Gruźlica


Natalia Tomala

Dominika Sikora

GRUŹLICA

ĆWICZENIA - EPIDEMIOLOGIA I BIOSTATYSTYKA, ROK: II

  1. Odczyn tuberkulinowy - do czego służy i jak go badamy?

skórne odczyny alergiczne występujące po podaniu tuberkuliny przez skaryfikację skóry.

1) odczyn Pirqueta - po skaryfikacji naskórka wciera się tuberkulinę.

2) odczyn Mantoux - wprowadza się śródskórnie 0,1 ml tuberkuliny RT (23) w stężeniu 1: 10 000 lub 1: 100 000.

Wynik odczynu określa się jako dodatni, jeżeli w miejscu wstrzyknięcia wytworzy się po 24-48 godz. wyraźne zaczerwienienie i nacieczenie. Wśród innych odczynów tuberkulinowych wyróżnia się dużą dokładnością, która umożliwia w pewnym zakresie nie tylko ocenę jakościową ale także ilościową alergii powstającej w wyniku zakażenia prątkiem gruźlicy.

3) odczyn Moro - wprowadza się maść tuberkulinową przez skórę.

Dodatni odczyn tuberkulinowy występuje w postaci zaczerwienienia i obrzęku skóry (ustala się po 2-3 dniach) w miejscu wprowadzenia tuberkuliny, wskazuje to na istniejące lub przebyte zakażenie prątkami gruźlicy (gruźlica), które pozostawiło swoistą odporność.

Brak reakcji określamy jako odczyn tuberkulinowy ujemny, można się z nim spotkać u osobników, którzy nigdy nie zetknęli się z prątkami gruźlicy lub ich organizm stracił całkowicie odporność na tę chorobę.

4) Odczyn Volmera, modyfikacja odczynu naskórnego tuberkulinowego Moro.

Stosowany powszechnie w diagnostyce gruźlicy u dzieci do lat 10. Na skórze badanego umieszcza się pod skrawkiem przylepca grudkę maści lanolinowej zawierającej tuberkulinę. Wynik odczytuje się po 48-72 godzinach.

Dodatni odczyn, w postaci miejscowego zaczerwienienia i czasem grudek, świadczy o istnieniu u badanego nadwrażliwości typu późnego (alergia typu tuberkulinowego), wytworzonej pod wpływem zakażenia prątkiem gruźlicy.

  1. Co to jest anergia?
    Anergia - jest to brak reakcji organizmu na antygeny normalnie wzbudzające odpowiedź immunologiczną. Dotyczy ona najczęściej nadwrażliwości typu późnego. Jej występowanie można wykazać za pomocą testów skórnych (np. testem tuberkulinowym). Najczęściej wywołana jest znacznym osłabieniem organizmu, upośledzeniem zdolności życiowych lub silną zjadliwością drobnoustrojów chorobotwórczych. Do anergii mogą prowadzić długotrwałe choroby, napromieniowanie lub środki immunosupresyjne. Anergia jest zwykle zjawiskiem niekorzystnym, niekiedy jednak jest wywoływana sztucznie np. przy przeszczepianiu narządów.

  2. Jak AIDS wpływa na gruźlicę?
    Wielokrotnie większe od przeciętnego jest ryzyko zachorowania na ciężką postać gruźlicy osoby zakażonej wirusem HIV. Szacuje się, że AIDS 170-krotnie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia gruźlicy, jest ona też najczęstszą przyczyną śmierci wśród HIV-pozytywnych chorych. Przed epidemią infekcji wywołanych wirusem HIV 80% przypadków Tbc było ograniczonych do płuc. Obecnie u 2/3 chorych zakażonych HIV występuje gruźlica zarówno płucna, jak i pozapłucna luz tylko Tbc pozapłucna. Jest to spowodowane tym, że AIDS osłabia odporność komórkową ustroju, która to jest potrzebna do obrony przed prątkami gruźlicy. Wynika więc z tego, że ludzie z osłabioną odpornością (AIDS) są bardziej narażeni na ryzyko zakażenia się prątkiem gruźlicy.

  3. Opisz gruźlicę według schematu:

    1. Czynnik etiologiczny
      Prątki typu ludzkiego Mycobacterium tuberculosis, zwane również prątkami Kocha (od nazwy ich odkrywcy).
      Wśród patogenów należących do zespołu Mecobacterium tuberculosis najczęstszym i najważniejszym czynnikiem wywołującym gruźlicę u ludzi jest właśnie M. tuberculosis. Do ściśle spokrewnionych z nim drobnoustrojów, powodujących także Tbc u ludzi, należy M. bovis (bydlęcy prątek gruźlicy, dawniej stanowiący częstą przyczynę Tbc rozprzestrzeniającej się przez niepasteryzowane mleko, a obecnie w niewielkim odsetku przypadków wywołujący gruźlicę w krajach rozwijających się). M. tuberculosis ma kształt pałeczkowaty, nie tworzy zarodników i jest tlenową bakterią, o wymiarach około 0,5-3μm. Tak jak inne prątki, M. tuberculosis trudno się barwi i często nie ulega wybarwieniu metodą Gramma. Jeżeli jednak zostanie wybarwiony, to nie można go odbarwić kwaśnym alkoholem, co uzasadnia określenie „prątek kwasooporny”.

    2. Rezerwuar i źródła zakażenia
      Ogółem można powiedzieć, że rezerwuarem i źródłem zakażenia gruźlicą jest chory prątkujący z dodatnim wynikiem bezpośredniego badania mikroskopowego plwociny. Zaś pod względem rozróżnienia na czynniki etiologiczne, to: człowiek dla Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium africanum, a bydło i rzadko inne zwierzęta dla Mycobacterium bovis.

    3. Okres wylęgania
      2-10 tygodni

    4. Drogi szerzenia się choroby
      Dominującą drogą szerzenia się choroby jest droga kropelkowa, rzadziej pyłowa; znacznie mniej rozpowszechnione jest szerzenie się zakażenia przez przewód pokarmowy, a już w szczególnie rzadkich przypadkach - przez skórę i błony śluzowe.

    5. Objawy kliniczne
      Objawy gruźlicy zależą od jej umiejscowienia.

      • Gruźlica płuc - początkowo dolegliwości i objawy często rozwijają się podstępnie i są mało swoiste. Są to ogólne złe samopoczucie, poty nocne, gorączka, utrata masy ciała, brak apetytu i osłabienie. U większości chorych pojawia się kaszel z ropną plwociną a czasami z krwiopluciem a także duszność. Chorzy ze zmianami podopłucnowymi skarżą się na ból opłucnowy; czasami ból jest pochodzenia mięśniowego, jako efekt długotrwałego kaszlu. Badanie przedmiotowe ma ograniczone znaczenie a Tbc płuc, ale w badaniu chorego lekarz powinien zwrócić uwagę na: trzeszczenia na wdechu nad zmianami w miąższu płucnym, rzężenia grubobańkowe i furczenia powodowane częściowym zwężeniem oskrzeli, dzbanowy szmer oddechowy nad dużymi jamami, bladość powłok z powodu niedokrwistości oraz pałeczkowate palce.

      • Gruźlica węzłów chłonnych - stopniowe powiększenie węzłów chłonnych, rozmiękanie, pękanie i przebijanie się na zewnątrz serowato-ropnej treści martwiczej zawierającej liczne prątki. W miejscu przetoki tworzą się na skórze gwiazdkowate blizny.

      • Gruźlica układu moczowego - brak uchwytnych specyficznych objawów początkowych. Pierwszymi objawami mogą być nawracające stany podgorączkowe bądź gorączkowe oraz ogólne osłabienie bez objawów ze strony układu moczowego. Z czasem mogą dołączać się częste, bolesne i w skąpych ilościach oddawanie moczu bądź niespodziewany krwiomocz, poprzedzony niekiedy pobolewaniami lub bólami w okolicy lędźwiowej. Prowadzi to do nieżytu pęcherza moczowego z okresowym krwiomoczem i białkomoczem wraz z nieprzyjemnym uczuciem i obrzmieniem okolicy lędźwiowej.

      • Gruźlica układu rozrodczego - brak charakterystycznych objawów. U kobiet występuje ból w miednicy, zaburzenia miesiączkowania, mogą również pojawiać się upławy z pochwy, możliwa jest także niepłodność. U mężczyzn choroba objawia się bólem i obrzmieniem moszny.

      • Gruźlica kości i stawów - najczęściej prątki lokalizują się w kręgach kręgosłupa i przystawowych częściach kości długich. W początkowym okresie proces chorobowy jest niecharakterystyczny; stopniowo pojawia się ból typu gośćcowego. Wraz z postępem procesu chorobowego ból nasila się, pojawia się obrzęk w określonej części układu kostnego a nawet spontaniczne złamania. Jeżeli zmiany gruźlicze dotyczą trzonów kręgów kręgosłupa, to mogą one objawiać się jako różnorakie zespoły korzeniowe (np. nerwoból międzyżebrowy, lędźwiowy, czyli lumbago, rwa kulszowa). W wyniku złamania klinowatego trzonów kręgów może dojść do wytworzenia się tzw. garbu gruźliczego. Gruźlicze zapalenie stawów najczęściej dotyczy pojedynczego stawu np. kolanowego. Towarzyszą mu zwykle: wysięk do jamy stawowej, zmiana obrysów stowu (obrzęk) i czasem zaczerwienienie skóry.

      • Gruźlica układu pokarmowego - najczęściej usadawia się w jelicie grubym lub końcowym odcinku jelita cienkiego pod postacią guzowatego nacieku zapalnego lub wrzodziejącego zapalenia jelit. Daje uporczywe dolegliwości w postaci wyniszczających długotrwałych biegunek (możliwe także zaparcia), którym towarzyszą silne, przewlekłe, zazwyczaj zmienne w nasileniu bóle brzucha, stany podgorączkowe (wzdęcie brzucha), ogólne osłabienie i niedokrwistość.

      • Gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych - jedna z najcięższych i najniebezpieczniejszych dla życia postaci gruźlicy. Często choroba rozwija się gwałtownie wśród uporczywych bólów głowy, ospałości wymiotów, szybko pogarszającego się stanu ogólnego, zmian zachowania, pomroczności, stępienia reakcji na otoczenie (stupor) aż do głębokiej utraty przytomności i śpiączki włącznie.

      • Gruźlica skóry - wrzodziejące guzki na głowie i szyi, pozostawiające blizny (tzw. toczeń gruźliczy).

      • Gruźlica osierdzia - ból zamostkowy

  4. Postacie choroby
    Wyróżnia się dwie postacie kliniczne gruźlicy: płucną i pozapłucną.
    Gruźlica płucna charakteryzuje się tym, że prątki Mycobacterium tuberculosis atakują płuca i w nich powstają zmiany chorobowe. Ponieważ do zakażenia gruźlicą dochodzi drogą wziewną, najczęściej dotyczy ona płuc (w Polsce 90 proc.).
    Jeśli chodzi o gruźlicę pozapłucną, to możemy wyróżnić m.in. gruźlicę: węzłów chłonnych, opłucnej, układu moczowo-płciowego, kości i stawów, opon mózgowo-rdzeniowych, otrzewnej, jelit, klatki piersiowej, skóry, osierdzia czy nawet spojówki. Występuje również postać rozsiana. Gruźlica pozapłucna zawsze jest wtórna do gruźlicy układu oddechowego. Jej prątek dostaje się do organizmu drogą wziewną. Prątki z układu oddechowego, drogą krwi lub chłonki przenoszone są np. do węzłów chłonnych i tak dochodzi do gruźlicy pozapłucnej.

  5. Najważniejsze cechy epidemiologiczne

  6. Drogi przenoszenia

Zakażenie szerzy się najczęściej drogą powietrzną przez układ oddechowy, przez przewód pokarmowy- znacznie rzadziej, przez skórę i błony śluzowe- wyjątkowo. Zakażenie szerzy się srogą kropelkową rzadziej pyłową.

Źródłem zakażenia jest prątkujący chory na płucną postać gruźlicy (także gruźlicę gardła lub krtani). Gdy taki chory kaszle, kicha, śmieje się i mówi powstają bardzo małe kropelki, które unoszą się w powietrzu. Jeżeli są one odpowiednio małe (o śr. 1-5 μm), wraz z powietrzem dostają się drogami oddechowymi do pęcherzyków płucnych, w których dochodzi do zakażenia. Im kontakt z prątkującym chorym bliższy i dłuższy, tym ryzyko zachorowania większe.
Do zakażenia dochodzi najczęściej w źle wentylowanych budynkach. Stosunkowo duża ilość prątków potrzebna jest do wywołania choroby.

    1. Grupy ryzyka
      Wśród grup ryzyka wyróżniamy:

      • ludzi po 65 roku życia

      • dzieci

      • osoby leczone lekami immunosupresyjnymi, np. po transplantacji

      • osoby stosujące terapię kortykosteroidami

      • osoby z upośledzoną odpornością zależną od limfocytów T

      • chorzy na AIDS, zakażeni wirusem HIV

      • cukrzycy

      • nadużywający alkoholu lub środków odurzających

      • osoby żyjące w złych warunkach społeczno-bytowych

      • osoby niedożywione

      • osoby umieszczone w zakładach zamkniętych

      • bezdomni

  1. Metody rozpoznania choroby
    Podstawą do ustalenia rozpoznania jest oczywiście podejrzenie gruźlicy u chorego. Tbc musi być zawsze brana pod uwagę w różnicowaniu stanów gorączkowych, powiększeniu węzłów chłonnych na szyi lub ogniskowych zmian naciekowych stwierdzanych w RTG klatki piersiowej.

W przypadku podejrzenia Tbc pozapłucnej należy wykonać badania próbek z narządów objętych procesem chorobowym, np.: