KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK

Bariera filtracyjna:

­ błona podstawna (ujemnie naładowana) – GBM (glomerular basement membrane):

­ LRI – lamina rara interna

­ LD – lamina densa

­ LRE – lamina rara externa

­ śródbłonek

­ podocyty

Nefryna – występuje między wypustkami nóżkowatymi podocytów; jest nieprzepuszczalna dla białek

Choroby kłębuszków nerkowych (glomerulonephritis, GN) – patogeneza: 1. Uszkodzenie typu humoralnego:

­ kompleksy immunologiczne (70%)

­ przeciwciała cytotoksyczne

2. Uszkodzenie typu komórkowego:

­ limfocyty T i makrofagi

3. Nieprawidłowe białka strukturalne (zespół Alporta, choroba cienkich błon) Kompleksy immunologiczne (Ag­Pc)

­ krążące DNA (SLE)

­ tworzone in situ

­ HBV

­ HCV

­ Ag endogenne

Ag „zakotwiczone“:

­ DNA (SLE)

­ endostreptozyna

przeciw GBM np.:

­ PC p/w domenie NC1COL4A3

­ Heymann nephritis

Glomerulopatia błoniasta à kłębuszkowe zapalenie nerek:

­ w podocytach znajduje się białko megalina

­ kompleksy immunologiczne Ag­Pc aktywują dopełniacz 1

Lokalizacja kompleksów immunologicznych:

­ w GBM

­ podśródbłonkowo

­ podnabłonkowo

­ w mezangium

Biopsja gruboigłowa nerki:

1. Mikroskop świetlny (HE, PAS, inne) 2. Ocena kompleksów immunologicznych i fragmentów dopełniacza w IF lub IHC

3. Mikroskop elektronowy

Biopsja gruboigłowa nerki:

­ mikroskop świetlny (HE, PAS, inne)

­ mikroskop fluorescencyjny

­ mikroskop elektronowy

mikroskop świetlny

barwienie immunohistochemiczne

HE, PAS, inne

mikroskop elektronowy (EM)

­ ocena kompleksów immunologicznych i fragmentów dopełniacza w kłębuszkach:

1. pc p/ko: IgG, IgM, IgA, C1, C3, C9

2. typ fluorescencji: ziarnista lub linijna Choroby kłębuszków nerkowych:

1. PC p/w GBM à złogi linijne

2. Kompleksy immunologiczne (krążące lub in situ z wyj.1) à złogi ziarniste Lokalizacja:

­ norma

­ ogniskowe (focal)<50%

­ uogólnione>50%

Lub

­ rozlana (global) – cały kłębuszek jest zajęty

­ segmentarna – tylko część kłębuszka jest zajęta 2

Pierwotne choroby kłębuszków nerkowych: 1. Ostre rozlane rozplemowe KZN (GN proliferativa diffusa) 2. Zewnątrzwłośniczkowe KZN (GN proliferativa extracapillaris; GN rapida progressiva; crescentic GN)

3. Glomerulopatia błoniasta (glomerulopatia membranosa; GN membranosa) 4. Submikroskopowe KZN (GN submicroscopica; minimal change disease) 5. Błoniasta­rozplemowe KZN, mezangialno­włośniczkowe KZN (GN

membrano­proliferativa, GN mesangiocapillaris) 6. Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, ogniskowe segmentowe szkliwiejące KZN (Glomerulosclerosis focalis segmentalis, GN

focalis segmentalis sclerosans)

7. Nefropatia IgA; choroba Bergera (Nephropatia IgA; morbus Bergeri) 8. Ogniskowe segmentowe rozplemowe KZN (GN focalis segmentalis proliferativa)

9. Przewlekłe KZN (GN chronica)

Wtórne choroby kłębuszków nerkowych: 1. SLE

2. Cukrzyca

3. Amyloidosis

4. Zespół Goodpasteura

5. Polyangitis microscopica

6. Granulomatosis Wegneri

7. Choroba Scholeina­Henocha

8. Endocarditis bacterialis

Zespoły kliniczne:

1. Izolowany krwiomocz (białkomocz) 2. Zespół nerczycowy (nefrotyczny) – syndrome nephroticum 3. Zespół nefrytyczny (syndrome nephriticum) 4. Ostra niewydolność nerek

5. Przewlekła niewydolność nerek Izolowany krwiomocz/białkomocz:

­ izolowany krwiomocz:

­ mikroskopowy:

o krwinkomocz (erytrocyturia) (>2Ery/HPF w moczu)

­ makroskopowy

­ izolowany białkomocz (<3,5g/24h; norma <150 mg/24h) Zespół nerczycowy:

1. Białkomocz (>3,5g/24h)

2. Hipoalbuminemia (<3g/dl)

3

3. Obrzęki

4. Hiperlipidemia

5. Lipiduria

6. Utrata Ig à spadek odporności à zakażenia 7. Utrata antykoagulantów à wzrost krzepliwości à zakrzepica np. żyły nerkowej

Zespół nefrytyczny:

1. Krwiomocz

2. Spadek GFR (oliguria):

­ à astenuria (wzrost kreatyniny, wzrost mocznika) 3. Nadciśnienie

4. Zmienny białkomocz

5. Obrzęki

Ch. KN

Ch. tk. śródmiąższowej

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

­ szybko postępująca utrata funkcji nerek (w przeciągu dni) PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

(postępująca utrata funkcji nerek – lata) ChKN

Ch. tk. śródmiąższowej

Stwardnienie kłębuszków

Włóknienie śródmiąższowe

Przewlekła niewydolność nerek

Schyłkowa niewydolność nerek (ESRD) Dializa

Przeszczep

4

Zespół nerczycowy

Pierwotny

Wtórny

95%

Kobiety

5%

60%

Mężczyźni

40%

Zespół nerczycowy:

Zawsze świadczy o chorobie kłębuszków nerkowych Pierwotny zespół nerczycowy:

Dzieci (%)

Dorośli (%)

GN submicroscopica

65

10

GN membranosa

5

30

GN focalis segmentalis

10

35

GN

10

10

membranoproliferativa

inne

10

15

GN submicroscopica (minimal change disease):

­ wiek przedszkolny (2­6 r.ż.), kobiety>mężczyźni

­ często po zakażeniu GDO lub szczepieniu

­ objawy:

­ zespół nerczycowy (selektywny białkomocz – albuminuria)

­ patogeneza:

­ uszkodzenie typu komórkowego: limf T à cytokiny à (?) neutralizacje ładunków GBM à stopienie wypustek nóżkowatych podocytów

­ rokowanie:

­ 90% odpowiada na sterydy:

­ 1/3 ok., 2/3 nawroty

­ rysunki:

­ mikroskopy:

­ mikroskop świetlny à bz

­ immunofluorescencja à bz

5

­ EM à stopienie wypustek nóżkowatych podocytów, brak złogów Ogniskowe segmentowe stwardnienie KN (GS focalis segmentalis; FSGS):

­ podział:

­ pierwotne

­ wtórne:

­ HIV

­ heroina

­ w innych KZN (np. nefropatii IgA)

­ zmniejszenie miąższu nerki (np. reflux) Ogniskowe segmentarne stwardnienie KN (GS focalis segmentalis; FSGS):

­ 25­35 r.ż.

­ objawy:

­ zespół nerczycowy

­ nieselektywny białkomocz

­ patogeneza:

­ limf T à cytokiny à odwarstwienie podocytów à wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych

­ wysięk białkowy

­ obliteracja światła naczyń włosowatych (bo jest odkładanie białek i lipidów z krwi) à hyalinosis)

­ wzrost macierzy mesangium à sclerosis Ogniskowe segmentarne stwardnienie KN (GS focalis segmentalis; FSGS) –

morfologia:

­ MŚ:

­ zmiany ogniskowe i segmentarne

­ hyalinosis i sclerosis

­ IF:

­ IgM i C3

­ EM:

­ odwarstwienie podocytów od GBM I stopienie wypustek nóżkowatych Glomerulopatia błoniasta (GN membranosa) Pierwotna (85%)

Wtórna

1. Infekcje (HBV, HCV, kiła,

schistosomiaza, malaria)

2. nowotwory złośliwe

3. SLE

4. leki (penicylamina, captopril, , NSAIDS, AU)

6

Glomerulopatia błoniasta:

­ 30­50 r.ż.

­ objawy:

­ zespół nerczycowy

­ izolowany białkomocz

­ patogeneza:

­ kompleksy immunologiczne

­ rokowanie:

­ 30­50% à ESRD

Patogeneza:

Ag­Pc à C5b­C9 (MAC) à komórki mezangium i podocyty à proteazy i wolne rodniki à (?)

Glomerulopatia błoniasta – morfologia:

­ MŚ:

­ pogrubienie ścian naczyń włosowatych („kolce”) – rysunek:

­ IF:

­ IgG, C3, C9

­ EM:

­ złogi podnabłonkowe

­ stopienie wypustek stopowatych podocytów Błoniasto­rozplemowe KZN (GN membranoproliferativa) – typy I (2/3)

II (1/3)

Pierwotne

Wtórne:

1. HBV, HCV, SLE, endocarditis, HIV, ropnie, narz.wewn.

2. Nowotwory złośliwe (CLL)

Błoniasto­rozplemowe KZN (GN membranoproliferativa):

­ objawy:

­ izolowany białkomocz

­ zespół nerczycowy

­ zespół nerczycowy/nefrytyczny

­ rokowanie:

7

­ 50% à ESRD

­ patogeneza:

­ typ I: kompleksy immunologiczne

­ typ II:

­ C3NeF (C3 nephritic factor = autoPc) w surowicy à stabilizacja C3 konwerazy alternatywnej drogi aktywacji dopełniacza à ciągła aktywacja dopełniacza

Polisacharydy

Endotoksyny

Agregaty IgA

C3bBb (C3 konwertaza alternatywnej Drogi)

­ morfologia:

­ MŚ:

­ GBM gruba z podwójnym okonturowaniem („tory tramwajowe”)

­ wzrost liczby kk. Mezangium i śródbłonka

­ leukocyty w świetle naczyń

­ lobulizacja kłębuszków

Typ I

Typ II

­ IF: IgG

­ IF: brak IgG

­ EM: złogi podśródbłonkowe

­ EM:

­ złogi elektronowo

gęste w GBM („dense

deposit disease”) à

tzw. Choroba 3D

Ostre rozlane rozplemowe KZN (GN acuta proliferativa diffusa):

­ GN poststreptococcica lub GN acuta postinfectiosa nonstreptococcica

­ 6­10 r.ż.

­ 1­4 tyg. po infekcji B­hemolizującymi paciorkowcami gr. A (gardło i skóra)

­ zespół nefrytyczny

­ wzrost ASO

­ rokowanie:

­ dzieci: 90% ok., 9% przetrwała hematuria/proteinuria, 1% GN rapida progressiva à ESRD

­ dorośli: 15­50% ESRD

­ patogeneza:

­ kompleksy

immunologiczne

(krążące

lub

in

situ

przeciw

„zakotwiczonym” Ag):

8

­ endostreptozyna

­ NSAP (nephritis strain associated protein)

­ morfologia:

­ MŚ:

­ zmiany uogólnione i rozlane: wzrost liczby komórek mezangium i śródbłonka, neutrofile i monocyty w świetle włośniczek

­ IF: IgG, C3

­ EM: złogi (podnabłonkowe „garbiki”)

­ izolowany krwiomocz:

­ dorośli: choroba cieńkich błon, nefropatia IgA

­ dziecie: choroba cieńkich błon, nefropatia IgA, zespół Alporta Choroba cieńkich błon:

­ rodzinna izolowana hematuria

­ każdy wiek, mężczyźni=kobiety

­ EM: rozlane ścieńczenie GBM

­ rokowanie: bardzo dobre

Nefropatia IgA (choroba Bergera):

­ nie myśleć tu o chorobie Burgera, czyli thrombangitis obliterans

­ 15­30 r.ż., M>K

­ 1­2 dni po GDO

­ objawy: nawrotowy krwiomocz lub krwinkomocz, białkomocz

­ rokowanie: 30­50% à ESRD

­ patogeneza:

infekcja GDO à wzrost wydz.IgA w spadek niszczenia IgA w wątr

bł.śluz. i wzrost stęż. we krwi

złogi IgA w mezangium

aktywacja C (na drodze alternatywnej)

­ morfologia:

­ MŚ: zmiany ogniskowe lub uogólnione, wzrost kk. i macierzy mezangium

­ IF: IgA w mezangium

­ EM: złogi w mezangium

UWAGA! Złogi IgA występują jeszcze w SLE, chorobie Schonleina­Henocha Zespół Alporta:

­ 5­20 r.ż.

­ w wywiadzie rodzinnym: głuchota i NN u dzieci 9

­ mutacja w COL4A5

­ objawy:

­ hematuria

­ głuchota

­ zab. widzenia

­ EM: GBM cieńka/gruba, rozszczepienie

­ izolowany białkomocz:

­ dorośli:

o FSGS

o Nefropatia IgA

o Cukrzyca

o Nadciśnienie

o GN membranosa

­ dzieci:

­ choroba Schonleina­Henocha

­ FSGS

Zewnątrzwłośniczkowe KZN, KZN z półksiężycami (GN proliferativa extracapillaris, crescentic GN):

­ półksiężyce – marker przerwania ciągłości n.włosowatych

­ włóknik w leukocyty do przestrzeni Bowmana à proliferacja kom. nabłonka

­ półksiężyce:

­ komórkowe à w zmianach świeżych warstwy komórek

­ włókniste à w zmianach „po jakimś czasie” >50% kłębuszków z półksiężycami

­ typy:

I – (Pc p/w GBM) – 20%:

­ idiopatyczne

­ zespół Goodpasteura

II – (kompleksy immunologiczne) – 25%:

­ idiopatyczne

­ SLE

­ GN proliferativa

­ ch. Schonleina­Henocha

III – (panci­immune) ANCA associated 55%:

­ idiopatyczne

­ granulomatosis Wegneri (dorośli)

­ polyangitis microscopica

Typ I (Pc p/w GBM) – patogeneza:

­ pc p/w COL4A3 (GBM)

­ rozpoznajemy gdy jest KZM + krwotoki płucne 10

HSP (ch.Schonleina­Henocha):

­ dzieci (3­8 r.ż.)

­ mikroskopowo:

­ złogi Ig

ANCA – typ świecenia:

Neutrofile

c­ANCA

p­ANCA

(przeciw proteazie 3)

(przeciw HPO)

­ granulomatosi Wegneri

­ polyangitis microscopica

Przewlekła niewydolność nerek:

­ doprowadzać mogą:

­ GN acuta proliferativa (1­2%)

­ Glomerulopatia membranosa (30­50%)

­ Nefropatia IgA (30­50%)

­ GN membrano­proliferativa – 50%

­ FSGS – 50­80%

­ GN rapide progressiva – 90%

Dealer

11