ZABURZENIA CYKLU
DWUFAZOWEGO
Zaburzenia rytmu:
ZABURZENIA CYKLU " Polymenorrhoea
" Ologomenorrhoea
MIESI
CZKOWEGO
Zaburzenia ilości utraconej krwi i
długotrwałości krwawienia:
" Hypermenorrhoea
" Hypomenorrhoea
ZABURZENIA CYKLU ZABURZENIA CYKLU
JEDNOFAZOWEGO
DWUFAZOWEGO
Postad hipergonadotropowa
Kombinowane zaburzenia:
" Niedomoga jajników
" Polyhypermenorrhoea
" Dysgenezja gonad
" Oligohypomenorrhoea
" Inne
Postad normohipogonadotropowa:
" Zaburzenia ośrodkowe i przysadkowe
Krwawienia międzymiesiączkowe:
" Zaburzenia psychiczne
" Kwawienia owuacyjne
" Zaburzenia lokalne
" Krwawienia porzedmiesiączkowe
" Choroby ogólne
" Krwawienia pomiesiączkowe
" Zaburzenia specjalne
Polymenorrhoea- cykl skrócony do 25 dni
Oligomenorrhoea cykl przedłużony powyżej 31
ZABURZENIA CYKLU
Hypermenorrhoea utrata krwi powyżej 150 ml przy
zachowaniu regularności cyklu
JEDNOFAZOWEGO
Menorrhagia przedłużone powyżej 7-15 dni zwiększone
krwawienie
Cykle bezowulacyjne
Metrorrhagia nieregularne krwotoki niezależnie od
Zespół LUF
menses
Międzykrwawienia krwawienie owulacyjne
Choroby kory nadnerczy
Krwawienie przedmiesiączkowe
Choroby tarczycy
Krwawienie pomiesiączkowe
1
Pierwotny brak miesiączki:
BRAK MIESI
CZKI
Pochodzenia macicznego:
AMENORRHOEA
grużlica zrosty Nettera
Pierwotny brak miesiączki:
Dysgenezja gonad
Niedorozwój jajników
Zaburzenia endokrynologiczne
(wrodzony zespół nadnerczowo-płciowy, guzy
nadnerczy, niewydolnośd nadnerczy, guzy
Zespół Rokitansky-Kustner-Hauser
przysadki)
Niesperforowana błona dziewicza
WTÓRNY BRAK MIESI
CZKI
DYSMENORRHOEA
Zespół Ashermana
PIERWOTNA (ból w dole brzucha związany z nadchodzący krwawieniem )
Zwężenie lub zamknięcie kanały szyjki macicy
WTÓRNA ( obecnośd ciała obcego  IUD, mięśniaki,polipy, utrudnienie odpływu
Ciąża
krwi,choroby otrzewnej miednicy mniejszej )
Chroniczny brak owulacji
ZESPÓL NAPI
CIA PRZEDMIESI
CZKOWEGO
KLIMAKTERIUM
KLIMAKTERIUM
Menopauza - krwawienie miesięczne po którym przez
6 miesiecy nie pojawia się kolejne.
Pierwsze oznaki zbliżającej się menopauzy - zmiany
U rasy białej  zwykle ok. 51 roku życia ą 4 lata.
stężenia hormonów - stwierdzane są na kilka lat przed
menopauzą:
" Wyższy aniżeli w prawidłowym cyklu
" W okresie przekwitania stężenie FSH stopniowo wzrasta, aby
miesiączkowym wzrost stężenia FSH we wczesnej osiągnąć wartości 20-30-krotnie większe niż w prawidłowym
cyklu miesiączkowym.
fazie folikularnej i póz
nej lutealnej,
" Stężenie LH wzrasta 4-8-krotnie.
" Postępujący w miarę upływu lat zanik cyklicznego
" W miarę upływu lat obserwuje się stopniowy spadek poziomu
gonadotropin.
wydzielania LH.
" Stosunek FSH do LH jest zawsze wyższy niż 1.
" Jajnik przestaje stopniowo odpowiadać na bodz
ce
gonadotropowe.
2
Estrogeny w klimakterium
PRZYCZYNY KLIMAKTERIUM
U kobiet po menopauzie estrogeny powstają wyłącznie z nadnerczowego
androstendionu, który jest jest produkowany w jajnikach i nadnerczach za
pośrednictwem mechanizmu zwanego aromatyzacją.
" Zanik zdolności wyzwalania rytmicznych bodz
ców dla
Ulega on przemianie w estron - główny estrogen menopauzalny
podwzgórza co prowadzi do utraty cyklicznej czynności
Aromatyzacja androstendionu odbywa się głównie w:
układu podwzgórzowo-przysadkowego.
" tkance tłuszczowej
" kościach,
" mięśniach.
Ilość produkowanego estronu zwiększa się w:
" w miarę starzenia się,
" Zmiany związane z przekwitaniem są głównie wynikiem
" w otyłości,
zmniejszenia się syntezy 17 beta-estradiolu. " w nadczynności tarczycy,
" chorobach wątroby,
" niewydolności krążenia i nerek,
(Po menopauzie jego stężenie w osoczu znacznie spada i wynosi około 5-20 pg/ml.
" w skrajnym wychudzeniu,
Podobne wartości obserwuje się u kobiet po usunięciu jajników i w przedwczesnej
" w przypadku guzów jajników (również guzów nie produkujących hormonów)
menopauzie).
" w trakcie glukokortykoterapii.
ZMIANY METABOLICZNE I ZANIKOWE W NARZ
DACH I TKANKACH W
ZESPÓA
KLIMAKTERYCZNY
OKRESIE KLIMAKTERIUM
Jest to zespół objawów neurowegetatywnych i psychoemocjonalnych
występujących w okresie przekwitania.
" "uderzenia gorąca", Narządy płciowe
" zlewne poty,
" zawroty głowy,
" Nabłonek pochwy staje się cieoszy, a ilośd glikogenu w jego komórkach
wyraz
nie się zmniejsza. Zanikowa pochwa staje się krótsza i węższa, traci
" podwyższenie temperatury ciała,
elastycznośd i łatwo ulega urazom, jest podatna na zakażenia (mało
" obwodowe poszerzenie naczyo
prawidłowj flory bakteryjnej).
" kołatanie serca.
" Perystaltyka jajowodów zmniejsza się lub ustaje całkowicie. Kora jajnika staje
się coraz cieosza, pęcherzyki pierwotne ulegają atrezji, w strukturze jajnika
Objawy te występują najczęściej nad ranem, powodując przebudzenie zaczyna dominowad tkanka łączna.
ze snu. Komórki wnękowe i zrąb jajnika mogą wykazywad niespecyficzną czynnośd
hormonalną, głównie w zakresie wydzielania androgenów.
Oceny nasilenia objawów klimakterycznych dokonuje się przy użyciu
indeksów menopauzalnych Kuppermana i Greena.
" Sutki ulegają zmianom zanikowym, zmniejsza się ilośd tkanki gruczołowej i
tłuszczowej, zwiększa się ilośd tkanki łącznej. U około 10% kobiet po
menopauzie dochodzi do przerostu gruczołów sutkowych. Proces ten dotyczy
głównie kobiet otyłych i może trwad wiele lat.
ZMIANY METABOLICZNE I ZANIKOWE W NARZ
DACH I TKANKACH ZMIANY METABOLICZNE I ZANIKOWE W NARZ
DACH I
W OKRESIE KLIMAKTERIUM TKANKACH W OKRESIE KLIMAKTERIUM
Układ moczowy Skóra
" Zmiany zanikowe w cewce moczowej " Uogólnione zmiany zanikowe skóry i jej przydatków
" zwiotczenie zwieraczy " Zmniejszona ilośd kolagenu typu III
" Zmniejszona zawartośd kwasu hialuronowego (ścieoczenie i utrata
elastyczności skóry)
Konsekwencja:
" Zmiany zabarwienia skóry (bielactwo, występowanie brązowych plam)
" częstomocz,
" Zmniejsza się także aktywnośd gruczołów łojowych i potowych
" niebakteryjne zapalenie pęcherza moczowego,
" wysiłkowe nietrzymanie moczu.
3
ZMIANY METABOLICZNE I ZANIKOWE W NARZ
DACH I ZMIANY METABOLICZNE I ZANIKOWE W NARZ
DACH I
TKANKACH W OKRESIE KLIMAKTERIUM TKANKACH W OKRESIE KLIMAKTERIUM
UKA
AD KOSTNY
UKA
AD KOSTNY
" W klimakterium głównym czynnikiem sprawczym jest spadek stężenia
Osteoporoza postmenopauzalna (osteoporoza inwolucyjna)
estrogenów.
" W wyniku spadku poziomu estrogenów i wtórnie do niego zmniejszonej
Zaburzenie jelitowego wchłaniania wapnia
syntezy 1,25(OH)2D3 zmniejsza się aktywnośd osteoblastów.
" Zmniejszony poziom estrogenów wpływa ujemnie na syntezę IGF I, która w
Niedobór witaminy D3 warunkach normalnych zwiększa syntezę kolagenu i matrix w kościach oraz
aktywnośd i liczbę osteoblastów.
" W okresie klimakterium obserwuje się zmniejszoną zawartośd kalcytoniny w
Ujemny bilans wapniowy.
surowicy krwi (kalcytonina produkowana u człowieka w komórkach C tarczycy
posiada własności antyosteolityczne hamując resorpcję kości).
ZMIANY METABOLICZNE I ZANIKOWE W NARZ
DACH I ZMIANY METABOLICZNE I ZANIKOWE W NARZ
DACH I
TKANKACH W OKRESIE KLIMAKTERIUM TKANKACH W OKRESIE KLIMAKTERIUM
UKA
AD KOSTNY UKA
AD KOSTNY
Choroby:
" Dolegliwości: bóle kręgosłupa, stawów biodrowych i kolanowych.
" nadczynnośd przytarczyc,
Osteoporozę widoczną na zdjęciach rtg stwierdza się dopiero po zmniejszeniu
masy kostnej o 25-30%!!! " Nadczynnośd tarczycy,
" Nadczynnośd kory nadnerczy,
Grupy ryzyka:
" Cukrzyca,
" Wiek
" Choroby utrudniające lub zwalniające proces wchłaniania wapnia
" Płed
-schorzenia gastroenterologiczne,
" Rasa (osteoporoza częściej występuje u Europejczyków i Azjatów)
-przewlekłe choroby wątroby,
" Masa ciała
-zaburzenia czynności nerek,
" Czynniki genetyczne
Leki:
Tryb życia
-kortykosteroidy,
" niska podaż wapnia, fosforu, witaminy D3,
-hormony tarczycy,
" palenie tytoniu,
-heparyna,
" nadmierne spożycie alkoholu,
-cytostatyki,
" nadużywanie kawy
-tetracykliny
ZMIANY METABOLICZNE I ZANIKOWE W NARZ
DACH I
TKANKACH W OKRESIE KLIMAKTERIUM
METABOLIZM LIPIDÓW
Spadek stężenia estrogenów jest związany ze wzrostem:
" stężenia cholesterolu całkowitego,
" cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (low density lipoprotein
- LDL)
" trójglicerydów.
Ze spadkiem:
cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (high density lipoprotein -
HDL).
Wysoki poziom LDL jest najważniejszym czynnikiem ryzyka choroby
niedokrwiennej serca!!!
4
ZMIANY METABOLICZNE I ZANIKOWE W NARZ
DACH I ZMIANY METABOLICZNE I ZANIKOWE W NARZ
DACH I
TKANKACH W OKRESIE KLIMAKTERIUM TKANKACH W OKRESIE KLIMAKTERIUM
METABOLIZM LIPIDÓW
Czynniki ryzyka:
Metabolizm lipidów
Zwiększenie ilości wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) (wzrost wagi ciała, szczególnie
Efekty biologiczne nieprawidłowego metabolizmu lipidów:
otyłośd trzewna, stres, palenie tytoniu).
" nasilają syntezę lipoprotein (VLDL) w wątrobie
" pogorszenie elastyczności naczyo,
" powodują agregację płytek.
" mniejsza zdolnośd do ich pulsowania (burzliwy przepływ krwi),
" wzrost stężenia i mniejszą degradację insuliny, co sprzyja rozwojowi insulinooporności.
" większa agregacja płytek
Insulinoopornośd i hiperinsulinemia powodują:
Większe prawdopodobieostwo udaru mózgu i/lub zawału
" wzmożoną syntezę VLDL w wątrobie
" hiperlipidemia, serca !!!
" wzmożone wchłanianie zwrotne sodu w nerkach
" wzmożone napięcie układu współczulnego,
" nadciśnieniu tętniczemu.
METABOLICZNE EFEKTY DZIALANIA
HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA
ESTROGENÓW
" zwiększają aktywnośd receptorów dla LDL, powodując nasilenie usuwania
cząstek LDL i ich metabolitów,
" Leczenie substytucyjne - uzupełnienie
" zwiększają produkcję apolipoproteiny A1, głównego składnika HDL,
" receptory dla estroagenów stwierdzono w ścianach naczyo i w płytkach krwi,
istniejącego niedoboru lub braku
gdzie powodują one zmniejszoną proliferację mięśni gładkich i śródbłonka
związaną z uszkodzeniem endotelium,
określonego hormonu,
" wbudowywanie cholesterolu w ściany naczyo jest zmniejszone, zmienia się
synteza kolagenu i elastyny, zwiększa się produkcja prostacyklin,
" Leczenie miejscowe - stosowanie leków
" poszerzają naczynia wieocowe, również w mechanizmie niezależnym od
endoteliny,
dopochwowo, przezskórnie.
" zmniejszają ryzyko zakrzepicy i uszkodzenia naczyo,
" 17beta-estradiol wpływa zarówno na śródbłonkowo zależny, jak i
śródbłonkowo niezależny mechanizm produkcji NO; Zwiększa aktywnośd
konstytutywnej syntetazy NO,
" wpływają na produkcję endoteliny,
" posiadają właściwości antyoksydacyjne.
HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA
HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA
Estron
" W porównaniu z estradiolem powoduje 10-krotnie słabsze
Zasadą jest stosowanie tylko estrogenów
efekty biologiczne.
naturalnych:
" estradiol, estron, estriol, kooskie estrogeny: ekwilina, ekwilenina, " Estron jest dobrze wchłaniany i znalazł zastosowanie w
hipulina i ich skoniugowane formy;
hormonalnej terapii zastępcze (starsze preparaty zawierały
nawet 80% estronu).
" związki estrogenów naturalnych; walerianian, bursztynian, propionian
estradiolu etc.;
" Obecnie jego stosowanie uległo znacznemu ograniczeniu i
" fitoestrogeny.
stanowi około 50% substancji hormonalnie aktywnych.
5
HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA
HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA
Estriol 17 beta-estradiol
" Jego działanie biologiczne, którego wyznacznikiem byłby
" Najaktywniejszy, najczęściej stosowany naturalny estrogen. Stosuje
wzrost błony śluzowej macicy jest niewielkie. Nie ulega
się formy zmikronizowane lub związków 17 beta-estradiolu (estry
konwersji do estradiolu.
estradiolu (propionian estradiolu, walerianian estradiolu- Cuclo-
Menorette, Cyclo-Progynova, Divina, Klimonorm).
" Powoduje normalizację nabłonka śluzówki. Estriol stosuje
się doustnie oraz w postaci globulek dopochwowych
" W dawce 2 mg 17 beta-estradiol działa skutecznie w objawach
(Ortho-Gynest, Ovestin), a także w postaci maści i żelu.
niedoboru estrogenów. W zastosowaniu znajdują się również
preparaty estradiolu o przedłużonym działaniu, tzw. depot.
" Ma korzystny wpływ na samopoczucie psychiczne kobiety.
W preparatach doustnych może występowad wraz z
" W ostatnim czasie coraz częściej stosuje się parenteralne
innymi estrogenami.
(przezskórne, domięśniowe, dopochwowe) podawanie estradiolu,
" Nie posiada właściwości zapobiegania miażdżycy i
co zapewnia uniknięcie wysokiego stężenia substancji czynnej w
osteoporozie.
krążeniu wrotnym wątroby.
HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA
Estrogeny skonjugowane Fitoestrogeny
Substancje chemiczne pochodzenia roślinnego (jaskółcze ziele, sasanka
" Uzyskiwane z moczu z
rebnych klacz.
łąkowa, parzydło leśne), wykazujące aktywnośd zbliżoną do działania
" Zawierają 20-35% siarczanu ekwiliny i ekwileniny oraz 50-
estrogennego, luteinizującego i folikulinowego.
60% siarczanu estronu i nieznaczne ilości estradiolu.
A
agodzą:
" Związki te nie są aktywnie metabolizowane przez wątrobę,
" stany lękowe,
natomiast w przeciwieostwie do innych naturalnych
" apatia,
estrogenów ich aktywnośd w organizmie ulega
" bóle głowy,
zwiększeniu.
" wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
" Prawdopodobnie jest to spowodowane brakiem w " tachykardia,
organizmie ludzkim specyficznych układów
" uderzenia gorąca.
metabolizujących estrogeny kooskie.
Zalecane są w przypadku przeciwwskazao do stosowania terapii
" Posiadają również właściwości gromadzenia się w tkance
estrogenami.
tłuszczowej, skąd mogą byd uwalniane przez wiele tygodni
po zakooczeniu leczenia.
(Menofem, Soyfem, Soya-Meno, Castagnus)
HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA
HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA
Progestageny
Progestageny
Progestageny to syntetyczne pochodne progesteronu i testosteronu, posiadające
zdolnośd zdolnością do wywołania fazy sekrecyjnej w błonie śluzowej macicy.
Niektóre progestageny mają działanie androgenne, które odpowiada za wiele
niepożądanych efektów metabolicznych:
" Stosowanie gestagenów w hormonalnej terapii zastępczej ma na celu
profilaktykę przerostów i raka błony śluzowej macicy
" wzrost stężenia cholesterolu LDL, obniżenie cholesterolu HDL, szczególnie
" Nie stwierdzono ochronnego działania gestagenów w profilaktyce raka sutka.
podfrakcji HDL-2. Jest to szczególnie ważne w HRT, gdy gestageny mogą
Wskazania:
pomniejszad korzystny wpływ profilaktyczny estrogenów na układ
-zaburzenia cyklu miesiączkowego w okresie premenopauzalnym(skacanie się
sercowo-naczyniowy;
bądz
wydłuzenie cyklu)
-jako leczenie wspomagające przy wyrównywaniu resorpcji kostnej
" obniżenie tolerancji glukozy;
Najsilniejszy efekt gestacyjny (zdolnośd wywoływania zmian sekrecyjnych w
" przyrost ciężaru ciała.
błonie śluzowej macicy) mają pochodne 17-hydroksyprogesteronu.
Największą aktywnośd antyestrogenową (zmniejszenie ilości mitoz i receptorów
dla estrogenów w błonie śluzowej macicy) mają pochodne 19-
nortestosteronu.
6
HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA
PROFILAKTYKA OKRESU KLIMAKTERIUM
Progestageny
Zaleca się ostrożne stosowanie gestagenów w:
Wykryte w sutku zmiany mastopatyczne po menopauzie powinny byd
" chorobach mięśnia sercowego, kontrolowane!
" nerek, " Badanie mammograficzne przynajmniej raz na dwa lata,
" dychawicy oskrzelowej " W przypadku przyjmowania HTZ mammografia lub USG przynajmniej
raz na rok.
" padaczce.
" Systematyczna samokontrola piersi!!!
Każde krwawienie z dróg rodnych powinno byd diagnozowane!
Inne powikłania:
" USG  w celu oceny endometrium
" dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego,
" Hysteroskopia
" bóle głowy,
" A
yżeczkowanie diagnostyczne
" zawroty głowy,
" 1 raz do roku USG kontrolne narządu rodnego!!!
" obrzęki,
" trądzik.
" 1 raz do roku cytologia
" 1 raz na 2-3 lata densytometria
Aktywnośd gestagenna octanu cyproteronu mającego właściwości
antyandrogenne została wykorzystana w lekach stosowanych w HRT u " 1 raz do roku badania biochemiczne krwi
kobiet z objawami androgenizacji (Climara).
" 1 raz do roku wizyta u kardiologa
HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA KORZYŚCI
OGÓLNE ZASADY I RYZYKO
" zniesienie lub złagodzenie " rozwój nowotworów sutka
objawów wypadowych, i macicy,
" Zawsze najmniejszą skuteczną dawką.
" złagodzenie zmian " ryzyko wzrostu ciśnienia
zanikowych w układzie tętniczego krwi,
" Zawsze z gestagenami, z wyjątkiem kobiet po operacji moczowo-płciowym,
usunięcia macicy.
" wzrost częstości
" spowolnienie procesów występowania choroby
degeneracyjnych i zakrzepowej,
" Podawanie estriolu nie wymaga stosowania gestagenów.
atroficznych skóry,
" zaburzenia metabolizmu
" profilaktyka osteoporozy,
" Ścisła kontrola lekarska leczonych kobiet.
glukozy.
" Okresowa analiza wskazao i przeciwwskazao do " profilaktyka miażdżycy.
kontynuowania leczenia.
HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA
Estrogeny podawane doustnie Estrogeny podawane doustnie
Leczenie doustne charakteryzuje się występowaniem wysokiego stężenia
estrogenu w krążeniu wrotnym wątroby i w samej wątrobie = obciążenie
wątroby.
EFEKTY KORZYSTNE
" Zaleca się je w przypadku wysokiego stężenia cholesterolu całkowitego i
cholesterolu LDL.
" Przeciwwskazana jest w:
- kamicy pęcherzyka żółciowego
" Doustna terapia estrogenowa wywołuje korzystne zmiany w profilu
- zaburzonej czynności wątroby
lipidowym w czasie krótszym niż leczenie parenteralne, a korzystny
- hipertriglicerydemi.
wpływ jest obserwowany już po trzech tygodniach.
- Ostrożnie w stanachumiarkowanego nadciśnienia i leczonego wyrównanego
nadciśnienia.
" Doustna terapia estrogenowa wywołuje korzystne zmiany w profilu
lipidowym w czasie krótszym niż leczenie parenteralne, a korzystny wpływ jest
obserwowany już po trzech tygodniach.
" Najnowsze badania sugerują, że terapia doustna zmniejsza
" Najnowsze badania sugerują, że terapia doustna zmniejsza insulinoopornośd,
insulinoopornośd, stwierdza się obniżenie stężenia insuliny na czczo i
stwierdza się obniżenie stężenia insuliny na czczo i podwyższenie stężenia
podwyższenie stężenia glukozy.
glukozy.
7
HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA HORMONALNA TERAPIA ZAST
PCZA
Estrogeny podawane doustnie Estrogeny podawane parenteralnie
EFEKTY NIEKORZYSTNE
Korzyści terapii parenteralnej:
" unika się wysokiego stężenia leku w krążeniu
" Obciążenie metaboliczne wątroby. wrotnym i efektu pierwszego przejścia przez
wątrobę.
" Duży odsetek wchłoniętego estradiolu ulega konwersji do mniej
" zachowanie fizjologicznego stosunku 17 beta-
aktywnych form estrogenów (efekt pierwszego przejścia).
estradiolu do estronu.
" zmiany parametrów profilu lipidowego występują
" Duży odsetek konwersji 17 beta-estradiolu do estronu w nabłonku
jelit i w wątrobie, a około 30% początkowej dawki sprzęgane jest w po dłuższym okresie leczenia i nie powodują
nieaktywne glukuroniany, wydalane z moczem i z żółcią.
niekorzystnego wzrostu stężenia trójglicerydów.
" nie wpływa na układ krzepnięcia,
" Podwyższa stężenia trójglicerydów.
8