Zakażenia szpitalne

Zagadnienia ogólne

Działalność medyczna

zawsze obarczona jest

pewnym stopniem ryzyka

związanego z powstaniem

zakażenia zakładowego.

Ryzyko to, jest odpowiednie

do form

i zakresu nadzoru w danym

zakładzie i dotyczy

wszystkich osób mających

kontakt z zakładem.

Zakażenia szpitalne

Dlaczego zajmujemy się

zakażeniami?

 skutki dla pacjenta
 odpowiedzialność prawna
 aspekt ekonomiczny
 miernik jakości

DEFINICJE ZAKAŻEŃ

SZPITALNYCH

Definicje zakażeń szpitalnych

• Definicja ogólna zakażenia

szpitalnego

• Definicje szczegółowe

zakażeń szpitalnych

Zakażenia szpitalne

Definicja:

to zakażenie, które rozwija się w
czasie pobytu w szpitalu lub po
jego opuszczeniu

Definicja:

to zakażenie, które rozwinęło się

w czasie pobytu pacjenta w
szpitalu, a nie ujawniało się w
chwili jego przyjęcia
i nie było w okresie inkubacji.

Zakażenie po wypisie

Zakażenie okołoporodowe

Zakażenia szpitalne

PTZS – zakażenie, które zostało nabyte w

czasie pobytu w szpitalu, a które nie było
obecne, ani nie było w okresie inkubacji w
chwili przyjęcia do szpitala (rozpoznane
klinicznie i potwierdzone laboratoryjnie).

Zakażenie zakładowe (Ustawa) – zakażenie,

które zostało nabyte w czasie pobytu w
zakładzie opieki zdrowotnej udzielającym
całodobowych lub całodziennych świadczeń
zdrowotnych, a które nie było w okresie
inkubacji, w chwili przyjęcia do zakładu.

Zakażenia szpitalne

CHOROBY ZAKAŹNE

• choroby, które zostały wywołane

przez drobnoustroje, ich toksyczne
produkty,
a także przez pasożyty lub inne
biologiczne czynniki chorobotwórcze,
które ze względu na charakter i
sposób szerzenia się stanowią
zagrożenie dla zdrowia i życia ludzi.

Zakażenia szpitalne

• Wniknięcie i namnożenie się

drobnoustrojów
w organizmie gospodarza.

• Odnosi się do bakterii, wirusów,

grzybów.

• W przypadku pierwotniaków

mówimy
o zarażeniu.

Zakażenia szpitalne

• Definicje szczegółowe

Definicje precyzujące sposób
rozpoznania określonego zakażenia,
np.;

– Zakażenie rany operacyjnej
– Zakażenie miejsca operowanego

Zakażenia szpitalne

PODZIAŁ ZAKAŻEŃ

• Egzogenne - personel, inni chorzy,

wilgotne środowiska:
zlewy, wanny, sedesy, baseny,
pojemniki na mydło,
nebulizatory, nawilżacze, łóżka,
materace, endoskopy ...

• Endogenne - wczesne (własna

flora) późne (flora
szpitalna)

Podział zakażeń szpitalnych

• Endogenne – wywołane

przez drobnoustroje
własnej flory chorego,
są wynikiem zaburzenia
stanu równowagi
w naturalnej mikroflorze
i/lub miejscowego lub
ogólnego obniżenia się
stanu odporności
organizmu chorego

• Egzogenne – wywołane

przez drobnoustroje
pochodzące
od innych chorych,
personelu medycznego lub
z różnych rezerwuarów
szpitalnych, są skutkiem
spontanicznej inwazji
drobnoustrojów
z zewnątrz i są wynikiem
złego stanu higieny
szpitalnej

Podział zakażeń szpitalnych

• Ostre zakażenie ropne – w jego przebiegu

tworzy się ropa.

• Zakażenie przewlekłe – długotrwałe zakaźnie,

w którym dominują komórki wielojądrzaste.

• Zakażenie ziarniniakowe – odmiana zakażenia

przewlekłego, w którym tworzą się
zarniniaki.

• Zakażenia objawowe – przebiega z objawami

choroby

• Zakażenia bezobjawowe – charakteryzuje

wystąpienie objawów klinicznych

Podział zakażeń szpitalnych

• Endemiczne

Występujące ze stałą częstością
charakterystyczną dla oddziałów
szpitalnych o różnej specyfice

• Epidemiczne

Charakteryzujące się nagłym
wzrostem częstości występowania
przy podejrzeniu
lub prawdopodobieństwie związku
epidemiologicznego

Podział zakażeń szpitalnych

DROGI SZERZENIA SIĘ ZAKAŻEŃ

REZERWUAR – MIEJSCE STAŁEGO BYTOWANIA

DROBNOUSTROJÓW

• Endogenny – sam

pacjent, jego flora
naturalna lub bakterie
okresowo kolonizujące
jego organizm

• Egzogenny – personel,

inni pacjenci (krzyżowo),
odwiedzający – flora
skóry i błon śluzowych,
złuszczający się
naskórek, nosiciele
gronkowca złocistego,
flora przewodu
pokarmowego i górnych
dróg oddechowych,
powierzchnie, woda,
powietrze, pożywienie

• Rezerwuary drobnoustrojów:

– chory
– personel
– środowisko szpitalne
– odwiedzający

Zakażenia szpitalne

Drogi szerzenia się zakażeń

Transmisja bezpośrednia:

•bezpośrednio z osoby na osobę

np. droga seksualna, przewód

pokarmowy

Transmisja pośrednia:

•via pokarm lub wodę

•via nieożywione obiekty

np. sprzęt, narzędzia

•via środowisko

np. zakażone powietrze, kurz

WYSTĘPOWANIE DROBNOUSTROJÓW

• Miejsca suche –

powietrze, kurz,
podłoga, ściany,
meble, pościel, firany,
zasłony, aparatura
medyczna

bakterie Gram(+),
spory laseczek,
bakterie kwasooporne,
zarodniki
i przetrwalniki
grzybów

• Miejsca wilgotne –

zlewy, wanny, ssaki,
prysznice, wazony
z kwiatami,
akwarium, podstawki
kwiatów
doniczkowych

pałeczki Gram(-),
pałeczki
niefermentujące z
rodzaju Pseudomonas

Drogi szerzenia zakażeń szpitalnych

•

Bezpośrednie –

kontakty bezpośrednie personelu medycznego

z pacjentem w trakcie zabiegów diagnostycznych, leczniczych
i pielęgnacyjnych (np.:zmiany na skórze personelu –
przeniesienie drobnoustrojów na chorego)

•

Pośrednie –
-

droga powietrzno-kropelkowa i powietrzno-pyłowa,

np.:skażona woda, opadanie cząstek kurzu
- brudne ręce personelu
- droga wodno-pokarmowa, np.:skażona woda, skażone pokarmy
- przedmioty codziennego użytku, np.:skażone sprzęty
wyposażenia szpitalnego, rzeczy osobiste pacjentów, pościel,
bielizna, itp..
- jatrogenne, np.:zakażone leki, płyny infuzyjne, narzędzia i
sprzęt zabiegowy

Drogi przenoszenia drobnoustrojów:

kontaktowa

ręce, przedmioty

kropelkowa

kaszel, kichanie, mowa, zabiegi inwazyjne

powietrzna
zanieczyszczenia środowiska i sprzętu

Drogi szerzenia się zakażeń

CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ

SZPITALNYCH

Endogenne czynniki ryzyka

Endogenne czynniki ryzyka:

• wiek chorego
• otyłość lub zły stan odżywienia
• odległe ogniska zakażenia
• współistniejące choroby np.

- cukrzyca;

- nowotwory;
- przewlekła choroba płuc
• leczenie sterydami,

immunosupresja, itp.

Czynniki ryzyka zakażeń

• jednostka chorobowa,
• ogólny stan zdrowia,
• inwazyjne procedury
• stres
• zastosowane środki terapeutyczne
• czas hospitalizacji
• palenie
• izolacja pacjentów

Czynniki ryzyka zakażeń

• liczba pacjentów,
• nawyki personelu,
• nosicielstwo personelu,
• błędy organizacyjne w procesach

higieny szpitalnej

• stan sanitarno-higieniczny szpitala
• przestrzeganie obowiązujących

standardów

• niedostateczny nadzór

Czynniki ryzyka zakażeń

• Zak. układu moczowego -32%
• Zapalenia płuc -22%
• Zak. górnych dróg oddechowych -16%
• Zak. Przewodu pokarmowego -11%
• Zak. układowe - 5%
• Zak. rany

- 4%

• Posocznica - 3%
• Inne

- 7%

Zakażenia szpitalne – częstość

występowania

ORGANIZACJA NADZORU

Kontrola, rejestracja zakażeń

szpitalnych

Podział zakażeń szpitalnych:

• Endemiczne: występujące ze stałą

częstotliwością, charakterystyczną
dla oddziałów szpitalnych o różnej
specyfice

• Epidemiczne: charakteryzujące się

nagłym wzrostem częstości
występowania przy podejrzeniu lub
prawdopodobieństwie związku
epidemiologicznego

Systemy rejestracji zakażeń

bierny
czynny
mieszany
punktowy

Zakażenia szpitalne – organizacja

nadzoru

Struktury kontroli zakażeń szpitalnych

Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych
Komitet d/s Zakażeń Szpitalnych
Pielęgniarka Epidemiologiczna
Lekarz Epidemiolog

• Lekarze i pielęgniarki łącznikowe w

oddziałach

• Zespół ds. Szpitalnej polityki antybiotykowej
• Laboratorium mikrobiologiczne
• Komitet ds. Jakości

Zakażenia szpitalne – organizacja

nadzoru

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE

ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Czynniki etiologiczne zapalenia płuc:
• zapalenia wczesne

– S.pneumoniae 5-20% endogenne
– H.influenzae

< 10% inni pacjenci

• zapalenia późne

– P.aeruginosa
– Enterobacter sp.
– Acinetobacter sp.
– E.coli
– M.pneumoniae
– S.aureus

Zakażenia szpitalne – czynniki

etiologiczne

Czynniki etiologiczne UTI:

– E.coli 37%
– Klebsiella

18%

– Proteus

11%

– Pseudomonas

10%

– Enterococcus

– Enterobacter5%

– S.epidermidis

– Candida

– Acinetobacter

– Morganella

– Inne

Zakażenia szpitalne – czynniki

etiologiczne

• Drobnoustroje z cewnika żylnego:

– Gronkowce

55%

° CoNS MR

39%

° CoNS MS

° S.A. MS 8%

– Pałeczki Gram-ujemne

27%

° Klebsiella sp.

10%

° Enterobacter sp.

° E.coli

° Acinetobacter 1%
° Proteus sp.

° Pseudomonas sp.

° Stenotrophomonas sp.1%

– Inne:

Enterococcus sp.

10%

Candida sp.

Zakażenia szpitalne – czynniki

etiologiczne

Zakażenia szpitalne - problem leczniczy

Staphylococcus aureus

MRSA

Enterococci

wankomycynooporne (VRE)

Pałeczki Gram-ujemne

chinolony i cefalosporyny III generacji

Prątki gruźlicy

wielooporne (MDR-TB)

Pałeczki Gram-ujemne wytwarzające ß-

laktamazę

ESBL (ESßL)

 Clostridium difficile

zakażenia osób wieku podeszłego

 Legionella

zakażenia klimatyzacyjne i źródła wody

 Escherichia coli O157:H7

układ moczowy - zgony

 HIV
 WZW C i B

Zakażenia szpitalne - problem leczniczy

PODSTAWY IMMUNOLOGII I

IMMUNOPATOLOGII

• Odporność nieswoista –

wrodzona,

naturalna, niewybiórcza obrona przed
antygenem

• Odporność swoista –

nabyta,

organizm reaguje na antygen w sposób
wybiórczy, pozostawia pamięć zagrożenia
(przyspieszenie reakcji na kolejny kontakt
z antygenem)

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

Odporność nieswoista
1. Bariera anatomiczna

– Budowa skóry – wielowarstwowa
– Złuszczanie nabłonka
– pH 3,5-5,5 (kwasy)
– Flora fizjologiczna
– Inne: lizozym w p.pokarmowym i

drogach oddechowych

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

Odporność nieswoista
2. Fagocytoza

1. Leukocyty wielojądrowe i makrofagi

3. Komórki NK

1. Komórka zakażona wirusem, limfocyty i

same NK uwalniają cytokiny, które
wywołują mechanizm cytotoksyczny

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

Odporność nieswoista
4. Białka ostrej fazy

1. Białko C-reaktywne

2 

-antytrypsyna

5. Stan zapalny

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

• Układ Dopełniacza

– Zestaw około 30 białek
– Prowadzi do fagocytozy i lizy komórek
– Aktywacja dopełniacza; alternatywna i

klasyczna.

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

• Układ Dopełniacza

– Aktywacja dopełniacza: alternatywna
– Składnik C3 (część aktywna i nieaktywna)
– Receptory CR
– CR1 także na erytrocytach
– CR 2 na limfocytach B
– Powierzchnie aktywujące i nieaktywujące

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

• Układ Dopełniacza

– Aktywacja dopełniacza: klasyczna
– Aktywacja przez IgG, IgM
– Nie aktywują jej IgA, IgD, IgE

• Opsonizacja

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

• Układ Dopełniacza
• Znaczenie biologiczne:
• C3a, C4a, C5a – anafilatoksyny
• C5a – adherencja fagocytów
• C5a –chemotaksja fagocytów

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

• Limfocyty T:

–Pomocnicze (Th z CD4)
–Cytotoksyczne (Tc z

CD8)

–Supresorowe

• Limfocyty B
• Komórki NK

•Erytrocyty
•Komórki tuczne
•Leukocyty

wielojądrowe

•Monocyty
•Makrofagi

Komórki układu odpornościowego (z
komórek pnia)

• Limfocyty T i B odpowiadają za

swoistość odpowiedzi
immunologicznej

• Wiązanie antygenów do

receptorów powierzchniowych

• Reakcje krzyżowe między

antygenami

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

• Przeciwciała

– Klasy główne: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE,

• Cytokiny

– Limfokiny – produkcja limfocyty
– Monokiny – produkcja monocyty
– Chemokiny: aktywuja leukocyty,

chemotaksja, indukcja adhezji do
śródbłonka

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

• Humoralne mechanizmy obronne

– Lizozym – (granulocyty, monocyty,

makrofagi) niszczy bakterie

– Laktoferyna i transferyna (neutrofile)
– Układ dopełniacza
– Interferony

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

• Komórkowe mechanizmy obronne

– komórki żerne - (makrofagi, granulocyty)
– komórki NK

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

• Odporność swoista

nabyta – organizm reaguje na antygen
w sposób wybiórczy

• Podział:

– Odpowiedź humoralna
– Odpowiedź komórkowa

Zakażenia szpitalne – mechanizmy

odporności

ROLA MIKROBIOLOGII W KONTROLI

ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Stosując rutynowe działania (np.

analiza badań mikrobiologicznych,

wizyty na oddziałach) wykryciu

podlega zaledwie

30-60 %

zakażeń

szpitalnych

Zakażenia szpitalne - problem leczniczy

Zadania mikrobiologa

• nadzór mikrobiologiczny
• współczynnik zakażeń szpitalnych
• postacie kliniczne zakażeń
• czynniki etiologiczne zakażeń
• lekooporność
• współczynnik drobnoustrojów

lekoopornych

• ocena kosztów
• patogeny alarmowe