METABOLICZNE

METABOLICZNE

NASTĘPSTWA

NASTĘPSTWA

OPARZENIA

OPARZENIA

lek. med. Piotr Szeląg

lek. med. Piotr Szeląg

ODDZIAŁ LECZENIA OPARZEŃ I CHIRURGII PLASTYCZNEJ

ODDZIAŁ LECZENIA OPARZEŃ I CHIRURGII PLASTYCZNEJ

WSS IM. RYDYGIERA W KRAKOWIE

WSS IM. RYDYGIERA W KRAKOWIE

OCENA CIĘŻKOŚCI

OCENA CIĘŻKOŚCI

OPARZENIA

OPARZENIA



ROZLEGŁOŚĆ

ROZLEGŁOŚĆ



GŁĘBOKOŚĆ

GŁĘBOKOŚĆ



LOKALIZACJA

LOKALIZACJA



WSPÓŁISTNIENIE OPARZENIA DRÓG

WSPÓŁISTNIENIE OPARZENIA DRÓG

ODDECHOWYCH

ODDECHOWYCH



ZATRUCIE CO I INNYMI GAZAMI

ZATRUCIE CO I INNYMI GAZAMI



OPARZENIA ELEKTRYCZNE

OPARZENIA ELEKTRYCZNE



WIEK CHOREGO

WIEK CHOREGO



CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE

CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE

PODZIAŁ KLINICZNY

PODZIAŁ KLINICZNY

OPARZEŃ

OPARZEŃ

POWIERZCHNIA OPARZENIA - dorośli

POWIERZCHNIA OPARZENIA - dorośli

Reguła

Reguła

„dziewiątek”

„dziewiątek”

Wallace’a

Wallace’a

Parametry określające

Parametry określające

oparzenie

oparzenie

przy kolejnym

przy kolejnym

badaniu mogą okazać

badaniu mogą okazać

się

się

różne od pierwotnej

różne od pierwotnej

oceny!

oceny!

PODZIAŁ KLINICZNY

PODZIAŁ KLINICZNY

OPARZEŃ

OPARZEŃ

GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA

GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA

PODZIAŁ KLINICZNY

PODZIAŁ KLINICZNY

OPARZEŃ

OPARZEŃ



II

II

°

°

> 25% BSA

> 25% BSA



II

II

°

°

> 20% BSA u dzieci

> 20% BSA u dzieci



III

III

°

°

> 10% BSA

> 10% BSA



oparzenia okolic wstrząsorodnych (twarz, ręce,

oparzenia okolic wstrząsorodnych (twarz, ręce,

stopy, krocze)

stopy, krocze)



oparzenia elektryczne

oparzenia elektryczne



oparzenia powikłane

oparzenia powikłane

-

-

dużym urazem

dużym urazem

-

-

oparzeniem dróg

oparzeniem dróg

oddechowych

oddechowych

-

-

chorobami współistniejącymi

chorobami współistniejącymi

OPARZENIA CIĘŻKIE

OPARZENIA CIĘŻKIE

OCENA OPARZENIA

OCENA OPARZENIA

JAKO CIĘŻKIE

JAKO CIĘŻKIE

POWINNA OZNACZAĆ

POWINNA OZNACZAĆ

PRZEWIDYWANIE

PRZEWIDYWANIE

SKUTKÓW

SKUTKÓW

CIĘŻKIE OPARZENIE

CIĘŻKIE OPARZENIE

Zaburzenie podstawowych procesów

Zaburzenie podstawowych procesów

fizjologicznych

fizjologicznych

CHOROBA OPARZENIOWA

CHOROBA OPARZENIOWA

WSTRZĄS

WSTRZĄS

HIPOWOLEMICZNY

HIPOWOLEMICZNY

WSTRZĄS

WSTRZĄS

OPARZENIOWY

OPARZENIOWY

WSTRZĄS

WSTRZĄS

HIPOWOLEMICZNY

HIPOWOLEMICZNY

ze znacznym zagęszczeniem krwi

ze znacznym zagęszczeniem krwi

=

=

CIĘŻKIE OPARZENIA

CIĘŻKIE OPARZENIA

zmiany patofizjologiczne

zmiany patofizjologiczne



PRZESUNIĘCIA PŁYNOWE I

PRZESUNIĘCIA PŁYNOWE I

ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE

ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE



OGÓLNOUSTROJOWA ODOWIEDŹ

OGÓLNOUSTROJOWA ODOWIEDŹ

ZAPALNA - SIRS

ZAPALNA - SIRS

WSTRZĄS OPARZENIOWY

WSTRZĄS OPARZENIOWY

I.

I.

UCIECZKA OSOCZA Z ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO

UCIECZKA OSOCZA Z ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO



Gwałtowne rozszerzenie łożyska naczyniowego

Gwałtowne rozszerzenie łożyska naczyniowego



Wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych

Wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych

(w tkankach oparzonych >72godz, w tkankach zdrowych

(w tkankach oparzonych >72godz, w tkankach zdrowych

<24godz)

<24godz)



Podwyższenie gradientu osmotycznego w

Podwyższenie gradientu osmotycznego w

oparzonych tkankach

oparzonych tkankach

- wzrost kapilarnego ciśnienia hydrostatycznego

- wzrost kapilarnego ciśnienia hydrostatycznego

- spadek śródmiąższowego ciśnienia hydrostatycznego

- spadek śródmiąższowego ciśnienia hydrostatycznego

- wzrost śródmiąższowego ciśnienia onkotycznego

- wzrost śródmiąższowego ciśnienia onkotycznego

WSTRZĄS OPARZENIOWY

WSTRZĄS OPARZENIOWY

II.

II.

NASILENIE PAROWANIA WODY

NASILENIE PAROWANIA WODY



Ciśnienie odpowiedzialne za parowanie wody:

Ciśnienie odpowiedzialne za parowanie wody:

- w zdrowych tkankach 2 - 3 mmHg

- w zdrowych tkankach 2 - 3 mmHg

- w oparzonych tkankach

- w oparzonych tkankach

32 mmHg

32 mmHg



Parowanie skórne:

Parowanie skórne:

- u zdrowego człowieka 15-20 g/m2/h

- u zdrowego człowieka 15-20 g/m2/h

- dla skóry oparzonej

- dla skóry oparzonej

310 g/m2/h

310 g/m2/h

(30% oparz.) – 4000ml/h

(30% oparz.) – 4000ml/h

RESORBCJA

RESORBCJA

OBRZĘKÓW

OBRZĘKÓW



Prawidłowa perfuzja

Prawidłowa perfuzja

hipowolemia jest najsilniejszym bodźcem

hipowolemia jest najsilniejszym bodźcem

przedłużającym fazę obrzękową

przedłużającym fazę obrzękową



Sprawność układu fimfatycznego

Sprawność układu fimfatycznego

jest to wyłączna droga powrotu białek do krążenia

jest to wyłączna droga powrotu białek do krążenia

Maximum fazy obrzękowej – 12-24 godz. po

Maximum fazy obrzękowej – 12-24 godz. po

oparzeniu.

oparzeniu.

Początek fazy resorbcji – 24 godz. po oparzeniu.

Początek fazy resorbcji – 24 godz. po oparzeniu.

Koniec fazy resorbcji 6-7 dni po oparzeniu

Koniec fazy resorbcji 6-7 dni po oparzeniu

WSTRZĄS OPARZENIOWY

WSTRZĄS OPARZENIOWY

III.

III.



Ciśnienie odpowiedzialne za parowanie wody:

Ciśnienie odpowiedzialne za parowanie wody:

- w zdrowych tkankach 2 - 3 mmHg

- w zdrowych tkankach 2 - 3 mmHg

- w oparzonych tkankach

- w oparzonych tkankach

32 mmHg

32 mmHg



Parowanie skórne:

Parowanie skórne:

- u zdrowego człowieka 15-20 g/m2/h

- u zdrowego człowieka 15-20 g/m2/h

- dla skóry oparzonej

- dla skóry oparzonej

310 g/m2/h

310 g/m2/h

(30% oparz.) – 4000ml/h

(30% oparz.) – 4000ml/h

WSTRZĄS OPARZENIOWY

WSTRZĄS OPARZENIOWY

II.

II.

NASILENIE PAROWANIA WODY

NASILENIE PAROWANIA WODY



Ciśnienie odpowiedzialne za parowanie wody:

Ciśnienie odpowiedzialne za parowanie wody:

- w zdrowych tkankach 2 - 3 mmHg

- w zdrowych tkankach 2 - 3 mmHg

- w oparzonych tkankach

- w oparzonych tkankach

32 mmHg

32 mmHg



Parowanie skórne:

Parowanie skórne:

- u zdrowego człowieka 15-20 g/m2/h

- u zdrowego człowieka 15-20 g/m2/h

- dla skóry oparzonej

- dla skóry oparzonej

310 g/m2/h

310 g/m2/h

(30% oparz.) – 4000ml/h

(30% oparz.) – 4000ml/h

Do 12 – 24godz

Do 12 – 24godz

HIPOWOLEMIA

HIPOWOLEMIA

Objętości osocza krwi

Objętości osocza krwi

Obwodowy opór

Obwodowy opór

naczyniowy

naczyniowy

Rzut serca

Rzut serca

nawet do 50% !

nawet do 50% !

Centralizacja krążenia

Centralizacja krążenia

-mniejszenie

-mniejszenie

obwodowego przepływu

obwodowego przepływu

krwi

krwi

Ogólnoustrojowe

Ogólnoustrojowe

niedotlenienie tkanek –

niedotlenienie tkanek –

KWASICA

KWASICA

METABOLICZNA

METABOLICZNA

CIĘŻKIE OPARZENIA

CIĘŻKIE OPARZENIA

WSTRZĄS OPARZENIOWY

WSTRZĄS OPARZENIOWY

CENTRALIZACJA KRĄŻENIA

CENTRALIZACJA KRĄŻENIA



UTRZYMANIE PRZEPŁYWU MÓZGOWEGO I SRCOWEGO

UTRZYMANIE PRZEPŁYWU MÓZGOWEGO I SRCOWEGO



SPADEK PRZEPŁYWU NERKOWEGO–SPADEK WYDALNIA

SPADEK PRZEPŁYWU NERKOWEGO–SPADEK WYDALNIA

MOCZU

MOCZU



NIEDOKRWIENIE JELIT – PRZEJŚCIOWA NIEDROŻNOŚĆ

NIEDOKRWIENIE JELIT – PRZEJŚCIOWA NIEDROŻNOŚĆ

PORAŻENNA

PORAŻENNA



NIEDOKRWIENIE MIĘŚNI

NIEDOKRWIENIE MIĘŚNI



SPADEK PRZEPŁYWU OBWODOWEGO

SPADEK PRZEPŁYWU OBWODOWEGO

-

-

OZIĘBIENIE I ZBLEDNIĘCIE SKÓRY

OZIĘBIENIE I ZBLEDNIĘCIE SKÓRY

- ZMNIEJSZENIE RÓŻNICY SKÓRCZOWO-

- ZMNIEJSZENIE RÓŻNICY SKÓRCZOWO-

ROZKURCZOWEJ RR

ROZKURCZOWEJ RR

Miejscowe mediatory:

Miejscowe mediatory:



Wolne rodniki tlenowe

Wolne rodniki tlenowe



Cytokiny (IL, TNF)

Cytokiny (IL, TNF)



Endotoksyny

Endotoksyny



Histamina

Histamina



Substancja P

Substancja P

Ciężkie oparzenie

Ciężkie oparzenie

Krążące mediatory

Krążące mediatory

OGÓLNOUSTROJOWA

OGÓLNOUSTROJOWA

ODPOWIEDŹ

ODPOWIEDŹ

ZAPALNA -

ZAPALNA -

SIRS

SIRS

CIĘŻKIE OPARZENIA

CIĘŻKIE OPARZENIA

zmiany patofizjologiczne

zmiany patofizjologiczne

Uwalnianie mediatorów reakcji

Uwalnianie mediatorów reakcji

zapalnej

zapalnej



Wzrost przepuszczalności włośniczkowej

Wzrost przepuszczalności włośniczkowej



Hipermetabolizm

Hipermetabolizm



Zjawisko immunosupresji

Zjawisko immunosupresji

SIRS - konsekwencje

SIRS - konsekwencje

CIĘŻKIE OPARZENIA

CIĘŻKIE OPARZENIA

zmiany patofizjologiczne

zmiany patofizjologiczne



Zniszczenie bariery ochronnej

Zniszczenie bariery ochronnej



Zaburzenia termoregulacji

Zaburzenia termoregulacji



Zaburzenia wodno-elektrolitowe

Zaburzenia wodno-elektrolitowe



Uszkodzenie bariery chroniącej przed infekcją

Uszkodzenie bariery chroniącej przed infekcją



Utrata ochronne warstwy zewnętrznej –

Utrata ochronne warstwy zewnętrznej –

uszkodzenie struktur leżących głębiej

uszkodzenie struktur leżących głębiej

SKÓRA

SKÓRA

CIĘŻKIE OPARZENIA

CIĘŻKIE OPARZENIA

zmiany patofizjologiczne

zmiany patofizjologiczne



Wstrząs oparzeniowy

Wstrząs oparzeniowy



Hipowolemia, centralizacja krążenia

Hipowolemia, centralizacja krążenia



Zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego

Zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego

-

-

uwalnianie MDF (myocardial depressant factor)

uwalnianie MDF (myocardial depressant factor)



Obniżenie obciążenia wstępnego

Obniżenie obciążenia wstępnego



Spadek przepływu nerkowego – spadek produkcji moczu

Spadek przepływu nerkowego – spadek produkcji moczu



Niedokrwienie jelit – przejściowa niedrożność

Niedokrwienie jelit – przejściowa niedrożność

porażenna

porażenna

UKŁAD SERCOWO - NACZYNIOWY

UKŁAD SERCOWO - NACZYNIOWY

CIĘŻKIE OPARZENIA

CIĘŻKIE OPARZENIA

zmiany patofizjologiczne

zmiany patofizjologiczne



Wzrost metabolizmu

Wzrost metabolizmu



Ujemny bilans azotowy

Ujemny bilans azotowy



Zwiększenie zużycia tlenu i produkcji CO

Zwiększenie zużycia tlenu i produkcji CO

2

2



Zaburzenia termoregulacji

Zaburzenia termoregulacji

METABOLIZM

METABOLIZM

CIĘŻKIE OPARZENIA

CIĘŻKIE OPARZENIA

zmiany patofizjologiczne

zmiany patofizjologiczne



Hemokoncentracja

Hemokoncentracja



Uszkodzenie erytrocytów, leukocytów i płytek krwi

Uszkodzenie erytrocytów, leukocytów i płytek krwi



Aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy

Aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy



Hemoglobinuria

Hemoglobinuria



Spadek odporności

Spadek odporności

KREW

KREW

CIĘŻKIE OPARZENIA

CIĘŻKIE OPARZENIA

zmiany patofizjologiczne

zmiany patofizjologiczne

MODS

MODS

- zespół niewydolności wielonarządowej

- zespół niewydolności wielonarządowej



pierwotny

pierwotny

- następstwo wstrząsu oparzeniowego

- następstwo wstrząsu oparzeniowego



wtórny

wtórny

- po okresie poprawy stanu ogólnego – znacznie gorsze rokowanie

- po okresie poprawy stanu ogólnego – znacznie gorsze rokowanie



OSTRA NIEWYDOLNOŚC KRĄŻENIA

OSTRA NIEWYDOLNOŚC KRĄŻENIA



OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK, ANURIA

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK, ANURIA



OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ PŁUC – ARDS

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ PŁUC – ARDS



OSTRA NEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

OSTRA NEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY



KRWAWIENIA Z PRZEWODU

KRWAWIENIA Z PRZEWODU

POKARMOWEGO

POKARMOWEGO



ZABURZENIA HEMOSTAZY, DIC

ZABURZENIA HEMOSTAZY, DIC



ZABURZENIA NEUROLOGICZNE

ZABURZENIA NEUROLOGICZNE

MODS

MODS

PATOFIZJOLOGIA OKESÓW CHOROBY

OPARZENIOWEJ

•

WSTRZĄS

WSTRZĄS

OLIGOWOLEMICZNY

OLIGOWOLEMICZNY

•

OLIGURIA

OLIGURIA

•

OBRZĘKI

OBRZĘKI

•

MOCZNICA

MOCZNICA

•

TOKSEMIA

TOKSEMIA

•

ANURIA

ANURIA

•

WYNISZCZENIE

WYNISZCZENIE

•

UJEMNY BILANS AZOTOWY

UJEMNY BILANS AZOTOWY

•

ZAKAŻENIA

ZAKAŻENIA

•

POSOCZNICA

POSOCZNICA

3 DNI

7 DNI

3 TYG

ZABURZENIA

OSMOTYCZNE

RESOBRCJA

ZWROTNA

INTOKSYKACJA

ZAKAŻENIA RANY

HYPOPROTEINEMI

A

Od czego zależy poprawa

Od czego zależy poprawa

wyników leczenia?

wyników leczenia?



Wykorzystanie tzw. „złotej godziny”

Wykorzystanie tzw. „złotej godziny”



Podejście multidyscyplinarne

Podejście multidyscyplinarne



Zrozumienie mechanizmów patofizjologicznych

Zrozumienie mechanizmów patofizjologicznych



Agresywne podejście chirurgiczne

Agresywne podejście chirurgiczne

-

-

wczesne wycięcie tkanek martwiczych

wczesne wycięcie tkanek martwiczych

-pokrycie ran oparzeniowych przeszczepami własnej

-pokrycie ran oparzeniowych przeszczepami własnej

ew.

ew.

allogennej skóry

allogennej skóry

CIĘŻKIE OPARZENIA -

CIĘŻKIE OPARZENIA -

leczenie

leczenie



Walka ze wstrząsem oparzeniowym

Walka ze wstrząsem oparzeniowym



Zapobieganie ew. powikłaniom

Zapobieganie ew. powikłaniom

CIĘŻKIE OPARZENIA -

CIĘŻKIE OPARZENIA -

leczenie

leczenie

Bezpośrednio po przyjęciu do oddziału:

Bezpośrednio po przyjęciu do oddziału:



Cewnik do pęcherza moczowego, kontrola diurezy

Cewnik do pęcherza moczowego, kontrola diurezy

godzinowej,

godzinowej,



Założenie CVP, kontrola OCŻ

Założenie CVP, kontrola OCŻ



Monitoring, AS, CTK, EKG

Monitoring, AS, CTK, EKG



Sonda do żołądka

Sonda do żołądka



Gdy oparzenia okrężne – wykonanie nekrotomii z

Gdy oparzenia okrężne – wykonanie nekrotomii z

fasciotomią

fasciotomią



intubacja i podłączenie do respratora gdy:

intubacja i podłączenie do respratora gdy:

Zatrzymanie krążenia, obj. niewydolności oddechowej,

Zatrzymanie krążenia, obj. niewydolności oddechowej,

oparzenie

oparzenie

górnych dróg odechowych, zatruciem CO, ostre

górnych dróg odechowych, zatruciem CO, ostre

zaburzenia

zaburzenia

neurologiczne

neurologiczne

CIĘŻKIE OPARZENIA -

CIĘŻKIE OPARZENIA -

leczenie

leczenie

Zapobieganie i leczenie hipowolemii -

Zapobieganie i leczenie hipowolemii -

-

-

PŁYNOTERAPIA

PŁYNOTERAPIA

Formuła

Formuła

Parklanda

Parklanda

I doba - 4ml/kg/%pow. mleczanu Ringera

I doba - 4ml/kg/%pow. mleczanu Ringera

pierwsze 8 godz. ½ wyliczonej objętości

pierwsze 8 godz. ½ wyliczonej objętości

pozostałe 16 godz. ½ wyliczonej objętości

pozostałe 16 godz. ½ wyliczonej objętości

II doba- 0,5ml/kg/%pow. osocze świeżo

II doba- 0,5ml/kg/%pow. osocze świeżo

mrożone

mrożone

1ml/kg/%pow. 5% Gluc.

1ml/kg/%pow. 5% Gluc.

CIĘŻKIE OPARZENIA -

CIĘŻKIE OPARZENIA -

leczenie

leczenie

PŁYNOTERAPIA

PŁYNOTERAPIA

Wskażniki decydujące o ilości przetaczanych

Wskażniki decydujące o ilości przetaczanych

płynów to:

płynów to:



CTK,

CTK,



AS

AS



OCŻ,

OCŻ,



Diureza,

Diureza,

CIĘŻKIE OPARZENIA -

CIĘŻKIE OPARZENIA -

leczenie

leczenie

PŁYNOTERAPIA

PŁYNOTERAPIA

Wskażniki skutecznej płynoterapii:

Wskażniki skutecznej płynoterapii:



Normalizacja CTK,

Normalizacja CTK,



Diureza 0,5-1 ml/kg/godz – (najlepszy wskaźnik przepływu

Diureza 0,5-1 ml/kg/godz – (najlepszy wskaźnik przepływu

narządowego)

narządowego)



Mleczany we krwi < 2mmol/l

Mleczany we krwi < 2mmol/l



Niedobór zasad >-5

Niedobór zasad >-5



Prawidłowe wart. OCŻ,

Prawidłowe wart. OCŻ,

CIĘŻKIE OPARZENIA -

CIĘŻKIE OPARZENIA -

leczenie

leczenie

PŁYNOTERAPIA NIESKUTECZNA:

PŁYNOTERAPIA NIESKUTECZNA:



Diureza < 0,5-1 ml/kg/godz

Diureza < 0,5-1 ml/kg/godz



CTK sk.< 70 mmHg

CTK sk.< 70 mmHg

WŁĄCZENIE KATECHOLAMIN:

WŁĄCZENIE KATECHOLAMIN:

- DOBUTAMINA

- DOBUTAMINA

- LEVONOR

- LEVONOR

CIĘŻKIE OPARZENIA –

CIĘŻKIE OPARZENIA –

leczenie c.d.

leczenie c.d.



ANATOKSYNA P-TĘŻCOWA

ANATOKSYNA P-TĘŻCOWA



PSEUDOVAC

PSEUDOVAC



H2 BLOKERY (RANITYDYNA, CYMETYDYNA)

H2 BLOKERY (RANITYDYNA, CYMETYDYNA)



HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA

HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA



LECZENIE PRZECIWBÓLOWE

LECZENIE PRZECIWBÓLOWE



PENTOKSYFILINA

PENTOKSYFILINA



ŻYWIENIE DOJELITOWE, EW. POZAJELITOWE

ŻYWIENIE DOJELITOWE, EW. POZAJELITOWE



LECZENIE PRZECIWBAKTERYJNE ORAZ PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ

LECZENIE PRZECIWBAKTERYJNE ORAZ PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ

GRZYBICZYCH

GRZYBICZYCH