NIEDROŻNOŚĆ JELIT

Opis

Niedrożność jelitowa występuje wówczas, kiedy prawidłowa motoryka i pa­saż jelitowy są zatrzymane z powodu blokady mechanicznej lub zaburzeń czynnościowych. Niedrożność może być całkowita lub częściowa. Niedroż­ność mechaniczna, jeśli nie jest szybko leczona, może doprowadzić do zgonu. Najczęstszą przyczyną niedrożności mechanicznej jelita cienkiego (n.j.c.) są zrosty pooperacyjne, a następną z kolei przepukliny. Rak jest niewątpliwie najczęstszym czynnikiem etiologicznym niedrożności mecha­nicznej jelita grubego (n.j.g.).

Niedrożność porażenną definiuje się jako zaburzenie prawidłowej pery­staltyki przewodu pokarmowego, które uniemożliwia przesuwanie treści jelitowej. Istnieje wiele czynników etiologicznych niedrożności porażennej. Rzekoma niedrożność okrężnicy (zwana także zespołem Ogilviego) wywołuje podobne objawy jak niedrożność mechaniczna, ale nie stwierdza się w jej przebiegu zmian organicznych przewężających światło jelita. Zespół Ogilviego występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku z przewlekłymi schorzeniami (zastoinowa niewydolność krążenia, obrzęk ślu­zakowaty, przewlekła niewydolność nerek).

Wywiad

W typowych przypadkach mechanicznej niedrożności jelit na początku występuje stopniowo nasilający się kurczowy ból brzucha, następnie dołą­czają się nudności, wymioty, zatrzymanie stolca. W n.j.c. ból ma tendencję do lokalizacji w okolicy okołopępkowej i pojawia się napadowo w okresach 5-minutowych. Ból w n.j.g. zwykle jest mniej intensywny i umiejscawia się w podbrzuszu. Wymioty w n.j.g. występują w pózniejszym okresie, a zawar­tość ich jest ciemna, kałowa. Ciągły, silny ból sugeruje możliwość zadzierzgnięcia jelit, stanu groźnego dla życia. Niemożność oddania stolca i gazów (zatrzymanie) obserwuje się w pełnej niedrożności mechanicznej, jednak oddanie stolca lub gazów w krótkim okresie od początku wystąpienia obja­wów nie wyklucza niedrożności mechanicznej. Okresowa gwałtowna bie­gunka u pacjenta z napadowym bólem brzucha sugeruje niedrożność nie­pełną.

Niedrożność porażenna charakteryzuje się na ogół stałym i łagodnym bólem brzucha. Rzekomej niedrożności jelitowej często towarzyszy duże wzdęcie brzucha z wymiotami lub bez. Należy uzyskać dokładny wywiad dotyczący przebytych zabiegów operacyjnych urazów oraz istniejących schorzeń brzucha i miednicy (guz, kamica żółciowa, choroba wrzodowa, uchyłkowatość).

Przyczyny niedrożności mechanicznej u dorosłych

Przeszkody w świetle

Kamienie żółciowe

Ciała obce

Polipy

Zaklinowanie stolca

Nieprawidłowości w ścianie

Guz

Zwężenie niedokrwienne wgłobienie

Zapalenie jelit (odcinkowe, popromienne)

Zapalenie uchyłków

Przyczyny zewnętrzne

Zrosty

Przepuklina

Guz

Skręt (zawęźlenie)

Schorzenia ginekologiczne

Patologiczne masy wewnątrz jamy brzusznej (ropień, krwiak, ciało obce itp.)

Przyczyny niedrożności porażennej u dorosłych

Przyczyny brzuszne

Podrażnienie otrzewnej (uraz, podrażnienie chemiczne, infekcja)

Przyczyny naczyniowe (niedostateczne ukrwienie z tętnicy krezkowej, za­krzepica żylna, zapalenie naczyń krezki, zadzierzgnięcie jelit)

Schorzenia zaotrzewnowe (krwiak zaotrzewnowy, złamania, ostre choroby urologiczne)

Przyczyny pozabrzuszne

Przyczyny umiejscowione w klatce piersiowej (zapalenie płuc, zawał serca ściany dolnej)

Przyczyny układowe (zaburzenia elektrolitowe, posocznica, mocznica, zaburzenia metaboliczne)

Stosowanie leków (antycholinergicznych, antyhistaminowych, opiatów)

Przyczyny idiopatyczne

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić; szczególną uwagę zwrócić na ewentualny niepokój, poty.

Ocena czynności życiowych. Tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego mogą wskazywać na duży niedobór płynów ustrojowych, posocznicę lub zapalenie otrzewnej. Temperatura ciała bywa podwyższona.

Jama brzuszna. Osłuchać perystaltykę jelitową. W ostrej mechanicznej niedrożności jelit perystaltyka występuje okresowo, jest głośna, ma charakter muzyczny lub przypomina dźwięk dzwonka; przedzielona jest okresami ciszy. Ocenić wielkość wzdęcia (im wyżej umiejscowiona jest niedrożność, tym niniejsze wzdęcie) oraz występowanie odgłosu opuko­wego bębenkowego. Badaniem palpacyjnym sprawdzić bolesność (zwy­kle rozlana). Umiarkowana bolesność może towarzyszyć prostej nie­drożności; bolesność zlokalizowana z obroną mięśniową i objawami otrzewnowymi sugeruje zapalenie otrzewnej w przebiegu zadzierzgnię­cia. Ustalić, czy nie ma blizn pooperacyjnych lub zewnętrznych przepu­klin. Niedrożność porażenna jest zwykle związana z „cichym brzuchem" (brak perystaltyki) i różnym stopniem wzdęcia brzucha. Rzekomej nie­drożności okrężnicy zwykle towarzyszy słaba perystaltyka jelitowa lub jej brak, wzdęcie brzucha z odgłosem opukowym bębenkowym oraz wyczuwalny opór w prawej połowie brzucha, wskazujący na rozdęcie kątnicy.

Badanie per rectum. Badaniem tym można czasami wykryć przyczynę nie­drożności. Obecność krwi sugeruje uszkodzenie błony śluzowej (rak, wgłobienie, zadzierzgnięcie, zawał).

Badania diagnostyczne

Badania biochemiczne. Niedrożność proksymalnego odcinka jelita cienkie­go jest powodem obfitych wymiotów, doprowadzających do utraty wody, sodu, chlorków, jonów wodorowych i potasu. W rezultacie obser­wuje się odwodnienie, azotemię, hipochloremię i alkalozę metabolicz­ną. Niedrożność dystalnego odcinka jelita cienkiego może spowodować dużą utratę płynów, natomiast zaburzenia elektrolitowe są mniej typo­we. Niedrożność porażenna oraz rzekoma mogą powstać w wyniku zaburzeń elektrolitowych.

Morfologia krwi. Nadmierna koncentracja krwinek może towarzyszyć od­wodnieniu. Leukocytoza bywa obecna w niedrożności jelita cienkiego, lecz jest zwykle umiarkowana. Wyraźna leukocytoza sugeruje zadzierzg­nięcie i/lub perforację.

Badanie radiologiczne. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem niedrożno­ści jelitowej należy wykonać zdjęcie klatki piersiowej w pozycji stoją­cej (ocenić obecność wolnego powietrza pod kopułą przepony) oraz przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej na plecach. Najważniejszym objawem niedrożności jelitowej jest nagroma­dzenie gazów i płynu powyżej miejsca niedrożności. Średnica jelita cienkiego > 3 cm lub grubego > 6 cm wskazuje na rozdęcie jelit.

W niedrożności jelita cienkiego jego rozdęcie jest nieproporcjonal­nie duże w stosunku do jelita grubego, a poziomy gazu i płynu znajdują się powyżej przewężenia. Jelito cienkie zwykle zajmuje centralną część jamy brzusznej, podczas gdy jelito grube lokalizuje się obwodowo oraz w miednicy. Jeśli niedrożność jest całkowita, w okrężnicy nie będzie wcale gazów lub będzie ich niewiele. Niedrożność jelita grubego obja­wia się w badaniu radiologicznym poszerzeniem jego światła. Jeśli zastawka krętniczo-kątnicza jest wydolna, w jelicie cienkim występuje niewielka ilość gazów; w przypadku jej niewydolności dochodzi do akumulacji gazów w jelicie cienkim.

Wgłobienie okrężnicy charakteryzuje się znacznie poszerzoną pętlą okrężnicy w śródbrzuszu; wygląda ona jak odwrócona litera U, skiero­wana od strony miednicy do jamy brzusznej. Niedrożność porażenna zwykle wywołuje jednolite, rozlane rozdęcie światła przewodu pokar­mowego gazami, występują też podobne poziomy gazu i płynu na róż­nych odcinkach. Rzekoma niedrożność okrężnicy powoduje masywne rozdęcie okrężnicy wstępującej i poprzecznej oraz znaczne poszerzenie kątnicy; często nie stwierdza się obecności gazów w lewej połowie okrężnicy ani w odbytnicy.

Uwagi

Niedrożność z zadzierzgnięcia. Jest wynikiem niewystarczającego dopły­wu krwi do zajętego segmentu jelita. Zadzierzgnięcie często towarzyszy wgłobieniu (skręcenie jelitowych naczyń krwionośnych).

Posocznica. Jeśli niedrożność jelita pozostanie nierozpoznana, rozwija się zawał i zgorzel jelit. Powoduje to przedostawanie się bakterii do ukła­du limfatycznego i krwionośnego, a to prowadzi do wstrząsu septycz­nego.

­Perforacja. Część jelita proksymalna do miejsca niedrożności może ulec nadmiernemu rozdęciu i perforacji. Kątnica jest najczęstszą lokalizacją perforacji jelita krętego (za niebezpieczne uważa się poszerzenie śred­nicy > 11 cm).

Niedrożność ślepej pętli. Występuje wówczas, gdy okrężnica jest niedroż­na, ale zastawka krętniczo-kątnicza pozostaje niezmieniona, umożliwia­jąc przechodzenie treści jelitowej do miejsca niedrożności. Taki stan wywołuje znaczne poszerzenie kątnicy. W niedrożności ślepej pętli znacznie rozdęty jest fragment pętli jelitowej, natomiast pozostała część jelita pozostaje w normie.

Wgłobienie. Pojawia się, kiedy jelito zachodzi na siebie (wgłabia się), co prowadzi do zwężenia światła i w następstwie do niedrożności.

Leczenie

Niezależnie od przyczyny i miejsca niedrożności, wstępne leczenie obejmu­je uzupełnienie płynów i elektrolitów (płyn Ringera z mleczanami), odcią­żenie jelit (zgłębnik nosowo-żołądkowy), podawanie antybiotyków o szero­kim zakresie działania (gentamycyna plus ampicylina plus klindamycyna) oraz częste monitorowanie stanu pacjenta. W przypadkach niedrożności porażennej wtórnej wobec innego schorzenia należy stosować powyższą terapię w uzupełnieniu leczenia przyczyny podstawowej.

Konsultacja chirurgiczna powinna być szybka. Decyzja o wyborze za­biegowego lub zachowawczego leczenia niedrożności zależy od stanu kli­nicznego pacjenta, reakcji na uzupełnienie płynów i postępowanie odciąża­jące jelito oraz od ryzyka istniejącego zadzierzgnięcia jelit. Leczenie samej niedrożności jelit jest zwykle pomocnicze, głównym celem jest usunięcie jej przyczyny. Rzekomą niedrożność okrężnicy leczy się podobnie jak niedroż­ność porażenną. Szybka interwencja jest wskazana, gdy średnica kątnicy przekroczy 10-12 cm albo, gdy stwierdza się objawy postępującego niedo­krwienia jelit lub możliwość perforacji okrężnicy lub kątnicy.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy pacjenci z niedrożnością jelit powinni być przyjęci na oddział chirurgiczny.

1

---