nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym

ZASADY
POSTPOWANIA
W NADCIŚNIENIU
TTNICZYM
W WIEKU PODESZAYM
Zalecane przez Konsultantów Krajowych w dziedzinach Geriatrii, Kardiologii, Hipertensjologii i Medycyny Rodzinnej
Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego
Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego
2013
Zespół autorów: Tomasz Grodzicki,
Barbara Gryglewska,
Tomasz Tomasik,
Adam Windak
Konsultanci: Barbara Bień,
Tomasz Guzik,
Kalina Kawecka-Jaszcz,
Krzysztof Narkiewicz,
Grzegorz Opolski
Zespół ekspertów: Katarzyna Broczek, Sławomir Chlabicz,
Jerzy Chudek, Marzena Chrostowska,
Danuta Czarnecka, Jarosław Derejczyk,
Wiesława Fabian, Krzysztof Filipiak,
Zbigniew Gaciong, Maciek Godycki-Ćwirko,
Stefan Grajek, Andrzej Januszewicz,
Artur Karol Jakubiak, Rafał Kacorzyk,
Kornelia Kędziora-Kornatowska, Alicja Klich-Rączka,
Tomasz Kostka, Elżbieta Kryj-Radziszewska,
Janusz Krzysztoń, Grzegorz Margas,
Magdalena Moszumańska, Marek Oleszczyk,
Małgorzata Palka, Anna Posadzy-Małaczyńska,
Aleksander Prejbisz, Andrzej Rynkiewicz,
Anna Skalska, Katarzyna Stolarz-Skrzypek,
Elżbieta Tomiak, Krystyna Widecka,
Jan Wolańczyk, Tomasz Zdrojewski
Publikacja powstała w projekcie zrealizowanym przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej w ramach programu
Uczenie się Przez Całe Życie . Projekt Leonardo da Vinci pt.: Innowacyjne kształcenie ustawiczne europejskiej
społeczności lekarzy rodzinnych w zakresie poprawy jakości praktyk lekarskich z zastosowaniem nowoczesnych
technologii informatycznych nr 2010-1-PL1-LEO05-11473.
Publikacja odzwierciedla jedynie stanowisko autora. Komisja Europejska i Narodowa Agencja nie ponoszą odpowie-
dzialności za umieszczoną w niej zawartość merytoryczną ani za sposób wykorzystania zawartych w niej informacji.
SPIS TREŚCI
Skróty użyte w wytycznych .....................................................................................................................................................4
I. Podstawowe definicje ............................................................................................................................................................5
1. Demograficzna definicja starości.....................................................................................................................................5
2. Nadciśnienie według definicji PTNT ..............................................................................................................................5
3. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego ..............................................................................................................................5
II. Epidemiologia .......................................................................................................................................................................5
III. Prewencja i zasady prowadzenia badań przesiewowych ................................................................................................6
1. Rodzaje i poziomy prewencji...........................................................................................................................................6
2. Szacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego .................................................................................................................7
IV. Warunki rozpoznania nadciśnienia tętniczego .................................................................................................................7
1. Zasady rozpoznania .........................................................................................................................................................7
2. Trudności w rozpoznaniu.................................................................................................................................................8
Niedoszacowanie rzeczywistych wartości ciśnienia ..................................................................................................8
Przeszacowanie wartości ciśnienia ...............................................................................................................................8
3. Wykorzystanie ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia oraz pomiarów domowych ...........................................8
Całodobowa automatyczna rejestracja ciśnienia (ABPM) ..........................................................................................8
Pomiary domowe ciśnienia ...........................................................................................................................................9
V. Postępowanie diagnostyczne ...............................................................................................................................................9
1. Ocena kliniczna.................................................................................................................................................................9
2. Wywiad .............................................................................................................................................................................9
3. Badanie fizykalne ...........................................................................................................................................................10
4. Badania dodatkowe ........................................................................................................................................................10
VI. Leczenie nadciśnienia tętniczego.....................................................................................................................................10
1. Postępowanie lecznicze .................................................................................................................................................10
2. Cele leczenia ....................................................................................................................................................................10
3. Modyfikacja stylu życia .................................................................................................................................................11
4. Zasady farmakoterapii ...................................................................................................................................................13
Leki moczopędne tiazydowe lub tiazydopodobne ...................................................................................................13
Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne (beta-blokery) ...................................................................................14
Antagoniści wapnia......................................................................................................................................................14
Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI).............................................................................................................14
Antagoniści receptora angiotensyny II (sartany) ......................................................................................................14
Stałe kombinacje małych dawek leków hipotensyjnych ..........................................................................................15
5. Leczenie skojarzone nadciśnienia tętniczego...............................................................................................................15
6. Modyfikacja innych czynników ryzyka .......................................................................................................................15
Leki hipolipemizujące .................................................................................................................................................15
Leczenie przeciwpłytkowe..........................................................................................................................................15
Szczepienia ...................................................................................................................................................................16
VII. Organizacja opieki ...........................................................................................................................................................16
VIII. Postępowanie w powikłaniach i chorobach współistniejących z nadciśnieniem tętniczym ....................................18
1. Udar mózgu i TIA............................................................................................................................................................18
2. Choroba niedokrwienna serca .......................................................................................................................................18
3. Przerost lewej komory ....................................................................................................................................................18
4. Niewydolność serca ........................................................................................................................................................18
5. Choroby naczyń ..............................................................................................................................................................19
6. Przewlekła choroba nerek ..............................................................................................................................................19
7. Zwężenie tętnicy nerkowej ............................................................................................................................................19
8. Choroby oczu ..................................................................................................................................................................19
9. Cukrzyca ..........................................................................................................................................................................20
10. Inne choroby.................................................................................................................................................................20
IX. Sytuacje szczególne ...........................................................................................................................................................20
1. Zagrożenie życia .............................................................................................................................................................20
Stany nagłe ...................................................................................................................................................................20
Stany pilne ....................................................................................................................................................................20
2. Ortostatyczne spadki ciśnienia ......................................................................................................................................20
3. Przygotowanie do zabiegu operacyjnego .....................................................................................................................21
Zasady ogólne ..............................................................................................................................................................21
Badania dodatkowe w okresie przedoperacyjnym ...................................................................................................21
Farmakoterapia w okresie przedoperacyjnym ..........................................................................................................22
X. Wtórne nadciśnienie u osób w wieku podeszłym ............................................................................................................22
XI. Trudności w kontroli nadciśnienia tętniczego.................................................................................................................22
1. Oporne nadciśnienie tętnicze ........................................................................................................................................22
2. Pozorna oporność na leczenie........................................................................................................................................23
Załączniki .................................................................................................................................................................................24
Piśmiennictwo .........................................................................................................................................................................27
Skróty użyte w wytycznych
BP (blood pressure) ciśnienie tętnicze
SBP (systolic blood pressure) skurczowe ciśnienie tętnicze
DBP (diastolic blood pressure) rozkurczowe ciśnienie tętnicze
ISH (isolated systolic hypertension) izolowane nadciśnienie skurczowe
PP (pulse pressure) ciśnienie tętna
PTNT Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego
eGFR (estimated glomerular filtration rate) szacunkowy współczynnik
filtracji kłębuszkowej
OGTT (oral glucose tolerance test) doustny test tolerancji glukozy
ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) całodobowa automatyczna
rejestracja ciśnienia tętniczego
ACEI (angiotensin-converting-enzyme inhibitor)
inhibitory konwertazy angiotensyny
Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1 27
POSTPY W GERIATRII
I. Podstawowe definicje
stanowić będzie ponad 25% całej populacji. Najstar-
szych w tej grupie, tj. osób w wieku 80 lat i powyżej,
1. DEMOGRAFICZNA DEFINICJA STAROŚCI
przybywa najwięcej.
Starzenie się społeczeństw jest zachodzącym w czasie
procesem demograficznym, definiowanym jako zmia- 2. NADCIŚNIENIE WEDAUG DEFINICJI PTNT
ny polegające na wzroście ogólnej liczby i udziału
Z wiekiem wartości ciśnienia tętniczego krwi upo-
ludności starszej w populacji.
ważniające do rozpoznania nadciśnienia tętniczego
Do rozpoznania starości demograficznej stosuje
nie ulegają zmianie.
się umowne wskazniki, które uwzględniają tzw. próg
Nadciśnienie tętnicze także w starszym wieku roz-
starości, to jest wiek, po osiągnięciu którego można
poznaje się na podstawie pomiarów gabinetowych
daną osobę zaliczyć do grupy w starszym wieku. Naj- wykonanych w sposób standaryzowany, gdy wartości
częściej jako próg przyjmuje się dla obydwu płci wiek
ciśnienia są równe i/lub wyższe niż 140 mm Hg dla
65 lat, rzadziej 60 lat, bądz wprowadza się odrębny
ciśnienia skurczowego lub 90 mm Hg dla ciśnienia
próg dla mężczyzn 65 lat, a dla kobiet 60 lat (próg
rozkurczowego.
wieku poprodukcyjnego do niedawna obowiązują-
cego w Polsce). Za populację starą demograficznie
3. KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA TTNICZEGO
uważa się taką, w której segment ludności w wieku
Z wiekiem nie ulega zmianie klasyfikacja nadci-
65+ stanowi przynajmniej 7% lub alternatywnie
śnienia tętniczego (tab. 1.). Zgodnie z wytycznymi
w wieku 60 ą 12%. Okres starości można podzielić
Towarzystw Nadciśnienia Tętniczego Europej-
na podokresy. Gerontolodzy podkreślają rosnące
skiego z 2007 i Polskiego z 2011 roku obowiązuje
z wiekiem kalendarzowym zróżnicowanie wieku bio- wyróżnienie kategorii ciśnienia prawidłowego oraz
logicznego. Najczęściej wyodrębniają oni dwie umow- nadciśnienia.
ne fazy: wczesną starość (od 60. lub 65. rż. do 74 lat),
Izolowane nadciśnienie skurczowe jest dominują-
w której manifestacja współistniejącej patologii jest
cym typem nadciśnienia w starszym wieku. W zależ-
w większości przypadków podobna do analogicznej
ności od wartości ciśnienia skurczowego w ISH można
w wieku średnim, oraz fazę póznej starości (75+ lat),
także wyróżnić trzy stopnie nadciśnienia, wymienio-
w której skutki chorób i ich manifestacja są trudne do
ne w tabeli 1. Wysokie SBP i niskie DBP prowadzi do
odróżnienia od skutków wielonarządowych zmian
podwyższenia ciśnienia tętna (PP pulse pressure=
zależnych od normalnego starzenia.
różnica między SBP i DBP).
W Polsce wyliczony na podstawie danych Głów-
nego Urzędu Statystycznego z 2011 roku wskaznik
II. Epidemiologia
udziału ludności w wieku powyżej 65 lat wynosi
13,5%, a w wieku powyżej 60 lat 19,2%. Przewiduje
Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego ro-
się, że w 2020 r. ponad 9,5 mln mieszkańców naszego
śnie wraz z wiekiem i gdy w całej populacji dorosłych
kraju będą stanowiły osoby powyżej 60 roku życia, co
Polaków wynosi 30%, to u osób po 65. roku życia już
Tabela 1. Klasyfikacja ciśnienia prawidłowego i nadciśnienia tętniczego w oparciu o wynik pomiarów gabinetowych
Kategoria SBP [mm Hg] DBP [mm Hg]
Optymalne < 120 i < 80
Prawidłowe 120 129 i 80 84
Wysokie prawidłowe 130 139 i/lub 85 89
Nadciśnienie 1 stopnia 140 159 i/lub 90 99
Nadciśnienie 2 stopnia 160 179 i/lub 100 109
Nadciśnienie 3 stopnia e" 180 i/lub e" 110
ISH e"140 mm Hg i < 90
ISH Izolowane nadciśnienie skurczowe; SBP skurczowe ciśnienie tętnicze; DBP rozkurczowe ciśnienie tętnicze
Copyright � 2012 Via Medica, ISSN 2083 005X
5
www.mwp.viamedica.pl
Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1 27
Tabela 2. Klasyfikacja działań prewencyjnych wraz z przykładami działania
Rodzaj/poziom Cele działań Rodzaje działań w NT u osób starszych
prewencji
Primordialna Zwalczanie pojedynczych czynników Kontrola masy ciała
ryzyka Zwiększona aktywność fizyczna
Zdrowa dieta
Niepalenie
Pierwszorzędowa Zapobieganie wystąpieniu choroby Kompleksowa edukacja ukierunkowana na zachowanie
(pierwotna) lub przywrócenie zdrowego stylu życia
Drugorzędowa Identyfikacja choroby w jej wczesnym, Badania przesiewowe i wdrożenie postępowania leczniczego
(wtórna wczesna) bezobjawowym stadium
Trzeciorzędowa Zapobieganie powikłaniom choroby Farmakoterapia
(wtórna pózna) Leczenie niefarmakologiczne
Czwartorzędowa Zapobieganie nieuzasadnionym lub Unikanie niepotrzebnych badań (w tym przesiewowych)
szkodliwym działaniom medycznym Unikanie nieuzasadnionej farmakoterapii i polipragmazji
75%. Ostatnie wyniki badania PolSenior przeprowa- zmiany powodują, że z wiekiem w sposób ciągły rosną
dzonego na reprezentatywnej grupie prawie 6 tys. wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, natomiast
Polaków powyżej 64 roku życia wykazały, że nadci- ciśnienie rozkurczowe rośnie do około 60 roku życia,
śnienie rozpoznawane na podstawie wywiadu oraz po czym obniża się. Zjawisko to prowadzi do częst-
podwyższonych wartości ciśnienia (e" 140/90 mm Hg), szego występowania w wieku podeszłym izolowa-
stwierdza się u 76% starszych osób (78% kobiet i 72% męż- nego skurczowego nadciśnienia tętniczego i wzrostu
czyzn). Największą częstość występowania nadciśnienia ciśnienia tętna.
stwierdzono w przedziale 70 74 lat, gdzie nadciśnienie U osób w wieku podeszłym częściej niż w popu-
obserwowano u 82% kobiet i 75% mężczyzn. W starszych lacji ogólnej stwierdza się niektóre wtórne postacie
grupach wiekowych częstość nadciśnienia stopniowo nadciśnienia tętniczego, takie jak zwężenie naczyń
malała, ale nawet u osób > 89. roku życia 67% kobiet i 58% nerkowych (nadciśnienie naczyniowo nerkowe) oraz
mężczyzn chorowało na nadciśnienie. Trzy czwarte osób niedoczynność tarczycy. Kolejną co do częstości przy-
w wieku podeszłym z nadciśnieniem jest świadomych czyną nadciśnienia wtórnego w tej grupie wiekowej
swojej choroby, a 70% tej grupy jest leczonych hipoten- jest przewlekła choroba nerek. Pierwotny hiperaldo-
syjnie. Skuteczność leczenia nadciśnienia poprawiła się steronizm, guz chromochłonny nadnerczy czy zespół
i aktualnie prawidłowe wartości ciśnienia stwierdza się Cushinga są relatywnie rzadszymi niż w młodszych
u 25% starszych osób z nadciśnieniem tętniczym, nieco grupach wiekowych przyczynami wtórnego nadci-
częściej u kobiet niż mężczyzn (26% v. 21%). śnienia tętniczego.
Szacuje się, że w ciągu najbliższej dekady występo-
wanie nadciśnienia wzrośnie u mężczyzn o około 9%,
III. Prewencja i zasady prowadzenia badań
a u kobiet nawet o 13%. Za wzrost częstości występowa-
przesiewowwych
nia nadciśnienia z wiekiem odpowiedzialne są zmiany
demograficzne, ale także wzrost przeżywalności osób 1. RODZAJE I POZIOMY PREWENCJI.
z nadciśnieniem w związku z lepszą opieką medycz- Zapobieganie nadciśnieniu tętniczemu to zadanie za-
ną. Znaczenie ma też niekorzystny styl życia związany równo dla prewencji populacyjnej, jak i wysokiego
z takimi czynnikami jak: epidemia nadwagi i otyłości, ryzyka. Ta pierwsza ukierunkowana jest na ogół popu-
duże spożycie soli, niska aktywność fizyczna, dieta lacji, druga na osoby już chore lub chorobą zagrożone.
z małą zawartością potasu, spożywanie alkoholu. O ile zadania z zakresu prewencji populacyjnej należą
Do wzrostu ciśnienia z wiekiem przyczynia się do różnych instytucji, o tyle prewencja wysokiego ry-
także proces starzenia naczyń, charakteryzujący się zyka to głównie zadanie dla personelu medycznego.
zwiększeniem sztywności dużych tętnic, wzrostem Z uwagi na rozpowszechnienie choroby, szczególna
oporu obwodowego, pogorszeniem funkcji śródbłon- rola w tym zakresie przypada strukturom podstawo-
ka. Istotne znaczenie ma także pogorszenie funkcji wej opieki zdrowotnej, w tym lekarzom rodzinnym
nerek oraz wzrost insulinooporności. Wszystkie te i pielęgniarkom.
6
www.mwp.viamedica.pl
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym
Klasyczny podział prewencji na trzy jej podsta- (Załącznik nr 5 tab. GUS). U osób, u których wynosi
wowe poziomy, został rozszerzony o dwa nowe ro- ona poniżej 5 lat, w obecności zaawansowanych cho-
dzaje, tj. prewencję primordialną i czwartorzędową. rób przewlekłych, intensywna terapia przeciwnadci-
Klasyfikację działań prewencyjnych wraz z przykła- śnieniowa nie jest zalecana.
dowymi działaniami w obrębie każdego jej poziomu U osób w wieku podeszłym należy dokonać oce-
zestawiono w tabeli 2. ny obecności takich samych czynników ryzyka czy
Zarówno podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, uszkodzeń narządowych jak w młodszych grupach
jak i rozpoznane nadciśnienie tętnicze, są modyfi- wiekowych. Pomiar niektórych z nich może być nie-
kowalnymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-na- miarodajny, z uwagi na procesy starzenia. W sposób
czyniowych. Utrzymanie zdrowego stylu życiu i/ szczególny należy traktować niski poziom kreatyni-
lub eliminacja niekorzystnych nawyków w każdym ny, który w starości może być efektem niskiej masy
wieku mogą przyczynić się do obniżenia ciśnienia mięśniowej. Znacznie lepszym wskaznikiem funkcji
krwi, opóznienia wystąpienia nadciśnienia tętnicze- nerek jest szacowana wartość filtracji kłębuszkowej
go, poprawy jego kontroli i opóznienia powiązanych (eGFR).
z nim powikłań. Tak więc działania w zakresie pre-
wencji mogą być zbieżne co do swojej natury, różnić
IV. Warunki rozpoznania nadciśnienia tętniczego
je może natomiast cel, dla którego są podejmowane.
Ponieważ rozpoznanie choroby, jaką jest nadciśnienie 1. ZASADY ROZPOZNANIA
tętnicze opiera się głównie na stwierdzeniu trwale Przy pomiarach ciśnienia tętniczego należy szczegól-
podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego krwi, nie rzetelnie przestrzegać zasad pośredniego pomiaru
profilaktyka drugorzędowa opiera się głównie na ciśnienia, których szczegóły zostały przedstawione
systematycznym dokonywaniu pomiarów ciśnienia w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia
u osób bez rozpoznanej choroby. W starości, tak jak Tętniczego (PTNT) z 2011 r.
we wcześniejszych etapach życia, pomiary te powinny Dla uzyskania wiarygodnych wyników pomia-
być dokonywane przez personel podstawowej opie- rów szczególnie istotne jest, aby pacjent pozostawał
ki zdrowotnej przynajmniej raz w roku, przy okazji 5 minut w pozycji siedzącej, z podpartymi plecami,
wizyty pacjenta z jakiejkolwiek przyczyny. Należy ramię powinno znajdować się w pozycji poziomej,
jednak pamiętać, że prawidłowe rozpoznanie opiera na wysokości serca. Ważna jest także odpowiednia
się na pomiarach wykonanych z zachowaniem ściśle szerokość mankietu, który powinien obejmować co
określonych zasad, z wyłączeniem okoliczności, które najmniej 80% obwodu ramienia. Przy wstępnej ocenie
mogą powodować okresowe podniesienie wartości pomiary powinny być wykonane na obu kończynach
ciśnienia krwi u pacjenta. górnych, a przy monitorowaniu wartości ciśnienia na-
leży wykonywać je na ramieniu z wyjściowo wyższy-
2. SZACOWANIE RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO mi wartościami. Przy różnicy większej niż 20 mm Hg
Powszechnie dostępne algorytmy do szacowania ry- należy pogłębić diagnostykę i rozważyć skierowanie
zyka sercowo-naczyniowego nie powinny być sto- do specjalisty.
sowane u osób w póznej starości, gdyż zostały opra- U osób starszych, ze względu na częste w tym wie-
cowane dla osób młodszych (np. SCORE do 65 rż., ku zjawisko hipotonii ortostatycznej, pomiar ciśnienia
skala Framingham do 70 rż.). Co więcej, ryzyko ogólne powinien być wykonany również w 1. i 3. minucie po
z uwagi na wiek przyjmuje wartości uzasadniające po- pionizacji. Podciśnienie ortostatyczne możemy roz-
dejmowanie intensywnych działań terapeutycznych. poznać, jeżeli wystąpi spadek ciśnienia skurczowego
Ponadto u osób po 65 roku życia wartość ciśnienia o co najmniej 20 i/lub spadek ciśnienia rozkurczowego
tętna powyżej 55 mm Hg, stanowi niezależny czynnik o 10 mm Hg bądz więcej.
ryzyka sercowo-naczyniowego. Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opiera się,
Istotną przesłanką dla podejmowania decyzji te- podobnie jak u młodszych osób, na ocenie średniej
rapeutycznych powinny być parametry jakości życia: wartości SBP i DBP wyliczonej z co najmniej dwóch
tolerancja obniżonego ciśnienia tętniczego przez oso- pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch
by starsze oraz przewidywana dalsza długość życia różnych wizyt, przy niższych wartościach ciśnienia
7
www.mwp.viamedica.pl
Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1 27
lub podczas jednej wizyty, jeżeli SBP jest e" 180 mm Hg W celu weryfikacji rozpoznania nadciśnienia białego
i/lub DBP e" 110 mm Hg. Rozpoznanie nie wymaga we- fartucha zaleca się wykonanie ABPM. Efekt białego
ryfikacji przy wiarygodnych danych z wywiadu lub fartucha można ograniczyć zlecając pomiary ciśnienia
potwierdzeniu w dokumentacji pacjenta. przeszkolonemu personelowi pielęgniarskiemu, gdyż
W sytuacjach wątpliwych, przy znacznych waha- wyniki tak wykonywanych badań są zdecydowanie
niach ciśnienia, różnicy w pomiarach ciśnienia w wa- bliższe pomiarom domowym.
runkach domowych i w gabinecie, należy wykonać Inną przyczyną przeszacowania wartości ciśnie-
u chorego całodobową automatyczną rejestrację ciśnie- nia może być nadmierna sztywność ściany tętniczej,
nia (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring) lub wy- określana jako nadciśnienie rzekome. Powoduje ona
korzystać prawidłowo wykonane pomiary domowe. konieczność użycia wyższych ciśnień w mankiecie
(o 10 54 mm Hg) dla uciśnięcia tętnicy niż u osób młod-
2. TRUDNOŚCI W ROZPOZNANIU szych. Prowadzi to do zawyżenia wartości mierzonego
ciśnienia. Szacuje się, że pseudonadciśnienie może do-
Niedoszacowanie rzeczywistych wartości ciśnienia tyczyć od kilku do 70% osób starszych, ale rzeczywista
U osób starszych może dochodzić do niedoszacowa- częstość nie jest znana. Stan ten należy podejrzewać
nia rzeczywistych wartości ciśnienia, szczególnie u u osób ze stale podwyższonymi wartościami ciśnienia
chorych z zawansowanymi zmianami naczyniowymi. tętniczego przy braku powikłań narządowych, a także
U tego typu pacjentów, częściej niż ściszenie zjawisk osłu- w przypadku znacznych objawów niepożądanych po
chowych pomiędzy II i III tonem Korotkowa, stwierdza włączeniu terapii przeciwnadciśnieniowej. Rozpozna-
się ich brak (przerwa osłuchowa). Może się to przyczyniać nie można jednoznacznie potwierdzić inwazyjnym,
do zaniżenia wartości ciśnienia skurczowego, przy prze- śródnaczyniowym pomiarem ciśnienia.
oczeniu I tonu Korotkowa. Stosowanie oscylometrycz-
nych automatycznych ciśnieniomierzy pozwala uniknąć 3. WYKORZYSTANIE AMBULATORYJNEGO MONITOROWANIA
tego zagrożenia. Niższe wartości ciśnienia obserwuje CIŚNIENIA ORAZ POMIARÓW DOMOWYCH
się też często u starszych chorych po spożytym posił-
ku. Poposiłkowy spadek ciśnienia jest szczególnie sil- Całodobowa automatyczna rejestracja ciśnienia krwi
nie zaznaczony u starszych chorych z zespołem słabości (ABPM)
(ang. frailty syndrome). Dlatego wpływ posiłku należy Zastosowanie i użyteczność ABPM u osób starszych
uwzględnić przy weryfikacji rozpoznania. wykazuje przewagę w stosunku do pomiarów trady-
U części chorych, stwierdza się w gabinecie pra- cyjnych w zakresie zarówno rozpoznawania nadci-
widłowe pomiary ciśnienia, natomiast w warunkach śnienia, jak i przewidywania przyszłych epizodów
domowych wartości BP są wyraznie podwyższone. Tę sercowo-naczyniowych.
postać nadciśnienia określa się mianem nadciśnienia Mimo że może powodować u ludzi starszych za-
maskowanego. kłócenia snu, czy ból ramienia podczas napełniania
mankietu, zastosowanie ABPM rekomenduje się
Przeszacowanie wartości ciśnienia w następujących sytuacjach klinicznych:
Wyższe wartości ciśnienia w gabinecie lekarza niż " znaczne wahania ciśnienia w pomiarach gabineto-
w warunkach domowych uzyskuje się u osób z efek- wych lub różnice pomiędzy pomiarami domowymi
tem lub nadciśnieniem białego fartucha. Zjawisko to jest a gabinetowymi;
związane z reakcją alarmową wyzwalaną pomiarem " ocena objawów sugerujących hipotonię (zasłabnię-
ciśnienia przez personel medyczny i może wystę- cia, układowe i nieukładowe zawroty głowy) lub
pować u 15 25% chorych. Efekt białego fartucha dysfunkcję układu autonomicznego;
(przejściowe podwyższenie wartości ciśnienia) jest " podejrzenie nadciśnienia białego fartucha lub nad-
częstszy u starszych niż u młodszych osób. Częściej ciśnienia maskowanego;
też w starości spotykamy się z nadciśnieniem bia- " nadciśnienie oporne na leczenie (3 leki w pełnych
łego fartucha, czyli z podwyższonymi wartościami dawkach, w tym diuretyk).
ciśnienia w pomiarach lekarskich, a prawidłowymi W celu uzyskania wiarygodnych wyników ko-
podczas automatycznej rejestracji ciśnienia (ABPM). nieczne jest korzystanie z aparatów z walidacją (po-
8
www.mwp.viamedica.pl
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym
siadających wysoką trafność i powtarzalność pomia- Celem oceny klinicznej jest:
ru) oraz właściwe założenie aparatu. Za prawidłowe " rozpoznanie przyczyny nadciśnienia (pierwotne/
ciśnienia z pomiarów ABPM należy uznać wartości wtórne),
poniżej 135/85 mm Hg dla dnia i 120/70 mm Hg dla " wykrycie czynników ryzyka sercowo-naczynio-
nocy, lub dla całej doby 130/80 mm Hg. wego,
Korzystanie z ABPM u osób w zaawansowanej " stwierdzenie powikłań/uszkodzeń narządowych
starości ze znacznymi zaburzeniami funkcji poznaw- i stopnia ich zaawansowania,
czych jest nieuzasadnione, gdyż może być przyczy- " rozpoznanie chorób współistniejących, zwłaszcza
ną lęku, niepokoju, a nawet wyzwolić majaczenie. wpływających na terapię nadciśnienia,
W takiej sytuacji lepsze są domowe pomiary ciśnienia " określenie czynników indywidualnych, rodzin-
wykonywane przez rodzinę lub opiekunów. nych oraz społecznych, mających znaczenie
w dalszym postępowaniu.
Pomiary domowe ciśnienia
Pomiar ciśnienia w warunkach domowych zmniejsza WYWIAD
ryzyko reakcji białego fartucha, często występującej U części starszych pacjentów zebranie wywiadu może
podczas pomiaru w gabinecie lekarskim i wykazuje być utrudnione z uwagi na zaburzenia funkcji po-
dużą zgodność z wynikami obserwowanymi w auto- znawczych, dlatego duże znaczenie ma uzupełnienie
matycznej rejestracji ciśnienia w ciągu dnia. Wartości informacji od członka rodziny albo opiekuna. Dodat-
BP rejestrowane w domu wykazują również lepszą ko- kową pomocą mogą być dane zawarte w dokumentacji
relację z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż obserwowa- medycznej pacjenta (wyniki konsultacji specjalistycz-
ne w gabinecie lekarskim. Za wartość nieprawidłową nych, karty informacyjne itd.).
w pomiarach domowych przyjmuje się średnią wartość Specyficzny dla nadciśnienia tętniczego wywiad
z kilku pomiarów przekraczającą lub równą 135/85 mm u osób starszych nie odbiega od schematu obowiązu-
Hg. Do pomiarów domowych polecane są aparaty au- jącego u osób młodszych. Jego kluczowe elementy
tomatyczne lub półautomatyczne, gdyż tradycyjny po- przedstawiono w sposób wyczerpujący w Zasadach
miar ciśnienia metodą osłuchową wymaga sprawności postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2011
manualnej chorego oraz dobrego słuchu. U osób otyłych, opracowanych przez PTNT. Elementy te obejmują:
z trudnością założenia mankietu na ramię, można wyko- czas utrzymywania się podwyższonych wartości ci-
rzystywać do pomiarów aparaty nadgarstkowe posiada- śnienia, leczenie hipotensyjne, objawy wskazujące na
jące walidacje. Chory w starszym wieku lub członkowie nadciśnienie tętnicze wtórne, występowanie czynni-
rodziny czy opiekunowie, powinni zostać przeszkoleni ków ryzyka, objawy i występowanie chorób współ-
w zakresie warunków wykonywania pomiaru. Użytecz- istniejących i innych zaburzeń oraz uwarunkowania
ność samodzielnych pomiarów domowych jest ograni- rodzinno-środowiskowe.
czona u chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych Wywiad chorobowy przeprowadzany u osób
lub ze znacznymi ograniczeniami sprawności ruchowej. w wieku podeszłym powinien zostać rozbudowany
W takiej sytuacji kontrolę ciśnienia powinni prowadzić o informacje dotyczące następujących zagadnień:
opiekunowie lub członkowie rodziny. " tolerancja obniżonego w wyniku leczenia ciśnienia
tętniczego, ortostatyczne spadki ciśnienia, upadki;
" przyjmowanie leków lub innych substancji powo-
V. Postępowanie diagnostyczne
dujących podwyższenie lub obniżenie ciśnienia
1. OCENA KLINICZNA tętniczego;
Ocena kliniczna pacjenta w wieku podeszłym, " przyjmowanie, z powodu chorób współistnieją-
u którego stwierdza się nadciśnienie tętnicze wyma- cych, wszystkich innych leków (możliwe interak-
ga przeprowadzenia typowego wywiadu, badania cje);
fizykalnego oraz badań dodatkowych (laboratoryj- " występowanie niepokoju oraz bólu;
nych i innych). U pacjentów ze złożoną patologią lub " szczególne uwarunkowania indywidualne (samo-
w póznej starości zaleca się przeprowadzenie cało- dzielność, niesprawność ruchowa, warunki miesz-
ściowej oceny geriatrycznej. kaniowe, status ekonomiczny), rodzinne (stan
9
www.mwp.viamedica.pl
Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1 27
zdrowia i problemy ze współmałżonkiem/opieku- " stężenie potasu i sodu;
nem, wrogość, samotność, brak pomocy rodziny) " stężenie kreatyniny i ocena Eger;
oraz społeczne (brak wsparcia, dyskryminacja). " elektrokardiogram.
Wywiad, obok informacji specyficznych dla U osób, u których występują dodatkowe prze-
nadciśnienia, powinien uwzględniać także objawy słanki wynikające z wywiadu, badania fizykalnego
podmiotowe charakterystyczne dla tzw. wielkich i podstawowych badań dodatkowych, mogą wystą-
problemów geriatrycznych: zespołów otępiennych, pić wskazania do wykonania: oznaczenia TSH, kwasu
depresji, upadków/omdleń, nietrzymania moczu, moczowego, OGTT (doustny test tolerancji glukozy),
niedożywienia. Do szybkiej oceny tych problemów USG jamy brzusznej, USG tętnic szyjnych, badania
można wykorzystać zmodyfikowany algorytm DEEP echokardiograficznego, ABPM, badań ilościowych
IN zaproponowany przez geriatrów amerykańskich, proteinurii/mikroalbuminurii. W przypadkach po-
umieszczony w Załączniku nr 1. Ponadto, w przypad- dejrzenia nadciśnienia wtórnego konieczne jest wy-
ku podejrzenia występowania u chorego zaburzeń konanie dalszych, ukierunkowanych badań.
funkcji poznawczych lub nastroju, do weryfikacji U osób starszych z nadciśnieniem nie ma wskazań
rozpoznania można posłużyć się skróconym testem do okresowego wykonywania tzw. kompletu badań
sprawności umysłowej (Załącznik nr 3) oraz skróconą podstawowych. Badania należy ograniczyć do sytu-
geriatryczną skalą depresji (Załącznik nr 4). acji, w których ich wyniki będą niezbędne do ustalenia
dalszego postępowania. Zalecane jest także uwzględ-
BADANIE FIZYKALNE nianie wyników badań przeprowadzonych z innych
Nadciśnienie tętnicze w początkowym okresie nie powodów w celu monitorowania chorób współist-
daje charakterystycznych objawów przedmiotowych niejących, innych niż nadciśnienie tętnicze. Należy
(poza podwyższonym ciśnieniem skurczowym i/lub uwzględniać fakt, że u osób w wieku podeszłym
rozkurczowym), ale po wielu latach doprowadza do niedogodności związane z przygotowaniem się do
uszkodzeń i powikłań narządowych. U osób w wie- badania (np. powstrzymanie od posiłku), dotarciem
ku podeszłym częstość występowania objawów tych do praktyki, dyskomfort i powikłania przy pobieraniu
powikłań w badaniu fizykalnym oraz ich nasilenie są krwi są większe niż u osób młodych.
znacznie większe niż u osób młodszych.
Istotne elementy badania fizykalnego u osób star-
VI. Leczenie nadciśnienia tętniczego
szych są takie same jak w innych grupach wiekowych
i zostały wyczerpująco podane w przywołanych wcze-
śniej wytycznych PTNT z 2011 r. Obejmują one obja- 1. POSTPOWANIE LECZNICZE
wy wskazujące na nadciśnienie tętnicze wtórne oraz Prowadzone od prawie 30 lat badania wykazały, że in-
objawy powikłań narządowych. tensywne leczenie także u osób starszych przyczynia
W niniejszych wytycznych objawy podmiotowe się do ograniczenia liczby incydentów mózgowo na-
i przedmiotowe wskazujące na choroby powodujące czyniowych i sercowo-naczyniowych. Trzeba pamię-
nadciśnienie wtórne przedstawiono także w tabeli 12. tać, że populacja leczona w badaniach klinicznych,
w rozdziale X. znacząco różni się od rzeczywistej populacji starszych
chorych z nadciśnieniem. W związku z powyższym
4. BADANIA DODATKOWE podejmowanie decyzji terapeutycznych w oparciu
Badania podstawowe, które są pomocne w postępo- o wyniki tych badań przy leczeniu starszych osób
waniu z nadciśnieniem tętniczym u osób starszych, z wielochorobowością i różnym stopniem niespraw-
nie różnią się od badań zlecanych w młodszych gru- ności, wymaga znacznej ostrożności.
pach wiekowych i obejmują:
" badanie ogólne moczu; 2. CELE LECZENIA
" morfologię krwi; Nadrzędnym celem leczenia nadciśnienia tętnicze-
" stężenie glukozy na czczo; go jest obniżenie chorobowości i śmiertelności ser-
" stężenie cholesterolu (całkowitego, HDL, LDL) cowo-naczyniowej oraz poprawa jakości życia osób
oraz triglicerydów; w wieku podeszłym. Cel powyższy można osiągnąć
10
www.mwp.viamedica.pl
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym
poprzez obniżenie ciśnienia oraz oddziaływanie na NLPZ). U osób z otyłością (BMI > 30 kg/m2) należy
inne modyfikowalne czynniki ryzyka miażdżycy. próbować obniżyć masę ciała, przede wszystkim, po-
Docelowe wartości ciśnienia są zróżnicowane przez właściwie dobraną dietę redukcyjną połączoną
w zależności od wieku: z programem zwiększonej aktywności fizycznej. Bilans
" u osób poniżej 80. roku życia rekomendo- kaloryczny diety redukcyjnej u osób w podeszłym
wane jest uzyskanie normalizacji ciśnienia wieku nie powinien nadmiernie zmniejszać dziennej
z osiągnięciem wartości < 140/90 mm Hg, dostawy kalorii. Zmiana nawyków w tym zakresie
" u osób po 80. roku życia za normalizację nadciśnie- u osób starszych może być szczególnie trudna i wy-
nia uznaje się obniżenie ciśnienia < 150/90 mm Hg. magać kompleksowych wysiłków ze strony zespołu
terapeutycznego (lekarz, pielęgniarka, dietetyk, fizjo-
MODYFIKACJA STYLU ŻYCIA terapeuta). Należy planować częste wizyty kontrolne,
Podstawowe zasady niefarmakologicznego leczenia przede wszystkim, w celu wzmacniania motywacji
nadciśnienia w wieku podeszłym są takie same jak u pacjenta głównie do zwiększenia aktywności fizycz-
młodszych chorych. Modyfikacja stylu życia obejmuje nej. Służyć temu może werbalna akceptacja dotych-
interwencje przyczyniające się do obniżenia ryzyka czasowych osiągnięć w zakresie redukcji ciężaru ciała
sercowo-naczyniowego oraz do obniżenia ciśnienia i podkreślanie dalszych, możliwych do uzyskania ko-
tętniczego. Poniżej omówiono zasady leczenia nie- rzyści. W proces ten powinni być włączeni zarówno
farmakologicznego, bardzo istotne u chorych z nadci- lekarz, jak i pielęgniarka środowiskowo-rodzinna.
śnieniem, które są jednocześnie ważnymi elementami Ogólne zalecenia dietetyczne dla osób w pode-
prewencji pierwotnej. Zwrócono szczególną uwagę szłym wieku powinny uwzględniać stan ogólny pa-
na odrębności związane z wiekiem. cjenta, współistnienie innych chorób, a także nawy-
Redukcja masy ciała u osób z nadwagą i otyłością, ki i preferencje kulinarne. Właściwie dobrana dieta
także w starszym wieku, przyczynia się do obniżenia powinna zapewniać utrzymanie należnego ciężaru
ciśnienia tętniczego, szczególnie jeżeli towarzyszy jej ciała, prawidłową podaż substancji odżywczych
ograniczenie podaży soli. Badania prowadzono jednak i mikroelementów oraz właściwe funkcjonowanie
wyłącznie do 80 roku życia. Wprowadzenie ograniczeń układu pokarmowego. Podstawowe zapotrzebowa-
kalorycznych jest celowe jedynie u osób we wczesnej nie kaloryczne osób w wieku podeszłym kształtuje
starości, powinno być ściśle monitorowane, aby nie pro- się na poziomie 20 25 kcal/kg należnej masy ciała
wadziło do zaburzeń jakościowych diety i nie stwarzało i może być zwiększone przy stałej aktywności fizycznej,
zagrożenia wystąpienia niedożywienia. W starszym wymagającej wzmożonego wydatku energetycznego.
wieku nie zaleca się stosowania środków farmakolo- Dieta osób w wieku podeszłym powinna być zbilan-
gicznych wspomagających spadek masy ciała. sowana co do składu. Nie zaleca się stosowania diety
Monitorowanie korzystnych zmian, mimo kontro- z wykluczeniem jednego rodzaju składników odżyw-
wersji dotyczących ich stosowania w starszym wieku, czych. Z uwagi na nasilające się z wiekiem procesy ka-
powinno się opierać o określenie wskaznika masy ciała taboliczne, nie należy ograniczać w diecie podaży bia-
(BMI, body mass index) oraz pomiar obwodu pasa. Kon- łek. Można nawet zwiększyć ich ilość do 1,0 1,2 g/kg
trowersje wynikają ze zmian w budowie ciała prowa- masy ciała. Przy otyłości ograniczyć należy tłuszcze
dzących do nasilenia fizjologicznej kyfozy piersiowej, z zachowaniem proporcji 1:3 do 2:3 pomiędzy tłusz-
ze zmianą sylwetki oraz zmniejszeniem wzrostu. czami nasyconymi (zwierzęcymi) i nienasyconymi
Pożądany wskaznik BMI powinien zawierać się (roślinnymi). W celu zapewnienia właściwej podaży
w przedziale 22 25 kg/m2 dla osób we wczesnej staro- mikroelementów, w tym przede wszystkim potasu,
ści. Dla osób po 75., a szczególnie po 80. roku życia, nie- dieta osób starszych z nadciśnieniem powinna być bo-
znaczna nadwaga (BMI ok. 27 28 kg/m2) może mieć gata w owoce i warzywa (szczególnie zielone), których
działanie ochronne i zapobiegać ryzyku wystąpienia dzienne spożycie powinno wynosić ok 5 porcji (300g).
niedożywienia białkowo-energetycznego. Przy ocenie Ograniczenie spożycia soli do 5g (85 mmol) chlor-
BMI należy się upewnić, czy nie jest on zawyżony ku sodu dziennie przyczynia się do obniżenia ciśnie-
przez retencję płynów, np. w przebiegu niewydol- nia tętniczego, nawet w większym stopniu u starszych
ności serca lub po zażywaniu pewnych leków (np. niż u młodszych.
11
www.mwp.viamedica.pl
Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1 27
Ograniczenie spożycia soli kuchennej może być dobne jak u osób młodszych. Brak jest jednak danych
szczególnie trudne, gdyż przeciętne spożycie soli dotyczących wpływu tej redukcji na wartości ciśnienia
w Polsce kształtuje się na poziomie około 13 g/dobę, u osób starszych.
a dodatkowo u osób starszych, obserwuje się często Najważniejszą modyfikacją stylu życia w populacji
niechęć do zmian nawyków żywieniowych. Zasadni- ludzi starych jest aerobowy wysiłek fizyczny (tab. 3).
czym zaleceniem w tym zakresie jest unikanie dosala- Nie tylko przyczynia się on do obniżenia ciśnienia
nia potraw i zastępowanie soli, w trakcie ich przygo- tętniczego, ale także istotnie zmniejsza chorobowość
towywania, innymi przyprawami. Godnym polecenia i śmiertelność, tak sercowo-naczyniową, jak i ogólną.
rozwiązaniem jest przygotowywanie potraw na parze Pozwala także dłużej zachować sprawność fizyczną
(zamiast gotowania), co nie pozbawia ich mikroele- i psychiczną, co znacząco wpływa na jakość życia
mentów (przede wszystkim potasu) odpowiedzial- w wieku podeszłym.
nych za wrażenia smakowe zbliżone do uzyskanych Wiek nie jest przeciwwskazaniem do aktywnego
w wyniku dodania soli. Należy uczulić pacjenta na uprawiania nawet takich sportów, które wymagają
konieczność przygotowywania posiłków z produktów wzmożonego wysiłku fizycznego, jak jazda na rowe-
świeżych, gdyż większość procesów technologicznych rze, nartach, jogging, czy gra w tenisa. W planowa-
wykorzystuje w produkcji przetworzonych artyku- niu aktywności fizycznej preferowany jest wysiłek
łów spożywczych związki chemiczne zawierające sól, fizyczny o umiarkowanej intensywności (60 75%
w celu konserwacji i wydłużenia okresu przydatności maksymalnej częstości pracy serca w zależności od
do spożycia. Należy jednak realnie dostosowywać sprawności fizycznej) wykonywany przez 20 45 minut
zalecenia do stanu i sytuacji socjalnej chorego, gdyż przez większość dni tygodnia. Należy jednak unikać
dla osób niesprawnych i z ograniczonymi zasobami ćwiczeń związanych z dużym ryzykiem urazowości.
finansowymi przygotowywanie potraw z produktów Preferowane są spacery, ergometr stacjonarny, ćwicze-
świeżych może być utrudnione. Trzeba pamiętać, że nia w wodzie, ergometria kończyn górnych. Po wysiłku
istotne ograniczanie soli u osób leczonych przewle- zaleca się wydłużenie okresu powrotu do spoczynku,
kle diuretykiem nie ma uzasadnienia. Z uwagi na gdyż wysiłek może sprowokować spadki ciśnienia, za-
sodopędne działanie diuretyków kontrola natremii słabnięcia, zaburzenia rytmu. Należy dbać o odpowied-
jest niezbędna. Szczególnie ryzykowne jest kojarze- nie nawodnienie w trakcie i po wysiłku, szczególnie
nie diuretyków tiazydowych lub tiazydopodobnych u chorych leczonych lekami moczopędnymi.
z preparatem SSRI lub carbamazepiną (zespół SIADH Ze względu na obecne w wieku podeszłym scho-
zespół niewłaściwego wydzielania wazopresyny). rzenia, przede wszystkim układu krążenia (np. nie-
Zalecenia dotyczące ograniczenia spożycia alko- wydolność serca), układu kostno-stawowego (zmiany
holu, do maksymalnie 20 g/dobę (w przeliczeniu na zwyrodnieniowe, reumatyczne) oraz oddechowego
czysty etanol) u mężczyzn i 10 g/dobę u kobiet, są po- (POChP) często nie jest możliwe podejmowanie in-
tensywnych ćwiczeń aeorobowych. W takich przy-
Tabela 3. Korzyści z wysiłku fizycznego u osób w starszym
padkach należy zalecać regularne spacery, możliwie
wieku
szybki marsz, gimnastykę w warunkach domowych,
Korzystna modyfikacja czynników ryzyka miażdżycy
pracę w ogrodzie, lub inne preferowane przez pacjen-
" obniżenie podwyższonego ciśnienia tętniczego
ta aktywności. Należy zalecać udział w zorganizo-
" obniżenie masy ciała przy znacznej nadwadze
" obniżenie stężenia cholesterolu wanych zajęciach grupowych, o ile takie są dostępne
Zmiany patofizjologiczne
w lokalnym środowisku lub jego pobliżu.
" zmniejszenie insulinooporności
Zalecenia związane z treningiem aerobowym
" zmniejszenie aktywności układu współczulnego
" poprawa funkcji śródbłonka naczyniowego
u starszych chorych z nadciśnieniem tętniczym przed-
" poprawa siły i wytrzymałości mięśniowej
stawiono w tabeli 4.
Zmniejszenie ryzyka chorób
" osteoporozy
Celem ograniczenia ryzyka sercowo-naczyniowego
" cukrzycy
należy motywować osoby starsze do rzucenia palenia.
" raka jelita grubego (część dystalna)
Stan psychofizyczny
Każdy wypalony papieros krótkotrwale podnosi ciśnie-
" redukcja poczucia depresji i lęku
nie krwi. Chociaż rzucenie palenia nie ma wpływu
" poprawa funkcji poznawczych i sprawności psychoruchowej
" poczucie zdrowia na obniżenie wartości ciśnienia, to jednak niezależnie
12
www.mwp.viamedica.pl
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym
Tabela 4. Zalecenia związane z treningiem aerobowym u starszych chorych z nadciśnieniem tętniczym
" Wysiłek, w zależności od wieku pacjenta oraz towarzyszących chorób i powikłań narządowych, powinien mieć charakter
regularny, o małej lub umiarkowanej intensywności
" U osób po zawale mięśnia sercowego należy, o ile to możliwe, wykonać próbę wysiłkową celem określenia tolerancji wysiłku
" Regularne ćwiczenia fizyczne mogą spowodować konieczność zmniejszenia dawek leków hipotensyjnych
" Aby obniżyć ryzyko związane z treningiem fizycznym należy:
wykluczyć obecność nadmiernej reakcji presyjnej na wysiłek (pomiar BP przed i po wysiłku)
unikać gwałtownego rozpoczynania ćwiczeń fizycznych
nie stosować krótkotrwałych wysiłków o dużej intensywności
nie stosować wysiłków izometrycznych i treningu siłowego u osób z ciężkim nadciśnieniem (> 180/110 mm Hg)
od wieku, pozostaje w związku z ryzykiem sercowo są podobne jak u młodszych pacjentów. Polegają na
-naczyniowym. Zmniejszenie ryzyka sercowo-naczy- rozpoczynaniu terapii od jednego leku, zwiększaniu
niowego i ryzyka zgonu po zaprzestaniu palenia jest dawkowania, a w razie braku skuteczności dokładaniu
obserwowane także u osób powyżej 80. roku życia. drugiego, a w dalszej kolejności trzeciego leku, przy
Lekarz rodzinny powinien regularnie zachęcać dobrej ich tolerancji. Sekwencyjne dołączanie kolej-
do zerwania z nałogiem wszystkie osoby palące, nie- nych leków pozwala na uzyskanie lepszego wglądu
zależnie od wieku. Szczególne zastosowanie może w efekty uboczne leków, ich tolerancję, a także zmniej-
mieć minimalna interwencja antynikotynowa, czyli sza ryzyko gwałtownych spadków ciśnienia. Jeżeli
strategia 5 � P (pytaj, poradz, planuj, pomóż, pamię- wyjściowo nie był stosowany diuretyk, to powinien
taj). U każdego pacjenta należy też ocenić stopień być on dołączony w następnym etapie leczenia. Pre-
uzależnienia od nałogu (np. test Fagerstroma) oraz ferowane są leki o całodobowym działaniu hipoten-
gotowość do zerwania z nim (np. test Shneider). syjnym, podawane raz na dobę, które przyczyniają się
W postępowaniu, obok terapii indywidualnej, należy do lepszej kontroli ciśnienia oraz poprawiają współ-
uwzględnić możliwości terapii grupowej dostępnej pracę z chorym. Jeżeli wyjściowe ciśnienie przekracza
z reguły w wybranych placówkach specjalistycznych, o 20/10 mm Hg docelowe wartości ciśnienia, terapię
a także nikotynową terapię zastępczą (gumy do żu- należy rozpocząć od dwóch leków. U osób starszych
cia, plastry). Rozważyć należy, przy uwzględnieniu zawsze należy redukować początkową dawkę leku
działań niepożądanych możliwość farmakoterapii o 1/3 lub połowę, a przy schorzeniach towarzyszących
(bupropion, wareniklina), cechującej się najwyższą kierować się zasadą indywidualizacji terapii. Szcze-
skutecznością. Szczegółowe informacje znajdują się gólna ostrożność jest zalecana u osób po 80. roku życia
w Wytycznych Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Pol- z wieloma schorzeniami towarzyszącymi, których ko-
sce Zasady Interwencji Antynikotynowej . rzyści z leczenia hipotensyjnego potwierdzają jedynie
dowody z badań obserwacyjnych.
ZASADY FARMAKOTERAPII Grupy leków do rozpoczynania terapii w niepowi-
Postępujące z wiekiem zmiany w budowie i funkcji orga- kłanym nadciśnieniu u osób starszych obejmują: diu-
nizmu przyczyniają do zwiększenia wrażliwości na stoso- retyki tiazydowe i tiazydopodobne, inhibitory kon-
waną farmakoterapię. Dochodzi do zmian farmakokine- wertazy angiotensyny (ACEI), sartany i antagonistów
tyki (tab. 5) oraz farmakodynamiki leków. W odpowiedzi wapnia. Beta-blokery, ze względu na ich słabszą sku-
starszego organizmu na lek przeciwnadciśnieniowy, naj- teczność w obniżaniu ryzyka sercowo-naczyniowego
większe znaczenie ma obserwowane z wiekiem zmniej- w starszym wieku, są zalecane na początku terapii tyl-
szenie wrażliwości baroreceptorów i zwiększenie ryzyka ko w przypadku istnienia indywidualnych wskazań.
hipotonii ortostatycznej. Powyższe zmiany wymuszają U chorych po 80. roku życia, z wartościami ciśnienia
stosowanie u osób starszych, zwłaszcza na początku te- >160/90 mm Hg, leczenie należy rozpoczynać od diu-
rapii, niższych dawek leków hipotensyjnych. Wolniejsza retyku tiazydopodobnego, a następnie ACEI.
powinna być także intensyfikacja leczenia ze względu na
większe ryzyko działań niepożądanych. Leki moczopędne tiazydowe lub tiazydopodobne
Podstawowe zasady rozpoczynania farmakotera- Leki moczopędne należą do podstawowych leków
pii w nadciśnieniu niepowikłanym u osób starszych w monoterapii lub terapii złożonej nadciśnienia tętni-
13
www.mwp.viamedica.pl
Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1 27
Tabela 5. Związane z wiekiem zmiany w budowie i funkcji organizmu oraz ich efekt na farmakokinetykę leków przeciw-
nadciśnieniowych
Proces Zmiany fizjologiczne w procesie starzenia Wpływ na leczenie przeciwnadciśnieniowe
Wchłanianie Zmiany w przewodzie pokarmowym (zmniejszona Bez wpływu
kwasota soku żołądkowego, zmniejszone opróżnianie
żołądka, zwolniona perystaltyka, zmniejszona
powierzchnia absorpcji jelitowej)
Dystrybucja Zmniejszenie zawartości wody, wzrost tłuszczu, Wyższe stężenia leków hydrofilnych (ACEI)
zmniejszenie stężenia albumin, wzrost białek ostrej fazy Tendencja do kumulacji leków hydrofobowych (beta-
-blokery, centralne symaptykolityki)
Zmiany stężenia frakcji wolnej leku
Metabolizm Zredukowana masa, przepływy i wydolność Zwolnienie metabolizmu leków (beta-blokery,
metaboliczna wątroby antagoniści wapnia)
Eliminacja Zredukowana filtracja kłębuszkowa, pogorszenie funkcji Kumulacja leków wydalanych przez nerki (ACEI,
cewek i ograniczenie przepływów nerkowych beta-blokery)
ACEI inhibitory konwertazy angiotensyny
Tabela 6. Zasady terapii nadciśnienia u chorych w wieku podeszłym
" Celem terapii osób do 80. rż. jest obniżenie ciśnienia do < 140/90 mm Hg, po 80 rż. < 150/90 mm Hg
" U osób z wieloma schorzeniami towarzyszącymi lub ze znacznym stopniem niesprawności, cel terapii należy indywidualizować
ze względu na brak danych o korzyściach z intensywnej terapii przeciwnadciśnieniowej u tego typu pacjentów
" Przy braku szczególnych wskazań, terapię można rozpoczynać od diuretyków tiazydowych lub tiazydopodobnych, antagonistów
wapnia, ACEI lub sartanów
" U chorych po 80. rż. leczenie należy rozpoczynać od diuretyku tiazydopodobnego, a następnie ACEI
" Beta-blokery powinny być wprowadzane przy indywidualnych wskazaniach, jak dusznica bolesna, stan po zawale serca,
niewydolność serca, zaburzenia rytmu, nadczynność tarczycy
" Początkowe dawki leków powinny być mniejsze, a intensyfikowanie leczenia bardziej stopniowe, ze względu na większe
prawdopodobieństwo działań niepożądanych, zwłaszcza ortostatycznych spadków ciśnienia
czego, zwłaszcza u osób w wieku podeszłym, a także ny beta-adrenolityków ujawnia się dopiero po kilku
z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek lub ze tygodniach leczenia.
współistniejącą niewydolnością serca. Należy podkre-
ślić, że pełny efekt hipotensyjny występuje dopiero Antagoniści wapnia
po kilkunastu dniach leczenia. Ważną zaletą tych leków jest neutralność metabolicz-
na, w związku z tym są one przydatne do leczenia cho-
Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne rych ze współistniejącymi zaburzeniami gospodarki
(beta-blokery) lipidowej i/lub węglowodanowej. W szczególności
Leczenie beta-blokerami zalecane jest szczególnie w podkreślić należy skuteczność i bezpieczeństwo długo
nadciśnieniu współistniejącym z chorobą wieńcową, działających pochodnych dihydropirydyny u osób
niewydolnością serca (tylko metoprolol, bisoprolol, w podeszłym wieku, w tym także pacjentów z izolo-
karwedilol, nebiwolol), zaburzeniami rytmu. Beta wanym nadciśnieniem skurczowym.
-blokery nie powinny być stosowane, jako leki pierw-
szego wyboru u chorych w wieku podeszłym, jeżeli Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
nie stwierdza się powyższych wskazań do leczenia ACEI są lekami pierwszego wyboru w nadciśnieniu
tą grupą leków. U chorych z cukrzycą, z zespołem tętniczym z towarzyszącą chorobą niedokrwienną ser-
metabolicznym, otyłością brzuszną, nieprawidło- ca, niewydolnością serca, niewydolnością nerek, po
wym stężeniem glukozy na czczo czy upośledzoną udarze i w nadciśnieniu współistniejącym z cukrzycą.
tolerancją węglowodanów stosowanie beta-blokerów
(za wyjątkiem nebiwololu i karwedilolu) może przy- Antagoniści receptora angiotensyny II (sartany)
czyniać się do nasilenia zaburzeń metabolicznych. Antagoniści receptora angiotensyny II są polecane
Efekty te ulegają nasileniu przy terapii skojarzonej u chorych z nadciśnieniem tętniczym współistnieją-
z diuretykami tiazydowymi. Pełen efekt hipotensyj- cym z niewydolnością nerek, niewydolnością serca
14
www.mwp.viamedica.pl
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym
oraz przy kaszlu po ACEI. Ostatnie badania wskazu- nalny chorego (Załącznik nr 1: badanie przesiewowe
ją jednak na wyższą skuteczność ACEI niż sartanów, DEEP IN; Załącznik nr 2: skala VES-13), aby oszacować
w redukowaniu serowo-naczyniowej i mózgowo-na- możliwy niekorzystny wpływ stosowanego leczenia
czyniowej chorobowości oraz śmiertelności u star- na sprawność pacjenta.
szych pacjentów. Niekorzystne efekty terapii podstawowych grup le-
ków hipotensyjnych, przeciwwskazania oraz najczęst-
Stałe kombinacje małych dawek leków hipotensyjnych sze interakcje leków stosowanych u starszych pacjen-
Stosowanie preparatów złożonych z małych dawek tów z nadciśnieniem przedstawiono w tabelach 7 9.
zwiększa skuteczność hipotensyjną preparatu złożo-
nego, a jednocześnie małe dawki minimalizują ryzy- 6. MODYFIKACJA INNYCH CZYNNIKÓW RYZYKA
ko wystąpienia zdarzeń niepożądanych, zależnych W nadciśnieniu tętniczym u osób w starszym wieku,
od wielkości dawki tych leków. Preparaty złożone są poza leczeniem nadciśnienia, obowiązują, podobnie
polecane zamiast monoterapii, zwłaszcza u chorych z jak w młodszych grupach wiekowych, zasady zwal-
nadciśnieniem tętniczym i chorobami współistnieją- czania innych czynników ryzyka miażdżycy oraz cho-
cymi, kiedy korzystne jest jednoczesne podanie obu rób towarzyszących.
składowych. Trzeba jednak pamiętać, że u osób star- Szczególnie istotne u chorych z nadciśnieniem jest
szych (szczególnie po 80. rż.), ze zwiększoną wrażli- leczenie hipolipemizujące i przeciwpłytkowe oraz sto-
wością na leczenie hipotensyjne, wskazana jest ostroż- sowanie szczepień przeciwko grypie.
ność, szczególnie w okresie dobierania dawki.
Leki hipolipemizujące
5. LECZENIE SKOJARZONE NADCIŚNIENIA TTNICZEGO Ze względu na pojawiające się w ostatnim okresie
Wszystkie grupy leków można stosować w leczeniu sko- kontrowersje związane z powszechnym stosowaniem
jarzonym. Szczególnie korzystne jest kojarzenie ACEI statyn celem zmniejszenia ryzyka sercowo-naczynio-
z antagonistą wapnia oraz diuretyku tiazydopodob- wego, należy zachować ostrożność przy stosowaniu
nego z antagonistą wapnia lub ACEI czy sartanem. tych leków u wszystkich osób starszych z nadciśnie-
W nadciśnieniu powikłanym wybór leczenia skojarzo- niem. Skuteczność stosowania statyn w prewencji
nego zależy od towarzyszących sytuacji klinicznych. Nie pierwotnej i wtórnej badano jedynie do 82. roku ży-
należy kojarzyć ze sobą ACEI i sartanów ze względu na cia. Należy brać pod uwagę, że u wielu pacjentów,
ryzyko hipotonii, niewydolności nerek i hiperkaliemii. w tym szczególnie starszych, istotnie może wzrastać
Nie należy kojarzyć beta-blokerów i niedyhydropirydy- ryzyko miopatii (zagrożenie upadkami), pogorszenia
nowych antagonistów wapnia (werapamil, diltiazem) funkcji wątroby, nerek, rozwoju nowych przypadków
ze względu na ryzyko bradykardii. ACEI lub sartany cukrzycy (zwłaszcza u kobiet) oraz pogorszenia pa-
w skojarzeniu z antagonistami aldosteronu mogą zwięk- mięci. Dlatego szczególnie w zaawansowanej starości
szać ryzyko niewydolności nerek i hiperkaliemii. (> 80 rż.), należy wnikliwie przeanalizować ryzyko
U niektórych chorych konieczne jest stosowanie i korzyści związane z zastosowaniem tej terapii.
trzech i więcej preparatów dla uzyskania kontroli ci-
śnienia wtedy jednym z nich powinien być diuretyk. Leczenie przeciwpłytkowe
W leczeniu skojarzonym, celem zwiększenia sku- U osób starszych z nadciśnieniem ryzyko sercowo-na-
teczności leczenia, poleca się wykorzystywać pre- czyniowe jest co najmniej wysokie. Dla obniżenia ryzyka
paraty złożone, stanowiące stałe połączenie dwóch należy rozważyć podanie małej dawki (75 150 mg) kwa-
leków, co pozwala na uproszczenie schematu leczenia su acetylosalicylowego (ASA) po uzyskaniu normalizacji
i zwiększenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych. ciśnienia tętniczego. Przy występowaniu przeciwskazań
Celem poprawy skuteczności leczenia należy in- do ASA należy rozważyć zastąpienie go klopidogrelem.
formować chorych lub ich opiekunów o zasadach mo- U pacjentów po przebytym incydencie sercowo-
dyfikacji stylu życia oraz zalecanej farmakoterapii. naczyniowym należy zastosować terapię przeciwpłyt-
Należy uwzględniać dochody pacjenta przy wyborze kową, zwłaszcza małą dawką ASA, jeżeli ryzyko krwa-
proponowanego leczenia. Przed rozpoczęciem terapii wienia nie jest zwiększone, pamiętając o konieczności
oraz w jej trakcie powinno się oceniać stan funkcjo- wcześniejszego obniżenia BP.
15
www.mwp.viamedica.pl
Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1 27
Tabela 7. Niekorzystne efekty terapii podstawowych grup leków hipotensyjnych u starszych pacjentów z nadciśnieniem
Grupa leków Niebezpieczeństwa terapii
Diuretyki tiazydowe Zmniejszenie wolemii
i tiazydopodobne Zaburzenia elektrolitowe
Zmniejszenie przepływu nerkowego i filtracji kłębuszkowej
Zaburzenia metaboliczne
Zwiększone ryzyko nietrzymania moczu
Zwiększone ryzyko upadków
Dihydropirydynowi Odruchowe pobudzenie układu współczulnego
antagoniści wapnia Tendencja do retencji płynów
Niedihydropirydynowi Ryzyko bradykardii, niewydolności serca
antagoniści wapnia Zaparcia (werapamil)
Inhibitory konwertazy Niewydolność nerek przy obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych
angiotensyny Możliwość hipotonii po pierwszej dawce
Możliwość hiperkaliemii, zwłaszcza po skojarzeniu z diuretykami oszczędzającymi potas
Kaszel
Obrzęk naczynioruchowy
Sartany Niewydolność nerek przy obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych
Możliwość hiperkaliemii, zwłaszcza w skojarzeniu z diuretykami oszczędzającymi potas
Beta-blokery Słabsza efektywność
Obniżenie rzutu minutowego, wzrost oporu obwodowego, zwolnienie pracy serca, spadek tolerancji wysiłku
Wzrost ryzyka zaburzeń metabolicznych
Pogorszenie przebiegu chorób współistniejących (depresja, zaburzenia przewodnictwa, niewydolność
serca, POCHP, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych)
Tabela 8. Bezwzględne i względne przeciwwskazania do stosowania poszczególnych grup leków hipotensyjnych
Grupa leków Przeciwwskazania bezwzględne Przeciwwskazania względne
Leki moczopędne Dna moczanowa Zespół metaboliczny
Nietolerancja glukozy
Hiponatremia < 130 mmol/l
Beta-blokery Astma oskrzelowa Przewlekła obturacyjna choroba płuc
Blok przeds.-komor. II lub IIIo Choroba naczyń obwodowych
Bradykardia <50/min Zespół metaboliczny
Nietolerancja glukozy
Chorzy aktywni fizycznie
Inhibitory konwertazy Hiperkaliemia
Obustronne zwężenie tętnic nerkowych
Obrzęk naczynioruchowy w wywiadach
Dihydropirydynowi Tachyarytmie
antagoniści wapnia Zespół chorego węzła zatokowego
Niewydolność serca
Niedihydropirydynowi Blok przeds.-komor. II lub IIIo Zaparcia (werapamil)
antagoniści wapnia Niewydolność serca
(werapamil/diltiazem) Bradykardia <50 /min
Sartany Hiperkaliemia
Obustronne zwężenie tętnic nerkowych
Antagoniści aldosteronu Ostra niewydolność nerek
Ciężka przewlekła niewydolność nerek
Hiperkaliemia
Szczepienia
VII. Organizacja opieki
Szczepienia przeciw grypie powinny być zalecane
u wszystkich osób po 60. roku życia. Szczepienia
Pacjenci w wieku podeszłym z nadciśnieniem tęt-
zmniejszają częstość hospitalizacji, ryzyko powikłań
niczym, stanowią najbardziej zróżnicowaną grupę
ze strony układu oddechowego, sercowo-naczynio-
korzystającą z pomocy lekarza rodzinnego. Chorzy
wego oraz zgonu starszych chorych.
różnią się nie tylko wiekiem, ale także stopniem
16
www.mwp.viamedica.pl
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym
Tabela 9. Wybrane interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leków przeciwnadciśnieniowych i ich efekt kliniczny
Lek hipotensyjny Lek dodatkowy Mechanizm interakcji Efekt kliniczny
Lek hipotensyjny Niesteroidowe leki Hemodynamiczny Osłabienie efektu
przeciwzapalne hipotensyjnego
Beta-blokery Antagoniści wapnia gł. Hemodynamiczny spadek Ryzyko niedokrwienia mięśnia
dihydropirydynowe ciśnienia sercowego
Beta-blokery lipofilne Cymetydyna, ritonawir, Hamowanie cytochromu Ryzyko bradykardii, zaburzeń
(karwedilol, labetalol) chinidyna P450 CYP2D6 spowolnienie przewodnictwa,
metabolizmu beta-blokerów
Werapamil, Naparstnica Elektrofizjologiczny Ryzyko bradykardii,
diltiazem bradykardia zaburzeń przewodnictwa,
Zmniejszenie nerkowego przenaparstnicowania
klirensu naparstnicy
Nikardypina, nifedypina Naparstnica Zmniejszenie nerkowego Ryzyko bradykardii,
klirensu naparstnicy zaburzeń przewodnictwa,
przenaparstnicowania
Nifedypina Alfa-blokery Hemodynamiczny Znaczne ryzyko hipotonii
ortostatycznej
Inhibitory enzymu Diuretyki oszczędzające potas Retencja potasu Ryzyko hiperkaliemii
konwertującego, sartany,
inhibitory reniny
Inhibitory enzymu Diuretyki duże dawki Wzrost poziomu reniny Ryzyko hipotonii po pierwszej
konwertującego, sartany, dawce, ryzyko niewydolności
inhibitory reniny nerek
sprawności, a przede wszystkim towarzyszącymi cho- poradnictwo w zakresie zasad zdrowego żywienia,
robami przewlekłymi. Opieka medyczna nad tą grupą poradnictwo w zakresie aktywności fizycznej,
pacjentów powinna mieć charakter interdyscyplinar- " kwestionariuszową ocenę sprawności fizycznej,
ny i wymaga dobrze zorganizowanej pracy zespoło- poznawczej i emocjonalnej.
wej. Jej podstawą powinno być współdziałanie oparte Opieka nad pacjentem z nadciśnieniem tętniczym
o efektywną wymianę informacji pomiędzy lekarzem w wieku podeszłym może okresowo wymagać udziału
rodzinnym, pielęgniarką rodzinną, specjalistami oraz, także innych specjalistów, w tym przede wszystkim
w przypadku problemów opiekuńczych, pracowni- kardiologów i hypertensjologów oraz geriatrów.
kiem socjalnym. W proces terapeutyczny powinien być Wskazaniami do konsultacji hipertensjologicznej
także włączony chory lub jego rodzina/opiekunowie. lub kardiologicznej stanowią następujące okolicz-
Pielęgniarka rodzinna w sposób aktywny uczestni- ności:
czy w edukacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, " nagłe pojawienie się wysokich wartości ciśnienia
współpracując w tym zakresie z lekarzem rodzinnym. u osób normotensyjnych;
Powinna także uczestniczyć w rozpoznawaniu rodzin- " przebyty zawał serca i/lub udar mózgu;
nych i środowiskowych zagrożeń, mogących mieć " obecność cukrzycy i/lub niewydolności nerek;
wpływ na leczenie nadciśnienia i jego powikłania. " podejrzenie wtórnego charakteru nadciśnienia
Szczegółowe zadania w tym zakresie obejmują: tętniczego;
" rozpoznawanie rodzinnych i środowiskowych za- " brak kontroli ciśnienia mimo stosowania przy-
grożeń w kontekście nadciśnienia tętniczego, najmniej 3 leków (w tym diuretyku) w pełnych
" pomiary ciśnienia tętniczego dla celów diagno- dawkach.
stycznych i/lub monitoringu leczenia, Wskazania do konsultacji geriatrycznej u osób
" naukę techniki pomiaru ciśnienia tętniczego, z nadciśnieniem tętniczym w podeszłym wieku sta-
" instruktaż w zakresie zasad prowadzenia pomia- nowią:
rów domowych, " szybko narastające pogorszenie sprawności ogólnej,
" wstępną ocenę geriatryczną z zastosowaniem pro- " nawracające upadki;
stych skal pomiarowych, " zaburzenie funkcji poznawczych;
17
www.mwp.viamedica.pl
Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1 27
" polipragmazja w związku z leczeniem nadciśnienia U osób starszych (do 69. rż.) wzrost SBP o 20 mm Hg
tętniczego i chorób współistniejących, wymagająca podwaja ryzyko choroby niedokrwiennej. Nadciśnie-
stosowania ponad 6 leków. nie jest też czynnikiem ryzyka nagłego zgonu.
Zasady postępowania w tej grupie chorych obej-
mują:
VIII. Postępowanie w powikłaniach i chorobach
" w stabilnej dusznicy bolesnej preferowane leki
z nadciśnieniem tętniczym
pierwszego wyboru to beta-blokery i ACEI, a dru-
Długo trwające i nieskutecznie leczone nadciśnienie giego wyboru: antagoniści wapnia i sartany; prze-
tętnicze doprowadza do uszkodzeń narządowych. ciwwskazana jest krótko działająca nifedypina;
Dodatkowo u osób w podeszłym wieku częstym zja- " po przebytym zawale serca wskazana jest terapia
wiskiem jest wielochorobowość i kompleksowość skojarzona beta-blokerami i ACEI.
problemów zdrowotnych. Czynniki te powinny być
brane pod uwagę przy planowaniu odpowiedniego 3. PRZEROST LEWEJ KOMORY
postępowania z pacjentem. Podwyższone ciśnienie tętnicze jest czynnikiem sty-
mulującym przerost lewej komory serca. Zmniejsze-
1. UDAR MÓZGU I TIA nie przerostu w wyniku leczenia jest związane ze
Nadciśnienie u osób starszych jest czynnikiem ryzy- zmniejszeniem ryzyka zarówno niewydolności serca,
ka naczyniowo-mózgowego i powoduje powikłania jak i wystąpienia nagłego zgonu.
w postaci udaru niedokrwiennego (ok. 77% udarów) Zasady postępowania w tej grupie chorych obej-
lub krwotoku domózgowego (ok. 11% udarów). Po- mują:
zostałe udary spowodowane są przez krwawienia " w przeroście lewej komory preferowanymi lekami
podpajęczynówkowe lub ich etiologia pozostaje nie- są: ACEI lub sartany.
wyjaśniona. U osób po 70 roku życia obniżenie SBP
o 10 mm Hg zmniejsza ryzyko udaru o 20 30%. 4. NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Zasady postępowania w tej grupie chorych obejmują: Nadciśnienie tętnicze należy do głównych przyczyn
" po przebytym udarze mózgu lub TIA należy stop- niewydolności serca. Upośledzoną wydolność serca
niowo osiągnąć docelowe wartości ciśnienia tętni- stwierdza się u blisko 50% osób w wieku e" 65 lat,
czego (<140/90 mm Hg); a obie jej postaci, tzn. z obniżoną i zachowaną czyn-
" podczas każdej wizyty powinna być wykonywana nością skurczową lewej komory występują równie
próba ortostatyczna, w celu identyfikacji nadmier- często.
nych spadków ciśnienia; Zasady postępowania w tej grupie chorych obej-
" preferowane leki pierwszego wyboru to: diurety- mują:
ki i sartany, a drugiego wyboru: ACEI; stosowane " u pacjentów z niewydolnością serca i chorobą
mogą być jako monoterapia lub terapia złożona niedokrwienną serca należy dążyć do utrzymania
według ogólnie przyjętych zasad; wartości ciśnienia < 140/90 mm Hg;
" w ostrej fazie udaru pacjent powinien być kiero- " preferowanymi lekami pierwszego wyboru są
wany do szpitala; nie należy dążyć do osiągnięcia ACEI i beta-blokery, a drugiego wyboru: sartany,
docelowych wartości ciśnienia; ciśnienie >220/ diuretyki, antagoniści aldosteronu. U pacjentów
/120 mm Hg wymaga podania leków (labetalol, lub z zaburzeniem skurczowej czynności komór nie
leki dożylne o pośrednim czasie działania); celem należy stosować werapamilu i diltiazemu;
jest stopniowe obniżenie ciśnienia o 15%, ale nie " pacjenta z ostrą niewydolnością lewej komory na-
poniżej 185/110 mm Hg. leży kierować do szpitala; przed przybyciem karet-
ki należy zapewnić właściwe ułożenie. Wskazane
2. CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA jest jak najszybsze obniżenie ciśnienia do warto-
Nadciśnienie przyspiesza rozwój zmian miażdżyco- ści poniżej 140/90 mm Hg, podanie podjęzykowe
wych w naczyniach wieńcowych i dodatkowo zwięk- kaptoprylu, nitrogliceryny. Należy zabezpieczyć
sza zapotrzebowanie na tlen przez podwyższenie ob- możliwość dożylnego podawania leków w tym fu-
ciążenia następczego. rosemidu. W miarę możliwości tlenoterapia.
18
www.mwp.viamedica.pl
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym
5. CHOROBY NACZYC
zydowe, a jeżeli stężenie kreatyniny przekracza
Najważniejszymi powikłaniami naczyniowymi nad- 221 umol/l (2,5 mg%) diuretyki pętlowe;
ciśnienia tętniczego są tętniaki aorty oraz miażdżyca
" u większości pacjentów konieczne jest stosowa-
zarostowa tętnic obwodowych. Tętniak aorty brzusz- nie terapii złożonej uwzględniającej także leki
nej występuje najczęściej u osób pomiędzy 70. a 80.
z innych grup.
rokiem życia, częściej u mężczyzn oraz palaczy tyto-
niu. Najgrozniejszą jego konsekwencją jest rozwar- 7. ZWŻENIE TTNICY NERKOWEJ
stwienie ściany naczynia i/lub jej pęknięcie. Miażdży- Zarówno jednostronne jak i obustronne zwęże-
ca zarostowa tętnic obwodowych może przebiegać nie tętnicy nerkowej u osób starszych najczęściej spo-
bezobjawowo, pod postacią chromania przestan- wodowane jest zmianami miażdżycowymi. Często
kowego, bólów spoczynkowych i/lub miejscowych współistnieje z miażdżycą aorty i innych tętnic.
owrzodzeń, a także ostrego zamknięcia przepływu Zasady postępowania w tej grupie chorych obej-
krwi przez światło naczynia, będącego następstwem mują:
zakrzepicy lub zatoru. " w obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych (lub
Zasady postępowania w tej grupie chorych obej- jednostronnym przy jednej czynnej nerce) pacjenci
mują: wymagają odstawienia lub bardzo ostrożnego sto-
" u pacjentów z tętniakiem aorty należy obniżać sowania ACEI i sartanów z powodu ryzyka ostrej
ciśnienie do najniższego tolerowanego poziomu; niewydolności nerek;
" preferowane są beta-blokery oraz ACEI lub sartany; " pozostałe leki przeciwnadciśnieniowe mogą być
mogą być stosowane leki przeciwnadciśnieniowe stosowane według ogólnych zasad;
ze wszystkich grup; w przypadku ostrych objawów " z uwagi na potencjalnie usuwalną przyczynę, nale-
rozwarstwienia konieczne jest kierowanie do szpi- ży pacjenta skierować do poradni specjalistycznej
tala, a przed przyjazdem karetki szybkie obniżanie w celu ustalenia wskazań do leczenia inwazyjnego.
ciśnienia tętniczego do wartości <140/90 mm Hg;
" u pacjentów z towarzyszącą miażdżycą tętnic koń- 8. CHOROBY OCZU
czyn dolnych w leczeniu nadciśnienia preferowane Retinopatia nadciśnieniowa jest jedną z przyczyn
są: ACEI, sartany, antagoniści wapnia, alfa-blokery; upośledzenia widzenia we wszystkich grupach
pacjenci z bólem spoczynkowym, owrzodzeniami wiekowych. Wczesne zmiany o typie zwężenia na-
z powodu niedokrwienia powinni być kierowani czyń i objawu uciskowego występują nie tylko
na konsultacje w celu rozważenia zabiegu rewa- u chorych z nadciśnieniem, ale także u osób normo-
skularyzacji. tensyjnych. Stąd ich użyteczność w ocenie stopnia
uszkodzeń narządowych jest ograniczona. Zmiany
6. PRZEWLEKAA CHOROBA NEREK zaawansowane o typie wysięku i krwotoków do
Wraz z wiekiem zachodzą w nerkach procesy inwo- siatkówki oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
lucyjne upośledzające ich wydolność. W porównaniu (charakterystyczny dla nadciśnienia złośliwego) za-
do osób młodszych pacjenci >75. r. ż. mają dwukrot- wsze wymagają pilnego postępowania. Nie wyka-
nie zwiększone ryzyko niewydolności nerek. Nad- zano zależności pomiędzy występowaniem jaskry,
ciśnienie tętnicze znacznie przyspiesza rozwój nie- a nadciśnieniem, ale przy zbyt niskich wartościach
wydolności nerek, a choroby nerek o różnej etiologii ciśnienia w trakcie leczenia nadciśnienia obserwo-
doprowadzają do podwyższenia ciśnienia i rozwoju wano szybsze uszkodzenie siatkówki i pogorszenie
nadciśnienia. Przewlekła choroba nerek znacząco widzenia. Opisano natomiast zależność między wy-
zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. stępowaniem nadciśnienia i neowaskularyzacyjnym
Zasady postępowania w tej grupie chorych obejmują: zwyrodnieniem plamki, która jest częstą przyczyną
" u pacjentów w wieku podeszłym z nadciśnieniem centralnej ślepoty u osób starszych.
tętniczym należy dążyć do wczesnego rozpoznania Zasady postępowania w tej grupie chorych obej-
choroby nerek i utrzymania ciśnienia < 140/90 mm Hg; mują:
" preferowanymi lekami są: ACEI lub sartany. W " w retinopatii nadciśnieniowej mogą być stosowane
terapii złożonej można zastosować diuretyki tia- leki przeciwnadciśnieniowe ze wszystkich grup;
19
www.mwp.viamedica.pl
Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1 27
" szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego wymaga pują stany grożące ostrymi powikłaniami. Bezpośred-
wystąpienie obrzęku tarczy nerwu wzrokowego nio zagrażające życiu chorego określane są jako stany
(faza złośliwa nadciśnienia tętniczego); nagłe, natomiast stany pilne, to te, które nie powodują
" u pacjenta z jaskrą preferowane są beta-blokery; zagrożenia zgonem, ale wymagają skutecznego, jak-
z powodu ryzyka zaburzeń przepływu krwi nie kolwiek ostrożnego obniżania ciśnienia tętniczego.
należy doprowadzać do nadmiernego spadku ci- Leki stosowane w tych stanach przedstawiono
śnienia tętniczego, zwłaszcza w nocy. w tabeli 10.
9. CUKRZYCA Stany nagłe
Nadciśnienie tętnicze występuje 2 3 krotnie częściej Obejmują: udar mózgu, encefalopatię nadciśnienio-
u chorych na cukrzycę niż w ogólnej populacji. Osoby wą, niestabilną dusznicę bolesną, świeży zawał serca,
starsze, u których współistnieją obie choroby, mają ostrą niewydolność lewokomorową (obrzęk płuc), tęt-
dwukrotnie większe ryzyko zgonu, w porównaniu do niak rozwarstwiający aorty.
rówieśników bez zaburzeń glikemicznych. Częstsze Wymagają: rozpoczęcia obniżania wysokiego ciś-
są też powikłania mikro- i makronaczyniowe. nienia tętniczego (bardzo ostrożnie w udarze mózgu)
Zasady postępowania w tej grupie chorych obejmują: z zastosowaniem leczenia parenteralnego i pilnego
" preferowanymi lekami pierwszego wyboru są: kierowania pacjenta do hospitalizacji.
ACEI i sartany, a drugiego wyboru: antagoniści
wapnia i diuretyki tiazydopodobne; Stany pilne
" stosowanie diuretyków tiazydowych i beta-bloke- Obejmują: bardzo wysokie (>180/120 mm Hg) warto-
rów może utrudniać wyrównanie cukrzycy; ści ciśnienia tętniczego, szybko postępujące uszkodze-
" pacjenci w podeszłym wieku, zwłaszcza z zaburze- nia narządowe, nadciśnienie złośliwe (bez objawów
niami o typie neuropatii autonomicznej, narażeni zagrożenia życia), wysokie wartości ciśnienia w okre-
są na ortostatyczne spadki ciśnienia i wymagają sie okołooperacyjnym.
ścisłego monitorowania oraz pomiarów w pozycji Wymagają: natychmiastowego wdrożenia/inten-
stojącej; syfikacji leczenia doustnego, najczęściej skojarzonego
" docelowe wartości ciśnienia < 140/90 mm Hg. oraz skierowania do konsultacji specjalistycznej.
10. INNE CHOROBY 2. ORTOSTATYCZNE SPADKI CIŚNIENIA
W poniżej wymienionych chorobach/problemach, Podciśnienie ortostatyczne możemy rozpoznać,
często występujących u osób starszych, preferowa- jeżeli po zmianie pozycji z leżącej (ewentualnie sie-
nymi leki są: dzącej) na stojącą i spokojnej pionizacji przez 1 3 mi-
" dyslipidemia : ACEI, sartany, antagoniści wapnia, nuty wystąpi spadek ciśnienia skurczowego o co naj-
alfa-blokery; mniej 20 mm Hg, z często towarzyszącym spadkiem
" POChP: sartany, antagoniści wapnia, alfa-blokery; ciśnienia rozkurczowego o 10 mm Hg lub większym.
względnie przeciwskazane beta-blokery (nie doty- Częstość tego zaburzenia jest szczególnie duża w po-
czy kardioselektywnych); pulacji ludzi starych, zwłaszcza z nadciśnieniem tętni-
" dna moczanowa: ACEI, sartany, antagoniści wap- czym. Ocenia się, że pojawia się ono u około 10% osób
nia, beta-blokery, alfa-blokery; po 65 roku życia sprawnych fizycznie i u ponad 50%
" zaburzenia potencji: ACEI, sartany; u niedołężnych. Wykazano, że wielkość spadku po
" osteoporoza: diuretyki tiazydowe. pionizacji wykazuje bezpośredni związek z wysoko-
ścią ciśnienia skurczowego w pozycji leżącej. W staro-
ści stwierdza się wiele czynników predysponujących
IX. Sytuacje szczególne
do hipotonii ortostatycznej. Największe znacznie
mają: niewydolność żylna, zaburzenia w autono-
1. ZAGROŻENIE ŻYCIA micznej kontroli ciśnienia oraz stosowane leczenie.
W przebiegu nadciśnienia tętniczego u osób starszych Ponieważ reaktywność baroreceptorów i układu
częściej niż w młodszych grupach wiekowych wystę- sympatycznego jest zaburzona w wieku podeszłym,
20
www.mwp.viamedica.pl
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym
Tabela 10. Leki hipotensyjne o szybkim początku działania do stosowania w stanach nagłych i pilnych
Lek/grupa Dawka Początek działania Czas działania Objawy uboczne
Furosemid, moczopędny i.v. 20 200 mg, max i.v. 5 10 min; i.v. ok. 2 3 godz.; Nudności, wymioty,
diuretyk pętlowy amp. 20 mg, 1000 mg/d.; p.o. 30 min p.o. 6 8 godz. biegunka, hipokaliemia,
tabl. 40 mg p.o. 40 mg skłonność do zakrzepicy
Kaptopryl, ACEI s.l., p.o. 25 50 mg , 15 min 6 8 godz. Spadek ciśnienia, kaszel,
tabl. 12,5; 25; 50 mg max 150 mg/d. ból głowy
Klonidyna, agonista receptorów p.o. 0,15 mg, max 0,8 30 120 min do 12 godz. Spadek ciśnienia, zawroty
a2-adrenergicznych mg/d. i ból głowy, nadmierna
tabl. 0,075 mg sedacja
a także upośledzona jest autoregulacja krążenia mó- śnienia i w razie potrzeby zintensyfikować leczenie,
zgowego, stosowanie leków o działaniu obniżającym (3) uzyskać optymalny stan pacjenta.
ciśnienie tętnicze, a zwłaszcza leczenie hipotensyjne, Sytuacje, w których istnieją wskazania do zabiegu
powinno być szczególnie ostrożne w tej grupie wie- ratującego życie (operacje nagłe), wymagają szybkie-
kowej. Należy powoli zwiększać dawkowanie, unikać go kierowania do szpitala, bez względu na stopień
preparatów powodujących hipotonię ortostatyczną nadciśnienia tętniczego. Należy przekazać pełną in-
lub nasilających inne zaburzenia spotykane w starości formację o chorobach pacjenta i stosowanym lecze-
i sprzyjające spadkom ciśnienia. Do leków, których niu. Może zaistnieć konieczność wdrożenia leczenia
podawanie szczególnie często zwiększa ryzyko hi- obniżającego ciśnienie ze wskazań pilnych (tab. 10).
potonii należą leki przeciwnadciśnieniowe (szczegól- Występujące u pacjenta nadciśnienie tętnicze nie
nie alfa-blokery, diuretyki, klonidyna), azotany, leki stanowi niezależnego czynnika ryzyka powikłań kar-
przeciwparkinsonowskie, antydepresyjne i antypsy- diologicznych związanych z planowanym zabiegiem
chotyczne. W postępowaniu najistotniejsze znaczenie chirurgicznym. Powikłania narządowe, w tym cho-
mają interwencje niefarmakologiczne dotyczące zmia- roba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia,
ny zachowania przy przyjmowaniu pozycji stojącej uszkodzenie nerek, przebyty udar/TIA oraz cukrzyca
(powolna zmiana pozycji), stosowanie pończoch lub leczona insulina obciążają rokowanie.
opasek uciskowych, dieta wysokosodowa oraz mo- Jeżeli u pacjenta utrzymują się wysokie wartości
dyfikacja stosowanego leczenia farmakologicznego. ciśnienia (e" 180/100 mm Hg) należy rozważyć opóznie-
Tylko w bardzo wyjątkowych i trudnych sytuacjach nie zabiegu chirurgicznego, zintensyfikować leczenie,
można podjąć decyzję o włączeniu leków podwyższa- ewentualnie skierować do konsultacji specjalistycznej.
jących ciśnienie (fluorokortyzon, efedryna, kofeina, Ryzyko wystąpienia powikłań kardiologicznych
leki przeciwzapalne). w okresie okołooperacyjnym zależy od: (1) występo-
wania u pacjenta chorób układu sercowo-naczynio-
3. PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU OPERACYJNEGO wego, chorób układu oddechowego lub niewydolno-
ści nerek, (2) ograniczenia funkcjonowania pacjenta
Zasady ogólne oraz nietolerancji wysiłku, (3) rodzaju/ciężkości za-
Postępowanie z pacjentem w wieku podeszłym z nad- biegu chirurgicznego.
ciśnieniem tętniczym, u którego planowany jest zabieg
operacyjny, powinno być działaniem zespołowym Badania dodatkowe w okresie przedoperacyjnym
z udziałem lekarza rodzinnego, chirurga, anestezjo- Planowany zabieg operacyjny u pacjenta w wieku
loga, a w razie potrzeby także kardiologa i geriatry. podeszłym z nadciśnieniem tętniczym nie stanowi
U pacjenta starszego z nadciśnieniem tętniczym wskazania do wykonania rutynowego (poza EKG)
zabieg operacyjny powinien zostać zaplanowany zestawu badań dodatkowych. Ich potrzeba i zakres
odpowiednio wcześniej. W okresie przygotowania powinny wynikać z analizy uwzględniającej kontrolę
należy: (1) zidentyfikować ryzyko związane z pla- nadciśnienia, stan pacjenta, współistniejące choroby,
nowanym zabiegiem, (2) rozpoznać utrzymujące się przyjmowane leki oraz rodzaj planowanego zabiegu.
nieprawidłowości w tym podwyższone wartości ci- U osób starszych z nadciśnieniem tętniczym i bez cho-
21
www.mwp.viamedica.pl
Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1 27
rób współistniejących, którzy są przygotowywani do Diuretyki oraz antagoniści wapnia można przyjąć
zabiegu operacyjnego należy rozważyć i ewentualnie rano przed zabiegiem.
wykonać badania dodatkowe przedstawione w tabeli
11 (opracowanej na podstawie wytycznych NICE 2003).
X. Wtórne nadciśnienie u osób w wieku podeszłym
Jeśli z nadciśnieniem tętniczym współistnieją inne
choroby zakres badań należy rozszerzyć o dodatkowe Nadciśnienie wtórne występuje ponad trzykrotnie
testy. W razie konieczności dalszej oceny pacjenta (np. częściej u osób w wieku podeszłym niż u osób mło-
echokardiografia, próba wysiłkowa, gazometria) nale- dych. Najczęstsze przyczyny to: nadciśnienie naczy-
ży chorego skierować do konsultacji specjalistycznej. niowo-nerkowe oraz niedoczynność tarczycy. Istotne
przyczyny nadciśnienia wtórnego oraz sugerujące je
Farmakoterapia w okresie przedoperacyjnym objawy w badaniu podmiotowym, przedmiotowym
Nie ma dowodów na przewagę jednego, specyficznego i badaniach dodatkowych możliwych do wykonania
rodzaju leczenia nadciśnienia tętniczego nad innymi w praktyce lekarza rodzinnego, przedstawiono
sposobami w okresie okołooperacyjnym. Stąd u osób w w tabeli 12.
wieku podeszłym przed planowanym postępowaniem
chirurgicznym należy stosować ogólne zasady terapii.
XI. Trudności w kontroli nadciśnienia tętniczego
Przed zabiegiem operacyjnym pacjent nie powi-
nien odstawiać beta-blokerów. ACEI oraz sartanów, 1. OPORNE NADCIŚNIENIE TTNICZE
z uwagi na ryzyko nadmiernego obniżenia ciśnienia Oporne nadciśnienie stwierdza się częściej u pacjen-
w czasie znieczulenia, leki powinny być odstawione tów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym i u osób
dopiero na 24-godziny przed zabiegiem operacyjnym. w starszym wieku. Można je rozpoznać gdy:
Tabela 11. Badania dodatkowe przed zabiegiem operacyjnym u osoby starszej z nadciśnieniem tętniczym lub zdrowej
(badania zapisane grubą czcionką należy wykonać, badania zapisane zwykłą czcionką wykonanie należy rozważyć)
STAN PACJENTA
Zdrowy (bez NT i innych chorób) Z dobrze kontrolowanym NT (1 lek) Trudności w kontroli NT (>1 lek)
Mały EKG EKG EKG
Na+, K+, kreatynina Na+, K+, kreatynina Na+, K+, kreatynina
Morfologia Morfologia Morfologia
Mocz Mocz Mocz
RTG RTG
Średni EKG EKG EKG
Na+, K+, kreatynina Na+, K+, kreatynina Na+, K+, kreatynina
Morfologia Morfologia Morfologia
Mocz Mocz Mocz
RTG RTG
Duży EKG EKG EKG
Na+, K+, kreatynina Na+, K+, kreatynina Na+, K+, kreatynina
Morfologia Morfologia Morfologia
Mocz Mocz Mocz
RTG RTG RTG
Glukoza Glukoza Glukoza
Ukł. krzepnięcia
Bardzo EKG EKG EKG
duży Na+, K+, kreatynina Na+, K+, kreatynina Na+, K+, kreatynina
Morfologia Morfologia Morfologia
Mocz Mocz Mocz
RTG RTG RTG
Glukoza Glukoza Glukoza
Ukł. krzepnięcia Ukł. krzepnięcia Ukł. krzepnięcia
Zabieg mały: np. nacięcie i drenaż ropnia sutka, wycięcie zmiany skórnej.
Zabieg średni: np. plastyka przepukliny pachwinowej, artroskopia stawu kolanowego.
Zabieg duży: np. przezcewkowa resekcja prostaty, całkowite wycięcie macicy drogą brzuszną, wycięcie tarczycy.
Bardzo duży: np. protezowanie stawu, resekcja poprzecznicy.
NT nadciśnienie tętnicze; RTG badanie radiologiczne klatki piersiowej; ukł. krzepnięcia czas protrombiny, APTT, INR.
22
www.mwp.viamedica.pl
RODZAJ ZABIEGU
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym
Tabela 12. Podstawowe objawy sugerujące wtórne nadciśnienie tętnicze u osób w wieku podeszłym
Choroba Objawy podmiotowe Objawy przedmiotowe
i badania dodatkowe
Nadciśnienie naczyniowo- Nagły początek lub nagłe pogorszenie kontroli Szmer naczyniowy w jamie brzusznej; miażdżyca
nerkowe nadciśnienia; oporność na leczenie; spadki różnych tętnic; dyslipidemia; znaczny wzrost
ciśnienia po podaniu ACEI lub sartanów; poziomu kreatyniny (potasu) po podaniu ACEI
nawracające obrzęki płuc; liczne czynniki lub sartanów; USG: różnice w wielkości nerek
ryzyka miażdżycy w tym nikotynizm
Przewlekła niewydolność Choroby nerek w wywiadzie; osłabienie; Obrzęki; skóra o barwie kawy z mlekiem;
nerek świąd skóry; wymioty; inne objawy typowe dla GFR<60 ml/min/1,73 m2; niska gęstość
choroby podstawowej względna moczu; białkomocz; erytrocyturia;
leukocyturia; wałeczkomocz; bakteriomocz;
zwiększone stężenie mocznika i kreatyniny;
USG: zmiany typowe dla choroby podstawowej
Niedoczynność tarczycy Osłabienie; senność; uczucie zimna; zaparcia; Sucha, łuszcząca skóra; łamliwe, rzadkie włosy;
brak apetytu (skąpe, niecharakterystyczne ochrypły głos; bradykardia; obrzęk śluzowaty;
objawy) podniesiony poziom TSH; obniżony T3/T4
Nadczynność tarczycy Nnerwowość; drażliwość; nadmierna potliwość; Ciepła, wilgotna skóra; zmiany tarczycy
drżenie rąk; osłabienie; kołatanie serca; w badaniu palpacyjnym; zaburzenia rytmu serca;
chudnięcie; biegunki obniżony poziom TSH; podwyższony T3/T4
Hiperaldosteronizm pierwotny Osłabienie, mrowienie, drętwienie mięśni; Zaburzenia rytmu serca;
(zespół Conna) wielomocz; wzmożone pragnienie; oporne na hipokaliemia; hipernatremia; zasadowy odczyn
leczenie nadciśnienie; zaparcia moczu
Obturacyjny bezdech senny Skargi współmałżonka na głośne, nieregularne Nadwaga/otyłość; makroglosja
chrapanie; po wybudzeniu w nocy
dezorientacja i brak tchu; poranne bóle głowy,
senność w ciągu dnia
" nie uzyskuje się docelowych wartości ciśnienia ceń, skomplikowane schematy leczenia, ogólne pogor-
(<140/90 mm Hg) pomimo stosowania właściwie szenie sprawności, zaburzenia połykania, a także zła
skojarzonych 3 leków hipotensyjnych w optymal- sytuacja finansowa pacjenta. Z tych powodów osoba
nych dawkach, w tym diuretyku; w wieku podeszłym może mieć trudności w realizacji
" uzyskuje się docelowe wartości ciśnienia, stosując zaleceń dietetycznych, aktywności fizycznej, regu-
4 lub więcej leków. larnym przyjmowaniu leków. Może odmówić także
zaprzestania palenia tytoniu i ograniczenia spożycia
2. POZORNA OPORNOŚĆ NA LECZENIE alkoholu. Starszego pacjenta trudniej jest również za-
Częściej niż prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze angażować w realizację nawet dobrze przygotowane-
stwierdza się pozorną oporność na leczenie. Może być go planu terapeutycznego. Ważne jest zaangażowanie
ona spowodowana: rodziny/opiekunów w osiąganie celów leczenia.
" niewłaściwą oceną wysokości ciśnienia tętniczego Współistniejące stany chorobowe, w tym częste
(błędy pomiaru); u osób starszych przewlekłe zespoły bólowe oraz zespo-
" nieprzestrzeganiem zaleceń przez pacjenta; ły lękowe przebiegające z hiperwentylacją, są kolejną
" współistniejącymi stanami chorobowymi; przyczyną pozornej oporności na leczenie. Nierozpo-
" nierozpoznanym wtórnym nadciśnieniem tętniczym; znane wtórne nadciśnienie tętnicze oraz współistniejący
" wpływem innych leków; obturacyjny bezdech senny omówiono w rozdziale X.
" nieodpowiednią farmakoterapią hipotensyjną. U pacjentów starszych trudność w uzyskiwaniu
Niewłaściwa ocena wysokości ciśnienia może wy- docelowych wartości ciśnienia może wynikać także ze
nikać z błędów w technice pomiaru (rozdział I). stosowania leków podnoszących ciśnienie oraz inte-
W starszym wieku częstym problemem jest niesto- rakcji lekowych. W tej grupie wiekowej często współ-
sowanie się pacjenta do zaleceń terapeutycznych oraz występuje choroba zwyrodnieniowa stawów (po 60 rż.
brak współpracy z lekarzem i pielęgniarką. Sytuację u 20% kobiet i 10% mężczyzn). Stosowane w tych sta-
taką potęgują zaburzenia pamięci, upośledzenie słu- nach, przez wielu starszych pacjentów, niesteroidowe
chu i wzroku, niezrozumienie przekazywanych zale- leki przeciwzapalne zmniejszają skuteczność terapii
23
www.mwp.viamedica.pl
Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1 27
leki przeciwdepresyjne; estrogeny, lukrecja (w słody-
czach, przyprawach, herbatkach, ziołach).
Nieodpowiednia terapia nadciśnienia zalecona
przez lekarza może być kolejną przyczyną pozornej
oporności na leczenie. Jej przykłady obejmują: stoso-
wanie zbyt małych dawek leków, unikanie leczenia
skojarzonego, niewłaściwe skojarzenia leków, brak
diuretyku. Przyczyny inercji terapeutycznej tkwią
w przeświadczeniu niektórych lekarzy o braku dowo-
dów naukowych potwierdzających korzyści z leczenia
nadciśnienia u starszych pacjentów, obawach przed
interakcjami lekowymi i działaniami ubocznymi oraz
zbyt małej uwadze poświęcanej w codziennej prakty-
ce monitorowaniu i leczeniu nadciśnienia tętniczego.
Ponadto lekarz może nie przywiązywać dużej wagi do
istotnych reguł w komunikowaniu się z pacjentem, jego
opiekunem lub członkami rodziny. Może nie uwzględ-
niać faktu, że starsza osoba wymaga dłuższego czasu
wizyty oraz planowania jej w godzinach przedpołu-
Rycina 1. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym opor-
dniowych, kiedy pacjent nie jest jeszcze zmęczony. Po-
nym na leczenie
mijane mogą być także inne zasady komunikowania się,
w tym: konieczność wysłuchania pacjenta; zachęcanie
hipotensyjnej i powodują wzrost ryzyka chorób ukła- do zadawania pytań; wolniejsze, jasne i głośne prze-
kazywanie zaleceń dotyczących leczenia nadciśnienia
du sercowo-naczyniowego. Podobne niekorzystne
tętniczego często wspierane formą pisemną; używa-
działanie wywierają sterydy i leki immunosupresyjne.
Inne leki i substancje powodujące podwyższenie ci- nie krótkich i prostych wyrazów oraz zdań; unikanie
omawiania wielu zagadnień w jednym czasie; podsu-
śnienia tętniczego u osób starszych to erytropoetyna,
mowywanie i powtórzenie najważniejszych zaleceń.
efedryna, pseudoefedryna; substancje pobudzające,
Załączniki
Załącznik nr 1
Badanie przesiewowe DEEP IN (10 min) (Sherman FT. Geriatrics 2001; 56: 36 40)
D Dementia, Depression, Drugs, E Eyes, E Ears, P Physical Performance, I Incontinence, N Nutrition
Demencja (otępienie) : Mini-Cognitive Assessment Instrument (Mini-Cog)
Krok 1. Poproś pacjenta o powtórzenie trzech niepowiązanych ze sobą słów: piłka, pies, telewizja
Krok 2.
a) Poproś pacjenta o narysowanie tarczy zegara oraz wpisanie wskazówek tak aby wskazywały godzinę 10 minut po 11 (11:10).
(odp. prawidłowa: tarcza z dobrze rozplanowanymi godzinami, wskazówki na pozycjach 11 i 2).
b) poproś pacjenta o powtórzenie trzech słów powtarzanych na początku zadania. Pacjent otrzymuje 1 punkt za każde poprawnie
powtórzone słowo.
Interpretacja: Pacjent nie powtórzył żadnego słowa podejrzenie otępienia
Pacjent powtórzył 1 2 słowa ocena testu zegara zegar prawidłowy brak otępienia, zegar nieprawidłowy podejrzenie otępienia
Pacjent powtórzył 3 słowa brak otępienia
Depresja
Pojedyncze pytanie: Czy czesto czujesz się smutny lub masz obniżony nastrój?
Odp. tak znaczne podejrzenie depresji (Czułość/Specyficzność 0,85/0,65)
Drugs (leki) zwiekszone ryzyko polekowych działań niepożądanych
Odnotuj, jeżeli: pacjent stosuje 4 lub więcej leków, leki o typie przeciw (przeciwbólowe, przeciwnadciśnieniowe,
przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne), zażywa benzodwuazepiny, stosuje prepraty nieprzepisane lub suplementy diety
24
www.mwp.viamedica.pl
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym
Eyes (wzrok) Zapytaj, czy pacjent ma trudności z prowadzeniem samochodu, czytaniem, oglądaniem telewizji, czy inną
aktywnością codzienną
Jeżeli tak konieczne badanie wzroku
Ears (słuch)
Przeprowadz test szeptu. Po wyjaśnieniu pacjentowi, że będziesz go prosił o powtórzenie czterech cyfr, poproś pacjenta o
zamknięcie oczu, a nastepnie z odległości 0,6 m wymów szeptem w odstępach 1 sekundowych 4 losowo wybrane cyfry.
Test wskazuje na zaburzenia, gdy pacjent nie usłyszy przynajmniej 2 cyfr (Czułość/Specyficzność 80 100%/82 89%)
Physical Performance Testing (sprawność fizyczna) ocena ryzyka zależności: test 3x wstania z krzesła własnym tempem.
Mierzymy czas, jeżeli zajmuje to >10sek. ryzyko niesprawności wynosi 4,4.
Incontinence (nietrzymanie moczu)
Zadaj dwa pytania: (1) Czy w ciągu ostatniego roku zdarzyło sięPanu/Pani nie utrzymać moczu? (2) Czy taka sytuacja wystąpiła
w okresie ostatnich 6 dni?
Jeżeli tak: ryzyko nietrzymania moczu
Nutrition (odżywianie) Wylicz BMI: Waga(kg)/[wzrost (m)]2 Odnotuj BMI < 22 lub > 25
Załącznik nr 2. Skala VES-131
Oceniane obszary Ocena
1 Wiek badanego 60 74 0
75 84 1
85+ 3
2 Samoocena stanu zdrowia Wspaniałe lub dobre Tak = 0
Przeciętne lub złe Tak = 1
3 Czy ma Pan/i znaczne trudności z wykonywaniem poniższych czynności lub ich
wykonywanie jest niemożliwe:
Pochylenie, kucanie, klękanie Tak/nie
Podnoszenie, dzwiganie przedmiotów o wadze około 4,5 kg Tak/nie
Sięganie lub wyciąganie ramion powyżej barku Tak/nie
Pisanie lub utrzymywanie drobnych przedmiotów Tak/nie
Przejście około 400 metrów Tak/nie
Ciężka praca domowa jak mycie podłóg lub okien Tak/nie
Jeśli dwie (lub więcej) z odpowiedzi są pozytywne należy przyznać maksimum 2 punkty, a jeśli jedna to & pkt
jeden punkt (0 2 pkt)
4 Czy z powodu złego stanu zdrowia lub ograniczeń w sprawności ma Pan/i trudności
z wykonywaniem następujących czynności lub ich nie wykonuje:
Zakupy produktów na potrzeby własne np. produkty toaletowe, leki Tak/nie
Rozporządzanie własnymi pieniędzmi: śledzenie wydatków, opłacenie rachunków Tak/nie
Przejście przez pokój (również przy pomocy kuli, laski lub balkonika) Tak/nie
Wykonywanie lekkich prac domowych (zmywanie naczyń, ścieranie kurzu) Tak/nie
Kąpiel w wannie lub pod prysznicem Tak/nie
Jeśli choć jedna z odpowiedzi jest pozytywna to należy przyznać 4 punkty & pkt (0 lub
(maksimum) 4 pkt)
Razem & maksimum
= 10 pkt
1
Skala zaadaptowana przez Zespół Ekspertów ds. Gerontologii przy Ministerstwie Zdrowia. Jest zalecana do stosowania przez świadczeniodawców
w oparciu o wywiad bezpośredni lub przez telefon (zródło: The Vulnerable Elders Survey: A Tool for Identifying Vulnerable Older People in the Community
Saliba D, Elliott M, Rubenstein LZ; Journal of the American Geriatrics Society 2001; 49: 1691 1699)
Wynik 3 punkty lub więcej wskazuje na konieczność wykonania całościowej oceny geriatrycznej, wskazując na zagrożenie lub obecność znacznego stop-
nia niesprawności.
25
www.mwp.viamedica.pl
Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1 27
Załącznik nr 3
Skrócony Test Sprawności Umysłowej
(Abbreviated Mental Test Score AMTS)
Ile ma Pan/Pani lat? ...................
Która jest godzina? Proszę podać z dokładnością do 1 godziny ...................
Adres, który Panu/Pani podam, proszę powtórzyć za mną i postarać się go zapamiętać: ...................
ul. Gruszkowa 42
Który mamy rok? ...................
Jaki jest Pana/Pani adres? ...................
Kiedy się Pan/Pani urodził/ła? ...................
W którym roku rozpoczęła się II wojna światowa? ...................
Jak nazywa się prezydent? ...................
Proszę policzyć wspak (od tyłu) od 20 do 1. ...................
ad.3. Proszę powtórzyć adres, który Panu/Pani podałam wcześniej. ...................
Za każdą prawidłową odpowiedz badany otrzymuje 1 punkt
Wynik końcowy .......
Liczba punktów 7 10 stan prawidłowy
4 6 upośledzenie umiarkowane
0 3 upośledzenie ciężkie
Załącznik nr 4
Geriatryczna Skala Oceny Depresji Tak Nie
Czy ogólnie jest Pan/Pani zadowolony/a z życia? 0 1
Czy zaniedbał Pan/Pani swoje zainteresowania i/lub zajęcia? 1 0
Czy ma Pan/Pani poczucie pustki w życiu? 1 0
Czy często czuje się Pan /Pani znudzony/a? 1 0
Czy zwykle jest Pan/Pani pogodny/a? 0 1
Czy obawia się Pan/Pani, że stanie się z Panem/Panią coś złego? 1 0
Czy przez większą część czasu czuje się Pan/Pani szczęśliwy/a? 0 1
Czy często czuje się Pan/Pani bezradny/a? 1 0
Czy woli Pan/Pani zostać w domu niż wyjść i spotkać się z ludzmi? 1 0
Czy uważa Pan/Pani, że ma więcej problemów z pamięcią niż inni? 1 0
Czy uważa Pan/Pani, że to wspaniale żyć współcześnie? 0 1
Czy czuje się Pan/Pani gorszy od innych ludzi? 1 0
Czy czuje się Pan/Pani pełny energii? 0 1
Czy ma Pan/Pani poczucie, że sytuacja Pana/Pani jest beznadziejna? 1 0
Czy myśli Pan/Pani, że większości ludzi wiedzie się lepiej niż Panu/Pani? 1 0
Wynik końcowy ....................
Punktacja: 0 5 stan prawidłowy
6 10 depresja umiarkowana
11 15 depresja ciężka
26
www.mwp.viamedica.pl
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym
Załącznik nr 5
Przeciętne dalsze trwanie życia (wg TRWANIE ŻYCIA W 2011 R. GUS, www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/LUD_trwanie_zycia_2011.pdf)
Wiek (lata) Mężczyzni Kobiety Wiek (lata) Mężczyzni Kobiety
60 18,52 23,76
80 7,37 8,95
61 17,86 22,93
81 6,96 8,39
62 17,21 22,1
82 6,57 7,86
63 16,57 21,29
83 6,19 7,36
64 15,94 20,48
84 5,83 6,88
65 15,32 19,68
85 5,49 6,43
66 14,72 18,89
86 5,17 6
67 14,12 18,1
87 4,86 5,6
68 13,53 17,32
88 4,57 5,22
69 12,95 16,55
89 4,29 4,87
70 12,38 15,79
90 4,03 4,54
71 11,82 15,03
91 3,78 4,22
72 11,27 14,28
92 3,55 3,93
73 10,73 13,55
93 3,33 3,66
74 10,2 12,83
94 3,12 3,41
75 9,69 12,13
95 2,93 3,17
76 9,19 11,45
96 2,75 2,96
77 8,71 10,79
97 2,58 2,75
78 8,25 10,15
98 2,42 2,57
79 7,8 9,54
99 2,28 2,39
100 2,14 2,23
Piśmiennictwo:
1. Aronow W.S., Fleg J.L., Pepine C.J. i wsp. ACCF/AHA 2011 expert consensus docu- prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European
ment on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention
Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in col- in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited
laboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, experts). Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2007; 14 (Supl. 2): S1 113.
American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, 5. Grodzicki T., Gryglewska B., Windak A., Tomasik T. Zasady postępowania w nadci-
American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European śnieniu tętniczym. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz
Society of Hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57: 2037 2114. Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Nadciśnienie Tętnicze 2008; 12: 317 342.
2. Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń 6. GUS. Rocznik demograficzny. Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa 2011.
w praktyce klinicznej na 2012 rok. Piąta Wspólna Grupa Robocza Europejskiego 7. Krause T., Lovibond K., Caulfield M., McCormack T., Williams B.; Guideline De-
Towarzystwa Kardiologicznego i Innych Towarzystw Naukowych ds. Zapobiegania velopment Group. Management of hypertension: summary of NICE guidance.
Chorobom Serca i Naczyń w Praktyce Klinicznej (Fifth Joint Task Force of the BMJ. 2011; 343: d4891, doi: 10.1136/bmj.d4891.
European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease 8. NICE. Preoperative tests: the use of routine preoperative tests for elective sur-
Prevention in Clinical Practice) utworzona przez przedstawicieli dziewięciu towa- gery. NICE, 2003. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10920/29094/29094.pdf
rzystw oraz zaproszonych ekspertów. Kardiol. Pol. 2012; 70 (Supl. 1): S1 S97. 9. Ma C., Cao J., Lu X.C., Guo X.H., Gao Y., Liu X.F., Fan L.Cardiovascular and
3. Frątczak E., Sobieszak A. Sytuacja demograficzno społeczna osób starszych, cerebrovascular outcomes in elderly hypertensive patients treated with either
w: Seniorzy w społeczeństwie polskim, GUS, Warszawa 1999:13. ARB or ACEI. J. Geriatr. Cardiol. 2012; 9(3): 252 257.
4. Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. i wsp. European Society of Cardiology 10. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. i wsp. Reappraisal of European Guidelines
(ESC); European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation on Hypertension Management: A European Society of Hypertension Task Force
(EACPR); Council on Cardiovascular Nursing; European Association for Study document. Blood Press. 2009; 18: 308 347.
of Diabetes (EASD); International Diabetes Federation Europe (IDF-Europe); 11. Szatur Jaworska B.. Starzenie się ludności Polski wyzwania dla polityki spo-
European Stroke Initiative (EUSI); Society of Behavioural Medicine (ISBM); Eu- łecznej. Gerontol.Pol. 2004; 10(4): 199 205.
ropean Society of Hypertension (ESH); WONCA Europe (European Society of 12. Widecka K., Grodzicki T., Narkiewicz K., Tykarski A., Dziwura J. Zasady postępo-
General Practice/Family Medicine); European Heart Network (EHN); European wania w nadciśnieniu tętniczym 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa
Atherosclerosis Society (EAS). European guidelines on cardiovascular disease Nadciśnienia Tętniczego Nadciśnienie Tętnicze 2011; 15(2): 55 82.
27
www.mwp.viamedica.pl

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
pacjent z nadcisnieniem tetniczym w wieku podeszlym
Nadcisnienie tetnicze K
Dieta w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia tętniczego
Wykład 10 Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze w ciąży (1)
04 Nadciśnienie tętnicze
Standardy PTK Leczenie Nadciśnienia Tętniczego
Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży Choroby serca i naczyń
Postawy osob w wieku podeszlym wobec wlasnej starosci
1 nadciśnienie tetnicze
Depresyjne zaburzenia nastroju u osób w wieku podeszłym

więcej podobnych podstron