Temat: Radiologia w ostrych stanach brzusznych
Ból brzucha:
Najczęstszy i najważniejszy objaw chorób jamy brzusznej, ale może być manifestacją chorób odległych narządów i zaburzeń ogólnoustrojowych
Ból trzewny:
- podrażnienie receptorów układu autonomicznego w narządzie
- przyczyna - nagły wzrost napięcia ścian lub skurcz mięśni gładkich narządów trzewnych (jelita, dróg żółciowych, dróg moczowych, przewodów trzustkowych)
- jest tępy, rzadziej kłujący, nękający, trudny do umiejscowienia
- promieniuje do obszarów należących do tego samego segmentu nerwowego co zmieniony narząd
- odruchy wegetatywne: wymioty, przyspieszenie akcji serca, biegunka, spadek ciśnienia tętniczego
- ból nasila się w spoczynku; chory jest niespokojny, pobudzony motorycznie
Ból somatyczny:
- podrażnienie zakończeń czuciowych nerwów rdzeniowych otrzewnej ściennej, krezki, ścian powłok brzusznych, przestrzeni zaotrzewnowej
- jest ostry lub tępy ale ciągły, łatwiejszy do opisania i ściśle zlokalizowany
- towarzyszy mu napięcie mięśni (obrona mięśniowa), niekiedy przeczulica skóry
- chory jest spokojny, unika ruchów
- przykłady: zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej, perforacja wrzodu
- przyczyny - zmiany chorobowe narządów jamy brzusznej, zmiany chorobowe narządów położonych poza jamą brzuszną, zaburzenia metaboliczne, zaburzenia endokrynne, trucizny/leki, zaburzenia psychiczne i inne
Ostry ból brzucha:
- najistotniejsza jest odpowiedz na pytanie:
„czy konieczny jest natychmiastowy zabieg operacyjny, czy też można leczyć pacjenta zachowawczo/”
- nie należy podawać silnych leków przeciwbólowych, dopóki nie zostanie postawione rozpoznanie i ustalony plan postępowania
Ostry ból chirurgiczny:
- zapalenie otrzewnej ściennej
- zapalenie bakteryjne
- podrażnienie chemiczne (np. perforacja wrzodu)
- ostra niewydolność mechaniczna
- zaburzenia naczyniowe
- zator lub zakrzepica
- niedokrwienie jelit
- pęknięcie tętniaka aorty brzusznej
- patologia narządów płciowych
- pęknięcie ciąży pozamacicznej
- skręt szypuły torbieli jajnika
- skręt szypuły jądra
Ostry brzuch internistyczny:
- choroby dróg żółciowych (np. kamica żółciowa)
- choroby żołądka, dwunastnicy i jelit (stany zapalne, owrzodzenia) oraz trzustki (stany zapalne)
- choroby nerek i dróg moczowych (stany zapalne, kamica nerkowa)
- narząd rodny - zapalenie narządu rodnego (przymacicza, pochwy)
- powłoki brzuszne - uraz lub zapalenie mięśni, naciągnięcie torebki narządu (np. torebki wątroby lub nerki)
- ból pochodzący ze źródła pozabrzusznego:
- choroby narządów klatki piersiowej (niewydolność wieńcowa, zawał mięśnia sercowego, zapalenie serca, osierdzia, płuc)
- zmiany chorobowe kręgosłupa - zmiany zapalne, zwyrodnieniowe lub nowotworowe kręgów
- przyczyny neurogenne organiczne: nerwobóle, półpasiec, stwardnienie rozsiane, wiąd rdzenia.
- przyczyny metabolicze:
a) wewnątrzpochodne:
- mocznica
- porfiria
- cukrzyca
- kwasica ketonowa
- hiperlipidemia
- przełom nadciśnieniowy
- encephalopatia wątrobowa
b) zewnątrzpochodne:
- zatrucie ołowiem
- zatrucie arsenem
- związkami fosforoorganicznymi
- zatrucie grzybami
- zaburzenia endokrynne:
- przełom nadnerczowy
- przełom hiperkalcemiczny
- przełom tyreotoksyczny
- niedoczynność przytarczyc
- postać brzuszna tężyczki
- choroby układu krwiotwórczego i krzepnięcia - niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
- choroby tkanki łącznej - przebiegające ze stanem zapalnym naczyń (toczeń trzewny, guzkowe zapalenie tętnic), lub zaburzające motorykę i wchłanianie jelitowe (twardzina)
- choroby alergiczne (choroba Schonleina-Henocha, nadwrażliwość na niektóre składniki pokarmowe)
- parazytozy
Badanie radiologiczne:
- przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej
w pozycji stojącej, leżącej na plecach i na bokach (poziomą wiązką promieni), zdjęcie klatki piersiowej
- TK jamy brzusznej
- USG jamy brzusznej
Interpretacja zdjęć RTG:
- obecność gazu i płynu w jelitach
- obecność wolnego gazu i płynu w jamie otrzewnej
- obecność gazu i płynu w ropniach
- złogi cieniujące w drogach moczowych, drogach żółciowych i trzustce
- zarysy mięśni lędźwiowych, flanków, narządów miąższowych
- obraz narządów klatki piersiowej
Niedrożność jelit:
- stan, w którym dochodzi do zatrzymania przesuwania treści jelitowej wskutek:
- przeszkody mechanicznej (niedrożność mechaniczna)
- porażenia czynności motorycznej (niedrożność porażenna)
Objawy zależą od umiejscowienia, czasu trwania, przyczyny
Są to: bóle brzucha, wymioty, wzdęcia, zatrzymanie gazów i stolca
Niedrożność jelit i jej przyczyny:
1. mechaniczna
- prosta (z zatkania - ex obturatione)
- ucisk od zewnątrz
zrosty, guzy zapalne, guzy nowotworowe
- zatkanie światła od wewnątrz
kamień, ciało obce, robaki, wady rozwojowe (u noworodków)
- z zadzierzgnięcia (e striangulatione)
- uwięźnięcie (zrosty, przepuklina)
- skręt
- wgłębienie
2. czynnościowa
- porażenna (zapalenie otrzewnej, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego)
- odruchowa
Przyczyny niedrożności jelit:
- zrosty (50%)
- przepukliny (15%)
- nowotwory (15%)
- przyczyny mnogie (35%)
Podstawowe klasyczne objawy radiologiczne niedrożności to:
- rozdęcie pętli jelitowych gazem
- tworzenie poziomów płynów w pozycji stojącej
- płyn w przeważającej części składa się z fizjologicznych wydzielin przewodu pokarmowego
- gaz to przede wszystkim połknięte powietrze, znikome ilości pochodzą z dyfuzji, fermentacji i procesów gnilnych
Ocenia się:
- umiejscowienie rozdętych odcinków jelit
- ich szerokość
- zarysy ścian
- rzeźbę błony śluzowej
W ok. 80% przypadków udaje się na te pytania odpowiedzieć.
W pozostałych przypadkach obraz nie jest charakterystyczny; dotyczy to niedrożności mieszanej, niedrożności z zadzierzgnięcia i niedrożności niedokrwiennej z zatorem krezki
Objawy radiologiczne niedrożności mechanicznej:
- pętle jelita cienkiego są rozdęte
- mają kształt obręczy i układają się tarasowato lub drabiniasto
- w jelicie czczym widoczne fałdy okrężne Kerckringa
- w pozycji stojącej liczne, krótkie poziomy płynu widoczne na różnych wysokościach w dwóch ramionach jednej pętli (dowód perystaltyki i ruchomości poziomu płynu)
- uwięzione pęcherzyki gazu między fałdami okrężnymi w pętlach wypełnionych płynem - „sznur paciorków” w pozycji leżącej - „objaw prążkowania”
Niedrożność strangulacyjna jelita cienkiego:
- jest złożoną postacią niedrożności:
oprócz czynnika mechanicznego, współistnieje czynnik porażenny, spowodowany zaburzeniami ukrwienia zadzierzgniętej pętli jelitowej (zmiany przekrwienie, zawałowe, martwicze, zgorzelinowe)
- objawy mniej charakterystyczne:
- wzdęcie zwkle małe
- śluzówka okrężna niewidoczna
- poziomy płynu pojedyncze, na jednej wysokości
- może być gaz i masy kałowe w jelicie grubym