Bariera filtracyjna:
błona podstawna (ujemnie naładowana) – GBM (glomerular basement membrane):
LRI – lamina rara interna
LD – lamina densa
LRE – lamina rara externa
śródbłonek
podocyty
Nefryna – występuje między wypustkami nóżkowatymi podocytów; jest nieprzepuszczalna dla białek
Choroby kłębuszków nerkowych (glomerulonephritis, GN) – patogeneza: 1. Uszkodzenie typu humoralnego:
kompleksy immunologiczne (70%)
przeciwciała cytotoksyczne
2. Uszkodzenie typu komórkowego:
limfocyty T i makrofagi
3. Nieprawidłowe białka strukturalne (zespół Alporta, choroba cienkich błon) Kompleksy immunologiczne (AgPc)
krążące DNA (SLE)
tworzone in situ
HBV
HCV
Ag endogenne
Ag „zakotwiczone“:
DNA (SLE)
endostreptozyna
przeciw GBM np.:
PC p/w domenie NC1COL4A3
Heymann nephritis
Glomerulopatia błoniasta à kłębuszkowe zapalenie nerek:
w podocytach znajduje się białko megalina
kompleksy immunologiczne AgPc aktywują dopełniacz 1
Lokalizacja kompleksów immunologicznych:
w GBM
podśródbłonkowo
podnabłonkowo
w mezangium
Biopsja gruboigłowa nerki:
1. Mikroskop świetlny (HE, PAS, inne) 2. Ocena kompleksów immunologicznych i fragmentów dopełniacza w IF lub IHC
3. Mikroskop elektronowy
Biopsja gruboigłowa nerki:
mikroskop świetlny (HE, PAS, inne)
mikroskop fluorescencyjny
mikroskop elektronowy
mikroskop świetlny
barwienie immunohistochemiczne
HE, PAS, inne
mikroskop elektronowy (EM)
ocena kompleksów immunologicznych i fragmentów dopełniacza w kłębuszkach:
1. pc p/ko: IgG, IgM, IgA, C1, C3, C9
2. typ fluorescencji: ziarnista lub linijna Choroby kłębuszków nerkowych:
1. PC p/w GBM à złogi linijne
2. Kompleksy immunologiczne (krążące lub in situ z wyj.1) à złogi ziarniste Lokalizacja:
norma
ogniskowe (focal)<50%
uogólnione>50%
Lub
rozlana (global) – cały kłębuszek jest zajęty
segmentarna – tylko część kłębuszka jest zajęta 2
Pierwotne choroby kłębuszków nerkowych: 1. Ostre rozlane rozplemowe KZN (GN proliferativa diffusa) 2. Zewnątrzwłośniczkowe KZN (GN proliferativa extracapillaris; GN rapida progressiva; crescentic GN)
3. Glomerulopatia błoniasta (glomerulopatia membranosa; GN membranosa) 4. Submikroskopowe KZN (GN submicroscopica; minimal change disease) 5. Błoniastarozplemowe KZN, mezangialnowłośniczkowe KZN (GN
membranoproliferativa, GN mesangiocapillaris) 6. Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, ogniskowe segmentowe szkliwiejące KZN (Glomerulosclerosis focalis segmentalis, GN
focalis segmentalis sclerosans)
7. Nefropatia IgA; choroba Bergera (Nephropatia IgA; morbus Bergeri) 8. Ogniskowe segmentowe rozplemowe KZN (GN focalis segmentalis proliferativa)
9. Przewlekłe KZN (GN chronica)
Wtórne choroby kłębuszków nerkowych: 1. SLE
2. Cukrzyca
3. Amyloidosis
4. Zespół Goodpasteura
5. Polyangitis microscopica
6. Granulomatosis Wegneri
7. Choroba ScholeinaHenocha
8. Endocarditis bacterialis
Zespoły kliniczne:
1. Izolowany krwiomocz (białkomocz) 2. Zespół nerczycowy (nefrotyczny) – syndrome nephroticum 3. Zespół nefrytyczny (syndrome nephriticum) 4. Ostra niewydolność nerek
5. Przewlekła niewydolność nerek Izolowany krwiomocz/białkomocz:
izolowany krwiomocz:
mikroskopowy:
o krwinkomocz (erytrocyturia) (>2Ery/HPF w moczu)
makroskopowy
izolowany białkomocz (<3,5g/24h; norma <150 mg/24h) Zespół nerczycowy:
1. Białkomocz (>3,5g/24h)
2. Hipoalbuminemia (<3g/dl)
3
4. Hiperlipidemia
5. Lipiduria
6. Utrata Ig à spadek odporności à zakażenia 7. Utrata antykoagulantów à wzrost krzepliwości à zakrzepica np. żyły nerkowej
Zespół nefrytyczny:
1. Krwiomocz
2. Spadek GFR (oliguria):
à astenuria (wzrost kreatyniny, wzrost mocznika) 3. Nadciśnienie
4. Zmienny białkomocz
5. Obrzęki
Ch. KN
Ch. tk. śródmiąższowej
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
szybko postępująca utrata funkcji nerek (w przeciągu dni) PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
(postępująca utrata funkcji nerek – lata) ChKN
Ch. tk. śródmiąższowej
Stwardnienie kłębuszków
Włóknienie śródmiąższowe
Przewlekła niewydolność nerek
Schyłkowa niewydolność nerek (ESRD) Dializa
Przeszczep
4
Pierwotny
Wtórny
95%
Kobiety
5%
60%
Mężczyźni
40%
Zespół nerczycowy:
Zawsze świadczy o chorobie kłębuszków nerkowych Pierwotny zespół nerczycowy:
Dzieci (%)
Dorośli (%)
GN submicroscopica
65
10
GN membranosa
5
30
GN focalis segmentalis
10
35
GN
10
10
membranoproliferativa
inne
10
15
GN submicroscopica (minimal change disease):
wiek przedszkolny (26 r.ż.), kobiety>mężczyźni
często po zakażeniu GDO lub szczepieniu
objawy:
zespół nerczycowy (selektywny białkomocz – albuminuria)
patogeneza:
uszkodzenie typu komórkowego: limf T à cytokiny à (?) neutralizacje ładunków GBM à stopienie wypustek nóżkowatych podocytów
rokowanie:
90% odpowiada na sterydy:
1/3 ok., 2/3 nawroty
rysunki:
mikroskopy:
mikroskop świetlny à bz
immunofluorescencja à bz
5
EM à stopienie wypustek nóżkowatych podocytów, brak złogów Ogniskowe segmentowe stwardnienie KN (GS focalis segmentalis; FSGS):
podział:
pierwotne
wtórne:
HIV
heroina
w innych KZN (np. nefropatii IgA)
zmniejszenie miąższu nerki (np. reflux) Ogniskowe segmentarne stwardnienie KN (GS focalis segmentalis; FSGS):
2535 r.ż.
objawy:
zespół nerczycowy
nieselektywny białkomocz
patogeneza:
limf T à cytokiny à odwarstwienie podocytów à wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych
wysięk białkowy
obliteracja światła naczyń włosowatych (bo jest odkładanie białek i lipidów z krwi) à hyalinosis)
wzrost macierzy mesangium à sclerosis Ogniskowe segmentarne stwardnienie KN (GS focalis segmentalis; FSGS) –
morfologia:
MŚ:
zmiany ogniskowe i segmentarne
hyalinosis i sclerosis
IF:
IgM i C3
EM:
odwarstwienie podocytów od GBM I stopienie wypustek nóżkowatych Glomerulopatia błoniasta (GN membranosa) Pierwotna (85%)
Wtórna
1. Infekcje (HBV, HCV, kiła,
schistosomiaza, malaria)
2. nowotwory złośliwe
3. SLE
4. leki (penicylamina, captopril, , NSAIDS, AU)
6
3050 r.ż.
objawy:
zespół nerczycowy
izolowany białkomocz
patogeneza:
kompleksy immunologiczne
rokowanie:
3050% à ESRD
Patogeneza:
AgPc à C5bC9 (MAC) à komórki mezangium i podocyty à proteazy i wolne rodniki à (?)
Glomerulopatia błoniasta – morfologia:
MŚ:
pogrubienie ścian naczyń włosowatych („kolce”) – rysunek:
IF:
IgG, C3, C9
EM:
złogi podnabłonkowe
stopienie wypustek stopowatych podocytów Błoniastorozplemowe KZN (GN membranoproliferativa) – typy I (2/3)
II (1/3)
Pierwotne
Wtórne:
1. HBV, HCV, SLE, endocarditis, HIV, ropnie, narz.wewn.
2. Nowotwory złośliwe (CLL)
Błoniastorozplemowe KZN (GN membranoproliferativa):
objawy:
izolowany białkomocz
zespół nerczycowy
zespół nerczycowy/nefrytyczny
rokowanie:
7
patogeneza:
typ I: kompleksy immunologiczne
typ II:
C3NeF (C3 nephritic factor = autoPc) w surowicy à stabilizacja C3 konwerazy alternatywnej drogi aktywacji dopełniacza à ciągła aktywacja dopełniacza
Polisacharydy
Endotoksyny
Agregaty IgA
C3bBb (C3 konwertaza alternatywnej Drogi)
morfologia:
MŚ:
GBM gruba z podwójnym okonturowaniem („tory tramwajowe”)
wzrost liczby kk. Mezangium i śródbłonka
leukocyty w świetle naczyń
lobulizacja kłębuszków
Typ I
Typ II
IF: IgG
IF: brak IgG
EM: złogi podśródbłonkowe
EM:
złogi elektronowo
gęste w GBM („dense
deposit disease”) à
tzw. Choroba 3D
Ostre rozlane rozplemowe KZN (GN acuta proliferativa diffusa):
GN poststreptococcica lub GN acuta postinfectiosa nonstreptococcica
610 r.ż.
14 tyg. po infekcji Bhemolizującymi paciorkowcami gr. A (gardło i skóra)
zespół nefrytyczny
wzrost ASO
rokowanie:
dzieci: 90% ok., 9% przetrwała hematuria/proteinuria, 1% GN rapida progressiva à ESRD
dorośli: 1550% ESRD
patogeneza:
kompleksy
immunologiczne
(krążące
lub
in
situ
przeciw
„zakotwiczonym” Ag):
8
NSAP (nephritis strain associated protein)
morfologia:
MŚ:
zmiany uogólnione i rozlane: wzrost liczby komórek mezangium i śródbłonka, neutrofile i monocyty w świetle włośniczek
IF: IgG, C3
EM: złogi (podnabłonkowe „garbiki”)
izolowany krwiomocz:
dorośli: choroba cieńkich błon, nefropatia IgA
dziecie: choroba cieńkich błon, nefropatia IgA, zespół Alporta Choroba cieńkich błon:
rodzinna izolowana hematuria
każdy wiek, mężczyźni=kobiety
EM: rozlane ścieńczenie GBM
rokowanie: bardzo dobre
Nefropatia IgA (choroba Bergera):
nie myśleć tu o chorobie Burgera, czyli thrombangitis obliterans
1530 r.ż., M>K
12 dni po GDO
objawy: nawrotowy krwiomocz lub krwinkomocz, białkomocz
rokowanie: 3050% à ESRD
patogeneza:
infekcja GDO à wzrost wydz.IgA w spadek niszczenia IgA w wątr
bł.śluz. i wzrost stęż. we krwi
złogi IgA w mezangium
aktywacja C (na drodze alternatywnej)
morfologia:
MŚ: zmiany ogniskowe lub uogólnione, wzrost kk. i macierzy mezangium
IF: IgA w mezangium
EM: złogi w mezangium
UWAGA! Złogi IgA występują jeszcze w SLE, chorobie SchonleinaHenocha Zespół Alporta:
520 r.ż.
w wywiadzie rodzinnym: głuchota i NN u dzieci 9
objawy:
hematuria
głuchota
zab. widzenia
EM: GBM cieńka/gruba, rozszczepienie
izolowany białkomocz:
dorośli:
o FSGS
o Nefropatia IgA
o Cukrzyca
o Nadciśnienie
o GN membranosa
dzieci:
choroba SchonleinaHenocha
FSGS
Zewnątrzwłośniczkowe KZN, KZN z półksiężycami (GN proliferativa extracapillaris, crescentic GN):
półksiężyce – marker przerwania ciągłości n.włosowatych
włóknik w leukocyty do przestrzeni Bowmana à proliferacja kom. nabłonka
półksiężyce:
komórkowe à w zmianach świeżych warstwy komórek
włókniste à w zmianach „po jakimś czasie” >50% kłębuszków z półksiężycami
typy:
I – (Pc p/w GBM) – 20%:
idiopatyczne
zespół Goodpasteura
II – (kompleksy immunologiczne) – 25%:
idiopatyczne
SLE
GN proliferativa
ch. SchonleinaHenocha
III – (panciimmune) ANCA associated 55%:
idiopatyczne
granulomatosis Wegneri (dorośli)
polyangitis microscopica
Typ I (Pc p/w GBM) – patogeneza:
pc p/w COL4A3 (GBM)
rozpoznajemy gdy jest KZM + krwotoki płucne 10
dzieci (38 r.ż.)
mikroskopowo:
złogi Ig
ANCA – typ świecenia:
Neutrofile
cANCA
pANCA
(przeciw proteazie 3)
(przeciw HPO)
granulomatosi Wegneri
polyangitis microscopica
Przewlekła niewydolność nerek:
doprowadzać mogą:
GN acuta proliferativa (12%)
Glomerulopatia membranosa (3050%)
Nefropatia IgA (3050%)
GN membranoproliferativa – 50%
FSGS – 5080%
GN rapide progressiva – 90%
Dealer
11