JAMA USTNA

Zapalenia jamy ustnej mogą mieć charakter zapaleń ostrych bądź przewlekłych. Ostre powstają u chorych z obniżoną odpornością, w następstwie infekcji wirusowych bądź bakteryjnych. Przybierają postać płaskich ubytków błony śluzowej lub głębokich owrzodzeń. Przewlekłe nieswoiste zapalenia powstają przez drażnienie błony śluzowej przez źle dopasowane protezy, wskutek wad zgryzu oraz złej higieny jamy ustnej. Na ogół ustępują samoistnie po wyeliminowaniu czynnika sprawczego. Przybierają postać zmiany guzkowej. Mikroskopowo stwierdza się rzekomonabłonkowy rozrost nabłonka, proliferację tkanki łącznej podścieliskowej oraz przewlekły naciek zapalny złożony z limfocytów i komórek plazmatycznych. Gdy dominuje rozrost tkanki łącznej włóknistej mówimy o włókniaku odczynowym. Zmianę charakteryzującą się obecnością komórek olbrzymich wśród pleniącej się tkanki łącznej określamy jako nadziąślaka olbrzymiokomórkowego.

Rzadkie postacie zapaleń jamy ustnej:

• Zapalenie gruźlicze- lokalizuje się na języku oraz błonie śluzowej policzków jako niebolesne owrzodzenie. Mikroskopowo przedstawia obraz typowych gruzełków gruźliczych.

• Zapalenie kiłowe- najczęściej lokalizuje się na języku oraz podniebieniu w postaci drobnych guzków o wzmożonej spoistości. Zbudowane są z nieserowaciejących ziarniniaków gruźliczopodobnych otoczonych naciekiem limfoplazmocytarnym. W 6% przypadków może dojść do transformacji nowotworowej (powstania raka).

• Ziarniniak Wegenera- przybiera postać ograniczonego przerostu dziąsła lub owrzodzenia podścielisko którego tworzy naciek zapalny złożony z histiocytów, eozynofili z domieszką komórek olbrzymich. Zmianom tym towarzyszy zapalenie naczyń.

• Histoplazmoza- zajmuje różne części jamy ustnej. Klinicznie może przypominać raka płaskonabłonkowego. Może przybierać postać owrzodzenia bądź brodawkowato rozrastającej się zmiany guzowatej. Mikroskopowo stwierdza się obecność nieswoistego odczynu zapalnego, rzadziej odczyn ziarniniakowy. W celu wykrycia grzybni stosuje się barwienie PAS lub Gomoriego.

• Choroba Crohna- obejmuje wargi oraz śluzówkę przedsionka jamy ustnej i policzków. Zajęta tkanka jest obrzęknięta. Mogą występować owrzodzenia oraz polipowate rozrosty błony śluzowej. W podścielisku zmian przewlekły nieswoisty naciek zapalny w części przypadków z nieserowaciejącymi ziarniniakami olbrzymiokomórkowymi. Zwraca uwagę poszerzenie światła naczyń limfatycznych.

• Sarkoidoza- lokalizuje się na błonie śluzowej dziąseł, podniebieniu twardym a także w obrębie ślinianek jamy ustnej. Obraz mikroskopowy jak w innych postaciach sarkoidozy.

Stany rzekomonowotworowe i nowotworowe jamy ustnej.

• Rogowacenie białe- jest określeniem klinicznym dla płaskowyniosłych białawych, trudnościeralnych ognisk na powierzchni błony śluzowej. Właściwe rozpoznanie opiera się na badaniu mikroskopowym, w którym stwierdza się zanik bądź soplowaty (akantotyczny) rozrost nabłonka paraepidermalnego. Rozrośnięty nabłonek może okazywać dysplazję małego, średniego i dużego stopnia. Wyższy stopień dysplazji zwiększa prawdopodobieństwo zezłośliwienia zmiany. Dysplazji nabłonka może towarzyszyć jego nadmierne rogowacenie z wyraźnie zaznaczoną warstwą ziarnistą. Podścielisko nabłonka tworzy naciek zapalny z komórek jednojądrowych. Rogowacenie białe występuje na błonach śluzowych dziąseł, policzków oraz dnie jamy ustnej. W tej lokalizacji najczęściej ulega zezłośliwieniu.

• Brodawczaki- powstają w następstwie zakażenia wirusem HPV. Mogą przybierać postać brodawki zwykłej, kłykcin kończystych i brodawczaków wieloogniskowych. Obraz mikroskopowy nie odbiega od obrazów innych infekcji wirusowych. W przebiegu infekcji HPV może dojść do dysplazji nabłonka z możliwością przekształcenia nowotworowego (rak płaskonabłonkowy jamy ustnej).

Raki jamy ustnej:

• Rak przedinwazyjny- może upodabniać się do rogowacenia białego bądź przybierać postać płaskowyniosłego białawego ogniska z czerwonymi drobnymi wybroczynami na powierzchni. Zaburzenie architektoniki obejmuje całą grubość nabłonka, w którym występują komórki atypowe nie przekraczające błony podstawnej. Obecność raka przedinwazyjnego winno budzić podejrzenie raka naciekającego w innych częściach zmiany.

• Rak płaskonabłonkowy- czynniki predysponujące

1. długotrwała ekspozycja na promieniowanie słoneczne (raki wargi)

2. drażniące działanie tytoniu

3. przewlekłe drażnienie mechaniczne

4. infekcje grzybicze (candida albicans)

5. zła higiena jamy ustnej

6. niedokrwistość

Raki jamy ustnej występują częściej u mężczyzn po pięćdziesiątym roku życia. Mogą lokalizować się na wargach, dnie jamy ustnej, języku, błonie śluzowej policzków, dziąseł, podniebieniu twardym, miękkim oraz ścianie gardła.

Raki wargi przez ciągłość naciekają otaczającą skórę, błonę śluzową policzków, żuchwę i nerwy twarzowe. Guzy dna jamy ustnej mogą miejscowo naciekać ślinianki podjęzykowe, żuchwę oraz przylegające fragmenty dziąseł. Raki zlokalizowane na błonie śluzowej policzków mogą głęboko naciekać mięśnie twarzy a nawet jej skórę. Raki podniebienia twardego wnikają do kości i jamy zatoki szczękowej.

Odległe przerzuty powstają głównie drogą naczyń limfatycznych. Guzy podstawy języka i pogranicza gardła do głębokich węzłów pozagardłowych. Lokalizacja przerzutów może wskazywać na umiejscowienie zmiany pierwotnej. Raki tylnej części języka i pogranicza krtani przerzutują do węzłów górnego piętra szyi, zaś do węzłów piętra środkowego raki przedniej części języka. Raki dna jamy ustnej, podniebienia twardego oraz dziąseł do węzłów chłonnych dolnego piętra szyi.

Rokowanie zależy od stopnia zróżnicowania nowotworu, lokalizacji zmiany oraz zaawansowania klinicznego. Pięcioletnie przeżycie w 90% dotyczy raków wargi dolnej, 60% przedniej części języka, 40% tylnej części języka, dna jamy ustnej, migdałków, dziąseł i podniebienia twardego, 20-30%- guzów umiejscowionych na podniebieniu miękkim.

Rak brodawczakowaty- postać wysoko zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego. Ze względu na odmienność budowy histologicznej zakwalifikowana jako odmienna jednostka chorobowa. Często występuje na błonie śluzowej policzków i dolnych dziąseł. Jest to guz kalafiorowaty, wolno naciekający otaczające tkanki jak żuchwę i przestrzenie okołonerwowe. Rzadko przerzutuje do okolicznych węzłów chłonnych, nie daje przerzutów odległych. W obrazie mikroskopowym zwraca uwagę nasilony soplowaty rozrost nabłonka i jego nadmierne rogowacenie.

Leczenie polega na wycięciu zmiany. Nie stosuje się naświetleń ze względu na możliwą indukcję odległych przerzutów.

Rzadkie postacie raków jamy ustnej.

• Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy- różnicujący się jednocześnie w kierunku raka płaskonabłonkowego i gruczołowego.

• Bazaloidna postać raka- nowotwór o dużej złośliwości zbudowany z ognisk raka płaskonabłonkowego otoczonych palisadowato ułożonymi komórkami warstwy podstawnej. W obrębie utkania nowotworu mogą występować drobne torbieliki wypełnione bezpostaciową, szklistą substancją, co może świadczyć o zdolności gruczołowego różnicowania się nowotworu. Zmianę różnicuje się z pierwotnymi nowotworami małych ślinianek jamy ustnej i ameloblastoma.

• Rak wrzecionowatokomórkowy- może występować w każdym miejscu jamy ustnej w postaci nieostro odgraniczonego nacieku bądź tworu polipowatego. Tworzą go układy wrzecionowatych komórek podobnych do mesenchymalnych. Właściwe rozpoznanie ułatwiają barwienia przeciwciał (cytokeratyna dodatnia w guzach pochodzenia nabłonkowego, vimentyna (+) w nowotworach mesenchymalnych).

• rak drobnokomórkowy- zbudowany z drobnych limfocytopodobnych komórek podobnie jak drobnokomórkowe raki w innych lokalizacjach. Dodatnie odczyny na synaptofizynę, neurospecyficzną enolazę oraz chromograninę potwierdzają rozpoznanie.

• Guzy drobnych ślinianek jamy ustnej:

• łagodny guz mieszany

• rak gruczołowo-torbielowaty

• rak gruczołowo-płaskonabłonkowy

• gruczolak podstawnokomórkowy

• gruczolak brodawkowaty

• myoepithelioma

Nowotwory pochodzenia mesenchymalnego.

• Guz ziarnistokomórkowy języka powstaje wskutek łagodnego rozrostu komórek mięśniówki prążkowanej języka. Nabłonek pokrywający zmianę może ulegać rzekomonabłonkowemu rozrostowi

• Guzy pochodzenia naczyniowego najczęściej dotyczą języka. Są to naczyniaki bądź wywodzące się z naczyń limfatycznych (lymphangioma).

• Guzy wywodzące się z mięśniówki gładkiej, najczęściej naczyń języka

• Guzy nerwów obwodowych to: osłoniak

nerwiakowłókniak

nerwiak

Guzy nabłonka odontogennego.

Postać obwodowa szkliwiak- guz tkanek miękkich jamy ustnej, dziąseł.

Obraz mikroskopowy odpowiada szkliwiakowi szczęki.

Guzy melanocytarne.

Piegi i plama soczewicowata- występują najczęściej na wardze w postaci pojedynczego przebarwienia. Akantotycznie rozrośnięty nabłonek wykazuje hyperpigmentację warstwy podstawnej.

Znamię barwnikowe- lokalizuje się na wargach ,rzadziej błonach śluzowych jamy ustnej. Może mieć charakter znamienia łączącego rzadziej skórnego bądź błękitnego. W okolicy podniebienia występuje znamię OTY.

Czerniak złośliwy- może ujawniać się na podniebieniu i dziąsłach w postaci zmiany barwnikowej lub amlanotycznej. Nowotwór źle rokuje dając przerzuty do węzłów chłonnych podżuchwowych, szyi. Szybko daje odległe przerzuty.

Nowotwory łagodne i złośliwe pochodzenia limfatycznego.

Rozrosty łagodne:

• polip limfoidalny

• pseudolymphoma

Rozrosty złośliwe nieziarnicze (chłoniaki złośliwe)- najczęściej wywodzą się z tkanki limfatycznej pierścienia Waldeyera. Mogą obejmować podniebienie oraz błonę śluzową policzków. Jest to zmiana guzowata pokryta normalnym bądź owrzodziałym nabłonkiem. Na ogół są to chłoniaki rozlane z komórek B. W 40% przypadków nowotworowy rozplem obejmuje węzły chłonne szyi oraz tkankę limfatyczną przewodu pokarmowego. Znaczenie rokownicze ma typ chłoniaka oraz stopień zaawansowania klinicznego.

Chłoniaki ziarnicze w wyżej wymienionej lokalizacji występują rzadko.

PRZEŁYK

Przepuklina rozworu przełykowego- polega na przemieszczeniu części wpustowej żołądka powyżej przepony. Są dwa mechanizmy jej powstania:

W pierwszym zbyt krótki przełyk pociąga do jamy klatki piersiowej część żołądka. Zaburzenie może być wrodzone bądź nabyte w przebiegu włóknienia ściany przełyku.

W przepuklinie okołoprzełykowej, poprzez wrodzony ubytek części przepony część żołądka wpukla się do śródpiersia równolegle do prawidłowo umiejscowionego przełyku. Obu postaciom towarzyszy zapalenie błony śluzowej dolnej części przełyku z możliwością powstania owrzodzeń i krwawień.

Zespół Mallory-Weissa- klinicznie manifestuje się masywnymi krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Najczęściej powstaje u ludzi przewlekle nadużywających alkoholu w następstwie zaburzeń perystaltyki. W błonie śluzowej połączenia przełykowo-żołądkowego powstają linijne pęknięcia długości do kilkunastu milimetrów o różnej głębokości prowadząc nawet do perforacji ściany i zapalenia śródpiersia. W brzegach pęknięć obecne są świeże ogniska wylewów krwawych oraz naciek zapalny początkowo o charakterze ostrym, później przechodzący w przewlekły.

Żylaki przełyku- powstają wskutek utrudnienia przepływu krwi przez wewnątrzwątrobowe gałęzie tętnicy wrotnej najczęściej w przebiegu marskości poalkoholowej. Inne przyczyny to zakrzepica żyły wrotnej, zakrzepica żył wątrobowych w zespole Budd-Chiariego, nacieczenie bądź ucisk ściany żyły wrotnej przez toczący się w jej pobliżu proces nowotworowy. Najczęściej żylaki umiejscawiają się w dolnej i środkowej części przełyku. W ścianie może występować proces zapalny. Światło żylaków może zawierać skrzepliny. Żylaki mogą ulec pęknięciu. W 40% przypadków są źródłem masywnych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Zapalenia przełyku

Refluksowe zapalenie przełyku- jest skutkiem przewlekłego zarzucania treści żołądkowej do dolnej części przełyku wskutek dysfunkcji nerwu błędnego. Zajęta błona śluzowa jest obrzęknięta, zawiera ogniska wylewów krwawych. Mogą występować nadżerki i owrzodzenia. Nabłonek jest soplowato rozrośnięty. W podnabłonkowych brodawkach łącznotkankowych toczy się zapalenie. Naciek zapalny złożony jest z granulocytów obojętno i kwasochłonnych. Zejściem zapalenia jest włóknienie ściany przełyku.

Przełyk Barretta- w połowie przypadków jest skutkiem zarzucania treści pokarmowej z żołądka do dolnej części przełyku. Prowadzi to do zamiany nabłonka płaskiego w gruczołowy. Towarzyszyć może temu dysplazja. Makroskopowo widoczne są ciemnowiśniowe po części zlewające się ze sobą ogniska na tle jasnobeżowej śluzówki przełyku.

Różnicowanie:

• z infekcją helicobacter

• ogniskami ektopii błony śluzowej żołądka

• gruczolakorakiem dolnej części przełyku

W zmianach wykazujących dysplazję dużego stopnia około 40 krotnie wzrasta ryzyko transformacji nowotworowej (rak gruczołowy).

Infekcyjne zapalenia przełyku- powstają wskutek obniżonej odporności w przebiegu AIDS, cukrzycy, przewlekłej chemio i sterydoterapii. Są spowodowane przez wirusy i grzyby. W infekcjach wirusowych w nabłonku płaskim obecne są komórki wielojądrowe z wewnątrzcytoplazmatycznymi i wewnątrzjądrowymi zasadochłonnymi wtrętami. Infekcje grzybicze dają niespecyficzny odczyn zapalny z tworzeniem nieswoistej ziarniny zawierającej fragmenty grzybni.

Infekcje bakteryjne- dają obraz nieswoistego ostrego bądź przewlekłego zapalenia.

Zapalenia przełyku wskutek działania egzogennych czynników chemicznych i fizycznych.

Działanie kwasów prowadzi do powstania nadżerek oraz owrzodzeń w następstwie martwicy skrzepowej prostej. Rozlana martwica rozpływna ściany przełyku jest następstwem działania zasad. Powikłaniem może być perforacja przełyku i ropowicze zapalenie śródpiersia.

Polekowe zapalenia przełyku są powikłaniem chemioterapii. Przybierają postać nadżerek, owrzodzeń bądź zapalenia rzekomobłoniastego.

Zapalenie przełyku wskutek działania promieni jonizujących.

Makroskopowo widoczne są rozległe powierzchowne owrzodzenia. Dłuższa ekspozycja powoduje akantotyczny rozrost nabłonka z cechami parakeratozy. Komórki podścieliska łącznotkankowego ulegają rozrostowi. Śródbłonki drobnych naczyń krwionośnych są obrzmiałe, ich ściana szkliwieje a światło ulega zwężeniu.

Klasyfikacja WHO nowotworów i stanów rzekomonowotworowych przełyku.

Guzy łagodne pochodzenia nabłonkowego

Brodawczak płaskonabłonkowy

Guzy złośliwe pochodzenia nabłonkowego

Rak płaskonabłonkowy

Rak brodawczakowaty

Postać bazaloidna raka płaskonabłonkowego

Rak wrzecionowatokomórkowy

Gruczolakorak

Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy

Rak śluzowonaskórkowy

Rak gruczołowo-torbielowaty

Rak drobnokomórkowy

Rak niezróżnicowany

Inne

Guzy pochodzenia neuroendokrynnego (rakowiak, rak neuroendokrynny)

Guzy nienabłonkowe

Mięśniak

Tłuszczak

Guz ziarnistokomórkowy

Guzy podścieliskowe ściany przełyku

łagodne

potencjalnie złośliwe

złośliwe

Mięsakomięśniak gładkokomórkowy

Mięsakomięśniak prążkowanokomórkowy

Mięsak Kaposiego

Czerniak

Inne

Rak płaskonabłonkowy przełyku.

Rak płaskonabłonkowy przełyku jest nowotworem złośliwym różnicującym się w kierunku nabłonka płaskiego (z cechami rogowacenia lub bez). Wśród czynników sprzyjających powstaniu nowotworu wymienia się: nadużywanie alkoholu, działanie dymu tytoniowego, zanieczyszczenie żywności konserwantami, termiczne uszkodzenie błony śluzowej wskutek spożywania zbyt gorących posiłków, czynniki infekcyjne np. działanie HPV. Częściej niż zwykle raki rozwijają się w przebiegu achalazji, zespołu Plummer-Wilsona oraz choroby trzewnej.

Chorzy odczuwają trudności w połykaniu, utratę wagi ciała oraz niecharakterystyczne bóle zamostkowe.

Nowotwór najczęściej zajmuje część środkową przełyku. Jedynie w 15% przypadków rozwija się w części górnej. Makroskopowy obraz zmiany zależy od stanu zaawansowania. Wczesne zmiany mogą przybierać postać polipa, płaskowyniosłego uniesienia z ewentualnym owrzodzeniem w części środkowej. W późnym okresie może mieć charakter zmiany guzowatej, owrzodzenia bądź śródściennego nacieku.

Obecność nacieku nowotworowego ograniczonego do błony śluzowej i podśluzowej odpowiada rozpoznaniu raka powierzchownego. W zaawansowanej postaci nowotwór obejmuje warstwę podśluzową.

Rak może szerzyć się śródściennie drogą naczyń limfatycznych. Tak powstaje wieloogniskowa postać płaskonabłonkowego raka przełyku stanowiąca około 15-30% raków przełyku. Obecność przerzutów raka najczęściej stwierdza się w węzłach chłonnych okołoprzełykowych. Prawdopodobieństwo ich powstania zależy od zaawansowania nowotworu. W rakach ograniczonych do błony śluzowej wynosi około 5%, obejmujących błonę podśluzową 30%, naciekających całą grubość ściany przełyku i struktury okołoprzełykowe ok. 80%. Lokalizacja odległych przerzutów węzłowych zależy od pierwotnego umiejscowienia nowotworu w przełyku. Raki ⅓ górnej przełyku przerzutują do węzłów chłonnych szyjnych bądź śródpiersiowych. Nowotwory części środkowej przełyku do węzłów śródpiersiowych zaś zlokalizowane w ⅓ dolnej przełyku do węzłów dolnego śródpiersia i jamy otrzewnowej.

Odległe przerzuty krwiopochodne powstają w płucach, wątrobie rzadziej w układzie kostnym, nadnerczach i mózgu. Ostatnie doniesienia mówią o przerzutach do szpiku w około 40% przypadków.

Rak może również szerzyć się przez ciągłość naciekając ścianę tchawicy, oskrzela głównego. W miejscach tych mogą powstawać przetoki przełykowo-śródpiersiowe, przełykowo-opłucnowe i przełykowo-oskrzelowe. Ich powikłaniem odpowiednio są ropowicze zapalenie śródpiersia, ropniak jamy opłucnowej i zachłystowe zapalenie płuc.

Postacie histologiczne raka płaskonabłonkowego.

• rak brodawczakowaty: wolnorosnący, naciekający miejscowo i późno dający przerzuty nowotwór.

• rak wrzecionowato-komórkowy budową mikroskopową upodabniający się do nowotworów pochodzenia mesenchymalnego. W różnicowaniu pomocne są barwienia dodatkowe (cytokeratyna wypadająca dodatnio w rakach i vimentyna dająca dodatnie odczyny w nowotworach mesenchymalnych).

• postać basaloidna- nowotwór wysoce złośliwy budową mikroskopową przypominający raka podstawnokomórkowego skóry.

Leczenie- zmiany jednoogniskowe- chirurgiczne usunięcie. Endoskopowo można usuwać zmiany ograniczone do nabłonka, gdy prawdopodobieństwo przerzutów jest małe. Przypadki zaawansowane wymagają leczenia skojarzonego: usunięcia zmiany z następową chemioterapią i naświetlaniem.

Gruczolakorak przełyku- nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego wykazujący cechy różnicowania gruczołowego. Występuje rzadziej niż rak płaskonabłonkowy. Nowotwór umiejscawia się w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego. Powstaje na podłożu zapalenia bądź owrzodzenia Barretta. Rozwija się z dysplastycznie zmienionych gruczołów błony śluzowej przełyku lub heterotopowych ognisk błony śluzowej żołądka. Wśród czynników sprawczych wymienia się nadużywanie alkoholu, wpływ działania dymu tytoniowego oraz zapalenia spowodowane przez bakterie Helicobacter pylori. Obecność dysplazji dużego stopnia wskazuje na możliwość przemiany nowotworowej. Jej wczesne wykrycie ma znaczenie rokownicze i kierunkuje odpowiednie postępowanie kliniczne.

Obraz morfologiczny gruczolakoraka przełyku zależy od jego zaawansowania. W początkowym okresie przybiera postać nieostro odgraniczonych płaskowyniosłych wykwitów z czasem przekształcających się w zmianę guzowatą, która wskutek niedokrwienia może ulec owrzodzeniu. Na podstawie obrazu mikroskopowego można je podzielić na raki cewkowe, śluzowokomórkowe bądź niezróżnicowane. Otaczająca zmianę błona śluzowa może ujawnić różnego stopnia dysplazję.

Rokowanie w postaciach zaawansowanych jest złe. Okres pięcioletniego przeżycia nie przekracza 20% przypadków. W rakach wczesnych, ograniczonych do błony śluzowej i podśluzowej pięcioletnie przeżycie wzrasta do 80%.

Gruczolakoraki dolnej części przełyku wymagają różnicowania z naciekaniem dolnej części przełyku przez pierwotne raki części wpustowej żołądka.

ŻOŁĄDEK

Zaburzenia rozwojowe:

• przemieszczanie się części wpustowej żołądka do klatki piersiowej

• wrodzone zwężenie odźwiernika

• heterotopie trzustkowe i żołądkowe

Zapalenia żołądka- dzieli się na ostre i przewlekłe. Wśród zapaleń ostrych wyróżnia się krwotoczne i nadżerkowe. Główny czynnik etiologiczny zapalenia żołądka to Helicobacter pylori.

Wśród czynników przyczyniających się do powstania zapalenia wymienia się:

• nadużywanie niesterydowych środków przeciwzapalnych np. aspiryny

• zapalenia występują najczęściej u palaczy wskutek drażniącego działania dymu tytoniowego

• stosowane chemioterapeutyki w leczeniu nowotworów usposabiają do zapaleń błony śluzowej żołądka.

• mocznica

• infekcje bakteryjne i wirusowe

• wstrząs

• kwasy i zasady

• oziębienie

• działanie promieniowania jonizującego

• urazy mechaniczne

Obraz kliniczny zależy od ciężkości zapalenia. Postacie łagodne mogą przebiegać bezobjawowo, w ciężkich postaciach występują bóle nadbrzusza, nudności i wymioty a nawet krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Obraz morfologiczny- w łagodnych postaciach zapaleń blaszka właściwa błony śluzowej jest obrzęknięta w jej naczyniach krwionośnych obraz wczesnego przekrwienia. Nabłonek powierzchowny prawidłowo zachowany z rozproszonymi skupieniami granulocytów obojętnochłonnych, występujących również w nabłonku kryptowym. Obecność neutrofili powyżej błony podstawnej nabłonka jest wykładnikiem aktywności zapalenia. W ciężkich postaciach zapaleń powstają nadżerki będące ubytkami błony śluzowej nie przekraczającymi mięśniówki własnej błony śluzowej. Poza nadżerkami w błonie śluzowej mogą występować drobne ogniska wybroczyn stanowiące obraz zapalenia krwotocznego.

Zapalenia ostre ustępują na ogół samoistnie po wyeliminowaniu czynnika sprawczego.

Zapalenia przewlekłe- charakteryzuje się obecnością przewlekłego nacieku zapalnego (złożonego w głównej mierze z limfocytów z domieszką komórek plazmatycznych ( w blaszce właściwej błony śluzowej). Zapalenie może doprowadzić do zaniku błony śluzowej oraz metaplazji jelitowej. Na ogół nie występują nadżerki.

Czynniki zapaleniotwórcze:

• przewlekła infekcja Helicobacter pylori

• zaburzenia immunologiczne w przebiegu niedokrwistości złośliwej

• toksyczne działanie alkoholu i dymu tytoniowego

• refluks dwunastniczo-żołądkowy, najczęściej po przebytych częściowych resekcjach żołądka

• zaburzenia motoryki żołądka

• naświetlania

• zapalenia żołądka stwierdza się w przebiegu mocznicy, odrzucaniu przeszczepu i mocznicy

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka może obejmować różne jego części. Autoimmunologiczne ogranicza się do trzonu najprawdopodobniej wskutek obecności przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym. Zapalenie związane z infekcją Helicobacter może obejmować część odźwiernikową i trzon żołądka. Błona śluzowa jest zaczerwieniona, jej fałdy pogrubiałe. W długoutrzymujących się zapaleniach dochodzi do ścieńczenia błony śluzowej (zanik błony śluzowej). Niezależnie od lokalizacji w blaszce właściwej zapalnie zmienionej śluzówki obecny jest naciek zapalny złożony z komórek limfoidalnych i plazmocytów. Komórki nacieku zapalnego mogą tworzyć ogniska lymphocytoplazji i lymphadenoplazji. Wyrazem aktywności zapalenia jest obecność granulocytów obojętnochłonnych w nabłonku powierzchniowym i krypt.

Uszkodzona błona śluzowa dąży do odtworzenia swej pierwotnej, prawidłowej struktury czego wyrazem są zmiany regeneracyjne. W okolicy szyi gruczołów żołądkowych stwierdza się zwiększoną aktywność mitotyczną. Komórki nabłonka powierzchownego (w mniejszym stopniu krypt) mają powiększone o nieregularnych obrysach jądra. Zmniejsza się ilość wakuoli zawierających śluz w nabłonku powierzchniowym. Zmiany te należy różnicować z dysplazją błony śluzowej. Błona śluzowa trzonu oraz części antralnej żołądka może być częściowo zastąpiona przez nabłonek absorpcyjny z komórkami kubkowymi o budowie jelitowej. Zmiana ta nosi nazwę metaplazji jelitowej.

Zanik błony śluzowej wyraża się zmniejszeniem liczby jej gruczołów. Najczęściej towarzyszy autoimmunologicznemu zapaleniu żołądka oraz spowodowanemu przez Helicobacter pylori.

Długotrwałe zapalenie błony śluzowej prowadzi do jej przebudowy zarówno architektonicznej jak i struktury komórek. Komórki wykazują różnice kształtu, wielkości, barwliwości jąder. Takie zmiany określamy jako dysplazję błony śluzowej. Zmiany dysplastyczne dzieli się na małego, średniego i dużego stopnia. Ostatnia może prowadzić do rozwoju raka.

Specjalne postacie zapaleń żołądka:

• zapalenie eozynofilowe

• gastroenteropatia alergiczna

• lymphocytarne zapalenie żołądka

• ziarniniakowe zapalenie żołądka

• zapalenie żołądka towarzyszące odrzuceniu przeszczepu

Choroba wrzodowa żołądka.

Owrzodzeniem trawiennym bądź przewlekłym (synonimy) nazywamy ubytek błony śluzowej przekraczający granicę jej mięśniówki. Owrzodzenia te powstają w miejscach szczególnie narażonych na działanie kwasu żołądkowego. Najczęściej w dwunastnicy, części odźwiernikowej żołądka, w miejscach refluksu żołądkowo-przełykowego (przełyk Barretta), w liniach zespoleń żołądkowo-jelitowych, w zespole Zollingera-Elisona. Owrzodzenia mogą równocześnie występować w żołądku, dwunastnicy i dalszym odcinku jelita cienkiego. Rzadka lokalizacja to błona śluzowa uchyłków Meckela.

Czynniki sprzyjające powstawaniu:

• infekcje Helicobacter pylori

• nadkwasność treści żołądkowej

• nadużywanie alkoholu

• przewlekłe stosowanie niesterydowych środków przeciw zapalnych i sterydów

• zaburzenia motoryki połączenia żołądkowo-jelitowego

Owrzodzenia trawienne często współistnieją z marskością poalkoholową wątroby, przewlekłych zaporowych schorzeniach płuc, przewlekłej niedomodze nerek, nadczynności przytarczyc. Istnieje skłonność rodzinna.

Zdecydowana większość owrzodzeń trawiennych lokalizuje się w dwunastnicy w odległości do kilku centymetrów od fałdu odźwiernika. Lokalizacja żołądkowa to krzywizna mniejsza oraz pogranicze trzonu i części antralnej. Mogą osiągać różne rozmiary od kilkunastu milimetrów do kilku centymetrów. Lokalizacja i rozmiary zmiany nie upoważniają do wykluczenia bądź potwierdzenia nowotworu (raka).

Owrzodzenie trawienne jest okrągłym lub owalnym ubytkiem leżącym w poziomie otaczającej śluzówki o nieco uniesionych brzegach i zbiegającymi się ku niemu fałdami błony śluzowej. Czasami błona śluzowa obrzeża może „przewieszać” nad jego krawędzią. Winno to budzić podejrzenie przemiany nowotworowej. Owrzodzenie może być płytkie ograniczone do błony śluzowej może też obejmować całą grubość ściany i sąsiednie narządy jak trzustkę, sieć i krezkę. Dno owrzodzenia na ogół jest gładkie. Może być pokryte skrzepem krwi z widocznym czasami pod nim kikutem drobnego naczynia.

Mikroskopowo owrzodzenie trawienne wykazuje budowę warstwową. Najbardziej powierzchownie leżąca warstwa złożona jest z „bezpostaciowego debri” komórkowego z domieszką granulocytów. Pod nią leży warstwa wysięku włóknikowatego oparta na pokładzie tkanki ziarninowej. Wszystkie te warstwy oparte są na pokładzie tkanki łącznej włóknistej.

Gojenie owrzodzenia polega na rozroście tkanki łącznej włóknistej z pozostawieniem blizn.

Różnicowanie wymaga wykluczenia raka bądź ostrego nadżerkowego zapalenia błony śluzowej.

Ostre owrzodzenia żołądka.

Ostre owrzodzenia błony śluzowej żołądka (nadżerki) najczęściej powstają w przebiegu wstrząsu, ciężkich oparzeń, posocznicy, urazów mózgu przebiegających z szybkonarastającymi objawami ciśnienia śródczaszkowego. Patomechanizm powstania jest podobny do ostrego nadżerkowego zapalenia błony śluzowej. Makroskopowo są to owalne, płaskie ubytki błony śluzowej na ogół nie przekraczające średnicy 1cm. Dno ubytku jest ciemnobrunatne, pokryte strawioną krwią bądź drobnymi skrzeplinami. W odróżnieniu od owrzodzeń trawiennych są mnogie, występują w całym żołądku i dwunastnicy. Ustępują samoistnie po wyeliminowaniu czynnika sprawczego. Gojenie zmiany polega na jej „wynabłonkowaniu” bez pozostawienia śladu.

Gastropatie przerostowe

Choroba Menetriera- choroba idiopatyczna dotycząca głównie mężczyzn między 30 a 50 rokiem życia. Objawia się bólem brzucha, biegunkami, utratą wagi ciała i obrzękami wskutek enteropatii z utratą białka. Powyższym objawom towarzyszyć może eozynofilia, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, zakrzepica z powstawaniem zawałów jelit i zatorowości płucnej.

Ściana żołądka jest pogrubiała, fałdy błony śluzowej nadmiernie wysklepione. W badaniu drobnowidowym stwierdza się rozrost nabłonka dołków żołądkowych, które pogłębione, mogą przekształcać się w drobne torbieliki dając obraz tzw. „głębokiego zapalenia torbielkowatego” błony śluzowej. Towarzyszyć temu może zanik gruczołów błony śluzowej dna żołądka, nieswoisty naciek zapalny w blaszce właściwej błony śluzowej oraz rozrost mięśniówki własnej błony śluzowej. W różnicowaniu winno wykluczyć się reaktywny rozrost błony śluzowej.

Zespół Zollingera-Ellisona- zapalenie żołądka z towarzyszącym rozrostem gruczołów. W gastropatii tej dochodzi do pobudzenia komórek okładzinowych wskutek nadmiaru gastryny. Obraz makroskopowy błony śluzowej jest podobny do choroby Menetriera. W badaniu mikroskopowym zwraca uwagę rozrost gruczołów, zwiększenie liczby komórek okładzinowych sięgających szyi krypt. Komórki pokrywające wierzchnie warstwy krypt wykazują cechy zaniku.

Polipy żołądka

• polip hyperplastyczny stanowi około 80% wszystkich polipów błony śluzowej żołądka. Towarzyszy jej przewlekłym zapaleniom. Częściej występuje w okolicy owrzodzeń błony śluzowej i liniach zespoleń po przebytych resekcjach żołądka. Są to pojedyncze lub mnogie polipy o gładkiej powierzchni średnicy mniejszej niż dwa centymetry. Obraz mikroskopowy wykazuje zniekształcenie dołków żołądkowych oraz ich pogłębienie. W nabłonku pokrywnym krypt może występować metaplazja jelitowa oraz małego stopnia dysplazja. Polipy te nie ulegają zezłośliwieniu.

• polip zapalny- przebiega bezobjawowo. Może występować w całym przewodzie pokarmowym. Między 50 a 60 rokiem życia. W obrzękniętym podścielisku błony śluzowej złożonym z fibroblastów, myofibroblastów oraz cienkościennych naczyń krwionośnych występuje różnie nasilony naciek zapalny złożony z limfocytów z domieszką eozynofili i komórek plazmatycznych.

• polip gruczołowy- może występować jako zmiana pojedyncza lub mnoga np. w przebiegu polipowatości rodzinnej. Jest to nieuszypułowany guzek śluzówkowy. Powstaje poprzez proliferację drobnych gruczołów wysłanych nabłonkiem złożonym z komórek głównych i okładzinowych. Dużego stopnia dysplazja gruczołów usposabia do rozwoju raka.

Histologiczna klasyfikacja guzów żołądka w/g WHO:

Guzy nabłonkowe

• gruczolak

• rak

gruczolakorak typ jelitowy i rozlany

gruczolakorak brodawkowaty

cewkowy

śluzowy

śluzowokomórkowy

• rak gruczołowo-płaskonabłonkowy

• rak płaskonabłonkowy

• rak drobnokomórkowy

• rak niezróżnicowany

Guzy neuroendokrynne

• rakowiak

• rak neuroendokrynny

Guzy nienabłonkowe

• mięśniak gładkokomórkowy

• osłoniak nerwowy

• guz ziarnistokomórkowy

• kłębczak

• mięsak mięśniakowy gładkokomórkowy

• guzy stromalne/podścieliskowe

łagodne

potencjalnie złośliwe

złośliwe

• mięsak Kaposiego

Chłoniaki

• chłoniak typu MALT

• chłoniak płaszcza

• rozlane chłoniaki z komórek B

• inne

Gruczolakorak żołądka.

Czynniki ryzyka:

• dietetyczne

• nadmierna podaż nitratów w pożywieniu

• dieta ubogobłonnikowa

• stosowane środki do konserwacji żywności

• infekcje bakteriami Helicobacter pylori

• dysplazja gruczołów dużego stopnia w gruczolakach żołądka

Gruczolakorak żołądka.

Gruczolakorak żołądka występuje w dwu postaciach: jelitowej i rozlanej.

Typ jelitowy najczęściej występuje u starszych mężczyzn. Jest związany z działaniem czynników środowiskowych i dietetycznych. Na ogół rozwija się na podłożu zmian dysplastycznych błony śluzowej. Rozrasta się śródściennie bądź egzofityczne do światła żołądka. Lepiej rokuje niż typ rozlany występujący w młodszym wieku. Nie wykazuje on związku z działaniem czynników egzogennych i dietetycznych. Towarzyszy mu często naciek zapalny błony śluzowej.

Wczesny rak żołądka

Wczesny rak żołądka jest to powierzchownie szerzący się rak naciekający mięśniówkę błony śluzowej i podśluzowej bez naciekania mięśniówki właściwej ściany żołądka.

Makroskopowo gruczolakoraki mogą przybierać postać guzowatą, wrzodziejącą i naciekającą.

Mikroskopowo wyróżniamy postać brodawkowatą, cewkową, śluzową i śluzowokomórkową. Rzadko występują postacie złożone raków jak rak gruczołowo-płaskonabłonkowy, gruczolakomięsak, rak wrzecionowatokomórkowy wreszcie drobnokomórkowy wymagający różnicowania z chłoniakiem żołądka. Każdy z tych typów nowotworu może wykazywać cechy różnicowania neuroendokrynnego które winno się potwierdzić dodatnimi reakcjami z neurospecyficzną enolazą, chromograniną i synaptofizyną. Różnicowanie neuroendokrynne jest czynnikiem pogarszającym rokowanie. W rozpoznaniu różnicowym należy rozważyć przewlekłe zapalenie błony śluzowej z cechami regeneracji gruczołów, owrzodzenie trawienne z towarzyszącą dysplazją, obecność metaplazji jelitowej z dysplazją gruczołów.

Rakowiak

Rakowiak jest to nowotwór zbudowany z limfocytopodobnych komórek tworzących układy lite, beleczkowe bądź struktury „rzekomogruczołowe”. Komórki nowotworu w części centralnej zawierają drobne jądra jednakowej wielkości o niewielkiej aktywności mitotycznej. Zajmują głębsze warstwy błony śluzowej. Są pokryte niezmienionym nabłonkiem. Wysoka aktywność mitotyczna, anaplasia oraz obecna martwica pozwalają na rozpoznanie raka neuroendokrynnego co winno się potwierdzić w barwieniach dodatkowych na neurospecyficzną enolazę, chromograninę i synaptofizynę. Brak reakcji w barwieniach na wspólny antygen leukocytarny pozwala na wykluczenie chłoniaka.

Chłoniak żołądka

Chłoniaki żołądka stanowią około 60-70% chłoniaków przewodu pokarmowego. Najczęściej występują w piątej i szóstej dekadzie życia. Mogą nie dawać objawów klinicznych. W przypadku współistniejącego zapalenia błony śluzowej powodują bóle brzucha, krwawienia i utratę wagi. Są to wysokozróżnicowane chłoniaki grupy MALT. Najczęściej lokalizują się w części antralnej żołądka. Przybierają postać płaskowyniosłych ognisk, licznych nadżerek bądź tzw. przerostowego zapalenia błony śluzowej. Rokowanie jest dobre. Leczenie polega na usunięciu zmiany z uzupełniającą chemioterapią i naświetlaniem.

JELITO CIENKIE

Jelito cienkie- zaburzenia rozwojowe

- wrodzona niedrożność jelita- polega na nieudrożnieniu światła jelita w życiu płodowym

- wrodzone zwężenie światła jelita- jest następstwem miejscowej proliferacji tkanki łącznej włóknistej w ścianie danego odcinka jelita. Zarówno atrezja jak i zwężenie jelita mogą mieć charakter zmiany pojedynczej lub mnogiej.

- uchyłki jelita- powstają w miejscach fizjologicznego osłabienia ściany jelita, najczęściej w miejscach wnikania doń z krezki naczyń krwionośnych i nerwów. Przy zwiększonym ciśnieniu w świetle jelita błona śluzowa z podśluzówką wypuklają się poza ścianę jelita. Zajęty fragment ściany jelita jest pozbawiony mięśniówki. Różni to ścianę uchyłków od prawidłowej ściany jelita. Zalegająca w świetle uchyłków treść pokarmowa sprzyja namnażaniu bakterii tlenowych i beztlenowych prowadzących do zapalenia ściany uchyłków, powstawania owrzodzeń błony śluzowej a nawet przebicia ich ściany.

- ogniska ektopii błony śluzowe żołądka oraz tkanki trzustkowej- przyjmują postać niecharakterystycznych płaskowyniosłych ognisk błony śluzowej. Przy lokalizacji śródściennej mogą spowodować zgrubienie ściany jelita.

Zaburzenia krążenia- zawał jelita

Martwica jelita przybiera postać zawału krwotocznego. U jego podstaw leży zatorowość bądź zakrzepica tętnic krezkowych, najczęściej w przebiegu miażdżycy. Inne rzadsze przyczyny powstawania zawałów jelita to zwężenie tętnic krezkowych przez tętniak rozwarstwiający aorty, naciekanie ścian tętnic krezkowych przez rozrastający się w ich sąsiedztwie nowotwór, idiopatyczny rozrost warstwy włóknisto-mięśniowej ściany tętnic krezkowych. Rzadko do zakrzepowego zwężenia światła tętnic krezkowych może dojść w przebiegu guzkowatego zapalenia naczyń oraz w przebiegu tocznia rumieniowatego. Źródłem zatorów do tętnic krezkowych najczęściej są skrzepliny pierwotnie zlokalizowane w sercu oraz aorcie.

Martwica krwotoczna ściany jelita może powstać w przebiegu skręcenia jelita, zawęźlenia oraz wgłobienia. Martwica może obejmować tylko niewielki fragment jelita bądź dłuższy odcinek. W początkowym okresie ściana jest przekrwiona, ciemnowiśniowa z rozproszonymi ogniskami wylewów krwawych w błonie śluzowej oraz pod surowicówką. Następnie ulega ścieńczeniu, mogą pojawić się owrzodzenia. Zmiany są wyraźnie odgraniczone od pozostałej niezmienionej ściany jelita.

Mikroskopowo stwierdza się cechy martwicy krwotocznej z towarzyszącym niewielkim odczynem zapalnym. W przebiegu zawału krwotocznego jelita może dojść do perforacji z następowym, ropnym, rozlanym zapaleniem otrzewnej.

Zapalenia jelita cienkiego

Zapalenia jelita cienkiego mogą rozwijać się u osób uprzednio zdrowych bądź u z obniżoną odpornością w przebiegu chemioterapii. Mogą być przyczyną ciężkich zaburzeń wodnoelektrolitowych prowadzących do wstrząsu. Mogą też prowadzić do posocznicy.

Czynnikami sprawczymi są:

1. Escherichia coli- powoduje powstanie zmian krwotoczno-nadżerkowych w błonie śluzowej lub rzekomobłoniastego zapalenia jelita. Podścielisko błony śluzowej jest nacieczone granulocytami, które mogą przenikać do krypt dając obraz tzw. „mikroropni kryptowych” podobnych do występujących we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.

2. Salmonelloza- mikroorganizmy namnażają się w wewnątrzkomórkowych wakuolach enterocytów, makrofagów. Okresowo uwalniają się do krwi. W błonie śluzowej stwierdza się obecność owalnych bądź szczelinowatych owrzodzeń o nieco uniesionych brzegach. Dochodzi do rozrostu grudek chłonnych z towarzyszącym naciekiem granulocytarnym oraz ogniskami wylewów krwawych. W postaciach cięższych może dojść do perforacji ściany jelita.

3. Cholera- objawia się nasiloną biegunką wskutek uwalniania antyabsorpcyjnych enterotoksyn. Błona śluzowa jest obrzęknięta z poszerzonymi kryptami. W obrazie mikroskopowym obraz nieswoistego zapalenia o małym nasileniu.

4. Infekcja campylobacter- może być przyczyną krwistych biegunek. Może przybierać postać rzekomobłoniastego zapalenia jelita cienkiego i grubego. W mniej zaawansowanych przypadkach w blaszce właściwej błony śluzowej stwierdza się obecność niespecyficznego nacieku zapalnego złożonego głównie z granulocytów obojętnochłonnych z możliwością tworzenia mikroropni kryptowych. W skrajnie ciężkich przypadkach może dojść do martwicy ściany jelita.

5. Infekcja yersinią- infekcja ta na ogół dotyczy małych dzieci, współistniejąc często z zapaleniem węzłów chłonnych krezkowych. W obrzękniętej błonie śluzowej mogą powstawać owrzodzenia. Badaniem mikroskopowym wśród nieswoistego nacieku zapalnego błony śluzowej można stwierdzić obecność ziarniniaków nabłonkowatych.

Infekcje oportunistyczne są następstwem zmniejszonej odporności w przebiegu niedoborów immunologicznych, przewlekłego leczenia sterydami lub lekami przeciwnowotworowymi. Mogą być spowodowane przez zakażenie:

1. wirusowe

• cytomegalowirus

• herpes simplex

• adenowirusy

2. pasożytnicze

• gardiasis

• coccidiosis

• microsporidiosis

• grzybicze

• aspergillosis

• mucormycosis

• histoplasmosis

• bakteryjne

• salonella

• shigella

• campylobacter

• helicobacter pylori

• mycobacterium tuberculosis

• mycobacterium avium

Choroba trzewna

Choroba trzewna jest jedną z przyczyn zespołu złego wchłaniania. Na ogół ujawnia się w drugim roku życia. Przyczyną jej powstania jest gliadyna, składnik glutenu występującym w zbożach jak życie, pszenicy i jęczmieniu. Objawia się przewlekłymi biegunkami, tłuszczowym stolcem, brakiem przyrostu wagi ciała. W cięższych postaciach zanikami mięśniowymi i powiększonym obwodem brzucha. Największe nasilenie zmian dotyczy części proksymalnej jelita, w której stwierdza się spłaszczenie błony śluzowej. Zanik kosmków może być częściowy lub całkowity dający obraz płaskiej błony śluzowej. Zmiany morfologiczne polegają na zastąpieniu wysokiego nabłonka absorpcyjnego przez niski nieabsorpcyjny z nawarstwiającymi się jądrami. Liczba mitoz ulega zwiększeniu. Nabłonek pokrywny jest pozbawiony rąbka szczoteczkowego. Krypty ulegają wydłużeniu. Pokrywający je nabłonek zawiera zwiększoną liczbę limfocytów od 20-40 na 100 enterocytów (przy normie 4-5). Naciek zapalny blaszki właściwej błony śluzowej złożony jest z limfocytów B i T z domieszką plazmocytów i eozynofili.

Nowotwory jelita cienkiego- klasyfikacja WHO

Nowotwory pochodzenia nabłonkowego

Gruczolaki

cewkowe

kosmkowe

cewkowo-kosmkowe

Nowotwory wewnątrznabłonkowe (dysplazje) towarzyszące przewlekłym zapaleniom.

niskiego stopnia dysplazja

dużego stopnia dysplazja

Raki

Gruczolakorak

Gruczolakorak śluzowy

Rak śluzowokomórkowy

Rak drobnokomórkowy

Rak płaskonabłonkowy

Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy

Rak rdzenisty

Rak niezróżnicowany

Rakowiaki (wysoko zróżnicowane nowotwory neuroendokrynne)

Rakowiak i gruczolakorak

Przyzwojak

Inne

Nowotwory pochodzenia nienabłonkowego:

tłuszczak

mięśniak

guz stromalnu ściany przewodu pokarmowego

mięsak gładkokomórkowy

mięsak Kaposiego

mięsak naczyniowy

inne

Chłoniaki złośliwe

-immunoproliferacyjne schorzenie jelita (obejmujące chorobę łańcuchów ciężkich)

Chłoniak B grupy MALT

Chłoniak płaszcza

Rozlany chłoniak z dużych komórek B

Chłoniak Burkita

Chłoniak Burkitopodobny (atypowy chłoniak Burkita)

Chłoniaki z komórek T

Inne

Polipy

hyperplastyczny (metaplastyczny)

Peutz-Jeghera

młodzieńczy

Nowotwory łagodne jelita cienkiego

Nowotwory łagodne jelita cienkiego występują rzadko, najczęściej w trzeciej, czwartej i piątej dekadzie życia. Częściej umiejscawiają się w końcowym odcinku jelita niż początkowym. Mogą przedstawiać obraz polipa, zmiany egzofitycznej wrastającej do światła lub zmiany śródściennej. Wywodzą się z błony śluzowej jak gruczolaki lub z tkanki podporowej ściany jelita jak tłuszczaki, mięśniaki gładkokomórkowe, osłoniaki nerwowe, włókniaki i naczyniaki. Budową mikroskopową nie różnią się od swych odpowiedników występujących w tkankach miękkich i innych odcinkach przewodu pokarmowego.

Nowotwory złośliwe jelita cienkiego

Gruczolakorak jelita cienkiego jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka gruczołowego. Najczęściej występuje w dwunastnicy, w okolicy brodawki Vatera. Tam rozwijają się również raki przewodu trzustkowego oraz przewodu żółciowego wspólnego. Zmiany predysponujące do rozwoju raka to gruczolaki z dysplazją dużego stopnia. Gruczolakoraki częściej występują w zespole Peutz-Jeghersa oraz w przebiegu polipowatości rodzinnej. W obrazie makroskopowym mogą mieć charakter polipa, nacieku śródściennego lub zmiany egzofitycznej wrastającej do światła jelita. Raki te budową mikroskopową przypominają ich odpowiedniki w innych odcinkach przewodu pokarmowego, częściej jednak wykazują niższy stopień zróżnicowania. Mogą wykazywać cechy różnicowania neuroendokrynnego. Rzadko przybierają postać raków złożonych w których współistnieją niezależnie od siebie dwie komponenty różnych nowotworów złośliwych np. raka płaskonabłonkowego i gruczołowego. Jeszcze rzadziej występują raki drobnokomórkowe. Przez ciągłość mogą szerzyć się na narządy sąsiednie jak żołądek, jelito grube, sieć. Drogą limfatyczną przerzutują do okolicznych węzłów chłonnych zaś krwionośną do narządów odległych np. jajników.

Nowotwory neuroendokrynne (rakowiak)

Rakowiak może rozwijać się w każdym narządzie zawierającym komórki neuroendokrynne, najczęściej jednak w jelicie cienkim. Bywa wykrywany przypadkowo lub w przebiegu tzw. zespołu rakowiaka (zaczerwienienie skóry, przyspieszenie akcji serca, biegunki). Nowotwór zbudowany jest z drobnych limfocytopodobnych komórek zawierających w części centralnej jądro obrzeżone wąskim pasmem cytoplazmy. Komórki nowotworu mogą układać się w lite pola, tworzyć układy beleczkowe i rzekomogruczołowe. Nowotwór posiada zdolność wytwarzania serotoniny, somatostatyny, gastryny, wysokoaktywnego polipeptydu jelitowego, insuliny. Przeciwciała p-ciw wyżej wymienionym substancjom są przydatne w rozpoznawaniu nowotworu. W celu wykazania neuroendokrynnego charakteru zmiany stosuje się neurospecyficzną enolazę, chromograninę i synaptofizynę.

Dawne pojęcie rakowiaka atypowego zastąpiono określeniem wysokozróżnicowanego raka neuroendokrynnego. Upoważniają do tego pleomorfizm komórek, hyperchromazja jąder komórkowych oraz obecne nieprawidłowe figury podziału oraz obecność martwicy w utkaniu guza. Ryzyko przerzutów jest związane z wielkością guza. Dla guzów wielkości poniżej 1cm wynosi około 2%, 1-2cm około 50% zaś większych od 2cm - 80%.

Chłoniaki jelita cienkiego

Chłoniaki jelita cienkiego najczęściej wywodzą się z limfocytów typu B rzadziej T. Do powstałych z limfocytów B zaliczamy:

• chłoniak rozlany z małych limfocytów B

• chłoniak rozlany z dużych limfocytów B

• chłoniak limfo-plazmocytarny

Chłoniak typu MALT

Chłoniak płaszcza

Chłoniak Burkita

Atypowy chłoniak Burkita

JELITO GRUBE

Choroby zapalne jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Najczęściej występuje w trzeciej dekadzie życia., drugi szczyt zachorowań to piąta i szósta dekada. Choroba objawia się nawracającymi biegunkami z domieszką ropy, krwi i śluzu. Mogą współistnieć bóle brzucha. Choroba zaczyna się od odbytnicy i w sposób ciągły, wstępującą szerzy się na pozostałe odcinki jelita grubego. W zmienionym chorobowo jelicie stwierdza się przekrwienie naczyń surowicówki, zwraca uwagę skrócenie odbytnicy i zwężenie jej światła. W błonie śluzowej występują owrzodzenia różnej wielkości, kształtu, które mogą zlewać się ze sobą. Zachowane pomiędzy nimi resztki śluzówki stwarzają wrażenie polipów. Stąd określenie polipów rzekomych. Toczący się u ich podstawy proces zapalny łączy z sobą dwa sąsiednie owrzodzenia tworząc tzw. tunele śródnabłonkowe. W postaci klasycznej naciek zapalny jest ograniczony do błony śluzowej, składa się z limfocytów, plazmocytów z domieszką granulocytów kwasochłonnych. Cechą charakterystyczną są mikroropnie kryptowe. W nabłonku zmniejsza się liczby komórek kubkowych, komórki walcowate wykazują cechy hyperchromazji. Dłużej utrzymujące się zmiany zapalne mogą prowadzić do dysplazji, która jest stanem przedrakowym. Ryzyko zezłośliwienia zależy też od czasu trwania choroby. W przebiegach 30-letnich może przekraczać 30%. Dysplazja charakteryzuje się powiększeniem jąder komórkowych, ich nieregularnym obrysem oraz hyperchromazją. Zwiększa się liczba nieprawidłowych figur podziału. Zmniejszeniu ulega liczba komórek kubkowych.

W okresie gojenia ustępuje naciek zapalny, ubytki błony śluzowej zostają uzupełnione przez regenerującą się błonę śluzową.

W okresie remisji dochodzi do zaniku śluzówki. Krypty ulegają skróceniu, rozgałęzieniu. Może ulec zwiększeniu liczba komórek zwojowych. Grudki chłonne ulegają rozrostowi. Zmniejsza się ilość mukopolisacharydów w nabłonku.

Ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) jest szczególnie ciężką postacią wrzodziejącego zapalenia jelita grubego o piorunującym przebiegu. Zmiany obejmują głównie poprzecznicę i esicę. Łatwo może dojść do perforacji wskutek ścieńczenia ściany. Światło jelita ulega znacznemu poszerzeniu, jest wypełnione krwią sączącą się z rozległych zlewających się ze sobą owrzodzeń błony śluzowej. W przeciwieństwie do postaci klasycznej jest znacznie mniej polipów rzekomych. Przebieg jest obarczony dużą śmiertelnością sięgającą 50%. Leczenie polega na usunięciu chorobowo zmienionego odcinka jelita.

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest to zapalenie końcowego odcinka jelita cienkiego mogące jednak zajmować całą długość przewodu pokarmowego. Najczęściej występuje u ludzi młodych około 30 roku życia. W przebiegu choroby dochodzi do bólów brzucha, nawracających, krwistych biegunek. Może wystąpić niedrożność, powstać przetoki jelitowo-otrzewnowych z następowym zapaleniem otrzewnej. Choroba może prowadzić do zespołu złego wchłaniania. Zapalenie obejmuje całą grubość ściany jelita. W błonie śluzowej występują nieregularne, wąskie owrzodzenia. Obrzęknięta pomiędzy nimi błona śluzowa nadaje jej „brukowany” wygląd. Ściana i krezka jelita ulegają zgrubieniu. Jej węzły chłonne są obrzmiałe. Blaszka właściwa błony śluzowej zawiera naciek zapalny złożony z limfocytów, plazmocytów oraz granulocytów obojętnochłonnych mogących tworzyć mikroropnie kryptowe. W części przypadków występują nieserowaciejące ziarniniaki gruźliczopodobne, zbudowane z komórek nabłonkowatych i olbrzymich Langhansa. Wśród nacieku zapalnego ściany jelita tworzą się szczeliny mogące tworzyć przetoki jelitowo-otrzewnowe i być przyczyną powstania ropni międzypętlowych. Naczynia chłonne ściany jelita ulegają poszerzeniu. Wśród nacieku zapalnego tworzą się ogniska lymphocytoplazji i lymphadenoplazji. Gruczoły jelitowe mogą wykazywać cechy metaplazji odźwiernikowej.

W fazie zdrowienia ustępuje naciek zapalny, ściana jelita ulega włóknistemu zgrubieniu.

Inne niespecyficzne zapalenia jelita grubego

1. Infekcyjne zapalenie jelita grubego

2. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

3. Niedokrwienne zapalenie jelita grubego

4. Mikroskopowe (limfocytarno-kolagenowe)

5. Zapalenie wskutek promieniowania jonizującego

Polipy jelita grubego

Polipy nowotworowe

Gruczolak jest nowotworem łagodnym pochodzenia nabłonkowego. Tworzą go cewy gruczołowe mogące wykazywać dysplazję dużego stopnia która stanowi podłoże dla rozwoju raka. Na podstawie budowy mikroskopowej dzielimy je na gruczolaki cewkowe zbudowane z różnej wielkości i kształtu cewek ułożonych równolegle do blaszki mięśniowej błony śluzowej.

Gruczolak kosmkowy- cechuje się palczastym rozrostem nabłonka opartego na wąskiej szypule blaszki właściwej. Gruczolaki kosmkowe częściej niż cewkowe ulegają zezłośliwieniu.

Gruczolak cewkowo-kosmkowy- łączy w obrazie mikroskopowym cechy gruczolaka cewkowego i kosmkowego.

Wszystkie gruczolaki mogą wykazywać cechy dysplazji gruczołów. Dysplazja dużego stopnia może prowadzić do rozwoju raka. Charakteryzuje się powiększeniem, nadmierną barwliwością jąder komórkowych ich nieregularnym obrysem, wzrasta liczba nieprawidłowych figur podziału. Zaburzeniu ulega ułożenie jąder względem siebie, są one bardziej stłoczone, nawarstwiają się. Komórki nieregularnie rozmieszczonych krypt wykazują cechy polimorfizmu. Na możliwość zezłośliwienia polipa wskazuje nie tylko dysplazja. Pod uwagę bierze się również jego typ histologiczny oraz wielkość zmiany. Gruczolaki kosmkowe większe niż 2cm znacznie częściej ulegają zezłośliwieniu.

Polipowatość rodzinna- polega na obecności licznych (kilkuset) polipów w błonie śluzowej jelita grubego. Cechuje je duża zdolność zezłośliwienia. Polipy mogą być polipami cewkowymi, kosmkowymi i mieszanymi. Czas zezłośliwienia któregoś z polipów od momentu wykrycia wynosi około 10 lat. Czasami zezłośliwieniu może ulec jednocześnie kilka polipów. Zapobiegawczo usuwa się zmieniony chorobowo odcinek jelita.

Zespół Gardnera- charakteryzuje się obecnością licznych (jak w polipowatości) gruczolaków jelita grubego z współistniejącymi hamartomatycznymi zaburzeniami tkanek miękkich jak kosniaki czaszki, liczne torbiele naskórkowe itd.

Polipy nowotworowe pochodzenia mesenchymalnego

Polipy mesenchymalnego pochodzenia ściany jelita powstają wskutek wpuklania się śródściennie powstałego guza do światła jelita. Pokrywa je niezmieniona błona śluzowa, która rzadko ulega zmianom zapalnym bądź wrzodzieje. Przyczyną tak powstałych polipów mogą być tłuszczaki, mięśniaki gładkokomórkowe, guzy wywodzące się z osłonek nerwów obwodowych oraz naczyniaki.

Polipy nienowotworowe jelita grubego

Polipy hamartomatyczne są to polipy powstałe wskutek nieprawidłowego rozwoju właściwych dla danej okolicy tkanek rozrastających się w nieodpowiednich proporcjach i nieprawidłowo ułożonych względem siebie. Przykładem takiej zmiany jest występujący najczęściej w odbytnicy polip młodzieńczy. Rozpoznawany jest u dzieci i młodzieży. Może być uszypułowany o gładkiej powierzchni. Tworzą go wypełnione śluzem torbielowato poszerzone cewki poprzedzielane występującymi w nadmiarze elementami blaszki właściwej, w której występuje naciek zapalny. Zmiana nie ulega zezłośliwieniu.

Rzadsze postacie polipów nienowotworowych to polipowatość młodzieńcza, zespół Cronkhite-Canada, zespół Peutz-Jeghersa.

Polipy zapalne

Łagodny polip limfoidalny- jest to nieuszypułowany o gładkiej powierzchni guz pojedynczy lub występujący jako zmiana mnoga. Powstaje wskutek ogniskowego rozrostu prawidłowej tkanki limfatycznej pokrytej niezmienioną błoną śluzową. Podobne zmiany, powstałe wskutek immunologicznego pobudzenia grudek chłonnych u małych dzieci określa się jako łagodną polipowatość limfoidalną.

Polipy mogą powstawać w przebiegu schorzeń zapalnych jelita grubego jak: chorobie Crohna, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, czerwonce.

Polipy hyperplastyczne- lokalizują się najczęściej w odbytnicy i esicy. Zbudowane są z gruczołów o nierównych zębatych obrysach. Komórki gruczołów zawierają dużą ilość jasnej cytoplazmy. Nie stwierdza się aktywności mitotycznej. Zmiany te nie ulegają zezłośliwieniu.

Klasyfikacja nowotworów jelita grubego w/g WHO

Guzy nabłonkowe

Gruczolaki

cewkowe

kosmkowe

mieszane

Nowotwory wewnątrznabłonkowe (dysplazja w przebiegu przewlekłych schorzeń zapalnych)

niskozróżnicowane

wysokozróżnicowane

Raki

Gruczolakorak cewkowy

Gruczolakorak śluzowy

Rak śluzowokomórkowy

Rak drobnokomórkowy

Rak płaskonabłonkowy

Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy

Rak rdzeniasty

Rak niezróżnicowany

Rakowiak (wysokozróżnicowany nowotwór neuroendokrynny)

Guzy złożone rakowiako-gruczolakorak

Inne

Guzy nienabłonkowe

Tłuszczak

Mięśniak gładkokomórkowy

Guzy stromalne ściany przewodu pokarmowego

Mięsak gładkokomórkowy

Mięsak naczyniopochodny

Mięsak Kaposiego

Czerniak złośliwy

Inne

Chłoniaki złośliwe

Z komórek B typu MALT

Chłoniaki płaszcza

Chłoniaki rozlane z komórek B

Chłoniak Bukita

Atypowy chłoniak Burkita

Inne

Guzy wtórne

Rak jelita grubego

Czynniki usposabiające:

1. dieta ubogoresztkowa

2. czynniki genetyczne

3. polipowatość jelita grubego

4. wrzodziejące zapalenie jelita grubego z dysplazją gruczołów dużego stopnia

5. gruczolaki jelita grubego z dysplazją gruczołów dużego stopnia

Rak jelita grubego najczęściej jest wykrywany w piątej i szóstej dekadzie życia. Połowa powstaje w odbytnicy, 25% w esicy i pozostałe 25% w pozostałych odcinkach jelita grubego. Może rozwijać się wieloogniskowo np. w przebiegu polipowatości rodzinnej.

Wczesny rak jelita grubego- jest to rak przekraczający mięśniówkę błony śluzowej bez inwazji naczyń i zajęcia mięśniówki właściwej ściany jelita. Postacie wczesnego raka żołądka to polip gruczołowy z ogniskiem raka, mały polipowaty rak, rak rozwijający się w gruczolaku oraz postać drobnego owrzodzenia.

Zaawansowany rak jelita grubego- makroskopowo może przybierać postać zmiany egzofitycznej, naciekającej i wrzodziejącej.

Postacie mikroskopowe:

1. typowy rak gruczołowy- zbudowany jest z cew gruczołowych lub struktur kosmkowych. Dzieli się je na raki wysoko, średnio i nisko zróżnicowane. W nowotworach wykazujących różny stopień zróżnicowania o rozpoznaniu decyduje najniżej zróżnicowany komponent

2. rak gruczołowy śluzotwórczy- jest to rak w którym ponad 50% utkania posiada zdolność wytwarzania śluzu. Występuje u ludzi młodszych. Ma gorsze rokowanie.

3. rak sygnetowatokomórkowy- rak którego utkanie w ponad 50% jest utworzone przez gromadzące śluz komórki sygnetowe.

4. rak płaskonabłonkowy- histologicznie wykazuje cechy raka płaskonabłonkowego występującego w innych narządach. W jelicie występuje rzadko. Należy wykluczyć możliwość naciekania ściany jelita przez nowotwór rozwijający się w sąsiedztwie np. szerzący się z szyi macicy.

5. rak gruczołowo-płaskonabłonkowy- jego utkanie tworzą dwie niezależnie od siebie współistniejące komponenty raka gruczołowego i płaskonabłonkowego.

6. rak drobnokomórkowy- budową mikroskopową nie różni się od jego odpowiedników w innych narządach. Wykazuje właściwości neuroendokrynne wyrażające dodatnimi reakcjami immunohistochemicznymi z neurospecyficzną enolazą, chromograniną i synaptofizyną.

7. rak niezróżnicowany- jest zbudowany z drobnych bądź większych komórek wykazujących różnego stopnia pleomorfizm. Wykorzystując barwienia dodatkowe na śluz, neurospecyficzną enolazę, chromograninę i synaptofizynę różnicuje się je z niskozróżnicowanymi rakami gruczołowymi, rakami drobnokomórkowymi, chłoniakami i naciekami białaczkowymi.

Raki jelita grubego w początkowym okresie szerzą się miejscowo naciekając coraz głębsze warstwy ściany jelita i przylegające tkanki. Drogą naczyń limfatycznych dają przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych zaś krwionośną do wątroby, płuc, rzadziej mózgu. Wyjątkowo powstają w innych narządach jak śledziona, kości, trzustka.

Nowotwory neuroendokrynne

Rakowiaki jelita grubego stanowią około ¹/₅ wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego. Ich rozpoznanie wymaga potwierdzenia immunohistochemicznego. Dają dodatnie reakcje na chromograninę, synaptofizynę i neurospecyficzną enolazę. Rokowanie zależy od wielkości zmiany. Duże zmiany powyżej kilku cm rokują znacznie gorzej.

Stwierdzenie pleomorfizmu komórkowego, dużej aktywności mitotycznej i ognisk martwicy przemawiają za rozpoznaniem raka neuroendokrynnego.

Nowotwory nienabłonkowe

Wywodzą się z różnych tkanek tworzących ścianę jelita. Mogą być łagodne i złośliwe.

Guz stromalny GIST- jest to rzadko występujący guz najprawdopodobniej wywodzący się z komórek Cajala odpowiedzialnych za perystaltykę przewodu pokarmowego. 75% daje dodatnie reakcje immunohistochemiczne z C-KIT i CD-34. Wyróżnia się postać nabłonkową i wrzecionowatokomórkową. Zmiana może być pojedyncza lub mnoga. Jako polip może wpuklać się do światła jelita. Rokowanie zależy od wielkości guza. Zmiany poniżej 6cm rzadko przerzutują, wielkości od 6-10cm przerzutują w około 30% przypadków zaś większe niż 10cm w 60%. Innymi czynnikami rokowniczymi są aktywność mitotyczna i gęstość komórkowa masy guza. Nowotwory bogatokomórkowe o wysokiej aktywności mitotycznej przerzutują częściej.

Inne nowotwory pochodzenia mesenchymalnego:

Mięśniak i mięsakomięśniak gładkokomórkowy

Włókniakonerwiak łagodny i złośliwy

Nerwiak i nerwiak mięsakowy

Naczyniaki krwionośne złośliwe i łagodne

Tłuszczaki i tłuszczakomięsaki

Chłoniaki jelita grubego

Chłoniaki jelita grubego mogą przybierać postać nacieku śródściennego, zmiany guzowatej lub polipowatej. Najczęściej powstają w kątnicy. Ich budowa mikroskopowa odpowiada chłoniakom wywodzącym się z węzłów chłonnych. Na ogół wywodzą się z komórek B. W częstości występowania są to chłoniaki centrocytarne, centrocytarno-centroblastyczne, centroblastyczne i limfoblastyczne.

Nowotwory wtórne naciekające ścianę jelita mogą szerzyć się z narządów sąsiednich jak gruczoł krokowy, macica, jajniki.

Nowotwory i zmiany nowotworopodobne kanału odbytu

Zmianą przednowotworową jest dużego stopnia dysplazja nabłonka kanału odbytu lub rogowacenie białe z dysplazją dużego stopnia.

Nowotwory łagodne kanału odbytu pochodzenia nabłonkowego:

Brodawczak płaskonabłonkowy

Nowotwory złośliwe kanału odbytu pochodzenia nabłonkowego

Rak płaskonabłonkowy- występuje częściej u kobiet niż mężczyzn w piątej i szóstej dekadzie życia. Umiejscowienie nowotworu ma znaczenie rokownicze. Zmiany zlokalizowane powyżej linii zębatej na ogół wykazują niższy stopień zróżnicowania, gorzej rokują. Początkowo rak rozrasta się miejscowo naciekając narządy sąsiednie jak ścianę pochwy, pęcherza moczowego, mięśniówkę zwieracza odbytu. Przerzutuje do węzłów chłonnych okołoodbytniczych, zaotrzewnowych i krezkowych oraz pachwinowych. Raki płaskonabłonkowe kanału odbytu swą budową mikroskopową przypominają sredniozróżnicowane raki płaskonabłonkowe szyi macicy i pęcherza moczowego.

Rak bazaloidny- jest odmianą raka płaskonabłonkowego różniący się od typowej postaci obecnością układów palisadowych na obwodzie ognisk nowotworowych. Zmiana przypomina raka podstawnokomórkowego skóry, w którym w odróżnieniu od raka jelita nie występuje martwica.

Rak gruczołowy- na podstawie punktu wyjścia wyróżnia się postać raka gruczołowego typu odbytniczego, gruczolakoraka z gruczołów odbytu oraz rozwijającego się w przetoce odbytniczo-prostniczej.

Rak drobnokomórkowy- swą budową mikroskopową nie różni się od swych odpowiedników w innych narządach.

Raki niezróżnicowane- charakteryzują się brakiem struktur upoważniających do zaliczenia ich do innych postaci raka.

Nowotwory nienabłonkowe kanału odbytu klasyfikuje się jak występujące w innych odcinkach przewodu pokarmowego, mają analogiczną budowę mikroskopową.

Czerniak- najczęściej lokalizuje się w kanale odbytu. Może przybierać postać płaskowyniosłej zmiany lub polipa o czarnej powierzchni zewnętrznej i przekroju. Budową mikroskopową odpowiada czerniakowi skóry. W celu potwierdzenia rozpoznania wykonuje się barwienia immunohistochemiczne (dodatnie reakcje na HMB-45). Rokowanie jest złe. Pięcioletnie przeżycie nie przekracza 5% przypadków.

Zmiany rzekomonowotworowe

Kłykciny kończyste- makroskopowo przedstawiają brodawkowate wyrośla. Nabłonek wielkowarstwowy płaski wykazuje cechy akantozy i papilomatozy hyper i parakeratozy. Sople nabłonkowe głęboko wnikają w podścielisko. W wierzchnich warstwach nabłonka występują liczne koilocyty powstające w przebiegu infekcji wirusowej. Podścielisko nabłonka zawiera przewlekły naciek zapalny. Nie stwierdza się cech naciekania.

Zapalny polip kloakogenny- makroskopowo przedstawia postać polipa lub uwypuklenia błony śluzowej. Powstaje wskutek wypadania błony śluzowej. Tworzą go wydłużone, wysłane regenerującym się nabłonkiem krypty gruczołowe.

Ziarniniak tłuszczowy- powstaje wskutek działania substancji oleistych na błonę śluzową. Są one składnikiem preparatów używanych do leczenia żylaków. Powodują włóknienie błony śluzowej i podśluzowej gdzie tworzą się drobne guzki.

Nowotwory i zmiany nowotworopodobne brzegu odbytu

Nowotwory nabłonkowe łagodne

brodawczak płaskonabłonkowy

gruczolak potowy brodawkowaty

Nowotwory nabłonkowe złośliwe

rak płaskonabłonkowy

rak brodawczakowaty

rak podstawnokomórkowy

Choroba Bowena- przedstawia obraz podobny do choroby Bowena skóry. Zmiana rozwija się powoli po dłuższym okresie trwania może przejść w raka inwazyjnego.

Choroba Pageta- pozasutkowa postać choroby Pageta występuje w skórze brzegu odbytu. Ma postać płaskowyniosłego, zaczerwienionego uwypuklenia. Pokrywający zmianę nabłonek jest zgrubiały, sople naskórkowe wydłużone. W obrębie nabłonka znajdują się duże jasne komórki Pageta.

Nowotwory nienabłonkowe rzadko występują w tej lokalizacji. Obrazem histologicznym nie różnią się od ich odpowiedników w tkankach miękkich.

Zmiany nowotworopodobne

1. Kłykciny kończyste

2. Bowenoid papulosis

3. Polip włóknisty

Patologia wątroby.

Martwica :

1. rozpływna, w tej odmianie hepatocyty ulegają balonowatemu obrzękowi i obumierają z pozostawieniem wolnych miejsc (wypadanie komórek lub całych obszarów zrazików z pozostałościami zrębu naczyniowo-łącznotkankowego).

2. Skrzepowa -komórki obumierają przez zmiany koagulacyjne cytoplazmy.

Rozległość martwicy hepatocytów może przybierać rozmaite wzory :

1. ogniskowe, kiedy pojedyncze lub grupy komórek ulegają nieregularnej martwicy na terenie zrazika.

2. martwica strefowa. Zależna od czynnika powodującego najczęstsza centrilobularna (strefa 3) jest skutkiem niedotlenienia, szczególnie u chorych z przekrwieniem biernym w skutek niedomogi serca lub wstrząsu. Wiele czynników powoduje podobny efekt (paracetamol, czterochlorek węgla itd.).

3. Rozlana, submasywna lub masywna martwica -dotyczy wszystkich hepatocytów zrazika. Hepatocyty , które nie uległy martwicy w sąsiedztwie przestrzeni wrotnych są miejscem możliwej regeneracji. Najczęstszą przyczyną sub- lub masywnej martwicy jest wirusowe ostre zapalenie wątroby lecz inne czynniki mogą wywołać podobne uszkodzenie.

4. Martwica przęsłowa - ogniska martwicy łączące przestrzenie wrotne lub w centrum zrazika. Zwykle występuje w przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby.

5. Martwica kęsowa - (interface hepatitis) - proces erozji miąższu wątroby na granicy nacieków zapalnych w przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby.

Cholestasis. Termin ten dotyczy wszystkiego co się dzieje kiedy żółć nie przedostaje do dwunastnicy. Ma dwie główne odmiany: Cholestasis intrahepatica (wewnątrzwątrobowa) - w ostrym wirusowym lub alkoholowym zapaleniu wątroby, toksyczne uszkodzenie lub wrodzone enzymatyczne zaburzenie produkcji wydzielania i wydalania żółci z hepatocytów do dróg żółciowych. Cholestasis extrahepatica (zewnątrzwątrobowa) - kamienie żółciowe, zwężenia przewodów żółciowych od wewnątrzwątrobowych po brodawkę Vatera.

Zmiany morfologiczne w cholestazie wewnątrzwątrobowej i we wczesnym okresie cholestazy zewnątrzwątrobowej są podobne i polegają na gromadzeniu się pigmentu żółciowego w hepatocytach centrilobularnych z “pierzastym” zwyrodnieniem ich cytoplazmy. Po 2-3 tygodniach trwania pozawątrobowej (obstrukcyjnej) cholestazy można widzieć zatory żółciowe w kanalikach , ogniskowe wylewy i zawały żółciowe, poszerzone przewody wrotne z odczynem zapalnym i włóknieniem wokół oraz rozplemem wtórnych kanalików żółciowych w przestrzeniach wrotnych. W późniejszym okresie żółtaczki rozwija się cholestatyczne włóknienie (tzw. marskość żółciowa).

Wirusowe zapalenie wątroby.

Epidemiczne odmiany hepatitis: wirusowe A i E - typu ostrego oraz sporadyczne hepatitis: wirusowe B, C, D, G przechodzące w stan przewlekły. Rzadsze są zapalenia wirusowe kryptogenne.

Infekcje zarówno epidemiczne jak i sporadyczne powodują szerokie spektrum zmian u różnych chorych:

1. Brak uchwytnych zmian morfologicznych.

2. Zmiany niewielkie, przeważnie w testach laboratoryjnych .

3. Ostra gorączkowa choroba, zwykle zółtaczkowa.

4. Masywna martwica wątroby.

5. Przewlekłe zapalenie wątroby , zwykle typu B lub C.

W ostrym zapaleniu wirusowym wątroby zwykle typu A są trzy podstawowe zmiany morfologiczne :

a) rozpływna martwica hepatocytów.

b) Proliferacja komórek Kupffera ze złogami żółci.

c) Rozproszone nacieki zapalne z limfocytów, makrofagów z domieszką granulocytów.

Hepatitis viralis A zwykle kończy się regeneracją hepatocytów z odbudową układu połączeń

pomiędzy gałęziami żyły wrotnej i naczyniami tętniczymi.

Marskość wątroby. Rozległe włóknienie wątroby z zatarciem budowy zrazikowej i z regeneracją guzkową. Cirrhosis hepatis macronodularis et micronodularis. Marskość drobnoguzkowa - guzki <3 mm, typu metabolicznego (np. alkohol ), skutek zmian zwyrodnieniowo-włóknistych śródzrazikowych.

Marskość wielkoguzkowa i mieszanoguzkowa - guzki różnej wielkości, zwykle > 3mm, związane ze znacznymi zmianami martwiczymi i zapalnymi (pomartwicza /pozapalna). Skutki: zaburzenia czynności wątroby, zaburzenia krążenia z nadciśnieniem wrotnym. Wzrost ryzyka raka wątroby.

Marskość wątroby. Nadciśnienie wrotne.

Wynik nadciśnienia wrotnego : żylaki przełyku, krwiste wymioty, splenomegalia, "caput medusae" ascites, zanik jąder, żylaki odbytu, encephalopathia, hypoalbuminemia.

Wynik niewydolności wątroby: Śpiączka, żółcenie śluzówek skóry, rogówek, "fetor hepaticus", pajączki naczyniowe, utrata owłosienia płciowego, skaza krwotoczna, niedokrwistość, obrzęki okolic kostek kończyn dolnych.

Choroba alkoholowa wątroby :

1. Stłuszczenie różnego stopnia zaawansowania.

2. Alkoholowe zapalenie wątroby : stłuszczenie dużego stopnia hepatocytów, zwyrodnienie hyalinowe Mallory'ego, sinusoidalne włóknienie, wzrost AST i ALT (ALT/AST > 1).

3. Włóknienie alkoholowe wątroby.

4. Marskość drobnoguzkowa.

Zespół Budd-Chiari. Zwężenie vena cava inferior lub zwężenie żył wątrobowych powodujące zastój żylny z martwica centrilobularną, prowadzi do zastoinowej choroby wątroby (hypatomegalia, ascites, bóle brzucha, niewydolnośc wątroby). Zespół ten jest związany przyczynowo z ciążą, polycythemia vera, rakiem wątroby.

Choroba Wilsona. Niemożność przedostania się miedzi gromadzonej w hepatocytach do krążenia w postaci ceroloplazminy. Prowadzi do spichrzania miedzi szczególnie w wątrobie, mózgu, rogówce, znane jako degeneratio hjepato-lenticularis. Charakteryzuje się niskim poziomem ceruloplazminy, parkinsonizmem (zwyrodnienie jąder podstawy mózgu), pierścieniami Keizer-Fleishera Gromadzenie miedzi w wątrobie prowadzi do marskości metabolicznej wątroby, raka wątroby, zaburzeń ruchu, demencji.

Hemochromatosis. Żelazo odkłada się w wielu narządach .

Klasyczną triadą jest : drobnoguzkowa marskość, "dibetes bronze” i przebarwienie skóry. Rozwija się przewlekła niedomoga wątroby, wzrasta ryzyko raka wątroby. Całkowite żelazo ustroju osiąga 50 g (wystarczająca ilość by uruchomić detektor metalu w porcie lotniczym)

Żółtaczka. W stanie prawidłowym hepatocyt wiąże bilirubinę i wydala z żółcią, która jest przekształcona w urobilinogen przez bakterie. Bilirubina niezwiązana (pośrednia) wiąże się z hialinurydazą (bilirubina bezpośrednia) jest rozpuszczalna i może przechodzić do moczu.

Typ żółtaczki Hyperbilirubinemia Bilirubina w moczu Urobilinogen w moczu

Wewnątrzwątr. Związana/niezwiązana wzrost prawidłowy/obniżony

Obstrukcyjna związana wzrost obniżony

Hemolityczna niezwiązana nieobecna (achlorurea) podwyższony

Hyperbilirubinemie wrodzone: Gilberta , Crigler-Najara Dubin-Johnsona.

Pierwotna marskośc wątroby. Tło autoimmunologiczne z przeciwciałami mitochondrialnymi, przewlekłe cholestatyczne zapalenie wątroby z niszczeniem kanalików żółciowych, ze świądem, hypercholestermią. Żółtaczka w schyłkowym okresie choroby (w okresie marskości). Odróżnia się cztery etapy choroby:

1. Aktywne niszczenie kanalików żółciowych.

2. Zanik kanalików i rozplem wtórnych kanalików .

3. Dominacja włóknienia .

4. Okres marskości.

Carcinoma hepatocellulare. Etiologicznie jest związany z zakażeniem HBV, HCV, Choroba Wilsona, hemochromatoza, niedomogą AAT, inne marskości, karcynogeny (np. eflatoksyna). Wzrasta poziom AFP.

Zespół Reye. Występuje rzadko, lecz kończy się hepatoencefalopatią u dzieci. Stłuszczenie drobnokropelkowe wątroby, hypoglycemia, śpiączka. Związek z zakażeniem wirusami (VZV, influenza B), leczenie salicylatami, więc użycie aspiryny u dzieci nie jest polecane.

Ropnie wątroby.

Powstają przez zakażenie drogą , a) żółciowych (ascending cholangitis), b) przez żyłę wrotną (premia portali) wskutek ropowiczego zapalenia wyrostka jelit, c) przez tętnicę wątrobową (septicemia), d) bezpośrednie poszerzenie z ropnego zapalenia woreczka żółciowego, pękniętego wrzodu dwunastnicy, prawego płuca, osierdzia etc. rany drążące do wątroby., e) wtórne zakażenie ropnia torbieli pasożytniczych, f) poprzez żyłę pępkową u noworodków z zapaleniem pępowiny.

Ropnie mogą być pojedyncze lub mnogie, mogą być podbarwione żółcią przy zakażeniach dróg żółciowych.

Nowotwory wątroby.

Najczęstszym jest nowotwór przerzutowy. Łagodne guza są rzadkie za wyjątkiem naczyniaka.

Pierwotne nowotwory wątroby: HCC, hepatoblastoma. HCC jest szczególnie częstym nowotworem przeważnie u mężczyzn.

HCC Etiologicznie związany z zakażeniem HBV, markością, niektórymi toksynami (aflatoksyna)

Występuje jako pojedynczy guz, kilka dużych guzów, rozlane powiększenie wątroby.

Guz jest miękki, zwykle martwiczy, żółto-brązowy może być krwotoczny, podbarwiony żółcią. Nacieka naczynia żylne. Histologicznie jest zbudowany z płatów lub beleczek atypowych hepatocytów w różnym stopniu zróżnicowaniu. Ma tendencję naciekania żył, oraz przerzuty są częstą drogą krwi.

Cholangiocarcinoma. W przeciwieństrwie do carcinoma hepatocellulare nie ma związku z marskością. Jest częstszy u kobiet. Morfologiczne zwykle białawy twardy naciek. Mikroskopowo jest gruczolakorakiem z rozległym włóknieniem.

Hepatoblastoma niemal wyłącznie u dzieci poniżej 2 roku życia. Guzowaty naciek z niedojrzałej zarodkowej tkanki, z której bierze początek w trakcie rozwoju płodowego lub wcześnie po urodzeniu.

Notatki dodatkowe.

Kilka leków może powodować cholestazę lub uszkodzenie toksyczne. Typowym lekiem z grupy cholestatycznej jest promazyna a grupy hepatotoksycznej - izoniazyd, halotan i alfa-metyl-dopa, powodujące zmiany zwyrodnieniowe, martwicze i zapalenie przewlekłe. Marskość wątroby wieku dziecięcego jest zejściem galaktozemii, nietolerancji glutenu, chorób spichrzeniowych glikogenu typu 3 i 4, niedomogi alfa-1 antytrypsyny, torbielowatości trzustki i wrodzonej atrezji przewodów żółciowych.

Istnieje grupa guzów wątroby mających związek z użyciem środków antykoncepcyjnych - gruczolaków wątroby i zmiany zwanej FNH - focal nodular hyperplasia. Gruczolaki wątroby są pojedyńczymi otorebkowanymi guzami, na przekroju mogą występować ogniska martwicy i wylewy krwi. Mikroskopowo układy zróżnicowanych hepatocytów przypominają beleczki wątrobowe bez przewodów żółciowych i przestrzeni wrotnych. FNH jest zmianą guzowatą policykliczną, bez torebki, przypomina ograniczoną marskość z włóknistą blizną i anomaliami naczyniowymi w części środkowej.

Pęcherzyk i główny przewód żółciowy.

Cholelithiasis.

Typy kamieni żółciowych: Cholesterolowe 10%. Wielkość do kilku centymetrów, morfologicznie żółtawe, okrągłe lub owalne, morwowate, dają się łatwo kroić, pojedyńcze lub mnogie, niekiedy w szyji pecherzyka. Radiolucent.

Pigmentowe 10%. Drbne, ciemne zs uwagi na zawartość bilirubiny, nieregularne, o różnej konsystencji, liczne.

Mieszane 80%. Zwirowate, liczne, różnej wielkości, jasne, wieloboczne, na przekroju warstwowe z powodu różnej zawartości cholesterolu, bilirubiny i soli wapniowych. Twarde.

Etiologia.

Cholesterolowe: Etnicznie - półkula północna, rzadko wśród populacji Wschodu i murzynów. Wysokokaloryczna tłuszczowa dieta, otyłość, wiek - do 30% chorzy >80 lat, 10-20% bezobjawowe, częściej u kobiet, związek z hyperlipidemią, przyjmowaniem clofibratu, lekami estrogenowymi, z ciążą i u wieloródek. Choroby układu pokarmowego, szczególnie jelita cienkiego z zaburzeniem reapsorbcji kwasów żółciowych.

Pigmentowe: Etnicznie - populacje Orientu, przwlekła hemoliza (sferocytoza, talasemia, sierpowatość erytrocytów. Choroby wątrobowo-żółciowe: marskość, zakażenia dróg żółciowych.

Notatki dodatkowe.

Niektóre leki mogą powodować cholestazę lub przewlekłe zapalenie. Typowym lekiem z grupy cholestatycznych jest promazyna, z grupy powodującej zapalenie przewlekłe izoniazyd, halotan i alfa-metyldopa. Morfologiczne zmiany zapalne mogą naśladować przewlekłe wirusowe zapalenie.

Grupa chorób zapalnych wątroby zwana hepatitis chronica lupoides dotyczy zwykle kobiet, z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych, przeciw mięśniom gładkim (IgG), jest często spotykana u chorych leczonych środkami immunosupresyjnymi (chłoniaki, chorzy po przeszczepach).

Marskości wieku dziecięcego zdarzają się w galaktozemii, nietolerancji glutenu, glikogenozach typy 3 i 4, niedomogi alfa-1-antytrypsyny, morbus fibrocysticus i atresia biliaris congenita.

Niektóre guzy łagodne wątroby takie jak gruczolaki i FNH (focal nodular hyperplasia) mają związek z użyciem środków antykoncepcyjnych. Obie zmiany są zbudowane z dojrzałych hepatocytów, bez budowy zrazikowej (bez żył środkowych, przestrzeni wrotnych). Gruczolak (hepatoma) jest pojedyńczy, dobrze odgraniczony, natomiast FNH jest policykliczny, przypomina ograniczoną marskość wielkoguzkową, zawiera włóknistą gwiazdzistą bliznę w cz. środkowej.

Pęczerzyk żółciowy i przewody żółciowe.

Cholelithiasis.

Kamienie żółciowe są cholesterolowe (10%), barwikowe(10%) lub mieszane (80%), różnej wielkości, krztałtu i zbitości (w zależności od zawartości cholesterolu). Predyspozycje: nadmierne spożycie wysokokalorycznych pokarmów, otyłość, przeważnie kobiety w średnim wieku, wieloródki.

Cholecystitis.

Etiopatogeneza: Cholecystitis calculosa - w 90% zapalenie pęcherzyka jest zależne od obstrukcyjnej kamicy. Inicjacja procesu zapalnego może być chemiczna, zależna od kwasów żółciowych, lisolecytyny i prostaglandyn, z następowym zakażeniem bakteryjnym E. coli i jelitowymi beztlenowcami. W części przypadków obstrukcja może być skutkiem guza lub wewnątrzpęcherzykowych pasożytów (ascaris). Inne możliwości - to uraz, zabieg chirurgiczny, zapalenie naczyń, cukrzyca, odżywianie pozajelitowe i bakteriemia.

Morfologia: we wczesnym okresie pęcherzyk może być powiękrzony, przekrwiony, póżniej pojawiają wybroczyny podsurowicówkowe, wysięk włóknikowy i włókinikowo-ropny z pogrubieniem ściany a światło zawiera żółć, kamienie żółciowe, wysięk ropny (cholecystitis purulenta). Pęcherzyk z przewagą wysięku ropnego jest zwany empyema vesicae fellae. Cholecystitis gangrenosa charakteryzuje się zielono-czarnym pęcherzykiem z owrzodzeniami śluzówki, z wylewami krwi i martwicą ściany.

Cholecystitis chronica rozwija się u 75% chorych leczonych zachowawczo z remisją objawów. Sciana pęcherzyka jest zwłokniała, pogrubiała, z ogniskowym rozrostem gruczołów i złogami soli wapnia lub ścieńczała w przypadkach zastoju wydzieliny (hydrops vesicae fellae).

Pancreas.

Mucoviscidosis (fibrosis cystica)

Choroba dziedziczna autosomalnie recesyjnie, prezentuje się we wczesnym wieku. Zaburzenia wydzielnicze dotyczą: a) potu, śliny - nadmierną zawartością NaCl. b) śluz - nadmierna lepkość odpowiedzialna za gromadzenie się śluzu w płucach, gruczołach wydzielających śluz, trzustce, wątrobie, etc. W trzustce zastój w przewodach i zrazikach powoduje zapalenie, zanik zrazików, włóknienie i torbiele. Niedomoga wydzielania dokrewnego powoduje zespół złego wchłaniania, opóżnienie wzrostu. Płuca: gromadzenie śluzu w oskrzelach , z wtórnymi infekcjami kończącymi się odoskrzelowym zapaleniem płuc, rozstrzeniami oskrzeli, ropieniem. Rozedma i włóknienie kończy się sercem płucnym (cor pulmonale).

Pancreatitis.

Ostre zapalenie trzustki: obrząk, zapalenie, wylewy krwi i martwica tkanki gruczołowej i martwicą enzymatyczną tkanki tłuszczowej, powodujące ciężkie bóle brzucha ze wzrostem enzymów (amylaza, lipaza) w surowicy krwi, wstrząs.

Przewlekłe zapalenie - włóknienie, przewlekłe zapalenie z zanikiem tkanki gruczołowej, głównie zewnątrzwydzielniczej z czynnościową niewydolnością.

Etiologia: Alkohol, choroby dróg żółciowych (kamica etc.), idiopatyczne. W zapaleniu przewlekłym oprócz wymienionych obecnie rozpoznaje się etiologię autoimmunologiczną.

Powikłania: Wstrząs, zaburzenia elektrolitowe z hypokalcemią, "płuco wstrząsowe", DIC, ropnie, torbiele rzekome. Przewlekłe zapalenie może być prekursorem raka trzustki.

Nowotwory trzustki.

Klasyfikacja: Exocrinic - cystadenoma, cystadenocarcinoma, adenocarcinoma (80%), carcinoma adenosquamosum, carcinoma acinicum, male differentiatum macro- et microcellulare. Endocrinic - guzy z tkanki neuroendokrynnej o niskim stopniu złośliwości (insulinoma, gastrinoma, somatostatinoma) lub raki neuroendokrynne.

Notowany jest wzrost zachorowań na raka trzustki, szczególnie u mężczyzn powyżej 45 roku życia w krajach EU i USA. Najczęstsza lokalizacja raka jest głowa trzustki (65%), trzon -12%, ogon - 8%. Pozostałe 15% - lokalizacja mieszana. Czynniki predysponujące: palenie tytoniu, alkohol, przewlekłe zapalenie trzustki. Morfologia: blady nieograniczony twardy naciek kilka cm średnicy ze zwężeniem przewodu trzustkowego i rozszerzeniem przewodów powyżej i zwłóknieniem gruczołu poza guzem. Mikroskopowo jest to rak gruczołowy średnio lub nisko zróżnicowany. Szerzy się w przestrzeni zaotrzewnowej, wzdłuż przewodu trzustki i żółciowego wspólnego, nacieka dwunastnicę i inne sąsiednie narządy, szerzy się drogami limfatycznymi z zajęciem wątroby. U chorych często występuje throboRozpoznanie zwykle w póznym okresie, stąd rokowanie złe rokowanie (ok. 6 mies.).

Rak pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych występuje w póżnym wieku, zwykle jest to rak gruczołowy, niekiedy brodawczakowaty z rozległym naciekiem, trudny do odróżnienia od raka głowy trzustki. Rokowanie jest również złe.

Rak brodawki Vatera. Jest to rak gruczołowy wywodzący się z nabłonka brodawki lub okołbrodawkowego, zwykle 0.5-2cm średnicy. Dość wczesne objawy obstrukcyjnej żółtaczki, stąd lepsze rokowanie niż w raku głowy trzustki po resekcji wg. Whipple.

Głowa i szyja.

Jama ustna.

Z uwagi na liczne możliwości uszkodzeń termiczno-chemicznych i mechanicznych oraz narażenie na przewlekłe drażnienie i różnorakie infekcje zmiany patologiczne w jamie ustnej są szczególnie częste.

Zakażenia: Najczęstsze są zakażenia wirusem herpes simplex (HSV-1), szczególnie u dzieci, pod postacią opryszczki wargowej. Rzadziej, u dzieci wieku 2 do 4 lat, rozległy stan zapalny z obrzękiem, zaczerwienieniem i skupieniami pęcherzyków może objąć śluzówkę jamy ustnej, gardła, języka i dziąseł. Candidiasis: typowe zakażenie jamy ustnej polega na powierzchownym szaro-białym nalocie na powierzchni zapalnie zmienionej śluzówki, zawierającym włóknikowo-ropny wysięk. Obecność tego grzyba w jamie ustnej u zdrowych staje się problemem u cukrzyków, chorych z neutropenią, z niedomogą immunologiczną (m.in.AIDS) lub gdy zwykła flora jest zmieniona przez leczenie antybiotykami. Glossitis: przewlekły zanikowy stan zapalny śluzówki języka z powodu niedoboru Vit. B12, riboflaviny, niacyny lub pyridoxiny. Xerostomia: wysychanie śluzówki jamy ustnej w przebiegu autoimmunologicznego zespołu Sjogrena. Zaburzenia wydzielania ślinianek może być również skutkiem radioterapii, lub spowodowane środkami antycholinergicznymi.

Uszkodzenia odczynowe. Fibroma e irritatione: Ogniska włóknienia błony śluzowej policzków wzdłuż linii zębów lub brzegów dziąseł. Granuloma pyogenicum: Uszypułowane bogatonaczynowe guzki o charakterze zapalnym, podobne do hemangioma capillare, ulegają regresji lub włóknieją. Epulis gigantocellularis: Guzki ziarniny olbrzymiokomórkowej dziąsła w miejscu przewlekłego zapalenia.

Manifestacje chorób układowych. Zmiany w błonie śluzowej w przebiegu tych chorób są liczne, zwykle zapalne lub rozrostowe w przebiegu zakażeń: Płonica, świnka, mononukleoza zakazna, błonica, HIV; Schorzeń dermatologicznych: Lichen planus, pęcherzyca, erythema multiforme; Hematologicznych: Pancytopenia, białaczki. Inne: Przebarwienia w zaburzeniach gospodarki barwikowej, włóknienie dziąseł w leczeniu dilantyną, w ciąży. Leukoplakia włosowata (hairy leukoplakia): Zlewne ogniska rozrostu nabłonka z rogowaceniem po zakażeniu wirusami oportunistycznymi (HPV, EBV), w przebiegu AIDS.

Raki i stany przedrakowe. Leukoplakia określa białawą plamę, w 85% jest skutkiem przerostu nabłonka, często z dysplazją i ca-in-situ (6%), stąd konieczność rozpoznania histologicznego. Zmiany śluzówkowe typu candidiasis, lichen planus oraz włóknienie podścieliska mogą również dać makroskopowy obraz leukoplakii.

Rak jamy ustnej jest w 95% rakiem płaskonabłonkowym, jest rozpoznawany zwykle w wieku 50-70 lat. Czynnikami obciążającymi są: nałogi alkoholowy, tytoniowy, marihuana, betel. Inne: przewlekłe stany zapalne (HPV), drażnienie śluzówki przez zle dobrane protezy. Lokalizacja: warga, przeważnie dolna, dno jamy ustnej, podstawa języka. We wczesnym okresie płasko-wyniosłe ognisko na tle leukoplakii lub erytroplakii, pózniej brodawkowaty naciekający wzrost z owrzodzeniem i twardych wałowatych nieregularnych brzegach. Hstologicznie są o różnym stopniu zróżnicowania - od wysoko-zróżnicowanego, rogowaciejącego do anaplastycznego, podobnego do mięsaka. Przerzutuje w zależności od lokalizacji, do sąsiednich węzłów chłonnych, pózniej do śródpiersia, wątroby, płuc i kości. Przeżycie 5-letnie sięga >90% przy wczesnym rozpoznaniu raka wargi. Najgorzej rokują raki dna jamy ustnej i podstawy języka (20-30% 5-letniego przeżycia). Progresja zmian od dysplazji - ca in situ do ca invasivum obejmuje kilka miesięcy a nawet lata, stąd zapobieganie i wczesne wykrycie zmian jest szczególnie ważne.

Odontogenne torbiele i guzy.

Zmiany te są częste, dotyczą struktur okołozębowych, szczęki. Torbiele mają tło pozapalne, wysłane nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Guzy nowotworowe są złożoną grupą rozrostów typu łagodnego, potencjalnie złośliwe. Klinicznie najważniejsze dwa: Ameloblastoma - wywodzący się z nabłonka odontogennego, często torbielowaty, wolno rosnący, naciekający otoczenie. Odontoma - najczęstszy typ guz odontogennego, pochodzenia nabłonkowego z rozległymi złogami szkliwa i dentyny. Są to raczej hamartomaty niż prawdziwe nowotwory.

Górne drogi oddechowe.

Termin ten określa nos, gardło, krtań i struktury związane. Zaburzenia o tej lokalizacji są b. częste, większość o charakterze przejściowej niewygody, niż poważnego zagrożenia zdrowia.

Nos. Stany zapalne nosa i zatok (rhinitis, katar nosa) są etiologii wirusowej, mogą być powikłane nadkażeniem bakteryjnym z wtórnym wysiękiem ropnym. Rhinitis allergica (katar sienny) charakteryzuje się obrzękiem, przekrwieniem i nadmiernym wydzielaniem śluzu. Nawracające stany tego typu prowadzą do ogniskowych uwypukleń błon śluzowych, zwanych polipami nosa. Histologicznie polipy te mają obrzękłe luzne podścielisko śluzówki z rozrostem gruczołów śluzowych i naciekiem zapalnym z limfocytów, leukocytów, eozynofilów i komórek plazmatycznych. Rhinitis chronica często prowadzi do zakażeń ropnych z uszkodzeniem (owrzodzenia) błon i szerzeniem na oboczne zatoki (sinusitis) z następstwami: mucocele, szerzenie się do oczodołu, kości (osteomyelitis) z możliwością zajęcia zatok żylnych opony twardej (thrombophlebitis). Uszkodzenia zmartwiające nosa i górnych dróg oddechowych mogą być skutkiem szerzeniem się zakażeń grzybiczych (mucormycosis u cukrzyków), rozrosty nowotworowe typu: ziarniniak Wegenera i angio-centryczny chłoniak (tzw. lethal midline granuloma).

Nosogardziel. Błona śluzowa, tkanka limfatyczna i gruczołowa tej okolicy jest miejscem wielu zapaleń (pharyngitis) rhino, echo i adenowirusowych, RSV, influenza oraz bakteryjnych streptokokowych z zajęciem tkanki limfatycznej (tonsillitis) z możliwością poststerptokokowych powikłań (choroba reumatyczna, glomerulonephtits).

Nowotwory nosa, zatok, nosogardzieli nie są częste, lecz obejmują liczne odmiany rozrostów mezenchymalnych i nabłonkowych. Krótkie informacje niektórych z nich: Angiofibroma - bogatonaczyniowy guz niemal wyłącznie u dorastających chłopców, jest przyczyną uciążliwych krwawień. Papilloma ivertum - endofityczny brodawczakowaty rozrost nabłonka wielowarstwowego płaskiego, z wysokim odsetkiem nawrotów po miejscowym wycięciu, złośliwieje.

Patologia układu moczowego.

Nerka

Choroby nerek są zależne od złożonej budowy nerki: kłębków, kanalików nerkowych, śródmiąższu lub naczyń. Ponadto, składowe nerki są podatne na różnego typu uszkodzeń: kłębkowe są charakteru immunologicznego, kanalikowe i śródmiąższowe częściej etiologii zakaznej lub toksycznej. Niektóre czynniki etiologiczne, np. choroby pierwotne naczyń, mogą dotyczyć wszystkich elementów zależnych od ukrwienia.

Kliniczne zespoły chorób nerek. Zespół nefrytyczny - hematuria, umiarkowana proteinuria, nadciśnienie. Klasyczna prezentacja w postsreptokokowym zapaleniu kłębków. Poza tym w ostrym postępującym zapaleniu kłębków (RPGN), zespole Goodpasture, błoniasto-proliferacyjnym zapaleniu kłębków, nefropatii IgA.

Zespół nefrotyczny - znaczna proteinuria, hypoalbuminemia, obrzęki, hyperlipidemia, lipiduria. Na przykład w błoniastej glomerulopatii, nephrosis lipoidica, sclerosis segmentalis, nephropathia diabetica, SLE.

Mechanizmy immunologicznego uszkodzenia kłębków. a. Choroba kompleksów immunologicznnych z ziarnistymi złogami w powodu: krążących kompleksów Ag/Ab, odkładających się w kłębkach z aktywacją komplementu lub b. Depozyty obcego antygenu w błonie podstawnej z wtórną aktywacją komplementu.

Typy zapaleń kłębków nerkowych:

1. Ostre rozplemowe GN (Glomerulonephritis proliferativa acuta, post-streptococcalis), związane z przebytym zakażeniem streptokokiem hemolizującym A. Nerki obustronnie powiększone, blade. W badaniu mikroskopowym kłębki są duże, nadmiernie komórkowe z powodu rozplemu komórek mezangium i śródbłonka, zawierają neutrofile. Kanaliki nerkowe zawierają złogi białkowe i erytrocyty w obrzękłym śródmiąższu. W badaniu immunofluorescencyjnym są ziarniste złogi IgG+IgM+C3 w mezangium i wzdłóż błony podstawnej. Klinicznie obraz zespołu nefrytycznego z niskim poziomem komplementu w surowicy, z wysokim mianem ASO, zwykle u dzieci i młodych dorosłych, częstsze u płci męskiej (2:1). Grozi niedomogą krążenia (nadciśnienie), niedomogą nerek w 5%, następne 5% u dzieci i 30% u dorosłych może prowadzić do przewlekłego zapalenia kłębków, typu RPGN (rapidly progressive glomerulonephritis).

2. GN crescentica (RPGN) charakteryzuje się rozplemem (proliferacją) komórek w przestrzeni podtorebkowej Bowmana o wyglądzie półksiężyców. Rozrost komórek nabłonka i włóknienie stymulowane przez wysięk zapalny włóknikowo-komórkowy pętli naczyniowej. Może być następstwem ostrego proliferacyjnego zapalenia kłębków, autoimmunologiczneych chorób (polyarteritia nodosa, Henoch-Schonlein, SLE) etc. Klinicznie - zespół nefrytyczny.

3. GN membranosa o etiologii idiopatycznej, poinfekcyjnej (malaria, HBV, lues), w przebiegu nowotworów, leczenia metalami ciężkini, SLE.. Zminay mikroskopowe: rozlane pogrubienie błon podstawnych ze złogami IgG i C3. Klinicznie - zespół nefrotyczny (nerczycowy), z nadciśnieniem w okresie póznym.

4. GN mesangiocapilaris (synonim GN membranoproliferativa) o etiologii poinfekcyjnej, autoimmunologicznej. Złogi kompleksów IgG+C3 podnabłonkowo i w błonie podstawnej z jej rozwarstwieniem. Klinicznie - zespół nefrotyczny.

5. Nefropatia IgA (ch. Bergera) polega na obecności wyraznych złogów IgA w okolicy mezangium, jest izolowaną chorobą nerek, lecz podobne złogi IgA mogą występować w ch. Henoch-Schonlein. Zmiany kłębkowe są różnorodne, najczęściej z roplemem komórek mezangium. Klinicznie - u dzieci i młodych chorych z hematurią i zespołem nefrytycznym w 5-10% przypadków.

6. GN chronica, tzw. end stage (okres końcowy) większości odmian GN. Nerki małe, o ziarnistej powierzchni, mikroskopowo kłębki w okresie szkliwienia, bliznowacenie, zanik. Klinicznie - niedomoga nerek, mocznica.

7. Nefropatia ze zmianami minimalnymi (minimal change nephropathy - nephrosis lipoidica) o etiologii nieznanej, bez widocznych zmian w kłębkach, z niewielkim zwyrodnieniem kanalików i śródmiąższu nerek. W badaniu mikroskopowo-elektronowym - zlewanie się wypustek podocytów. Jest to częsta forma GN u dzieci z zespołem nefrotycznym, w 75% o pomyślnym przebiegu, podatne na sterydoterapię.

Amyloidoza nerek. Etiologicznie - skutek przewlekłych procesów zapalnych pozanerkowych, w przebiegu chorób z paraproteinemią. We wczesnym okresie nerki duże, blade, pózniej małe, lite (woskowe) o ziarnistej powierzchni. Złogi substancji amyloidowej w postaci guzków w pętlach naczyniowych kłębków, w śródmiąższu i w arteriolach.

Glomerulosclerosis diabetica (nerka Kimmelstiel-Wilsona) w długotrwałej cukrzycy. Wczesny okres - duża o gładkiej powierzchni a w okresie póżnym - mała drobnoziarnista nerka. Mikroskopowo - guzkowe i rozlane szkliste złogi w mezangium pętli naczyniowej z postępującym całkowitym szkliwieniem kłębków. Skojarzone ze stwardnieniem nadciśnieniowym naczyń, niekiedy z odmiedniczkowym zapaleniem nerek z martwicą brodawek nerkowych.

---