w trakcie analizy przeprowadzonej z podziałem pacjentek
na 3 grupy, tzn. zmiany czynnościowe, niezłośliwe bądź złośliwe. Nie wykazano istotnych
statystycznie różnic również w tym rodzaju analizy. Liczebność poszczególnych wyników,
wartość testy chi 2 i poziom istotności p przedstawiono w tabeli X.

Tabela X. Wyniki oceny miejsca zamieszkania w poszczególnych 3 grupach kobiet. Wartość
testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p.

Zmiana
Miejsce zamieszkania czynnościowa niezłośliwa złośliwa Razem
Miasto 72 39 9 120
Wieś 34 24 9 67
Razem 106 63 18 187
Test X 2 2,36
P 0,3069

38

/p0039.djvu

4.2.6 Wiek wystąpienia pierwszej miesiączki

W wyniku uzyskania informacji z wywiadu analizowano między innymi wiek menarche.
Wiek, w którym wystąpiła pierwsza miesiączka u poddanych ocenie kobiet zawierał się w
zakresie od 11 do 16 roku życia. Rozkład tego parametru w badanej grupie kobiet
przedstawiono na rycinie 15.

60
50
-o 40
-II)
o
u;
ClI'
N 30
o
20
10
o
Menarche 11 12 13 14 15 16 [r.ż.]

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

21 z 64

2010-02-07 01:49

Ryc. 15. Histogram wieku pierwszej miesiączki u badanych 187 kobiet.

Przeprowadzono analizę wieku pierwszej miesiączki u pacjentek w poszczególnych
grupach poddanych ocenie zgodnie z założeniami pracy w poszukiwaniu istotnych
statystycznie różnic. Liczbę pacjentek (N), średnią, odchylenie standardowe (SD) i
dziewięćdziesięciopięcioprocentowy przedział ufności (95% CI) w poszczególnych grupach
chorych przedstawiono w tabeli XI.

Tabela XI. Statystyki opisowe oceny wieku pierwszej miesiączki wyznaczone dla zmian
czynnościowych i nieczynnościowych (N - liczba pacjentek, SD - odchylenie standardowe,
CI - przedział ufności)

MENARcHE N srednia SD 95% CI
Zmiany czynnościowe 106 13,1 1,29 12,9-13,4
Zmiany nieczynnościowe 81 13,1 1,33 12,9-13,4

Za pomocą testu Mann'a - Whitney'a wykazano, że nie istnieją statystycznie istotne różnice
w wieku pierwszej miesiączki kobiet w zależności od typu zmiany w obrębie przydatków.

39

/p0040.djvu

Wynik testu Mann'a-Whitney'a

p=0,9822

u = 4301

Podstawowe parametry charakteryzujące krzywą RaC to pole pod krzywą (AUROC),
przedział ufności (CI) oraz błąd standardowy (SE). Dla oceny wieku menarche AUROC
wynosiło 0,501, SE=0,0428 a 95% przedział ufności od 0,417 do 0,585. Analiza krzywej
RaC i pola powierzchni pod krzywą wykazuje w związku z powyższym, że ocena wieku
menarche jest bezwartościowym testem diagnostycznym w różnicowaniu guzów
czynnościowych i nieczynnościowych.

4.2.7 Typ miesiączkowania

Kolejnym elementem wywiadu związanym z typem miesiączkowania była analiza
odstępów czasu w jakim występuje krwawienie miesięczne w badanej populacji kobiet oraz
jego regularność. Informację tę oceniano jako zmienną nominalną dzieląc pacjentki na cztery
grupy. Były to kobiety z krótkim, <26 dniowym cyklem, prawidłowym 26-30 dniowym cyklem,
długimi odstępami pomiędzy krwawieniami większymi niż 30 dni oraz pacjentki
miesiączkujące całkowicie nieregularnie.
W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic zastosowano test chi 2 . Rozpatrując
problem szczegółowo z podziałem tej cechy na cztery kategorie nie wykazano istnienia
statystycznie istotnych różnice pomiędzy typem miesiączkowania badanych kobiet a
charakterem zmiany w obrębie jajnika.
Tabela XII przedstawia liczebność poszczególnych wyników prawdziwych i fałszywych,
wartość testu chi 2 oraz wartość p.

Tabela XII. Wyniki oceny typu miesiączkowania w poszczególnych grupach kobiet. Wartość
testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p.

Zmiany
miesiączkowanie nieczynnościowe czynnościowe Razem
>30 dni 8 6 14
niereQularne 6 20 26
<26 dni 8 6 14
26-30 dni 59 74 133
Razem 81 106 187
Test x 2 6,58
P 0,0867

40

/p0041.djvu

Podjęto również próbę ujęcia problemu charakteru miesiączkowania badanych kobiet jako

zmienną dichotomiczną dzieląc je na dwie grupy: pacjentek miesiączkujących regularnie i
tych które miesiączkują nieregularnie.

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

22 z 64

2010-02-07 01:49

W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic zastosowano test chi 2 Wykazano, że
istnieją statystycznie istotne różnice pomiędzy regularnością miesiączkowania badanych
kobiet a charakterem zmiany w obrębie jajnika.
Tabela XIII. przedstawia liczebność poszczególnych wyników prawdziwych i fałszywych,
wartość testu chi 2 oraz wartość p.

Tabela XIII. Wyniki oceny regularności miesiączkowania w poszczególnych grupach kobiet.
Wartość testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p.

Zmiany
Miesiączkowanie nieczynnościowe czynnościowe Razem
NiereQularne 6 20 26
ReQularne 75 86 161
Razem 81 106 187
Test X 2 4,13
p 0,0422

Z przeprowadzonej analizy wynika, że kobiety ze zmianami czynnościowymi częściej
miesiączkują nieregularnie.

4.2.8 Przebyte ciąże

Przeprowadzono analizę wywiadu położniczego pacjentek ze zmianami widocznymi w
rzucie przydatków. Oceniano ilość przebytych ciąż, których liczba w badanej grupie
pacjentek zawierała się w zakresie od O do 8.
Za pomocą testu Mann'a - Whitney'a wykazano, że nie istnieją statystycznie istotne różnice
w ilości ciąż u kobiet w zależności od typu zmiany w obrębie przydatków.

Wynik testu Mann'a-Whitney'a
p=0,2435

u = 4707,5

41

/p0042.djvu

Podstawowe parametry charakteryzujące krzywą RaC - pole pod krzywą (AUROC),

przedział ufności (CI) oraz błąd standardowy (SE) dla oceny ilości przebytych ciąż wynosiły:
AUROC = 0,548, SE=0,0425 a 95% przedział ufności od 0,465 do 0,632. Analiza krzywej
RaC i pola powierzchni pod krzywą wykazuje w związku z powyższym, że ocena ilości ciąż
jest bardzo słabym testem diagnostycznym w różnicowaniu guzów czynnościowych i
nieczynnościowych. Kształt krzywej RaC przedstawiono na rycinie 16.

4.2.9 Przebyte porody

Kolejną analizowaną cechą wywiadu położniczego pacjentek ze zmianami widocznymi
w rzucie przydatków była ocena ilości porodów. Liczba przebytych porodów w badanej
grupie pacjentek zawierała się w zakresie od O do 7.

Za pomocą testu Mann'a - Whitney'a wykazano, że nie istnieją statystycznie istotne różnice
w ilości porodów u kobiet w zależności od typu zmiany w obrębie przydatków.

Wynik testu Mann'a-Whitney'a
p=0,1967

u = 4750,5

Podstawowe parametry charakteryzujące krzywą RaC - pole pod krzywą (AUROC),
przedział ufności (CI) oraz błąd standardowy (SE) dla oceny ilości przebytych porodów
wynosiły: AUROC = 0,553, SE=0,0423 a 95% przedział ufności od 0,470 do 0,636. Analiza
krzywej RaC i pola powierzchni pod krzywą wykazuje w związku z powyższym, że ocena
ilości porodów jest bardzo słabym testem diagnostycznym w różnicowaniu guzów
czynnościowych i nieczynnościowych. Kształt krzywej RaC przedstawiono również na
rycinie 16.

42

/p0043.djvu

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

23 z 64

2010-02-07 01:49

0,9

0,8
c:
:=
Z' 0,7
>-
N
O
a. 06
Qj ,
'

'N 0,5
j
lU
.3: 0,4

- brak różnicowania

--<>-- ciąże
- - -0- - - porody

-o
-II) 0,3
o
"5
N
U 0,2
0,1

0,2

0,4

0,6

0,8

1 - Swoistość (fałszywie pozytywne)

Ryc. 16. Krzywe RaC dla oceny ilości ciąż i porodów u badanych kobiet.

4.2.10

Przebyte Operacje

Analizowano również dane z wywiadu związanego z historią operacyjną badanych
kobiet. Szczególną uwagę zwrócono na fakt przebycia operacji brzusznej w obrębie
narządów płciowych.
W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic zastosowano test chi 2 Nie wykazano
istnienia statystycznie istotnych różnic pomiędzy faktem przebycia operacji brzusznej przez
poddane analizie kobiety a charakterem zmiany w obrębie jajnika.
Tabela XIV przedstawia liczebność poszczególnych wyników prawdziwych i fałszywych,
wartość testu chi 2 oraz wartość p.

Tabela XIV. Wyniki oceny faktu przebycia operacji brzusznej w poszczególnych grupach
kobiet. Wartość testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p.

Zmiany
Przebyte Operacje nieczynnościowe czynnościowe Razem
Nie 67 87 154
Tak 14 19 33
Razem 81 106 187
Test X 2 0,01
P 0,9365

43

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

24 z 64

2010-02-07 01:49

/p0044.djvu

4.2.11

Wywiad Rodzinny

Analizowano także dane dotyczące wywiadu rodzinnego badanych kobiet pod
względem obciążenia ich chorobami nowotworowymi. Cechę tę rozpatrywano jako zmienną
dichotomiczną dzieląc pacjentki na te z obciążonym i nieobciążonym wywiadem rodzinnym.
W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic zastosowano test chi 2 . Wykazano
istnienie statystycznie istotnych różnic pomiędzy faktem obciążenia wywiadu rodzinnego
analizowanych kobiety a charakterem zmiany w obrębie jajnika.
Tabela XV przedstawia liczebność poszczególnych wyników prawdziwych i fałszywych,
wartość testu chi 2 oraz wartość p.

Tabela XV. Wyniki oceny faktu obciążenia wywiady rodzinnego w poszczególnych grupach
kobiet. Wartość testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p.

Zmiany
Wywiad Rodzinny nieczynnościowe czynnościowe Razem
Obciążony 16 8 24
Nieobciążony 65 98 163
Razem 81 106 187
Test X 2 5,07
P 0,0243

Z przeprowadzonej analizy wynika, że pacjentki z guzami czynnościowymi rzadziej
mają obciążony wywiad rodzinny.

Różnice pod względem faktu obciążonego wywiadu rodzinnego badanych kobiet w
zależności od typu guza są szczególnie wyraźne i również istotne statystycznie jeśli
podzielimy populację badanych kobiet na trzy grupy, tzn.: pacjentki ze zmianą czynnościową,
guzem niezłośliwym i nowotworem złośliwym.
W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic pomiędzy tak podzielonymi
pacjentkami zastosowano również test chi 2 W tym ujęciu również wykazano istnienie
statystycznie istotnych różnic pomiędzy faktem obciążenia wywiadu rodzinnego poddanych
analizie kobiety a charakterem zmiany w obrębie jajnika.
Tabela XVI przedstawia liczebność poszczególnych wyników prawdziwych i fałszywych,
wartość testu chi 2 oraz wartość p.

44

/p0045.djvu

Tabela XVI. Wyniki oceny faktu obciążenia wywiadu rodzinnego w poszczególnych 3

grupach kobiet. Wartość testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p.

Zmiany
Wywiad Rodzinny czynnościowe niezłośliwe złośliwe Razem
Obciążony 8 9 7 24
Nieobciążony 98 54 11 163
Razem 106 63 18 187
Test X 2 13,69
P 0,0011

Najczęściej wywiad rodzinny związany z istnieniem nowotworów miały pacjentki u których
rozpoznana zmiana przydatków miała cechy nowotworu złośliwego.

4.2.12

Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

W celu określenia wpływu stosowania doustnych, hormonalnych tabletek
antykoncepcyjnych na charakter zmiany widocznej w rzucie przydatków przeprowadzono
analizę faktu ich stosowania w badanej grupie kobiet. Pacjentki zaliczano do grupy
stosujących te środki jeśli zażywały je w trakcie prowadzonej diagnostyki i obserwacji
klinicznej.
W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic zastosowano test chi 2 i dokładny
test Fishera. Wykazano istnienie statystycznie istotnych różnic pomiędzy faktem stosowania
doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych przez kobiety poddane analizie a
charakterem zmiany w obrębie jajnika. Istotność ta została potwierdzona również w
dokładnym teście Fishera p=0,0009.
Tabela XVII przedstawia liczebność poszczególnych wyników prawdziwych i fałszywych,

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

25 z 64

2010-02-07 01:49

wartość testu chi 2 oraz wartość p.

45

/p0046.djvu

Tabela XVII. Wyniki oceny faktu zażywania hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych w

poszczególnych grupach kobiet. Wartość testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p.

Zmiany
Doustna antykoncepcja nieczynnościowe czynnościowe Razem
Tak 26 13 39
Nie 55 93 148
Razem 81 106 187
Test X 2 9,77
P 0,0018

Z przeprowadzonej analizy wynika, że pacjentki przyjmujące doustne tabletki
antykoncepcyjne rzadziej cierpią z powodu czynnościowych guzów jajnika.

4.2.13

Palenie tytoniu

W celu określenia wpływu palenia tytoniu na charakter zmiany widocznej w rzucie
przydatków przeprowadzono analizę informacji związanych ze zgłaszaniem tego
uzależnienia podczas zbierania wywiadu w badanej grupie kobiet. Jako kobiety palące
traktowano wszystkie pacjentki informujące osobę zbierającą wywiad o regularnym paleniu
tytoniu bez względu na ilość wypalanych dziennie papierosów.
W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic zastosowano test chi 2 i dokładny
test Fishera. Wykazano istnienie statystycznie istotnych różnic pomiędzy faktem palenia
papierosów przez kobiety poddane analizie a charakterem zmiany w obrębie jajnika.
Istotność ta została potwierdzona również w dokładnym teście Fishera p=0,0009.
Tabela XVIII przedstawia liczebność poszczególnych wyników prawdziwych i fałszywych,
wartość testu chi 2 oraz wartość p.

46

/p0047.djvu

Tabela XVIII. Wyniki oceny faktu palenia tytoniu w poszczególnych grupach kobiet. Wartość

testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p.

Zmiany
Palenie tytoniu nieczynnościowe czynnościowe Razem
Nie 66 63 129
Tak 15 43 58
Razem 81 106 187
Test X 2 9,43
P 0,0021

Z przeprowadzonej analizy wynika, że pacjentki cierpiące z powodu czynnościowych
guzów jajnika częściej są osobami palącymi papierosy.

4.2.14

Badanie ginekologiczne

4.2.14.1

Obecność guza

Analizowaną grupę 187 kobiet poddano zestawionemu badaniu ginekologicznemu.
Jak powszechnie wiadomo badanie to pomimo swojej niskiej czułości szczególnie w
odniesieniu do małych, torbielowatych, ruchomych i niebolesnych zmian w obrębie
przydatków powinno być bezwzględnie obowiązkowym i jednym z pierwszych etapów
diagnostyki ginekologicznej. W trakcie prowadzonej analizy w badaniu ginekologicznym
oceniano między innymi fakt obecność wyczuwalnego guza. Fakt ten pozwalał rozróżnić
badane pacjentki na dwie grupy: kobiety, u których można było wybadać istnienie guza w
rzucie przydatków oraz pacjentki, u których w badaniu zestawionym nie stwierdzano patologii

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

26 z 64

2010-02-07 01:49

w okolicy jajników.
W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic zastosowano test chi 2 . Wykazano brak
istnienia statystycznie istotnych różnic pomiędzy faktem wyczuwania guza w rzucie
przydatków u kobiet poddanych analizie a charakterem zmiany w obrębie jajnika.
Tabela XIX przedstawia liczebność poszczególnych wyników prawdziwych i fałszywych,
wartość testu chi 2 oraz wartość p.

47

/p0048.djvu

Tabela XIX. Wyniki oceny faktu wyczuwania guza w badaniu ginekologicznym w

poszczególnych grupach kobiet. Wartość testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p.

Zmiany
obecność wyczuwalnego guza w
badaniu ginekologicznym nieczynnościowe czynnościowe Razem
niebadalny 10 13 23
badalny 71 93 164
Razem 81 106 187
Test X 2 0,04
P 0,8353

4.2.14.2

Ból przy badaniu wewnętrznym

Innym elementem badania ginekologicznego poddanym analizie był fakt zgłaszania
przez pacjentkę dolegliwości bólowych, bolesności w trakcie palpacji przezpochwowej
okolicy przydatków. Fakt ten pozwalał rozróżnić badane pacjentki na dwie grupy: kobiety,
które podczas badania zgłaszały bolesność w rzucie przydatków oraz pacjentki u których
taka bolesność nie występowała.
W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic zastosowano test chi 2 . Nie wykazano
istnienia statystycznie istotnych różnic pomiędzy faktem bolesności przydatków podczas
badania ginekologicznego kobiet poddanych analizie a charakterem zmiany w obrębie
jajnika.
Tabela XX przedstawia liczebność poszczególnych wyników prawdziwych i fałszywych,
wartość testu chi 2 oraz wartość p.

48

/p0049.djvu

Tabela XX. Wyniki oceny faktu bolesności zgłaszanej w trakcie badaniu ginekologicznym w

poszczególnych grupach kobiet. Wartość testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p.

Zmiany
ból przy badaniu wewnętrznym nieczynnościowe czynnościowe Razem
Nieobecny 64 79 143
Obecny 17 27 44
Razem 81 106 187
Test X 2 0,29
P 0,5876

4.2.15

Badanie ultrasonograficzne

Jednym z podstawowych elementów oceny zmian w obrębie przydatków było
badanie ultrasonograficzne przy użyciu sondy dopochwowej. W jego trakcie zwrócono
uwagę na szereg cech szczegółowo opisanych w poniższych podrozdziałach. Elementy te
analizowano oddzielnie jako zmienne niezależne oraz niektóre z nich w połączeniu jako
indeks morfologiczny.

4.2.15.1

Ból przy ucisku dopochwową głowicą ultrasonograficzną

Jednym z elementów ocenianych w trakcie badania ultrasonograficznego, którego
znaczenie zostało poddane analizie był fakt zgłaszania przez pacjentkę bolesności w trakcie
wykonywania ultrasonograficznej, przezpochwowej oceny podejrzanej okolicy w rzucie

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

27 z 64

2010-02-07 01:49

przydatków. Fakt ten pozwalał rozróżnić badane pacjentki na dwie grupy: kobiety, które
podczas badania ultrasonograficznego zgłaszały bolesność w rzucie przydatków oraz
pacjentki u których taka bolesność nie występowała.
W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic zastosowano test chi 2 . Nie wykazano
istnienia statystycznie istotnych różnic pomiędzy faktem bolesności przydatków podczas
badania ultrasonograficznego kobiet poddanych analizie a charakterem zmiany w obrębie
jajnika.
Tabela XXI przedstawia liczebność poszczególnych wyników prawdziwych i fałszywych,
wartość testu chi 2 oraz wartość p.

49

/p0050.djvu

Tabela XXI. Wyniki oceny faktu bolesności zgłaszanej w trakcie badaniu ginekologicznym w

poszczególnych grupach kobiet. Wartość testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p

Zmiany
Bolesność podczas badania
ultrasonograficznego nieczynnościowe czynnościowe Razem
Nieobecna 65 83 148
Obecna 16 23 39
Razem 81 106 187
Test X 2 0,02
P 0,8865

4.2.15.2

Największy wymiar guza w badaniu ultrasonograficznym

W dwuwymiarowej ocenie guza wyznaczano między innymi jego największy wymiar,
który w badanej grupie kobiet zawierał się w granicach od 3,1 - 40 cm. Zgodnie z
założeniami pracy za zmiany w obrębie przydatków uznawano struktury o wymiarze
większym niż 3 cm. Średnia największego wymiaru w całej grupie kobiet wynosił 6,4cm;
odchylenie standardowe (SD) 4,13; a przedział ufności (95% CI) od 5,8 do 7,0 cm.
W celu przeprowadzenia odpowiednich analiz statystycznych sprawdzono za pomocą testu
Shapiro-Wilka czy rozkład największego wymiaru zmiany jest zgodny z rozkładem
normalnym. W wyniku tej oceny wykazano, że rozkład największego wymiaru zmiany u
badanych pacjentek nie jest zgodny z rozkładem normalnym
(Shapiro-Wilk -0,5571; p<0,0001)
Histogram największego wymiaru zmiany wszystkich analizowanych kobiet przedstawiono
na rycinie 17.

50

/p0051.djvu

120

100
-o 80
-II)
o
U;
ClI'
N 60
o
40

20

o

Wymiar max. 5 10 15 20 25 30 35 40

Ryc. 17. Histogram największego wymiaru zmiany w obrębie przydatków u 187 badanych
kobiet.

Przeprowadzono analizę największego wymiaru zmiany u pacjentek w poszczególnych
grupach poddanych ocenie zgodnie z założeniami pracy w poszukiwaniu istotnych
statystycznie różnic. Liczbę pacjentek (N), średnią, odchylenie standardowe (SD) i
dziewięćdziesięciopięcioprocentowy przedział ufności (95% CI) w poszczególnych grupach
chorych przedstawiono w tabeli XXII.

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

28 z 64

2010-02-07 01:49

Tabela XXII. Statystyki opisowe oceny największego wymiaru zmiany w rzucie przydatków u
badanych kobiet wyznaczone dla zmian czynnościowych i nieczynnościowych (N - liczba
pacjentek, SD - odchylenie standardowe, CI - przedział ufności)

NAJWIĘKSZY WYMIAR N srednia SD 95% CI
Zmiany czynnościowe 106 5,2 1,2 4,9 - 5,4
Zmiany nieczynnościowe 81 7,9 5,8 6,7 - 9,2

Za pomocą testu Mann'a - Whitney'a wykazano, że w badanej grupie kobiet istnieją
statystycznie istotne różnice w największym wymiarze zmiany w obrębie przydatków w
zależności od jej typu.

Wynik testu Mann'a-Whitney'a
p<0,0001

u = 5831,5

Z przeprowadzonej analizy wynika, że zmiany czynnościowe są mniejsze.

51

/p0052.djvu

Podstawowe parametry charakteryzujące krzywą RaC - pole pod krzywą (AUROC),

przedział ufności (CI) oraz błąd standardowy (SE) dla oceny największego wymiaru zmiany
wynosiły: AUROC = 0,679, SE=0,0415 a 95% przedział ufności od 0,598- 0,761. Analiza
krzywej RaC i pola powierzchni pod krzywą wykazuje w związku z powyższym, że ocena
największego wymiaru zmiany jest testem diagnostycznym o średniej mocy w różnicowaniu
guzów czynnościowych i nieczynnościowych. Kształt krzywej RaC przedstawiono na rycinie
19.

4.2.15.3

Objętość

Kolejnym etapem ultrasonograficznej oceny guza było wyznaczenie jego objętości,
która w badanej grupie kobiet zawierał się w granicach od 11,5 do 21980,0 cm 3 . Średnia
objętości zmiany w całej grupie kobiet wynosił 323,620 cm 3 ; odchylenie standardowe (SD)
1760,98; a przedział ufności (95% CI) od 69,572 do 577,669 cm 3 .
W celu przeprowadzenia odpowiednich analiz statystycznych sprawdzono za pomocą testu
Shapiro-Wilka czy rozkład objętości zmiany jest zgodny z rozkładem normalnym. W wyniku
tej oceny wykazano, że rozkład objętości zmiany u badanych pacjentek nie jest zgodny z
rozkładem normalnym
(Shapiro-Wilk -0,1415; p<0,0001)
Histogram objętości zmiany 181 badanych kobiet przedstawiono na rycinie 18. Nie
uwzględniono na rycinie 6 zmian których objętość była większa niż 1000 cm 3 .

160

60

140

120

-o
-
100
u;
ClI'
tj 80

40

20

o

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

29 z 64

2010-02-07 01:49

Objętość o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 [x100 cm 3 ]

Ryc. 18. Histogram objętości zmiany w obrębie przydatków u 181 badanych kobiet.

52

/p0053.djvu

Przeprowadzono analizę objętości zmiany u pacjentek w poszczególnych grupach

poddanych ocenie zgodnie z założeniami pracy w poszukiwaniu istotnych statystycznie
różnic. Liczbę pacjentek (N), średnią, odchylenie standardowe (SD) i
dziewięćdziesięciopięcioprocentowy przedział ufności (95% CI) w poszczególnych grupach
chorych przedstawiono w tabeli XXIII.

Tabela XXIII. Statystyki opisowe oceny objętości zmiany w rzucie przydatków u badanych
kobiet wyznaczone dla zmian czynnościowych i nieczynnościowych (N - liczba pacjentek, SD
- odchylenie standardowe, CI - przedział ufności)

OBJĘTOsc N srednia SD 95% CI
Zmiany czynnościowe 106 63,961 43,9458 55,5 - 72,4
Zmiany nieczynnościowe 81 663,422 2645,9699 78,4 - 1248,5

Za pomocą testu Mann'a - Whitney'a wykazano, że w badanej grupie kobiet istnieją
statystycznie istotne różnice w objętości zmiany w obrębie przydatków w zależności od jej
typu.

Wynik testu Mann'a-Whitney'a
p<0.0001

u = 5746,5

Z przeprowadzonej analizy wynika, że zmiany czynnościowe mają mniejszą objętość.

Podstawowe parametry charakteryzujące krzywą RaC - pole pod krzywą (AUROC),
przedział ufności (CI) oraz błąd standardowy (SE) dla oceny największego wymiaru zmiany
wynosiły: AUROC = 0,669, SE=0,0416 a 95% przedział ufności od 0,588 do 0,751. Analiza
krzywej RaC i pola powierzchni pod krzywą wykazuje w związku z powyższym, że ocena
objętości zmiany jest testem diagnostycznym o średniej mocy w różnicowaniu guzów
czynnościowych i nieczynnościowych. Kształt krzywej RaC przedstawiono na rycinie 19.

53

/p0054.djvu

0,9

0,8
c:
:=

0,7
N
O

0,6
'

0,5
:=
lU
.3: 0,4

- brak różnicowania

--<>-- największy wymiar
- - - 0- - - objętość

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

30 z 64

2010-02-07 01:49

-o
-II) 0,3
o
"5
N
U 0,2
0,1

0,2 0,4 0,6 0,8
1 - Swoistość (fałszywie pozytywne)

Ryc. 19. Krzywe RaC dla oceny największego wymiaru i objętości zmian widocznych w
badaniu ultrasonograficznym ocenianych kobiet.

4.2.15.4

Cechy parametrów morfologicznych guzów

Podczas badania ultrasonograficznego istnieje możliwość oceny licznych parametrów
charakterystycznych dla zmian w obrębie przydatków. Niektóre z nich skategoryzowane są
jako zmienne dichotomiczne, czyli posiadają dwie możliwe wartości. Inne można oceniać z
wykorzystaniem większej liczby możliwych wartości. W tych przypadkach istnieje jednak
możliwość pojawienia się problemu niewielkiej liczby zmian zaliczonych do niektórych
ocenianych grup. Utrudnia to adekwatną ocenę statystyczna. Większość z cech
scharakteryzowanych w kolejnych podrozdziałach z uwagi na mało liczną reprezentację w
niektórych kategoriach (np.: brak guzów litych czy jedynie trzy guzy z dużymi wyroślami
endofitycznymi wśród zmian czynnościowych nie nadają się do oceny statystycznej przy
użyciu testu chi 2 . Poniższe zestawienia oddają natomiast obraz typu obserwowanych w
ultrasonografii przezpochwowej zmian czynnościowych i nieczynności owych.

4.2.15.4.1 Struktura guza

Ważnym elementem oceny guza zarówno w badaniu ultrasonograficznym,
śródoperacyjnym jak i w pooperacyjnej ocenie histopatologicznej jest jego struktura. W
trakcie prowadzonych badań strukturę guza w obrazie ultrasonograficznej oceniano jako

54

/p0055.djvu

jedną z czterech możliwości: torbielowatą, torbielowatą wielokomorową, torbielowato-litą lub

litą. Liczebność i odsetek poszczególnych typów zmian przedstawiono w tabeli XXIV.

Tabela XXIV. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów struktury zmiany w obrębie
przydatków u badanych 187 kobiet.

Zmiany
struktura zmiany nieczynnościowe czynnościowe Razem
lita 16 O 16
% 19,7% 0% 8,6%
torbiel 37 78 115
% 45,7% 73,6% 61,5%
torbiel wielokomorowa 11 18 29
% 13,6% 17,0% 15,5%
torbielowato-lita 17 10 27
% 21,0% 9,4% 14,4%
Razem 81 106 187

Przykładowe obrazy ultrasonograficzne zmian w obrębie przydatków przedstawiono na
rycinach 20-23.

Ryc. 20. Obraz zmiany litej w obrębie przydatków.

55

/p0056.djvu

Ryc. 21. Obraz zmiany torbielowatej w obrębie przydatków.

Ryc. 22. Obraz zmiany torbielowatej wielokomorowej w obrębie przydatków.

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

31 z 64

2010-02-07 01:49

56

/p0057.djvu

Ryc. 23. Obraz zmiany torbielowato-litej w obrębie przydatków.

4.2.15.4.2 Budowa ściany wewnętrznej

W obrazie ultrasonograficznym zwrócono szczególną uwagę na wygląd powierzchni
ściany wewnętrznej. Budowa tej ściany oceniana była jako: gładka, posiadająca niewielkie
wyrośla endofityczne (mniejsze niż 3mm), posiadająca duże wyrośla endofityczne (większe
lub równe 3mm) lub była ona niemożliwa do oceny w przypadku guzów litych.
Liczebność i odsetek poszczególnych obrazów ściany wewnętrznej przedstawiono w tabeli
XXV.

57

/p0058.djvu

Tabela XXV. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów obrazu ściany wewnętrznej zmian w

obrębie przydatków u badanych 187 kobiet.

Zmiany
budowa ściany wewnętrznej nieczynnościowe czynnościowe Razem
gładka 37 96 133
% 45,7% 90,6% 71,1%
wyrośla endofityczne«3mm) 21 7 28
% 25,9% 6,6% 15,0%
wyrośla endofityczne (>=3mm) 7 3 10
% 8,6% 2,8% 5,3%
guzy lite 16 O 16
% 19,8% 0% 8,6%
Razem 81 106 187

Przykładowy obraz dużej (>=3mm) wyrośli endofitycznej w obrębie torbieli jajnika
przedstawiono na rycinie 24.

Ryc. 24. Obraz wyrośla endofitycznego (>3mm) widocznego w obrębie torbieli jajnika.

58

/p0059.djvu

4.2.15.4.3 Grubość ściany guza

Oceniano również grubość ściany torbieli. Grubość tej ściany w badaniu
ultrasonograficznym określana była jako: cienka «3mm), gruba (>=3mm) lub niemożliwa do
oceny w przypadku guzów litych.
Liczebność i odsetek poszczególnych grubości torebki zmiany przedstawiono w tabeli XXVI.

Tabela XXVI. Liczba i odsetek poszczególnych grubości torebki zmiany w obrębie
przydatków u badanych 187 kobiet.

Zmiany
grubość ściany nieczynnościowe czynnościowe Razem
cienka «3mm) 37 1 01 138
% 45,7% 95,3% 73,8%
gruba (>=3mm) 28 5 33
% 34,6% 4,7% 17,6%
guzy lite 16 O 16
% 19,7% 0% 8,6%
Razem 81 106 187

Przykładowy obraz torbieli o cienkiej torebce «3m m) przedstawiono na rycinie 25.

Ryc. 25. Obraz torbieli jajnika o gładkiej i cienkiej torebce.

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

32 z 64

2010-02-07 01:49

59

/p0060.djvu

4.2.15.4.4 Grubość przegrody

W obrazie ultrasonograficznym zwrócono również uwagę na obecność i ewentualną
grubość przegrody w obrębie torbieli jajnika. Brak przegrody charakterystyczny był zarówno
dla torbieli jednokomorowych jak i zmian litych. Cechę umownie nazwaną jako grubość
przegrody oceniono jako jedną z następujących wartości: brak przegrody, cienka przegroda
«3m m) lub gruba przegroda (>=3mm).
Liczebność poszczególnych grup i odsetek ocenianych typów przegrody w obrębie zmiany
przedstawiono w tabeli XXVII.

Tabela XXVII. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów przegrody w obrębie zmian w
przydatkach u badanych 187 kobiet.

Zmian
nieczynnościowe czynnościowe Razem
53 77 130
65,5% 72,6% 69,5%
13 21 34
% 16,0% 19,8% 18,2%
gruba przegroda (>=3mm) 15 8 23
% 18,5% 7,6% 12,3%
Razem 81 106 187

Przykładowy obraz torbieli dwukomorowej z obecną grubą (>3mm) przegrodą przedstawiono
na rycinie 1.
W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic zastosowano test chi 2 . Nie wykazano
istnienia statystycznie istotnych różnic pomiędzy obecnością i poszczególnymi typami
przegrody w obrębie torbieli u kobiet poddanych analizie a charakterem zmiany w obrębie
jajnika.
Wynik testu X 2 = 5,19
p<0,0745

4.2.15.4.5 Echogenność guza

Pod względem echogenności badane guzy podzielono na 5 grup. Wyróżniono zmiany
charakteryzujące się: brakiem echa, niską echogennością, niską echogennością z

60

/p0061.djvu

widocznym centralnym ogniskiwm hyperechogennym, mieszaną echogennością i wysoką

echogennością.
Liczebność i odsetek poszczególnych typów echogenności badanych zmian przedstawiono
w tabeli XXVIII.

Tabela XXVIII. Liczba i odsetek poszczególnych typów echogenności ocenianych zmian w
obrębie przydatków u badanych 187 kobiet.

Zmiany
echogenność zmiany nieczynnościowe czynnościowe Razem
brak echa 12 61 73
% 14,8% 57,6% 39,0%
niska echogenność 19 26 45
% 23,5% 24,5% 24,1%
niska echogenność + centralne
ognisko hyperechogenne 2 6 8
% 2,5% 5,7% 4,3%
mieszana echogenność 18 10 28
% 22,2% 9,4% 15,0%
wysoka echogenność 30 3 33
% 37,0% 2,8% 17,6%
Razem 81 106 187

4.2.15.4.6 Umiejscowienie

Ocenę umiejscowienia zmian w obrębie przydatków rozróżniano jako jednostronne lub
obustronne występowanie podejrzanych struktur. Liczebność i odsetek poszczególnych
wariantów umiejscowienia zmian przedstawiono w tabeli XXIX. Liczebność ta pozwoliła na

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

33 z 64

2010-02-07 01:49

przeprowadzenie testu chi 2 w poszukiwaniu istotnych statystycznie różnic. Wykazano
istnienie statystycznie istotnych różnic pod względem jednostronnego lub obustronnego
umiejscowienia zmian w obrębie przydatków a ich czynnościowym charakterem. Wartość
testu chi 2 i poziom p przdstawiono również w tabeli XXIX.
Z przeprowadzonych analiz wynika, że zmiany czynnościowe rzadziej występują
obustronnie.

61

/p0062.djvu

Tabela XXIX. Liczba i odsetek poszczególnych odmian umiejscowienia zmian w obrębie

przydatków u badanych 187 kobiet. Wartość testu chi 2 i poziom istotności p.

Zmiany
Umiejscowienie nieczynnościowe czynnościowe Razem
Jednostronne 59 100 159
% 72,8% 94,3% 85,0%
Obustronne 22 6 28
% 27,2% 5,7% 15,0%
Razem 81 106 187
Test X 2 15,02
P 0,0001

4.2.15.4.7 Obecność wolnego płynu

Podczas badania ultrasonograficznego obserwowano również obecność wolnego płynu
w jamie otrzewnowej. Jako wynik dodatni przyjmowano sytuacje, w których hipoechogenny
obszar w zatoce Douglasa w wymiarze przednio-tylnym przekraczał 1 cm. Liczebność i
odsetek poszczególnych wyników oceny wolnego płynu w jamie otrzewnowej przedstawiono
w tabeli XXX. Liczebność ta pozwoliła na przeprowadzenie testu chi 2 w poszukiwaniu
istotnych statystycznie różnic. Wykazano istnienie statystycznie istotnych różnic pod
względem obecności wolnego płynu w zatoce Douglasa a typem zmian w obrębie
przydatków. Wartość testu chi 2 i poziom p przedstawiono również w tabeli XXX.
Z przeprowadzonych analiz wynika, że u kobiet ze zmianami czynnościowymi rzadziej
występują wolny płyn z zatoce Douglasa.
Tabela XXX. Liczba i odsetek poszczególnych odmian umiejscowienia zmian w obrębie
przydatków u badanych 187 kobiet. Wartość testu chi 2 i poziom istotności p.

Zmiany
obecność wolnego płynu nieczynnościowe czynnościowe Razem
brak 66 100 166
% 81,5% 94,3% 88,8%
obecny 15 6 21
% 18,5% 5,7% 11,2%
Razem 81 106 187
Test X 2 6,38
P 0,0115

62

/p0063.djvu

4.2.15.4.8 Wielkość elementu litego

Element lity widoczny w badaniu ultrasonograficznym stanowił podstawę do podziału
badanych pacjentek na cztery grupy. Były to kobiety z guzami: bez elementu litego, z
niewielkim «10mm) elementem litym, z dużym (>=10mm) elementem litym oraz ze
zmianami w których obrazie ponad 50% stanowiła struktura lita.
Liczebność i odsetek poszczególnych wariantów oceny elementu litego w obrębie badanych
zmian przedstawiono w tabeli XXXI.

Tabela XXXI. Liczba i odsetek poszczególnych wariantów oceny elementu litego w obrazie
zmian w obrębie przydatków u badanych 187 kobiet.

zmiany
wielkość elementu litego nieczynnościowe czynnościowe Razem
brak 31 87 118
38,3% 82,1% 63,1%
<10mm 1 5 6
1,2% 4,7% 3,2%
>= 10mm 19 14 33
23,5% 13,2% 17,7%
>50% guza 30 O 30
37,0% 0% 16,0%

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

34 z 64

2010-02-07 01:49

Razem 81 106 187

4.2.15.5

Ocena guzów w skali morfologicznej

Kluczowym elementem badania ultrasonograficznego była ocena widocznej zmiany w
skali morfologicznej. Metodykę tej oceny oparto na opracowaniach ośrodka poznańskiego
[66,67]. Zasady oceny guzów zgodnie ze założeniami wykorzystanego indeksu
morfologicznego przedstawiono w rozdziale dotyczącym metodyki badań. Guzy w obrębie
przydatków w skali tej mogą otrzymać od O do 16 punktów. Wynik oceny morfologicznej
podczas pierwszego badania ultrasonograficznego wpływał również na wybór dalszego
postępowanie z pacjentką i poddanie jej ewentualnemu niezwłocznemu leczeniu
operacyjnemu lub 2-3 miesięcznej obserwacji.

63

/p0064.djvu

Histogram wszystkich 187 wyników oceny zmian w obrębie przydatków w skali

morfologicznej przedstawiono na rycinie 26.

45
40
35
30
'u
'II)
.s 25
II)
IV'
N
U 20
15
10
5
o
o

40

30

2

3 4

5

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Skala Usg SM

Ryc. 26. Histogram wyniku oceny w skali morfologicznej wszystkich badanych 187 kobiet.

W badanej grupie pacjentek wyniki oceny w skali morfologicznej większe lub równe 8
punktów, widoczne w prawej części ryciny powodowały, że kobiety te zostały poddane
leczeniu operacyjnemu w krótkim okresie bezpośrednio po przeprowadzeniu diagnostyki
ultrasonograficznej. Jak wynika z przedstawionej analizy danych w grupie tej znalazły się
jedynie 4 guzy czynnościowe (dwa w skali SM ocenione na 9 i dwa na 11 punktów). W
oparciu o skalę morfologiczną nie poddano niezwłocznemu leczeniu operacyjnemu tylko 1 z
18 pacjentek z guzami złośliwymi. Przy tak ustawionym punkcie odcięcia dla skali
morfologicznej rozróżniając zmiany czynnościowe i nowotwory złośliwe otrzymano więc 4
wyniki fałszywie dodatnie i 1 wynik fałszywie ujemny.
Pozostałe pacjentki w liczbie 147 poddano kontrolnemu badaniu
ultrasonograficznemu po okresie dwóch do trzech cykli. U 68 spośród tych pacjentek nie
potwierdzono istnienia wcześniej opisywanej zmiany w obrębie przydatków. Do grupy tej
zaliczono przypadki, w których w ogóle nie uwidoczniono torbieli lub guza w rzucie
przydatków oraz takie sytuacje, w których zmiana torbielowata w największym wymiarze była
mniejsza niż 2 cm. Pacjentki te zaliczono do grupy badanej zmian czynnościowych a
charakteryzujące je dane poddano analizie statystycznej.
79 pacjentek, u których potwierdzono istnienie przetrwałego guza w kontrolnym
badaniu ultrasonograficznym poddano leczeniu operacyjnemu. W świetle oceny
histopatologicznej 34 spośród nich zaliczono również do grupy kobiet z guzami

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

35 z 64

2010-02-07 01:49

czynnościowymi z uwagi na rozpoznanie histopatologiczne w zakresie: cystis follicularis lub

64

/p0065.djvu

cystis lutealis oraz ich pochodne np.: o charakterze krwotocznym. Pozostałe 45 pacjentek

cierpiało z powodu zmian nieczynnościowych w tym u 44 istniał nowotwór niezłośliwy i u 1
pacjentki - nowotwór złośliwy. Wynik oceny w skali morfologicznej 79 operowanych
pacjentek przedstawiono na rycinie 27.

25
20
-'" 15
Qj
"E
Qj
'u
lU
a.
lU 10
..Q
N
o
:.:::;
5
o
o

22

2 3 4 5 6 7
Wartość indeksu morfologicznego

Ryc. 27. Histogram wyniku oceny w skali morfologicznej 79 kobiet operowanych po okresie
2-3 miesięcznej obserwacji klinicznej.

Histogram rozkładu oceny ultrasonograficznej zmian przydatków w skali morfologicznej
przedstawiono na rycinie 28.

80
70
60
-o
-II) 50
o
u;
ClI'
N 40
o
30
20
10

o

Skala SM 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-1213-1415-16 [pkt]

Ryc. 28. Histogram wyniku ultrasonograficznej oceny zmian w przydatkach według indeksu
morfologicznego.

65

/p0066.djvu

Rozkład wyników oceny zmian w ultrasonograficznej skali morfologicznej w zależności od ich

typu z podziałem na zmiany czynnościowe, niezłośliwe i złośliwe przedstawiono w tabeli
XXXII.

Tabela XXXII. Liczebność i odsetek wyników ultrasonograficznej skali morfologicznej w
badanej grupie kobiet w zależności od typu zmiany (czynnościowy, niezłośliwy i złośliwy)

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

36 z 64

2010-02-07 01:49

Zmiana
Wynik indeksu czynnościowa niezłośliwa złośliwa Razem
morfologicznego
O O 2 O 2
% - 3,2% - 1,1%
1 26 1 O 27
% 24,5% 1,6% - 14,4%
2 34 5 1 40
% 32,1% 7,9% 5,6% 21,4%
3 19 11 O 30
% 17,9% 17,5% - 16,0%
4 11 3 O 14
% 10,4% 4,8% - 7,5%
5 2 6 O 8
% 1,9% 9,5% - 4,3%
6 4 6 O 10
% 3,8% 9,5% - 5,4%
7 6 10 O 16
% 5,7% 15,9% - 8,6%
8 O 2 O 2
% - 3,2% - 1,1%
9 2 3 2 7
% 1,9% 4,8% 11,1% 3,7%
10 O 3 3 6
% - 4,8% 16,7% 3,2%
11 2 9 1 12
% 1,9% 14,3% 5,6% 6,4%
12 O 1 2 3
% - 1,6% 11,1% 1,6%
13 O O 5 5
% - - 27,8% 2,7%
14 O 1 1 2
% - 1,6% 5,6% 1,1%
15 O O 2 2
% 11,1% 1,1%
16 O O 1 1
% 5,6% 0,5%
Razem 106 63 18 187

Mediana wartości indeksu morfologicznego w badanej grupie kobiet wynosiła 3
W celu oceny istotności statystycznej różnic w wyniku indeksu morfologicznego w
poszczególnych grupach kobiet poddanych analizie zastosowano test mediany.

66

/p0067.djvu

Wyniki testu mediany charakterystyczne dla zmian czynnościowych i nieczynnościowych

oraz poziom istotności statystycznej przedstawiono w tabeli XXXIII.

Tabela XXXIII. Cechy charakterystyczne dla wyników indeksu morfologicznego w badanych
grupach kobiet w zależności od typu zmiany w obrębie przydatków oraz poziom istotności
statystycznej p.

Mediana całej grupy = 3
Wynik w skali SM N <=3 >3 Mediana
Guzy czynnościowe 106 79 27 2
Guzy nieczynnościowe 81 20 61 7
P <0.0001

Na podstawie przeprowadzonego testu statystycznego wykazano istnienie istotnych
statystycznie różnic w wyniku indeksu morfologicznego a typem zmiany w obrębie
przydatków.
Z przeprowadzonych badań wynika, że zmiany czynnościowe charakteryzują się
niższym wynikiem indeksu morfologicznego.
Podstawowe parametry charakteryzujące krzywą RaC - pole pod krzywą (AUROC),
przedział ufności (CI) oraz błąd standardowy (SE) dla oceny zmiany w ultrasonograficznej
skali morfologicznej wynosiły: AUROC = 0,834, SE=0,0308 a 95% przedział ufności od 0,774
do 0,894. Analiza krzywej RaC i pola powierzchni pod krzywą wykazuje w związku z
powyższym, że ocena zmiany za pomocą indeksu morfologicznego jest dobrym testem
diagnostycznym w różnicowaniu guzów czynnościowych i nieczynnościowych. Kształt
krzywej RaC przedstawiono na rycinie 28.
Zestawienie wyników prawdziwych i fałszywych oraz czułości, swoistości i dokładności
dla indeksu morfologicznego (SM) dla poszczególnych punktów odcięcia przedstawiono w
tabeli XXXIV.

67

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

37 z 64

2010-02-07 01:49

/p0068.djvu

0,9

- Brak różnicowania

0,8
c:
:=
Z' 0,7
>-
N
o
a. 06
Qj ,
'

'N 0,5
j
lU
.3: 0,4

---ó- Skala morfologiczna

-o
-II) 0,3
o
"5
N
U 0,2
0,1
O
O

0,2

0,4

0,6

0,8

1 - Swoistość (fałszywie pozytywne)

Ryc. 28. Krzywa RaC dla oceny zmian w obrębie przydatków według ultrasonograficznego
indeksu morfologicznego.

Tabela XXXIV. Podstawowe parametry prognostyczne dla testu oceny morfologicznej guza
dla poszczególnych punktów odcięcia. (TP - wyniki prawdziwie dodatnie, TN - wyniki
prawdziwie ujemne, FP - wyniki fałszywie dodatnie, FN - wyniki fałszywie ujemne)
(wynik nieprawidłowy równy lub większy niż punkt odcięcia)

Indeks
morfologiczny Czułość Swoistość TP TN FP FN Dokładność
O 100,0 % 0,0% 81 O 106 O 43,3 %
1 97,5 % 0,0% 79 O 106 2 42,2%
2 96,3 % 24,5 % 78 26 80 3 55,6 %
3 88,9 % 56,6 % 72 60 46 9 70,6 %
4 75,3 % 74,5 % 61 79 27 20 74,9 %
5 71,6 % 84,9% 58 90 16 23 79,1 %
6 64,2% 86,8 % 52 92 14 29 77,0%
7 56,8 % 90,6 % 46 96 10 35 75,9 %
8 44,4 % 96,2 % 36 102 4 45 73,8 %
9 42,0 % 96,2 % 34 102 4 47 72,7 %
10 35,8 % 98,1 % 29 104 2 52 71,1 %
11 28,4 % 98,1 % 23 104 2 58 67,9 %
12 16,0 % 100,0 % 13 106 O 68 63,6 %
13 12,3 % 100,0 % 10 106 O 71 62,0 %
14 6,2% 100,0 % 5 106 O 76 59,4 %
15 3,7% 100,0 % 3 106 O 78 58,3 %
16 1,2 % 100,0 % 1 106 O 80 57,2 %
>16 0,0% 100,0 % O 106 O 81 56,7 %

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

38 z 64

2010-02-07 01:49

68

/p0069.djvu

Z powyższej analizy wynika, że najlepszy punkt odcięcia w ocenie zmian czynnościowych i

nieczynnościowych w obrębie jajnika wykorzystującej ultrasonograficzny indeks
morfologiczny uzyskano dla poziomu >= 5 punktów. Dokładność testu jest wtedy najwyższa,
wynosi - 79,1% a czułość i swoistość odpowiednio: 71,6% i 84,9%. Przy tak przyjętej
wartości progowej uzyskano jedynie 39 wyników fałszywych.

4.2.16

Odczyn Biernackiego

U diagnozowanych pacjentek przeprowadzono niektóre badania laboratoryjne.
Oceniano między innymi Odczyn Biernackiego, szybkość opadania krwinek czerwonych -
(OB). Pacjentki w chwili włączenia do badania miały OB w zakresie do 2 do 56. Średni
poziom opadu w całej grupie kobiet wynosił 12; odchylenie standardowe (SD) 9,9; a
przedział ufności (95% CI) od 10 do 13.
W wyniku oceny za pomocą testu Shapiro-Wilka wykazano, że rozkład wartości OB nie jest
zgodny z rozkładem normalnym (p<0,0001).
Histogram wartości Odczynu Biernackiego wszystkich analizowanych kobiet przedstawiono
na rycinie 29.

90

80

70

-o 60
-II)
o

50
N
o

40

30

20

10

o

OB o 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Ryc. 29. Histogram wartości Odczynu Biernackiego badanych 187 kobiet.

Przeprowadzono analizę wartości Odczynu Biernackiego w poszczególnych grupach
poddanych ocenie zgodnie z założeniami pracy w poszukiwaniu istotnych statystycznie
różnic. Liczbę pacjentek (N), średnią, odchylenie standardowe (SD) i

69

/p0070.djvu

dziewięćdziesięciopięcioprocentowy przedział ufności (95% CI) w poszczególnych grupach

chorych przedstawiono w tabeli XXXV.

Tabela XXXV. Statystyki opisowe oceny wartości Odczynu Biernackiego wyznaczone dla
zmian czynnościowych i nieczynnościowych (N - liczba pacjentek, SD - odchylenie
standardowe, CI - przedział ufności)

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

39 z 64

2010-02-07 01:49

Odczyn Biernackiego N srednia SD 95% CI
Zmiany czynnościowe 106 12,642 10,5525 10,6-14,7
Zmiany nieczynnościowe 81 10,852 8,8517 8,9-12,8

Za pomocą testu Mann'a - Whitney'a nie wykazano istnienia statystycznie istotnych różnic w
wartości Odczynu Biernackiego u kobiet w zależności od typu zmiany w obrębie przydatków.

Wynik testu Mann'a-Whitney'a
p=0,2176

u = 3843

Podstawowe parametry charakteryzujące krzywą RaC - pole pod krzywą (AUROC),
przedział ufności (CI) oraz błąd standardowy (SE) dla oceny wartości Odczynu Biernackiego
wynosiły: AUROC=0,552, SE=0,0424 a 95% przedział ufności od 0,469 do 0,636.
Przeprowadzona ocena przydatności klinicznej dla analizowanych cech za pomocą krzywych
RaC i pola powierzchni pod krzywą wykazuje, że ocena OB jest słabym testem
diagnostycznym w różnicowaniu guzów czynnościowych i nieczynnościowych. Krzywą RaC
dla tej cechy przedstawiono na rycinie 31.

4.2.17

Leukocytoza

Kolejnym wynikiem badania laboratoryjnego analizowanym w ocenianej grupie kobiet
była liczba leukocytów we krwi obwodowej. Pacjentki w chwili włączenia do badania miały
poziom leukocytów w zakresie do 3,5 do 14,2 T/I. Średni poziom leukocytów w całej grupie
kobiet wynosił 6,0 T/I; odchylenie standardowe (SD) 1,65; a przedział ufności (95% CI) od
5,8 do 6,3 T/I.
W wyniku oceny za pomocą testu Shapiro-Wilka wykazano, że rozkład poziomu leukocytów
nie jest zgodny z rozkładem normalnym (p<0,0001).
Histogram wartości poziomu leukocytów we krwi obwodowej wszystkich analizowanych
kobiet przedstawiono na rycinie 30.

70

/p0071.djvu

60

50
-o 40
-II)
o
U;
ClI'
N 30
o
20

10

o
Leukocytoza 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 [T/I]

Ryc. 30. Histogram wartości poziomu leukocytów u badanych 187 kobiet.

Przeprowadzono analizę poziomu leukocytów w poszczególnych grupach poddanych ocenie
zgodnie z założeniami pracy w poszukiwaniu istotnych statystycznie różnic. Liczbę pacjentek
(N), średnią, odchylenie standardowe (SD) i dziewięćdziesięciopięcioprocentowy przedział
ufności (95% CI) w poszczególnych grupach chorych przedstawiono w tabeli XXXVI.

Tabela XXXVI. Statystyki opisowe oceny poziomu leukocytów wyznaczone dla zmian
czynnościowych i nieczynnościowych (N - liczba pacjentek, SD - odchylenie standardowe,
CI - przedział ufności)

LEUKOCYTOZA N Średnia SD 95% CI
Zmiany czynnościowe 106 6,232 1 ,9038 5,9 - 6,6
Zmiany nieczynnościowe 81 5,775 1,2186 5,5 - 6,0

Za pomocą testu Mann'a - Whitney'a nie wykazano istnienia statystycznie istotnych różnic w

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

40 z 64

2010-02-07 01:49

wartości poziomu leukocytów u kobiet w zależności od typu zmiany w obrębie przydatków.

Wynik testu Mann'a-Whitney'a
p=0,2530

u = 3874

Podstawowe parametry charakteryzujące krzywą RaC - pole pod krzywą (AUROC),
przedział ufności (CI) oraz błąd standardowy (SE) dla oceny wartości OB wynosiły:
AUROC=0,549, SE=0,0420 a 95% przedział ufności od 0,466 do 0,631. Przeprowadzona
ocena przydatności klinicznej dla analizowanych cech za pomocą krzywych RaC i pola

71

/p0072.djvu

powierzchni pod krzywą wykazuje, że ocena poziomu leukocytów we krwi obwodowej jest

słabym testem diagnostycznym w różnicowaniu guzów czynnościowych i
nieczynnościowych. Krzywą RaC dla tej cechy przedstawiono na rycinie 31.

0,9

0,8
c:
:=
Z' 0,7
>-
N
o
a. 06
Qj ,
'

'N 0,5
j
lU
.3: 0,4

- Brak różnicowania

--<>-- Odczyn Biernackiego
- - - 0- - - leukocytoza

-o
-II) 0,3
o
"5
N
U 0,2
0,1

0,2 0,4 0,6 0,8
1 - Swoistość (fałszywie pozytywne)

Ryc. 31. Porównanie krzywych RaC dla oceny wartości Odczynu Biernackiego i poziomu
leukocytów w badanej grupie kobiet.

4.2.18

CRP

Analizowano również poziom białka C-reaktywnego jako wykładnik toczącego się
procesu zapalnego. Za wartość graniczną przyjęto 5 U/I. Fakt przekroczenia tego poziomu
pozwalał zakwalifikować badane pacjentki do grupy kobiety z dodatnim (podwyższonym)
wynikiem oceny CRP.
W celu poszukiwania istotnych statystycznie różnic zastosowano test chi 2 . Wykazano
istnienia statystycznie istotnych różnic pomiędzy faktem podwyższenia poziomu CRP u
kobiet poddanych analizie a charakterem zmiany w obrębie jajnika.
Tabela XXXVII przedstawia liczebność poszczególnych wyników prawdziwych i fałszywych,
wartość testu chi 2 oraz wartość p.

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

41 z 64

2010-02-07 01:49

72

/p0073.djvu

Tabela XXXVII. Wyniki oceny poziomu CRP w poszczególnych grupach kobiet. Wartość

testu chi 2 oraz poziom istotności statystycznej p

Zmiana
cRP nieczynnościowa czynnościowa Razem
W normie < 5 U/I 65 99 164
Podwyższone >5 U/I 16 7 23
Razem 81 106 187
Test X 2 6,19
P 0,0128

Z przeprowadzonych badań wynika, że u kobiet ze zmianami czynnościowymi rzadziej
obserwuje się podwyższony poziom cRP.

4.2.19

Stężenie markera nowotworowego - CA 125

U diagnozowanych pacjentek przeprowadzono również ocenę stężenia markera CA
125. Pacjentki w chwili włączenia do badania miały stężenie CA 125 do 2,11 do 16640 U/mI.
Z analizy wyłączono trzy przypadki, w których poziom CA 125 przekraczał 1000 U/mi i w
sposób wysoce prawdopodobny wskazywał na istnienie procesu złośliwego. Po
wprowadzeniu takiej korekty badana grupa obejmowała 184 pacjentki a maksymalny poziom
CA 125 w tej grupie wynosił 481,34 U/mI. Średni poziom CA 125 w całej grupie kobiet
wynosił 34,18 U/mi; odchylenie standardowe (SD) 65,198; a przedział ufności (95% CI) od
24,70 do 43,67 U/mI.
W wyniku oceny za pomocą testu Shapiro-Wilka wykazano, że rozkład wartości stężenia CA
125 nie jest zgodny z rozkładem normalnym (p<0,0001).
Histogram wartości stężenia CA 125 wszystkich analizowanych kobiet przedstawiono na
rycinie 32.

73

/p0074.djvu

180

80

160

140

'o 120
'II)
o

100
N
O

60

40

20

o

CA 125 O 50 100 150 200250300 450

Ryc. 32. Histogram wartości stężenia CA 125 badanych 184 kobiet.

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

42 z 64

2010-02-07 01:49

Przeprowadzono analizę wartości stężenia CA 125 w poszczególnych grupach poddanych
ocenie zgodnie z założeniami pracy w poszukiwaniu istotnych statystycznie różnic. Liczbę
pacjentek (N), średnią, odchylenie standardowe (SD) i dziewięćdziesięciopięcioprocentowy
przedział ufności (95% CI) w poszczególnych grupach chorych przedstawiono w tabeli
XXXVIII.

Tabela XXXVIII. Statystyki opisowe oceny stężenia CA 125 wyznaczone dla zmian
czynnościowych i nieczynnościowych (N - liczba pacjentek, SD - odchylenie standardowe,
CI - przedział ufności)

cA 125 N srednia SD 95% CI
Zmiany czynnościowe 106 20,860 21,4799 16,7 - 25,0
Zmiany nie czynności o we 81 52,292 94,3231 31,0 - 73,6

Za pomocą testu Mann'a - Whitney'a nie wykazano wprawdzie istnienia statystycznie
istotnych różnic w wartości stężenia CA 125 u kobiet w zależności od typu zmiany w obrębie
przydatków, niemniej różnice te są na granicy istotności statystycznej.

Wynik testu Mann'a-Whitney'a
p=0,0579

u = 4988,5

Podstawowe parametry charakteryzujące krzywą RaC - pole pod krzywą (AUROC),
przedział ufności (CI) oraz błąd standardowy (SE) dla oceny wartości stężenia markera CA

74

/p0075.djvu

125 wynosiły: AUROC=0,581, SE=0,0441 a 95% przedział ufności od 0,495 do 0,667.

Przeprowadzona ocena przydatności klinicznej dla analizowanej cech za pomocą krzywych
RaC i pola powierzchni pod krzywą wykazuje, że ocena stężenia CA 125 jest słabym testem
diagnostycznym w różnicowaniu guzów czynnościowych i nieczynnościowych. Krzywą RaC
dla tej cechy przedstawiono na rycinie 33.

0,9

- Brak różnicowania

0,8
c:
:=
Z' 0,7
>-
N
o
a. ° 6
Qj ,
'

'N 0,5
j

° 4
.3: '

---ó- marker CA 125

-o
-II) 0,3
o
"5
N
U 0,2
0,1

0,2

0,4

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

43 z 64

2010-02-07 01:49

0,6

0,8

1 - Swoistość (fałszywie pozytywne)

Ryc. 33. Krzywa RaC dla oceny stężenia CA 125 w badanej grupie kobiet.

Analizując parametry prognostyczne, ze szczególnym uwzględnieniem dokładności testu
wykazano, że najlepszy punkt odcięcia dla stężenia markera CA 125 to 65 U/mI. Dokładność
testu wynosi wtedy 65% a czułość i swoistość odpowiednio 22,2% i 97,2%. Wyniki
prawdziwie dodatnie, prawdziwie ujemne, fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne obejmują
przy tak przyjętej wartości granicznej odpowiednio 16, 103, 3 i 62 przypadki.
Powyższe wartości dla innych przykładowych wartości granicznych przedstawiono w tabeli
XXXIX.

75

/p0076.djvu

Tabela XXXIX. Podstawowe parametry prognostyczne dla testu oceny stężenia CA 125 dla

wybranych punktów odcięcia. (TP - wyniki prawdziwie dodatnie, TN - wyniki prawdziwie
ujemne, FP - wyniki fałszywie dodatnie, FN - wyniki fałszywie ujemne)

Stężenie cA 125 Czułość Swoistość PP PN FP FN Dokładność
20,00 47,4% 69,8% 37 74 32 41 60%
35,00 28,2% 84,9% 22 90 16 56 61%
50,00 21,8% 94,3% 17 100 6 61 64%
65,00 19,2% 97,2% 16 103 3 62 65%
100,00 12,8% 99,1% 10 105 1 68 63%

4.2.20

Podsumowanie skuteczności diagnostycznej wybranych
testów

Podsumowując przeprowadzone analizy mające na celu ocenę skuteczności
poszczególnych testów diagnostycznych porównano wartość pola powierzchni pod krzywą
RaC. Zestawienie tych wartości dla najlepszych wybranych testów przedstawiono w tabeli
XL.

Tabela XL. Zestawienie skuteczności diagnostycznej analizowanych testów we wstępnej
diagnostyce różnicowej czynnościowych torbieli jajnika

test diagnostyczny AU ROc sE
skala morfologiczna 0,834 0,0307
wiek 0,694 0,0401
największy wymiar 0,679 0,0415
objętość 0,669 0,0416
BMI 0,589 0,0416
CA 125 0,581 0,0441

Z powyższego porównania wynika, że najskuteczniejszymi metodami w przedoperacyjnym
prognozowaniu typu zmiany w obrębie przydatków są kolejno: ocena w ultrasonograficznej
skali morfologicznej, ocena wieku pacjentki, największy wymiar zmiany i jej objętość
określone w badaniu ultrasonograficznym.

76

/p0077.djvu

5 Dyskusja

Problematyka zmian czynnościowych jajnika wydaje się bardzo aktualna i ciekawa z
uwagi na skalę problemu i możliwości wyboru różnych sposobów postępowania. Wybór ten
jest szczególnie uzasadniony jeśli znajduje odzwierciedlenie w umiejętnościach zespołu
terapeutycznego oraz możliwościach technicznych i dostępności poszczególnych metod
leczniczych. Poparcie dokonanego wyboru powinno znaleźć udokumentowanie we

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

44 z 64

2010-02-07 01:49

wiarygodnych i rzetelnie przeprowadzonych badaniach naukowych. Niemniej doniesienia
literaturowe dotyczące tego tematu są stosunkowo ograniczone jak również liczba badanych
pacjentek najczęściej jest niewielka [23]. Szczególnie na takim tle przedstawione powyżej
analizy wydają się wyjątkowo przydatne i ciekawe.
Zmiany czynnościowe w większości przypadków nie znajdują swojego potwierdzenia w
postaci wyniku badania histopatologicznego ponieważ znikają lub znacznie zmniejszają się
bez konieczności leczenia operacyjnego. Jest to tendencja bardzo pożądana a celem badań
naukowych jest znalezienie wszystkich możliwych przesłanek do prawidłowego
zakwalifikowania kobiet ze zmianami czynnościowymi do postępowania wyczekującego.
Pomimo braku potwierdzenia histopatologicznego przemijający charakter i cykliczność
takiego procesu przemawia za czynnościowym typem tych zmian [9]. Upoważnia to
klinicystów do kwalifikowania pacjentek z rozpoznaną i w dalszej obserwacji nieobecną
zmianą do grupy kobiet z torbielą czynnościową oraz analizę typowych dla nich cech w celu
poszukiwania pewnych prawidłowości i reguł tego zjawiska. Problemem w zakresie
porównywania wyników badań na temat zmian czynnościowych jest też pewna
niejednorodność w definiowaniu tych struktur. Aspekt ten dotyczy między innymi granicy
wielkości wspomnianej struktury powyżej której należałoby ją nazwać zmianą w obrębie
przydatków. W niektórych opracowaniach wartość graniczna określana była nawet w
zakresie 20 - 30 mm [4,37]. Tak niski poziom punktu odcięcia dla wymiaru zmiany powoduje
niestety zaliczenie do tej grupy dużej liczby prawidłowych pęcherzyków Graffa lub struktur o
charakterze ciałka żółtego, które są naturalną i w pełni fizjologiczną manifestacją funkcji
jajnika. Należy więc, w mniemaniu autora, unikać w opisie badania ultrasonograficznego
określeń takich jak "w rzucie przydatków widoczna struktura cystyczno-lita lub cystyczna o
średnicy 25m m", bo są to w większości przypadków prawidłowe obrazy funkcjonującego
jajnika a informacja o torbieli lub zmianie powoduje tylko niepotrzebny niepokój u badanej
kobiety. Najczęściej używany punkt odcięcia dla wielkości zmian w obrębie jajników to 30mm
[4,22,69]. Taki poziom został w związku z powyższym przyjęty w bieżącej pracy. Niemniej
istnieją również nieliczne doniesienia literaturowe zakładające, że wielkość ta powinna być
nawet określona na poziomie powyżej 35mm [9]. Rottem i wsp. definiuje czynnościowe

77

/p0078.djvu

torbiele jajnika jako okrągłe zmiany cystyczne bez echa ultrasonograficznego wewnątrz o

średnicy w większości przypadków nie przekraczającej 6cm, niemniej w niektórych
przypadkach osiągające nawet średnicę 10cm [52]. W przedstawionej powyżej pracy średnia
wielkość zmian czynnościowych wynosiła 5,2cm, a największe z nich osiągały rozmiar
8,5cm, co jest porównywalne ze spostrzeżeniami Rottem'a i wsp. Większość zmian w
analizowanej grupie kobiet miała średnicę pomiędzy 5 a 10 cm lub była mniejsza niż 5 cm.
Biorąc pod uwagę fakt, że 61% z analizowanych zmian czynnościowych zniknęła w trakcie 3
miesięcznej obserwacji a pozostałe 39% zostało poddane leczeniu w znacznej większości
przypadków po okresie obserwacji klinicznej świadczy, że właściwie przyjęto kryteria
włączenia pacjentek do grupy badanej. Z praktycznego punktu widzenia właśnie poziom 3cm
powinien stanowić jedną z podstawowych elementów pozwalających na rozpoznanie zmiany
w rzucie przydatków. Niektórzy autorzy uważają ponadto, że aby mówić o zmianie należy
potwierdzić jej istnienie przez co najmniej dwa cykle mając na uwadze również jej obraz
ultrasonograficzny i wiek badanej kobiety [9]. Wydaje się jednak, że już podczas pierwszego
badania ultrasonograficznego należy postawić wstępną tezę czynnościowego charakteru
zmiany widocznej w rzucie jajnika. Cykliczny charakter zmian pojawiających się w rzucie
przydatków skłania też do konkluzji, że najlepszym momentem do oceny struktury
przydatków jest czas pierwszych kilku dni cyklu miesiączkowego [9]. W powyższej pracy
również zwrócono na ten fakt uwagę i badanie ultrasonograficzne przeprowadzano w
pierwszych 10 dniach cyklu uważając ten okres za optymalny.
Badana grupa kobiet w liczbie 187 wśród których 106 uznano za pacjentki ze
zmianami czynnościowymi wydaje się w pełni wystarczająca do wyciągnięcia ważnych
statystycznie wniosków i jest stosunkowo liczną w porównaniu z innymi doniesieniami
literaturowymi na ten temat [23]. W grupie zmian organicznych potwierdzono istnienie 18
nowotworów złośliwych jajnika co wydaje się odsetkiem znaczącym. Związane jest to między
innymi z faktem współpracy autora tej pracy z klinicystami z Ginekologiczno-Położniczego
Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, dzięki której wszystkie
podejrzane i przekazane do specjalistycznego leczenia na trzecim poziomie referencji
pacjentki w dalszym ciągu znajdowały się w grupie kontrolnej prowadzonych badań. Zwraca
to również uwagę na fakt, że pomimo rozważania tematu pozornie dalekiego od problematyki
złośliwych nowotworów jajnika, jakim są zmiany czynnościowe, zawsze należy mieć na
uwadze możliwość istnienia procesu złośliwego a przedstawione wyniki badań dobitnie to
dokumentują. Zdecydowanie precyzyjniej można by poszukiwać pewnych zależności i różnic
pomiędzy grupami kobiet po wyeliminowaniu z grupy kontrolnej tych 18 pacjentek. Niemniej
nie spełniałoby to założeń pracy, gdyż fakt złośliwości potwierdzało dopiero ostateczne

78

/p0079.djvu

badanie histopatologiczne uzyskane w dużo dalszym etapie postępowania diagnostyczno-

terapeutycznego.
Zmiany czynnościowe, które poddano leczeniu operacyjnemu podzielono pod
względem histopatologicznym na struktury o typie folikularnym lub lutealnym co znajduje
odzwierciedlenie w innych doniesieniach literaturowych [25]. Rozkład poszczególnych
rozpoznań histopatologicznych, w większości dotyczący zmian organicznych, odpowiadał
założeniom pracy i był typowy dla zmian obserwowanych u kobiet w tym przedziale
wiekowym, leczonych z powodu guzów jajnika. W analizowanym materiale przeważały

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

45 z 64

2010-02-07 01:49

zmiany surowicze, endometrioidalne oraz włókniaki. Na uwagę zasługuje również fakt, że
wśród patologii podejrzanych o związek z jajnikiem znalazł się w badanej grupie przypadków
klinicznych jeden obrzękowy uszypułowany mięśniak macicy. W dwóch przypadkach
torbielowate struktury miały swoje źródło w przewlekłym procesie zapalnym, toczącym się w
obrębie przydatków.
Na wybór metody leczenia operacyjnego rozpoznanych zmian, wykazujących cechy
podejrzane o złośliwość lub tych, które przetrwały okres obserwacji, w większości
przypadków wpływały: rozmowa z pacjentką, określenie jej oczekiwań oraz ewentualna
obecność współistniejących chorób w obrębie narządów płciowych. Na uwagę zasługuje
stosunkowo niewielka grupa kobiet (n=4) włączonych do analizy, które leczono metodą
laparoskopową. Celem prowadzonych badań było między innymi wyłonienie takich cech,
które pozwolą oceniane pacjentki bezpiecznie kwalifikować do leczenia metodami
endoskopowymi mając na uwadze małą inwazyjność tych technik. Należy stale
popularyzować leczenie laparoskopowe do czego mogą przyczynić się również wyniki
przedstawionych badań na temat zmian czynnościowych jajników. Leczenie laparoskopowe
znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu zmian czynnościowych jajnika z dobrym
skutkiem, o czy informują między innymi badania De Wilde i wsp. [11]. Badacze ci poddali
laparoskopowej "fenestracji" 1 04 torbiele czynnościowe. Procedurę tę tłumaczą jako
aspirację zawartości zmiany i wycięcie w jej torebce "okienka" z jednoczesnym uzyskaniem
w ten sposób materiału do badania histopatologicznego. W okresie obserwacji
pooperacyjnej, trwającym średnio 20 miesięcy i obejmującym 91 pacjentek w badaniu
ginekologicznym i ultrasonograficznym wykazano nawrót choroby u 8% pacjentek. W
badaniu tym wykazano również, że w przypadkach istnienia zrostów otrzewnowych częściej
dochodzi do nawrotu zmian o charakterze torbieli czynnościowych jajników. Wykazano
ponadto, że torbiele lutealne mają większą tendencję do nawrotowości niż zmiany folikularne
[11 ].

I nnym istotnym faktem zaobserwowanym w trakcie analizy sposobu i zakresu
leczenia operacyjnego jest postępowanie ze zmianami złośliwymi. Okazało się bowiem, że w

79

/p0080.djvu

grupie 18 nowotworów złośliwych aż w 8 przypadkach rozpoznana zmiana miała charakter

nieoperacyjny w zakresie radykalnym i możliwe było tylko postępowanie cytoredukcyjne lub
nawet jedynie laparotomia zwiadowcza. W pewnym sensie odzwierciedla to niekorzystny
rozkład rozpoznawania nowotworów złośliwych jajnika wśród, których dominują te w III i IV
stopniu zaawansowania klinicznego [53].
Jedną z głównych cech pacjentek z guzami jajnika wpływającą na podejrzenie
złośliwego procesu nowotworowego jest jej wiek w momencie rozpoznania guza. Koonings i
wsp. podają na przykład, że ryzyko złośliwego procesu w obrębie guza jajnika rośnie 12 razy
pomiędzy kobietami w przedziałach wiekowych 20-29 i 60-69 lat [34]. W wyniku
przeprowadzonych badań wykazano ponadto, że wiek pacjentki ma również istotne
znaczenie w rozróżnianiu pacjentek ze zmianami czynnościowymi i nieczynnościowymi.
Średni wiek pacjentek różnił się o ponad 7 lat. Wykazano, że najdokładniej obie te grupy
kobiet dzieli wiek 45 lat, który uznano za punkt odcięcia. Kryterium wieku pacjentek znalazło
się również w opartym o analizę regresji logistycznej modelu określającym ryzyko
rozpoznania czynnościowej torbieli lutealnej w badaniach Guerriero i wsp. Autorzy ci
wykazali, że niezależnym czynnikiem prognostycznym tych zmian jest wiek poniżej 40 roku
życia [25]. Niemniej w przedstawionych w poprzednim rozdziale wynikach badań w całej
populacji kobiet aż 72 z nich miały więcej niż 45 lat. W grupie tej były 24 pacjentki ze
zmianami czynnościowymi a ich wiek stanowił w tym aspekcie wynik fałszywy. W związku z
powyższym należy podkreślić, że pomimo generalnej tendencji do obecności zmian
czynnościowych u młodych kobiet, co jest jakby naturalnym i zrozumiałym procesem, mogą
one pojawić się również u kobiet starszych. Istnieją doniesienia o ich obecności również u
pacjentek w okresie okołomenopauzalnym [49]. W cytowanych badaniach Reimera i wsp.
obejmujących grupę 58 pacjentek powyżej 47 roku życia ze zmianami w obrębie przydatków
wykazano, że 9 (15,4%) z nich miało charakter czynnościowy. Nie wykazano takich zmian u
pacjentek powyżej 70 roku życia. Dyskusyjne może być jedynie zaliczenie do zmian
czynnościowych dwóch takich struktur jak torbiele paraowarialne opisane przez autorów
cytowanej pracy. Pacjentki objęte badaniami Reimera i wsp. w 33,3% nie przejawiały
objawów istnienia rozpoznanych cyst oraz były one leczone laparoskopowo w 88,9%
przypadków [49]. Cytowane badania w zgodności z przedstawionymi powyżej wynikami
przeprowadzonej analizy częstości występowania zmian czynnościowych u kobiet w wieku
okołomenopauzalnym dowodzą, że nie każdy przypadek powiększenia jajnika i pojawienia
się w jego rzucie torbieli u kobiet w tym okresie życia związany jest z istnieniem procesu
nowotworowego. Niemniej około 15% odsetek interwencji chirurgicznych u tych pacjentek z
powodu zmian czynnościowych jest możliwy do zaakceptowania szczególnie w świetle
istotnego ryzyka występowania zmian złośliwych.

80

/p0081.djvu

Przeprowadzona analiza nie wykazała istotnych statystycznie różnic pod względem

wzrostu i masy ciała badanych pacjentek w grupach kobiet ze zmianami czynnościowymi i
nieczynnościowymi. Niemniej połączenie tych informacji w formie indeksu masy ciała
wykazało, że pacjentki ze zmianami czynnościowymi mają niższe BMI, posiłkując się
obrazem krzywej RaC jest to jednak słaby test różnicujący badane zmiany. Pomimo
wykazania istotnych statystycznie różnic w wartości BMI w obu badanych grupach kobiet

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

46 z 64

2010-02-07 01:49

trudno pokusić się o jednoznaczny wniosek tym bardziej, że różnice te wydają się minimalne.
Podobne wyniki oceny indeksu masy ciała prezentują Parazzini i wsp., którzy wykazali
odwrotnie proporcjonalne do wartości wskaźnika BMI ryzyko wystąpienia czynnościowej
zmiany w obrębie przydatków. W porównaniu do kobiet z BMI poniżej 20, pacjentki z tym
indeksem w granicach 20-24 charakteryzowało ryzyko względne aR = 0,9 (95% CI = 0,5-
1,7) a te z kobiet, które miały BMI większe lub równe 25 wskaźnik ten miały na poziomie aR
= 0,5 (95% CI = 0,2-1,2) [47]. Wytłumaczeniem związku indeksu masy ciała z częstością
pojawiania się czynnościowych zmian w obrębie przydatków może być hipoteza o wpływie
ilości tkanki tłuszczowej u pacjentki, która związana jest nieodłącznie z metabolizmem
estrogenów w ustroju i ich obwodową konwersją a pośrednio również z poziomem
gonadotropin i ich wpływem na jajnik. Również badania Holt i wsp. dostarczają informacji o
wpływie wzrostu indeksu masy ciała w niektórych sytuacjach na zmniejszanie się częstości
występowania torbieli czynnościowych [29]. Doniesienia literaturowe nie są jednak
jednoznaczne w tej kwestii. Wcześniejsze badania Holt i wsp. wykazują mianowicie
zależność, że pacjentki ze zmianami czynnościowymi częściej miały masę ciała powyżej
70,8 kg, i indeks masy ciała powyżej 25,7 kg/m 2 [28]. Badania te porównywały jednak
pacjentki ze zmianami czynnościowymi z kobietami grupy kontrolnej bez jakichkolwiek zmian
w obrębie przydatków. Fakt ten może w pewnym stopniu tłumaczyć odmienne wyniki
uzyskane przez tych samych badaczy. Badania Borgfeldta i wsp. wykazały natomiast, że nie
ma różnic pod względem BMI pomiędzy pacjentkami z torbielami w obrębie jajników a
kobietami z grupy kontrolnej bez tych zmian [3].
Analizując badaną grupę kobiet nie wykazano istotnych statystycznie różnic w
występowaniu poszczególnych typów zmian w zależności od miejsca zamieszkania.
Świadczyć to może o podobnym poziomie opieki medycznej nad kobietami ze środowisk
miejskich i wiejskich przynajmniej na terenie objętego przez autora badaniami obszaru
Wielkopolski. Również w doniesieniach literaturowych nie wykazano potwierdzenia
jakichkolwiek różnic w typie guza w zależności od miejsca zamieszkania.
W badaniach epidemiologicznych Parazziniego i wsp. porównując pacjentki, u
których pierwsza miesiączka wystąpiła przed 11 rokiem życia z takimi, u których menarche
miało miejsce między 12 a 13 rokiem życia wykazano, że ryzyko względne wystąpienia

81

/p0082.djvu

torbieli czynnościowej w tej drugiej grupie jest mniejsze i wynosi 0,9 (95% CI 0,5-1,6).

Podobne porównanie dla pacjentek z menarche po 14 roku życia wykazało jeszcze mniejsze
ryzyko względne, które wynosiło 0,4 (95% CI = 0,2-0,9) [47]. Wynika z tego pośrednio, że
badane kobiety miały ryzyko wystąpienia zmiany czynnościowej tym mniejsze im później
zaczęły miesiączkować. Prezentowane w poprzednim rozdziale wyniki badań nie wykazały
natomiast różnic istotnych statystycznie pomiędzy wiekiem pierwszej miesiączki a rodzajem
zmiany widocznej w rzucie przydatków.
Parazzini i wsp. w cytowanej powyżej pracy przeanalizowani również długość i
regularność cykli miesiączkowych. Porównując grupę kobiet z cyklami o długości 26-30 dni z
takimi, u których cykl był krótszy niż 26 dni ryzyko względne wynosiło 1,8 (95% CI = 0,7-5,0).
Podobny wynik uzyskano w porównaniu grupy kobiet z długim cyklem, ponad 30 dniowym z
pacjentkami charakteryzującymi się cyklem krótkim poniżej 26 dni - aR = 1,8 (95% CI = 0,4-
7,4). Cykl całkowicie nieregularny wiązał się w podobnym porównaniu jak powyżej ze
wzrostem ryzyka do poziomu OR=1,9 (95% CI = 0,4-7,7) [47]. W prezentowanych w
poprzednim rozdziale wynikach badań wykazano również, że kobiety ze zmianami
czynnościowymi częściej miesiączkują nieregularnie. Szczególnie jeśli oceniane kobiety
podzielono pod tym względem na dwie grupy i porównano miesiączkujące regularnie z tymi,
u których krwawienia miesięczne występują nieregularnie. Pewnym wyjaśnieniem tej
prawidłowości może być hipoteza, że nieregularne miesiączkowanie związane jest z pewnym
zaburzeniem równowagi hormonalnej, które jest przyczyną powstawania zmian
czynnościowych. Nie należy jednocześnie wykluczać możliwości, że istniejąca zmiana
czynnościowa może być również przyczyną nieregularnego wystąpienia miesiączki.
Liczba ciąż i porodów nie stanowiła w powyższych badaniach istotnego wpływu na
rodzaj rozpoznanej zmiany w rzucie przydatków. Krzywe RaC niewiele odbiegając od prostej
przekątnej wyraźnie wykazują, że informacje te nie dostarczają istotnych elementów w
procesie diagnostycznym nakierowanym na rozróżnienie poszczególnych typów zmian w
obrębie przydatków. Również doniesienia literaturowe nie ujmują tego aspektu wywiadu
położniczego jako istotny.
Przebyte przez pacjentkę operacje w obrębie jamy brzusznej analizowano z uwagi na
dwa aspekty. Pierwszym była hipoteza, że powstałe ewentualnie zrosty w okolicy przydatków
będące wynikiem manipulacji wewnątrzotrzewnowych mogą zaburzać proces owulacji i
prowadzić do powstawania przestrzeni płynowych pomiędzy zrostami imitującymi zmiany
torbielowate jajnika. Innym zakładanym elementem związanym z pozytywnym wywiadem
operacyjnym jest często poruszany w literaturze fakt dotyczący nawrotowości procesów
patologicznych w obrębie przydatków, które manifestują się jako czynnościowe zmiany
torbielowate [11]. Z tego powodu mogły być już one wcześniej przyczyną interwencji

82

/p0083.djvu

chirurgicznej. W przeprowadzonych badaniach nie wykazano, aby typ zmiany związany był

istotnie z faktem przebycia przez pacjentkę operacji brzusznej.
Wywiad rodzinny ma znaczenie głównie w odniesieniu do zmian nowotworowych ze
szczególnym uwzględnieniem procesów złośliwych. Poza widocznymi pewnymi tendencjami
w obciążeniu wywiadu rodzinnego wykazano również istnienie konkretnych mutacji
genetycznych związanych z ryzykiem wystąpienia raka jajnika czy nowotworów sutka, jajnika

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

47 z 64

2010-02-07 01:49

lub jelita grubego w takich zespołach jak HOC, HBOC, HNPCC. Przeprowadzone badania
potwierdziły, że wywiad rodzinny rzadziej obciążony jest u kobiet ze zmianami
czynnościowymi natomiast szczególnie często chorobę nowotworową w rodzinie zgłaszały
pacjentki, u których później potwierdzono obecność złośliwego nowotworu jajnika. Fakt ten
potwierdzono w ocenianej grupie u 7 na 18 kobiet z nowotworami złośliwymi.
Szczególnie szerokie badania opisane wielokrotnie w literaturze dotyczą wpływu
stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych na częstość występowania
czynnościowych torbieli jajnika. Postuluje się również, że zastosowanie tabletek
antykoncepcyjnych wpływa pozytywnie na proces leczenia i cofania się zmian w obrębie
przydatków. Niemniej doniesienia na ten temat są dość różnorodne a szczególnie warta
zacytowania jest praca o charakterze przeglądowym, dotycząca czterech randomizowanych
badań spełniających warunki włączenia do tej analizy, przeprowadzona przez Grimes'a i
wsp. w oparciu o bazę Cochraine [23]. Badania te nie spełniają wprawdzie warunków meta-
analizy z uwagi na różne preparaty stosowane jako doustna antykoncepcja oraz różnice w
definicji oceny efektów leczenia, niemniej ujęte jako całość pozwalają wyciągnąć wiążące
wnioski na temat ewentualnych korzyści wynikających ze stosowania tabletek
antykoncepcyjnych przez kobiety ze zmianami czynnościowymi w przydatkach. W czterech
wspomnianych badaniach pochodzących z trzech różnych krajów oceniano łącznie grupę
227 kobiet ze zmianami czynnościowymi i wpływu na ich losy doustnych środków
antykoncepcyjnych. W efekcie tej analizy wykazano, że leczenie zmian czynnościowych za
pomocą tabletek antykoncepcyjnych nie wykazuje jakiejkolwiek przewagi nad
postępowaniem wyczekującym. Większość z tych torbieli ulega samoistnemu zmniejszeniu
się lub zniknięciu zarówno bez leczenia jak i przy jego zastosowaniu. Wczesne obserwacje z
lat siedemdziesiątych wykazujące, że cofanie się torbieli jest związane z zastosowaniem
terapii antykoncepcyjnej powodowały implikacje kliniczne o korzyściach ze stosowania
tabletek antykoncepcyjnych [60]. Mniemanie to wynika częściowo z prowadzonej oceny
retrospektywnej, która z takiego punktu widzenia "post factum" i swoistego błędu logicznego
raczej dotyczy związku czasowego a nie przyczynowego. Tylko badania prospektywne i
randomizowane zasługują na wiarygodną ocenę i wyciąganie wiążących wniosków. Są to
badania Ben-Ami i wsp.; Steinkampf'a i wsp.; Taskin'a i wsp. oraz Turan'a i wsp.

83

/p0084.djvu

[2,62,68,74]. W badaniach tych nie wykazano istotnych statystycznie różnic pod względem

przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych i efektu terapeutycznego w odniesieniu
do czynnościowych torbieli jajnika. Fakt ten znalazł potwierdzenie zarówno w cyklach
stymulowanych w celu indukcji owulacji jak i w cyklach bez takiego leczenia. Pewnym
ograniczeniem powyższych prac jest niedostateczny w mniemaniu Grimesa i wsp. opis
przeprowadzonej randomizacji [23]. Badanie Turan'a i wsp. z uwagi na małą liczbę chorych i
wiele ramion badania cechuje się raczej niską siłą wykazanych zależności [74].
Z cytowanych badań wynika również obserwacja, że w sytuacji braku cofnięcia się
zmiany w okresie kilku miesięcy, nie były to w przeważającej części przypadków zmiany
czynnościowe. Zmiany te miały najczęściej charakter torbieli endometrioidalnych, torbieli
paraowarialnych i innych patologii o podobnym charakterze, których leczenie chirurgiczne z
uwagi na utrzymywanie się patologii lub związane z istnieniem guza dotkliwe objawy na
przykład bólowe jest wskazane [61]. Z powyżej cytowanych opracowań wynikają następujące
implikacje kliniczne: zmiany widoczne w rzucie przydatków mogą być bezpiecznie
obserwowane przez kilka cykli miesiączkowych, natomiast leczenie za pomocą doustnych
środków antykoncepcyjnych nie przyspiesza procesu ich leczenia. Sugerowane jest
jednocześnie przeprowadzenie szerszych badań randomizowanych na ten temat.
Badania Christiansen i wsp. wykazały natomiast, że stosowanie jednofazowych i
niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych redukuje ryzyko powstawania
czynnościowych torbieli jajnika [9]. Kobiety zażywające takie środki mają w porównaniu do
nie stosujących ryzyko względne na poziomie 0,22 (95% CI: 0,13-0,39). W badaniu tym nie
wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy częstością pojawiania się zmian
czynnościowych jajników a rodzajem dwóch analizowanych grup obejmujących różne
gestageny i dawkę etynyloestradiolu, wchodzących w skład tabletki antykoncepcyjnej.
Nie wykazano różnic w częstości występowania zmian czynnościowych w zależności od
stosowania antykoncepcji przy użyciu wkładki wewnątrzmacicznej oraz metod barierowych.
Również okres istnienia zmian czynnościowych nie różnił się istotnie w tych grupach kobiet.
Zbliżone wyniki prezentują również Lanes i wsp. w retrospektywnych badaniach
kohortowych rozpatrujących występowanie struktur o średnicy już powyżej 20 mm [37].
Badania te dotyczyły kobiet bez antykoncepcji hormonalnej, pacjentek stosujących tabletki
wielofazowe, wysokodawkową i niskodawkową antykoncepcję jednofazową. Wykazano
redukcję ryzyka powstania zmiany czynnościowej o 9% dla pacjentek stosujących leki
wielofazowe, i odpowiednio o 48% i 76% dla kobiet zażywających monofazowe preparaty
niskodawkowe i wysokodawkowe [37].
Prezentowane w poprzednim rozdziale wyniki badań wskazują, że pacjentki stosujące
doustną antykoncepcję hormonalną rzadziej cierpią z powodu czynnościowych torbieli

84

/p0085.djvu

jajnika. Jest to w znacznym zakresie zgodne z cytowanymi powyżej doniesieniami

Christiansen i wsp. i Lanesa i wsp. [9,37]. Niemniej w naszej pracy nie badano wpływu
terapeutycznego środków antykoncepcyjnych, a jedynie oceniano częstość zmian u kobiet
już wcześniej stosujących takie preparaty. Pewnym ograniczeniem interpretacyjnym jest
również fakt różnorodności pod względem typu i dawki preparatów doustnych jak i
stosunkowo niewielka grupa pacjentek je stosujących (13 pacjentek w grupie zmian

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

48 z 64

2010-02-07 01:49

czynnościowych). Założenia przedstawionej pracy były nakierowane bardziej na elementy
charakterystyczne dla prognozowania czynnościowego charakteru zmiany niż na możliwości
terapeutyczne.
Z uwagi na to, że torbiele czynnościowe jajnika występują najczęściej u kobiet między 15 a
35 rokiem życia w okresie tym szczególnie często wskazana jest hormonalna antykoncepcja
doustna. W doniesieniach literaturowych postuluje się, że stosowanie każdego z obecnie
dostępnych jednofazowych doustnych środków antykoncepcyjnych prowadzi do
zmniejszenia częstość występowania torbieli czynnościowych jajnika [31]. Wpływ ten może
być jednak niewielki u kobiet przyjmujących preparaty zawierające <50 IJg etynyloestradiolu.
Nie wszystkie badania potwierdzają mniejszą częstość występowania torbieli
czynnościowych jajnika u kobiet stosujących preparaty zawierające 20 IJg etynyloestradiolu
[31]. Badania Parazziniego i wsp. wykazały natomiast, że pacjentki stosujące tabletki
antykoncepcyjne mają większe ryzyko względne wystąpienia zmiany czynnościowej OR=1,3
(95% CI = 0,7-2,6) w porównaniu z kobietami bez takiej terapii [47]. W tej samej pracy
autorzy donoszą, że nie wykazali oni znaczącego wpływu takich aspektów jak poziom
edukacji, stan cywilny czy wiek zawarcia związku małżeńskiego na ryzyko pojawienia się
czynnościowej zmiany jajnika [47].
Innym często poruszanym aspektem związanym z omawianym problemem jest wpływ
palenia tytoniu na częstość pojawiania się zmian czynnościowych jajników. We wspomnianej
analizie Parazziniego i wsp. nie wykazano istotnego związku palenia z częstością
występowania zmian czynnościowych [47]. Epidemiologiczne badania dotyczące palenia
tytoniu często ukazują ten nałóg jako czynnik ryzyka występowania torbieli czynnościowych
jajników. Pewnym wytłumaczeniem tego procesu może być hipoestrogenizujący wpływ
palenia tytoniu. Niektóre badania informują o efekcie równoważącym powyższe ryzyko
powstawania torbieli czynnościowych u kobiet z wysokim indeksem masy ciała. W oparciu o
powyższe założenia Holt i wsp. przeprowadzając badania populacyjne ocenili efekt palenia
tytoniu jak również marihuany na ryzyko pojawienia się torbieli czynnościowej. Oceniono 586
kobiet ze zmianami czynnościowymi w konfrontacji z 757 dopasowanymi wiekowo
pacjentkami grupy kontrolnej. Autorzy w wyniku analizy wielowariantowej wykazali
zwiększone ryzyko wystąpienia zmiany czynnościowej u aktualnie palących kobiet mających

85

/p0086.djvu

BMI mniejsze niż 20 - OR=2,48 (95% CI: 1,32-4,64) oraz u pacjentek z BMI pomiędzy 20 a

25 - OR=1 ,60 (95% CI: 1,04 - 2,46). Nie wykazano takiego wzrostu ryzyka o kobiet otyłych
(BMI>25) wśród których ryzyko względne wynosiło OR=0,85 (95% CI: 0,53 - 1,37). Podobne
wyniki wykazano dla osób palących marihuanę. Badanie to wykazuje, że wzrost BMI
równoważy w pewnym stopniu niekorzystny wpływ palenia na ryzyko powstawania zmian
czynnościowych jajnika [29]. Podobne wyniki uzyskano w przeprowadzonej analizie danych
prezentowanej w poprzednich rozdziałach. Z przedstawionych powyżej wyników badań
wynika również, że pacjentki ze zmianami czynnościowymi częściej były osobami palącymi
tytoń. Jak wspomniano wyjaśnieniem tego procesu może być wpływ palenia między innymi
na równowagę hormonalną kobiety, która przez zmniejszenie stężenia estrogenów może
mieć tego typu przemijający efekt w odniesieniu do jajników. Palenie wywiera podobne skutki
na długość okresu rozrodczego i wiek wystąpienia ostatniej miesiączki [81]. Większość
mechanizmów powstawania patologii czynnościowych próbuje się tłumaczyć właśnie na
podłożu zaburzeń hormonalnych, zachwianych mechanizmów sprzężeń zwrotnych i
wrażliwości organów docelowych na krążące substancje endo- i egzogenne. Aspekt ten
dotyczy większości z powyższych elementów ryzyka jak również prób stosowanej terapii. W
leczeniu niektóre ośrodki stosują w tym aspekcie gestagenne pochodne testosteronowe w
drugiej fazie cyklu mając nadzieję na szybsze cofnięcie się zmian czynnościowych.
Bardzo ważnym i interesującym elementem prowadzonych badań była ocena
przydatności badania ginekologicznego w rozpoznawaniu zmian w obrębie przydatków.
Metoda ta z uwagi na swoje rozpowszechnienie i tradycję wymaga szczególnej uwagi i
niewątpliwie jest narzędziem bardzo ważnym i wręcz niezbędnym we wstępnej ocenie
zgłaszającej się do gabinetu ginekologicznego pacjentki. Metoda ta jest jednym z
najpowszechniejszych sposobów prowadzenia diagnostyki dotyczącej nieprawidłowości w
obrębie miednicy mniejszej. Zestawione, dwuręczne badanie palpacyjne wykonywane przez
doświadczonego klinicystę potrafi dostarczyć wielu informacji na temat macicy i przydatków.
Niestety nie zawsze postępowanie takie jest na miarę oczekiwań efektywne. Jeśli pacjentka
jest otyła lub manifestuje obronę mięśniową rozpoznanie mniejszych zmian staje się
niemożliwe. Również bolesność zgłaszana przez pacjentkę podczas badania
ginekologicznego dostarcza wprawdzie pewnych dodatkowych informacji na temat patologii
toczących się w obrębie miednicy mniejszej, ale równocześnie znacznie utrudnia
przeprowadzenie dokładnej oceny palpacyjnej. Innym elementem zacierającym dokładny
obraz przydatków w badaniu palpacyjnym może być istnienie znacznej ilości wolnego płynu
w jamie brzusznej. W przypadku badalnej, podejrzanej zmiany w obrębie miednicy mniejszej
wskazane jest również badanie rektowaginalne. Zdania klinicystów dotyczące wartości
badania ginekologicznego są jednak podzielone. Schutter i wsp. donoszą, że dokładność

86

/p0087.djvu

testu polegającego na przeprowadzeniu badania ginekologicznego w odniesieniu do guzów

jajnika wynosi 76% i nie odbiega w statystycznie istotny sposób od podobnych wartości tego
parametru dla badania ultrasonograficznego oraz badania poziomu markera CA 125 [56].
Dokładność tych testów wynosiła w badaniach Schutter'a i wsp. odpowiednio 74% oraz 77%.
Podobne zdanie prezentują Buckshee i wsp., którzy donoszą, że badanie ginekologiczne,
ultrasonografia w skali szarości oraz ultrasonografia dopplerowska mają taką samą zdolność

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

49 z 64

2010-02-07 01:49

prognostyczną dotyczącą złośliwości guzów w miednicy mniejszej [5]. Buist i wsp. dowodzą
nawet o wyższości badania ginekologicznego nad ultrasonografią, tomografią komputerową
oraz tomografią magnetycznego rezonansu jądrowego. Dokładności poszczególnych testów
podają oni jako 70% dla badania ginekologicznego, 65% zarówno dla ultrasonografii jak i CT
oraz 50% dla NMR [6]. Schutter i wsp. podają również, że badanie ginekologiczne miało w
porównaniu do pozostałych dwóch analizowanych parametrów najwyższą czułość równą
93%. Niestety znacznie mniejsza była w tym przypadku swoistość badania ginekologicznego
oceniona na 63%. Należy zaznaczyć, że Schutter wraz z cytowanymi współpracownikami
biorącymi udział w tym wieloośrodkowym badaniu analizował tylko kobiety po menopauzie.
Wyłączone zostały również pacjentki z "nieokreślonym" badaniem ginekologicznym.
Rozumieć to należy jako brak możliwości wypowiedzenia się na temat narządów miednicy
mniejszej ze względu na wyżej przedstawione przeszkody takie jak na przykład otyłość. W
analizie regresji logistycznej przeprowadzonej przez cytowanych autorów to właśnie badanie
ginekologiczne miało największy wkład w procesie przewidywania charakteru guzów w
miednicy mniejszej [56]. Zdecydowanie odmienne wyniki oceny badania ginekologicznego
przedstawiła grupa uczonych z Los Angeles pod przewodnictwem Roman [50]. Oceniono
czułość i swoistość testu w odniesieniu do wykrywania charakteru zmian w obrębie jajnika.
Dla wszystkich objętych badaniem kobiet czułość wynosiła 51,2% natomiast swoistość-
83,6%. Uwzględniono również podział na kobiety przed menopauzą i po jej wystąpieniu. W
grupie pacjentek po ostatniej miesiączce wartości te były nieco wyższe i wynosiły
odpowiednio dla czułości i swoistości testu 53,3% i 85,7%. Wartości prognostyczne w ocenie
przedstawionej w pracy Roman i wsp. są również stosunkowo niższe niż we wcześniej
cytowanym doniesieniu Schutter'a. Dla wszystkich kobiet wartości pozytywna i negatywna
predykcji wynoszą odpowiednio 43,8% i 87,3%. Pozytywna wartość predykcji dla kobiet po
menopauzie w obu cytowanych pracach wynosi odpowiednio 66,7% oraz 65%. Negatywna
wartość predykcji wynosiła w badaniach Roman i Schutter'a odpowiednio 77,4% oraz 92%.
Jak widać pomimo podobnej metodologii i zakresu obserwacji w obu cytowanych pracach
uzyskano stosunkowo różne wyniki badań. W cytowanej pracy wykazano między innymi, że
prawie 64% guzów określonych w badaniu ginekologicznym jako podejrzane o złośliwość w
istocie okazało się guzami niezłośliwymi. Były to głównie guzy endometrioidalne oraz ropnie

87

/p0088.djvu

przydatków. Z powodu stosunkowo rzadszego występowania tych patologii po menopauzie

wartości predykcji w tej grupie kobiet były wyższe. W badaniach opublikowanych przez
Roman i wsp. u 26 pacjentek czyli w ponad 11 % przypadków nie udało się wybadać
palpacyjnie istniejącej zmiany w obrębie przydatków. W 16 przypadkach było to
spowodowane otyłością, w pięciu - brakiem współpracy z pacjentką z powodu silnych
dolegliwości bólowych, w trzech z powodu znacznego powiększenia mięśniakowatego
macicy maskującego guz jajnika oraz w dwóch przypadkach z powodu współistniejącej ciąży
[50]. W badaniach Schutter'a prawie 13% guzów było niebadalnych a ich uwidocznienie
nastąpiło dopiero po przeprowadzeniu badania ultrasonograficznego [56].
W przedstawionych wynikach przeprowadzonych badań klinicznym wśród 187
pacjentek guz nie został oceniony na drodze badania ginekologicznego z powodu istnienia
jednej z wyżej wymienionych przeszkód w 23 przypadkach, co stanowi nieco ponad 12%.
Były to również sytuacje, w których guz jajnika był niebadalny z powodu swoich małych
rozmiarów. Odsetek ten jest porównywalny z przedstawionymi powyżej jego odpowiednikami
w cytowanych pracach. Rozkład charakteru zmian niebadalnych guzów był równomierny.
Badanie ginekologiczne nie wykazało istotnej przydatności w prognozowaniu charakteru
zmiany również na podstawie oceny pola pod krzywą RaC.
Jednym z elementów badania ginekologicznego, na który zwrócono szczególną
uwagę w prezentowanych badaniach klinicznych była bolesność zgłaszana przez pacjentkę
podczas jego wykonywania. Postawiono hipotezę o możliwości różnicowania zmian
powodujących dolegliwości bólowe między innymi zmian zapalnych czy skręcających się i
wpływie tych informacji w przewidywaniu czynnościowego charakteru struktur widocznych w
obrębie przydatków. Przeprowadzona analiza wykazała brak przydatności tego elementu w
prowadzonej diagnostyce różnicowej struktur czynnościowych. Podobne wyniki i wnioski
dotyczą bolesności podczas prowadzenia badania ultrasonograficznego głowicą
dopochwową.
Bardzo ważnym elementem diagnostyki nakierowanej na wykrywanie zmian w
obrębie przydatków jest niewątpliwie ultrasonografia. Wykorzystanie sondy dopochwowej
jest obecnie standardem w pełnej ocenie ginekologicznej. Jak wspomniano we wstępie
powszechność tego badania nie jest pozbawiona pewnych pułapek szczególnie w
odniesieniu do zmian czynnościowych jajnika i kwalifikowania pacjentek do ewentualnych
niepotrzebnych interwencji chirurgicznych. Wiele badań dotyczących zastosowania
diagnostyki ultrasonograficznej jako sposobów rozpoznawania i różnicowania guzów jajnika
dostępnych jest w literaturze fachowej. Podejmowane są analizy dotyczące obrazowania w
skali szarości, badania dopplerowskiego przepływu w naczyniach guzów oraz zastosowania
technik trójwymiarowych. W świetle tak dużej ilości doniesień pochodzących z najlepszych

88

/p0089.djvu

ośrodków na całym świecie trudno przecenić pozytywne efekty badania ultrasonograficznego

w procesie diagnostycznym dotyczącym jajników. Nie oznacza to równocześnie faktu, że
wszyscy badacze są zgodni w ocenie poszczególnych aspektów ultrasonograficznego
obrazowania guzów jajnika. W pewnej części przypadków klinicznych zgłaszające się
pacjentki charakteryzuje tak zaawansowany proces chorobowy w obrębie jajników, że
postawienie rozpoznania wstępnego na podstawie przeprowadzonego badania

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

50 z 64

2010-02-07 01:49

ultrasonograficznego nie stwarza większej trudności nawet przy zastosowaniu sondy
przezbrzusznej. W takich przypadkach często proces nowotworowy jest już na tyle
zaawansowany, że dotyczy nierzadko narządów poza miednicą mniejszą. Są to jednak
sytuacje, w których zakres postępowania terapeutycznego jak i jego skuteczność są bardzo
ograniczone. Ultrasonografia powinna być wobec tego metodą nastawioną na wczesne
rozpoznawanie i różnicowanie patologicznych zmian dotyczących jajnika. Niektórzy autorzy
wyłączają z analizy te chore, u których proces nowotworowy jest bardzo zaawansowany i
charakteryzuje się odległymi zmianami w postaci rozsianego, uogólnionego procesu
nowotworowego. Uzasadnieniem dla takiego postępowania jest skupienie punktu
zainteresowania wyłącznie na wczesnym wykrywaniu zmian w miednicy mniejszej [50].
Wyniki badań cytowanej już pracy autorstwa Roman i wsp. dostarczają informacji na
temat czułości, swoistości oraz wartości prognostycznych dla badania ultrasonograficznego
oraz poszczególnych zestawień tego badania z oceną poziomu markera CA 125 i badaniem
ginekologicznym. Jako pojedynczy test badanie ultrasonograficzne ma w tym opracowaniu
najlepsze wskaźniki diagnostyczne. Czułość testu wynosi 88,4% a dla grupy wyłącznie
kobiet przed menopauzą nawet 92,6%. Równocześnie swoistość badania wynosi 86,9%.
Swoistość ta różni się w zależności od statusu menopauzalnego i wynosi dla pacjentek przed
menopauzą 91 ,6% a dla tych po menopauzie jest znacznie mniejsza i wynosi 62,1 % [50].
Pozytywna i negatywna wartość predykcyjna wyznaczona została w cytowanej pracy jako
odpowiednio 61,3% i 97%. Wszystkie te wartości są zdecydowanie wyższe od swoich
odpowiedników dla badania ginekologicznego. W badaniach tych oceniano wymiary guza,
obustronność zmiany oraz przypuszczalne jej źródło. Guz oceniano jako torbielowaty,
torbielowaty z przegrodami, torbielowaty z elementem litym niepodejrzanym (takim jak np.: w
potworniaku lub guzie endometrioidalnym), torbielowaty z jednym elementem litym o
wymiarze do 2cm w okolicy ściany lub przegrody, torbielowaty z jednym większym niż 2cm
lub wieloma elementami litymi ściany lub przegrody, torbielowato-lity (co najmniej 25%
struktury litej) oraz lity. Trzy ostatnie z wymienionych rodzajów obrazu ultrasonograficznego
guza uznawano za podejrzane o proces złośliwy. W przypadkach podejrzanych rozszerzano
diagnostykę o badanie wskaźników przepływu krwi w naczyniach guza [50].

89

/p0090.djvu

Podobne wyniki prezentuje Strigini i wsp., którzy podkreśla, że dokładność badania

ultrasonograficznego przed menopauzą wynosi 97% i jest ona w sposób istotny statystycznie
wyższa od podobnej wartości dla kobiet po menopauzie gdzie wynosi 85% [63].
Badania Schutter'a przeprowadzone u pacjentek po menopauzie również dostarczają
informacji o równorzędnym znaczeniu w diagnostyce guzów jajnika badania
ultrasonograficznego, ginekologicznego i oceny poziomu markera CA 125 w surowicy krwi
badanych kobiet. Najwyższą dokładność testu wynoszącą 81 % uzyskał on dla kombinacji
badania ginekologicznego i ultrasonograficznego [56].
Powyższe prace oceniają widoczne ultrasonograficznie zmiany w świetle ich
złośliwego lub niezłośliwego charakteru. W prowadzonych badaniach prezentowanych w
poprzednich rozdziałach granicę różnicującą zmiany postawiono w nieco innym miejscu a
głównym aspektem było poszukiwanie odmienności zmian czynnościowych i
nieczyn nościowych.
Jednym z ocenianych elementów badania ultrasonograficznego była wielkość
zmiany. Charakterystyczne wielkości poddane analizie określały największy wymiar oraz
objętość torbieli. Są to wprawdzie wielkości powiązane a potwierdzenie tego znalazło wyraz
w prezentowanych powyżej wynikach, niemniej nie wszystkie aparaty ultrasonograficzne
posiadają oprogramowanie do oceny objętości badanych struktur a intencją autora było
możliwie jak największa uniwersalność prezentowanych wyników badań. Objętość w badaniu
dwuwymiarowym, nawet przy braku odpowiedniego narzędzia wbudowanego w aparat
ultrasonograficzny, obliczyć można ze wzoru na objętość elipsoidy: V=0,524 x długość x
szerokość x głębokość. Wykazano porównywalną przydatność oceny największego wymiaru
zmiany jak i jej objętości, a w świetle analizy pól pod krzywą RaC pomiar maksymalnego
wymiaru wykazał nawet nieco wyższą wartość kliniczną. Wielkość zmiany obserwowanej w
badaniu ultrasonograficznym w rzucie przydatków uwarunkowana była częściowo przyjętymi
założeniami pracy i jak wspomniano w rozdziale dotyczącym metody były to zmiany o
średnicy większej niż 3 cm. Przeprowadzone badania wykazały, że zmiany czynnościowe są
średnio mniejsze o 2,7 cm (średni największy wymiar wynosił odpowiednio 5,2 cm i 7,9 cm).
Na uwagę zasługuje również fakt, że większość zmian obecnych w badanej grupie kobiet
była mniejsza niż 1 Ocm. Guerriero i wsp. wykazali również, że analizowane przez nich
zmiany czynnościowe o średnim wymiarze 5,2 cm +/- 2,2 cm są w sposób statystycznie
istotny mniejsze niż nowotwory złośliwe (średnia 7,5 cm +/- 3,0 cm). Natomiast średni
wymiar niezłośliwych i nieczynnościowych zmian w badaniu tym okazał się mniejszy niż
powyższe i wynosił 4,9 cm +/- 2,3 cm. Autorzy ci wykazali również istotne statystycznie
różnice pomiędzy wielkością guzów niezłośliwych (czynnościowych i nieczynnościowych
łącznie) wobec zmian złośliwych [25]. Obserwacje Granberga potwierdzają również

90

/p0091.djvu

prawidłowość, że zmiany czynnościowe wyjątkowo rzadko w swoim wymiarze maksymalnym

przekraczają 7-8cm podczas gdy zmiany nowotworowe nierzadko osiągają średnicę 20cm
[21]. Od wielkości zmiany zależy też w opinii wielu klinicystów wybór odpowiedniego
sposobu postępowania. Knudsen i wsp. podają w wypracowanych przez zespół duńskich
specjalistów zaleceniach, że u kobiet w wieku rozrodczym i okołomenopauzalnym
niepodejrzane ultrasonograficznie zmiany o średnicy mniejszej niż 4cm nie wymagają
obserwacji, zmiany o wymiarze w zakresie 4-7cm wymagają określenia poziomu stężenia

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

51 z 64

2010-02-07 01:49

CA125 i ultrasonograficznego badania kontrolnego po trzech miesiącach, natomiast zmiany
większe niż 7cm powinny być leczone na drodze laparoskopowej lub laparotomii po
oznaczeniu poziomu markera CA125 [33]. Wymiar i objętość zmiany poza swoim
potwierdzonym między innymi w powyżej cytowanych badaniach związku z ryzykiem
złośliwości procesu ma jeszcze jeden ważny z punktu widzenia klinicznego aspekt. Zmiany o
znacznej objętości mogą mianowicie stanowić źródło istotnych objawów klinicznych mimo
swojego niezłośliwego lub nawet czynnościowego charakteru przez skręcanie się lub ucisk
na otaczające struktury. Objętość jest niewątpliwie ważnym elementem oceny zmian
widocznych w rzucie przydatków [67]. Podobnego zdania jest między innymi DePriest [14].
Badanie ultrasonograficzne w dwuwymiarowej ocenie w skali szarości przy użyciu
sondy dopochwowej jest obecnie standardem diagnostyki ginekologicznej w Polsce. Coraz
nowocześniejszy sprzęt pozwala również lekarzom pierwszego kontaktu na ocenę licznych
parametrów morfologicznych widocznych w ultrasonograficznym badaniu torbieli jajnika.
Przeprowadzone badania dotyczące zmian czynnościowych miały na celu wyłonienie
typowych dla nich cech we wstępnej ocenie ultrasonograficznej.
Podstawowym elementem oceny zmian widocznych w rzucie przydatków jest ocena
ich struktury. Polega ona na określeniu czy zmiana jest torbielowata, torbielowata z
przegrodą lub wieloma przegrodami czy też torbielowato-lita lub lita. Badania Reimer'a i wsp.
u kobiet w wieku okołomenopauzalnym wykazały, że żadna z rozpoznanych zmian
czynnościowych nie była wielokomorowa oraz nie miała podwyższonej echogenności. Były to
natomiast głównie zmiany o typie torbieli prostej o wielkości do 5cm lub powyżej 5cm.
Równocześnie autorzy ci podkreślają, że jeden guz o granicznej złośliwości również
prezentował się jako bezechowa, jednokomorowa i gładkościenna zmiana o średnicy
większej niż 5cm. W oparciu o taki podział struktury morfologicznej proste torbiele
(bezechowe, gładkościenne i jednokomorowe) w sposób wysoce dokładny można było
kwalifikować jako zmiany niezłośliwe, co potwierdzono u 15 (93,7%) na 16 pacjentek
objętych badaniem. Dołączając mały wymiar guza «5 cm) jako kryterium różnicujące
prawidłowo oszacowano wszystkie zmiany złośliwe. Analizując pozostałe i jednocześnie
najczęstsze obrazy ultrasonograficzne (podwyższona echogenność, wielokomorowość) u

91

/p0092.djvu

badanych kobiet nie można było wiarygodnie przewidzieć charakteru histopatologicznego

obserwowanej zmiany. W badaniu tym zarówno niezłośliwe jak i złośliwe zmiany miały w
dużej mierze podobny obraz [49]. Również Timmerman i wsp. w oparciu o badania własne i
walidację modeli zaproponowanych przez innych autorów donoszą, że ryzyko złośliwości
zmiany prostej, jednokomorowej mniejszej niż 5 cm średnicy jest ekstremalnie niskie [72].
Doświadczenie kliniczne wskazuje, że niezwykle silnie z procesem niezłośliwym
związany jest brak elementów litych i nieregularności w obrębie ściany torbieli natomiast
wszelkie nieregularności zarówno w obrębie zarysu zewnętrznego, wewnętrznej powierzchni
torebki jak i echogenności sugerują proces złośliwy. Większość zmian jednokomorowych i
znaczna część wielokomorowych ma charakter niezłośliwy. Wśród torbieli z elementem litym
im jest on większy i bardziej nieregularny tym większe jest ryzyko procesu złośliwego. Wśród
guzów litych ryzyko złośliwości rośnie wraz z pojawianiem się nieregularnego zarysu
zewnętrznego guza oraz jego niejednorodnej echogenności. Stosując te proste zasady
Valentin wykazała czułość metody względem rozpoznawania zmian złośliwych łącznie z
guzami o granicznej złośliwości na poziomie 88% (21/24) i jednocześnie swoistość 96%
(143/149) [78]. W innym badaniu odpowiednie wartości wynosiły 83% (30/36) i 91% (91/100)
[75]. W obu tych badaniach wyniki fałszywie ujemne uzyskano dla zmian o granicznej
złośliwości oraz w jednym przypadku raka jajowodu i rozrodczaka.
Valentin obraz ultrasonograficzny czynnościowych zmian ciałka żółtego o charakterze
krwotocznym opisuje jako typową torbiel zawierającą strukturę przypominającą sieć pajęczą
[77]. W materiale własnym przykładowy obraz takiej zmiany, która istotnie miała charakter
krwotocznej torbieli ciałka żółtego przedstawiono na rycinie 34.

92

/p0093.djvu

Ryc. 34. Typowy obraz ciałka żółtego krwotocznego o zawartości przypominającej sieć

pajęczą

Innym możliwym obrazem zmian krwotocznych ciałka żółtego opisanych między
innymi przez Valentin jest widoczny wewnątrz zmiany skrzep lub całkowicie "dziwaczny"
obraz przypominający strukturę cystyczno-litą [79]. Autorka głosi pogląd, że nawet
doświadczony ultrasonografista może pomylić takie skrzepy z wyroślami endofitycznymi czy
elementami litymi. Fakt ten wyjaśnia wysokie ryzyko nieprawidłowej klasyfikacji torbieli ciałka
żółtego jako zmian podejrzanych o złośliwość. Pewną pomocą w mniemaniu autorki jest
również zastosowanie ultrasonograficznej techniki dopplerowskiej, wykorzystując którą w
elementach litych w przeciwieństwie do skrzepów wykazać może obecność naczyń
krwionośnych i przepływ krwi w ich obrębie [79]. Często skrzep również wykazuje
przemieszczanie się lub galaretowate drżenia podczas ucisku głowicą waginalną. W
przypadku wątpliwości niezbędne jest badanie kontrolne po 6-12 tygodniach jakkolwiek z
doświadczenia autorki wynika, że niektóre torbiele krwotoczne do całkowitej regresji
potrzebują okresu nawet 4 miesięcy [79]. Wśród badanych kobiet ze zmianami
czynnościowymi opisanych w poprzednich rozdziałach pod względem obrazu zmiany
najczęściej była to struktura cystyczna. Nie wykazano w tej grupie guzów litych co w
znacznej mierze jest zgodne z cytowanymi doniesieniami literaturowymi.
Kolejnym aspektem obrazu morfologicznego jest charakter ściany wewnętrznej, jej

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

52 z 64

2010-02-07 01:49

grubość oraz w szczególności obecności wyrośli endofitycznych. Wśród badanych kobiet
wykazano, że zmiany czynnościowe mają najczęściej cienką i gładką torebkę. Niemniej w
kilku procentach obecne były małe lub nawet większe wyrośla endofityczne. Obserwacja ta
jest zgodna z cytowanym powyżej doniesieniem Valentin na temat zmian krwotocznych [79].
Wyrośla endofityczne jako wpuklające się do wnętrza torbieli struktury lite większe niż 3mm
wysokości są uznane za ważny czynnik ryzyka rozpoznania procesu złośliwego [71].
Wyrośla częściej obecne są również w przypadku zmian o typie nowotworów o granicznej
złośliwości niż w zmianach niezłośliwych [51]. Wyrośla endofityczne są szczególnie częste w
przypadkach gruczolako-włókniaków (70%), ale także są obecne w surowiczych i śluzowych
torbielakogruczolakach (odpowiednio w 37% i 21 %) [75]. Wyrośla obecne w zmianach
niezłośliwych lub nawet czynnościowych są główną przyczyną wyników fałszywie dodatnich
w ultrasonograficznej ocenie ryzyka złośliwości zmiany. Przeprowadzone przez autora
badania potwierdzają te prawidłowości i wykazują niezmiernie rzadkie lecz jednak możliwe
obserwowanie zarówno wyrośli endofitycznych jak i grubej ściany torbieli w grupie zmian
czynnościowych jajnika. Badania Guerriero i wsp. wykazały natomiast, że obecność wyrośli

93

/p0094.djvu

endofitycznych jest możliwa do uwidocznienia w 3% zmian folikularnych, 10% zmian

lutealnych, 15% nowotworów niezłośliwych i 87% nowotworów złośliwych [25].
Jak przedstawiają cytowani powyżej Reimer i wsp. oraz Timmerman i wsp. zmiany
czynnościowe to najczęściej struktury jednokomorowe [49,72]. Obecność przegrody dzieląca
torbiel na dwie lub więcej przedziałów wskazuje na wyższe prawdopodobieństwo zmiany
przetrwałej lub nowotworu jajnika. W przeprowadzonych badaniach nie wykazano natomiast
istotnych statystycznie różnic w obecności i typie przegrody w zależności od
czynnościowego lub nieczynnościowego charakteru obserwowanej zmiany. Również
Guerriero i wsp. wykazali, że obecność przegrody występuje w 14% zmian folikularnych,
10% zmian lutealnych i 20% nowotworów niezłośliwych [25].
Echogenność zmiany jest częściowo efektem zarówno jej struktury jak i
niejednorodności, które zostały opisane powyżej. Podkreśla się je jako istotne elementy
diagnostyczne w odniesieniu do torbieli jajnika między innymi w pracy Valentin oraz
Timmermana i wsp. [72,79]. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że zmiany
czynnościowe mogą mieć również podwyższoną lub mieszaną echogennośc co jest
szczególnie ważne w tworzeniu zasad mających na celu wyeliminowanie wyników fałszywie
dodatnich w diagnostyce tych struktur. Podobne wyniki prezentują Guerriero i wsp., którzy
wykazali znaczną przewagę w grupie zmian czynnościowych struktur o niskiej echogenności
lub siateczkowatej zawartości na wzór sieci pajęczej i brak w ich obrębie struktur litych [25].
Zmiany czynnościowe jeśli nie są efektem działania jatrogennego wyjątkowo rzadko
są obserwowane obustronnie. W analizowanej grupie kobiet była to wartość mniejsza niż 6%
i wykazano istotność statystyczną dla tych różnic. Wielu badaczy potwierdza taką
prawidłowość [72,77]. Niektórzy autorzy natomiast w procesie kwalifikowania pacjentek do
oceny typowych cech dla zmian czynnościowych wyeliminowani pacjentki z obustronną
obecnością torbieli jajników [49].
Kolejną niezwykle istotną cechą badania ultrasonograficznego jest obecność
widocznego podczas badania wolnego płynu w jamie brzusznej. Fakt ten potwierdziły
publikacje zawierające analizę tego elementu w trakcie oceny morfologicznej guzów jajnika
[65,66]. W przeprowadzonych obecnie badaniach wykazano również istotnie statystycznie
rzadsze występowanie znacznej ilości wolnego płynu w jamie otrzewnowej u kobiet ze
zmianami czynnościowymi jajników.
Wielu badaczy podkreśla wagę wykazania w obrazie ultrasonograficznym elementu
litego, który świadczy o wysokim prawdopodobieństwie istnienia zmiany wymagającej
leczenia operacyjnego. Pogląd ten potwierdzają w pewnym sensie prace Sassone i wsp. jak i
DePriest'a i wsp., którzy oceniali ten element łącznie z echogennością lub strukturą
przegrody [14,54]. Podobnego zdania są w swojej pracy Roman i wsp., którzy elementowi

94

/p0095.djvu

litemu poświęcają wiele uwagi [50]. W przeprowadzonych badaniach na temat zmian

czynnościowych wykazano, że znacznie częściej nie prezentują one takiego elementu w
badaniu ultrasonograficznym, niemniej istnieje kilka procent zmian z małym oraz nawet
kilkanaście procent zmian z większym niż 10mm elementem litym w grupie torbieli
czynnościowych. Pewnym wytłumaczeniem tej obserwacji może być cytowane powyżej
opracowanie Valentin na temat zmian krwotocznych [79].
Powyższe elementy oceny morfologii guza stanowią pewien zespół cech
charakterystycznych dla zmian czynnościowych, niezłośliwych i złośliwych. W wielu pracach
klinicznych charakter guzów jajnika ocenia się najczęściej w postaci binarnej. Widoczny guz
jest uznany przez osobę wykonującą badanie za podejrzany o złośliwość lub oceniony jako
niepodejrzany [12,50,56,63]. W celu zobiektywizowania wyników badań wykonywanych
przez różne osoby w odrębnych ośrodkach oraz możliwości ich porównania i zweryfikowania
tworzone są indeksy morfologicznej oceny guza. Znane są doniesienia Sassone i wsp.,
DePriest'a i wsp., Granberg'a, Lerner'a i wsp. i innych [14,20,39,54]. Także w ośrodku
poznańskim, z którym ściśle współpracował autor powstała, ultrasonograficzna skala
morfologicznej oceny guzów jajnika [65,66,67]. Wszystkie te prace mają na celu półilościową
ocenę poszczególnych cech guza oraz wyznaczenie punktowej skali z granicą odcięcia
różnicująca guzy złośliwe od niezłośliwych. Ocena poszczególnych parametrów
charakterystycznych dla obrazu ultrasonograficznego guzów jajnika była w pewnym zakresie
wspólna w doniesieniach Sassone i wsp. i DePriest'a i wsp. oraz Szpurka i wsp. [12,54,67].
Skala morfologicznej oceny guza według Margherity Sassone polega na analizie

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

53 z 64

2010-02-07 01:49

czterech cech badanej zmiany w obrazie ultrasonograficznym. Budowa ściany wewnętrznej,
jej grubość, obraz przegród oraz echogenność guza oceniane są w skali punktowej. Jej
elementy składowe są liczbami i mogą przybrać wartości od 1 do odpowiednio 4,3,3 i 5
punktów. Innymi słowy w wyniku oceny morfologicznej tą metodą zmiana w obrębie jajnika
może być oceniona na 4-15 punktów. Jako wartość graniczną pomiędzy guzami
niezłośliwymi a złośliwymi Sassone uznała 9 punktów. Oznacza to, że jako zmiany złośliwe
uznawano te guzy jajnika, które w ocenie ultrasonograficznej uzyskały indeks równy 9
punktów lub większy. Przy takich założeniach autorka uzyskała swoistość metody na
poziomie 83%, czułość 100%, pozytywną wartość predykcji - 37% oraz negatywną wartość
predykcji równą 100% [54].
Indeks morfologiczny opracowany przez DePriest'a i wsp. w 1993 roku oparty jest na
trzech cechach guza. Są to: jego wielkość, budowa ściany i charakter przegród. Dane
uzyskane na drodze oceny ultrasonograficznej przekładane są na skalę punktową. Każda
kategoria oceniona może być od O do 4, łącznie od O do 12 punktów. Wartością graniczną
różnicującą zmiany w obrębie jajnika z zadawalającą dokładnością i swoistością testu jest

95

/p0096.djvu

według DePriest'a i wsp. 5 punktów. Jako zmiany złośliwe uznawano więc te guzy jajnika,

które w ocenie ultrasonograficznej uzyskały indeks równy 5 punktów lub większy. Przy tym
założeniu negatywna wartość predykcji wynosiła 100%. Wartość pozytywna predykcji była
nieco niższa niż w badaniach Sassone i wynosiła 31 %. Czułość i swoistość testu wynosiły
odpowiednio 100% i 74% [14].
Skala wykorzystana w powyższej pracy stworzona w ośrodku poznańskim przez
Szpurka i wsp. została opisana w rozdziale dotyczącym materiału i metod. Struktura guza w
dużej mierze pokrywa się z jego echogennościąjednak istnieją zmiany o wysokiej
echogenności i cystycznej strukturze. Były nimi najczęściej guzy endometrioidalne oraz
torbiele krwotoczne, które to często zmniejszają wartości prognostyczną cytowanych
indeksów morfologicznych.
Badania Moszyńskiego i wsp. wykazały również, że istnieje silny związek typu
histopatologicznego guza jajnika a wynikiem indeksu morfologicznego i jego przydatnością.
Dla zmian czynnościowych wykazali oni w odniesieniu do ciałka żółtego torbielowatego
prawidłowe rozpoznanie w 36 na 37 przypadkach - swoistość - 97,2%, natomiast w
odniesieniu do zmian krwotocznych swoistość 100% (14/14) [45].
Element prezentowanej pracy dotyczący oceny zmian czynnościowych w skali
morfologicznej jest w mniemaniu autora najbardziej godny podkreślenia. Z wyżej cytowanych
publikacji wynika, że ocena zmiany aby mogła być porównywalna i obiektywna musi opierać
się nie tylko na doświadczeniu osoby wykonującej badanie ultrasonograficzne ale również na
ściśle określonych elementach składowych tego badania. Wcześniejsze prace dotyczące
rozróżniania zmian złośliwych i niezłośliwych znalazły również potwierdzenie w świetle
prognozowania czynnościowego charakteru widocznych torbieli. Wysokie wartości
prognostyczne oraz ewentualne modyfikowanie punktu odcięcia pozwala zaproponować
indeks morfologiczny jako przydatne i precyzyjne narzędzie w ocenie guzów przez lekarzy
pierwszego kontaktu nie zawsze dysponujących wieloletnim doświadczeniem klinicznym w
leczeniu guzów jajnika. Szczególnie istotny jest fakt, że badanie to można wykonać na
szeroko dostępnych obecnie aparatach dwuwymiarowych w skali szarości z sondą
dopochwową.
Niektórzy badacze poszerzają diagnostykę ultrasonograficzną zmian patologicznych
w obrębie jajnika o ocenę indeksów ilościowych przepływu krwi w naczyniach guza. Warto o
tym wspomnieć choć nie stanowiło to w związku z powyższymi założeniami istoty naszej
pracy. Charakterystyczny dla guzów złośliwych proces neowaskularyzacji uzależniony
czynnikiem neoangiogenezy (T AF - tumor angiogenesis factor) powoduje, że przepływ krwi
w obrębie zmiany jest niskooporowy a wskaźniki PI oraz RI obniżają się (PI<1,0 oraz RI<0,4)
[16,36]. Badania Kędzi wsp. wykazały również, że liczba naczyń jest największa w guzach

96

/p0097.djvu

niskozróżnicowanych [32]. Istotne jest również określenie umiejscowienia naczyń w guzie.

Rozkład naczyń krwionośnych może być centralny lub obwodowy.
Zdania klinicystów dotyczące znaczenia badań dopplerowskich są podzielone [44,64].
Weiner i wsp. donoszą o znaczącej statystycznie przewadze przedoperacyjnej oceny PI nad
badaniem ultrasonograficznym w odcieniach szarości i oceną poziomu CA 125. Czułość i
swoistość tego testu ocenił na odpowiednio 94% i 97%. Dla porównania wymienione
parametry dla badanej grupy kobiet w odniesieniu do badania ultrasonograficznego oraz
CA 125 wynosiły odpowiednio 94% i 64% dla ultrasonografii oraz 82% i 61% dla oceny
stężenia CA 125 [82]. Badania Schelling'a potwierdzają również pozytywny wkład kolorowej
ultrasonografii dopplerowskiej w diagnostyce różnicowej guzów jajnika oraz planowaniu
operacyjnego leczenia rozpoznanych zmian. W badaniach tych dołączenie ultrasonografii
dopplerowskiej do oceny w skali szarości zwiększa dokładność testu do 90% a jego czułość i
swoistość wynosiły odpowiednio 86% i 93% [55]. Hata i wsp. natomiast podają, że
wprowadzanie do diagnostyki metod dopplerowskich nie wpływa w istotny statystycznie
sposób na możliwość prognozowania złośliwości guzów jajnika [27].
Badania Guerriero i wsp. obejmujące dopplerowską ocenę przepływu w obrębie
zmian czynnościowych nie wykazały jej przydatności w modelu nastawionym na wykrywanie
torbieli pęcherzykowych oraz włączyły wartość oceny dopplerowskiej w odpowiednim modelu
dla torbieli lutealnych [25].
Interesujące badania dotyczące możliwości prognozowania charakteru guzów jajnika
prowadziła również Valentin. Po wykonaniu prospektywnej krzyżowej walidacji badań

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

54 z 64

2010-02-07 01:49

dopplerowskich oraz ultrasonograficznych badań w skali szarości dowiodła ona, że te
ostatnie wykonane przez doświadczonego klinicystę są najlepszą ultrasonograficzną metodą
rozróżniania złośliwych i niezłośliwych guzów jajnika. Poszerzanie badania o ocenę
przepływu krwi w naczyniach guza nie powoduje zwiększenia liczby prawidłowych rozpoznań
[76,78]. Podobny pogląd prezentują cytowani powyżej Roman i wsp. [50].
Biorąc pod uwagę przedstawione rozbieżności dostępnych w piśmiennictwie opinii na
temat zasadności stosowania technik dopplerowskich jak również założenia metodologiczne
pracy zdecydowano o niewłączaniu oceny tych parametrów do analizy danych.
Pewne nadzieje w diagnostyce guzów jajnika związane są również z ultrasonografią
trójwymiarową. Przydatna jest ona szczególnie w dokładniejszej ocenie przestrzennej guza.
Jedną z zalet tej metody jest jednoczasowa ocena guza w trzech płaszczyznach. Związana
jest z tym możliwość automatycznej oceny jego objętości. Objętość guza jest uważana za
istotny czynnik prognostyczny i ujęta została między innymi w skali morfologicznej oceny
guza według DePriest'a oraz opisana we wcześniejszym fragmencie tego rozdziału [14].
Potwierdzają ten fakt również wyniki przedstawione w poprzednim rozdziale.

97

/p0098.djvu

Ultrasonografia trójwymiarowa polega przede wszystkim na komputerowej obróbce

zapisanego obrazu. Możliwe jest uzyskiwanie dowolnych projekcji guza, obracanie obrazu
oraz tworzenie dowolnych przekrojów przez guz. W obrazie uzyskanym w ultrasonografii
trójwymiarowej cenne może okazać się precyzyjne uwidocznienie wyrośli endofitycznych,
przegród i torebki guza oraz jej naciekania. Obok projekcji powierzchniowej możliwa jest
projekcja transparentna. Badania te wykazały swoją wyższość w rozpoznawaniu i
różnicowaniu zmian jajnika szczególnie w przypadku potworniaków i guzów
endometrioidalnych. Niemniej mała dostępność tego badania jak i brak opracowanych
kryteriów diagnostycznych szczególnie w odniesieniu do zmian czynnościowych jajników
stawia obecnie ultrasonograficzną diagnostykę 3D na dalszym planie w procesie
diagnostycznym. Między innymi z tych powodów w prezentowanej pracy nie oceniano guza
metodą trójwymiarową.
Istnieją również techniki jeszcze bardziej zaawansowane. Dotyczy to między innymi
angiografii trójwymiarowej czy techniki ,,3D Power AngioDoppler". Oceniane są również
indeksy VI, FI oraz VFI.
W prowadzonych badaniach zwrócono również uwagę na obecność wykładników
procesu zapalnego i ich wpływie na częstość rozpoznawania zmian czynnościowych i
nieczynnościowych. Wśród takich parametrów jak Odczyn Biernackiego, poziom leukocytów
i stężenie białka C-reaktywnego jedynie ten ostatni parametr w sposób istotnie statystycznie
rzadziej był podwyższony u kobiet ze zmianami czynnościowymi. Doniesienia literaturowe
potwierdzają, że zmiany czynnościowe stosunkowo rzadko związane są ze współistnieniem
procesu zapalnego i obecnością jego objawów [11].
Badania dotyczące stężenie markerów nowotworowych w diagnostyce guzów jajnika
są niezmiernie popularne i często podejmowane w badaniach naukowych. W odniesieniu do
guzów jajnika szczególne miejsce zajmuje oznaczanie stężenia markera CA 125 w surowicy
krwi diagnozowanych kobiet. Jest to obszar istotny w świetle badań naukowych mających na
celu poszukiwanie precyzyjnych biochemicznych markerów nowotworowych dotyczących
złośliwych procesów toczących się w obrębie jajników. Wartości diagnostyczne testu dla
badania poziomu CA 125 różnią się w zależności od opracowania. Roman podaje czułość i
swoistość tego badania na poziomie około 70% natomiast pozytywna wartość prognostyczną
wynosząca tylko 36,1%. Oznacza to, że tylko około 1/3 pacjentek z podwyższonym
poziomem CA 125 faktycznie cierpi na raka jajnika [50]. W badaniach Weiner'a i wsp.
czułość i swoistość tego badania wynosiła odpowiednio 82% i 61 % [82]. Adonakis i wsp.
oraz Grover i wsp. uważają, że uzasadnione jest połączenie badania ginekologicznego z
oceną poziomu CA 125 we wczesnej diagnostyce nowotworów złośliwych jajnika [1,24].
Istnieją również liczne doniesienia o połączeniu badania poziomu CA 125 z diagnostyką

98

/p0099.djvu

ultrasonograficzną [12,27,63,82]. Schutter i wsp. donoszą o zasadniczych różnicach w

czułości testu w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego choroby nowotworowej.
Dla stopni I i II według FIGO czułość ta wynosi zaledwie 49% podczas gdy dla III i IV stopnia
kształtuje się na poziomie 77% [56].
Czułość i swoistość testu zależy również od ustalenia poziomu wartości progowej
różnicującej zmiany podejrzane o złośliwość od tych prognozowanych jako niezłośliwe.
Zgodnie z przyjętymi standardami ustalono granicę CA 125 jako 35 U/mI. Wyniki te
odpowiadają ogólnej tendencji prezentowanej w doniesieniach literaturowych dotyczącymi
omawianego zagadnienia [15].
DePriest i wsp. przeprowadził badania na grupie prawie 6 500 kobiet po 50 roku życia
lub po 30 roku życia, w których rodzinie występował rak jajnika. Przeprowadzał on badanie
ultrasonograficzne z pomiarem objętości jajnika. W przypadku przekroczenia granicy 10 cm 3
po menopauzie lub 20 cm 3 przed menopauzą lub pojawienia się wyrośli endofitycznych lub
elementu litego w cystycznej zmianie jajnika powtarzano badanie po 4-6 tygodniach. Jeśli
zmiany się utrzymywały prowadzono dalszą diagnostyką z użyciem CA 125 oraz skali
morfologicznej oceny guza i badań dopplerowskich. Wykonano 90 laparotomii co oznacza,
że postępowanie takie miało miejsce u 1,4% kobiet. U sześciu kobiet rozpoznano w ten
sposób raka jajnika, z których pięć w stopniu la. Zaledwie jeden z nich był wyczuwalny w
badaniu ginekologicznym i żaden nie charakteryzował się podwyższeniem poziomu CA 125.
W grupie kobiet opisanych przez DePriest'a wystąpił jeden przypadek fałszywie negatywny
[12].

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

55 z 64

2010-02-07 01:49

Badania Guerriero i wsp. dotyczące oceny stężenia CA 125 w zależności od typu
rozpoznanej czynnościowej torbieli jajnika wykazały jego istotność jedynie w modelu
prognostycznym dotyczącym torbieli pęcherzykowych, w którym obok poziomu CA 125
poniżej 25 U/mi znalazł się obraz ultrasonograficzny w skali szarości [25]. Niepodejrzany
obraz ultrasonograficzny i poziom CA 125 poniżej 25 U/mi pozwala na prognozowanie
czynnościowego charakteru zmiany z wysokim prawdopodobieństwem.
Badania Reimera i wsp. u kobiet w wieku okołomenopauzalnym wykazały różnice
istotne statystycznie w stężeniu CA 125 między grupami kobiet ze zmianami złośliwymi i
niezłośliwymi. Nie wykazano takich różnic pomiędzy grupą zmian czynnościowych i
nowotworów niezłośliwych, w których to średnie stężenie CA 125 wynosiły odpowiednio 16 i
15 lU/mi [49]. W analizowanej w bieżącej pracy grupie kobiet ze zmianami czynnościowymi
poziom CA 125 był podobny i wynosił 20,9 lU/mI.
W odniesieniu do badań naukowych dotyczących sposobu postępowania u kobiet z
torbielami jajnika należy podkreślić, że większość autorów przychyla się do opinii, że zmiany
niepodejrzane ultrasonograficznie u kobiet z niskim poziomem markera CA 125 mogą być

99

/p0100.djvu

bezpiecznie obserwowane przez kilka miesięcy a po tym okresie leczone ewentualnie

laparoskopowo [7,42].
Aktualne rekomendacje PTG podkreślają, że u kobiet miesiączkujących z rozpoznaną
torbielą jajnika mniejszą w największym wymiarze niż 6cm może jej istnienie być związane z
czynnością hormonalną gonad w cyklu miesiączkowym. Autorzy postulują próbę
różnicowania torbieli czynnościowych od guzów jajnika przez powtórzenie badanie
ginekologicznego i ultrasonograficznego w następnym cyklu miesiączkowym. Utrzymywanie
się bowiem zmiany lub jej wzrost w kolejnym badaniu jest wskazaniem do operacyjnego jej
usunięcia. Torbiele tekaluteinowe współistniejące z zaśniadem groniastym powinny być
obserwowane do 6 miesięcy po ewakuacji zaśniadu. Nie są wskazaniem do interwencji
chirurgicznej o ile nie nastąpią objawy ostrej martwicy guza lub jego skręcenie. Małe guzy
jajnika bez ultrasonograficznych cech procesu złośliwego można operować laparoskopowo,
o ile operator w czasie zabiegu potrafi zachować zasady aseptyki onkologicznej i chora
podpisała zgodę na rozszerzenie zabiegu do laparotomii oraz wykonania odpowiedniego
protokołu operacji w przypadku śródoperacyjnego rozpoznania nowotworu złośliwego. Guzy
jajnika większe niż 6cm stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego drogą laparotomii.
Laparoskopia może być wykonana jedynie, gdy guz ma średnicę poniżej 10cm i nie
wykazuje podejrzanych cech w badaniu ultrasonograficznym, a stężenia markerów są w
granicach normy laboratoryjnej [59].
Również cytowane wcześniej zalecenia duńskie opracowane przez Knudsen i wsp.
między innymi dla kobiet w wieku rozrodczym i okołomenopauzalnym wskazują na
konieczność przeprowadzenia badania ultrasonograficznego i oceny poziomu CA 125 w
przypadkach ich podejrzanego obrazu lub średnicy ponad 4 cm [33]. Zmiany niepodejrzane
ultrasonograficznie o wymiarze pomiędzy 4 a 7 cm wymagają obserwacji i w przypadku ich
utrzymywania się powinny być usunięte. Autorzy zwracają jednak uwagę, że takie pacjentki
mogą być także obserwowane nawet do jednego roku. Zmiany większe niż 7cm po
oznaczeniu stężenia CA 125 powinny być poddane leczeniu laparoskopowemu lub na
drodze laparotomii. Zmiany podejrzane w ultrasonografii lub struktury lite powinny być
natomiast chirurgicznie usunięte bez uszkodzenia torebki przy założeniu, że mogą mieć
charakter złośliwy [33].

100

/p0101.djvu

Podsumowanie

Podsumowując uzyskane wyniki dotyczące parametrów charakterystycznych dla
kobiet ze zmianami czynnościowymi w obrębie przydatków należy podkreślić, że pacjentki te
częściej: są młodsze, mają niższe BMI, nieregularnie miesiączkują i palą papierosy,
natomiast rzadziej stwierdza się u nich: obciążony wywiad rodzinny, przyjmowanie
doustnych tabletek antykoncepcyjnych i podwyższony poziom CRP.

Guzy czynnościowe w obrazie ultrasonograficznym: są mniejsze, mają mniejszą
objętość, najczęściej występują jednostronnie, u kobiet z guzami czynnościowymi rzadziej
obserwuje się wolny płyn w jamie otrzewnowej oraz charakteryzują się one niższym
wynikiem indeksu morfologicznego.

Pozostałe analizowane parametry nie różnią się w sposób istotny statystycznie w
badanych grupach kobiet.

Na podstawie analizy pól pod krzywymi RaC najlepszym testem diagnostycznym w
różnicowaniu guzów czynnościowych i nieczynnościowych jest ultrasonograficzny indeks
morfologiczny.

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

56 z 64

2010-02-07 01:49

Ocena stężenia markera nowotworowego CA 125 jest testem o małej przydatności
klinicznej a różnice w badanych grupach znajdują się na granicy istotności statystycznej.

Zmiany czynnościowe w większości przypadków ulegają samoistnej regresji. Mogą
one być w uzasadniony naukowo sposób bezpiecznie obserwowane pod warunkiem
zastosowania ścisłych kryteriów ich morfologicznej oceny ultrasonograficznej.

101

/p0102.djvu

6 Wnioski

1. Na podstawie analizy pól pod krzywymi ROc najlepszym testem
diagnostycznym w różnicowaniu zmian czynnościowych i nieczynnościowych
jest ultrasonograficzny indeks morfologiczny.

2. Guzy, które ocenione zostały w skali SM na mniej niż 5 punktów mogą być
bezpiecznie obserwowane przez dwa do trzech cykli miesiączkowych w
oczekiwaniu na ich samoistną regresję.

3. Ocena stężenia markera nowotworowego cA 125 jest testem o małej
przydatności klinicznej a różnice w badanych grupach znajdują się na granicy
istotności statystycznej

102

/p0103.djvu

7 Wykaz skrótów

ICD-9 CM

(aeeuraey) - dokładność
(area under ROC) - pole powierzchni pod krzywą RaC
(body mass index) - wskaźnik masy ciała
(eonfidenee inteNa
- przedział ufności
(C - reactive protein) - białko C-reaktywne
(eomputed tomography) - tomografia komputerowa
(oral eontraeeptives) - doustna tabletka antykoncepcyjna
etynyloestradiol
(f/ow index) - wskaźnik przepływu
(fouls negative) - fałszywie ujemne
(fouls positive) - fałszywie dodatnie
(folIiele stimulating hormon e) - hormon folikulotropowy
(hereditary breast ovarian eaneer syndrom) - zespół rodzinnego
występowania raka sutka i raka jajnika
(human chorionie gonadotropin) ludzka gonadotropina kosmówkowa
(hereditary nonpolyposis eoloreetal eaneer) - Zespół Lyncha -
dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością
(hereditary ovarian eaneer syndrom) - zespół rodzinnego
występowania raka jajnika
(International C/assifieation of Oiseases, Ninth Revision, Clinieal
Modifieation) - Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów
Zdrowotnych
interleukina
(Iuteinizing hormon e) - hormon luteinizujący
(Iuteinization unruptured folIiele) - luteinizacja niepękniętego
pęcherzyka
liczebność grupy
(Nuelear magnetie resonanee) - tomografia jądrowego rezonansu
magnetycznego
(negative predietive value) - negatywna wartość prognostyczna
(ESR - erythroeyte sedimentation rate) - Odczyn Biernackiego -
odczyn opadania krwinek w osoczu
(odds ratio) - ryzyko względne; iloraz szans
(Pulsatility Index) - wskaźnik pulsacji przepływu krwi
(positive predietive value) - pozytywna wartość prognostyczna
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
(Resistive Index) - wskaźnik oporu przepływu krwi
(Reeiever Operating Characteristies CUNe) - krzywa charakterystyk
zależności "odbiorca-nadawca"
(standard deviation) - odchylenie standardowe
(standard error) - błąd standardowy
(sensitivity) - czułość

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

57 z 64

2010-02-07 01:49

skala morfologiczna
(speeifieity) - swoistość
(tumor angiogenesis faetor) - czynnik angiogezezy guza
(true negative) - prawdziwie ujemne
(true positive) - prawdziwie dodatnie
(vaseular endothelial growth factor) - czynnik wzrostu śródbłonka
naczyniowego
(vaseularization f/ow index) - wskaźnik unaczynienia i przepływu
(vaseularization indeks) - wskaźnik unaczynienia

ACC
AU RaC
BMI
CI
CRP
CT
DTA
EE
FI
FN
FP
FSH
HBOC

hCG
HNPCC

HOC

IL
LH
LUF

N
NMR

NPV
OB

aR
PI
PPV
PTG
RI
RaC

SD
SE
SENS
SM
SPEC
TAF
TN
TP
VEGF

VFI
VI

103

/p0104.djvu

8 Streszczenie

Czynnościowe torbiele jajnika (o typie folikularnym lub lutealnym) są częstym problemem
ginekologicznym kobiet w wieku rozrodczym na całym świecie. Większość z tych torbieli ma
charakter przemijający. Część z guzów jajnika, wymaga jednak interwencji chirurgicznej,
która związana jest z pewnym ryzykiem, dyskomfortem i kosztami. Cechy guzów jajnika
oceniane przed operacją pozostają wciąż dziedziną usilnych poszukiwań tych spośród nich,
które mają znaczenie w możliwości prognozowania charakteru obserwowanych zmian.
Wpływa to na wybór sposobu optymalnego postępowania. W ciągu ostatniej dekady
opracowano kilka metod oceny ultrasonograficznej, indeksów morfologicznych lub
dopplerowskich czy modeli regresji logistycznej oraz sztucznych sieci neuronalnych, które
pozwalają na możliwie precyzyjną prognozę charakteru rozpoznanego guza.

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

58 z 64

2010-02-07 01:49

Cel pracy:
1. Ocena przydatności:
a. wybranych cech z wywiadu i badania przedmiotowego,
b. przezpochwowego badania ultrasonograficznego,
c. analizy poziomu markera biochemicznego - CA 125
w prognozowaniu czynnościowego charakteru patologii w obrębie przydatków.
2. Wyłonienie cech mających największe znaczenie w diagnostyce torbieli
czynnościowych w aspekcie optymalnego postępowania terapeutycznego, co powinno
zmniejszyć maksymalnie liczbę niepotrzebnych interwencji chirurgicznych u tych pacjentek.
Materiał i Metoda:
Badaniami objęto grupę 187 pacjentek w wieku od 13 do 52 lat, diagnozowanych i leczonych
w Oddziale Położniczo-Ginekologicznym Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowie
Wielkopolskim oraz Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu
Medycznego w Poznaniu. Badania prowadzone były w latach 2003-2006 w obu powyższych
ośrodkach. U wszystkich pacjentek włączonych do badania wykryto na podstawie oceny
ultrasonograficznej, wykonywanej przez jedną i tę samą osobę istnienie guza jajnika o
wymiarze co najmniej 3cm. Analizowano dane związane z wywiadem chorobowym,
istnieniem ewentualnych czynników ryzyka, wywiadem rodzinnym, położniczym i
miesiączkowym. Uwzględniono wiek chorej, wzrost, masę ciała i indeks masy ciała, miejsce
zamieszkania, stosowanie używek i antykoncepcję hormonalną. U wszystkich pacjentek
przeprowadzono zestawione badanie ginekologiczne oraz szczegółowe badanie
ultrasonograficzne. Oceniano liczne cechy guza między innymi takie jak: wymiary i objętość,
budowa torebki, przegrody i elementu litego, obecność wyrośli endofitycznych czy wolnego
płynu w jamie otrzewnowej. Wykorzystano również technikę oceny guza w skali szarości w

104

/p0105.djvu

badaniu dwuwymiarowym w oparciu o indeks morfologiczny zaproponowany przez ośrodek

poznański. Wykonano badania laboratoryjne ze szczególnym uwzględnieniem oceny
stężenia markera nowotworowego CA 125, oceny poziomu leukocytów we krwi obwodowej i
białka C-reaktywnego.
Wszystkie pacjentki, u których na podstawie badania ultrasonograficznego wykorzystując
indeks morfologiczny wyznaczono wysokie prawdopodobieństwo procesu złośliwego tzn.
uzyskały co najmniej 8 punktów w tej skali poddano niezwłocznie leczeniu operacyjnemu.
Grupa ta obejmowała 40 pacjentek. Pozostałe kobiety obserwowano zgodnie z
obowiązującymi zasadami przez 2 do 3 cykli mając nadzieję, że samoistne zniknięcie części
z rozpoznanych guzów jajnika potwierdzi pośrednio ich czynnościowy charakter i ustrzeże
pacjentki przed niepotrzebną operacją. W ponownej ocenie ultrasonograficznej nie
potwierdzono istnienia 68 guzów. Przetrwałe guzy jajnika (n=79) wymagały leczenia
operacyjnego. Ocena mikroskopowa materiału pochodzącego z łącznej liczby 119 operacji
wykazała, że 38 operowanych guzów miało również charakter czynnościowy stanowiąc
głównie torbiele folikularne i lutealne oraz poszczególne ich odmiany. Cała grupa zmian
czynnościowych stanowiła więc 106 przypadków. Badanie histopatologiczne wykazało, że 63
z operowanych guzów miało charakter niezłośliwy, natomiast 18 z nich było nowotworem
złośliwym jajnika. Dane kliniczne tych pacjentek stanowiły w analizie statystycznej punkt
odniesienia tworząc grupę kontrolną.
Do badań ultrasonograficznych wykorzystano aparat firmy Aloka model 1000 SSD z głowicą
endowaginalną o częstotliwości 7,5 MHz. Badania laboratoryjne oceny stężenia markera
CA 125 w surowicy wykonano przy użyciu metody immunoenzymatycznej ST AIA-PACK
OVCA firmy TOSOH Japonia. Ocenę histopatologiczną przeprowadzono w Zakładzie
Patomorfologii ZZOZ w Ostrowie Wielkopolskim oraz Pracowni Patomorfologicznej
Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego SPZOZ w Poznaniu. Uzyskane dane
poddano analizie statystycznej wykorzystując statystyki opisowe jak również specyficzne
testy do oceny istotności różnic w ocenianych grupach. Analizę te oparto o program
Statistica wersja 6.0 StatSoft USA jak również program Analyse-it Software Ltd. Do
porównania przydatności klinicznej poszczególnych testów diagnostycznych wykorzystano
analizę pól powierzchni pod krzywymi ROC wyznaczonymi również przy użyciu programu
Analyse-it Software Ltd. ver. 1.68. Zgodność z rozkładem normalnym oceniano przy użyciu
testu Shapiro-Wilka. Do oceny parametrów w skali interwałowej wykorzystano test Manna-
Whitneya. Do oceny parametrów w skali porządkowej i nominalnej wykorzystano test chi 2 z
poprawką Yetsa. Za poziom istotności statystycznej ocenianych różnic przyjęto p<0,05.
Wyniki:

105

/p0106.djvu

Pacjentki u których występowały zmiany czynnościowe częściej: są młodsze, mają

niższe BMI, nieregularnie miesiączkują i palą papierosy, natomiast rzadziej stwierdza się u
nich: obciążony wywiad rodzinny, przyjmowanie doustnych tabletek antykoncepcyjnych i
podwyższony poziom CRP - (p<0,05).
Guzy czynnościowe w obrazie ultrasonograficznym: są mniejsze, mają mniejszą
objętość, najczęściej występują jednostronnie, u kobiet z guzami czynnościowymi rzadziej
obserwuje się wolny płyn w jamie otrzewnowej oraz charakteryzują się one niższym
wynikiem indeksu morfologicznego - (p<0,05)
Pozostałe analizowane parametry nie różnią się w sposób istotny statystycznie w
badanych grupach kobiet - (p>0,05).
Uzyskano następujące wyniki wartości pola powierzchni pod krzywą ROC - skala
morfologiczna AU ROC=0,834; wiek AU ROC=0,694; największy wymiar AU ROC=0,679;
objętość AU ROC=0,669; BMI AU ROC=0,589; CA 125 AU ROC=0,581.

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

59 z 64

2010-02-07 01:49

Wnioski:
1. Na podstawie analizy pól pod krzywymi ROC najlepszym testem diagnostycznym w
różnicowaniu zmian czynnościowych i nieczynnościowych jest ultrasonograficzny indeks
morfologiczny.
2. Guzy, które ocenione zostały w skali SM na mniej niż 5 punktów mogą być bezpiecznie
obserwowane przez dwa do trzech cykli miesiączkowych w oczekiwaniu na ich
samoistną regresję.
3. Ocena stężenia markera nowotworowego CA 125 jest testem o małej przydatności
klinicznej a różnice w badanych grupach znajdują się na granicy istotności statystycznej

106

/p0107.djvu

9 Abstract

Evaluation ot ultrasonography and biochemical markers usetulness
in diagnosis ot ovarian cysts

Functional ovarian cysts (FOC), follicular or luteal, are common gynecological
pathologies in women in reproductive age all over the word. The most of this lesions has
transitional nature but some of them require surgery which is connected with risk, discomfort
and costs. Preoperative evaluation of tumor features is still very interesting area for clinicians
and scientists who are going to find good prognostic methods for ovarian lesions. This
prognosis impacts selection of the optimal treatment. During the last decade some methods
were proposed: ultrasonographic morphological indices, Doppler scales, regression models
or artificial neural networks, which quite precisely help in prognosis of ovarian tumor nature.
Aim:
1. Usefulness evaluation of:
a. patient history and clinical examination
b. transvaginal ultrasonography
c. concentration of biochemical marker - CA 125
in prognosis of functional nature of ovarian cysts.
2. Determination of features with the most important impact in diagnosis of functional ovarian
cysts and selection of the best way of treatment affected with chance to avoid unnecessary
surgery.
Material and Methods:
187 patients (age between 13 and 52) diagnosed and treated in Obstetrics and Gynecology
Department in Ostrow Wielkopolski and Gynecology and Obstetrics Hospital of University of
Medical Science in Poznan, Poland were estimated between 2003 and 2006. Ali patients
suffered of ovarian cyst (>3cm) diagnosed in ultrasonography, performer by the same
physician.
Patient history, risk factors, family history, pregnancy and menstruation information were
evaluated. Following features were assessed: age, height, body mass and body mass index,
place of living, smoking and oral contraception. Ali patients underwent gynecological
examination and transvaginal ultrasonography. Tumor diameter and volume, structure of
external wall, septum and solid element, papillarity projections and ascites were estimated.
Tumors were also assessed with morphological index proposed by Szpurek. CA 125
concentration, leucocytes and C-reactive protein levels were also evaluated. Ali patients with
morphological index 8 points or more (n=40), with high probability of malignancy were

107

/p0108.djvu

operated on just after diagnosis. Remaining women were folIowed up during next 2 or 3

months expecting spontaneous regression of ovarian cysts. Secondary ultrasonography
performed after this period did not confirm 68 lesions. Persistent tumors (n=79) were
surgically removed. Histopathology in group of all operated 119 tumors showed 38 changes
of functional nature, mostly follicular or luteal cysts or their variations. In this way all group of
functionallesions consisted of 106 cases. Histopathological examination proved also 63
benign and 18 malignant ovarian tumors and they were control group in this study.
Ultrasonography were performed with Aloka device, model 1000 SSD with transvaginal
probe 7,5 MHz. Laboratory tests for CA 125 were performed with immunoenzymatic method
ST AIA-PACK OVCA, TOSOH Japan. Histopathological examination were performed in
Patomorphology Laboratories in Ostrow Wielkopolski and Poznano Statistical analysis were
based on descriptive statistics, selected statistical tests (Shapiro-Wilk, Mann-Whitney, chi 2 )
with system Statistica 6.0 StatSoft USA and Analyse-it Software Ltd. Clinical usefulness of
analyzed tests were estimated with area under ROC created with Analyse-it Software Ltd.
ver. 1.68. Statistical significance were set on level p<0.05.
Results:
Patients with functional ovarian cysts were more likely: younger, with lower BMI, irregular
cycle and smokers, and rarely they had: saddled family history, oral contraceptives intake,
and elevated CRP level - (p<0.05).
Functional ovarian cysts in ultrasonography are: smalIer, lower volume, unilateral and rarely
ascites is present. The morphological index for FOC is lower (p<0.05).
The other features have no statistically significant differences in analyzed group of patients
(p>0.05).
Area under ROC for selected estimated tests were as follow: morphological index -
AU ROC=0.834; age - AU ROC=0.694; cyst diameter - AU ROC=0.679; cyst volume -

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

60 z 64

2010-02-07 01:49

AU ROC=0.669; BMI - AU ROC=0.589; CA 125 - AU ROC=0.581.
Conclusions:
1. The best diagnostic test for prognosis of functional nature of ovarian tumors in strength of
area under ROC in morphological index.
2. Tumors with 5 points of less in morphological index estimation may be safely observed
during 2 of 3 menstruation cycles expecting their spontaneous regression.
3. CA 125 biochemical marker concentration is test with low clinical usefulness with marginal
statistical significance.

108

/p0109.djvu

10 Piśmiennictwo

1. Adonakis GL, Paraskevaidis E, Tsiga S, Seferiadis K, Lolis DE. A combined approach for
the early detection of ovarian cancer in asymptomatic women. Eur J Obstet Gynecol
Reprod BioI1996;65:221-5
2. Ben-Ami M, Geslevich Y, Battino S, Matilsky M, Shalev E. Management of functional
ovarian cysts after induction of ovulation. A randomized prospective study. Acta
Obstetricia Gynecologica Scandinavica 1993;72:396-7.
3. Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginal sonographic ovarian findings in a random sample of
women 25-40 years old. Ultrasound-Obstet-Gynecol. 1999 May; 13(5): 345-50
4. Broome M, Clayton J, Fotherby K. Enlarged follicles in women using oral contraceptives.
Contraception 1995;52: 13-6.
5. Buckshee K, Temsu I, Bhatla N, Deka D. Pelvic examination, transvaginal ultrasound
and transvaginal color Doppler sonography as predictors of ovarian cancer. Int J
Gynaecol Obstet 1998;61:51-7
6. Buist MR, Kenemans P, Vermorken JB, Golding RP, Burger CW, Den Hollander W, Van
Kamp GJ, Van Lingen A, Teule GJ, Baak JP, Roos JC. Radioimmunotargeting in ovarian
carcinoma patients with indium-111 labeled monoclonal antibody OV-TL 3 F(ab')2:
pharmacokinetics, tissue distribution, and tumor imaging. Int J Gynecol Cancer
1992;2:23-34
7. Canis M, Rabischong B, Houlle C, Botchorishvili R, Jardon K, Safi A, Wattiez A, Mage G,
Pouly JL, Bruhat MA. Laparoscopic management of adnexal masses: a gold standard?
Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14:423-8.
8. Chiaffarino F, Parazzini F, LaVecchiaC, Ricci E,Crosignani PG. Oral contraceptive use
and benign gynecologic conditions. Contraception 1998;57: 11-8.
9. Christensen J, Boldsen J, Westergaard J. Functional ovarian cysts in premenopausal and
gynecologically healthy women. Contraception 2002;66: 153-7.
10. Dąbkowska-Huć A, Skałba P, Chełmicki Z. Ciałko żółte: fizjologia i patologia. Ginek Prakt
2004, 12, 2, 49-53
11. De Wilde R, Bordt J, Hesseling M, Vancaillie T. Ovarian cystostomy. Acta Obstet
Gynecol Scand. 1989;68(4):363-4.
12. DePriest PD, Gallion HH, Pavlik EJ, Kryscio RJ, van Nagell JR Jr. Transvaginal
sonography as a screening method for the detection of early ovarian cancer. Gynecol
Oncol 1997;65:408-14

109

/p0110.djvu

13. DePriest PD, Shenson D, Fried A, Hunter JE, Andrews SJ, Gallion HH, Pavlik EJ, Kryscio

RJ, van Nagell JR Jr. A morphology index based on sonographic findings in ovarian
cancer. Gynecol Oncol. 1993,51 (1):7-11
14. DePriest PD, Shenson D, Fried A, Hunter JE, Andrews SJ, Gallion HH, Pavlik EJ, Kryscio
RJ, van Nagell JR. A morphology index based on sonographic findings in ovarian cancer.
Gynecol Oncol. 1993;51 :7-11.
15. Englert-Golon M, Moszyński R, Szpurek D, Pawlak M, Szczublewski P, Sajdak S. Ocena
przydatności klinicznej ultrasonograficznego indeksu morfologicznego oraz stężenia CA
125 i TPS w przedoperacyjnej diagnostyce guzów jajnika. Ginek. Pol. 2006 T. 77 supl. 1
s. 46. XXIX Kongres Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Poznań, 28-30 IX 2006.
16. Folkman J, Watson K, Ingberg D and Hanahan D. Induction of angiogenesis during the
transition from hyperplasia to neoplasia. Nature, 1989;339:58-61
17. Geva E, Jaffe RB. Role of vascular endothelial growth factor in ovarian physiology and
pathology. Fertil Steril 2000; 74: 429-38.
18. Gore SM, Altman DG. "Metody oceny - wiele zmiennych" W: "Statystyka w praktyce
lekarskiej" Wyd. Naukowe PWN Warszawa 1997: 95-99
19. Goto J, Suganuma N, Takata K, Kitamura K, Asahina T, Kobayashi H, Muranaka Y,
Furuhashi M, Knayama N. Morphological analyses of interleukin-8 effects on rat ovarian
follicles at ovulation and luteinization in vivo. Cytokine 2002; 20 (4): 168-73.
20. Granberg S, Norsrom A, Wikland M. Tumors in the lower pelvis as imaged by vaginal
sonography. Gynecol Oncol 1990;37:224-9
21. Granberg S. Relationship of macroscopic appearance to the histologic diagnosis of
ovarian tumors. Cli n Obstet GynecoI1993;36(2):363-374
22. Grimes DA, Godwin AJ, Rubin A, et al. Ovulation and follicular development associated
with three low-dose oral contraceptives: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
1994;83:29-34.
23. Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF. Oral contraceptives for functional ovarian
cysts. Cochrane-Database-Syst-Rev. 2006; (4): CD006134
24. Grover SR, Quinn MA, Weideman P, Koh H, Robinson HP, Rome R, Cauchi M.
Screening for ovarian cancer using serum CA125 and vaginal examination: report on
2550 females. Int J Gynecol Cancer 1995;5:291-295

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

61 z 64

2010-02-07 01:49

25. Guerriero S, Ajossa S, Lai MP, Alcazar JL, Paoletti AM, Marisa O, Melis GB. The
diagnosis of functional ovarian cysts using transvaginal ultrasound combined with clinical
parameters, CA 125 determinations, and color Doppler. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2003 Sep 10; 110(1): 83-8.

110

/p0111.djvu

26. Hanley JA, McNeil B. A method of comparing of the areas under the receiver operating

characteristic curve derived from the same cases. Radiology 1983; 148: 839-43
27. Hata K, Hata T, Manabe A, Sugimura K, Kitao M. A critical evaluation of transvaginal
Doppler studies, transvaginal sonography, magnetic resonance imag ing, and CA 125 in
detecting ovarian cancer. Obstet Gynecol 1992;80:922-6
28. Holt VL, Cushing-Haugen KL, Daling JR. Oral contraceptives, tubal sterilization, and
functional ovarian cyst risk. Obstet-Gynecol. 2003 Aug; 102(2): 252-8
29. Holt VL, Cushing-Haugen KL, Daling JR. Risk of functional ovarian cyst: effects of
smoking and marijuana use according to body mass index. Am J Epidemiol. 2005 Mar
15; 161(6): 520-5.
30. Jędrzejczyk S, Zając A, Stachowiak G, Dębowski M, Pertyński T. Guzy przydatków w
okresie menopauzalnym - analiza rozpoznań i weryfikacja histopatologiczna w materiale
operacyjnym Kliniki Ginekologii i Chorób Metabolicznych ICZMP w Łodzi. Prz.
Menopauz. 2007:6(1):45-50
31. Kaunitz AM. Dawka estrogenów w doustnych preparatach antykoncepcyjnych WPG 17
wydanie elektroniczne http://www.libramed.com.pl/wpa/NumervArchiwalne/17/01.html
32. Kędzia W, Brązert J, Kędzia H. Biomarkery w pierwotnych rakach jajnika I po leczeniu
cytostatykami. Ginekol Pol 2000;71 :70-7
33. Knudsen UB, Tabor A, Mosgaard B, Andersen ES, Kjer JJ, Hahn-Pedersen S, Toftager-
Larsen K, Mogensen O. Management of ovarian cysts. Acta Obstet Gynecol Scand
2004;83: 1 012-1 021
34. Koonings PP, Campbell K, MishelI DR, Grimes DA. Relative frequency of primary ovarian
neoplasms: a 1 O-year review. Obstet GynecoI1989;74:921-6.
35. Kozak LJ, OwingsMF,HaIlMJ. National Hospital Discharge Survey: 2002 annual summary
with detailed diagnosis and procedure data. Vital and Health Statistics 2005;13 (158):1-
207.
36. Kurjak A, Zalud I, Alfirevic Z, Jurkovic D. The assessment of abnormal pelvic blood flow
by transvaginal color and pulsed Doppler. Ultrasound Med Biol. 1990; 16:437-42
37. Lanes SF, Birmann B, Walker AM, et al. Oral contraceptive type and functional ovarian
cysts. AM J Obstet GynecoI1992;166:956-61.
38. Le Vaillant C, Tremouilhac C, Boog G. Hyperplasie kystique luteinisee des ovaires au
cours d'une grossesse normale (Luteinized cystic ovarian hyperplasia during a normai
pregnancy). J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32 (4): 38-374
39. Lerner JP, Timor-Tritsch IE, Federman A, Abramovich G. Transvaginal ultrasonographic
characterization of ovarian masses with an improved, weighted scoring system. Am J
Obstet GynecoI1994;170:81-5

111

/p0112.djvu

40. Lerner JP, Timor- Tritsch IE, Federman A, Abramovich G. Transvaginal ultrasonographic

characterization of ovarian masses with an improved, weighted scoring system. Am J
Obstet Gynecol. 1994,170:81-5
41. Luborsky JL, Thiruppathi P, Rivnay B, Roussev R, Coulam C, Radwanska E. Evidence
for different aetiologies of low estradiol responce to FSH: age-related accelerated
luteinization of follicles or presence of ovarian autoantibodies. Hum Reprod 2002; 17
(10): 2641-9.
42. MacKenna A, Fabres C, Alam V, Morales V. Clinical management of functional ovarian
cysts: a prospective and randomized study. Hum Reprod. 2000 Dec; 15(12): 2567-9.
43. Moczko JA, Bręborowicz GH, Tadeusiewicz R. Statystyka w badaniach medycznych.
Wyd. Springer PWN Warszawa 1998: s.79-106
44. Moszyński R, Szpurek D, Englert-Golon M, Pawlak M, Szczublewski P. Zastosowanie
ultrasonografii dopplerowskiej w różnicowaniu zmian czynnościowych i nowotworów
niezłośliwych jajnika. Ginek. Pol. 2006 T. 77 supl. 1 s. 46-47. XXIX Kongres Polskiego
Towarzystwa Ginekologicznego. Poznań, 28-30 IX 2006.
45. Moszyński R, Szpurek D, Pawlak M, Golon M, Sajdak S. Wpływ typu histopatologicznego
guza jajnika na wartości prognostyczne ultrasonograficznego indeksu morfologicznego.
Gin Pol 2006;77,7:516-22
46. Moszyński R, Szpurek D, Stanek J, Sibila-Owczarska A, Sajdak S. Porównanie wartości
diagnostycznej sześciu ultrasonograficznych skal morfologicznej oceny guzów jajnika.
Przegląd Ginekologiczno Położniczy 2004;4(2):65-69
47. Parazzini F, Moroni S, Negri E, La-Vecchia C, Dal-Pino D, Ricci E. Risk factors for
functional ovarian cysts. Epidemiology. 1996 Sep; 7(5): 547-9.
48. Pawelczyk L, Skrzypczak J, Pisarski T Zespół pęcherzykowatego zwyrodnienia jajników.
W: Fizjopatologia Jajnika. Pisarski T. (red.) Termedia, Poznań 1998; 103-5
49. Reimer T, Gerber B, Muller H, Jeschke U, Krause A, Friese K. Differential diagnosis of
peri- and postmenopausal ovarian cysts. Maturitas. 1999 Jan 4;31(2):123-32
50. Roman LD, Muderspach LI, Stein SM, Laifer-Narin S, Groshen S, Morrow CP. Pelvic
examination, tumor marker level, and gray-scale and Doppler sonography in the
prediction of pelvic cancer. Obstet Gynecol. 1997;89:493-500
51. Romanini ME, Exacoustos C, Carusotti C et al. Low malignant potential tumors: role of
sonographic diagnostic criteria. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003;22:69.

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

62 z 64

2010-02-07 01:49

52. Rottem S, Levit N, Thaler I, et al. Classification of ovarian lesions by high-frequency
transvaginal sonography. J Cli n Ultrasound 1990;18: 359-63.
53. Sajdak S, Spaczyński M, Kędzia H, et al. Nowotwory jajnika. In: Onkologia
ginekologiczna (Spaczyński M, ed.). Wrocław: Urban & Partner, 1997:205-242

112

/p0113.djvu

54. Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, Westhoff C, Warren WB. Transvaginal

sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to
predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol. 1991 ;78:70-6
55. Schelling M, Braun M, Kuhn W, Bogner G, Gruber R, Gnirs J, Schneider KT, Ulm K,
Rutke S, Staudach A. Combined transvaginal B-mode and color Doppler sonography for
differential diagnosis of ovarian tumors: results of a multivariate logistic regression
analysis. Gynecol Oncol 2000;77:78-86
56. Schutter E, Kenemans P, Sohn C, Kristen P, Crombach G i wsp. Diagnostic Value of
Pelvic Examination, Ultrasound, and Serum CA 125 in Postmenopausal Women with
Pelvic Mass. Cancer 1994;74;1398-406
57. Shikone T, Yamoto M, Kokawa K,et al. Apoptosis of human corpora lutea during cyclic
luteal regression and early pregnancy. J Cli n Endocrinol Metab 1996; 6: 2376-80.
58. Sorianello E, Fritz S, Beyer C, Hales DB, Mayerhofer A, Libertun C, Lux-Lantos V.
Development of an experimental ovarian tumor: immunocytochemical analysis. Eur J
Endocrinol2002; 147(3): 387-95.
59. Spaczyński M i wsp. Rekomendacje PTG dotyczące postępowania w guzach
niezłośliwych i raku jajnika Ginekologia po Dyplomie. Wydanie specjalne. 2006; 104-8.
http://www.apsk.am.poznan.pl/pta/rekomendacie/rekomendaciaiainik.htm
60. Spanos WJ. Preoperative hormonal therapy of cystic adnexal masses. American Journal
of Obstetrics and Gynecology 1973;116:551-6.
61. Stein AL, Koonings PP, Schlaerth JB, Grimes DA, d'Ablaing G 3d. Relative frequency of
malignant parovarian tumors: should parovarian tumors be aspirated? Obstetrics and
Gynecology 1990;75: 1 029-31.
62. Steinkampf MP,Hammond KR, Blackwell RE. Hormonal treatment of functional ovarian
cysts: a randomized, prospective study. Fertility and Sterility 1990;54:775-7.
63. Strigini FA, Gadducci A, Dei Bravo B, Ferdeghini M, Genazzani AR. Differential diagnosis
of adnexal masses with transvaginal sonography, color flow imag ing, and serum CA 125
assay in pre- and postmenopausal women. Gynecol Oncol 1996;61 :68-72
64. Szpurek D, Moszyński R, Stanek J, Wilczak M, Sajdak S. Doppler ultrasonography
application in functional ovarian cysts and benign neoplasms. Gynecological
Endocrinology, 2004; 18(supp1) :334
65. Szpurek D, Moszyński R, Uchman P, Sajdak S, Spaczyński M. Przydatność
ultrasonograficznej oceny morfologii guza jajnika w diagnostyce przedoperacyjnej. Rak
jajnika Międzynarodowy Kongres Ginekologii Onkologicznej 25-27.05.2001 Poznań s.12
66. Szpurek D, Moszyński R, Uchman P, Sajdak S. Ultrasonograficzny indeks morfologiczny
w ocenie złośliwości guzów jajnika. Współczesna Onkologia 2001 ;5:226-8

113

/p0114.djvu

67. Szpurek D, Moszynski R, Ziętkowiak W, Spaczynski M, Sajdak S. An ultrasonographic

morphological index for prediction of ovarian tumor malignancy. Europ J Gynaecol Oncol
2005;1 :51-54
68. Taskin O, Young DC, Mangal R, Aruh I. Prevention and treatment of ovarian cysts with
oral contraceptives: a prospective randomized study. Journal of Gynecologic Surgery
1996;12:21-4.
69. Tayob Y, Adams J, Jacobs HS, et al. Ultrasound demonstration of increased frequency of
functional ovarian cysts in women using progesterone-only oral contraception. Br J
Obstet Gynecol 1985;92: 1003-9
70. Teichmann AT, Brill K, Albring M, Schnitker J, Wojtynek P, Kustra E. The influence of the
dose of ethinylestradiol in oral contraceptives on folIicle growth. Gynecological
Endocrinology 1995;9:299-305.
71. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH et al. Terms, definitions and measurements to
describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the
International Ovarian Tumor Analysis (lOT A) group. Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology 2000; 16: 500-505.
72. Timmerman D. The use of mathematical models to evaluate pelvic masses; can they
beat an expert operator? Best Pract Res Cli n Obstet Gynaecol. 2004 Feb;18(1):91-104
73. Tsai CC, Shen CC, Changchien CC et al. Ultrasound-guided transvaginal cyst aspiration
for the management of pelvic pseudocyst: a preliminary experience. Chang Gung
Medical Journal 2002; 25: 751-757.
74. Turan C, Zorlu CG, Ugur M, Ozcan T, Kaleli B, Gokmen O. Expectant management of
functional ovarian cysts: an alternative to hormonal therapy. International Journal of
Gynecology and Obstetrics 1994;47:257-60.
75. Valentin L, Hagen B, Tingulstad S & Eik-Nes S. Comparison of pattern recognition and
logistic regression models for discrimination between benign and malignant pelvic
masses. A prospective cross-validation. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2001;
18: 357-365.
76. Valentin L, Sladkevicius P, Marsal K. Limited contribution of Doppler velocimetry to the
differential diagnosis of extrauterine pelvic tumors. Obstet Gynecol 1994;83:425-33
77. Valentin L. Pattern recognition of pelvic masses by gray-scale ultrasound imaging: the
contribution of Doppler ultrasound. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1999; 15:

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

63 z 64

2010-02-07 01:49

338-347.
78. Valentin L. Prospective cross-validation of Doppler ultrasound examination and gray-
scale ultrasound imag ing for discrimination of benign and malignant pelvic masses.
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1999; 14: 273-283.

114

/p0115.djvu

79. Valentin L. Use of morphology to characterize and manage common adnexal masses.

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2004;18(1):71-89
80. Velebil P, Wingo PA, Xia Z, Wilcox LS, Peterson HB. Rate of hospitalization for
gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States. Obstet
GynecoI1995;86:764-9.
81. Warenik-Szymankiewicz A. Endokrynologia ginekologiczna. W: Ginekologia. Podręcznik
dla lekarzy i studentów. W: Słomko Z (red.). PZWL Warszawa, 1997:197-252
82. Weiner Z, Thaler I, Beck D, Rottem S, Deutsch M, Brandes JM. Differentiating malignant
from benign ovarian tumors with transvaginal color flow imaging. Obstet Gynecol
1992;79: 159-62
83. Westhoff C, Clark CJG. Benign ovarian cyst in England and Wales and in the United
States. Br J Obstet Gynecol 1992; 99: 329-32.
84. Yuen PM, Yu KM, Vip SK et al. A randomized prospective study of laparoscopy and
laparotomy in the management of benign ovarian masses. American Journal of
Obstetrics and Gynecology 1997;177:109-114.
85. Zaidi J, Jurkovic D, Campbell S, Collins W, McGregor A, Tan SLo Luteinized unruptured
folIicle: morphology, endocrine function and blood flow changes during the menstrual
cycle. Hum Reprod 1995; 1: 44-9

115

Szczublewski Piotr, 2007, Evaluaon of ultrasonography and bioche...

h!p://www.wbc.poznan.pl/dlibra/plain-content?id=88510

64 z 64

2010-02-07 01:49