Dr n.med. Maciej Żukowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
Podstawy farmakologii leków wpływających na układ sercowo-naczyniowy.
Pierwszą bardzo ważną dla anestezjologa grupa są leki antyarytmiczne. Są one
zazwyczaj klasyfikowane zależnie od wpływu na kardiomiocyty nie zaś na podstawie budowy
chemicznej, co może utrudniać zrozumienie logiki podziału. Wyróżniamy 4 podstawowe
klasy leków antyarytmicznych pomimo, występowania znacznych różnic w budowie
chemicznej wewnÄ…trz klasy (Vaughan Williams 1970).
Klasa I
Leki te posiadają mechanizm działania podobny do leków znieczulających miejscowo
(np. Lignokaina - jest używana w obu przypadkach) i polega on na zwolnieniu przepływu
jonów sodu przez szybki, bramkowany napięciem kanał sodowy w kardiomiocytach okolicy
pozawęzłowej. Okolica ta charakteryzuje się szybką fazą depolaryzacji potencjału
aktywacyjnego, w zwiÄ…zku z tym leki te redukujÄ… maksymalne tempo narastania fazy 0 
depolaryzacji. Ponadto, tempo narastania fazy 4 komórek węzła zatokowo 
przedsionkowego i spontaniczny automatyzm mogą być także zredukowane.
Szybki, bramkowany napięciem kanał sodowy w kardiomiocytach może występować
w 3 stanach: spoczynku, otwarcia i refrakcji. W prawidłowych kardiomiocytach kanał
 przełącza się pomiędzy fazą spoczynku i otwarcia, lecz w czasie niedokrwienia, które
skutkuje wydłużoną fazą depolaryzacji, występuje również faza refrakcji. Leki klasy I blokują
otwarte kanały, więc im częstszy potencjał aktywacyjny, tym więcej kanałów zostanie
zablokowana. Pierwszy potencjał aktywacyjny wykazuje delikatną redukcję fazy 0
depolaryzacji, kolejne potencjały aktywacyjne wykazują postępującą redukcję tempa
depolaryzacji, im więcej kanałów zostanie zablokowane. Stąd też, blok ten jest określany
mianem -  zależny od użycia .
Klasa I jest podzielona na 3 podklasy zależnie od wpływu na długość trwania
potencjału aktywacyjnego. Wpływ ten jest powiązany ze stanem w jakim znajdują się kanały
sodowe w momencie oddziaływania leku.
Klasa IA (np. chinidyna) zwiększenie długości trwania potencjału aktywacyjnego.
Klasa IB (np. lidokaina)  zmniejszenie długości trwania potencjału aktywacyjnego.
Klasa IC (np. flekainid)  brak wpływu na długość trwania potencjału aktywacyjnego.
Klasa I B ma czas związania  oddzielania od receptora krótszy niż cykl pracy serca.
Wstępny efekt działania leku powoduje stopniową blokadę jonoforów kanału, rozwijającą się
podczas trwania potencjału aktywacyjnego. W tym czasie powstaje następny potencjał
aktywacyjny, jednakże lek musi oddzielić się od receptora. Jeśli zdarzy się przedwczesna
depolaryzacja (np. przedwczesne pobudzenie komorowe) wówczas miocyty są jeszcze
zablokowane. Leki klasy I B wiążą się preferencyjnie do kanałów w fazie refrakcji  wybiórczo
w czasie niedokrwienia, dzięki temy są najskuteczniejsze w niedokrwionej mięśniówce serca.
Efektem niepożądanym działania leków klasy IB jest podwyższenie progu defibrylacji.
Meksyletyna ma ponadto dodatkowo działanie przeciwdrgawkowe (prawdopodobnie
spowodowane hamowaniem zwrotnego wychwytu GABA.
1
Klasa IC ma czas związania  oddzielania od receptora dłuższy niż cykl pracy serca,
stąd efekt blokujący jest stały z cycku na cykl. Zasadniczy mechanizm to całkowita redukcja
pobudliwości, stąd leki te są polecane w tachyarytmiach o typie reentry. Leki te mają
niewielki wpływ na kanały w fazie refrakcji w niedokrwionym miokardium.
Klasa IA ma mechanizm działania pośredni. Jest głównie używana w tachyarytmiach
nadkomorowych, zaÅ› klasa IB i I C w tachyarytmiach komorowych.
Klasa II (B-blokery)
Mechanizm działania to kompetycyjny względem krążących katecholamin blok
receptorów adrenergicznych, co skutkuje redukcją częstości rytmu, kurczliwości i
przewodnictwa. Leki te spowalniają i wydłużają skróconą przez katecholaminy fazę 4
potencjału aktywacyjnego. W efekcie czas trwania potencjału aktywacyjnego jest skrócony,
zaś czas refrakcji węzła przedsionkowo  komorowego wydłużony. Jest to podobny efekt do
wolnego napływu wapnia i może być szczególnie przydatny w prewencji pozawałowych
tachyarytmii komorowych, kiedy to poziom katecholamin najczęściej jest podwyższony.
Klasa III (amiodaron, bretylium, sotalol)
Mechanizm działania to wydłużenie fazy repolaryzacji i potencjału aktywacyjnego
oraz zwiększenie efektywnego okresu refrakcji. Wskazane są głównie w arytmiach:
częstoskurcz przedsionkowy, migotanie i trzepotanie przedsionków, częstoskurcz węzłowy o
mechanizmie reentry, częstoskurcz komorowy.
Amiodaron jest szczególnie przydatny w leczeniu tachyarytmii przedsionkowym przy
współistniejącym zespole WPW. W wyższych dawkach efekt może być podobny do B blokady
oraz do działania podobnego do chinidyny. Po podaniu dożylnym może wystąpić znaczna
hipotensja.
Tonsylat Bretylium był zarezerwowane do użycia w resuscytacji. Powinien być
podawane dożylnie lub domięśniowo w leczeniu migotania komór, po defibrylacji prądem
lub podaży lidokainy. Ze względu na opóz
niony początek działanie nie jest on ujęty w
aktualnie obowiÄ…zujÄ…cych standardach resuscytacji. Lek ten kumuluje siÄ™ zwojach
współczulnych i redukuje uwalnianie norepinefryny. Może powodować hipotensję, nudności
i wymioty i powinien być ostrożnie używany, jeśli wcześniej stosowane były glikozydy
naparstnicy.
Sotalol jest antagonistą receptorów B adrenergicznych i jest klasyfikowany do
obydwu klas: II i III. Jest wskazany w leczeniu napadowego częstoskurczu nadkomorowego,
dodatkowych pobudzeń komorowych i częstoskurczu komorowego. Jest bardziej odpowiedni
niż lidokaina do leczenia przetrwałego częstoskurczu komorowego, wtórnego do choroby
wieńcowej czy kardiomiopatii. Należy zachować środki ostrożności w przypadku stosowania
B-blokerów. Ostrożnie w przypadku hipokaliemii i innych leków/sytuacji wydłużających
odstęp QT.
Klasa IV
Wyróżnia się licznych antagonistów wapnia, które mają różne miejsca działania.
Werapamil i diltiazem majÄ… efekt antyarytmiczny, zaÅ› nifedypina zdecydowanie silniejszy
uchwyt naczyniowy. Spowolnienie napływu jonów wapnia redukuje czas trwania fazy 2 i 3
potencjału aktywacyjnego. Działanie to jest szczególnie korzystne w prewencji reentry
dotyczącego węzła przedsionkowo  komorowego.
2
Adenozyna
Jest używana do szybkiej konwersji z napadowej tachyarytmii nadkomorowej do
rytmu zatokowego (włączając zespół WPW). Może być także używana w diagnostyce
zaburzeń przewodnictwa. Adenozyna jest produkowana w organizmie (cAMP). Wyróżniamy
2 receptory adenozynowe (A1 i A2).
A1  jest w połączony z kanałem potasowym kardiomiocytu za pomocą białka
wiążącego nukleotydy guaninowe, efektem czego jest hamowanie przewodnictwa przez
węzeł przedsionkowo  komorowy oraz osłabienie kurczliwości. Pozasercowym działaniem
adenozyny zależnym od A1 jest hamowanie uwalniania neurotransmiterów w centralnym i
obwodowym układzie nerwowym, skurcz naczyń nerkowych oraz skurcz oskrzeli.
A2  ich pobudzenie powoduje rozkurcz naczyń (w tym wieńcowych), hamowanie
agregacji płytek krwi oraz stymulowanie neuronów nocyceptywnych.
Przejściowe zwolnienie przewodnictwa przedsionkowo  komorowego wywołane
adenozyną pozwala węzłowi zatokowemu przywrócić prawidłowy wzór elektrycznej
depolaryzacji. Warunkiem skuteczności jest szybki bolus dożylny, gdyż okres półtrwania
adenozyny to 8-10s. W przeciwieństwie do werapamilu, adenozyna może być używana w
połączeniu z B-blokerami.
Gikozydy naparstnicy
Glikozydy nasercowe to grupa naturalnie występujących związków, używanych do
poprawy kurczliwości i redukcji przewodnictwa w mięśniu sercowym. Znajdują się głównie w
3 gatunkach: digitalis lanata, digitalis purpura i strophantus gratus.
Glikozydy nasercowe majÄ… tÄ™ samÄ… podstawowÄ… strukturÄ™ chemicznÄ…:
- jÄ…dro steroidowe
- pierścień laktonowy  nadaje aktywność farmakologiczną
- część węglowodanowa (do 4 monosacharydowych jednostek)  odpowiedzialna za
rozpuszczalność.
Nasycenie pierścienia laktonowego redukuje aktywność farmakologiczną a otwarcie
pierścienia całkowicie ją znosi. Tylko pierścienie A i D jądra steroidowego są
współpłaszczyznowe, podczas gdy w steroidach nadnerczowych pierścienie A i C oraz B i D są
współpłaszczyznowe.
Efekt farmakologiczny - glikozydy nasercowe zwiększają kurczliwość miokardium,
zwalniają przewodnictwo w węz
le przedsionkowo  komorowym. Poprawiają jakość skurczu
izowolumetrycznego oraz izotonicznego, działają bezpośrednio naczyniokurcząco.
Zastosowanie kliniczne - wykorzystywane do poprawy kurczliwości w niewydolności
hiperwolemicznej. W przewlekłym (utrwalonym) migotaniu przedsionków powodują
zwolnienie rytmu komór poprzez bezpośrednie zwolnienie przewodnictwa w węz
le
przedsionkowo  komorowym.
Mechanizm działania  poprzez wpływ na ATP zależną pompę sodowo  potasową.
Glikozydy nasercowe specyficznie i odwracalnie wiążą się z błoną komórkową
kardiomiocytów, gdzie obecna jest ATP zależna pompa sodowo  potasowa, powodując
zmianę równowagi elektrolitowej (zmniejszają ilość jonów potasowych, a zwiększają ilość
jonów sodowych wewnątrz komórki). To powoduje redukcję dokomórkowego transportu
jonów Na+ przez wymiennik Na+/Ca2+ i w efekcie jony wapniowe są utrzymywane wewnątrz
komórki (ich ilość zwiększa się, co wywołuje działanie inotropowe dodatnie). Jednak w
większych dawkach ten wpływ może działać toksycznie.
3
Dodatkowym mechanizmem jest zakłócanie zwrotnego wychwytu neuronalnych
katecholamin. Przy niskiej ich koncentracji zwiększenie lokalnego poziomu katecholamin
powoduje zakłócanie neuronalnego zwrotnego ich wychwytu. Ma to dodatni efekt
inotropowy i chronotropowy a także powoduje zwiększenie aktywności ATP zależnej pompy
sodowo  potasowej. Jednocześnie zwiększa się poziom acetylocholiny co w rezultacie daje
ujemny efekt inotropowy i chronotropowy.
Eliminacja - Glikozydy nasercowe mają wysokie powinowactwo do tkanek, stąd też mają
bardzo wysoką objętość dystrybucji. Dzięki temu ich eliminacja jest bardzo powolna,
większość leku jest wydalana w postaci niezmienionej w moczu (dwojako  przez prostą
filtrację oraz wydzielanie cewkowe). Wyjątkiem jest digoksyna, która jest pierwotnie
metabolizowana przez wÄ…trobowe enzymy mikrosomalne.
Toksyczność - glikozydy nasercowe mają bardzo niski indeks przedziału
terapeutycznego. Większość efektów toksycznych wynika z utraty potasu. Stąd też jest
szczególnie ważne, by raczej stosować diuretyki oszczędzające potas, jeśli wymagane jest
połączenie diuretyków i glikozydów.
Działania niepożądane - Blok serca, arytmie, męczliwość, nudności, anoreksja,
widzenie na żółto, dezorientacja, neuralgia, ginekomastia.
Przeciwwskazania:
-Kardiomiopatia przerostowa  digoksyna może zwiększyć utrudnienie wypływu i
spowodować nagłą niewydolność.
-Amyloidoza serca.
Magnez
Jest czwartym co do częstości rozpowszechnienia w organizmie kationem i drugim z
pośród kationów wewnątrzkomórkowych. 53% całkowitej ilości magnezu znajduje się w
kościach, 27% w mięśniach i tylko 0,3% w osoczu. Mg2+ jest kofaktorem ponad 300
enzymów, ma wpływ na blokowanie funkcji kanału wapniowego bramkowanego IP3,
kurczliwość mięśni, aktywność neuronalną, uwalniania neurotransmiterów i regulacji cyklazy
adenylowej.
Potencjalne zastosowanie magnezu:
- korekcja niedoborów magnezu
- terapia stanów przedrzucawkowych i rzucawki
- hamowanie porodu przedwczesnego
- poprawa kurczliwości serca
- ograniczanie rozmiaru zawału serca
- składnik kardioplegii
- korekcja arytmii (ratunkowe leczenie torsade de pointes, zatrucia digoksynÄ…, groz
nych dla
życia arytmii przedsionkowych i komorowych)
- prewencja hipertensji w odpowiedzi na intubacjÄ™
- redukcja uwalniania katecholamin podczas operacji guza chromochłonnego
- leczenie astmy.
Uważa się, że deficyt magnezu u hospitalizowanych pacjentów jest częsty, a w grupie
pacjentów w oddziałach intensywnej terapii występuje u 2/3 z nich. Istnieją wystarczające
dowody na skuteczność terapii magnezem w stanach rzucawki, dowody na leczenie
wspomagajÄ…ce z zastosowaniem magnezu w stanach przedrzucawkowych i prewencji
hipertensji w odpowiedzi na intubację. Leczenie arytmii magnezem jest szczególnie
skuteczne w stanach współistniejącej hipokaliemii.
4
Antagoniści wapnia
Wapń w postaci zjonizowanej jest niezbędny nie tylko w procesie skurczu mięśni, lecz
także jako czynnik warunkujący uwalnianie neurotransmiterów, wydzielanie hormonów,
agregację płytek krwi i funkcje wielu enzymów. W błonie komórkowej jest szereg kanałów
wapniowych o bardzo różnych mechanizmach działania. Kanały te mogą być aktywne lub
bierne, wyzwalane napięciem lub mediatorami chemicznymi i mogą być związane z wymianą
innych jonów. Nazwa:  antagoniści wapnia jest zazwyczaj używana do tej grupy leków,
które wpływają na układ sercowo  naczyniowy. Leki te działają pierwotnie na bramkowany
napięciem wolny (L-typ) kanał wapniowy, uniemożliwiając otwarcie przez jonofory.
Kardiodepresyjny wpływ anestetyków lotnych (halotan, enfluran, izofluran) jest również
efektem działania na przepływ jonów wapniowych.
Wyróżniamy 3 główne grupy (papaveryna, dihydropirydyna, benzothiazepiny). Każda
z grup różni się oddziaływaniem na kanały wapniowe. Wszystkie trzy grupy zmniejszają opór
obwodowy oraz ośrodkowe ciśnienie żylne poprzez wazodylatację To rozszerzenie naczyń
jest bardziej wyraz
ne w części tętniczej, a w połączeniu z delikatnym efektem inotropowym
ujemnym daje ogólny spadek ciśnienia krwi. Redukcja obciążenia następczego oraz
kurczliwości skutkuje zmniejszeniem pracy serca i zapotrzebowania na tlen. Wszystkie leki z
grupy antagonistów wapnia powodują rozkurcz tętnic wieńcowych, lecz jest to wyraz
ne tylko
w przypadku skurczu tętnic wieńcowych (Angina Prinzmetala). Antagoniści wapnia zakłócają
działanie innych leków wpływających na kanały wapniowe (np. leki blokujące przewodnictwo
nerwowo  mięśniowe oraz wydzielanie insuliny).
Papaveryna: (metoksywerapamil, teapamil, werapamil)
Wpływa głównie na mięsień sercowy poprzez hamowanie wolnego napływu jonów
wapnia podczas fazy 2 i 3 potencjału czynnościowego. Wydłużanie tych faz potencjału
czynnościowego predysponuje do wystąpienia tachyarytmii nadkomorowych (w tym
przedsionkowych), szczególnie o typie reentry. Leki te również zwalniają przewodnictwo
przedsionkowo  komorowe, przez co są przydatne w leczeniu trzepotania przedsionków i
częstoskurczów przedsionkowych. Leki tej grupy mają względnie niewielki wpływ na stan
napięcia naczyń, ale zmniejszenie kurczliwości jest bardziej zaznaczone niż u pozostałych
antagonistów wapnia.
Dihydropirydyny (amlodypina, nikardypina, nifedypina, nimodypina)
Wpływa głównie na mięśnie gładkie. Efekt kliniczny to rozkurcz naczyń obwodowych
(głównie część tętnicza), przez co zmniejszają obciążenie następcze. To zmniejsza pracę serca
i może poprawić perfuzję obwodową. Spadek ciśnienia krwi jest częściowo kompensowany
przyspieszeniem rytmu serca i wzrostem rzutu. Leki te również mogą rozszerzać tętnice
wieńcowe, lecz nie jest to efekt istotny klinicznie. Wskazaniami są nadciśnienie tętnicze,
choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia. Nimodypina wpływa głównie na
krążenie mózgowe i jest używana do leczenie lub prewencji skurczu naczyń po krwawieniu
podpajęczynówkowym.
5
Benzothiazepiny (diltiazem)
Wpływa zarówno na mięsień sercowy, jak i na mięśnie gładkie, powodując
niewielkiego stopnia redukcję oporu obwodowego, ciśnienia tętniczego oraz rzutu serca.
Wskazania: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, leczenie antyarytmiczne.
W związku z dużą różnorodnością leków mogących w wieloraki sposób oddziaływać
na układ sercowo naczyniowy, ze względów praktycznych najważniejsze z nich omówiono
poniżej nie tworząc żadnych wyraz
nych podziałów.
Inhibitory fosfodiesterazy
Selektywne inhibitory fosfodiesterazy (izoenzym fosfodiesterazy III  PDE III) sÄ…
używane z powodu ich właściwości inotropowych i naczyniorozszerzającym. PDE III jest
odpowiedzialna za rozkład cAMP zarówno w mięśniu sercowym, jak i w mięśniach gładkich
(jest to odmienne od działania metyloksantyn -np. teofiliny, które niespecyficznie hamują 5
izoenzymów fosfodiesteraz. Wyróżniamy 2 podtypy inhibitorów PDE III: bipiridiny i
imidazoliny.
Mechanizm działania;
Inhibitory PDE III powodują wzrost wewnątrzkomórkowego cAMP i  mniej zaznaczony 
cGMP, w miokardium oraz komórkach mięśni gładkich. cAMP jest odpowiedzialne za
fosforylację kinaz białkowych w komórce. W miokardium cAMP zwiększa napływ jonów Ca2+
przez wolne kanały wapniowe w sarkolemmie poprzez zarówno zwiększanie liczby otwartych
kanałów oraz czasu trwania ich stanu otwarcia. Wpływa również na szybsze uwalnianie
wapnia z retikulum endoplazmatycznego, czego efektem jest zwiększenie ogólnej ilości
wapnia niezbędnego do skurczu komórki. Zwiększony poziom cAMP jest także
odpowiedzialny za poprawę zwrotnego wychwytu Ca2+ do retikulum i w ten sposób za
aktywną relaksację miokardium, co generalnie poprawia ogólną funkcję miokardium.
W mięśniach gładkich, skurcz inicjowany jest przez napływ jonów wapnia do wnętrza
komórki, które następnie łączą się z białkiem kalmoduliną. Kompleks wapń-kalmodulina łączy
się i aktywuje kinazę lekkich łańcuchów miozyny. Kinaza lekkich łańcuchów miozyny
dokonuje fosforylacji lekkich łańcuchów miozyny, przez co zmienia ich konfigurację
przestrzenną, umożliwiając przyłączenia się filamentów aktynowych z następowym
skurczem.
Wzrost wewnątrzkomórkowego cAMP powoduje fosforylację kinazy lekkich łańcuchów
miozyny bez przyłączenia Ca2+, co skutkuje rozkurczem mięśni gładkich w tym również
mięśniówki naczyń. Podobne działanie ma cGMP.
Efekty kliniczne
Inhibitory fosfodiesterazy III poprawiają kurczliwość w niewydolności serca bez
zwiększania zapotrzebowania na tlen. Dodatni efekt inotropowy jest większy niż efekt
glikozydów nasercowych. Wykazują też niewielkie działanie chronotropowe. Zwiększają
przewodnictwo w przedsionkach i węz
le p-k, z niewielkim wpływem na układ His  Purkinije.
Leki te powodują rozkurcz naczyń, więc zmniejszają obciążenie wstępne i następcze. Opór
naczyń wieńcowych jest również zmniejszony, lecz nie powoduje to efektu podkradania.
Ponadto, leki te powodujÄ… niewielki efekt rozkurczajÄ…cy oskrzela. Wskazania:
krótkoterminowe leczenie ciężkiej zastoinowej niewydolności krążenia. Leki te działają
synergistycznie z agonistami receptorów B-adrenergicznych i mogą być wspólnie stosowane.
6
Bipiridiny (milrinon)
Występuje w postaci bladożółtego roztworu rozpuszczonego w soli kwasu
mlekowego, podawaną drogą infuzji dożylnej. Potencjalnie może powodować hipotensję z
powodu rozkurczu naczyń, stąd wymóg ścisłego monitorowania. 80% jest wydalana z
moczem w postaci niezmienionej, co może mieć znaczenie w przypadku upośledzenia funkcji
nerek. W ciężkiej niewydolności krążenia filtracja kłębuszkowa jest często zmniejszona, stąd
okres półtrwania leku (normalnie 1 godzina) może być znacznie wydłużony.
Imidazoliny (enoksimon)
Występuje w postaci bladożółtego roztworu rozpuszczonego w etanolu, glikolu
propylenowym i wodorotlenku sodu i ma pH 12 (infuzja dożylna). Zmniejsza czas trwania
refrakcji przedsionków, komór oraz węzła p-k, stąd może indukować częstoskurcze
komorowe oraz dodatkowe ektopowe pobudzenia komorowe. Poprzez wazodylatację obniża
ciśnienie tętnicze, stąd podczas stosowania niezbędne jest monitorowanie układu krążenia
pacjenta. Lek jest metabolizowany w wÄ…trobie (na aktywne i nieaktywne metabolity), czas
półtrwania 4 godziny.
Selektywni agoniści receptorów imidazolinowych (moksonidyna)
Wskazania  leczenie nadciśnienia tętniczego postać łagodna do umiarkowanej.
Działają poprzez podtyp I receptora imidazolinowego w przedniej brzuszno-bocznej i
brzuszno  pośrodkowej części rdzenia przedłużonego, powodując redukcję napięcia
współczulnego. Posiadają niewielki wpływ na receptory alfa2, co potencjalnie może wywołać
klinicznie nieistotną sedację. Najczęstszym objawem niepożądanym jest suchość w jamie
ustnej. Moksonidyna może zaostrzać zaburzenia przewodnictwa a efekt ten może się
utrzymywać nawet ponad 2 tygodnie. Stosowanie jednocześnie moksonidyny i
benzodiazepin może nasilać efekt sedatywny.
Układ renina - angiotensyna
Antagoniści układu renina  angiotensyna najczęściej używane są do kontroli
nadciśnienia tętniczego poprzez zmniejszenie napięcia naczyń, zmniejszenie retencji sodu i
wody. Mechanizm działania tych leków jest złożony. Pierwszym miejscem oddziaływania w
tej kaskadzie jest antagonizowanie efektu B-receptorów odpowiedzialnych za wydzielanie
reniny. W dalszej kolejności hamowanie działania enzymu konwertującego angiotensynę, a
na koniec działanie blokujące receptory angiotensyny II.
Inhibitory enzymu konwertujÄ…cego angiotensynÄ™ (inhibitory ACE)
(kaptopril, enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril)
Leki te blokują działanie karboksypeptydazy  enzymu konwertującego nieaktywną
angiotensyne I do aktywnej angiotensyny II w płucach. Angiotensyna II wywołuje skurcz
naczyń oraz uwalnianie aldosteronu, co skutkuje zatrzymywaniem sodu i wody. Enzym ten
jest niespecyficzny i jednocześnie inaktywuje bradykininę (vasodilatator) i inne kininy. To w
efekcie powoduje wzrost objętości wewnątrznaczyniowej oraz stan napięcia naczyń, co w
rezultacie daje wzrost ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE antagonizują opisane efekty,
ponadto powodują rozkurcz naczyń nerkowych, a także zwiększają wydalanie sodu i wody.
Zredukowany rozkład bradykininy jest odpowiedzialny za działania niepożądane: suchy
kaszel.
7
Efekty działania:
· zmniejszenie retencji sodu i wody,
· zmniejszenie napiÄ™cia Å›ciany naczyÅ„,
· zmniejszenie obciążenia wstÄ™pnego, nastÄ™pczego oraz pracy serca.
Wskazania:
· nadciÅ›nienie tÄ™tnicze,
· zastoinowa niewydolność krążenia,
· zawaÅ‚ serca,
· nefropatia cukrzycowa.
Leki te są szczególnie polecane w sytuacji podwyższonego poziomu reniny w stanach
zwiększonego napięcia układu współczulnego, co ma miejsce głównie w zawale serca oraz
niewydolności krążenia. W terapii hipotensyjnej mogą być używane samodzielnie lub wraz z
lekami o innym mechanizmie działania: blokery wapnia lub diuretyki. B-blokery również
hamujÄ… wydzielanie reniny.
Blokery receptorów dla angiotensyny II
Angiotensyna I nie ma specyficznych receptorów. Angiotensyna II wywołuje efekty za
pośrednictwem dwóch typy receptorów: AT1 i AT2. Aktywacja receptora AT1 (poprzez białko
G) powoduje skurcz naczyń oraz wydzielanie aldosteronu. Rola receptora AT2 jest mniej
poznana, istnieją jednak doniesienia o działaniu antyproliferacyjnym na śródbłonek naczyń
oraz wpływie na proliferację i różnicowanie komórek mięśni gładkich.
Zastosowanie kliniczne  podobne do inhibitorów ACE. Główna zaleta to brak wpływu
na bradykininÄ™, stÄ…d brak suchego kaszlu.
Charakterystyka kliniczna:
obniżenie retencji sodu i wody, osłabienie napięcia naczyniowego, obniżenie obciążenia
wstępnego, następczego oraz pracy serca, obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie
poziomu aldosteronu, zwiększenie wrażliwości na insulinę, obniżenie poziomu katecholamin
i czynnika anty-natriuretycznego (ANF), zwiększanie poziomu potasu we krwi.
8
Farmakologia szczegółowa wybranych leków:
Adenozyna:
budowa: nukleozyd składający się z adeniny (6-aminopuryny) i D-rybozy (cukier pentozowy).
Postać: klarowny wodny roztwór 6mg adenozyny w 2 ml 0,9% NaCl;
Dawkowanie: dożylnie bolus 3 mg przez 2 s, następnie bolus 6 mg po 1-2 minutach jeśli
konieczny, następnie po 1-2 minutach bolus 12 mg. Zaprzestać, jeśli wystąpi blok
przedsionkowo  komorowy.
Farmakokinetyka: czas półtrwania 8-10 s.
Działania niepożądane  rzadko zamglone widzenie, bóle i zawroty głowy, hamowanie
przewodnictwa przez węzeł p-k, redukcja kurczliwości, wazodylatacja, hipotensja,
bradykardia, kołatanie serca, uderzenia gorąca, bronchospazm, duszność, nudności.
Eliminacja: szybki wychwyt komórkowy, fosforylacja do nukleotydu.
Przeciwwskazania: blok p-k II i III stopnia, zespół chorej zatoki  gdy brak kardiostymulatora,
astma.
Interakcje: dipirydamol hamuje wychwyt adenozyny (jeśli konieczne użyć 0,5-1 mg);
ksantyny (aminofilina, kofeina) są potencjalnymi inhibitorami działania adenozyny; leki
zwalniające przewodnictwo w węz
le p-k.
Amiodaron
Budowa: antyarytmik klasy III, pochodna benzofuranu jodowego.
Postać: tabletki 200 mg, postać dożylna to klarowny bladożółty roztwór 150 mg w 3 ml.
Dawka: doustna 200 mg/dobę, początek działania po 6 dniach; dawka dożylna 5 mg/kg przez
20 min na 2 godziny.
Farmakokinetyka: biodostępność 22-86%, wiązanie z białkami 97%, okres półtrwania
szacowany jest od 4 godzin do 52 dni w zależności od dawki i drogi podania.
Działania niepożądane  rzadko obwodowa neuropatia, koszmary senne, ataksja, drżenia,
odwracalne, łagodne mikro osady w rogówce. Bradykardia, blok p-k. Zwłóknienie płuc,
rzadko rozlane zapalenie pęcherzyków. Metabolity blokują konwersję T3 do T4, co może
powodować niedoczynność jak i nadczynność tarczycy. Funkcja tarczycy powinna być
monitorowana. Ponadto może spowodować przewlekłą chorobę wątroby, wzrost
transaminaz  szczególnie na początku leczenia.
Eliminacja: ulega de  jodacji. Bardzo długi okres półtrwania wynika ze znacznego stopnia
rozpuszczalności w tłuszczach i wiązania w tkankach, co może skutkować kumulacją leku.
Toksyczny efekt może utrzymywać się miesiącami pomimo zakończenia leczenia.
Digoksyna
Budowa: sterol laktonowy z częścią węglowodanową.
Postać: tabletki: 62,5; 125 i 250 mikrogramów, postać dożylna bezbarwny wodny roztwór
125 mikrogramów w 1 ml;
Dawka: dożylnie  wolna iniekcja 25 mikrogramów na minutę;
zwykle 10 mikrogramów/kg masy ciała dziennie doustnie lub dożylnie. Należy monitorować
poziom w surowicy: przedział terapeutyczny: 1,3-1,5 nmol/l; toksyczny 3,5 nmol/l;
Farmakokinetyka: biodostępność 75%, wiązanie z białkami 25%, objętość dystrybucji 8 l/kg;
okres półtrwania 35 godzin.
Klirens: 0,88 x klirens kreatyniny + 0,33.
9
Działania niepożądane: nudności, wymioty, zawroty głowy, jadłowstręt, męczliwość, apatia,
zaburzenia widzenia, depresje i psychozy. A
agodne działanie diuretyczne, ból brzucha,
biegunka, ginekomastia, martwica jelit, wysypki skórne, trombocytopenia.
Wpływ na układ sercowo  naczyniowy obejmuje działanie inotropowe dodatnie szczególnie
w hiperwolemii, ujemne działanie chronotropowe, zwolnienie przewodnictwa p-k nawet do
wystąpienia całkowitego bloku p-k, oraz różne zaburzenia rytmu i bradykardię.
Eliminacja: 10% jest metabolizowane w wątrobie poprzez usuwanie części
węglowodanowych, 60% jest wydzielana w postaci niezmienionej z moczem przez filtrację
kłębuszkową i aktywne wydzielanie cewkowe.
Efekt toksyczny jest nasilany przez niski poziom potasu, magnezu, a wysoki sodu i wapnia.
Ponadto przez zaburzenia równowagi kwasowo  zasadowej i przez hipoksemię. Digoksyna
jest usuwana w niewielkim stopniu przez dializę, gdyż silnie wiąże się z tkankami. Leczenie
zatrucia digoksyną polega na zastosowaniu specyficznych przeciwciał.
Diltiazem
Budowa: klasa IV antyarytmików, benzothiazepinowy antagonista wapnia.
Postać: tabletki 60 mg;
Dawka: 60-120 mg, co 6-8 godzin.
Farmakokinetyka: biodostępność 35%, wiązanie z białkami 80%, objętość dystrybucji 5,3 l/kg;
okres półtrwania 5 godzin; klirens 15 ml/kg/min.
Działania: brak wpływu na centralny układ nerwowy, wpływ na układ sercowo  naczyniowy:
rozkurcz naczyń obwodowych i wieńcowych. Zmniejszenie oporu obwodowego i
systemowego, zwolnienie przewodnictwa w węz
le p-k, nasila inotropowe ujemne działanie
anestetyków wziewnych. Ma działanie antyhistaminowe. Poprzez rozkurcz tętnic nerkowych
zwiększa przepływ przez nerki. Posiada miejscowe działanie znieczulające, zmniejsza napięcie
dolnego zwieracza przełyku w achalazji, może hamować agregację płytek krwi.
Eliminacja: 2% jest wydzielana w postaci niezmienionej z moczem, w procesie deacetylacji i
demetylacji powstają aktywne metabolity, które są sprzęgane z glukuronidami i siarczanami.
Niewydolność nerek nie ma wpływu na jakość eliminacji.
Esmolol
Budowa: aryloksypropanolamina  B-bloker antyarytmik II klasy.
Postać: dożylna, klarowny, wodny roztwór 10ml  250 mg/ml do rozpuszczenia i infuzji,
10 ml - 100 mg/ml do bolusa bez rozcieńczania.
Dawka: 50-200 mikrogramów /kg/min. Można podać dawkę nasycającą.
Farmakokinetyka: wiązanie z białkami 56%, objętość dystrybucji 3,43 l/kg; okres półtrwania
9,2 minuty; klirens 258 ml/kg/min.
Działania: wpływ głównie na B1 receptory. Wskazania: napad częstoskurcz nadkomorowy,
leczenie doraz
ne nadciśnienia tętniczego, świeży zawał serca, ma działanie inotropowe i
chronotropowe ujemne, zmniejsza rzut serca o 20%. W bardzo niewielkim stopniu zwiększa
opór dróg oddechowych.
Eliminacja: metabolizm przez esterazę erytrocytów do metanolu i pierwotnych kwasów (70-
80% wydalana do moczu). Metabolity wykazujÄ… niewielki efekt antagonistyczny do
receptorów B i mają okres półtrwania 3,5 godziny. Mniej niż 1% jest wydalana z moczem w
postaci niezmienionej. Niewydolność wątroby nie ma znaczenia podczas używania esmololu.
Ostrożnie w niewydolności nerek.
1
Nifedypina
Budowa: dihydropirydynowy antagonista wapnia, antyarytmik IV klasy.
Postać: tabletki 10 i 20 mg, kapsułki 5 i 10 mg z żółtym płynem mogą być użyte podjęzykowo
do szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego. Postać roztworu jest przeznaczona do
bezpośredniego podania dowieńcowego.
Dawka: doustna10-20 mg co 8 godzin, 20-40 mg co 12 godzin w postaci wolno uwalniajÄ…cej.
Farmakokinetyka: biodostępność 65%, wiązanie z białkami 95%, objętość dystrybucji 0,8 l/kg;
okres półtrwania 5 godzin; klirens 10 ml/kg/min.
Działanie na układ nerwowy: niewielkiego stopnia zwiększanie mózgowego przepływu krwi,
bóle głowy, uderzenia gorąca, zawroty głowy.
Działanie na układ sercowo  naczyniowy: zmniejsza systemowy i obwodowy opór
naczyniowy, zmniejsza ciśnienie w tętnicy płucnej, odruchowo zwiększa częstość rytmu serca
i w tym mechanizmie rzut serca, ma działanie inotropowe ujemne, zwiększa podwsierdziowy
i wieńcowy przepływ. Brak wpływu na układ oddechowy.
Zwiększa zniekształcenie erytrocytów, zmniejsza agregację płytek krwi, zmniejsza produkcję
tromboksanu, zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku, zwiększa poziom reniny i
poziom katecholamin w osoczu, poprawia przepływ wątrobowy, powoduje obrzęki nóg, ból
oczu, przerost dziąseł.
Eliminacja: 85% w moczu, 15% w żółci, nie kumuluje się.
Werapamil
Budowa: syntetyczna pochodna papaveryny, antyarytmik IV klasy.
Postać: dożylnie 5 mg w 2 ml; tabletki: 40, 80, 120 mg.
Dawkowanie: doustne 40-120 mg co 8 godzin, dożylnie 10 mg (0,075  0,2 mg/kg).
Farmakokinetyka: biodostępność 20%, wiązanie z białkami 90%, objętość dystrybucji 4,5 l/kg;
okres półtrwania 5 godzin.
Działania niepożądane: bóle i zawroty głowy, zaparcia.
Działanie na układ sercowo  naczyniowy: zwolnienie przewodnictwa przez węzeł p-k,
zmniejszenie systemowego oporu naczyniowego. Zmniejszenie ciśnienia krwi, częstości
rytmu serca i rzutu serca, zwiększenie przepływu wieńcowego. Brak wpływu na układ
oddechowy.
Ma działanie miejscowo znieczulające.
Eliminacja: 70% wydalana w moczu jako związane metabolity, 5% postać niezmieniona, okres
półtrwania jest zwiększony z chorobach wątroby, nie kumuluje się.
Interakcje: Nie używać z B-blokerami  może powodować asystolię lub hipotensję.
1