27. Zespół złego wchłaniania (malabsorption syndrome) Zaburzenia przyswajania pokarmów mogą wynikać z nieprawidłowego trawienia lub transportu przez błonę śluzową jelita cienkiego.
Zaburzenia wchłaniania dzielimy na:
1.
Zespół złego trawienia
2.
Zespół upośledzonego wchłaniania
3.
Zespół nadmiernego wchłaniania (bardzo rzadko)
Ad.1 Zespół złego trawienia
Przyczyny
Ø
Zmniejszenie powierzchni absorpcyjnej jelita cienkiego - w przewlekłe choroby zapalne jelit – choroba Crohna, celiakia, choroba Whipple’a, zaburzenia czynności enzymów transportowych w błonie śluzowej jelit; zaburzenia motoryki jelit ( przyspieszenie pasażu np. po resekcji żołądka czy wagotomii); po resekcji jelita Ø
Niedobór lub brak kwasu solnego i pepsyny np. po resekcji żołądka Ø
Niedobór kwasów żółciowych niezbędnych do trawienia tłuszczów – w chorobach wątroby i dróg żółciowych np. w żółtaczce mechanicznej, zaburzeniu metabolizmu kwasów żółciowych i transportu żółci w jelicie) Ø
Niedobór lub brak trzustkowych enzymów trawiących – w chorobach trzustki np. w przewlekłym zapaleniu trzustki, mukowiscydozie; po resekcji trzuski
Objawy
Ø
Przewlekła biegunka
Ø
Stolce z tłuszczem (stolce tłuszczowe) i innymi resztkami pokarmowymi strawionymi! ale nie wchłoniętymi Ø
Spadek wagi ciała
Ø
Objawy niedoboru witamin
o
Brak Wit B12 i kwasu foliowego – niedokrwistość
o
Brak Wit K – leukopenia, skaza krwotoczna
o
Brak Wit D i wapnia- osteomalacja
o
Niedobory witamin objawiają się jako zmiany zapalne jamy ustnej i języka Ø
Niedobory białkowe powodują obrzęki
Ø
Niedobory elektrolitowe ( Na, K, Mg) powodują zmiany skórne ( pelagra, atrofia) Ø
Ogólne wyniszczenie
Diagnostyka
Ø
Badanie histopatologiczne wycinka błony śluzowej jelita cienkiego pobranego za pomocą biopsji endoskopowej lub tzw.
ślepą kapsułką Crosby’ego – celem oceny kosmków jelitowych i zmian zapalnych.
Ø
Badanie czynnościowe – określa wchłanianie białek, tłuszczów, węglowodanów i witamin. W surowicy oznacza się stężenie poszczególnych rodzajów białek, żelazo, wapń, magnez, elektrolity, morfologia krwi, układ krzepnięcia, bada się florę bakteryjną jelit; czasem wykonuje się próby oddechowe wchłaniania jelitowego soli żółciowych i jonów wodorowych Ad.2 Zespół złego (upośledzonego) wchłaniania
Objawy:
Ø
Przewlekła biegunka, częste obfite stolce, szare błyszczące stolce tłuszczowe Ø
Utrata masy ciała
Ø
Wtórne zaburzenia wewnątrzwydzielnicze np. brak miesiączki Ø
Objawy niedoboru na skutek upośledzenia wchłaniania: o
Białek – wychudzenie, obrzęki hipoproteinemiczne (ew. z nykturią) o
Węglowodanów – ,,sfermentowane” stolce, wzdęcia brzucha, małe wartości glukozy we krwi po doustnym obciążeniu glukozą
o
Witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A,D,E,K):
§
Wit A – jej niedobór prowadzi do ślepoty nocnej, zmniejszonego wydzielania łez, suchej skóry
§
Wit D – niedobór oznacza krzywice u niemowląt i małych dzieci, a u dorosłych osteomalację (rozmiękanie kości)
§
Wit K – jej niedobór prowadzi do zmniejszenia ilości czynników krzepnięcia kompleksu protrombinowego ( cz. II, VII, IX, X) à skłonność do krwawień. Czas Quicka spada, normalizuje się po dożylnym podaniu Wit K (w przeciwieństwie do zaburzeń czynności wątroby)
§
Wit B12, kw. Foliowego, żelaza – niedobór powoduje niedokrwistość ( często w upośledzeniu wchłaniania, ale nie ma jej w zaburzeniach trawienia) o
Potasu – osłabienie
o
Wapnia – tężyczka, wtórna nadczynność przytarczyc
Rozpoznanie:
Ø
Obraz kliniczny ( przewlekła biegunka, stolce tłuszczowe, spadek masy ciała, objawy niedoborów) Ø
Oznaczenie zawartości tłuszczu w stolcu >7g/24h
Ø
Badanie stolca bakteriologiczne i parazytologiczne
Ø
RTG z kontrastem jelita cienkiego
Ø
Endoskopia z biopsją jelita cienkiego
o
Wyniki biopsji:
www.chomikuj.pl/gregow
1
W chorobie Whipple’a – nacieczenie blaszki właściwej makrofagami
§
W Chorobie glutenowej ( celiakii) – zanik kosmków jelitowych, przerost uchyłków, nacieczenie limfocytowe blaszki właściwej
§
W chorobie Crohna – ziarniniaki
§
W chłoniakach złośliwych jelit – naciek blaszki właściwej komórkami chłoniaka złośliwego
§
W rozszerzeniu naczyń limfatycznych jelit – widoczne rozszerzenie naczyń włosowatych Ø
Diagnostyka różnicowa z upośledzonym trawieniem
o
Test tolerancji ksylozy i test wchłaniania Wit B12 (test Schillinga) – w nieprawidłowym trawieniu testy są prawidłowe
o
Przy nieprawidłowym wchłanianiu test tolerancji ksylozy jest nieprawidłowy w jelicie czczym, a test wchł. Wit b12
jest nieprawidłowy w jelicie krętym (s.459 Herold)
Leczenie
Ø
Przyczynowe:
o
Dieta bezglutenowa w chorobie glutenowaj (celiakii) o
Dieta bezmleczna w niedobrze laktazy
o
Leczenie zapalnych i nowotworowych chorób jelita cienkiego o
W przetokach i uchyłkach – operacyjna korekcja
o
Przy upośledzeniu zewnątrzwydzielniczym trzustki – stosowanie enzymów Ø
Objawowe:
o
Uzupełnienie płynów i elektrolitów
o
W krytycznym stanie odżywiania – odżywianie pozajelitowe o
Pozajelitowo – Wit A,D,E,K,B12, Fe
Zaburzenie wchłaniania pokarmu ze światła jelita lub/i transportu drogą krwi i chłonki Ø
Choroby dotyczące jelita cienkiego w wyniku których następuje upośledzenie wchłaniania: o
Choroba glutenowa (sprue, celiakia) – prawdopodobnie genetyczne, zaburzenie wchłaniania gliadyny ( białkowy składnik glutenu obecnego w ziarnach zbóż, głównie pszenicy). Następuje toksyczność gliadyny wobec kosmków jelitowych
§
Objawy: biegunki związane ze spożyciem produktów mącznych zawierających gluten, bóle brzucha, wzdęcia, nudności, wymioty a u dzieci: brak łaknienia, balonowato rozdęty brzuch, zahamowanie wzrostu i ogólnego rozwoju. W miarę postępu choroby mogą być obecne zmiany skórne, neurologiczne, niedokrwistość i skaza krwotoczna.
§
Diagnostyka:
·
Biopsja jelita cienkiego ( poszerzone kosmki jelitowe, niekiedy ich zanik, obecne nacieki zapalne)
·
Po wprowadzeniu diety bezglutenowej objawy ustępują!
§
Leczenie:
·
Dieta bezglutenowa – wyeliminowanie mąki pszennej, żytniej, jęczmiennej i owsianej; można –
mąkę kukurydzianą, sojową, ryżową lub ziemniaczaną
·
Preparaty trzustkowe (Kreon, Panzytrat 1 kaps po posiłku), witaminy i żelazo o
Choroba Whipple’a (lipodystrophia intestinalis) – rzadka choroba układowa dotyczy jelit, etiologia nieznana (prawdopodobnie bakteryjna)
§
Objawy:
- biegunki tłuszczowe
- powiększenie węzłów chłonnych
- przebarwienia na skórze
- gorączka
- powiększenie wątroby
§
Rozpoznanie – na podstawie objawów klinicznych i biopsji jelita cienkiego
§
Leczenie: penicylina lub tetracyklina czasem kortykosterydy o
Choroba Crohna ( pyt 29)
o
Niedobór Laktazy – zespół złego wchłaniania jest powikłaniem tej choroby o
Popromienne zapalenie jelit
o
Resekcja jelita cienkiego (zespół krótkiego jelita) o
Zaburzenia ukrwienia jelit:
§
Angina intestinalis
§
Ciężka niewydolność prawostronna serca
§
Zaciskające zapalenie osierdzia
www.chomikuj.pl/gregow
2
Zaburzenia przepływu chłonki
§
Pierwotne: rozszerzenie naczyń limfatycznych
§
Wtórne: w chłoniakach jelitowych złośliwych, chorobie Whipple’a o
Guzy hormonalnie czynne
§
Zespół Zollingera - Ellisona (gastrynoma)
§
Zespół Vernera - Morrisona (wipoma)
§
Rakowiak
www.chomikuj.pl/gregow
3