renta soc

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Gospodarki, Pracy

i Polityki Spo∏ecznej z dnia 26 wrzeÊnia 2003 r. (poz. 1656)

WNIOSEK O RENT¢ SOCJALNÑ

Data sporzàdzenia wniosku

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data zg∏oszenia wniosku

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Dane osoby ubiegajàcej sió rentśocjalnà

Nazwisko

Nazwisko rodowe (wg Êwiadectwa urodzenia)

Pierwsze imi´

Drugie imi´

Imiójca

Imi´ matki

Data urodzenia (dzieƒ-miesiàc-rok)

Miejsce (miejscowoÊç) urodzenia

P∏eç (wpisaç: K – kobieta, M – m´˝czyzna)

Obywatelstwo

. . . . . . . . . . .

Numer ewidencyjny PESEL

Numer identyfikacji podatkowej NIP

Seria i numer dowodu osobistego, numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. Dane adresowe

1. Adres zameldowania na pobyt sta∏y

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

MiejscowoÊç

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

2. Adres zamieszkania (wpisaç, jeÊli adres zamieszkania jest inny ni˝ adres zameldowania na pobyt sta∏y) lub 2. adres miejsca pobytu

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

MiejscowoÊç

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

3. Adres do korespondencji (wpisaç, jeÊli adres do korespondencji jest inny ni˝ adres zameldowania na pobyt 3. sta∏y, adres zamieszkania lub adres miejsca pobytu)

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

MiejscowoÊç

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

III. Dyspozycje

1. Rentśocjalnà prosz´ przekazywaç:

1. 1) pod wy˝ej podanym adresem zameldowania na pobyt sta∏y – zamieszkania/pobytu – do korespondencji*; 1. 2) na rachunek w banku – w spó∏dzielczej kasie oszcz´dnoÊciowo-kredytowej*; 1. 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. 3) do ràk przedstawiciela ustawowego

1. 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(imií nazwisko oraz adres)

2. Korespondencj´ prosz´ przekazywaç pod wy˝ej podanym adresem: zameldowania na pobyt sta∏y – zamiesz-2. kania/pobytu – do korespondencji* – do ràk przedstawiciela ustawowego*

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . stwierdza si´, ˝e dane zawarte (rodzaj dokumentu, seria i numer)

we wniosku w cz´Êci I i II sà zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(pieczàtka i podpis osoby

przyjmujàcej wniosek)

IV. OÊwiadczenie osoby, której wniosek dotyczy

1. Czy Pan(i) ma ustalone prawo do emerytury – renty z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy – renty inwalidzkiej – uposa˝enia w stanie spoczynku – renty strukturalnej*. Tak – Nie*.

Je˝eli tak – podaç nazwí adres organu, który wyda∏ decyzj´ (ZUS, KRUS, Zak∏ad Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne S∏u˝by Wiźiennej, w∏aÊciwà jednostkórganiza-cyjnà resortu sprawiedliwoÊci) oraz numer decyzji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Czy Pan(i) pobiera Êwiadczenie o charakterze rentowym z instytucji zagranicznych. Tak – Nie*.

Je˝eli tak – podaç nazwí adres organu, który wyp∏aca to Êwiadczenie oraz numer decyzji . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Czy Pan(i) ma ustalone przez urzàd pracy prawo do zasi∏ku przedemerytalnego – Êwiadczenia przedemerytalnego*. Tak – Nie*.

Je˝eli tak – podaç rodzaj Êwiadczenia i adres urz´du pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Czy Pan(i) ma ustalone prawo do renty rodzinnej – uposa˝enia rodzinnego*. Tak – Nie*.

Je˝eli tak – podaç nazwórganu, który ustali∏ prawo do Êwiadczenia oraz numer decyzji . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Czy Pan(i) osiàga przychód z tytu∏u zatrudnienia – s∏u˝by – innej pracy zarobkowej – z tytu∏u prowadzenia dzia∏alnoÊci gospodarczej*. Tak – Nie*.

JeÊli tak – podaç z jakiego tytu∏u osiàgany jest przychód oraz wysokoÊç tego przychodu . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Je˝eli Pan(i) osiàga przychód, a sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne odprowadza za Pana (Panià) p∏atnik sk∏adek – nale˝y do∏àczyç zaÊwiadczenie wystawione przez p∏atnika sk∏adek potwierdzajàce wysokoÊç osiàganego przychodu.

Uwaga: Za przychód uwa˝a si´ tak˝e kwoty pobieranych zasi∏ków: chorobowego, macierzyƒskiego i opiekuƒ-

czego oraz wynagrodzenia za czas niezdolnoÊci do pracy, kwoty Êwiadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, zasi∏ku wyrównawczego i dodatku wyrównawczego.

6. Czy Pan(i) pobiera zasi∏ek chorobowy, macierzyƒski, opiekuƒczy, wynagrodzenie za czas niezdolnoÊci do pracy, Êwiadczenie rehabilitacyjne lub wyrównawcze, zasi∏ek wyrównawczy lub dodatek wyrównawczy.

Tak – Nie*.

Je˝eli tak – podaç rodzaj otrzymywanego Êwiadczenia oraz adres jednostki Zak∏adu, je˝eli zasi∏ek chorobowy lub Êwiadczenie rehabilitacyjne wyp∏aca ta jednostka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W pozosta∏ych przypadkach nale˝y do∏àczyç zaÊwiadczenie o pobieraniu wynagrodzenia za czas niezdolnoÊci do pracy, zasi∏ku chorobowego lub Êwiadczenia rehabilitacyjnego oraz o dacie zaprzestania ich pobierania.

7. Czy Pan(i) osiàga inny ni˝ wymieniony w pkt. 4-6 przychód zaliczony do êróde∏ przychodów podlegajàcych opodatkowaniu na zasadach okreÊlonych w art. 27 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z póên. zm.) lub osiàga przychody z umowy najmu, pod-najmu, dzier˝awy, poddzier˝awy lub innych umów o podobnym charakterze opodatkowanych na podstawie przepisów o zrycza∏towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne*. Tak – Nie*. Je˝eli tak – podaç êród∏o i wysokoÊç przychodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Czy Pan(i) jest w∏aÊcicielem – posiadaczem – wspó∏w∏aÊcicielem w cz´Êci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . –

nieruchomoÊci rolnej*. Tak – Nie*.

Je˝eli tak – do∏àczyç zaÊwiadczenie okreÊlajàce powierzchniú˝ytków rolnych tej nieruchomoÊci wyra˝onà w hektarach przeliczeniowych.

Âwiadomy odpowiedzialnoÊci za sk∏adanie nieprawdziwych danych, oÊwiadczam, ˝e dane zawarte w cz´Êci I-IV wniosku (oÊwiadczenie) podane zosta∏y zgodnie z prawdà, co potwierdzam w∏asnorćznym podpisem.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(data i czytelny podpis osoby ubiegajàcej sió rentśocjalnà lub jej przedstawiciela ustawowego) Do wniosku za∏àczam: . . . . . . . . . . . . dokumentów.

Uwaga: Cz´Êç V wniosku wype∏niajà osoby tymczasowo aresztowane lub odbywajàce kar´ pozbawienia wolnoÊci.

V. OÊwiadczenie osoby, której wniosek dotyczy

Cz´Êç VA

1. OÊwiadczam, ˝e jestem tymczasowo aresztowany(na) – odbywam kar´ pozbawienia wolnoÊci*.

2. Data osadzenia w tymczasowym areszcie lub data rozpoczćia odbywania kary pozbawienia wolnoÊci oraz adres aresztu — zak∏adu karnego* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dane zawarte w pkt. 1 i 2 poni˝ej potwierdza dyrektor aresztu lub zak∏adu karnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Czy otrzymywa∏(a) Pan(i) rentśocjalnà bezpoÊrednio przed tymczasowym aresztowaniem lub odbywaniem kary pozbawienia wolnoÊci*. Tak – Nie*.

Je˝eli tak – podaç nazwí adres zak∏adu lub organu, który wyp∏aca to Êwiadczenie oraz numer sprawy

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cz´Êç VB

Wype∏nia si´ w przypadku ubiegania sió wyp∏acanie 50% kwoty renty socjalnej w celu dokonywania op∏at z tytu∏u czynszu lub innych nale˝noÊci za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny.

1. OÊwiadczam, ˝e jestem – nie jestem osobà samotnie gospodarujàcà*.

2. W przypadku wyp∏acania 50% kwoty renty socjalnej zobowiàzujśi´ – nie zobowiàzujśi´ do regulowania op∏at z tytu∏u czynszu lub innych nale˝noÊci za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny*.

3. Do∏àczam:

a) zaÊwiadczenie zarzàdcy domu, w∏aÊciwego organu jednostki samorzàdu terytorialnego bàdê innych paƒstwowych osób prawnych lub wypis z ksi´gi wieczystej potwierdzajàce prawo do lokalu mieszkal-nego (domu jednorodzinnego)*,

b) zaÊwiadczenie wydzia∏u ewidencji ludnoÊci w∏aÊciwego urz´du gminy potwierdzajàce, i˝ w lokalu mieszkalnym (domu jednorodzinnym) nie sà zameldowane inne osoby*.

Âwiadomy odpowiedzialnoÊci za sk∏adanie nieprawdziwych danych, oÊwiadczam, ˝e dane zawarte w cz´Êci V

wniosku (oÊwiadczenie) podane zosta∏y zgodnie z prawdà, co potwierdzam w∏asnorćznym podpisem.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(data i czytelny podpis osoby ubiegajàcej sió rentśocjalnà lub jej przedstawiciela ustawowego) Instrukcja wype∏nienia wniosku

1. Wniosek nale˝y wype∏niç czytelnie drukowanymi literami.

2. Pola bia∏e wniosku wype∏nia oraz udziela odpowiedzi na przedstawione pytania osoba ubiegajàca sió rentśocjalnà, jej przedstawiciel ustawowy lub za ich zgodà kierownik oÊrodka pomocy spo∏ecznej bàdê inna osoba.

3. Pola zacienione wype∏nia osoba przyjmujàca wniosek.

4. W wierszach tekstu oznaczonych znakiem* nale˝y skreÊliç niew∏aÊciwà cz´Êç dla sytuacji osoby ubiegajàcej sió rentśocjalnà.

5. Na ˝àdanie osoby przyjmujàcej wniosek, nale˝y przedstawiç wszelkie dokumenty potwierdzajàce wpisane do wniosku dane i informacje.

6. Wype∏niajàc oÊwiadczenie zawarte w cz´Êci IV wniosku, nale˝y przy odpowiedzi: 1) w pkt. 1-8 skreÊliç niew∏aÊciwe s∏owa: Tak lub Nie;

2) przy odpowiedzi Tak w pkt. 5-8 do∏àczyç stosowne zaÊwiadczenia; 3) w przypadku wspó∏w∏asnoÊci nieruchomoÊci rolnej podaç wielkoÊç udzia∏u w tej wspó∏w∏asnoÊci.

7. OÊwiadczenie zawarte w cz´Êci V wype∏niajà osoby tymczasowo aresztowane lub odbywajàce kar´

pozbawienia wolnoÊci.

8. Dane w oÊwiadczeniu w cz´Êci VA pkt 1 podane przez osob´, której wniosek dotyczy, potwierdza dyrektor aresztu lub zak∏adu karnego.