psychiatria

12

Medycyna po Dyplomie | kwiecień 2013

Seksualność osób

niepełnosprawnych

intelektualnie

dr hab. n. med. prof. nadzw. Piotr Gałecki
dr n. med. Kinga Bobińska
Klinika Psychiatrii Dorosłych UM w Łodzi

Lekarze swoją postawą zawodową mogą kształtować nastawienie społeczne wobec

osób niepełnosprawnych intelektualnie oraz ich rodzin i opiekunów.

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:



wymienić problemy związane z seksualnością osób niepełnosprawnych intelektualnie



udzielić rodzinie pacjenta podstawowej porady dotyczącej seksualności osób niepełnospraw-

nych intelektualnie



rozpoznać sytuacje wymagające skierowania osoby niepełnosprawnej intelektualnie do in-

nych specjalistów (seksuologa, psychiatry, ginekologa) w celu uzyskania porady w kwestii sek-

sualności

S

eksualność niepełnosprawnych inte-

lektualnie nadal jest dla osób spoza

wąskiego grona specjalistów tematem

tabu. Wynika to w głównej mierze

z niewiedzy bądź lęku przed łączeniem za-

gadnień seksualności i niepełnosprawności

intelektualnej. Jest to temat, którego rodziny

i opiekunowie osób niepełnosprawnych inte-

lektualnie, a niestety i lekarze często unikają.

Celem naszego artykułu jest pomoc w zrozu-

mieniu seksualności, jej odrębności i deter-

minant u osób niepełnosprawnych intelektu-

alnie, a tym samym pomoc w zrozumieniu

problemów i zachowań pacjentów oraz we

właściwym kształtowaniu postaw ich rodzin

i opiekunów.

STYGMATYZACJA

We współczesnym świecie mocno promuje

się inteligencję oraz dobrą prezencję, dlatego

osoby odbiegające od powszechnie akcepto-

wanych standardów są szczególnie narażone

na stygmatyzację. Wiele badań potwierdza, że

niepełnosprawność intelektualna jest wyraź-

nie gorzej akceptowana społecznie niż niepeł-

nosprawność fizyczna czy przewlekłe choroby

somatyczne. Piętno społeczne niepełnospraw-

ności intelektualnej jest dodatkowym źródłem

stresu i cierpienia, stanowi przeszkodę w spo-

łecznej integracji oraz znacznie ogranicza pra-

wa, szanse życiowe i możliwości rozwoju oso-

bistego.

1

NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ

INTELEKTUALNA, A NIE UPOŚLEDZENIE

UMYSŁOWE

Termin „upośledzenie umysłowe” jest

określeniem historycznym. Obecnie w no-

menklaturze światowej obowiązuje pojęcie:

„niepełnosprawność intelektualna”.

2

Wszelkie

zmiany nazewnictwa są związane z przeciw-

działaniem stygmatyzacji społecznej. Od

dłuższego czasu w literaturze fachowej postu-

luje się zmianę terminologii, co jest skutkiem

wielkich zmian w podejściu do zagadnienia

niepełnosprawności intelektualnej. Zgodnie

CELE ARTYKUŁU

psychiatria

Medycyna po Dyplomie | kwiecień 2013

13

z najnowszymi aktualizacjami, w planowanej

na 2013 rok wersji klasyfikacji zaburzeń psy-

chicznych American Psychiatric Association

(APA) – DSM-5 (Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders) – nastąpi oficjal-

na zmiana terminologii na: „niepełnospraw-

ność intelektualna” (intelectual disability).

3

Żadna jednak zmiana nazewnictwa nie popra-

wi podejścia do problemów niepełnosprawno-

ści intelektualnej, jeżeli nie zmieni się podej-

ście społeczeństwa i lekarzy.

4

Lekarze jako

grupa zawodowa swoją postawą, indywidual-

nym podejściem do pacjentów i ich rodzin

mogą kształtować nastawienie społeczne, edu-

kować i poprawić komfort życia osób niepeł-

nosprawnych intelektualnie i ich opiekunów.

Niepełnosprawność intelektualną defi-

niowało wielu autorów, a istota zagadnienia

sprowadza się do zaburzenia funkcjonowa-

nia społecznego i osobniczego mającego róż-

ną etiologię.

2

W przypadku niepełnospraw-

ności intelektualnej czynniki biologiczne

determinują przebieg procesów psychicz-

nych, a jednocześnie funkcjonowanie psy-

chiczne wpływa na funkcje biologiczne.

5

Po-

dział niepełnosprawności intelektualnej

w obowiązujących klasyfikacjach opiera się

na stopniu deficytu intelektualnego i co-

dziennego funkcjonowania. Obecnie odcho-

dzi się od podziału na cztery stopnie niepeł-

nosprawności (lekka, umiarkowana, znaczna

i głęboka) na rzecz podziału na niepełno-

sprawność intelektualną lżejszą, do której za-

licza się niepełnosprawność intelektualną

stopnia lekkiego, oraz niepełnosprawność in-

telektualną głębszą obejmującą pozostałe

stopnie.

2,6,7

Podział ten uwzględnia samo-

dzielność funkcjonowania, jak również etio-

logię, objawy organicznego uszkodzenia

ośrodkowego układu nerwowego, korelację

ze sprawnością intelektualną rodziców i roz-

kład społeczny zjawiska (tab. 1).

Wyniki badań postaw Polaków wobec sek-

sualności osób niepełnosprawnych intelektual-

nie pokazują, że akceptację tych zachowań de-

klaruje tylko 39% respondentów, przeciwnych

jest 29%, a niezdecydowanych 32%.

8

Autor

przytoczonego badania stwierdza, że Polacy

charakteryzują się najmniejszym stopniem

przyzwolenia na życie intymne osób niepełno-

sprawnych intelektualnie.

8

Niemniej prawo

osób niepełnosprawnych intelektualnie do sek-

sualności jest bezsprzecznie uznawane w mię-

dzynarodowych postulatach i zaleceniach,

m.in. World Health Organization (WHO), któ-

ra przyjęła i rekomenduje Powszechną Dekla-

rację Praw Seksualnych z 1999 r.

9

W społeczeń-

stwie nadal pokutują mity na temat seksualności

osób niepełnosprawnych intelektualnie. Jest

ona traktowana jako dewiacja lub nadmierny,

niekontrolowany popęd, a odczuwające ją oso-

by niepełnosprawne jako zasługujące na za-

mknięcie w zakładach specjalnych lub leczenie

represyjne. Czasami niepełnosprawni intelek-

tualnie są uważani za niezdolnych do odczuwa-

nia i wyrażania swojej seksualności, a więc od-

mawia im się prawa do edukacji i poradnictwa

w tym zakresie, wręcz izoluje i chroni przed do-

stępem do wiedzy o seksualności.

10

CZYM JEST SEKSUALNOŚĆ

Seksualność wyznacza odmienność ko-

biety i mężczyzny i ich roli w społeczeństwie.

Decyduje o cechach wyglądu, różnicach

w anatomii i fizjologii. Wyznacza tempera-

ment, ukierunkowuje aktywność, jest źró-

dłem energii witalnej, podstawą zachowań

ukierunkowanych na zdobycie partnera,

płodności i instynktu opieki nad potom-

stwem.

11

Seksualność to identyfikacja płcio-

wa, orientacja seksualna, zachowania seksu-

alne, miłość, reprodukcja. Wyraża się ona

w myślach, fantazjach, zachowaniach, warto-

ściach i zawieranych związkach.

12

Według

Whalena i Schmidta jest zdolnością do reago-

wania w ściśle określony sposób na ściśle

określone bodźce. Jest ona wypadkową wro-

dzonych cech biofizjologicznych, podlegają-

Tabela 1. Klasyfikacja niepełnosprawności intelektualnej

NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA LŻEJSZEGO STOPNIA

NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA GŁĘBSZEGO STOPNIA

Etiologia

Wieloczynnikowa

Jednoczynnikowa

Objawy organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego

Rzadkie

Częste

Korelacja sprawności intelektualnej rodziców i dzieci

Zbliżona do wartości typowej dla populacji ogólnej – 0,5

Bliska zera

Rozkład społeczny zjawiska

95% przypadków dotyczy najniższych warstw społecznych

Losowy

psychiatria

14

Medycyna po Dyplomie | kwiecień 2013

cych przemianom w procesie ontogenezy

oraz cech nabytych, powstałych na drodze

uczenia się i stanowiących sumę biograficz-

nych doświadczeń seksualnych człowieka. Te

dwa elementy składają się na motywację sek-

sualną wyrażaną jako siła popędu i potencji

seksualnej oraz pobudliwości seksualnej.

Motywacja seksualna jest uwarunkowana

stanem biofizjologicznym organizmu.

13-15

Zgodnie z definicją WHO seksualność jest

integralną częścią osobowości każdej istoty

ludzkiej – dziecka, mężczyzny, kobiety. Jest

ona podstawową potrzebą i aspektem czło-

wieczeństwa i nie może być oddzielona od in-

nych aspektów życia.

16

ROZWOJOWE UJĘCIE SEKSUALNOŚCI

Zadaniem lekarzy opiekujących się nie-

pełnosprawnymi intelektualnie, ich rodzina-

mi i partnerami jest jak najlepiej zrozumieć

seksualność oraz jej specyfikę i pojmowanie

przez pacjentów. Dzięki właściwemu podej-

ściu, postawie, edukacji, rozmowie i zalece-

niom mogą pomagać niepełnosprawnym in-

telektualnie rozumieć seksualność i sobie

z nią radzić.

Wszystkie etapy seksualności – dziecięca,

młodzieńcza, dorosła i starcza – występują

w populacji osób niepełnosprawnych intelektu-

alnie. Mogą one jednak pojawiać się z opóźnie-

niem, zatrzymywać w określonym stadium,

być źle ukierunkowane, przeżywane w sposób

nieprawidłowy, niepełny bądź przesadnie za-

znaczony.

11

Typowym zjawiskiem jest brak

zrównoważenia pomiędzy tempem rozwoju

biologicznego, umysłowego, uczuciowego, du-

chowego i behawioralnego. Efektem tego jest

przemieszanie dziecięcości, młodzieńczości,

dorosłości i starości u tych samych osób.

11

Oso-

by niepełnosprawne intelektualnie podlegają

takim samym prawom rozwojowym w zakre-

sie seksualności jak każdy człowiek. Uniwersal-

ność tego rozwoju polega na pozostawaniu pod

wpływem różnych czynników zewnętrznych

i wewnętrznych, co stanowi podstawę utworze-

nia indywidualnego kontekstu warunkującego

niepowtarzalny rozwój jednostki. Każdy nie-

pełnosprawny intelektualnie jest w innym stop-

niu rozwinięty intelektualnie, psychicznie, fi-

zycznie ze względu na odmienne uszkodzenia

ośrodkowego układu nerwowego. Uszkodzenia

te wpływają na kształtowanie się osobowości,

a tym samym seksualności (tab. 2).

9

SEKSUALNOŚĆ OSÓB

NIEPEŁNOSPRAWNYCH

INTELEKTUALNIE

Niepełnosprawni intelektualnie są bardziej

ufni, mniej świadomi niebezpieczeństwa, ła-

twowierni, bardziej ufają obcym, nie mają po-

czucia zagrożenia, postrzegani są jako osoby,

którym i tak nikt nie uwierzy, które nie zrelacjo-

nują przebiegu wydarzeń. Tym samym są bar-

dziej narażeni na wykorzystywanie seksualne.

12

Tabela 2. Charakterystyka seksualności

11

FAZA ROZWOJOWA

POSTAWA

PRZEJAWY SPÓŹNIONEJ SEKSUALNOŚCI CHARAKTERYSTYCZNEJ
DLA DANEJ FAZY ROZWOJOWEJ

Seksualność dziecięca

Potrzeba więzi i przynależności do dorosłego
człowieka, potrzeba akceptacji, afirmacja ciała,
nauka bliskości

Objawy choroby sierocej z dominującym opóźnieniem rozwoju
intelektualnego, brakiem mowy, zaburzenia kontaktu emocjonalnego,
wysoki poziom lęku, nieumiejętność uczenia się przez naśladownictwo
– dążenie do stałej bliskości z matką, labilność nastroju, zależność od
zachowania dorosłego, przyleganie fizyczne, obłapianie, tulenie się,
obnażanie się, niepełna świadomość zróżnicowania stref organizmu
dostępnych dla obcych oraz bliskich, w tym sfer erogennych,
preferowanie zabiegów pielęgnacyjnych ciała

Seksualność młodzieńcza Odejście od bezpośredniej relacji z rodzicami

na rzecz relacji z rówieśnikami, zmiany
w fizyczności, dążenie do akceptacji przez grupę
rówieśniczą, potrzeba podobania się, napięcie
seksualne, masturbacja, fantazje erotyczne, próby
zbliżeń fizycznych, przeżywanie pierwszych
miłości

Mniejsze nasilenie tendencji do bycia w grupie, pozostanie zależnym od
dorosłych, nieśmiałość w kontaktach intymnych, lęk przed utratą
kochanej osoby, niski poziom wiedzy na temat płciowości i niski poziom
jej zdobywania

Seksualność dojrzała

Zdolność zdobycia partnera seksualnego, zdolność
do prokreacji i opieki nad potomstwem, świadoma
realizacja potrzeb seksualnych

Zdolności rozrodcze tym słabsze, im głębszy stopień
niepełnosprawności intelektualnej, mechanizmy obronne

Seksualność starcza

Seks nie jest biologicznie niezbędny,
psychologicznie nie budzi zainteresowania

Wyparcie potrzeb seksualnych

psychiatria

Medycyna po Dyplomie | kwiecień 2013

15

Badania na całym świecie potwierdzają, że ak-

tywność seksualna osób z lekką i umiarkowaną

niepełnosprawnością intelektualną nie odbiega

istotnie od aktywności pozostałej części społe-

czeństwa. Jest natomiast mniejsza w grupie

osób z głębszą niepełnosprawnością.

17

Trud-

ność kształtowania i rozumienia własnej seksu-

alności polega na tym, że rozwój somatyczny

nie dokonuje się równolegle z rozwojem emo-

cjonalnym. Do czynników zaburzających

kształtowanie się prawidłowej osobowości osób

niepełnosprawnych intelektualnie należy osła-

biona samokontrola i krytycyzm oraz wynika-

jąca z nich niska samoocena i nadmierna uf-

ność, identyfikacja z rolą społeczną dziecka,

problemy w budowaniu własnych potrzeb, sła-

be funkcjonowanie w rolach społecznych, słaby

poziom myślenia przyczynowo-skutkowego,

niski poziom aktywności społecznej, słabe róż-

nicowanie zachowań poprawnych, mały zakres

wiedzy, trudność w definiowaniu własnych

emocji.

9

Zaspokojenie każdej potrzeby, w tym

seksualnej, odbywa się poprzez uruchomienie

trzech procesów: konkretyzacji – wybierania

zachowań efektywnych i ograniczania nieefek-

tywnych, mentalizacji – uświadamiania sobie

potrzeby seksualnej oraz sposobów jej zaspoka-

jania, socjalizacji – podporządkowywania

sposobu zaspokajania potrzeby seksualnej

określonym wymaganiom i hierarchii wartości

społecznych.

9

Osoby niepełnosprawne intelektualnie ze

względu na gorsze zapamiętywanie informacji

i trudności w uczeniu się wiążą wszelkie do-

świadczenia, sytuacje, emocje towarzyszące

z pierwszymi doznaniami seksualnymi. W nie-

korzystnych warunkach może dojść do utrwale-

nia nieprawidłowego sposobu uzyskiwania sa-

tysfakcji seksualnej. Osoby niepełnosprawne

intelektualnie mają słabo rozwiniętą mentaliza-

cję potrzeb seksualnych uwarunkowaną słabym

zasobem doświadczeń i odbieranych bodźców.

W procesie konkretyzacji często zatrzymują się

na etapie autoerotyki (masturbacja) i to ona sta-

je się najłatwiejszym i najskuteczniejszym spo-

sobem rozładowania napięcia seksualnego.

Gdy osoby niepełnosprawne intelektualnie

zaczynają dojrzewać i odczuwać swoją seksual-

ność, należy rozpocząć właściwą edukację

– wyjaśniać, czym jest dojrzewanie i jakie są

jego objawy, zmniejszać lęk związany ze zmia-

nami fizycznymi i fizjologią seksualności,

uczyć intymności zachowań seksualnych

i przede wszystkim nie wzbudzać poczucia

winy z powodu odczuwania seksualności. Nie-

pełnosprawni intelektualnie ze względu na

pewne cechy, jak duża ufność, zaburzona zdol-

ność myślenia abstrakcyjnego, zbyt mała

wiedza na temat swojej seksualności, nieumie-

jętność właściwej komunikacji, lęk przed od-

rzuceniem, poczucie dużej zależności i autory-

tetu dorosłych i opiekunów, łatwo mogą paść

ofiarą nadużyć seksualnych. Podstawą diagno-

zowania w takich sytuacjach jest przede wszyst-

kim obserwacja pacjenta, jego reakcji na osoby

z najbliższego otoczenia, na neutralny, przyja-

cielski dotyk. Czasami lęk, niepokój, rozdraż-

nienie, zachowania agresywne bądź zmiana

dotychczasowych zachowań może sugerować

problem, z którym osoba niepełnosprawna in-

telektualnie nie umie sobie poradzić.

18

Niekiedy

problemy z kontrolowaniem zachowań seksu-

alnych mogą prowadzić do naruszenia po-

wszechnie obowiązujących norm bądź wolno-

ści seksualnej innych osób.

9

Zgodnie z teorią

Francoeura nieprawidłowe zachowania seksu-

alne mogą na przykład być spowodowane od-

twarzaniem roli sprawcy negatywnych do-

świadczeń.

19

CO ROBIĆ, BY SEKSUALNOŚĆ NIE BYŁA

TEMATEM TABU

Najprostsze porady dotyczące seksualno-

ści mogące mieć zastosowanie w codziennej

praktyce są następujące:

• edukacja seksualna powinna trwać od uro-

dzenia; już dziecko należy uczyć nazw na-

rządów płciowych, poznawać zmiany w wy-

glądzie fizycznym, zmiany fizjologiczne

(miesiączka, ejakulacja), zasady współżycia

społecznego; dziecko powinno ćwiczyć

umiejętność nawiązywania, podtrzymywa-

nia i rozwijania kontaktów z drugim czło-

wiekiem

9

• wiedza powinna być dostosowana do

stopnia rozwoju intelektualnego

• uczyć, jakie zachowania są prawidłowe

i w jakich sytuacjach można przejawiać

dane zachowanie, które zachowania są ak-

ceptowane społecznie, a które wymagają

intymności

• uczyć asertywności, nazywać emocje i uczucia

• przekazywać rzetelną, obiektywną wiedzę

• uczyć, że nie każdy człowiek jest dobry, że

nie każdemu można okazywać takie same

emocje (bliski-obcy), uczyć odróżniać do-

bro od zła

• trzeba nauczyć się rozpoznawać fizyczne

oznaki nadużyć seksualnych – nieprzy-

padkowe uszkodzenia ciała, otarcia, za-

czerwienienia w okolicach intymnych

• umieć obserwować i uczyć obserwować

opiekunów pod kątem zmian zachowania;

niepokój, napięcie, agresja, autoagresja,

izolacja społeczna, unikanie bliskości fi-

zycznej, nadwrażliwość na dotyk – to za-

chowania, które gdy pojawiają się nagle,

mogą świadczyć o szeroko pojętym stresie

Aktywność

seksualna

niepełno-

sprawnych

Badania na całym świecie
potwierdzają, że aktyw-
ność seksualna osób z lek-
ką i umiarkowaną niepełno-
sprawnością intelektualną
nie odbiega istotnie od ak-
tywności pozostałej części
społeczeństwa. Jest nato-
miast mniejsza w grupie
osób z głębszą niepełno-
sprawnością.

psychiatria

16

Medycyna po Dyplomie | kwiecień 2013

przeżywanym przez osobę niepełnospraw-

ną intelektualnie wskutek traumatycznej

sytuacji; analiza okoliczności występowa-

nia podobnych zachowań może naprowa-

dzić na źródło przeżywanego stresu

• nie nazywać czynności związanych z fi-

zjologią seksualności (masturbacji) czymś

złym, nie wzbudzać poczucia winy i nie

karać osób niepełnosprawnych intelektu-

alnie za odczuwanie seksualności

• uczyć rozmawiać o seksualności z niepeł-

nosprawnymi intelektualnie.

8,9,12,20

Adres do korespondencji: dr hab. n med. prof. nadzw. Piotr Gałecki, Kli-

nika Psychiatrii Dorosłych UM w Łodzi, ul. Aleksandrowska 159, 91-229

Łódź. Tel. [phone], faks (42) 640 50 58, e-mail: piotr.galecki@

umed.lodz.pl lub [e-mail].

© 2013 Medical Tribune Polska Sp. z o.o.

Piśmiennictwo:

1. Świtaj P, Wciórka J. Stygmatyzacja osób z niepełnosprawnością intelektualną. W: Bobińska K, Pietras T, Gałecki P (red.). Niepełnosprawność intelek-

tualna – etiopatogeneza, epidemiologia, diagnoza, terapia. Wrocław: Continuo, 2012.

2. Bobińska K, Gałecki P. Rys historyczny, terminologia, definicja, nozologia, kryteria rozpoznania niepełnosprawności intelektualnej. W: Bobińska K,

Pietras T, Gałecki P (red.). Niepełnosprawność intelektualna – etiopatogeneza, epidemiologia, diagnoza, terapia. Wrocław: Continuo, 2012.

3. American Psychiatric Association. DSM-5 development. Updated January 26, 2011 www.dsm5.org/pages.default.aspx.

4. Salvador-Carulla L, Bertelli M. „Mental Retardation” or „Intelectual disability” time for a conceptual change. Psychopathology 2008;41:10-6.

5. Kościelska M. Oblicza upośledzenia. Warszawa: PWN, 2000:171-6.

6. Bouras N, Holt G. Psychiatric and behavioural disorders in intellectual and developmental disabilities. Cambridge: Cambridge University Press, 2007.

7. Komender J. Upośledzenie umysłowe – niepełnosprawność umysłowa. W: Bilikiewicz A, Pużyński S, Wciórka J (red.). Psychiatria T2. Wrocław: Wy-

dawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2002:617-44.

8. Izdebski Z. Postawy Polaków wobec seksualności osób niepełnosprawnych ruchowo i intelektualnie. W: Głodkowska J, Giryński A. Seksualność osób

z niepełnosprawnością intelektualną – uwalnianie od schematów i uprzedzeń. Warszawa: Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, 2005.

9. Depko A. Seksualność osób z niepełnosprawnością intelektualną. W: Bobińska K, Pietras T, Gałecki P (red.). Niepełnosprawność intelektualna – etio-

patogeneza, epidemiologia, diagnoza, terapia. Wrocław: Continuo, 2012.

10. Kijak Remigiusz J. Seks i niepełnosprawność. Doświadczenia seksualne osób z niepełnosprawnością intelektualną. Impuls, 2010.

11. Kościelska M. Niechciana seksualność. Warszawa: Wydawnictwo Jacek Santorski, 2004.

12. Fornalik I. Jak edukować seksualnie osoby z niepełnosprawnością intelektualną? Poradnik dla specjalistów. Bardziej Kochani, 2010.

13. Imieliński K. Seksiatria Tom 1 i 2. Warszawa: PWN, 1990.

14. Schmidt G. Sexuelle Motivation und Kontrolle. Sexualmedizin 1974;3:60-5.

15. Whalen RE. Sexual motivation. Psychological Review 1966;73:151-63.

16. World Health Organization. Education and treatment in human sexuality: the training of health professionals. Geneva: 1975 (WHO Technical Report

Series No. 572).

17. Conod L, Servais L. Sexual life in subjects with intellectual disability. Salud pública Méx 2008;50:suppl.2.

18. Bobińska K, Gałecki P. Badanie psychiatryczne i psychofarmakoterapia u osób z niepełnosprawnością intelektualną. W: Bobińska K, Pietras T, Ga-

łecki P (red.). Niepełnosprawność intelektualna – etiopatogeneza, epidemiologia, diagnoza, terapia. Wrocław: Continuo, 2012.

19. Francoeur R. W: Lew-Starowicz Z. Przemoc seksualna. Warszawa: Wydawnictwo Jacek Santorski & Co, 1991.

20. Conod L, Servais L. Sexual life in subjects with intellectual disability. Salud pública Méx 2008;50:suppl.2.