06.10.2008 r.

WYKŁAD- 1

„Stan odżywiania- definicja i stosowane metody”

Charakteryzuje stan zdrowia człowieka wynikający ze zwyczajowo spożywanej żywności, wchłaniania i wykorzystania wchodzących w jej skład składników odżywczych oraz działania czynników patologicznych, wpływających na te procesy.

(J. Charzewska)

W myśl tej definicji, możemy ocenić stan odżywienia:

- osoby

- populacji,

Czyniąc to należałoby: określić stężenie wszystkich znanych składników odżywczych we krwi w innych płynach ustrojowych lub tkankach, sprawdzić strukturalny i funkcjonalny stan organizmu uwzględniając historie choroby jakie badania osoba lub osoby przeszły w swoim życiu oraz szczegółowo scharakteryzować w dłuższym przedziale czasowym przeciętna wartość odżywczą spożywanych przez nie pokarmów.

Wymagałoby to przeprowadzenia badan laboratoryjnych, żywieniowych i medycznych w takim zakresie jakim jest to nie możliwe. Ograniczeniem tak kompleksowym badan są:

- koszty

- wymagania techniczno-organizacyjne przerastające możliwości służby zdrowia nawet bogatych krajów.

Determinanty zakresu badań

Zwykle zakres tego typu jest bardzo ograniczony.

Zakres badań zależy od:

- celu badań

- rodzaj badanej grupy (pacjenci, dzieci, osoby starsze…)

- liczebności grupy

- sytuacji żywieniowej

- istniejących lub potencjalnych zagrożeń zdrowotnych

Obowiązuje zasada hierarchiczności badań:

Zanim zostaną zastosowane metody specjalistyczne, najpierw przeprowadza się wstępne rozpoznanie stanu odżywienia osoby lub populacji z użyciem metod prostszych.

Kryteria oceny stanu odżywienia:

- zawartość składników w tkankach i płynach ustrojowych

- zmiany biochemiczne

- zmiany kliniczne

- ogólny rozwój organizmu

Cel badań odżywienia:

- identyfikacja chorych

- określenie niedożywienia/otyłości

- określenie stopnia, rodzaju i przyczyny niedożywienia/otyłości/nagłej zmiany masy ciała

- monitorowanie skuteczności leczenia żywieniowego

(książka: Żywienie kliniczne)

Dlaczego niedożywienie i otyłość?

Stany chorobowe, związane z wadliwym żywieniem, obejmują zarówno stany niedoborów jak i nadmiarów żywieniowych.

Właściwa dieta często okazuje się niezbędną a nawet jedyną terapia. W większości przypadków jest ona ściśle związana z procesem leczenia, wymagającym lub warunkującym uzyskanie pożądanych efektów.

Historia badań

Początki badań- lata 60. Zwrócono uwagę na zależność pomiędzy stanem odżywienia a wynikami leczenia chirurgicznego. Badania te prowadzono u hospitalizowanych osób.

Niedożywienie w populacji szpitalnej w Polsce wg Szczygła:

- rzadko rozpoznawane, jeszcze rzadziej leczone.

Przyczyny:

- brak wiedzy i umiejętności

- niedocenianie znaczenia żywienia w leczeniu

- brak dostępu, dobrych kwestionariuszy (ankiet) do:

- przesiewu

- oceny

- działania

Metody oceny stanu odżywienia:

Medyczne:

- oględziny ogólnolekarskie

- statystyka zdrowotna

- badania antropometryczne

Biochemiczne:

- testy laboratoryjne na krwi

- moczu

- mleku kobiecym

Kliniczne:

- testy kliniczne

- funkcjonalne

Oceny stanu odżywienia dokonuje się na podstawie:

- wywiadu

- badań

Rodzaje badań stosowane w ocenie stanu odżywienia:

- wywiad żywieniowy i badanie ogólnolekarskie (określa stan kliniczny) - wywiad i badanie

- badania antropometryczne

- badania biochemiczne (laboratoryjne)

- badania immunologiczne

Rozpatrywane łącznie umożliwiają rozpoznanie niedożywienia, ustalenie jego rodzaju nasilenia oraz ustalenie wskazań do leczenia żywieniowego.

Inne ujęcie

Oceny stanu odżywienia dokonuje się na podstawie :

- wywiadu żywieniowego

- stanu klinicznego pacjenta

- badan antropometrycznych

- badan biochemicznych

- badan immunologicznych

Zakres badań- badania przesiewowe

Badanie przesiewowe (skriningowe, skrining) w medycynie to rodzaj strategicznego badania, które przeprowadza się wśród osób nie posiadających objawów choroby, którą dany test mógłby wykryć.

Badania przesiewowe wykonuje się w całej populacji lub tylko w tzw. grupach wysokiego ryzyka (dotyczy to np. osób starszych, dzieci, chorych nowotworowo).

Zamierzeniem badań skriningowych jest wykrycie niedożywienia (otyłość, choroby) we wczesnej fazie i dzięki temu umożliwienie wczesnej interwencji.

Chociaż badanie przesiewowe może doprowadzić do postawienia wstępnej diagnozy to zawsze musi być ona potwierdzona innymi bardziej dokładnymi badaniami.

Istnieją potencjalnie negatywne skutki badań skriningowych takie jak: postawienie fałszywej diagnozy lub nawet brak diagnozy, a także związane z tym błędne poczucie bezpieczeństwa.

Badanie przesiewowe

Cel:

Identyfikacja chorych zagrożonych, niedożywionych, którzy mogą odnieść korzyść z leczenia (wspomagania) żywieniowego.

Badanie przesiewowe powinno być:

- proste, szybkie, nie wymagające aparatury,

- możliwe do przeprowadzenia przez pielęgniarki,

- wynik odnotowany w historii choroby

- nakazujące dalsze działania

Większość badan przesiewowych opiera się na 4 pytaniach:

- utrata masy ciała

- zmiany w przyjmowaniu pożywienia

- BMI

- ciężkość i czas trwania choroby

Badania przesiewowe ESPEN 2003 (4 pytania) przykład do zastosowania w ocenie odżywienia pacjentów w szpitalu:

1. Jaki jest stan chorego w chwili badania?

Zważyć, zmierzyć chorego, obliczyć BMI.

(wartości prawidłowe 20-25; >30 otyłość, granica niedożywienia 18,5-20; <18,5 niedożywienie; <17 niedożywienie ciężkie- konieczne leczenie żywieniowe).

2. Czy stan chorego jest stabilny?

Ustalić bieżący ubytek masy ciała na podstawie wywiadu lub porównania masy ciała aktualnej z masa ciała sprzed 3-5 miesięcy;

Ubytek >5% w ciągu 3 miesięcy = niedożywienie.

3. Czy stan chorego ulega pogorszeniu?

Wywiad żywieniowy- zmiany w odżywianiu (jakościowe i ilościowe), pokrycie zapotrzebowania, obserwacja odżywiania się chorego w szpitalach (3-4 dni).

4. Czy choroba przyspiesza pogarszanie się stanu odżywienia pacjenta?

Utrata apetytu, zwiększone zapotrzebowanie, mała podaż, katabolizm- prowadzą do szybkiego pogarszania stanu odżywienia pacjenta.

13.10.2008 r.

WYKLAD- 2

„Wywiad i badanie ogólnolekarskie w ocenie stanu odżywienia”

Wywiad i badanie ogólnolekarskie to wstępny element oceny stanu odżywienia.

Cel:

Zbieranie informacji o:

- historii żywienia

- sytuacji społecznej

- historii choroby (METODA WYWIADU PRZY

UZYCIU ODPOWIEDNIEGO KWESTIONERIUSZA)

- aktualnej sytuacji zdrowotnej (badanie ogólnolekarskie)

HISTORIA ŻYWNIENIA:

Wywiad żywieniowy wykorzystany do oceny historii żywienia musi zawierać pytania określające:

- jakościowe, ilościowe aspekty diety i ujawnić zmiany w diecie

Wywiad ma odpowiedzieć na pytania:

- jaki jest aktualny sposób żywienia?

- jakie zaszły zmiany w sposobie żywienia?

- kiedy nastąpiły zmiany?

- co było przyczyną tych zmian (związek z chorobą)?

Informacje konieczne:

- liczba posiłków w ciągu dnia

- liczba posiłków w ciągu dnia w których występują produkty dostarczające białka zwierzęcego (mięso, ryby, drób, wędliny, mleko, przetwory mleczne, sery, jaja)

- liczba posiłków w ciągu dnia w których występują owoce, warzywa oraz w jakiej postaci (surowe, gotowane)

- asortyment i ilość wypijanych płynów w ciągu dnia

- rodzaje tłuszczów stosowane do smarowania pieczywa i do obróbki termicznej

- najczęściej spożywane potrawy, produkty (preferowane)

- stosowane suplementy diety

SYTUACJA SPOŁECZNA

Pojecie sytuacji społecznej:

U źródeł ludzkich relacji leżą zarówno czynniki genetyczne, fizjologiczne związane z procesami zachodzącymi wewnątrz organizmu jak bodźce środowiskowe.

Wszelkie działania zdeterminowane są nie dyspozycjami osobowościowymi ale wpływem określonych sytuacji. Sytuacje społeczne ułatwiają nam niektóre działania a czasem narzucają pewne ograniczenia i tym samym stymulują wszelką naszą aktywność.

Pojecie sytuacji społecznej S. Mike:

O sytuacji społecznej świadczy przede wszystkim obecność obok innych ludzi.

Sytuacje określają znaczenie społeczne i role społeczne jakie pełni każdy z nas chodzi o pewne wzorce zachowań które są od nas oczekiwane w społeczności.

Badane czynniki:

- dochody- brak pieniędzy na zakup żywności może ograniczać swobodny wybór produktów

spożywczych oraz powodować brak regularności w spożywaniu pokarmu.

- sytuacja rodzinna- (liczba osób w rodzinie, wdowieństwo, miejsce żywienia). Sytuacja rodzinna, warunki życia mogą wpływać na częstość spożywania posiłków w ciągu dnia i ich urozmaicanie.

- uprzedzenia do spożywania niektórych produktów np. mięsa czerwonego, mleka…

- wiedza żywieniowa- niska wiedza żywieniowa może być przyczyną błędów żywieniowych

- nieuzasadnione stosowanie diety

HISTORIA CHOROBY:

Przeprowadza się wywiad o schorzeniach na które badani:

- chorowali w przeszłości

- lub chorują obecnie

- czy w rodzinie ktoś miał problemy czy ktoś chorował na choroby metaboliczne

Uzasadnienie konieczności badania występowania chorób.

Jest to niezbędne gdyż wiele chorób może:

- bezpośrednio zmieniać zapotrzebowanie organizmu na energię i składniki odżywcze

- lub pośrednio zmieniać zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze:

- wpływ leków na spożycie

- zmiany starcze utrudniające organizację żywienia

Choroby zmieniające zapotrzebowanie na energię lub składniki odżywcze

-są omawiane na żywieniu klinicznym!!!!

Wpływ leków na spożycie energii składników odżywczych:

- leki zmniejszające spożycie:

- leki celowo redukujące apetyt np. Mezindol „wypełniacze żołądka”

- leki wywołujące niechęć do jedzenia (zmniejszające apetyt) np. przeciwnowotworowe, przeciwdrgawkowe, uspakajające, alkohol spożywany w nadmiarze.

-leki zwiększające spożycie:

- leki celowo zwiększające apetyt: Cyproheptadine, alkohol w małych dawkach

- leki wywołujące zwiększenie apetytu np. kortykosterydy, niektóre leki psychotropowe, insulina, doustne leki hipoglikemiczne

AKTUALNA SYTUACJA ZDROWOTNA

Aktualną sytuację zdrowotna określa się na podstawie badania ogólnolekarskiego.

Badania ogólnolekarskie polega na szczegółowych oględzinach zewnętrznych powierzchni ciała: włosów, twarzy, oczu, warg, języka, zębów, dziąseł, skóry, paznokci, szyi (tarczyca, ślinianki) itp.

Pozwala na wykrycie ewentualnych klinicznych objawów niedoborów żywieniowych

Uzasadnienie konieczności wykonywania ogólnolekarskich badań stanu odżywienia:

Ze względu na małą częstotliwość występowania klinicznych objawów niedoborów żywieniowych badanie to w ostatnich latach było zaniedbane. Obecnie jednak ze względu na: duże zróżnicowanie w statusie ekonomiczno- społecznym gospodarstw domowych, duże zróżnicowanie w sposobie żywienia staje się ono koniecznością.

Badania czynnościowe szacujące niedożywienie przy łóżku chorego:

Badania czynnościowe stosuje się u chorych leczonych chirurgicznie w populacji geriatrycznej, u pacjentów neurologicznych.

Tym sposobem bada się zaburzenia fizyczne związane z niedożywieniem

Siła mięśniowa może być oceniana:

- jakościowo przez badającego

- ilościowo za pomocą dynamometru ręcznego.

Dynamometr (siłomierz), miernik siły. W zależności od konstrukcji rozróżnia się:

- dynamometry mechaniczne, hydrauliczne i elektromechaniczne.

Dynamometr do pomiaru siły ścisku:

- do ilościowej oceny chwytu w warunkach klinicznych

- rejestracja ścisku dłoni.

Dynamometria ręczna:

Mierzy siłę uścisku ręki i dobrze koreluje ze stanem odżywienia. Jest to przydatna metoda przyłóżkowa odzwierciedlająca zarówno wczesne zmiany czynności mięśni podczas głodzenia i ponownego odżywienia jak i zmiany powstające w następstwie zmniejszenia się lub odbudowy masy mięśniowej.

WYKŁAD 3

20.10.2008 r.

Skład ciała i jego pomiary

Badanie składu ciała u człowieka jest bardzo ważnym czynnikiem służącym określeniu stanu odżywienia poszczególnych osób i całej populacji. Odgrywa ono istotną rolę w ocenie zawartości tkanki tłuszczowej w stanach nieprawidłowego odżywienia (otyłość, głodzenie, wyniszczenie), a także w niektórych zaburzeniach hormonalnych przede wszystkim, gdy towarzyszą im zmiany w zakresie zawartości tkanki tłuszczowej.

Metody oceny BC:

- hydrodensytometria

- tomografia komputerowa (CT)

- rezonans magnetyczny (MR)

- metoda przewodnictwa elektrycznego

- metoda rozcieńczania izotopów

- ocena całkowitej zawartości izotopu potasu ⁴⁰K

- analiza aktywności neutronów- całkowitej zawartości wapnia i azotu

- impedancja bioelektryczna (BIA)

- absorpcjonutria rentgenowska (DXA)

Mają dużą wartość jednak są drogie i niedostępne w codziennej praktyce

- antropometria

HYDRODENSYTOMETRIA

Ważenie ciała pod wodą.

Metoda pozwala na dokładne określenie objętości, a zatem i gęstości ciała ludzkiego a przez odpowiednie obliczenia także zawartości tłuszczu (FM).

Technika: osoba badana jest ważona na powietrzu i pod wodą. Osoba badana leży na noszach zawieszonych na wodzie i oddycha przez spirometr w celu równoczesnego wykonania pomiaru pojemności płuc. Różnica między masą ciała w powietrzu i masą ciała pod wodą, skorygowana dla gęstości wody w temperaturze istniejącej podczas badania, jest objętością ciała. Objętość ciała jest skorygowana dla objętości płuc.

Na podstawie reguły Siri można wyliczyć odsetek masy tłuszczowej:

%PM = 100 x ((4,95 : gęstość) - 4,5)

BIOIMPEDANCJA ELEKTRYCZNA (BIA)

Jest to metoda wykorzystywana do oceny kompozycji organizmu, polegająca na pomiarze oporu elektrycznego tkanek.

Tkanki ludzkie mają to do siebie, że stawiają różny opór przepływającemu strumieniowi elektronów. Zamykając obwód i przepuszczając prąd o niewielkim napięciu (np. bateria) można na podstawie stawianych oporów, za pomocą odpowiedniego urządzenia stwierdzić ile każdej z tkanek jest w organizmie. Urządzenie do badania BIA wytwarza prąd w organizmie i mierzy impedancję elektrodami zamieszczonymi na rękach i stopach.

Tkanka mięśniowa zbudowana jest z ok. 80% wody i elektrolitów, przez co jest bardzo dobrym przewodnikiem prądu elektrycznego. Tkanka tłuszczowa zawiera znacznie mniej wody (ok. 20%) jest tym samym o wiele słabszym przewodnikiem sygnałów elektrycznych. Otrzymany wynik można wyrazić w % oraz jednostkach wagi.

Stosując metodę BIA można określić:

- zawartość tkanki tłuszczowej

- beztłuszczowej masy ciała

- stopień nawodnienia organizmu

ABSORPCJOMETRIA RENTGENOWSKA (DEXA)

Stosuje się ją w medycynie głównie do pomiaru gęstości kości (np. przy osteoporozie- densytometria kości), ale mierzy ona również % tkanki tłuszczowej, jak również dokładnie wykazuje lokalizację tłuszczu.

DEXA skanuje ciało przy użyciu dwóch różnych niskich dawek promieniowania. RTG na zasadzie różnicy odczytów określa masę kości oraz poszczególnych tkanek miękkich. Badanie trwa 10 do 20 minut.

DEXA zapewnia bardzo wysoką dokładność. Pomiar obejmuje zarówno tłuszcz wewnątrzkomórkowy jak i podskórny.

Jest uznawana obecnie za najlepszy standard pomiarów gęstości kości i ilości tkanki tłuszczowej.

BADANIA ANTROPOMETRYCZNE

Przez badania antropometryczne można określać:

- zarówno skład ciała (badanie grubości fałdu skórnego)

- jak również podstawowe pomiary ciała

Masa ciała:

Mierzona przy użyciu legalizowanej wagi, dostarcza ogólnej informacji o:

- sumie białek

- tłuszczu

- wody

- i masy kostnej człowieka

Ale nie pozwala na wnioskowanie o proporcjach lub zmianach wymienionych i podstawowych składników masy ciała.

Wykorzystanie masy ciała:

Do oceny stanu odżywienia można wykorzystać tylko obserwowane zmiany masy ciała w jakimś okresie czasu. Zmiany krótkoterminowe odzwierciedlają bilans płynów i są najlepszym jego miernikiem. Zmiany długofalowe mogą odzwierciedlać zmiany netto w rzeczywistej masie tkankowej, ale nie dają wyobrażenia o zmianach składu.

Niezamierzona utrata masy ciała w ciągu 3 miesięcy jest miernikiem stanu odżywienia:

<5% - niedożywienie łagodne

>5% - niedożywienie

>10% - niedożywienie ciężkie

Jeżeli utrata masy ciała dokonała się w ciągu roku, parametr ten może nie odzwierciedlać niedożywienia, jeżeli w ostatnim czasie nastąpił przyrost. Jednak jeżeli utrata masy ciała trwa cały czas, należy poszukiwać przyczyny tego stanu.

Inne wykorzystanie masy ciała:

Masę ciała porównuje się z idealną dla ludzi o tej samej płci- szczególnie w pediatrii.

Masa ciała jest również wykorzystywana do obliczenia:

- przemiany materii

- potrzeb żywieniowych

- dawkowania leków

Wysokość ciała

Wysokość (lub długość ciała u małych dzieci) jest to odległość od podstawy do najwyższego punktu na głowie, zwanego vertex, zmierzona za pomocą stadiometru lub przenośnego antropometru.

Idealna masa ciała mężczyzn:

48,3 kg na pierwsze 152 cm wzrostu plus 2,7 kg na każde następne 2,5 cm wzrostu.

Idealna masa ciała dla kobiet:

45,5 kg pierwsze 152 cm wzrostu plus 2,3 kg na każde dodatkowe 2,5 cm wzrostu.

Interpretacja idealnej masy ciała:

200%- chorobliwa otyłość

130%- otyłość

110-120%- nadwaga

80-90%- lekkie niedożywienie

70-79%- średnie niedożywienie

69%- ciężkie niedożywienie

Wzór do obliczania należnej masy ciała:

- wzór BROCA- służy do oceny masy ciała należnej dla mężczyzn i ludzi otyłych

należna masa ciała= wzrost (cm)-100

- wzór LORENTZA- do określania masy ciała należnej dla kobiet

należna masa ciała (kg) = wzrost (cm) - 100 - [wzrost (cm)- 150] :4

- obliczanie % nadwagi

% nadwagi = (masa ciała rzeczywista - masa ciała należna : masa ciała należna) * 100%

Wskaźniki wagowo- wzrostowe

Wg Garoa

- BMI:

Norma 20-24,9 kg/m²

Niedożywienie <18,5 kg/m²

Nadwaga 25-29,9 kg/m²

Otyłość ≥ 30 kg/m²

Interpretacja BMI wg WHO:

< 20 u niektórych osób może być niedożywienie

20-25 najmniejsze ryzyko zwiększonej umieralności

25-30 mogą być problemy zdrowotne związane z nadwagą

30- 40 otyłość umiarkowana z konsekwencjami zdrowotnymi

>40

Wg Ferro- Luzzi i wsp (1992) dla kobiet.

WYKŁAD 4

27.10.2008 r.

Obwód brzucha (WC) przekraczający normy przedstawione w tabeli wskazuje na otyłość brzuszną

Wielkości charakteryzujące otyłość brzuszną (wg WHO working group 1998 NCEP/ATP III-2001)

	Obwód brzucha w cm
Płeć
Ryzyko powikłań metabolicznych otyłości i miażdżycy	Znaczne	Bardzo znaczne
Mężczyźni	94 cm	102 cm
Kobiety	80 cm	88 cm

Obwód bioder

Mierzony na poziomie kolców biodrowych górnych. Nie stanowi samodzielnego wskaźnika do oceny stanu odżywienia.

Wskaźnik talia/biodra WHR

Wskaźnik talia/ biodra

Służy do oceny rozmieszczenia tłuszczu podskórnego w organizmie. Jest to stosunek obwodu talii do obwodu bioder.

WHR= obwód talii (cm)/obwód bioder (cm)

Interpretacja WHR

Norma:

- kobiety <0,80

- mężczyźni <0,95

Wskaźnik WHR wykorzystuje się jako kryterium podziału na dwa zróżnicowane typy otłuszczenia i otyłości:

1. androidalna (centralna, brzuszna, typu jabłko)

2. ginoidalna (pośladkowo udowa, obwodowa typu gruszka)

Płeć	Mężczyźni	Kobiety
Typ gruszka	WHR < 1	WHR < 0,8
Typ jabłko	WHR > 1	WHR > 0,8

Obwód ramienia

Mierzony taśmą w połowie odległości między wyrostkiem kruczym a łokciowym, po lewej stronie ciała.

Norma:

- kobiety: 16-23 cm

- mężczyźni: 18-25 cm

Grubość fałdu skórno- tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym ramienia (mierzona fałdomierzem)

Norma:

- kobiety: 10-16,5 mm

- mężczyźni: 7,5-12,5 mm

W pomiarach fałdu skórno- tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym ramienia powyżej 18 mm u mężczyzn i powyżej 25 mm dla kobiet oznacza otyłość.

Wskaźnik obwodu mięśnia ramienia

Obwód mięśni ramienia wyliczany jest z wyniku pomiary obwodu ramienia i grubości fałdu skórno- tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym ramienia.

Jak obliczyć:

Obwód mięsni ramienia = wskaźnik obwodu mięśni ramienia- 3,14 x grubość fałdu skórno- tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym ramienia.

Służy do oceny stanu odżywienia białkowego

Interpretacja:

Stan odżywienia	Kobiety	Mężczyźni
Dobry	23,2-20,9	25,3-22,8
Lekkie niedożywienie	20,8-18,6	22,7-20,2
Umiarkowane niedożywienie	18,5-16,2	20,1-17,7
Ciężkie niedożywienie	<16,2	<17,7

Badania biochemiczne w ocenie stanu odżywienia

Badania biochemiczne zwykle są prowadzone w drugiej kolejności i dotyczą osób wybranych na podstawie badań ogólnolekarskich i antropometrycznych. Stosowane są przede wszystkim wówczas gdy poszukuje się subklinicznych stanów niedoborów lub gdy chcemy potwierdzić postawioną wcześniej diagnozę żywieniową.

Kategorie testów stosowane w ocenie stanu odżywienia:

- testy informujące o zawartości składników odżywczych w płynach ustrojowych lub tkankach (w krwi, w moczu, włosach, ślinie, paznokciach)

- testy informujące o poziomie wydalania składników odżywczych lub jego metabolitu w moczu

- testy informujące o funkcjonalnych konsekwencjach niedoboru poszczególnych składników odżywczych, których miara mogą być np. zmiany aktywności enzymów biorących udział w przemianach tych wskaźników lub zmiany w immunologicznej reakcji organizmu (badania immunologiczne).

Podział testów ze względu na oceniany składnik:

• testy oceniające stan odżywienia białkowego:

- stężenie białka całkowitego w surowicy krwi

- stężenie albumin w surowicy krwi

- stężenie transfery w surowicy krwi

- stężenie prealbumin w surowicy krwi

- całkowita liczba limfocytów we krwi

- wskaźnik mocznik/kreatynina w moczu

- wskaźnik kreatynina w moczu/ wzrost

- test skórny opóźnionej wrażliwości.

• testy oceniające stan odżywienia witaminowego (badania polegają na ocenie stężenia poszczególnych witamin w surowicy krwi lub wydalanie z moczem).

• testy oceniające stan odżywienia organizmu w składniki mineralne (żelazo, miedz, cynk, selen)- stężenie w surowicy krwi, włosach lub wydalanie z moczem.

• testy oceniające stan organizmu związany z jego gospodarką lipidową (np. oznaczenie zawartości cholesterolu całkowitego i triglicerydów w surowicy krwi).

Badania stosowane w szybkiej ocenie stanu odżywienia:

- oznaczenia hemoglobiny i hematokrytu- w celu wykrycia chorób z niedokrwistością (dodatkowymi badaniami są: badanie poziomu żelaza, witaminy B, folacyny w organizmie).

- oznaczenie zawartości kreatyniny w moczu oraz zawartości albumin i transferryny w surowicy krwi w celu wykrycia niedożywienia białkowego.

- oznaczenie zawartości cholesterolu i triglicerydów we krwi w celu oceny gospodarki lipidowej.

Badanie krwi

Dzięki badaniom biochemicznym krwi dowiadujemy się jaki jest poziom enzymów, hormonów, białek, elektrolitów i pierwiastków śladowych w naszym organizmie.

Wyniki dadzą nam obraz funkcji prawie wszystkich narządów ciała. Ogromna liczba schorzeń nie mogła by być diagnozowana i leczona bez oceny zmian tych substancji.

Opracowano grupy kilku oznaczeń które łącznie najdokładniej przedstawiają stan funkcjonowania danego narządu, powstały tzw. profile oznaczeń:

- profil ogólny- sód, potas, chlorki, mocznik, kreatynina, bilirubina, transaminazy, fosfataza alkaliczna, gamma- glutamylotransferaza, albumina, białko całkowite, wapń, fosfor, kwas moczowy.

- profil nerkowy- sód, potas, mocznik, kreatynina.

- profil wątrobowy- transaminazy, gamma- glutamylotransferaza, fosfataza alkaliczna, bilirubina, albumina.

- profil kostny- bialko całkowite, albumina, fosfor wapn fosfataza alkaliczna

- profil sercowy- transaminazy, kinaza keratynowa, dehydrogenaza mleczanowa , potas.

- profil lipidowy- cholesterol, triglicerydy, cholesterol HDL.

- profil tarczycowy- tyreotropina, tyroksyna.

Na wyniki niektórych badań mogą mieć wpływ takie czynniki jak: wiek, płeć, ciąża, choroby gorączkowe, pora dnia, alkohol, leki.

Morfologia krwi

Morfologia krwi należy do podstawowych badań diagnostycznych, polega na ilościowej i jakościowej ocenie elementów morfotycznych krwi.

Liczba krwinek czerwonych:

RBC- w morfologii wskaźnik określający ilość czerwonych krwinek

Norma (Gibson):

- kobiety: 4,2-5,8 mln/mm³

- mężczyźni: 3,6-5,6 mln/mm³

Wyniki podwyższone mogą świadczyć m.in. o odwodnieniu; wyniki niższe od norm mogą świadczyć o anemii, przewodnieniu, niedożywieniu (niedobór żelaza, wit. B12 , wit. B6)

Stężenie hemoglobiny:

Hemoglobina Hb lub HGB- czerwony barwnik krwi, białko zawarte w erytrocytach , którego zasadniczą funkcją jest przenoszenie tlenu, przyłączenie go w płucach i uwolnienie w tkankach. Pomiar stężenia hemoglobiny jest uważany za najbardziej użyteczne badanie przesiewowe do oceny niedokrwistości z niedoboru żelaza oraz oceny odżywienia. Wartość stężenia hemoglobiny zależy od: wieku, płci, stanów fizjologicznych.

Normy ilości hemoglobiny we krwi dorosłego człowieka wynoszą około 11,0 - 17,5 g/dl, jednak ze względu na różne metody pomiarowe każde laboratorium analityczne ustala własne normy (zwykle podyktowane przez producenta analizatora).

Fizjologiczne stężenie hemoglobiny u mężczyzn jest wyższe niż u kobiet.

Wg Dallmana:

- kobiety: 12,0-16,0 g/dl

- mężczyźni: 13,5-17,5 g/dl

Liczba krwinek białych:

WBC - w morfologii krwi wskaźnik określający liczbę białych krwinek.

Niski poziom może świadczyć o wyniszczeniu organizmu.

Wartości prawidłowe: 4500 do 10000/ mm³

Całkowita liczba limfocytów we krwi obwodowej:

Limfocyty to komórki układu odpornościowego należące do leukocytów które odgrywają kluczowa rolę w odporności organizmu na choroby. To one bronią go przed wnikającymi do ciała drobnymi organizmami praz zapobiegają rakowi.

Istnieją dwa rodzaje limfocytów:

- limfocyty T- które bezpośrednio atakują zarazki,

- limfocyty B- wytwarzają specjalne substancje przeciwciała, które przyczepiają się do zarazków i niszczą je.

Za prawidłową przyjmuje się całkowitą liczbę limfocytów > 1500 w mm³

W stanach niedożywienia liczba limfocytów krwi obwodowej ulega obniżeniu.

Wg Blacburn:

900-1500 w mm³- umiarkowane upośledzenie odżywienia.

<900 w mm³ - ciężkie niedożywienie.

Hematokryt

HCT (liczba hematokrytowa)- stosunek miedzy objętością erytrocytów a objętością całej krwi, wyrażany zwykle w % lub tzw. frakcji objętości.

Prawidłowe wskaźniki:

- dla kobiet: 37-47%

- mężczyzn: 42-52%

Spadek poziomu hematokrytu może świadczyć o przewodnieniu albo niedokrwistości.

Podwyższony poziom świadczy najczęściej o odwodnieniu lub jest wynikiem nadprodukcji erytrocytów.

WYKŁAD 5

03.11.2008 r.

Stężenie białka całkowitego:

Oznaczenie białka całkowitego może odzwierciedlać:

- stan odżywienia np. stosowane po spadku masy ciała

- wskazywać na choroby nerek, wątroby i inne.

Jeżeli wynik oznaczeń białka jest nieprawidłowy, należy wykonać dalsze badania w celu rozpoznania przyczyn tego stanu.

Oznaczenie to wykonuje się również w połączeniu z innymi badaniami, w celu ustalenia czy u pacjenta występują objawy wskazujące na zaburzenia pracy wątroby lub nerek, jak również w celu poznania przyczyny nieprawidłowego zbierania się płynu w tkankach (obrzęki)

Białko stanowi ważny składnik osocza utrzymujący ciśnienie wewnątrznaczyniowe. Stanowi mieszaninę albumin, globulin, fibrynogenu, glikoprotein, lipoprotein i innych. Białka osocza ulegają stałej odnowie i degradacji.

Stężenie białka we krwi zależy od jego podaży w pokarmach, od syntezy głownie w wątrobie i komórkach układu siateczkowo- śródbłonkowego oraz od stopnia utraty białek przez nerki, przewód pokarmowy, skórę i płuca.

Oznaczenie białka całkowitego stanowi przybliżony wynik wszystkich białek występujących w osoczu krwi.

Białko całkowite oznacza zawartość dwóch głównych klas białek- albumin i globulin. Albumina jest nośnikiem małych cząsteczek różnych związków, lecz jej głównym zadaniem jest niedopuszczenie do przenikania płynu z naczyń krwionośnych. W skład globulin wchodzą: enzymy, przeciwciała i ponad 500 innych białek.

Proporcje albumin do globulin (współczynnik albuminowo-globulinowy) wylicza się z wartości otrzymanych za pomocą bezpośrednich oznaczeń białka całkowitego i albumin. Odzwierciedlają ona względną ilość albuminy i globuliny.

Wyniki:

Dla oznaczenia białka całkowitego nie ustalono standardowych zakresów referencyjnych. Ze względu na to, ze wartości referencyjne zależą od wielu czynników takich jak:

- wiek, płeć

- badana populacja

- metoda oznaczania , wyniki przedstawione jako wartości liczbowe maja różne znaczenie w różnych laboratoriach.

Białko całkowite norma: 60-80 g/l (6,0-8,0 g/dl)

W tej ilości znajdują się:

55- 65% albumin

3-5% alfa 1-globulin

7-10% alfa 2- globulin

9-13% beta- globulin

14-20% gamma-globulin

Współczynnik albuminowo-globulinowy- zazwyczaj ilość albuminy jest nieco większa od ilości globulin, wiec prawidłowy współczynnik osiąga wartość nieco powyżej 1.

Ponieważ różne straty chorobowe mają różny wpływ na zmiany na poziomie albumin i globulin, współczynnik ten może stanowić informacje dotyczącą przyczyn zmiany w zawartości białek w ustroju.

Podwyższone stężenie białka całkowitego:

Wartości podwyższone mogą być spowodowane przez:

- wytwarzanie białek patologicznych (szpiczak mnogi)

- wzmożone wytwarzanie białek fizjologicznych (marskość wątroby, kolagenozy, przewlekle stany zapalne, skaza hiperglobulinowa)

- znaczne odwodnienie organizmu

Wartości obniżone mogą być spowodowane przez:

- niedostateczna podaż białka (wadliwe żywienie, niedożywienie, jadłowstręt, dieta ubogo białkowa)

- upośledzenie wchłaniania białka z przewodu pokarmowego

- nadmierna utrata białek przez przewód pokarmowy (enteropatia wysiękowa, przewlekle stany zapalne jelit)

- nadmierna utrata białka przez nerki (zespól nerczycowy), nadmierna utrata białka przez skórę (oparzenia, stany zapalne skóry z wysiękiem), nadmierna utrata białka przez płuca (rozstrzenie oskrzeli)

- przewlekle krwawienia z różnych narządów

- niedostateczna synteza białka (stanu uszkodzenia ,miąższu wątroby)

- wzmożony katabolizm białka (posocznica, nadczynność tarczycy, choroby nowotworowe)

Stężenie albumin

Albuminy krwi są często stosowanym wskaźnikiem stanu odżywienia białkowego.

Na stężenie albumin w surowicy krwi maja wpływ:

- choroby wątroby, niedoczynność tarczycy (upośledzona produkcja)

- choroby przewodu pokarmowego i nerek (wzmożona utrata)

- urazy, stres, zakażenia (zmiana dystrybucji białek)

- ciąża (przez rozcieńczenie)

- w stanach odwodnienia (zagęszczenie krwi)

Wartości uznane za prawidłowe :

- kobiety: 3,5-5,2 g/dl

- mężczyźni: 3,5-5,5 g/dl

3,0-3,5 g/dl lekkie niedożywienie

2,5-2,9 g/dl średnie niedożywienie

2,4 g/dl lub mniej ciężkie niedożywienie

(ograniczona wartość w wykrywaniu szybkich zmian w stanie odżywienia ponieważ okres półtrwania albumin w surowicy krwi wynosi do 20 dni)

Transferyna

Jest to beta- globulina syntetyzowana w wątrobie. Odpowiada za transport żelaza w osoczu do szpiku kostnego. W warunkach fizjologii wysycenie transferryny żelazem wynosi do 40 %. Badanie wykonane jest w celu oceny zdolności transportu żelaza we krwi. Wykonuje się badanie kiedy lekarz z różnych powodów podejrzewa u pacjenta niedobór bądź nadmiar żelaza. Badanie stężenia transferryny jest również pomocne w ocenie funkcji wątroby i stanu odżywienia.

Spadek stężenia występuje m.in. w:

- chorobach wątroby

- w patologiach związanych z utratą białka (zespół nerczycowy)

- przy przedawkowaniu żelaza

- po częstym przetaczaniu krwi

Podwyższone wartości występują w :

- trzecim trymestrze ciąży (objaw prawidłowy)

- podczas stosowania doustnych leków antykoncepcyjnych i estrogenów.

Transferyna (mg/dl)

176-315 norma

134-175 lekkie niedożywienie

117-133 średnie niedożywienie

<117 ciężkie niedożywienie

Prealbumina

Pomiar poziomu prealbuminy w surowicy jest pomocny w oszacowaniu stanu odżywienia.

Poziomy prealbuminy ulegają obniżeniu w niedoborach żywieniowych- energii pochodzącej z białek i powracają do wartości normalnych wraz z uzupełnieniem niedoborów żywieniowych. Wykazano że u pacjentów z dodatnim bilansem azotowym występuje wzrost stężenia prealbumin.

Prealbumina jest także wykorzystywana w monitorowaniu terapii żywieniowej podczas przechodzenia z całkowitego odżywiania pozajelitowego do odżywiania doustnego lub dojelitowego.

Stężenie prealbumin

Prealbumina (mg/dl)

18-45 norma

10-17 lekkie niedożywienie

5-9 średnie niedożywienie

<5 ciężkie niedożywienie

Kreatynina

Stężenie kreatyniny w osoczu krwi jest wypadkową produkcji i wydalania, zależy bezpośrednio od masy mięśni i od sprawności wydalniczej nerek. Zwiększona produkcje powoduje: wysiłek fizyczny, gigantyzm. Zmniejszone wydalanie może być wywołane: niewydolnością nerek, stosowaniem leków o ubocznym działaniu uszkadzającym nerki, zatruciami związkami organicznymi i nieorganicznymi. Spadek stężenia wywołują; głodzenie, stosowanie kortykosterydów.

Stężenie kreatyniny w osoczu krwi:

Norma: 62-124 mmol/l

(07-1,4 mg/dl)

Mocznik

Jest końcowym produktem przemiany azotowej białek. Stężenie mocznika jest wypadkową produkcji, która zachodzi wyłącznie w wątrobie i nerkowego wydalania. Zwiększa się ona wraz z wiekiem. Ze względów metodycznych wartością oznaczoną jest azot mocznika: BUN.

Wzrost stężenia mogą powodować: dieta bogata w białka, nadmierny katabolizm białek w ustroju, np. gorączka, posocznica, krwawienia do przewodu pokarmowego, zmniejszone wydalanie z moczem, niewydolność nerek.

Stężenie mocznika:

Norma dla mocznika: 2,5- 6,4 mmol/l (15-39 mg/dl)

Norma dla azotu mocznika: 7-18 mg/dl.

Kwas moczowy

Jest końcowym produktem przemiany puryn, które są składnikiem kwasów nukleinowych.

Kwas moczowy jest trudno rozpuszczalny w wodzie i w środowisku kwaśnym, może odkładać się w stawach i w nerkach tworząc kamienie moczanowe (dna moczanowa).

Przyczyną wzrostu stężenia może być:

- zwiększona produkcja kwasu moczowego- dna moczanowa

- choroby nowotworowe

- łuszczyca

- leczenie cystostatykami

- niedotlenienie tkanek , duże uszkodzenie tkanek

- nadmierna podaż puryn w diecie

Stężenie kwasu moczowego:

Ok. 75% jest wydalane z moczem, 25% przechodzi do przewodu pokarmowego i jest rozkładane przez bakterie jelitowe.

Stężenie kwasu moczowego we krwi osób zdrowych wynosi: 0,15-0,45 mmol/l (2,5-8,0 mg/dl). Z moczem wydala się średnio 500 mg kwasu moczowego w ciągu doby w postaci wolnej lub w formie soli (zależnie od pH moczu).

WYKŁAD 6

17.11.2008 r.

Fosfataza alkaliczna (fosfataza zasadowa, ALP, Falk, FAL, FZ)

Enzym uczestniczący w przemianie fosforanów organicznych, optimum działania tego enzymu występuje w zakresie alkalicznym, w błonach komórkowych wielu tkanek. Enzym znajduje się głównie w: kościach (50-60%), wątrobie (10-20%), jelitach (30%).

Zwiększony poziom fosfatazy występuje w:

- chorobach kości

- krzywica

- osteomalacja

- choroba Pageta

- nadczynności gruczołów przytarczycznych

- w niedoborze witaminy D.

- przy niedoborze wapnia, i fosforanów w diecie

Poniżej normy:

- we wrodzonym niedoborze- hipofosfatazemia

- w zaburzeniach wzrostu kości

- w niedoczynności tarczycy

- w zatruciu witaminą D

- w niedożywieniu

Stężenie fosfatazy alkalicznej we krwi- 1082-4412 nmol/l/s (n mole)

Glukoza:

Jest źródłem energii dla ustroju. Jej poziom zależy od:

- dostarczania węglowodanów z pożywieniem

- wytwarzana z aminokwasów

- uwalniana z zapasów w wątrobie

- zużycia przez tkanki

Podstawowym regulatorem jej poziomu we krwi jest:

- insulina- obniża poziom cukru

- a także działające przeciwstawne hormony- glukagon, poziom wzrostu, adrenalina, kortykosterydy, tyroksyna.

Wzrost stężenia wywołują:

- cukrzyca (insulino zależna typ 1, insulino niezależna typ 2, cukrzyca kobiet ciężarnych, zaburzenia tolerancji glukozy.

- zaburzenia funkcji przysadki i nadnerczy, zespół Cushinga z współistniejącą cukrzycą insulino oporną, gigantyzm, akromegalia.

- choroby trzustki- ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki, rak trzustki u pacjentów dializowanych.

- hiperglikemia z powodu zwiększonej sekrecji adrenalina, podanie adrenaliny

- oparzenia (pierwsze 24 h)

Spadek stężenia wywołują:

- przedawkowanie insuliny lub nieprzyjęcie posiłku po podaniu leku

- przedawkowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych

- niedoczynność hormonalna przysadki, nadnerczy

- alkoholizm, toksyczne uszkodzenie wątroby.

Stężenie:

Norma: dorośli: 3,9-6,4 mmol/l (70-115 mg/dl)

Stężenie cholesterolu i tri glicerydów we krwi

- służy do oceny gospodarki lipidowej.

Profil lipidowy to grupa oznaczeń zleconych w celu oceny ryzyka występowania choroby wieńcowej, prawdopodobieństwem ataku serca lub udaru spowodowanego zablokowaniem naczyń krwionośnych.

Cholesterol pokarmowy w wątrobie lub dostarczany z pożywieniem jest składnikiem błon komórkowych, hormonów sterydowych, żółci. Wątroba- miejsce syntezy białek- nośników cholesterolu. Ok. 60-70% we krwi jest w postaci estrów kwasów żółciowych, a około 30% w postaci wolnej.

(książka: „Cholesterol skryty zabójca”)

Cholesterol w surowicy związany jest z różnymi frakcjami lipoprotein pełniących różne funkcje w organizmie.

W stanach fizjologicznych:

- ok. 50-75% cholesterolu całkowitego jest związana z LDL

- 20-35% cholesterolu całkowitego jest związana z HDL

Cholesterol LDL (zły) działa miażdżyco rodnie

Cholesterol HDL (dobry) działa przeciwmiażdżycowo

Wzrost stężenia cholesterolu całkowitego:

- przy wrodzonej wzmożonej syntezie cholesterolu (hiperlipidemia)

- w niewydolności nerek

- cukrzycy

- łuszczycy

- alkoholizmie

- zespole nerczycowym

- w niewydolności tarczycy

- zastoju żółci

- spożywanie pokarmu bogatego w cholesterol

Spadek stężenia cholesterolu całkowitego:

- choroby wątroby

- infekcje związane z uszkodzeniem wątroby

- stany głodzenia

- posocznica

- nadczynność tarczycy

- niedokrwistość

Stężenie:

Cholesterol całkowity: 150-200 mg/dl (3,9-5,2 mmol/l)

Wartości graniczne:

200-250 mg/dl (5,2-6,5 mmol/l)

Wartości nieprawidłowe:

>250 mg/dl (>6,5 mmol/l)

Stężenie LDL:

LDL (zły) wartości prawidłowe:

<135 mg/dl (<3,5 mmol/l)

Stężenie HDL:

Mężczyźni: 35-70 mg/dl (0,9-1,8 mmol/l)

Kobiety: 40-80 mg/dl (1,0-2,1 mmol/l)

Im wyższe stężenie tym lepiej!

Triglicerydy

W większości dostarczane z pokarmem, źródło energii oraz budulec komórek. Wysoki poziom jest spowodowany spożywaniem określonych pokarmów, rzadziej jest wadą wrodzoną, często wraz z chorobami przemiany materii (dna moczanowa, otyłość).

Małe stężenie: nadczynność tarczycy, przebyte choroby, które osłabiły organizm.

Stężenie:

Wartości prawidłowe:

50-200 mg/dl (0,55-2,3 mmol/l)

STĘŻENIE MIENRAŁÓW WE KRWI

Potas:

Norma: 3,5-5,0 mmol/l

Jest dominującym kationem wewnątrzkomórkowym. W płynie zewnątrzkomórkowym mniej niż 2% całkowitej puli potasu. Przemieszcza się z wewnątrz do zewnątrz i odwrotnie, w zależności od jego stężenia w zewnątrzkomórkowym, od stanu równowagi kwasowo- zasadowej, od aktywności procesów metabolicznych.

(„Kuchnia a medycyna”- książka)

Wzrost stężenia potasu (hipercaliemia):

- upośledzenie wydalania potasu z moczem lub nadmiernym uwalnianiem potasu z komórek i może być spowodowany:

- zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego

- nadmierne uwalnianie potasu z komórek

- wzmożona degradacja białek, glikogenu (głodzenie, niewyrównana cukrzyca)

- niedotlenienie tkanek

- kwasica metaboliczna lub oddechowa

- zmniejszone nerkowe wydalanie, ostra niewydolność nerek, choroba Addisona (pierwotna, niewydolność kory nadnerczy)

Spadek (hipokalemia)

- nadmierna utrata potasu przez przewód pokarmowy lub drogą nerek co mogą wywołać:

- długotrwałe wymioty, biegunki, przetoki jelitowe i żołądkowe

- kwasica

- działanie hormonów kory nadnerczy i ich syntetycznych pochodnych, leki moczopędne, kwasica kanalikowa

- zwiększone wydalanie potasu, zaburzenia funkcja kanalików nerkowych, przemieszczanie potasu z płynu pozakomórkowego do komórek- po obciążeniu glukozą, po podaniu insuliny, szczególnie w kwasicy cukrzycowej, przy leczeniu testosteronem, przy zwiększonej syntezie białek.

[Ziemniaki w mundurkach (można z rybą); sok pomidorowy (niedobory potasu- 1 kg takich ziemniaków na dzień, bez soku, lub gotowane w mundurkach]

Sód

Norma: 135-145 mmol/l

Jest dominującym kationem płynu pozakomórkowego. Utrzymanie stałej ilości sodu w osoczu krwi to wynik hormonalnej regulacji nerkowego wydalania sodu i wody.

Wzrost stężenia sodu:

- odwodnienie hipertoniczne- zmniejszona podaż wody

- nadmierna utrata wody przez nerki, zaburzenia funkcji kanalików nerkowych

- cukrzyca niewyrównana

- nadmiar sodu, zwiększona podaż, nadmierne podawanie pozajelitowe, zmniejszone wydalanie sodu, niewydolność nerek, obniżona filtracja kłębuszkowa

- prawo komorowa niewydolność serca, zespół nerczycowy, marskość wątroby, zwężenie tętnicy nerkowej, hiperkortyzolemia.

Spadek:

- niedobór sodu w organizmie, nadmierna utrata sodu przez nerki, leczenie diuretynami

- niedobór hormonów kory nadnerczy

- nadmierna utrata sodu przez skórę (obfite pocenie, oparzenia), nadmierna utrata sodu przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunki), przetoki.
- zmniejszona podaż sodu

- niewydolność nerek.

WYKŁAD 7

24.11.2008 r.

Wapń

Norma: 2,1-2,6 mmol/l (8,5-10,5 mg/dl)

Wapń to pierwiastek, bierze udział w neurotransmisji bodźców w mięśniach szkieletowych i w mięśniu sercowym oraz w krzepnięciu krwi. Ponad 99% wapnia znajduje się w kościach, a pozostała część w płynach zewnątrz i wewnątrzkomórkowym. Ok. 40% wapnia w osoczu pozostaje związana z białkami, głównie albuminą. Ok. 10% występuje w postaci cytrynianów., mleczanów, fosforanów, a pozostałe 50% stanowi wapń zjonizowany, wolny. Wapń zjonizowany ma decydujące znaczenie kliniczne i diagnostyczne.

Stężenie wapnia zależy od:

- podaży z pokarmem

- stopnia wchłaniania z jelit

- mobilizacji z kości

- stopnia wydalania z moczem przy czym witamina D i hormon przytarczyc- parathormon zwiększają wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, pobudzają jego mobilizację z kości oraz hamują jego wydalanie z moczem.

Zwiększony poziom wydalania (hiperkalcemia) występuje:

- w nadmiernym wchłanianiu wapnia z przewodu pokarmowego

- w nadmiernym uwalnianiu wapnia z kości

- w zbyt małym wydalaniu wapnia z moczem

Zmniejszony poziom (hipokalcemia) występuje:

- w zaburzeniach syntezy parathormonu- hormon przytarczyc

- w niedoborze witaminy D i jej aktywnych metabolitów

- w upośledzeniu wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego

- w nadmiernym odkładaniu się wapnia w tkankach

- w nadmiernej utracie wapnia z moczem

- w niedoborze magnezu

Żelazo

Norma: 50-175 µg/dl

Żelazo w organizmie wchodzi w skład związków porfirynowych, głównie hemoglobiny i mioglobiny, w śladowych ilościach związane jest z niektórymi enzymami. Występuje również w postaci związanej z białkami: hemosyderyną, ferrytyną, transferryną.

Stężenie żelaza w surowicy krwi zależy od:

- wchłaniania w przewodzie pokarmowym

- magazynowania w jelicie, śledzionie i szpiku kostnym

- syntezy i rozpadu hemoglobiny

- utraty z ustroju

Wartości średnie żelaza u kobiet są niższe niż u mężczyzn średnio o 10 µg/dl.

U obu płci z wiekiem ulegają obniżeniu. Stężenie żelaza wykazuje zmienność dobową, a u kobiet zmienność w trakcie cyklu miesiączkowego.

Wzrost stężenia żelaza bywa skutkiem:

- nadmiernej podaży dożylnych i domięśniowych preparatów żelaza

- częstych dyfuzji krwi, ostrych zatruć żelazem

- ostrych uszkodzeń wątroby (wzrost stężenia żelaza jest proporcjonalny do stopnia martwicy wątroby)

Spadek stężenia żelaza bywa skutkiem:

- niedokrwistości z niedoboru żelaza

- niedokrwistości złośliwej

- ostrych, przewlekłych zakażeń

- chorób nowotworowych

- zespołu nerczycowego, przewlekłej niewydolności nerek

- chorób tkanki łącznej

- niedoboru witaminy C

Badania biochemiczne moczu

Białko

Norma- nieobecne

Jeśli pojawi się przejściowo może świadczyć o podwyższonej temperaturze, przemarznięciu, znacznym wysiłku fizycznym. Kiedy utrzymuje się dłużej- problemy z nerkami lub drogami moczowymi.

Białkomocz- to stan wydalania z moczem ponad 150 mg białka/dobę.

Cukier (glukoza) w moczu

Norma: nieobecny

Występowanie w kilku kolejnych analizach świadczy o cukrzycy. Jeśli chory ma cukrzycę stwierdza się cukier, oznacza to, że cukrzyca jest prawidłowo leczona.

Ciała ketonowe w moczu

Norma: nieobecne

Obecność ciał ketonowych (kwas beta- hydroksymasłowy, kwas acetonowy oraz aceton produkt ich przemiany) świadczy o zaburzeniach przemiany węglowodanowej i tłuszczowej, a przede wszystkim o źle leczonej cukrzycy.

Bilirubina w moczu

Norma: całkowita < 1,1 mg/dl

zwiększona < 0,3 mg/dl

Wzrost całkowitej występuje w żółtaczce w ciąży, u noworodków.

Wzrost związanej (estryfikowanej)- w WZW, w uszkodzeniu wątroby na skutek zatrucia, w marskości wątroby, w chorobach metabolicznych.

Kreatynina w moczu

Norma: 7-18 mmol/24 h (800-2000 mg/24 h)

Przy prawidłowej czynności nerek ilość kreatyniny w moczu jest wielkością stałą i zależną od masy mięśniowej.

Zmniejszone ilości wydalanej kreatyniny z moczem jest najczęściej wynikiem ostrej i przewlekłej niewydolności nerek.

Kwas moczowy

Norma: 1,5- 4,5 mmol/24 h (250- 750 mg/24 h)

Zwiększony poziom kwasu moczowego występuje w nadmiernej podaży zasad purynowych, wzmożonej syntezie zasad purynowych, w ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek, po niektórych lekach moczopędnych, w zatruciu tlenkiem węgla, ołowiem, nowotworach. Zmniejszone wydalanie kwasu moczowego występuje w niedoborze oksydazy ksantynowej w diecie ubogopurynowej.

Mocznik

Norma: 333-583 mmol/24 h (20-35 g/24 h)

Podwyższone stężenie:

- dieta bogatobiałkowa

- odwodnienie

- niewydolność nerek

Wydalanie mocznika i kreatyniny z moczem- marker niedożywienia.

W czasie głodzenia dochodzi do zaniku masy mięśniowej. Objaw zmniejszenia wydalania kreatyniny kreatyniny z moczem w porównaniu z osobami zdrowymi, a wydalanie azotu mocznika z moczem przewyższa ilość azotu dostarczonego z pożywieniem. Wskaźnik ten ma wartość diagnostyczną jedynie u osób z prawidłową czynnością nerek. Wydalanie kreatyniny z moczem zmienia się z wiekiem, a na ten proces wpływ mają hormony sterydowe oraz zawartość białka w diecie.

Wskaźnik kreatyninowo- wzrostowy- marker niedożywienia

Dość często w ocenie beztłuszczowej masy ciała wykorzystuje się wskaźnik kreatyninowo- wzrostowy (Creatinina Height Index- CHI)

CHI= 100 * wydalanie kreatyniny z moczem dobowym (mg/dobę)

wydalanie kreatyniny z moczem (mg/dobę) przez osobę zdrową

o takim samym wzroście, płci, wieku

Krwinki białe (leukocyty, WBC)

Norma: 0-5 krwinek w polu widzenia.

Stwierdzenie w polu widzenia 10 i więcej- leukocyturia tj. zwiększone wydalanie krwinek białych. Jest to wynik przenikania krwinek białych do moczu w jakimkolwiek odcinku układu moczowego.

Przyczyna- ostre i przewlekłe bakteryjne zakażenia układu moczowego.

Zwiększona ilość- spowodowana przez śródmiąższowe zapalenie nerek jako wynik reakcji na leki (np. aminoglikozydy, sulfonamidy, leki diuretyczne, niesterydowe lub przeciwzapalne).

Ponadto powodem jest: duża aktywność fizyczna, stany gorączkowe, odwodnienie, przewlekła niewydolność krążenia, zmiany zapalne narządów sąsiadujących z układem moczowym.

Krwinki czerwone (erytrocyty, RBC)

Norma: 0-3 w polu widzenia

Krwiomocz- objaw chorób układu moczowego.

Źródłem krwiomoczu (niewielka, niewidoczna dla oka utrata krwinek czerwonych) lub krwiomoczu może być uszkodzenie nerek, jak też każdego odcinka dróg moczowych.

Przyczyna- kamica nerkowa, a szczególnie atak kolki nerkowej.

Powyżej 10 krwinek- gruźlica, zaburzenia krzepnięcia krwi, niewydolność krążenia, marskość wątroby.

Krwiomocz- czasem spowodowany domieszką krwi miesiączkowej, urazem dróg moczowych w czasie wykonywania niektórych badań inwazyjnych. WYKŁAD 7

01.12.2008 r.

Badania immunologiczne w ocenie stanu odżywienia

Niedożywienie osłabia odporność ustroju i powoduje spadek całkowitej liczby limfocytów oraz odpowiedzi skórnej na antygeny.

Osłabienie odporności sprawia, że chorzy niedożywieni są szczególnie wrażliwi na zakażenie, które jest u nich podstawowym powikłaniem pooperacyjnym.

Niedożywienie upośledza syntezę białek ostrej fazy, które zwiększają możliwości przeżycia chorych po urazie, ciężkim stresie, zakażeniu co prowadzi do osłabienia odporności komórkowej.

Wśród wielu tekstów obrazujących stan immunologiczny ustroju najszersze zastosowanie mają:

- całkowita liczba limfocytów we krwi obwodowej (CLL)

- testy skórne opóźnionej nadwrażliwości (TSON)

Całkowita liczba limfocytów we krwi obwodowej (CLL)

W 1 mm³ krwi obwodowej, którą oblicza się ze wzoru:

CLL = % limfocytów * L (całkowita liczba limfocytów)

100

Ponieważ limfocytoza jest najniższa rano, a najwyższa wieczorem, badania należy wykonać zawsze o tej samej porze, najlepiej rano przed śniadaniem. Dokonując interpretacji CLL należy pamiętać, że oprócz stanu niedożywienia wpływ na zachowania się, tego wskaźnika mają leki, ostre choroby, stres, zakażenia i choroba nowotworowa oraz że ma on charakter przesiewowy.

Testy skórne opóźnionej nadwrażliwości (TSON)

TSON oparty na reakcji antygen- przeciwciało i pozwala na ogólną ocenę odporności komórkowej. Do najczęściej stosowanych antygenów należą:

- tuberkulina, wirusy grypy, zapalenia ślinianki przyusznej, odry…

Używa się jednocześnie 3-5 liofilizowanych antygenów, które wstrzykuje się śródskórnie. Wynik odczytuje się po 24 i 48 h.

Wynik:

Prawidłowy odczyn na antygeny polega na pojawieniu się w miejscu wstrzyknięcia stwardnienia i zaczerwienienia o średnicy 5-10 mm.

Brak odczynu na niektóre lub wszystkie badane antygeny lub odczyn o średnicy poniżej 5 mm oznacza odpowiednio osłabienie odporności.

Podsumowanie:

Badania biochemiczne i immunologiczne stosowane w ocenie stanu odżywienia.

Diagnozowanie niedożywienia i niedoborów:

- ocena zmian masy ciała

Wahania masy ciała nie przekraczające o 0,5 kg uznaje się u osób zdrowych za zjawisko normalne.

Czas	Znaczny spadek masy ciała (%)	Groźny spadek masy ciała (%)
1 tydzień	1-2	>2
1 miesiąc	5	>5
3 miesiące	7,5	>7,5
6 miesięcy	10	>10

- ocena odżywienia białkowego:

Niedożywienie- definiowane jest klinicznie jako patologia będąca skutkiem:

- przedłużonego niedoboru w diecie składników odżywczych (dostarczających energii oraz budulcowych i/lub składników regulacyjnych, czyli witamin lub składników mineralnych/ albo

- nieodwracalnych infekcji, czyli przewlekłych chorób

Typy niedożywienia

Marasmus- niedożywienie białkowo-kaloryczne

Kwashiorkor- niedożywienie białkowe

Charakterystyka niedoborów niedożywienia

MARASMUS	KWASHIORKOR
- długotrwałe głodzenie - utrata masy ciała kosztem masy mięśniowej; obniżenie wskaźników antropometrycznych, skóra sucha, pomarszczona. - wygląd twarzy starczy - znaczne upośledzenie wzroku u dzieci - brak obrzęków - hipoalbuminemia mniej zaznaczona - brak stłuszczania wątroby - zmiany struktury włosów (są rzadkie)	- nasilony katabolizm przy niedostatecznym dowozie białka - mniej nasilone objawy w porównaniu z marasmusem - twarz księżycowata - upośledzenie wzrostu - obrzęki - hipoalbuminemia - stłuszczenie wątroby - powszechne zmiany struktury i koloru włosów ich kruchość, łatwe wypadanie.

Z badań biochemicznych największe znaczenie w ocenie stanu odżywienia białkowego mają stężenia (w surowicy krwi):

- albumin

- transferryny

- prealbumin

Z badań immunologicznych:

- całkowita liczba limfocytów we krwi obwodowej.

Ocena stanu odżywienia w oparciu o podstawowe wskaźniki antropometryczne, biochemiczne i całkowitą liczbę limfocytów wg B. Szczygła:

Stan odżywienia	m. c jako % zwykłej m. c	Albuminy (g/dl)	Transferyna (mg/dl)	Prealbuminy (mg/dl)	CLL w 1 mm^3 krwi
Prawidłowy	>95%	>3,5	200-300	16-30	>1500
Niedożywienie:
Lekkie	85-95%	3,1-3,4	150-199	10-15	1200-1499
Umiarkowane	74-84%	2,5-3,0	100-149	5-9	800-1199
Ciężkie	<75%	<2,5	<100	<5	<800

Ocena składu odżywienia składnikami mineralnymi

Testy biochemiczne stosowane w ocenie stanu odżywienia wybranymi składnikami mineralnymi wg Hryniewieckiego:

Składniki mineralne	Test	Wartości wskazujące na niedobór
Żelazo	Stężenie transferryny we krwi; Wysycenie transferryny TIBS Stężenie ferrytyny we krwi Wysycenie żelazem	<1,6 mg/dl >350 <45 mg/dl <100 µg/dl
Miedź	Stężenie miedzi w surowicy krwi	<100 µg/dl
Cynk	Stężenie cynku w surowicy krwi Stężenie cynku we włosach Stężenie cynku w krwinkach czerwonych	<80 mg/dl <200 µg/dl <12 mg/dl
Selen	Stężenie selenu w surowicy krwi	<45 µg/dl

Ocena stanu odżywienia witaminowego

Testy biochemiczne stosowane w ocenie stanu odżywienia witaminowego

Składnik	Test	Wartości wskazujące na niedobór
Witamina B1	Wydalanie tiaminy z moczem Transketolaza w erytrocytach	<30µg/1g kreatyniny <25
Witamina B2	Wydalanie ryboflawiny z moczem Reduktaza glutationowa w erytrocytach	<30 µg/1g kreatyniny >1,2
Witamina B6	Wydalanie pirydoksyny z moczem	<20 µg/1g kreatyniny
Witamina PP	Wydalanie N'metylonikotynamidu z moczem	<0,5 µg/1g kreatyniny
Kwas pantotenowy	Wydalanie kwasu pantotenowego z moczem	<200 µg/1g kreatyniny
Witamina B12	Stężenie witaminy B12 w surowicy krwi	<100 pg/ml
Folacyna	Stężenie kwasu foliowego w surowicy krwi Stężenie kwasu foliowego w erytrocytach	<3 ng/ml <150 ng/ml
Witamina C	Stężenie kwasu askorbinowego w surowicy Stężenie kwasu askorbinowego w leukocytach	<0,2 mg/dl <7,0 mg/dl
Witamina A	Stężenie retinolu w surowicy krwi	<10 µg/dl
Witamina E	Stężenie tokoferoli w surowicy krwi	<0,5 mg/dl
Witamina D	Stężenie 25-OH cholekalcyferolu w surowicy	<5,0 ng/dl

• diagnoza zdrowia z włosa:

Przebieg ankiety:

- wypełnienie ankiety

- pobranie próbki włosa- pasemka długości 3-4 cm, wycinanie za uszami, tuż przy skórze głowy.

Te fragmenty są bowiem najbardziej miarodajne, gdyż końcówki włosów mogą być już zniszczone przez farbowanie, trwałą ondulację i wynik nie byłby rzetelny. Do badania wystarczy ok. łyżki stalowej włosów.

Wynik:

- analiza pierwiastka włosów

- proporcje między tymi składnikami

- profil metabolizmu

Firmy proponujące takie badania proponują również dietę dobraną do uzyskanych wyników.

Kompleksowa Analiza Pierwiastka Włosa

- polega na oznaczeniu 30 minerałów m.in. magnezu, selenu, potasu, sodu, wapnia, jodu, cynku i żelaza (niedobory, nadmiar).

- dostarcza danych o oddziaływaniu czynników odżywczych i metali toksycznych w czasie minionego okresu sześciu do ośmiu tygodni. Niedobór biopierwiastka lub jego nadmiar ujawniony w badaniu włosów może wskazywać na możliwy niedobór, nadmiar, bądź na „bio- niedostępność” tegoż pierwiastka w organizmie.

Tylko w połączeniu z innymi znanymi testami diagnostycznymi może dostarczyć całościowego i wszechstronnego obrazu, na którym z kolei można oprzeć najbardziej skuteczną terapię żywieniową.

Typy metaboliczne:

Metabolizm komórkowy jest kontrolowany przez neurologiczne i wewnątrzwydzielnicze funkcje które oddziaływają na przyswajanie środków odżywczych ich magazynowanie i wydalanie.

Dr. David Wetts (1995) odkrył, że obecność pewnych pierwiastków, ich rozkład i wzajemne proporcje świadczy o charakterze metabolizmu.

Przeanalizował on prąd 400 tys. rozkładów pierwiastków, we włosach dowodząc, że posiadają one ścisłe związki z określonymi fizycznymi i biochemicznymi charakterystykami.

Określono 8 różnych typów metabolicznych:

- „wysoki”

Synonimem wysokiego metabolizmu jest dominacja współczulna, szybkie utlenianie. Zwiększona aktywność współczulnego układu nerwowego zwiększa dostęp do glukozy, przyspieszając metabolizm przez uwolnienie adrenaliny z rdzenia nadnerczy.

- „niski”

Synonimem niskiego metabolizmu jest dominacja przywspółczulna, wolne utlenianie. Mówiąc ogólnie niski metabolizm to zmniejszone tempo przetworzenia glukozy.

I każdy z nich ma 4 podtypy:

WYKŁAD 8

08.12.2008 r.

Kwestionariusz do oceny stanu odżywienia

WYKŁAD 9

15.12.2008 r.

Niedożywienie w populacji szpitalnej w Polsce

Obszary badań stanu odżywienia w Polsce:

- dzieci

- ludzie starsi

- gospodarstwa domowe

Niedożywienie w populacji szpitalnej w Polsce wg Szczygła (było)

Historia (było)

Przyczyny niedożywienia pacjentów hospitalizowanych:

- choroba i jej konsekwencje

U wielu pacjentów np. cierpiących na poważne choroby nerek, wątroby, serca i zaburzenia neurologiczne może wystąpić zmniejszenie apetytu, trudności z przyjmowaniem, przeżuwaniem i połykaniem pokarmów.

- trudności w przyjmowaniu pokarmów

Trudności w przyjmowaniu pokarmu mogą być wywołane przez osłabienie mięsni czyli ograniczenie ruchomości i samodzielności pacjenta oraz kłopoty z oddychaniem

- wzrost katabolizmu

- niezbilansowana pod względem składników odżywczych dieta szpitalna

- nieelastyczne godziny podawania posiłków

Wielu pacjentów przebywających w szpitalu nie otrzymuje odpowiedniej, wyrównującej niedobory składników odżywczych.

Sztywne godziny posiłków powodują głodzenie tych, którzy w tym czasie przechodzą badania diagnostyczne

Przyczyny tego stanu:

- oddanie żywienia pacjentów firmie zewnętrznej i brak nadzoru nad realizacja opracowanych wymogów.

- brak dietetyków na działach żywienia i w oddziałach

- nierozumienie ze strony personelu roli prawidłowego odżywienia chorych w procesie zdrowienia

- problemy finansowe szpitali

- niskie stawki żywieniowe

- próba indywidualnego uzupełniania diety przez:

- dokupowanie produktów, potraw w sklepiku, barze szpitalnym (najczęściej prowadzonych przez ajenta)

- przygotowanie posiłków przez rodzinę

Takie uzupełnienie diety najczęściej nie uwzględnia modyfikacji dietetycznych.

Niekontrolowane źródło składników odżywczych dodatkowo zakłóca żywieniowy bilans, co nie sprzyja szybkiemu powrotowi do zdrowia.

- skutki niedożywienia szpitalnego dodatkowo potęgowane są przez niewłaściwy tryb życia i odżywiania się pacjentów poza okresem leczenia szpitalnego

Skutki niezbilansowanej diety szpitalnej:

- dalsza utrata masy ciała

- wydłużenie okresu rekonwalescencji

- obniżenie efektywności leczenia

- wzrost częstości zakażeń, upośledzone gojenie się ran operacyjnych, zwiększona częstość powikłań

- wydłużenie czasu pobytu w szpitalu

- wzrost kosztów leczenia

Pacjenci zagrożeni niedożywieniem:

- chorzy ze znaczną nadwagą lub niedowagą (+/- 20% właściwej masy ciała)

- chorzy, którzy stracili 10% masy ciała w ciągu 2-4 miesięcy przed przyjęciem do szpitala

- chorzy ze zwiększona utratą substancji odżywczych

- chorzy przyjmujący leki zmniejszające łaknienie

- chorzy uzależnieni od leków, alkoholu, narkotyków, zarażeni wirusem HIV

- chorzy głodzeni podczas wykonywania nadań diagnostycznych

- chorzy po urazach, infekcjach, z wysoką gorączką

- chorzy przyjmujący dożylne płyny dłużej niż 10 dni.

Niedożywienie w szczególny sposób dotyka osoby cierpiące na choroby:

- onkologiczne

- neurologiczne

- przechodzące leczenie operacyjne

WYKŁAD 10

05.01.2009 r.

Egzamin: 30 stycznia 2009 r. (I grupa na godz. 13:00; II grupa godz. 14:00)

Niedożywienie u osób w wieku starszym

Klasyfikacja wg WHO:

60-74 lat- wiek podeszły

75-90 lat- wiek starczy

Powyżej 90 lat- wiek sędziwy

Wiek biologiczny- ogólna sprawność i żywotność organizmu.

Zmiany fizjologiczne i patologiczne po 60 roku życia:

- zmiany aktywności fizycznej, siła mięśni, praca narządów wewnętrznych

- ograniczenie przemian metabolicznych co pociąga zmiany w zapotrzebowaniu na energię i składniki odżywcze. Masa ciała w okresie 20 do 50 lat zwiększa się, po 65 roku życia zaczyna stopniowo spadać.

- zmiany zawartości tłuszczu, zmniejszenie tkanki mięśniowej. Zmniejsza się beztłuszczowa masa ciała i w mniejszym stopniu również ilość tkanki tłuszczowej. Stąd % tłuszczu zwiększa się (z ok. 15 do 30 %), ale lokalizuje się on głównie wokół narządów wewnętrznych i mięśniach.

- często upośledzone czynności nerek

- zmniejszona zawartość składników mineralnych doprowadzających do demineralizacji kośćca

- zmiany w przewodzie pokarmowym

- ograniczenie odczuwania smaku i zapachu co pociąga za sobą utratę apetytu (przewlekła farmakoterapia powodująca osłabienie apetytu i chudnięcie).

- ubytki w uzębieniu

- zmniejszenie wydzielania śliny i enzymów w niej zawartych

- zmiany zanikowe błon śluzowych, powodujące ograniczenie czynności motorycznej przewodu pokarmowego i zwolnienie ruchów perystaltycznych i zaleganie treści pokarmowej w żołądku, zaparcia.

- zmniejszone wydzielanie soku żołądkowego, zwłaszcza kwasu solnego

- zmiany w wątrobie, układzie żółciowym oraz trzustce, w rezultacie ograniczone wydzielanie żółci i insuliny.

Choroby ludzi starszych jako przyczyna niedożywienia:

- schorzenia neurologiczne i psychiatryczne (stany depresyjne) ograniczenie sprawności i samodzielności, a więc przyjmowania pokarmów (naczyniowe choroby mózgu, demencja, depresja, choroba Alzheimera, upośledzenie pamięci)

- choroby narządu żucia (m.in. choroby przyzębia, śluzówki jamy ustnej i języka, mniejsze wydzielanie śliny, ubytki uzębienia, owrzodzenia pod płytką protezy, źle dobrane protezy lub ich brak, zanik brodawek języka z wtórnymi zaburzeniami smaku, osłabienie mięśni żwaczy).

Stosowane leki mogą pogłębiać utratę- łaknienia, nudności, biegunki, pogarszać wchłanianie, przyspieszać przemianę materii.

Inne czynniki:

- samotność i izolacja społeczna

- problemy ekonomiczne

- u starszych wdowców również nieumiejętność robienia zakupów i przyrządzania posiłków

- alkoholizm

- nieprawidłowa opieka nad samotnymi, niesprawnymi seniorami w domach i domach opieki

- nieprawidłowe przyrządzanie i sterowanie posiłków przez opiekunów

- zbyt małe porcje, nie spełniające wymagań odżywczych seniora

- szczególną uwagę należy zwrócić na pokarm: podany w formie niemożliwej do spożycia- twardy, niedostateczna pomoc przy karmieniu, krótki czas karmienia

Typy niedożywienia występujące u osób starszych:

- marasmus- efekt przewlekłego, brak wszystkich składników odżywczych, wychudzenie, z obniżeniem wskaźników antropometrycznych, immunologicznych, przy zachowaniu stężenia białka i albumin, niedokrwistość.

Jest to najczęstsza postać niedożywienia u starszych

- kwashiorkor- efekt szybkiego, krótkotrwałego głodzenia w stanach nasilonego katabolizmu (po operacjach, w stresie, w trakcie zakażeń) przy utrzymaniu wskaźników antropometrycznych w normie. Jest efektem braku białka w pożywieniu. Może być kolejnym etapem niedożywienia typu marasmus. Często stłuszczenie wątroby, hipoalbuminemia, obrzęki, wodobrzusze.

- mieszane- u osób przewlekle wyniszczonych, pojawia się ostra sytuacja stresowa, kojarzy się z obniżeniem wskaźników antropometrycznych, immunologicznych, spadkiem stężenia białka, albumin oraz z zaburzeniami wodno- elektrolitowymi. Ma cechy kliniczne niedożywienia typu marasmus i kwashiorkor.

Badanie stanu odżywienia ludzi starszych

• Wywiad żywieniowy

Obejmuje:

- liczbę posiłków, posiłki ciepłe czy występują, spożycie białka, spożycie warzyw i owoców, spożycie płynów.

• Wywiad ogólnolekarski

- zawiera pytania dotyczące historii choroby (sprawność)

- sytuacja społeczna (dochody, sytuacja rodzinna, warunki socjalno- bytowe)

W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na objawy niedożywienia (kacheksja, zanik mięśni tkanki podskórnej, zapadnięte powłoki brzuszne, bladość skóry, kruchość i łamliwość paznokci, przerzedzone owłosienie w miejscach typowych, zapadnięte oczy, otępienie, bradykardia, nitkowate tętno)

• Badania antropometryczne

- pomiary masy i wysokości ciała:

Ocena masy mięśniowej (beztłuszczowej masy ciała, zasobu białek somatycznych), najczęściej dokonywana jest za pomocą wskaźnika masy ciała BMI.

Posługując się BMI niedożywienie rozpoznajemy przy wartości <20 kg/m2; zagrożenie niedożywieniem BMI <23 kg/m2.

Zmiany masy ciała obserwowane przy kolejnych wizytach:

• Zagrożenie- gdy utrata masy ciała 2-3 kg w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

• Niedożywienie- gdy utrata masy ciała >3 kg w ciągu ostatnich trzech miesięcy

Pomiar obwodu ramienia:

Wartości prawidłowe dla starszych OR ≥ 22 cm, zagrożenie niedożywieniem OR < 21-22 cm.

Pomiar obwodu łydki:

Wartości prawidłowe dla osób starszych OŁ ≥ 31 cm; zagrożenie niedożywieniem OŁ < 31 cm.

Ocena tłuszczowej masy ciała (rezerw energetycznych ustroju, dokonywana pomiarem głównie fałdów skórnych może na starość być myląca, bo tkanka tłuszczowa jest głównie wokół narządów wewnętrznych.

Badania biochemiczne:

- rutynowe badania biochemiczne to morfologia krwi obwodowej, podstawowe wskaźniki biochemiczne z oznaczeniem stężenia białka całkowitego i albumin oraz profil lipidowy.

- zasób białek trzewnych oceniany najczęściej w stężeniu albumin oraz transferryny

- stężenie albumin spada, stężenie transferryny może być fałszywie podwyższone na wskutek często spotykanej niedokrwistości i niedoboru żelaza. Niedobory jakościowe najczęściej spotykane w wieku podeszłym dotyczą witamin: C, A, D, E, K, B12, kwasu foliowego oraz minerałów: wapnia, cynku, żelaza, magnezu, selenu.

Markery niedożywienia białkowego- energetycznego u starszych:

Utrata masy ciała:

BMI < 20 kg/m2 (< 21 kg/m2)

Albuminy < 3,5 g/dl

Transferryna < 250 mg/dl

Cholesterol < 160 mg/dl

Niedokrwistość

Formularze oceny ryzyka niedożywienia u osób starszych:

- MNA- ocena minimalna (podano dwie propozycje kwestionariusza; mało pytań)

- SGA- ocena globalna (szerokie pytania)

- NRS 2002- ocena ryzyka (krótki)

- MUST- ocena ryzyka (krótki)

Indeks rozwoju niedożywienia (NRI)

NRI = - (1,519 x stężenie albumin w surowicy [g/l] + (41,7 x aktualna masa ciała)

Interpretacja:

NRI > 100 pacjent prawidłowo odżywiony

NRI 97,5-100- lekkie niedożywienie

NRI 83,5-97,4- średnie niedożywienie

NRI < 83,5- ciężkie niedożywienie

WYKŁAD 11

12.01.2009 r.

Ocena stanu odżywienia dzieci

• Zalecenia co do oceny stanu odżywienia noworodków:

Rodzaje babań:

• ocena kliniczna:

- wywiad

- badania antropometryczne (przedmiotowe: masa ciała, długość ciała, obwód głowy i inne…)

• ocena labolatoryjna:

- badania biochemiczne

Wywiad:

Ocenę stanu odżywienia należy rozpocząć również od zebrania wywiadu. U noworodków wywiad ten dotyczy:

- przebiegu ciąży

- urodzeniowego wieku ciążowego

- urodzeniowej masy ciała i długości

- obwodu głowy i klatki piersiowej

- stanu ogólnego dziecka po porodzie

Badania przedmiotowe:

W tym badaniu podstawowymi wykładnikami stanu odżywienia są masa ciała i długość ciała oraz obwód głowy. Wyniki przeprowadzonych pomiarów porównuje się z biologicznym układem odniesienia, czyli normą dla wieku, przedstawioną za pomocą siatek centylowych dla wcześniaków lub noworodków z prawidłową masą urodzeniową.

Ocena masy ciała:

Noworodek urodzony o czasie powinien ważyć minimum 2500 g. w zależności od urodzeniowej masy ciała noworodki dzieli się na:

- noworodki z małą masą ciała (LBW), gdy masa ciała wynosi < 2500 g

- noworodki z bardzo małą masą ciała (VLBW), < 1500 g

- noworodki ze skrajnie małą masą ciała (ELBW), < 1000 g

Ocena wysokości ciała (długość ciała) określają siatki centylowe.

Obwód głowy:

Pomiary główki wykonuje się taśmą krawiecką, przeprowadzając ją przez największą wypukłość potylicy i guzy czołowe.

Obwód klatki piersiowej:

Mierzy się na poziomie sutków i kątów łopatek.

Inne- pomiar grubości fałdów skórnych:

Oprócz pomiarów oceniających rozmiary ciała, możemy wykonać badanie antropometryczne, które umożliwi ocenę masy tłuszczowej.

Antropometria została uznana za metodę przydatną do oceny masy tłuszczowej noworodków w badaniu porównującym z DEXA. Po wykonaniu pomiarów grubości czterech głównych fałdów skórno- tłuszczowych (na ramieniu nad mięśniem trójgłowym i dwugłowym, pod dolnym kątem łopatki oraz nad grzbietem talerza biodrowego).

Masa tłuszczowa:

Możemy wyliczyć za pomocą wzoru:

FM = 68,2 x F 0,0162 x L - 172,8

FM- masa tłuszczowa (g)

F- suma czterech fałdów skórnych (mm)

L- długość ciała (cm)

Bioimpedencja:

W celu dokładnego ocenienia składu masy ciała posługujemy się bioimpedencją.

Metoda ta opiera się na zasadzie pomiaru oporu tkankowego organizmu dla zastosowanego prądu o niewielkim natężeniu 800 µA i częstotliwości 50 kHz lub przy zmiennym zakresie częstotliwości.

Na podstawie bioimpedencji można określić:

Objętość beztłuszczowej masy ciała (FFM) i masy tkanki tłuszczowej (FM), całkowitą ilość wody w organizmie (TBW), całkowitą masę komórkową (TCM), objętość przestrzeni pozakomórkowej (ECV) i wewnątrzkomórkowej (ICV). Pomiary te mogą być wykonywane u noworodków.

DEXA:

Wykonania małoinwazyjnego (ze względu na niewielkie narażenie na promieniowania jonizujące) badania DEXA umożliwiają określenie stopnia mineralizacji kości oraz tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała. Jest stosowana u noworodków.

Badania biochemiczne

1. Morfologia:

Morfologia krwi, wykrycie niedokrwistości, jednak wyniki tego badania mają ograniczoną wartość w posocznicy, w trakcie sterydoterapii lub przy zaburzeniach immunologicznych.

2. Albuminy

3. Transferryna

4. Prealbuminy

Ocena stanu odżywienia u dzieci starszych:

Metoda siatek centylowych i standardowych:

Siatki centylowe oparte są na częstości występowania danej wielkości cech w populacji dziecięcej, w poszczególnych grupach wieku, oddzielnie u dziewcząt i chłopców. Po kilkakrotnych, np. powtarzających co rok badaniach dziecka za pomocą siatek, otrzymamy informację o jego harmonijności rozwoju (utrzymanie w tej samej pozycji centylowej).

Na siatkach centylowych pozycja dziecka mieszcząca się między 25 a 75 centylem mówi nam o tym, że utrzymuje się ono w granicach tzw. „wąskiej normy rozwojowej”. W tym przedziale zawartych jest bowiem 50% obserwacji zgrupowanych wokół pozycji centralnej. Za normę przyjmuje się natomiast pozycję dziecka zawartą pomiędzy 10 a 90 centylem. Dzieci znajdujące się w pozycjach poniżej 10 i powyżej 90 centyla winny być dokładniej zdiagnozowane przez lekarza pediatrę pod względem rozwoju.

BMI u dzieci:

Dostępny jest zestaw siatek centylowych sporządzonych dla wielu różnych cech antropometrycznych są również siatki centylowe do BMI sporządzone dla dziewcząt i chłopców w wieku od 4 do 18 lat.

Wartość:

• BMI między 90-97 centylem świadczy o nadwadze

• BMI poniżej 97 centyla oznacza otyłość.

BMI- ocena dla nastolatków:

• Niedożywienie:

- I stopnia < 16,0

- II stopnia 16-17,9

• Szczupli 18-19,9

• Norma 20-25

• Nadwaga 25,1-26,9

• Otyłość:

- I stopnia 27-29,9

- II stopnia 30-40,0

- III stopnia > 40,0

Metoda tablic Pirquet'a:

Jest najprostszą i najstarszą metodą kontroli rozwoju fizycznego dzieci. Porównując wartości pomiarów dzieci z przeciętnymi wartościami tych cech, charakterystycznymi dla danej populacji.

Najczęściej są to tabele zawierające w klasach wieku oddzielnie dla chłopców i dziewcząt, średnie arytmetyczne wysokości i masy ciała a czasem również obwodu głowy i klatki piersiowej. Porównując wartości badanych cech dziecka z danymi zawartymi w tabelach, można określić: wiek rozwojowy dziecka, ustalić poprzez obliczanie jak daleko dziecko odbiega od wzorca w stronę opóźnienia czy też przyspieszenia rozwoju.

Ujemną stroną tablic jest to, że na ich podstawie trudni jest określić w dokładny sposób wzajemną relację masy i wysokości ciała, a więc stwierdzić, czy dziecko ma niedobór, czy nadmiar ciała i jaki jest ich zakres. Trudno jest powiedzieć, jaki typ budowy ciała ma dziecko, czy jest ono zbyt chude, czy zbyt tęgie.

Możliwość takiej oceny daje graficzna metoda oceny tempa i harmonijności rozwoju.

Metoda morfologiczna:

Pozwala na ocenę harmonijności budowy i ocenę stanu rozwoju licznych cech somatycznych badanego dziecka. Morfogramy pozwalają np. na określenie proporcji między odcinkami ciała. Sam morfogram jest graficznym obrazem średnich arytmetycznych wielu cech (skala pionowa) w kolejnych latach życia, czyli w grupach wieku kalendarzowego, które stanowią profile poziome. Zaletą tej metody jest możliwość łatwego rozpoznawania wielu cech, a więc oceny proporcji budowy ciała.

Gdy profil rozwojowy badanego dziecka jest dla wszystkich cech niezgodny z odpowiednim morfo gramem chronologicznym, można wnioskować o przyspieszeniu lub opóźnieniu rozwoju.

WYKŁAD 12

19.01.09 r.

Epidemiologia zaburzeń w odżywianiu- niedożywienie i głód jako problem światowy

Przyczyny głodu i niedożywienia:

- w minionym dziesięcioleciu- klęski żywiołowe, powodzie, huragany, susze będące głównymi przyczynami przejściowego lub szczególnie dotkliwego głodu

- w wielu krajach skutki tych klęsk są potęgowane wylesianiem, zasalaniem gleb i fatalnymi metodami gospodarowania np. wyjaławianiem ziemi i nadmierną eksploatacją pastwisk

- pogłębiane zróżnicowania rozwoju społeczno- gospodarczego świata

Eksperci FAO szacują, że w latach 2001-2003 niedożywionych było ok. 854 mln ludzi.

- 820 mln w krajach rozwijających się

- 25 mln w krajach byłego ZSRR

- 8 mln w krajach uprzemysłowionych

Niedożywienie szpitalne:

Świat

W wyniku epidemiologicznych badań żywieniowych w ostatnich 15-20 lat wykazano, ze objawy niedożywienia występują u 30-50% chorych kwalifikowanych do hospitalizacji, w tym u ok. 12-20% obserwuje się jego ciężką postać.

Obserwowane pogłębienie się niedożywienia w czasie hospitalizacji, znana jako „niedożywienie szpitalne”

Włochy

- potwierdzają to przeprowadzone we Włoszech wieloośrodkowe badania, w których u 705 chorych oceniono stan odżywienia w dniu przyjęcia i po 15 dniach pobytu w szpitalu.

- w dniu przyjęcia niedożywienie stwierdzono u 19,1 % chorych, a po 15 dniach leczenie w oddziałach wewnętrznych i chirurgicznych u 60%.

USA

- spośród 100 kolejnych chorych przyjętych do szpitala uniwersyteckiego USA 56% było niedożywionych.

Polska (2001- dorośli)

Z wyników badań stanu odżywienia 3310 chorych dorosłych przyjmowanych do hospitalizacji w 4 szpitalach klinicznych, w 4 szpitalach wojewódzkich, w 4 szczebla powiatowego w Polsce w latach 1999-2000.

- mężczyźni- niedożywienie

Działania konieczne:

- wywiad dietetyczny i badanie ogólnolekarskie

- w przypadkach podejrzanych nieprawidłowości:

- badanie antropometryczne

- NRS 2002

- SGA

- MUST

- MNA

Niedożywienie a jednostki chorobowe:

- nowotwory 5-80 (w zależności od umiejscowienia nowotworu i stopnia zaawansowania choroby)

- neurologiczne 4-66%

- chirurgiczni, stany krytyczne do 100%

- choroby układu oddechowego (np. POChP): 5-60%

- choroby układu pokarmowego i wątroby 3-100%

- HIV / AIDS: 8-98%

- choroby nerek 10-72%

Występowanie niedożywienia u osób starszych:

11-22% osób leczonych ambulatoryjnie

26-59% pensjonariuszy domów pomocy

17-65% chorych hospitalizowanych

30% ponad- wykazują niedożywienie, które się pogłębia nie tylko ze względu na stan chorobowy.

31

---