CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
Jest to przewlekła choroba charakteryzująca się występowaniem jednego lub kilku wrzodów trawiennych czyli ubytków w błonie śluzowej, błony podśluzowej i blaszki mięśniowej żołądka lub dwunastnicy, powstała na skutek zachwiania równowagi między zdolnością ochronną błony śluzowej a działaniem czynników agresji np. soku żołądkowego.
Występowanie
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego, nieleczona może prowadzić do licznych powikłań a w konsekwencji nawet do śmierci. Występuje u około 5-10% całej dorosłej populacji. Choroba może wystąpić w każdym wieku, chociaż najczęściej pomiędzy 25-55 rokiem życia.
U dzieci występuje rzadziej, obserwuje się jednak stałe narastanie liczby zachorowań oraz częstsze jej występowanie u coraz młodszych dzieci. Mężczyźni chorują na nią ponad dwa razy częściej niż kobiety (dotyczy to jednak tylko wrzodów dwunastnicy, gdyż u osób chorych na wrzody żołądka nie zaobserwowano zróżnicowania w stosunku do płci). Ponad 60% wrzodów zlokalizowanych jest w dwunastnicy.
Owrzodzenia żołądka lokalizują się zazwyczaj w części przedodźwiernikowej żołądka, czyli jego końcowej części, w odźwierniku, w okolicy kąta żołądka i na krzywiźnie mniejszej. Nietypowe umiejscowienie wrzodu np na krzywiźnie dużej budzą podejrzenie raka żołądka, lub wystąpienia zespołu Zollingera-Ellisona.
Wrzody dwunastnicy najczęściej dotyczą przedniej ściany opuszki, lokalizują się zazwyczaj zaraz za odźwiernikiem, niekiedy w postaci dwóch położonych naprzeciwko siebie wrzodów.
Przyczyny:
Do najczęstszych przyczyn powstawania wrzodów żołądka i dwunastnicy zalicza się:
- zakażenie Helicobacter pylori (Odpowiada za 92% przypadków występowania wrzodów dwunastnicy i około 70% wrzodów żołądka. W Polsce zakażonych jest większość dorosłych i około 1/3 dzieci. Najczęstszym miejscem bytowania bakterii jest część przedodźwiernikowa żołądka).
- czynniki genetyczne (Większa częstość występowania choroby wrzodowej jest związana z genetycznie uwarunkowaną zwiększoną ilością komórek okładzinowych wytwarzających kwas solny oraz z ich zwiększoną wrażliwością na działanie gastryny.
Obserwuje się zwiększoną częstość występowania wrzodów dwunastnicy u osób z grupą krwi 0. Ma to prawdopodobnie związek z obecnością antygenu Lewis b, który jest receptorem na komórkach nabłonka żołądka ułatwiającym przylegania do nich H. pyloi.
U osób z wrzodem dwunastnicy zaobserwowano zwiększone występowanie antygenu HLA-B5)
- palenie papierosów (Składniki dymu tytoniowego mają bezpośredni wpływ na powstawanie wrzodów. Poza tym u palaczy tytoniu częściej dochodzi do nawrotów a także do trudniejszego gojenia wrzodu).
- niesteroidowe leki przeciwzapalne (Dotyczy to głównie żołądka. Choroba wrzodowa w wyniku spożywania tych leków jest spowodowana ich miejscowym i ogólnoustrojowym działaniem. Powodują bezpośrednie uszkodzenie komórek nabłonka żołądka)np. aspiryna, ibuprofen, polopiryna.
Inne czynniki
Innymi rzadkimi czynnikami mogącymi spowodować owrzodzenie żołądka lub jelit są:
radioterapia - napromieniowanie
infekcje bakteryjne lub wirusowe - zwężenie dwunastnicy
sterydoterapia - nadczynność przytarczyc
Zaostrzać przebieg choroby ponadto mogą nieprawidłowa dieta, spożywanie alkoholu oraz stres i inne czynniki psychologiczne.
Objawy:
Choroba wrzodowa może przebiegać bezobjawowo i dopiero wystąpienie groźnego powikłania może ją ujawnić. Jednak w większości przypadków przebiega w sposób typowy, a Do jej najczęstszych objawów należą:
ból zlokalizowany w nadbrzuszu - pojawiający się zwykle 1-3 godziny po posiłku (wrzody żołądka), ustępujący po spożyciu pokarmu lub zażyciu leków zobojętniających kwas solny. Często bóle występują w nocy lub nad ranem - na czczo (wrzody dwunastnicy). Nawracają co kilka miesięcy (nasilenie dolegliwości występuje wiosną i jesienią).
pieczenie występujące za mostkiem (tzw. zgaga)
nudności, wymioty
kwaśne lub gorzkie odbijanie
brak apetytu
niesmak w ustach
zaparcia na przemian z biegunkami
spadek masy ciała
wzdęcie, uczucie pełności
czkawka
Rozpoznanie:
Chorobę wrzodową w większości przypadków można rozpoznać na podstawie typowych objawów. Przeprowadzane przez lekarza badanie fizykalne może wykazać bolesność uciskową w nadbrzuszu środkowym (czynna nisza wrzodowa żołądka).
Najpewniejszym badaniem pozwalającym z blisko 100% prawdopodobieństwem rozpoznać zaostrzenie choroby wrzodowej jest badanie endoskopowe - gastroskopia. Wykonuje się je za pomocą cienkiego, giętkiego aparatu zakończonego miniaturową kamerą i źródłem światła, który wprowadzony przez jamę ustna pacjenta, gardło i przełyk do żołądka i dwunastnicy pozwala na obejrzenie badanych narządów i jeżeli zachodzi taka potrzeba, pobranie wycinków błony śluzowej do badania mikroskopowego. W przypadku, kiedy lekarz potwierdził wrzód trawienny może wykonać test na obecność bakterii Helicobacter pylori, którego wynik decyduje o sposobie leczenie
Powikłania:
Samo istnienie wrzodów jest zazwyczaj niegroźne, ale może się też zdarzyć, że stają się one przyczyną poważnych, czasem nawet zagrażających życiu powikłań, którymi są:
krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (krwawienia lub krwotoki spowodowane przerwaniem ścian naczyń krwionośnych)
Objawy: krwiste lub fusowate wymioty, stolce smoliste, objawy wstrząsu hipowolemicznego
niedokrwistość będąca wynikiem przewlekłych krwawień
perforacja ściany żołądka (przedziurawienie) ściany przewodu pokarmowego powodujący osty brzuch - stan zagrożenia życia wymagający natychmiastowej hospitalizacji
Objawy: gwałtowny ból brzucha, nudności, wymioty, deskowato napięte mięśnie jamy brzusznej, w rtg obecność wolnego gazu pod kopułą przepony, objawy rozlanego zapalenia otrzewnej.
zwężenie odźwiernika
Objawy: gwałtowny ból brzucha, nudności, wymioty, deskowato napięte mięśnie jamy brzusznej, w rtg obecność wolnego gazu pod kopułą przepony, objawy rozlanego zapalenia otrzewnej.
Leczenie:
Podstawą leczenia wrzodów trawiennych, które powstały w wyniku infekcji bakterią Helicobacter pylori jest leczenie antybiotykami (erydykacja Helicobacter pylori). Obecnie leczeniem o najwyższej skuteczności jest tygodniowa terapia trzema lekami (tzw. terapia potrójna) polegająca na przyjmowaniu dwóch antybiotyków i jednego leku zmniejszającego wydzielanie kwasu solnego. Dzięki poznaniu przyczyny choroby i zastosowaniu kuracji łączącej antybiotyki ze środkami zmniejszającymi wydzielanie kwasu żołądkowego szybkość ustąpienia objawów i skuteczność zagojenia się wrzodu wzrosła, a częstość nawrotów choroby zmalała.
- leki hamujące wydzielanie kwasu solnego
- operacje chirurgiczne w przypadku wystąpienia powikłań choroby wrzodowej
W czasie leczenia, a także po jego zakończeniu, warto zwrócić uwagę na odpowiednią dietę, która może skrócić okres ostrych dolegliwości, przyspieszyć zdrowienie oraz, w pewnym stopniu, zapobiec nawrotom choroby. Dieta w chorobie wrzodowej opiera się na umiarze, równowadze produktów, łatwej ich przyswajalności i ma na celu ochronę uszkodzonej błony śluzowej. Obecnie zaleca się unikanie tylko tych pokarmów, które wcześniej wywołały dolegliwości, mogą to być takie produkty jak: kawa, herbata, cebula, napoje gazowane, tłuste potrawy, pikantne przyprawy.
Helicobacter pylori
Gram-ujemna bakteria o podłużnym kształcie, zaliczana do pałeczek. jest podłużną bakterią o długości zaledwie kilku mikronów. Jest zakończona kilkoma (2 do 6) pojedynczymi rzęskami (witkami).
Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że zainfekowanych tą bakterią jest ok. 70% ludzi w krajach rozwijających się i ok. 30% w krajach rozwiniętych. Zakażenie Helicobacter pylori jest bardzo częste wśród ludzi - ocenia się, że w Polsce dotyczy to około 70-80 procent ludności.
Jej obecność zwiększa ryzyko wystąpienia takich schorzeń jak zapalenie żołądka typu B (mogące prowadzić do powstania nowotworu) i wrzody trawienne. Obecnie wiadomo, że H. pylori odpowiada w przybliżeniu za 80% przypadków choroby wrzodowej żołądka i 90% przypadków choroby wrzodowej dwunastnicy. Jednakże u większości zakażonych osób choroba nie rozwija się. Bakteria osiedla się tylko na powierzchni błony śluzowej wyściełającej żołądek lub na błonie śluzowej dwunastnicy lub przełyku. Żyje pod śluzem pokrywającym błonę śluzową w warunkach małej dostępności tlenu. Drobnoustrój ten wykazuje niezwykłą ruchliwość, także w gęstym śluzie. Ruchliwość tę zawdzięcza głównie aktywnym ruchom rzęsków.
Charakterystyczną cechą H. pylori jest wytwarzanie przez nią w dużych ilościach pewnego enzymu, nazywanego ureazą, pobudzającego chemiczne rozkładanie mocznika. W ten sposób bakteria zobojętnia żrący kwas żołądkowy i może sobie zapewnić przeżycie w niekorzystnym środowisku. Bakteria wytwarza również liczne toksyny, które powodują zapalenie i uszkodzenie błony śluzowej.
W warunkach niesprzyjających H. pylori może przyjąć postać przetrwalnikową. Wygląda wtedy jak mała kulka i nie jest aktywny. W sprzyjających warunkach postać przetrwalnikowa zmienia się ponownie w aktywną bakterię. Bakterią H. pylori zakażamy się najczęściej w dzieciństwie, prawdopodobnie drogą ustno-pokarmową i kałowo-pokarmową. Główną drogą zakażenia H. pylori są wydzieliny i wydaliny.
Zarazki mogą być obecne na przykład w ślinie. U małych dzieci może dojść do zakażenia drogą wymiany zabawek trzymanych uprzednio w ustach, poprzez picie ze wspólnych butelek, jedzenie ze wspólnego talerza lub jedzenie zanieczyszczonymi rękami. Innym źródłem zakażenia może być zakażony kał przy panujących złych warunkach sanitarnych.
REFLUKS ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY
To schorzenie, polegające na nieprawidłowym cofaniu się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku, z powodu niesprawności zwieracza dolnego przełyku.
GERD zwykle jest chorobą przewlekłą przebiegającą z okresami zaostrzeń i remisji. Nieleczony może prowadzić do poważnych powikłań. W każdym przypadku powoduje znaczne pogorszenie jakości życia chorych. W krajach rozwiniętych 20% populacji ma objawy GERD przynajmniej 1 raz w tygodniu, natomiast 10% odczuwa je codziennie. Częstość występowania refluksu zwiększa się wraz z wiekiem - osoby starsze chorują częściej.
Za główne czynniki patogenetyczne uważa się występowanie przedłużonego czasu relaksacji dolnego zwieracza przełyku, co prowadzi do zarzucania i długotrwałego zalegania kwaśnej treści żołądkowej lub zasadowej treści jelitowej w przełyku, zaburzenia opróżniania żołądka, otyłość, ciąża.
Objawy związane z występowaniem GERD dzielimy na typowe (przełykowe) i nietypowe (pozaprzełykowe)
1.Objawy typowe: zgaga (uczucie pieczenia, palenia za mostkiem), puste odbijania oraz cofanie się treści żołądkowej do przełyku, dolegliwości nasilają się w pozycji leżącej na wznak, przy pochylaniu się i podczas parcia, zwłaszcza po obfitym lub tłustym posiłku.
2. Objawy nietypowe mogą występować bez objawów typowych. Są to: chrypka, szczególnie poranna (spowodowana drażnieniem strun głosowych przez zarzucaną treść żołądkową), suchy kaszel lub świszczący oddech - objawy jak w astmie, ból w klatce piersiowej - najczęstsza (50%) przyczyna niesercowego bólu zamostkowego.
GERD może przebiegać bezobjawowo. Wówczas chorobę stwierdza się przypadkowo podczas endoskopii.
W diagnostyce podstawowej wykorzystuje się badanie RTG przełyku z kontrastem, endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, 24 godzinną pH-metrię i manometrię przełykową, test omeprazolowy
Leczenie: podstawową formą leczenia jest podawanie leków zmniejszających kwaśność soku żołądkowego, w przypadku wystąpienia powikłań lub nieudanego leczenia zachowawczego stosuje się leczenie chirurgiczne. Obniżyć objawy refluksu może także postępowanie niefarmakologiczne polegające na: zmniejszeniu masy ciała u chorych z nadwagą lub otyłością, uniesieniu wezgłowia łóżka, unikaniu przyjmowania pozycji leżącej przez 2-3 godz po posiłku, zaprzestaniu palenia tytoniu, unikaniu pokarmów wywołujących refluks - kawa, alkohol, czekolada, pokarmy tłuste, unikaniu pokarmów kwaśnych, które wywołują zgagę - cytrusy, napoje gazowane, ostre przyprawy.
Refluks żołądkowo-przełykowy a wysiłek fizyczny
Wykazano, że intensywny wysiłek nawet u zdrowych osób może wywołać Refluks żołądkowo-przełykowy. Biegi i pływanie mogą być przyczyną dolegliwości związanych z rozluźnieniem zwieracza przełyku. Początkowe leczenie polega na ograniczeniu spożycia pokarmów na kilka godzin przed rozpoczęciem ćwiczeń, unikaniu produktów opóźniających opróżnianie żołądka (pokarmy tłuste) oraz stosowaniu środków zobojętniających kwasy żołądkowe nie zawierających magnezu. W przypadku nie ustąpienia objawów należy wykonać dodatkowe badania diagnostyczne.