Zakażenia układu moczowo-płciowego
układ moczowy  płciowy anatomia
" Nerki - narządy odprowadzające
 kielichy nerkowe,
 miedniczki nerkowe,
 moczowody
 pęcherz moczowy
 cewka moczowa.
" Zakażenia górnych dróg moczowych obejmują
 miąższ nerki (odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropień nerki
 okolicę okołonerkową (ropień okołonerkowy),
" zakażenia dolnych dróg moczowych dotyczą
 pęcherza moczowego (zapalenie pęcherza moczowego)
 cewki moczowej (zapalenie cewki moczowej).
Etiologia i patogeneza zakażeń dróg moczowych
" Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażeń dróg moczowych są bakterie, zdecydowanie rzadziej
są nimi grzyby, wirusy lub pasożyty. Docierają one do układu moczowego następującymi drogami:
 wstępującą (przez cewkę moczową),
 krwiopochodną,
 limfatyczną,
 przez ciągłość.
" Najważniejsze znaczenie ma droga wstępująca
" pierwszym etapem zakażenia jest kolonizacja ujścia cewki (u kobiet przedsionka pochwy, u mężczyzn
okolicy podnapletkowej) przez bakterie należące do własnej flory pacjenta, pochodzącej głównie z
przewodu pokarmowego.
" Następnie dochodzi do inwazji pęcherza moczowego przez cewkę
" zakażenia drogą wstępującą jest większe u kobiet ze względu na bliskie sąsiedztwo ujścia pochwy,
odbytnicy i cewki moczowej oraz z uwagi na to, że cewka moczowa u kobiet jest krótsza niż u mężczyzn.
"
Zakażenia drogą wstępującą:
"  najczęściej wywoływane są przez Gram-ujemne pałeczki jelitowe, wśród których zdecydowanie
dominuje Escherichia coli  80%
"  nawracające zakażenia, wywołane przez Proteus spp. i Klebsiella spp.(z uwagi na obecność ureazy,
pod wpływem której dochodzi do alkalizacji moczu) mogą prowadzić do rozwoju kamicy układu
moczowego;
"  Gram-ujemne pałeczki , należące do rodzajów: Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas Gram-
dodatnie ziarniaki: Staphylococcus epidermidis i Enterococcus faecalis wywołują najczęściej szpitalne
zakażenia dróg moczowych, co jest związane z ich opornością na antybiotyki, która z kolei sprzyja ich
występowaniu w środowisku szpitalnym;
"  Staphylococcus saprophyticus często wywołuje zakażenia dróg moczowych u młodych kobiet,
prowadzących aktywne życie seksualne;
"  bezwzględne beztlenowce niezwykle rzadko są przyczyną zakażeń dróg moczowych nabywanych
drogą wstępującą.
"
Zakażenia drogą krwiopochodną
"  występują rzadko, przede wszystkim u noworodków i chorych z upośledzoną odpornością;
"  są najczęściej wywoływane przez bakterie
 Gram-dodatnie (gronkowce, paciorkowce),
 prątki z rodzaju Mycobacterium lub drożdżaki z rodzaju Candida;
"  rzadko dochodzi tą drogą do zakażenia pałeczkami Gram-ujemnymi.
Zapalenie cewki moczowej - urethritis
" jest chorobą o różnej etiologii, przenoszoną głównie drogą płciową.
" Ze względu na czynnik wywołujący zapalenie cewki moczowej zostało ono podzielone na
 swoiste  rzeżączkowe
 nieswoiste - nierzeżączkowe (non-gonococcal urethritis - NGU).
Etiologia zapalenia cewki moczowej nierzeżączkowe zapalenie
" Najczęstszym czynnikiem etiologicznym
" Chlamydia trachomatis - Gram-ujemna bakteria wewnątrzkomórkowa - 30 - 50% zapaleń cewki
moczowej.
" Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma genitalium - za 10 - 20% zapaleń cewki moczowej zaś
zapalenie spowodowan
" Rzęsistkiem pochwowym - Trichomonas vaginalis stwierdzane jest u 1 - 17%
Rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej
" wywołane jest przez dwoinkę rzeżączki - Neisseria gonorrhoeae.
Zakażenie układu moczowego ZUM
" jest stanem chorobowym spowodowanym wtargnięciem drobnoustrojów powyżej zwieracza
pęcherza moczowego.
" W prawidłowych warunkach, u zdrowego człowieka, drogi moczowe powyżej zwieracza pęcherza
moczowego są jałowe.
"
" Czynniki sprzyjające zakażeniom dróg moczowych:
 1. Czynniki związane z cechami drobnoustrojów, ułatwiającymi inwazję dróg moczowych.
 2. Predyspozycje pacjenta

Czynniki związane z cechami drobnoustrojów
"  specjalny rodzaj fimbrii ( niektóre serotypy E. coli,  wyspecjalizowane w zakażaniu dróg moczowych)
ułatwiający przyleganie (adhezję) do nabłonka wyściełającego drogi moczowe,
"  hemolizyny, produkowane przez niektóre uropatogeny, uszkadzające błony komórkowe nabłonka dróg
moczowych,
"  otoczki bakteryjne, chroniące bakterie przed fagocytozą,
"  wytwarzanie ureazy, powodujące alkalizację moczu i inaktywację składowych dopełniacza,
"  inaktywacja wydzielniczego IgA na powierzchni nabłonka dróg moczowych (np. Pseudomonas
aeruginosa),
"  zdolność przetrwania wewnątrz fagocytów (np. Mycobacterium tuberculosis),
"  wytwarzanie substancji, działających antyfagocytarne
Czynniki związane z cechami drobnoustrojów - Fimbrie
" Fimbrie typu 1 łączą się z receptorami glikoproteinowymi na leukocytach wielojądrzastych, co
zapoczątkowuje reakcję zapalną
" uwolnione z leukocytów liczne substancje (enzymy lizosomalne, nadtlenki i wolne rodniki) uszkadzają
tkankę nerkową.
" Takie fimbrie występują u Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis i Serratia
marcescens
" typu 2 (typu P) wiążą natomiast komórkę pałeczki okrężnicy z resztami mannozowymi glikolipidów
urotelium.
" Escherichia coli z fimbriami typu P wytwarza otoczkę polisacharydową i syntetyzuje nitrozaminy,
substancje uszkadzające śluzówkę moczowodu. Może to zaburzać perystaltykę moczowodów i odpływ
moczu
- otoczka
" Wielocukrowa otoczka u pałeczek Escherichia coli tworzy warstwę ochronną, a mikrootoczka
zawierająca kwas sialowy (N-acetyloneuraminowy), czyli tzw. antygen K1, umożliwia tym bakteriom
mimikrę cząsteczkową, tzn. upodabnia powierzchnię patogenu do powierzchni struktur tkankowych
(gangliozydów) makroorganizmu.
" Antygeny powierzchniowe bakterii nie są wówczas rozpoznawane jako obce przez układ immnologiczny
człowieka
" Pałeczki Escherichia coli i Klebsiella spp. również mogą tworzyć biofilm na powierzchni nabłonków.
Czynniki związane z cechami drobnoustrojów - ureaza
" Proteus spp. i Klebsiella spp.,
" wytwarzają ureazę, enzym rozkładający mocznik do amoniaku, który jest potrzebny bakteriom do
wzrostu jako żródło azotu.
" Produkowana przez bakterie ureaza zapewnia odczyn moczu o pH między 7,2 a 8, w takim środowisku
następuje kaskada reakcji chemicznych prowadzących do powstania kamicy struwitowej (zakażonej).
Przebieg zjawisk chemicznych zaczyna się od rozkładu zawartego w moczu mocznika.
" prowadzi to do alkalizacji moczu, sprzyja krystalizacji soli magnezu oraz wapnia i inicjuje powstawanie
struwitowych kamieni moczowych, zamykających drogi moczowe
" amoniak działa też bezpośrednio cytotoksycznie na komórki nabłonkowe.
"
proteaza IgA
" Pałeczki Proteus spp. wytwarzają proteazy enzymy degradujące immunoglobuliny IgA oraz IgG
" Powstałe fragmenty immunoglobulin wiążą się z epitopami na powierzchni komórki bakteryjnej, ale nie są
zdolne do zapoczątkowania fagocytozy.
" Uszkodzone przeciwciała blokują ponadto miejsca receptorowe dla prawidłowych immunoglobulin
Czynniki związane z cechami drobnoustrojów  hemolizyny, siderofory
" Proteus vulgaris, Proteus penneri i Morganella morganii powodują lizę krwinek czerwonych
" Hemolizyna A pałeczek Escherichia coli zaburza gospodarkę jonową komórki.
" Siderofory zdolność wychwytywania jonów żelaza, np. aerobaktynę wydzielaną przez uropatogenne
szczepy Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae
Klasyczne atrybuty wirulencji bakterii
" Pseudomonas wytwarzają ureazę, proteazę i elastazę, degradujące tkanki i umożliwiające wnikanie
bakterii w głąb.
" Ich zdolność przetrwania w drogach moczowych, często mimo zastosowania aktywne wobec nich
antybiotyku, wiąże się z tworzeniem mikrokolonii otoczonych wydzielanym przez Pseudomonas
aeruginosa polisacharydowym śluzem, chroniącym przed dostępem leków oraz środków dezynfekcyjnych.
" Komórki bakterii rosnących w populacji biofilmu charakteryzują się znacznie obniżonym metabolizmem.
Aktywne pozostają wobec nich antybiotyki działające na wolno dzielące się bakterie, tzn. imipenem oraz
aminoglikozydy i fluorochinolony.
" W śluzie otaczającym pałeczki Pseudomonas aeruginosa znajdują się ponadto w wysokim stężeniu
�-laktamazy, hydrolizujące antybiotyki �-laktamowe przed osiągnięciem przez nie błony zewnętrznej
bakterii.
" Utrzymujące się zakażenie miąższu nerek u pacjentów leczonych antybiotykami �-laktamowymi jest
powodowane tworzeniem przez bakterie protoplastów i sferoplastów.
" Są to komórki pozbawione mureiny, które mogą przetrwać w warunkach panującego w nerkach
wysokiego ciśnienia osmotycznego.
" Po zakończeniu leczenia antybiotykiem hamującym syntezę ściany komórkowej dochodzi do rewersji w
kierunku tworzenia normalnych komórek mających mureinę i nawrotu objawów chorobowych.
" Cewka moczowa i pęcherz moczowy - podobnie jak drogi oddechowe, przewód pokarmowy oraz drogi
rodne - stanowią wrota wnikania drobnoustrojów patogennych do organizmu. Wszystkie te układy mają
swoiste mechanizmy zapobiegania rozwojowi zakażenia. W przypadku dolnych dróg moczowych
odpowiadają za to między innymi: regularne, mechaniczne spłukiwanie nabłonka podczas mikcji,
złuszczanie się komórek nabłonka przejściowego (urothelium), występowanie komensalicznej flory
bakteryjnej w okolicy ujścia cewki, bariera mechaniczna w postaci zwieracza cewki moczowej, szczególna
budowa nabłonka dolnych dróg moczowych i substancje przez niego wydzielane. W błonie śluzowej dróg
moczowych stale bytują również komórki układu odpornościowego. Współdziałanie tych sił zapewnia
utrzymanie moczu gromadzącego się w pęcherzu w stanie jałowym lub zbliżonym do jałowego.
Pojedyncze bakterie, które przedostają się do pęcherza, są zwykle szybko niszczone i usuwane. Jeśli
jednak w wyniku osłabienia mechanizmów obronnych, instrumentacji, stosunku płciowego itp. wniknie do
pęcherza większa liczba bakterii, układ odpornościowy związany z błonami śluzowymi ulega pobudzeniu.
Stężenia cytokin oraz liczebność komórek odpornościowych w urotelium i w moczu wzrastają w ciągu
kilku godzin tysiące razy. Pojawiają się charakterystyczne objawy ostrego zapalenia pęcherza
moczowego.
Mechanizmy odpornościowe w układzie moczowym
" W warunkach fizjologii bakterie okresowo przedostają się do dolnych dróg moczowych, ale są stamtąd
skutecznie eliminowane dzięki lokalnym mechanizmom odpornościowym. Należą do nich:
"  prawidłowy mechanizm opróżniania pęcherza moczowego ( wypłukiwanie bakterii z pęcherza),
"  szczelność ujść pęcherzowych moczowodów,
"  kwaśny odczyn moczu, hamujący namnażanie się większości bakterii,
"  aktywne niszczenie drobnoustrojów przez komórki nabłonkowe,
"  warstwa mukopolisacharydów, powlekająca nabłonek pęcherza moczowego, zapobiegająca
przyleganiu bakterii,
"  obecność w dolnym odcinku cewki moczowej fizjologicznej flory bakteryjnej, hamującej adhezję bakterii
patogennych,
"  aktywność fagocytarna leukocytów oraz obecność immunoglobulin wydzielniczych (IgA) na powierzchni
śluzówki dróg moczowych.
"
Z czynników predysponujących do zakażenia dróg moczowych najważniejsze są czynniki mechaniczne
" blokują normalny przepływ moczu,
Kamienie nerkowe i pęcherzowe, guzy (zapalne, nowotworowe) w obrębie dróg moczowych lub w
ich bezpośrednim sąsiedztwie (np. przerost gruczołu krokowego), ciąża.
" powodują niekompletne opróżnianie pęcherza moczowego,
Zaburzenia neurologiczne (powodujące niepełne opróżnianie pęcherza i zaleganie dużej ilości
moczu w pęcherzu), odpływ pęcherzowo-moczowodowy, zaburzona praca zwieracza cewki moczowej
(nietrzymanie moczu).
" ułatwiają dostęp bakterii do pęcherza.
Aktywne życie seksualne kobiet, cewnikowanie pęcherza moczowego (okresowe lub stałe) i inne
rodzaje instrumentacji dróg moczowych.
Z czynników predysponujących do zakażenia dróg moczowych najważniejsze są czynniki mechaniczne
" choroby lub nałogi upośledzające odporność (cukrzyca, alkoholizm, palenie papierosów),
" antybiotykoterapia,
" antykoncepcja hormonalna.
Klasyfikacja zakażeń dróg moczowych
" a. Zakażenia górnych dróg moczowych
" b. Zakażenia dolnych dróg moczowych
Kliniczna klasyfikacja zakażeń dróg moczowych
" a. pojedyncze epizody zakażeń dróg moczowych
" b. przewlekłe lub nawrotowe zakażenia
" c. proste i złożone zakażenia dróg moczowych
" d. objawowe i bezobjawowe
Objawy zakażenie układu moczowego
" Typowe objawy ostrego zapalenia pęcherza moczowego to:
 ból lub pieczenie podczas oddawania moczu
 konieczność częstego lub natychmiastowego oddawania moczu
 pobolewanie w dole brzucha.
 czerwone lub ciemnobrunatne zabarwienie moczu, spowodowane obecnością krwi (krwiomocz), co jest
wynikiem zapalenia błony śluzowej pęcherza.
" Jeżeli dojdzie do zakażenia nerki, to prawie zawsze pojawia się gorączka (>38�C). Może występować
ból w okolicy nerki, po jednej lub obu stronach, nudności i wymioty
Aby rozpoznać ZUM, należy wziąć pod uwagę
" objawy kliniczne
" wyniki badań laboratoryjnych,
" z uwzględnieniem posiewu moczu, którego dodatni wynik jest warunkiem rozpoznania ZUM.
"
Zakażenie układu moczowego u kobiet
" Ze względu na stosunki anatomiczne dróg moczowych ZUM występuje znamiennie częściej u kobiet.
Ostre objawy dyzuryczne, takie jak
 częstomocz,
 parcia naglące,
 ból w okolicy podbrzusza u chorej w wieku rozrodczym, niebędącej w ciąży
" sugerują obecność zakażenia, które zwykle występuje pod jedną z trzech postaci:
 ostre zapalenie pęcherza
 ostre zapalenie cewki moczowej
 zapalenie pochwy, wywołane najczęściej przez Candida spp. lub Trichomonas vaginalis.
Zakażenie układu moczowego u mężczyzn
" Ostre niepowikłane zakażenie układu moczowego u mężczyzn występuje wyjątkowo.
" Odmienne stosunki anatomiczne oraz właściwości bakteriobójcze wydzieliny stercza skutecznie
przeciwdziałają ZUM.
" Większość ZUM u mężczyzn występuje w dzieciństwie i w ogromnej większości związane jest z różnego
rodzaju nieprawidłowościami anatomicznymi
" Rozpoznanie niepowikłanego ZUM u mężczyzn należy stawiać ostrożnie, po wyłączeniu innych chorób
układu moczowego, a przede wszystkim nowotworów, zwłaszcza u chorych w wieku starszym oraz u tych,
u których istnieją czynniki ryzyka.
" Objawy kliniczne ZUM u mężczyzn są podobne do objawów występujących u kobiet, ale zwykle mają
łagodniejszy przebieg.
Epidemiologia zakażeń dróg moczowych
" Dorośli do 65 roku życia
" U ok. 20% kobiet w tej grupie wiekowej występują objawowe zakażenia dróg moczowych.
" U mężczyzn występują one bardzo rzadko i zazwyczaj rozwijają się na podłożu nieprawidłowości
anatomicznych lub chorób gruczołu krokowego i związanej z nimi instrumentacji.
" Dorośli powyżej 65 roku życia
" Częstość występowania zakażeń dróg moczowych w tej grupie wiekowej bardzo istotnie wzrasta u obu
płci.
" Wzrost częstości zakażeń u mężczyzn wiąże się z przede wszystkim z przerostem gruczołu krokowego i
brakiem aktywności bakteriobójczej jego wydzieliny.
Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń układu moczowego
" a) metody pobierania moczu na posiew
 metoda  środkowego strumienia
 przez nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego
 pobieranie moczu u chorych z założonym na stałe cewnikiem
 pobieranie moczu przy podejrzeniu gruz
licy układu moczowego
Metoda  środkowego strumienia
" Najczęstszym materiałem do badań bakteriologicznych jest próbka moczu, pobrana z tzw.  środkowego
strumienia .
" Próbka taka powinna być pobrana do jałowego pojemnika podczas pierwszego porannego oddawania
moczu, cztery godziny od ostatniej miksji (po wcześniejszym dokładnym umyciu okolic ujścia cewki
moczowej wodą z mydłem).
" Pierwszą część moczu oddajemy do sedesu, pozwalając by spłukała bakterie, kolonizujące dolny
odcinek cewki moczowej.
"
Pobieranie moczu przez nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego
"  jest to technika pozwalająca na pobranie materiału nie zanieczyszczonego bakteriami, które kolonizują
dolny odcinek cewki moczowej,
"  jest stosowana przede wszystkim u noworodków i niemowląt oraz u chorych, u których nie ma
możliwości pobrania w prawidłowy sposób moczu ze środkowego strumienia,
"  tylko tą techniką można w sposób prawidłowy pobrać mocz do badania przy podejrzeniu zakażenia
bakteriami beztlenowymi.
Pobieranie moczu u chorych z założonym na stałe cewnikiem
"  mocz powinno się pobierać przez nowo założony cewnik (do 30 minut od wymiany/założenia cewnika),
"  mocz do badania pobiera się strzykawką, poprzez wkłucie igły do górnej części cewnika (uprzednio
starannie zdezynfekowanej) i zaaspirowanie spływającego moczu,
"  nigdy nie należy pobierać moczu do badania z pojemnika, do którego on spływa (mocz, który przebywa
tam przez kilka godzin staje się bowiem znakomitą pożywką dla bakterii, w związku z tym ocena ilościowa
i jakościowa posiewu może być całkowicie błędna).
Pobieranie moczu przy podejrzeniu gruz
licy układu moczowego
" Pobieramy przez 6-12 kolejnych dni (po wcześniejszym dokładnym umyciu okolic ujścia cewki moczowej
wodą z mydłem)
" Objętość każdej próbki powinna wynosić co najmniej 200 ml.
" Nie jest wymagana procedura  środkowego strumienia , ponieważ homogenizacja materiału przed
posiewem niszczy wszystkie inne bakterie poza prątkami.
Hodowla i interpretacja
" Wszystkie próbki moczu dostarczone do laboratorium medycznego powinny być od razu posiane ( do 2h
od pobrania) lub umieszczone w chłodziarce w 4�C do momentu wykonania badania. ( do 4h)
" Procedura badania obejmuje etapy:
" 1. Barwienie preparatów metodą Grama.
" 2. Testy przesiewowe w kierunku znamiennej bakteriurii.
" 3. Hodowle próbek moczu, w których wykazano
 obecność drobnoustrojów\ w badaniach przesiewowych
 wszystkich próbek uzyskanych podczas cystoskopii, przez nakłucie nadłonowe (suprapubic bladder
puncture  SBP) i cewnikowanie.
" 4. Badanie lekowrażliwości izolatów bakteryjnych o znaczeniu klinicznym
Przygotowanie preparatów i barwienie metodą Grama
" Używając sterylnej pipety Pasteura należy nanieść na szkiełko kroplę wstrząśniętego, nie odwirowanego
moczu lub moczu po odwirowaniu 2000 obr.min
" Pozostawić kroplę do wyschnięcia, bez rozmazywania,
" utrwalić przez podgrzanie i wybarwić.
" Oglądać używając olejku immersyjnego (w powiększeniu
" � 600 lub więcej)
" poszukiwać bakterii, polimorficznych leukocytów i komórek płaskonabłonkowych.
Przygotowanie preparatów i barwienie metodą Grama
" Jedna lub więcej komórek bakteryjnych w polu widzenia zwykle wskazuje na obecność 105 lub więcej
bakterii w mililitrze próbki.
" Obecność jednego lub więcej leukocytów w polu widzenia jest kolejną wskazówką zakażenia układu
moczowego.
" W niezakażonych próbkach moczu bakterie i leukocyty występują w niewielkiej liczbie lub nie stwierdza
się ich wcale.
" W próbkach pochodzących od pacjentek wykazanie licznych komórek płaskonabłonkowych, bez lub z
obecnością bakterii, wskazuje na zanieczyszczenie florą pochwową i konieczność powtórnego badania z
oceną liczby bakterii w polu widzenia.
" Brak leukocytów i bakterii w preparatach moczu barwionych metodą Grama, pochodzących z próbek
wyklucza infekcje
"  Ujemna  próbka moczu w starannie wykonanym badaniu mikroskopowym nie musi być poddana
hodowli
"
Metody badań przesiewowych
" Alternatywnym prostym i skutecznym testem przesiewowym jest test paskowy na obecność esterazy
leukocytowej i azotanów
"
" Paski zanurza się w proóbce moczu
" Obecność esterazy leukocytowej i/lub bakteriurie� rzędu 105 w 1 ml.
" Leukocyty są wykrywane w moczu na podstawie aktywności esterazy indoksylowej - enzymu
występującego w granulocytach i makrofagach. Enzym ten nie występuje w limfocytach, dlatego
limfocyturii nie można wykryć za pomocą testów paskowych
" Próbki dodatnie w testach przesiewowych należy jak najszybciej poddać hodowli, aby zapobiec
przerostowi przez nieznaczące szczepy.
" jest jako ujemne i hodowla nie jest konieczna.
" Testy paskowe nie sa� wystarczająco czułe, aby wykryć bakteriurie� mniejsza� nizŁ 105 komórek w 1 ml
moczu.
Bakteriomocz znamienny
" Obecność e" 105 żywych bakterii ( tzw jednostek tworzących kolonie - CFU) w mililitrze moczu pobranego
ze środkowego strumienia.
Bakteriomocz znamienny
" Obecność e" 10ł żywych bakterii/ml moczu u kobiety z objawami zapalenia pęcherza moczowego
" Obecność e" 104 żywych bakterii/ ml moczu u kobiety z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek
" Obecność e" 10ł żywych bakterii/ml moczu u mężczyzny z objawami zapalenia układu moczowego
" Każda ilość żywych bakterii w moczu pobranym poprzez nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego
Bakteriomocz bezobjawowy
" �% To bakteriomocz znamienny u osoby bez podmiotowych i przedmiotowych objawów zakażenia układu
moczowego.
" U kobiety w 2 kolejnych próbkach moczu ten sam drobnoustrój chorobotwórczy występuje w mianie e"
105/ml.
" U mężczyzny w 1 próbce moczu 1 drobnoustrój chorobotwórczy występuje w mianie 105 /ml.
" U kobiety lub mężczyzny w próbce moczu uzyskanej z jednorazowego cewnikowania pęcherza
moczowego 1 drobnoustrój chorobotwórczy występuje w mianie e"102 ml.
" ( stwierdzenie leukocyturii nie ma wpływu na to czy rozpoznaje się bakteriomocz objawowy, czy
bezobjawowy )
Posiew moczu
Posiew moczu
ilościowe
Ilościowe
1kol. - 103
10 kol. - 104
100 kol.  105
1000 kol. - 106
Woreczki do pobierania moczu jałowe dla dzieci
Obecnie stosowane kryteria znamiennej bakteriurii zależą przede wszystkim
"  czynnika etiologicznego,
"  postaci klinicznej zakażenia.
" co najmniej 103 bakterii/ml przy współistnieniu objawów zapalenia pęcherza moczowego
" oraz co najmniej 104 bakterii/ml w przypadku objawów charakterystycznych dla odmiedniczkowego
zapalenia nerek.
Zakażenie układu płciowego
Flora fizjologiczna pochwy
" Pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus acidophilus) Lactobacillus gasseri, Lactobacillus crispatus,
Lactobacillus jensenii
" są głównym drobnoustrojem prawidłowej biocenozy pochwy u kobiet w okresie dojrzałości płciowej.
" Bakterie Lactobacillus acidophilus nadają
 właściwe pH środowisku pochwy (jego optymalny poziom plasuje się pomiędzy 3,6-4,5).
 Właściwe pH pochwy to fizjologiczny mechanizm obronny, chroniący przed zakażeniami drobnoustrojami
chorobotwórczymi.
Lactobacillus spp
" Glikogen zmagazynowany w nabłonku pochwy pod wpływem estrogenów jest metabolizowany przez
bakterie z rodzaju Lactobacillus do kwasu mlekowego, który powoduje obniżenie pH wydzieliny pochwy
do wartości 3,7-4,0 (1,2,3).
" Inne istotne działanie antagonistyczne pałeczek z rodzaju Lactobacillus wobec innych drobnoustrojów
 wytwarzaniu nadtlenku wodoru (H2O2)
 bakteriocyn (laktacyna, acidolina)
 współzawodniczeniu o składniki odżywcze i miejsca receptorowe na powierzchni komórek nabłonka,
 pobudzaniu komórek układu odpornościowego do wytwarzania przeciwciał
Bakteryjna vaginosa - BV
" terminem określającym zaburzenia równowagi mikrobiologicznej (dysbakterioza) pochwy.
" Drobnoustroje kolonizujące nabłonek pochwy tworzą złożony ekosystem, który podlega istotnym
zmianom w trakcie życia osobniczego i jest ściśle skorelowany z aktywnością hormonalną ustroju
" Rozmazy pochwowe uzyskane w trakcie tego zakażenia
 nie zawierają licznych wielojądrzastych granulocytów typowych dla zapalenia.
 Brak klinicznych i cytologicznych cech zapalenia, niewyjaśniona etiologia i różnorodność przebiegu BV
" W pochwie i 1/3 przedniej cewki moczowej zawsze przeważają bakterie beztlenowe w fizjologicznym
stosunku 2:5 (bakterie tlenowe/bakterie beztlenowe).
" W BV stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych wynosi 1:10
Bakteryjna vaginosa - BV
" redukcji liczebności Lactobacillus spp., zwłaszcza szczepów wytwarzających H2O2
" U chorych z rozpoznanym BV wzrasta do 36% odsetek bezwzględnie beztlenowych szczepów
Lactobacillus,
" podczas gdy u zdrowych kobiet stwierdza się je z częstością jedynie 4%
" Te obligatoryjne beztlenowce charakteryzuje:
 pleomorficzna forma, w tym postaci wydłużone, osiągające do 60 mikronów,
 obniżona zdolność do rozmnażania (formy defektywne),
 Niezdolność do produkcji nadtlenku wodoru,
 brak aktywności antybiotycznej
" następuje niekontrolowane namnażanie się bakterii beztlenowych głównie:
" Gardnerella vaginalis,
" Mobiluncus curtisi,
" Mobiluncus mulieris,
" Prevotella disiens,
" Prevotella bivia,
" Bacteroides fragilis
" A. vaginae,
" Peptostreptococcus spp.,
" Veilonella parvula,
" Eubacterium lentum,
" Fusobacterium spp.,
" Clostridium spp.,
Bakteryjna vaginosa - BV
Niżej wymienione metabolity bakteryjne zaburzają trofikę Lactobacillus:
" octany wytwarzane przez G. vaginalis,
" octany i pochodne kwasu masłowego wytwarzane przez Porphyromonas spp.,
" kwas bursztynowy powstający w koloniach Prevotella spp. i innych Gram-ujemnych pałeczek
beztlenowych.
Jak rozpoznajemy BV
" W wyniku dysbakteriozy pochwy powstaje obfita, rzadka wydzielina o szarawobiałej barwie i  rybim
zapachu.
" Charakterystyczna woń upławów jest wynikiem uwalniania się amin biogennych (putrescyny,
kadaweryny) w zasadowym środowisku.
" Określić ją można in vitro po dodaniu do wydzieliny pochwowej kropli 10% KOH.
" Brak Lactobacillus powoduje również wzrost pH pochwy do wartości > 4,5
" W preparatach bezpośrednich wykonywanych z wymazów z pochwy bakterie (G. vaginalis, Mobiluncus
spp., Prevotella spp., Bacteroides spp.) pokrywają złuszczone komórki nabłonka tak obficie, że ich granice
są niewidoczne.
" Komórki te określa się jako jeżowe lub wskaz
nikowe (clue cells).
"
" Wymienione kryteria zostały włączone do oceny klinicznej BV przez Amsela i wsp
Obserwowane wraz z BV:
" brak pałeczek kwasu mlekowego produkujących nadtlenek wodoru,
" obniżenie potencjału oksydoredukcyjnego związane ze spadkiem ilości nadtlenku wodoru,
" obecność beztlenowych, (L. acidophilus, L. helveticus, L. delbrueckii) charakteryzują je obniżone:
 przyleganie do komórek nabłonka pochwy,
 produkcja mleczanów i laktocydyny
 mogą być potencjalnymi kryteriami rozpoznania
Kryteria diagnostyczne bakteryjnego zakażenia pochwy według Amsela
Kryteria diagnostyczne bakteryjnego
zakażenia pochwy według Amsela
Wyląd wydzieliny pochwy
szarawo-biała jednorodna
pH wydzieliny
>4,5
test aminowy po dodaniu 10 %
Dodatni
KOH
 clue cells
obecne w ilości > 20 %
stwierdzenie trzech z czterech wymienionych wyżej kryteriów
przemawia za rozpoznaniem bakteryjnego zakażenia pochwy
Amerykańska skala Nugenta
" wymaga
" bakterioskopowej (powiększenie do 1000�, immersja) oceny rozmazów pochwowych barwionych metodą
Grama.
" W trzech polach widzenia określa się obecność trzech morfotypów:
" morfotyp I  Gram-dodatnich długich pałeczek kwasu mlekowego,
" morfotyp II  krótkich Gram-ujemnych Gardnerella i Bacteroides,
" morfotyp III  zakrzywionych, krótkich Gram-zmiennych pałeczek Mobiluncus i ziarenkowców Gram-
dodatnich.
Amerykańska skala Nugenta
Amerykańska skala Nugenta
punkty lactobacillus Gardnerella, Skrzywione pałeczki gram
Bacteroides zmieenne, Mobiluncus
0 4+ 0 0
1 3+ 1+ Od1+do2+
2 2+ 2+ Od 3+ do 4+
3 1+ 3+
4 0 4+
Bakterie są punktowane według średniej liczby komórek widocznych w polu
widzenia mikroskopu pod powiększeniem 1000xwedłyg skali:
0  brak komórek danego typu w polu widzenia
1+ średni jrdna komórka obecna
2+ obecne od 2 do 4 komórek
3+ obecne od 5 do 30 komórek
4+ obecne powyżej 30 komórek w polu widzenia
Całkowitą liczbę punktów obliczamy dodając poszczególne punkty: Lactobacillus +
G. vaginalis i Bacteroides + skrzywione pałeczki
"
" Znaczenie diagnostyczne mają wyliczone wartości punktowe:
" 0 3  stan prawidłowy, dominują pałeczki kwasu mlekowego;
" 4 6  flora mieszana pałeczki kwasu
mlekowego + Gardnerella + Mobiluncus spp.;
" 7 10  pałeczki kwasu mlekowego nie występują lub są sporadyczne, dominują Gardnerella + Mobiluncu
spp., czyli BV
Cytologicznym wykładnikiem zapaleń pochwy są komórki zapalne
" granulocyty, limfocyty, histiocyty, komórki plazmatyczne
"
" Na obecność aktywnego zapalenia
 wskazuje liczba granulocytów w polu widzenia większa od 5 (powiększenie 1000�, uśredniony odczyt z
3 pól widzenia).
- Czynnikami ryzyka wystąpienia BV
" " młody wiek,
" " palenie papierosów,
" " wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego,
" " częsta zmiana partnerów płciowych,
" " wkładka wewnątrzmaciczna,
" " częste irygacje pochwy i stałe używanie tamponów dopochwowych,
" " przebyte choroby przenoszone drogą płciową,
" " zmiany na szyjce macicy
" " immunosupresja fizjologiczna i nabyta
BV - leczenie
" W przypadku stwierdzenia BV leczenia wymagają pacjentki
" " z dolegliwościami pochwowymi,
" " przed operacjami ginekologicznymi,
" " ciężarne.
" Powszechnie stosowane są postaci preparatów doustnych albo dopochwowych
" metronidazol
" klindamycyna
BV - leczenie
" Bakterie beztlenowe związane z powstawaniem BV wytwarzają lub pobudzają komórki nabłonka pochwy
do syntezy różnych substancji (enzymów, egzo- i endotoksyn bakteryjnych, kwasów organicznych,
cytokin, prostaglandyn), które mogą upośledzać czynność układu odpornościowego związanego z
błonami śluzowymi narządów płciowych.
" Sprzyja to przemieszczaniu się bakterii z pochwy do górnego odcinka układu rozrodczego.
" Konsekwencją tego są powikłania w postaci zapalenia przydatków, niepłodności, ciąży pozamacicznej,
przewlekłego bólu w miednicy małej, a w okresie ciąży:
ż�przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego,
ż�zagrażającego porodu przedwczesnego oraz
ż�Zakażeń okołoporodowych matek i noworodków
Infekcja grzybicza.
" Grzybica (kandydoza, drożdżyca) pochwy najczęściej związana jest z nadmiernym wzrostem grzybów z
rodzaju Candida:
" Grzyby z rodzaju Candida wykazują duże powinowactwo z błonami śluzowymi i wilgotnymi
powierzchniami skóry.
" Są one odpowiedzialne za 80-95% zakażeń grzybiczych pochwy.
" C. albicans, stanowi 70%
" C. glabrata,
" C. tropicalis,
" C. crusei,
" C. parapsilosis.
" Znacznie rzadziej infekcję wywołują promienice
" Actinomyces
" Geotrichum,
" Aspergillus.
" grzyby z rodzaju Candida są organizmami saprofitycznymi człowieka: bytują na skórze i błonach
śluzowych i stanowią także część prawidłowej flory pochwy u około 25% kobiet.
Zakażenie okołporodowe
" zakażenia występujące w trakcie akcji porodowej w wyniku kontaktu błon śluzowych noworodka
z drobnoustrojami bytującymi w drogach rodnych matki
" głównym z
ródłem zakażenia okołoporodowego jest wówczas flora kanału rodnego matki, rzadziej
środowisko, szczególnie szpitalne.
" Zakażenia okołoporodowe:
" a. Bakterie kolonizujące drogi płciowe, które mogą wywołać zakażenia
" okołoporodowe:
" Zakażenie CUN
 Listeria monocytogenes
 Streptococus agalactiae
 E. coli K1
 Klebsiella pneumoniae
" Staphylococcus aureus - zmiany skórne, zapalenie kości, ropnie
" Bacteroides spp., Fusobacterium spp. - zakażenia ropne
" Chlamydia trachomatis - zapalenie spojówek, zapalenie płuc
" Neisseria gonorrhoeae - zakażenie tkanek oka - zabieg Credego
Paciorkowce grupy B - GBS
" Określenie wartości diagnozowania zakażeń paciorkowcami beta-hemolizującymi (GBS) u kobiet w ciąży
najlepiej obrazuje stwierdzenie, że
" zakażenia te są najczęstszą przyczyną zgonów u noworodków.
Streptococcus agalactiae, Group B Streptococcus, GBS
" Gramdodatni ziarenkowiec zasiedlające układ pokarmowy człowieka.
" u kobiet mogą bytować w pochwie - nosicielstwo nie daje zazwyczaj żadnych objawów i dotyczy około
30% .
" GBS przyczyną zakażenia wewnątrzmacicznego
" Paciorkowce w pewnych okolicznościach mogą przedostać się drogą wstępującą z pochwy do macicy
(nawet przez nieuszkodzone błony płodowe).
" Zaaspirowanie zakażonego płynu owodniowego przez płód może być przyczyną zgonu
wewnątrzmacicznego, rozerwania błon płodowych i porodu
" Zdarza się także, że Streptococcus agalactiae wywołuje niebezpieczne infekcje u kobiet po porodzie.
Może dojść do zapalenia błony śluzowej macicy, zakażenia ran poporodowych, a nawet sepsy.
Streptococcus agalactiae, Group B Streptococcus, GBS
" okołoporodowe zakażenie noworodków
" jest nadal główną przyczyną chorób i zgonów nowonarodzonych dzieci, nawet w tak wysoko rozwiniętych
krajach.
" Ryzyko wystąpienia posocznicy (sepsy) u noworodków, których mamy miały dodatni posiew GBS w
ostatnich miesiącach ciąży, jest 25-krotnie wyższe, niż w przypadku kobiet z ujemnym posiewem.
" U noworodka, który został zarażony Streptococcus agalactiae może wystąpić np.
 zapalenie płuc,
 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
 zapalenie szpiku,
 ropne zapalenie stawów
 sepsa
" Objawy mogą być
" wczesne w 1 tygodniu życia - 85% przypadków W większości (>90%) przypadków choroba rozwija się w
ciągu pierwszych 24 godzin
" póz
ne zazwyczaj do 3. miesiąca życia
" Badanie w kierunku paciorkowców z grupy B (GBS)
" Zgodnie z zaleceniami dotyczącymi śródporodowej profilaktyki zakażeń perinatalnych GBS zaleca się
wykonanie badań w kierunku stwierdzenia obecności tych bakterii u wszystkich kobiet ciężarnych
pomiędzy 35-37 tygodniem ciąży.
" Wykonanie posiewu z pochwy i odbytnicy w kierunku GBS w zaawansowanej ciąży pozwala
zidentyfikować kobiety, u których istnieje ryzyko przeniesienia zakażenia na dziecko.
Badanie w kierunku paciorkowców grupy B (GBS)
" Wymaz z pochwy w kierunku paciorkowców grupy B (GBS)
" Wymaz z okolicy odbytu w kierunku paciorkowców grupy B (GBS)
Immunoprofilaktyka zakażeń paciorkowcami grupy
" Wszystkie kobiety ciężarne powinny być badane w 35.-37. tygodniu ciąży (kolonizacja pochwy i
odbytu)
" W okresie porodu lub w przypadku przerwania błon płodowych, okołoporodowa profilaktyka powinna być
stosowana u wszystkich kobiet z dodatnimi wynikami badań bakteriologicznych.
" Kobiety ciężarne z dodatnim posiewem Streptococcus agalactiae w każdym stężeniu powinny
otrzymywać okołoporodową chemioprofilaktykę ze względu na obfitą kolonizację i ryzyko urodzenia
dziecka we wczesnym okresie.
" Kobiety, które urodziły w poprzedniej ciąży dziecko z zakażeniem S.agalactiae powinny otrzymywać
okołoporodową chemioprofilaktykę.
" Jeśli rezultat badania kolonizacji S.agalactiae nie jest znany do chwili porodu, chemioprofilaktyka
powinna być stosowana, jeżeli stwierdzono przynajmniej jeden z wymienionych z czynników ryzyka: czas
trwania ciąży < 37 tyg., przerwanie błon płodowych w czasie wynoszącym > 18 h, podniesiona temp. ciała
w czasie porodu (e" 38�C)
Profilaktyka antybiotykowa GBS
" Współcześnie zaleca się jedynie antybiotykoterapię śródporodową.
" Pomimo, że Streptococcus agalactiae może przechodzić nawet przez nieuszkodzone błony płodowe, to
" próby eradykacji nosicielstwa podczas ciąży wiążą się z szybkim jego nawrotem po odstawieniu
leku, dlatego też nie wolno podejmować prób jego eradykacji antybiotykami i odstępować od
profilaktyki okołoporodowej.
Listerioza
Spowodowana przez G (+) pałeczkę Listeria monocytogenes.
" Występuje z częstością 1 : 30 000 porodów.
" Schorzenie u ciężarnych przebiega dwufazowo.
" Początkowo
 pojawiają się objawy rzekomogrypowe, często z bardzo wysoką temperaturą, a po ok. 10-15 dniach
następuje
 ponowny skok temperatury będący efektem działania toksyn bakteryjnych z zainfekowanego łożyska.
" Infekcja ta wiąże się z 50% śmiertelnością wewnątrzmaciczną
" i dodatkowo wzrasta o kolejnych 20% w przypadku wcześniaków.
Diagnostyka:
" wymaz bakteriologiczny z pochwy,
" posiew z płynu owodniowego.
Listerioza ciężarnych
" jest to choroba gorączkowa lub przebiegająca bezobjawowo, do której najczęściej dochodzi w III
trymestrze ciąży.
" Oprócz obniżenia odporności komórkowej, objawy przypominają zakażenie wirusowe, mogą to być bóle
głowy, pleców ,stawów, mięśni, złe samopoczucie, gorączka i dreszcze.
" Szerząc się przez łożysko zakaża wody płodowe oraz worek owodniowy, doprowadzając do
wewnątrzmacicznego zakażenia płodu oraz jego następstw.
" Możemy spodziewać się m.in. obumarcia płodu, poronienia lub przedwczesnego porodu.
" U około 60% żywych noworodków, których matki chorowały podczas ciąży rozwija się pełnoobjawowa
postać listeriozy
Listerioza okołoporodowa  postacie kliniczne
" Wczesna związaną z zakażeniem wewnątrzmacicznym
" W postaci wczesnej objawy rozwijają się już w ciągu 48h od urodzenia. Są one podobne do innych
ciężkich, perinatalnych infekcji bakteryjnych. Noworodek jest
" siny, często obserwuje się zmianę zabarwienia wód płodowych,
" również bezdech, zapalenie płuc czy niewydolność oddechową.
W ciężkich postaciach mogą tworzyć się
" mikroropnie, ziarniniaki wątroby śledziony, płuc, nerek , mózgu i skóry
" na żywoczerwonej skórze widnieją liczne, szaro-żółtawe, grudkowate wykwity.
" śmiertelność ocenia się na około 35-55%. W związku z dużą liczbą bakterii w płucach i jelitach uważa
się, że do zakażenia dochodzi w wyniku aspiracji i połykania zakażonych wód płodowych.
" Póz
na związaną z czynnościami porodowymi.
" W postaci póz
nej, rozwijającej się w ciągu 1-2 tygodni od porodu, w ponad 90% przypadków rozwija się
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
" Zachorowania w Polsce podlegają obowiązkowi zgłaszania dopiero od września 2001 r., na terenie
naszego kraju
" w 2009 roku odnotowano 33 przypadki
" w 2010r. 64 przypadki zachorowań
Mycoplasma i Ureaplasma
" Diagnostyka zakażeń bakteriami Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum opiera się na
podobnych zasadach jak diagnostyka zakażeń Chlamydia trachomatis.
" techniki biologii molekularnej (PCR i modyfikacje),
" metody immufluorescencji pośredniej (rzadziej metody immunoenzymatyczne).
" Możliwe jest uzyskanie bezpośredniej hodowli mykoplazm urogenitalnych i określenia wrażliwości
bakterii na chemioterapeutyki.
Mycoplasma i Ureaplasma
Powszechnie kolonizują one m.in. błony
śluzowe układu moczowo-płciowego
" Mycoplasma hominis,
" Mycoplasma genitalium,
" Mycoplasma fermentans,
" Mycoplasma primatum,
" Ureaplasma urealyticum
" Test Uro Gin: Chlamydia trachomatis/ Ureaplasma sp./ Mycoplasma genitalium
" Test Uro Gin - test dla kobiet i mężczyzn do wykrywania zakażeń układu moczowo-płciowego.
" Cena*
" 300 PLN
" Czas oczekiwania:
" do 15 dni
UroGin MultiTest potwierdzi lub wykluczy obecność 9 najczęściej występujących infekcji układu
moczowo-płciowego
" Chlamydioza (Chlamydia trachomatis)
" Ureaplazma (Ureaplasma species)
" Mykoplazma (Mycoplasma genitalium)
" Mykoplazma (Mycoplasma hominis)
" Rzeżączka (Neisseria gonorrhoeae)
" Rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis)
" Bakteryjne zapalenie pochwy (Gardnerella vaginalis)
" Wirus opryszczki (HSV I/II)
" Drożdżyca (Candida albicans).
Badania profilaktyczne w kierunku Chlamydia trachomatis
Badania profilaktyczne w kierunku
Chlamydia trachomatis
d" 25 roku życia Kobiety nieciężarne
� Badanie raz w roku (zwłaszcza przed planowaną ciążą)
Kobiety ciężarne
� Badanie w pierwszym i w trzecim trymestrze
(zalecane przy pierwszej wizycie)
> 25 roku życia Kobiety nieciężarne
� Badanie przynajmniej raz w roku u kobiet
podejmujących ryzykowne zachowania seksualne,
zwłaszcza przed planowaną cią\
ą.
Kobiety ciężarne
� Badanie w pierwszym trymestrze (zalecane przy
pierwszej wizycie), w trzecim trymestrze tylko u kobiet
z grupy ryzyka
Zalecane badanie partnera seksualnego jeden raz w roku
� Rekomendowanym miejscem do pobierania materiału diagnostycznego
Czynniki warunkujących patogenność mykoplazm
" zdolność przylegania do komórek nabłonka dróg moczowo-płciowych
" aktywność ureazowa,
" wytwarzanie wysoce zmiennych białek powierzchniowych (głownie lipoprotein), co stanowi mechanizm
obronny przed działaniem
komorek układu odpornościowego gospodarza;
" stymulacja jak i supresja komórek (w tym limfocytów, monocytów, makrofagów) poprzez indukcję
produkcji cytokin (głownie TNF- - - -6, IL-8 oraz IL-10).
TORCH
Obejmuje grupę infekcji mających wpływ na rozwój płodu i przebieg ciąży: przenoszące się także na
drodze transmisji pozaseksualnej,
T= Toxoplasmosis,
O= Other infections microorganisms,
R= Rubella,
C= Cytomegaliosis,
H= Herpes simplex
Toksoplazmoza
" 25-50% ludzkiej populacji przebyło infekcję pierwotniakiem Toxoplasma gondii.
" Wrodzona toksoplazmoza występuje w 0,5-3 przypadków/1000 urodzeń. W 80-90% ma przebieg
bezobjawowy.
" W ciąży, w 40-50% przypadków, parazytemia matki powoduje infekcję u płodu. W I trymestrze ciąży  w
17%, II trymestrze  32%, a w III  63%.
" Kiedy dochodzi do infekcji płodu, w ok. 15% schorzenie ma ciężki przebieg, w 19%  lekki, w pozostałym
odsetku  bezobjawowy.
" Infekcja matki przed zapłodnieniem  ryzyko infekcji płodu < 1%.
" Objawy wrodzonej toksoplazmozy
 u dzieci: chorioretinitis, małogłowie, wodogłowie, zwapnienia w mózgu, uszkodzenie mózgu, spleno- i
hepatomegalia.
" 60-75% zainfekowanych noworodków po porodzie bez objawów klinicznych.
" W póz
niejszym czasie, w 40%  obniżony iloraz inteligencji, opóz
niony rozwój psychiczny, problemy
okulistyczne.
Toksoplasmoza diagnostyka
Diagnostyka: testy serologiczne.
" Rozpoznanie ostrej infekcji  wykazanie serokonwersji (4-krotny wzrost miana IgG po 3 tygodniach).
Jednoczesna obecność IgG, IgM, IgA  infekcja trwająca od 4 do 12 miesięcy.
Terapia:
" spiramycyna
" sulfadiazyna
" pirymetamina
Różyczka
" Okres inkubacji wirusa  7 do 10 dni, zakaz
ność  7 dni. Zmiany skórne pojawiają się w 16-18 dni od
zakażenia, które szerzy się drogą kropelkową.
" Naturalna odporność będąca wynikiem przechorowania  utrzymuje się przez całe życie.
" W krajach rozwiniętych, ok. 90% ciężarnych ma przeciwciała odpornościowe.
" W skali roku, ok.0,5-2% pozbawionych odporności ciężarnych choruje na różyczkę.
Różyczka
" Nabyta drogą naturalną odporność skuteczniej zabezpiecza przed objawami reinfekcji w porównaniu do
uzyskanej drogą szczepień.
" Infekcja płodu wirusem różyczki dokonuje się w czasie objawowej lub bezobjawowej wiremii u matki.
" Możliwość uszkodzenia płodu jest uwarunkowana wiekiem ciążowym.
" Przed upływem 11. tygodnia ciąży, 90% płodów jest zainfekowanych, 100% z nich ulega uszkodzeniu.
" Ryzyko infekcji i uszkodzenia płodu maleje wraz z wiekiem ciążowym. Między 11. a 14. tyg. ciąży 67%
płodów ulega infekcji,
" a 20-50% jest uszkodzonych.
" Powyżej 17. tyg. ciąży zainfekowanych jest 25-50% płodów.
" Uszkodzenie płodu w I trymestrze ciąży  triada Gregga
 zaburzenia słuchu,
 widzenia
 wady układu krążenia.
Różyczka
Różyczka diagnostyka zakażenia
Diagnostyka:
" rozpoznanie potwierdza dodatnie miano IgM w krwi pępowinowej uzyskanej drogą kordocentezy po 22.
tyg. ciąży.
" w badaniu morfologicznym krwi  erytroblastemia, anemia i trombocytopenia.
" udokumentowana infekcja płodu nie upoważnia do rozpoznania jego uszkodzenia.
" brak ultrasonograficznych cech uszkodzenia płodu nie wyklucza istniejącej infekcji u płodu
Różyczka - szczepienia
" dziewczęta w 13 roku życia
" dzieciom w 13-15 miesiącu życia
" dzieciom w 7 roku życia łącznie ze szczepieniem p/odrze i śwince w miejsce pojedynczego szczepienia
p/ odrze.
" młodym kobietom planującym ciąże zwłaszcza pracującym w środowiskach dziecięcych ( przedszkola,
szkoły, szpitale, przychodnie) dla zapobiegania różyczce wrodzonej.
" U kobiet, które wcześniej nie chorowały lub nie są tego pewne, przed planowaną ciążą oznaczyć IgG.
" Kiedy brak p/ciał odpornościowych  szczepienie, po którym nie należy zachodzić w ciążę przed
upływem 30 dni  zawiera żywego wirusa
" Ciężarne seronegatywne powinny być zaszczepione po porodzie.
" Kiedy szczepień dokonywano w ciąży, wirus przedostawał się do płodu, nie powodując jednak uszkodzeń
u noworodków.
Różyczka - szczepienia
" RUDIVAX- szczepionka p/ różyczce firmy Aventis Pasteur, Szczepionkę przyjmuje się podskórnie lub
domięśniowo
" ERVEVAX  szczepionka p/ różyczce  firma SmithKline Beecham, Droga podania  podskórna.
" MERUVAX II szczepionka p/ różyczce  firma Merck Sharp & Dohme, Droga podania  podskórna
" Szczepionka MMRII  odra, świnka, różyczka firma Merck Sharp & Dohme, Droga podania podskórna.
" PRIORIX  szczepionka p/ odrze, śwince i różyczce  firma SmithKline Beecham, Droga podania iniekcja
podskórna lub domięśniowa
" TRIMOVAX  szczepionka p/ odrze, śwince i różyczce  firma Aventis Pasteur, Droga podania
podskórna lub domięśniowa w mięsień naramienny
Parwowiroza B19
" Infekcje parwowirusem B 19 (DNA) u dorosłych mogą przebiegać bezobjawowo lub z niewielką gorączką
i objawami grypowymi.
" Zmiany na skórze imitują różyczkę.
" 50-75% dorosłych kobiet jest seropozytywna.
" Ryzyko wrodzonej infekcji u płodu sięga 20-30% i jest największe w I i II trymestrze ciąży.
" Poniżej 20. tyg. ciąży, w 17% przypadków dochodzi do zainfekowania płodu, a
" powyżej 20. tyg. Dotyczy jedynie 6% płodów.
" Do uszkodzeń płodu dochodzi u 2-5% matek z obecnym parwowirusem B19.
" W ok. 10% przypadków dochodzi do obumarcia płodu wśród objawów nieimmunologicznego
uogólnionego obrzęku, ostrej anemii, hepatosplenomegalii i zapalenia mięśnia sercowego.
Parwowiroza B19 - diagnostyka:
" Przeciwciała IgM pojawiają się w surowicy krwi w ciągu 3 dni od momentu zakażenia.
" Zanikają po 30-60 dniach.
" IgG są identyfikowane po 7 dniach od zachorowania, a ich poziom utrzymuje się do końca życia.
" Wskazana diagnostyka ultrasonograficzna.
" Obrzęk płodu i objawy hepatosplenomegalii pojawiają się od 3 do 13 tygodni od początku infekcji, co w
większości przypadków przypada na 16-32. tydzień ciąży.
Ospa wietrzna/ półpasiec (VZV)
" DNA wirus Varicella/Zoster należy do rodziny Herpes. Inkubacja trwa 10-20 dni.
" Chorzy zakażają otoczenie w czasie 48 godz. od momentu pojawienia się wysypki. Kontakt z wirusem
potwierdzono u 90% całej populacji dorosłych.
" W przebiegu ciąży ospę wietrzną rozpoznaje się w 5 przypadkach/ 10 000 ciężarnych.
" Ciężki przebieg schorzenia u matki charakteryzuje się wysoką gorączką, objawami zapalenia płuc,
obecnością płynu w opłucnej i zwłóknieniem płuc.
" Często takim przypadkom towarzyszy przedwczesna czynność skurczowa macicy i ukończenie ciąży
przed terminem.
" Przed 12. tygodniem ciąży ryzyko uszkodzenia płodu w wyniku infekcji szacuje się na 8-10% i jest ono
odwrotnie proporcjonalne do wieku ciążowego.
Ospa wietrzna/ półpasiec (VZV)
" Zainfekowanie płodu wirusem VZV w II i III Trymestrze ciąży nie pozostawia poważniejszych następstw.
" Nasilona infekcja u matki kilka dni przed lub po porodzie w 30% naraża noworodka na wystąpienie
uogólnionej infekcji
" Infekcja VZV może powodować
ż�blizny na skórze płodów lub noworodków,
ż�objawy niedorozwoju kończyn, brak palców lub ich nieprawidłowe wykształcenie,
ż�atrofię mięśni,
ż�niedowłady i porażenia,
ż�zanik kory mózgu i zmiany w móżdżku,
ż�zaburzenia widzenia.