Prostatektomia radykalna z dostępu kroczowego. Nowoczesna, małoinwazyjna

metoda chirurgicznego leczenia raka gruczołu krokowego.

(Charakterystyka metody leczenia – informacja dla pacjentów)

Autor:

Dr n. med. Stanisław Wroński

Oddział Urologii, Szpital Wojewódzki im. dr J. Biziela w Bydgoszczy

Od roku 2006 w Oddziale Urologii Szpitala Wojewódzkiego im. dr J. Biziela w

Bydgoszczy wykonywany jest zabieg radykalnego usuwania gruczołu

krokowego (łac. prostata = gruczoł krokowy) z dostępu przezkroczowego.

Operacja ta jest nowoczesną i małoinwazyjną metodą leczenia raka gruczołu

krokowego.

Rak prostaty ograniczony do narządu może być skutecznie i radykalnie

leczony poprzez chirurgiczne usunięcie gruczołu krokowego (prostatektomia

radykalna) bądź też za pomocą różnych odmian radioterapii. Zabieg

chirurgiczny ma na celu całkowite usunięcie masy nowotworowej jaka

zlokalizowana jest w prostaty. Celem jest zapobieżenie dalszemu postępowi

choroby i naciekaniu sąsiednich narządów (pęcherza moczowego, cewki

moczowej, odbytnicy, kości miednicy) oraz powstawaniu przerzutów

obejmujących odległe narządy, głównie kości i węzły chłonne. Leczenie

chirurgiczne zarezerwowane jest dla wcześnie wykrytych stadiów choroby, tzn.

wtedy gdy nowotwór jest ograniczony do gruczołu krokowego. Oceny takiego

stadium choroby dokonuje się na podstawie badania gruczołu krokowego przez

odbytnicę („per rectum”), poziomu antygenu PSA, badania USG oraz wyniku

badania mikroskopowego materiału pobranego podczas biopsji prostaty.

Czasami konieczne jest wykonanie badania scyntygraficznego układu kostnego

oraz

dodatkowego

badania

mikroskopowego

węzłów

chłonnych

zlokalizowanych w miednicy mniejszej.

Charakterystyczną cechą współczesnej chirurgii jest dążenie do

ograniczenia inwazyjności wykonywanych zabiegów. Rozumiemy przez to

zminimalizowanie

stopnia

naruszenia

ciągłości

powłok

brzusznych,

ograniczenie urazu tkanek otaczających operowane narządy wewnętrzne a w

okresie pooperacyjnym zmniejszenie dolegliwości bólowych i możliwie

najwcześniejsze uruchomienie pacjenta.

Współczesna urologia dysponuje trzema zasadniczymi metodami a

właściwie sposobami dostępu do gruczołu krokowego w celu wykonania

prostatektomii radykalnej. Są to: „otwarty” dostęp załonowy (zwany

przezbrzusznym),

dostęp

laparoskopowy

oraz

dostęp

przezkroczowy.

Wspomnieć należy o prostatektomii radykalnej wykonywanej z pomocą robota.

Dopracowanie dostępu kroczowego dokonane m. in. przez H. Kellera i później

S. Saito i G. Murakami pozwala także na jednoczesne usunięcie węzłów

chłonnych zasłonowych i biodrowych tak w celach diagnostycznych,

rokowniczych jak i leczniczych.

Publikowane w literaturze naukowej dane porównujące wyniki prostatektomii z

dostępu załonowego (czyli tradycyjnego przezbrzusznego) oraz laparoskopowej

i przezkroczowej wskazują iż odsetek pacjentów z pooperacyjnymi

zaburzeniami potencji oraz utrzymania moczu są podobne (choć nieco

korzystniejsze w przypadku przezkroczowej). Szczególnie istotnym jest fakt, że

najważniejszy parametr decydujący o radykalności leczenia czyli stopień

zachowania nienaruszonego marginesu chirurgicznego najkorzystniejszy jest w

przypadku prostatektomii kroczowej. Fakt ten wpływa istotnie na dalszy

przebieg leczenia oraz rokowanie i kontrolę choroby. Koszt zabiegu, czas

hospitalizacji i stopień dolegliwości pooperacyjnych przemawiają na korzyść

prostatektomii wykonywanej z dostępu przezkroczowego.

Wskazania do prostatektomii kroczowej są takie same jak w przypadku

pozostałych dostępów i typowe dla leczenia radykalnego. Dostęp ten jest

szczególnie korzystny i zalecany u pacjentów otyłych ( BMI >35), u osób po

wcześniejszych zabiegach operacyjnych lub endoskopowym leczeniu schorzeń

gruczołu krokowego (np. po elektroresekcji prostaty). Głównymi zaletami

zabiegu są: krótki czas operacji – średnio 90 minut, krótki pobyt w oddziale

szpitalnym – pacjent opuszcza szpital zwykle w 3-4 dobie po zabiegu i

minimalny czas rekonwalescencji. Ważnymi zaletami zabiegu są także: małe,

ukryte cięcie – zlokalizowane pod moszną wokół odbytu, mające długość ok. 8

cm i ominięcie dużych grup mięśniowych, niskie ryzyko powikłań

śródoperacyjnych i ich łatwa korekcja, niski odsetek nieotrzymania moczu, brak

pooperacyjnej niestabilności wypielacza pęcherza moczowego, bardzo wysoki

odsetek pacjentów zadowolonych z zastosowanej metody leczenia.

Przygotowanie pacjenta do operacji prostatektomii kroczowej przebiega w taki

sam sposób jak w przypadku pozostałych dostępów. Natomiast należy zwrócić

szczególną uwagę na odpowiednie przygotowanie do zabiegu okolicy krocza:

polega to na starannym ogoleniu okolicy łonowej, moszny oraz skóry wokół

odbytu. Czynność ta pozwala na uniknięcie zakażeń rany operacyjnej oraz

ułatwia gojenie.

W trakcie zabiegu pacjent znajduje się w położeniu na plecach w pozycji

zbliżonej do ginekologicznej (tzw. litotomijnej) a cięcie skórne na kroczu

wykonywane jest jak najbliżej otworu odbytu. Istotną zaletą zabiegu jest

okoliczność że ze wszystkich rodzajów prostatektomii, operacja ta daje

największą szansę zaoszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych co pozwala

na odzyskanie przynajmniej częściowej sprawności seksualnej.

Najczęściej stan pacjenta nie wymaga podawania specjalnych leków

przeciwbólowych gdyż dolegliwości pooperacyjne są niewielkiego stopnia a w

godzinach wieczornych po zabiegu chory może spożyć lekki posiłek. Pełne

uruchomienie pacjenta jest możliwe w 1 dobie a nawet w godzinach

wieczornych w dobie 0. Bardzo ważne jest dokładne i zrozumiałe

poinstruowanie pacjenta o konieczności utrzymania właściwej higieny krocza -

szczególnie po defekacji (oddaniu stolca).

Pacjent opuszcza szpital zwykle w 3-4 dobie po operacji. Szwy skórne i cewnik

pęcherzowy usuwane są w 10 dobie w warunkach ambulatoryjnych.

Na jakie okoliczności pacjent powinien zwrócić szczególną uwagę ?

Każdy pacjent powinien mieć świadomość że jest chory na nowotwór

złośliwy – raka gruczołu krokowego. Szukając pomocy u wybranego przez

siebie lekarza, podejmuje się leczenia które ma na celu ratowanie jego

własnego zdrowia i życia. Cena jaką za ten ratunek częstokroć będzie

musiał zapłacić, bez względu na to czy leczony będzie metodą zachowawczą

(farmakologiczną) czy też inwazyjną (zabiegi operacyjne), to poddanie się

badaniom

diagnostycznym,

przyjmowaniu

leków

oraz

zabiegom

operacyjnym. Każda z form leczenia wiąże się z ryzykiem wystąpienia

powikłań, z których najważniejsze to utrata lub osłabienie potencji oraz

częściowe lub całkowite zaburzenia trzymania moczu. Pacjent musi być

świadom że leczenie stwarza szansę ale nie pewność wyleczenia i musi się

liczyć że w części przypadków pomimo zastosowania jakiejkolwiek formy

terapii może dojść do samoistnego postępu choroby nowotworowej

(remisji). Zjawisko to dotyczy każdego nowotworu i może pojawić się wiele

lat po zabiegu operacyjnym. Dlatego konieczna jest stała i okresowa

kontrola lekarska nawet wtedy gdy pacjent nie odczuwa jakichkolwiek

dolegliwości.

Dane statystyczne uzyskane w oparciu o analizę wieloletnich obserwacji

pacjentów operowanych z powodu raka gruczołu krokowego wskazują że

zaburzenia trzymania moczu o różnym nasileniu dotykają ok. 40% pacjentów.

Podawana częstość występowania pooperacyjnego nieotrzymania moczu zależy

od cytowanych autorów, przyjętych kryteriów trzymania moczu, wieku

pacjentów, czasu jaki upłynął od zabiegu oraz doświadczenia lekarza

operującego (Mettlin CJ, Cancer, 1997;80, Litwin MS, JAMA 1995;273, Walsh

PC J Urol 1994;152, Steiner MS J Urol, 1991;145, Kaye KW Br J Urol 1997;

158).

Częstsze są pooperacyjne zaburzenia zaburzenia potencji (czyli zdolności do

podjęcia współżycia seksualnego). Wykazano że spośród wszystkich pacjentów

poddanych prostatektomii radykalnej jedynie 81% miało prawidłowe wzwody

prącia (erekcje) przed wdrożeniem leczenia operacyjnego. W tej grupie po 6

miesiącach od zabiegu operacyjnego tylko 9% miało wzwody pozwalające na

podjęcie aktywności seksualnej. W miarę upływu czasu, związanego

przypuszczalnie z regeneracja włókien nerwowych, odsetek ten uległ znaczącej

poprawie. 60 miesięcy po zabiegu 28% pacjentów podawało występowanie

wzwodów wystarczających do podjęcia współżycia. Odsetek zaburzeń wzwodu

wśród pacjentów leczonych operacyjnie różni się zależnie od cytowanych

autorów - od 16% do ponad 80% (Penson DF J Urol. 2005;173:1701-1705,

Kendirci M Clin Prostate Cancer. 2004;3:87-92).

Z całym naciskiem należy stwierdzić że pomimo występowania tych powikłań

znakomita większość pacjentów leczonych operacyjnie z powodu raka prostaty

jest zadowolona z jego efektów, akceptując obniżenie jakości życia jako cenę za

perspektywę jego przedłużenia oraz odzyskanie zdrowia. Dowodzi tego wynik

wieloośrodkowego badania 1200 pacjentów po radykalnej prostatektomii, które

wykazało że 71,5% wybrałoby ponownie tą metodę leczenia nowotworu a

jedynie 7,3% decydowałby się na inne formy terapii. Nadmienić należy że w tej

grupie zanotowano 60% pacjentów z dysfunkcją erekcyjną, w tym 44%

całkowicie pozbawionych wzwodów i ponad 8% z całkowitym wysiłkowym

nieotrzymaniem moczu w 18 miesięcy po zabiegu. Odsetek mężczyzn zdolnych

do podjęcia aktywności seksualnej był wyższy wśród pacjentów poniżej 60 r.ż.

niż wśród starszych – odpowiednio 39% i 15,3%. (Stanford JL, J Am Med.

Assoc., 2000; 283).

Dzięki postępom w farmakologii oraz technice chirurgicznej ostatnich lat

zaburzenia wzwodu oraz pooperacyjne nieotrzymanie moczu mogą być

skutecznie leczone lub przynajmniej łagodzone. Stosowane są metody

rehabilitacji erekcji oraz wysiłkowego nieotrzymania moczu obejmujące

przyjmowanie odpowiednich leków (w postaci doustnej lub wstrzyknięć) oraz

wdrożenie odpowiednich ćwiczeń usprawniających.

W okresie przygotowania do planowego zabiegu pacjent powinien:

1. Poinformować lekarza o przyjmowanych lekach, szczególnie obniżających

krzepliwość krwi, np. pochodne kwasu salicylowego, leki p/zapalne, leki

stosowane w chorobach stawów, itp. Muszą one być odstawione na 5-10 dni

przed planowanym zabiegiem operacyjnym.

2. Poinformować lekarza o możliwych zaburzeniach krzepnięcia jakie miały

miejsce w przeszłości, np. przedłużające się krwawienie z miejsc skaleczeń lub

po wizycie u stomatologa.

3. Poinformować lekarza o ew. przebytych schorzeniach zapalnych żył kończyn

dolnych lub żylakach tej okolicy.

W okresie pooperacyjnym po opuszczeniu oddziału szpitalnego pacjent
powinien:

1. Unikać podnoszenia cięższych przedmiotów przez okres 4 tygodni

2. Właściwie dbać o okolicę rany/ran pooperacyjnych oraz ogólną higienę ciała.

3. Unikać ciężkostrawnych i obfitych posiłków przez okres 4 tygodni.

4. W razie wystąpienia trudnych do wyjaśnienia dolegliwości lub stanów

podgorączkowych skontaktować się z lekarzem leczącym.

5. Przestrzegać wyznaczonych terminów wizyt kontrolnych, szczególnie

wykonania testu PSA 4-6 tygodni od zabiegu.

Dr n. med. S. Wroński FEBU

Kontakt:

Oddział Urologii, Szpital Wojewódzki im dr J. Biziela w Bydgoszczy

Tel: [phone].

e-mail: [e-mail]

Piśmiennictwo dotyczące prostatektomii radykalnej wykonywanej z

dostępu przezroczowego:

1. Wroński S.: „Dysfunkcja erekcyjna u pacjentów po prostatektomii

radykalnej”, Przegląd Seksuologiczny (wyd. specj.), 2007; 9: 10-18

2. Wroński S., Kozłowski R.: “Prostatektomia radykalna z dostępu

kroczowego”, Warsztaty Urol., 2007; 1: 1-7,

3. Scott W.W.: „Origins of radical perineal and nerve-sparing retropubic

prostatectomy”, The Prostate, 1997; 32: 149–151

4. Bukkapatnam R., Pow-Sang J.M.: „Radical prostatectomy in the

management of clinically localized prostate cancer”, Cancer Control,

2001; 8(6):496-502

5. S. Saito S., Murakami G.: „Radical perineal prostatectomy: a novel

approach for lymphadenectomy from perineal incision”, J Urol. 2003;

170(4): 1298-300

6. Weldon VE., Tavel FR., Neuwirth H.: “Continence,

potency

and

morbidity after radical perineal prostatectomy”, J Urol. 1997;158:1470-

1475.

7. Walsh PC.: “Anatomic radical retropubic prostatectomy”, w: Walsh PC,

Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, eds. Campbell’s Urology vol 4. 8th

ed. Philadelphia, Saunders; 2002; 3107-3129

8. Penson DF.: “ Quality of Life After Therapy for Localized Prostate

Cancer. Special Issue on Treatment of Localized Prostate Cancer”,

Cancer J., 2007; 13(5):318-326

.