ARCH. MED. S
D. KRYM., 2008, LVIII, 22-26 PRACE ORYGINALNE
Elżbieta Bloch-Bogusławska1, Ewa Wolska1, Piotr Engelgardt1, Agnieszka Mikucka2,
Agnieszka Paradowska3
Bakteryjne zakażenia szpitalne w latach 2000-2006 w materiałach wła-
snych Katedry Medycyny Sądowej CM UMK w Bydgoszczy
Bacterial nosocomial infections in the material of the Chair of Forensic Medicine,
Collegium Medicum, Medical University in Bydgoszcz in the years 2000-2006
1
Z Katedry Medycyny Sądowej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja
Kopernika w Toruniu
2
Z Katedry i Zakładu Mikrobiologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja
Kopernika w Toruniu
3
SKN przy Zakładzie Medycyny Sądowej
Wzrastająca ilość pozwów w związku z zakażeniami szpi- WST
P
talnymi staje się coraz powszechniejszym problemem
orzeczniczym. W niniejszej pracy przeanalizowano akta
W ostatnich latach obserwuje się wzrost zaintere-
spraw dotyczących bakteryjnych zakażeń szpitalnych, które
sowania problematyką zakażeń szpitalnych, w tym
wpłynęły do tutejszego Zakładu w latach 2000-2006 roku.
powodowanych przez bakterie, zarówno przez środki
W ocenianym okresie czasu odnotowano wzrost ilości
masowego przekazu jak i środowiska medyczne
spraw dotyczących bakteryjnych zakażeń szpitalnych.
[1, 2, 3]. Stan ten wraz ze wzrostem świadomości
Najczęstszym patogenem były bakterie gronkowca zło- własnych praw w społeczeństwie przekłada się na
cistego.
zwiększenie ilości spraw toczących się w sądach
a dotyczących roszczeń związanych z następstwami
The ever increasing number of legal claims and lawsuits
tych schorzeń.
associated with nosocomial infections has become a serious
Pod pojęciem zakażenia szpitalnego rozumiemy
problem. The present authors analyzed the medicolegal
każde zakażenie związane z pobytem w szpitalu, czyli
opinions regarding nosocomial bacterial infections issued
takie, które nie było stwierdzone przy przyjęciu do
by the faculty of the Bydgoszcz Department of Forensic
szpitala oraz nie było w okresie wylęgania, a wystąpiło
Medicine in the years 2000-2006. Within the evaluated
w okresie pobytu w szpitalu lub po wypisaniu do domu
period, the investigators observed an increase in the number
z uwzględnieniem okresu wylęgania. W większości
of court cases concerning hospital-acquired infections. The
przypadków przyjmuje się za szpitalne takie zakaże-
most frequent pathogen was Staphylococcus aureus.
nie, które wystąpiło po 48 godzinach od przyjęcia lub
wypisu ze szpitala. Zakażenia te dzielimy na egzogen-
Słowa kluczowe: zakażenia szpitalne, bakterie,
ne i endogenne. Zakażenie egzogenne, to zakażenie
gronkowiec złocisty
wywołane przez fl orę szpitalną nabytą od innego
Key words: nosocomial infections, bacteria,
pacjenta, za pośrednictwem personelu medycznego
Staphylococcus aureus
lub z innych z
ródeł. Pod pojęciem zakażenia endo-
gennego rozumiemy z kolei każde zakażenie, które
nie było stwierdzone przy przyjęciu do szpitala oraz
nie było w okresie wylęgania a wystąpiło w okresie
pobytu w szpitalu i zostało spowodowane przez florę
własną pacjenta [1]. Zakażenia szpitalne dodatkowo
Nr 1 ZAKAŻENIA SZPITALNE 23
mogą być dzielone, ze względu na czas wystąpienia,  35% materiału; jednoznacznie wskazujące na istnie-
na wczesne i póz
ne oraz, ze względu na lokalizację nie związku przyczynowego lub zawinienie personelu,
i postać, na zakażenia miejscowe (np. zakażenia skó- z rekomendacją przyjęcia odpowiedzialności szpitala
ry, błon śluzowych, tkanki podskórnej, powierzchowne  24% materiału [6].
zakażenia miejsca operowanego itp.); zakażenia ukła-
dowe (np. zakażenie układu moczowego, zakażenie MATERIAA
I METODY
układu oddechowego itp.) oraz zakażenia uogólnione
(posocznica, wstrząs septyczny). Przedmiot analizy stanowiły opinie aktowe wyda-
Pod pojęciem zakażenia miejsca operowanego ro- ne w Katedrze Medycyny Sądowej w Bydgoszczy
zumiemy z kolei zakażenie okolicy nacięcia (zakażenie w latach 2000-2006. Na ogólną liczbę około 5000
powierzchowne i głębokie), jak i narządu lub jamy/prze- przeanalizowanych opinii wydawanych dla potrzeb
strzeni, które zostały naruszone w trakcie zabiegu ope- sądów cywilnych bądz
karnych stwierdzono 36
racyjnego (zakażenie narządu/jamy). Bardzo istotnym przypadków, w których podejrzewano bakteryjne
elementem defi nicji zakażenia miejsca operowanego zakażenia szpitalne.
jest czas, który upłynął od zabiegu operacyjnego. Przyj- W wyselekcjonowanych sprawach brano pod uwa-
muje się, że dla zabiegów operacyjnych bez wszczepie- gę: rodzaj bakterii, ich oporność na antybiotyki, rodzaj
nia biomateriałów wynosi on do 30 dni, dla zabiegów oddziału szpitalnego, w którym doszło do zakażenia
z użyciem biomateriałów do 12 miesięcy [2]. oraz oceniano, czy dane zakażenie spełniało definicję
Z danych literaturowych wynika, że częstość wy- zakażenia szpitalnego; jaki układ lub narząd został za-
stępowania zakażeń szpitalnych waha się od 7,7% jęty procesem zapalnym; brak lub obecność związku
w krajach Europy do 11,8% w krajach Basenu Morza przyczynowo-skutkowego pomiędzy postępowaniem
Śródziemnego, a średnio na świecie wynosi około 8,7%. personelu medycznego a wystąpieniem zakażenia.
Najczęściej występują zakażenia układu moczowego,
powodowane zazwyczaj przez fl orę zasiedlającą jelita, WYNIKI I OMÓWIENIE
co jest wynikiem bezpośredniego sąsiedztwa układów,
tj. wydalniczego i pokarmowego. Kolejne pod względem A
ącznie w latach 2000-2006 w tutejszej Katedrze
częstości są zakażenia miejsca operowanego, które w opiniowano 36 spraw dotyczących zakażeń bakte-
zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego zdarzają ryjnych. O ile w latach 2000-2002 były to pojedyncze
się w 0,5-15% przypadków. Trzecią grupę stanowią szpi- przypadki, to od roku 2002 notuje się znaczny wzrost
talne zapalenia płuc [3, 4]. Z prac innych autorów wynika ilości opiniowanych spraw. Wzrost ten dotyczy głównie
z kolei, że zakażenia dróg oddechowych występują spraw związanych z roszczeniami cywilnymi. Sprawy
częściej niż zakażenia miejsca operowanego [5]. karne związane z podejrzeniem błędu medycznego,
Najcięższą postacią kliniczną zakażenia szpitalne- poza rokiem 2003, kiedy odnotowano aż trzy takie
go jest posocznica, która wprawdzie stanowi około przypadki, stanowią pojedyncze incydenty. Dane
5-10% zakażeń szpitalnych ale śmiertelność w jej odnośnie spraw karnych należy jednakże traktować
przebiegu sięga nawet 50% [3, 4]. z dużą ostrożnością, bowiem w latach 2002-2006
W latach 2003-2005 Biuro Medycznej Obsługi w tutejszej Katedrze z przyczyn administracyjnych nie
Ubezpieczeń PZU SA rozpatrzyło ponad 200 roszczeń podejmowano się wykonania opinii w znacznej części
dotyczących zakażeń szpitalnych, z czego 37% doty- takich przypadków.
czyło zakażeń gronkowcem złocistym, 56% zakażeń wi-
rusami HCV lub HBV. Najwięcej zakażeń gronkowcami Ryc. 1. Ilość spraw w latach.
odnotowano na oddziałach ortopedycznych (76%), na- Fig. 1. Number of court cases in particular years.
stępnie chirurgicznych (37%), ginekologii i położnictwa
Ilość spraw w latach (Number of cases
(20%), chorób wewnętrznych (20%). Opinie medyczne
between years)
wydane przez Biuro Medycznej Obsługi Ubezpieczeń
PZU SA w przypadkach roszczeń o zakażenie, w od- 12
10
niesieniu do oceny związku przyczynowo-skutkowego
8
i oceny ewentualnego zawinienia personelu, autorzy
6
opracowania podzielili na trzy grupy: niejednoznaczne
4
(bardzo duże trudności z ustaleniem odpowiedzialności
2
z powodu np. fatalnego stanu dokumentacji medycznej
0
bądz
niejednoznacznych, wymijających opinii biegłych
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
itp.)  41% materiału; jednoznacznie wskazujące brak
związku przyczynowego lub brak zawinienia personelu,
sprawy karne o tzw. błąd medyczny (penal cases)
z rekomendacją odrzucenia odpowiedzialności szpitala
sprawy cywilne (civil cases)
24 Elżbieta Bloch-Bogusławska Nr 1
W 30 sprawach stwierdzono zakażenie jednym ro- Ryc. 3 Rodzaje zakażeń.
Fig. 3. Types of infections.
dzajem bakterii, natomiast w 6 przypadkach izolowano
więcej niż 1 patogen. Najczęstszym patogenem był
Rodzaje zakażeń (Type of infections)
zdecydowanie gronkowiec złocisty stwierdzony w 28
przypadków co stanowiło 78% materiału, z tego szcze-
20
py metycylinooporne (MRSA) występowały w 10 przy- 18
16
padkach (28%) a szczepy metycylinowrażliwe (MSSA)
14
inne zakażenia (other
12
w 18 przypadkach (50%). W 1 przypadku nie udało się
infections)
10
zakażenia szpitalne
ustalić jednoznacznie rodzaju patogenu z uwagi na fakt,
8
(hospital infections)
6
że w pozwanym szpitalu nie wykonywano posiewów
4
2
tłumacząc to w ten sposób, że podczas stosowania
0
antybiotyków i tak wyniki posiewów są ujemne.
Ryc. 2 Czynnik etiologiczny.
Fig. 2. Etiological factor.
Najwięcej zakażeń dotyczyło oddziałów ortope-
Czynnik etiologiczny (Etiology)
dycznych (52%), kolejne pod względem częstości
20
18
były oddziały chirurgiczne (22%) i intensywnej terapii
16
14
(11%). A
ącznie stwierdzono 2 przypadki sepsy w tym
12
10
jeden zakończony zgonem.
8
6
4
2
Ryc. 4 Częstość występowania zakażeń na poszczególnych
0
oddziałach.
Fig. 4. Incidence of infections in particular hospital depart-
ments.
Częstość występowania zakażeń na poszczególnych
oddziałach (Frequency of infections in hospital
departments)
20
18
Spośród 36 opiniowanych przypadków kryteria
16
14 zakażenia inne (other
zakażenia szpitalnego spełniało 27 spraw (75%).
12 infections)
10
W pozostałych sprawach przyjęto, że mieliśmy do
8
zakażenia szpitalne
czynienia z zakażeniem innym niż szpitalne bądz
6
(hospital infections)
4
z pojedynczym dodatnim wynikiem badania mikrobio-
2
0
logicznego bez objawów zakażenia. Spośród zakażeń
szpitalnych w 24 przypadkach mieliśmy do czynienia
z zakażeniami miejsca operowanego.
Najczęściej stwierdzano zakażenia kości (18 przy-
Na 19 zakażeń które miały miejsce na oddziałach
padków, tj. 50% analizowanego materiału), kolejne
ortopedycznych, w 18 przypadkach doszło do prze-
były zakażenia tkanek miękkich (10 przypadków, tj.
27% analizowanego materiału), infekcji dróg moczo- wlekłego ropnego zapalenia kości. W 17 przypadkach
stwierdzono obecność jednego rodzaju bakterii, w 2
wych, dróg rodnych, zapaleń płuc oraz posocznic (po
przypadkach więcej niż jednego rodzaju. Zdecydowa-
2 przypadki, tj. po 5,5% analizowanego materiału).
ną większość zakażeń na tych oddziałach stanowiły
W jednym przypadku (w tabeli zaznaczonej jako inne)
zakażenia gronkowcowe (79%). Kryteria zakażenia
u noworodka rozpoznano zapalenie kości, którego
szpitalnego spełniało 16 przypadków, tj.73%. W 11
punktem wyjścia było najprawdopodobniej zakażenie
przypadkach przyczyną hospitalizacji na oddziale był
pępowiny, do którego doszło po porodzie podczas
uraz połączony z otwartym złamaniem, w pozostałych
pobytu w szpitalu.
przypadkach przyczyną hospitalizacji było wykonanie
planowego zabiegu ortopedycznego.
i
e
a
e
c
ie
uc
ł
ś
k
dn
nne
ow
i
k
o
p
eps
z
ko
ę
e
r
s
i
c
i
o
m
ogi
en
i
k
m
dr
n
a
ogi
apal
z
tk
dr
)
)
e
r
A
A
m
c
e
S
S
u
h
i
w
t
onas
d
o
ound
i
o
r
k
m
MR
MS
f
t
t
o
s
or
o
i
o
ne (
n
c
n
cl
eud
i
pa
no (
ps
o
l
a
t
e us
ni
l
t
r
t
r
i
n
o
hi
or
gi
OM
ch
oc
OI
neur
neona
neur
Nr 1 ZAKAŻENIA SZPITALNE 25
Ryc. 5 Etiologia zakażeń na oddziałach ortopedycznych.
DYSKUSJA
Fig. 5. Etiology of infections in orthopedic departments.
W zebranym przez nas materiale dominowały
Etiologia zakażeń na oddziałach ortopedycznych
zakażenia miejscowe, głównie kości z oddziałów
(Etiology of infections in orthopedic departments)
ortopedii (50% materiału). Stwierdzono natomiast
12
tylko po 2 przypadki zakażenia dróg moczowych lub
10
8 inne zakażenia (other
szpitalnego zakażenia płuc jako przyczyny postępo-
infections)
6
wania sądowego. Wynik ten różni się od podawanych
4 zakażenia szpitalne
2 (hospital infections) w literaturze dotyczącej zakażeń szpitalnych, gdzie za
0
najczęstsze uważa się zakażenia układu moczowego,
potem kolejno układu oddechowego [2, 3]. Fakt ten
związany może być z tym, że w dostępnej nam litera-
turze problem zakażeń szpitalnych opracowywany był
głównie przez klinicystów w oparciu o dane statystycz-
Gdyby za punkt wyjścia przyjąć przydatność niniej- ne zawarte w dokumentacji lekarskiej. Tymczasem
szych opinii dla sądu, który dąży do ustalenia związku
zapalenie dróg moczowych bądz
dróg oddechowych,
przyczynowo-skutkowego pomiędzy działaniami per- czyli najczęściej wymieniane zakażenia szpitalne w li-
sonelu medycznego a wystąpieniem lub przebiegiem
teraturze, jakkolwiek są przyczyną przedłużenia poby-
zakażenia powyższy materiał można by podzielić
tu w szpitalu, to zazwyczaj rzadko kiedy po wypisaniu
na 3 grupy: przypadki gdzie w oparciu o posiadany
ze szpitala wymagają dalszych czynności leczniczych.
materiał ustalono, że postępowanie medyczne było
Stąd w przekonaniu przeważającej części pacjentów
prawidłowe, łącznie 15 przypadków (42% całego
stanowić mogą kolejną niedogodność związaną
materiału) w tym 9 zakażeń szpitalnych (33% zakażeń
z hospitalizacją. Natomiast przewlekły, przebiega-
szpitalnych); sprawy, w których po analizie danych
jący z okresami zaostrzeń charakter zapaleń kości,
zawartych w aktach udało się stwierdzić występowa- powodujący liczne niedogodności oraz konieczność
nie nieprawidłowości w postępowaniu medycznym
długotrwałego leczenia, także w warunkach domo-
mogących mieć wpływ na wystąpienie lub przebieg
wych sprzyja postawie roszczeniowej. Najczęstsza
zakażenia, grupa ta obejmowała 6 przypadków (16%
postać zakażeń szpitalnych  posocznice stanowiły
całego materiału), wszystkie te przypadki spełniały
5,5% całości materiału co zgodne jest z danymi lite-
kryteria zakażenia szpitalnego (22% zakażeń szpi- raturowymi [3, 4]. Żaden z dwóch znajdujących się
talnych); ostatnią grupę stanowiły przypadki, gdzie
w naszym materiale przypadków sepsy nie zakończył
w oparciu o posiadany materiał nie dało się rozstrzy- się zgonem.
gnąć z dużym prawdopodobieństwem, czy postępo- Oceniając związek przyczynowo-skutkowy po-
wanie medyczne mogło wpłynąć na wystąpienie lub
między zakażeniem a poprawnością postępowania
przebieg zakażenia, grupa ta liczyła 15 przypadków
personelu medycznego przyjęto podobny podział
(42% całego materiału) z czego 12 zakażeń szpital- na grupy jak autorzy z Biura Medycznej Obsługi
nych (44% zakażeń szpitalnych).
Ubezpieczeń PZU SA [6]. Poniżej w tabeli zestawiono
porównanie uzyskanych wyników.
Ryc. 6 Ustalenia odnośnie postępowania medycznego.
Fig. 6. Recommended medical procedures.
Tabela I. Zestawienie wyników.
Table I. Comparison of results.
Ustalenia odnośnie postę powania medycznego
(Estimation of medical procedures)
Biuro Medycznej
16 Katedra
Obsługi
14
Medycyny
12
inne zakażenia
Ubezpieczeń
10 (other
Sądowej
8 infections)
PZU SA
6
4
zakażenia
2 szpitalne Prawidłowe postępowanie
0 (hospital
medyczne (correct medical 42% 35%
nieprawidłowości w prawidłowe postępowanie nie da się rozstrzygnąć czy infections)
postępowaniu medycznym, medyczne postępowanie medyczne
procedures)
które mogły wpłynąć na mogło wpłynąć na
wystąpienie i/lub przebieg wystąpienie i/lub przebieg
zakażenia: zakażenia
Nieprawidłowości w po-
stępowaniu medycznym
16% 24%
(irregularities in medical
procedures)
Brak możliwości rozstrzy-
gnięcia (no possibility of 42% 41%
estimation)
e
e
A
A
m
c
n
S
S
u
i
w
in
d
o
i
r
k
MR
MS
t
s
or
i
o
c
cl
pa
26 Elżbieta Bloch-Bogusławska Nr 1
Różnice powyższe wynikać mogą z kilku powodów.  obserwuje się niewielki wzrost opiniowanych w
Po pierwsze materiał autorów z Biura Medycznej tutejszej Katedrze spraw dotyczących bakteryj-
Obsługi obejmował nie tylko zakażenia o etiologii nych zakażeń szpitalnych.
bakteryjnej, ale także i zakażenia wirusowe, zatem
był szerszy. Również kryteria zaliczania pojedynczych
przypadków do poszczególnych grup w obu pracach
są odmienne. Jako przykłady najczęstszych nieprawi- PIŚMIENNICTWO
dłowości w postępowaniu medycznym, stwierdzanych
w zebranym przez nas materiale, wymienić należy: 1. Staszkiewicz W., Hryniewicz W., Grzesiowski P.,
zbyt małą ilość lub w ogóle brak posiewów mikrobiolo- Ozorowski T.: Praktyczne Zasady Kontroli Zakażeń
gicznych, niewłaściwą antybiotykoterapię, niestaranną Szpitalnych, Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicz-
opiekę, wypisanie do domu z czynnym zakażeniem nej, Warszawa, 2000; 14-15.
MRSA wymagającym podawania wankomycyny. Z 2. http://www.cdc.gov/DiseasesConditions/.
kolei niemożność rozstrzygnięcia, czy postępowanie 3. A
opaciuk U., Semczuk K., Dzierżanowska D.:
medyczne miało wpływ na wystąpienie lub przebieg Mikrobiologia Zakażeń Szpitalnych, Zakażenia 2002
zakażenia, związana była najczęściej z istnieniem (1-2), 98-102.
czynników ryzyka takich jak: zaawansowany wiek i 4. Komitet ds. Zakażeń Szpitalnych: Zakażenia
wynikające z tego schorzenia układu sercowo-naczy- szpitalne, Etiologia i przebieg, Wydawnictwo Conti-
niowego oraz osłabiona odporność, zaawansowana nuo, Wrocław, 1999, 45-52.
choroba nowotworowa, rozległy zmiażdżeniowy uraz 5. Wójcikowska-Mach J., Różańska A., Bulanda M.,
tkanek miękkich, ciężki stan ogólny wynikający z Heczko P.: Zakażenia Szpitalne w Polsce i na Świecie
choroby podstawowej, np. ostrego zapalenia trzustki.  regulacje prawne, Zakażenia 2002 (1-2), 84-88.
Tymczasem w swojej pracy J. Pałka i W. Truszkiewicz 6. Pałka J., Truszkiewicz W.: Zakażenia Szpitalne
nie podali z jakiego rodzaju nieprawidłowościami ze jako przyczyna cywilnych roszczeń pacjentów, Arch.
strony personelu medycznego mieli do czynienia, na- Med. Sąd. Krym., 2007, 57, 81-84.
tomiast jako z
ródło trudności w ustaleniach odnośnie
poprawności wskazywali: fatalny stan dokumentacji
medycznej oraz niejednoznaczne, wymijające opinie
biegłych.
Adres do korespondencji:
WNIOSKI Lek. med. Piotr Engelgardt
Katedra Medycyny Sądowej Collegium Medicum
 najczęstszą przyczyną roszczeń są zakażenia im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
wywoływane przez gronkowce ul. M. Skłodowskiej-Curie 9
 najwięcej roszczeń dotyczy oddziałów ortope- 85-094 Bydgoszcz
dycznych i związane jest z urazami i złamaniami tel. [phone] fax. [phone]
kości e-mail: [e-mail]