Zbigniew Woźniak

Rodzina i zdrowie versus zdrowie i rodzina

Grupowy i instytucjonalny charakter rodziny oznacza, iż nie jest ona jedynie zbiorem jednostek z ich cechami osobniczymi , lecz przede wszystkim zespołem powiązanych ze sobą ludzi. Także zdrowie rodziny nie jest prostą sumą zdrowia osobniczego jej członków, lecz stanem osiąganym w wyniku dynamicznego procesu, w ramach którego zachowania i stan zdrowotny któregoś z członków rodziny nie pozostają bez wpływu na zdrowie i działania pozostałych oraz na funkcjonowanie systemu rodziny jako całości.

A zatem ilekroć sięgamy po takie narzędzie analityczne jak zdrowie rodziny, tylekroć stajemy wobec konieczności przeglądu czynników stanowiących o spójności i solidarności wewnątrzrodzinnej, sprzyjających utrzymaniu i wspieraniu potencjałów tkwiących w obrębie grupy rodzinnej. Inaczej mówiąc poszukujemy narzędzi pomiaru sił rodziny rozumianych jako cechy ułatwiające grupie rodzinnej wyjście naprzeciw potrzebom swych członków i oczekiwaniom spoza kręgu rodzinnego.

Punktem wyjścia w procesie szacowania zdrowia rodziny są informacje umożliwiające identyfikowanie rodzin z grup ryzyka, a więc takich, które znajdują się na progu utraty bezpieczeństwa socjalnego-zdrowotnego oraz/lub zagrożonych dewiacją i patologią społeczną. Dlatego też dla każdego planisty społecznego ważne są informacje pozwalające określić:

• próg krytyczny, to granica poniżej której rozciąga się obszar zagrożenia dla bezpieczeństwa socjalno-zdrowotnego jednostek i grup społecznych, utraty poczucia pewności i stabilności, braku gwarancji uzyskania dostępu do dóbr i świadczeń oraz wsparcia społecznego.

• współczynnik bezpieczeństwa, uwzględniający relację obciążeń, które mogą zagrozić całej strukturze i/lub funkcjom szerszych całości społecznych (zwłaszcza rodziny) do obciążeń dopuszczalnych. (normalne funkcjonowanie rodziny)

Dla urządzeń społecznych współczynnik bezpieczeństwa określają ich zasoby (ludzie, zdolności i umiejętności jednostek oraz możliwości materialno-organizacyjne, sieć powiązań społecznych), zaplecze instytucjonalne oraz możliwość i szybkość ich uruchomienia w sytuacjach krytycznych.

Można zatem przyjąć, iż współczynnik bezpieczeństwa socjalno-zdrowotnego rodziny stanowi wypadkową jej

1. zasobów:

• ludzkich (liczba, jakość, stan zdrowia członków),

• materialnych (dochody, zasobność gospodarstw domowych i systemu rodzinnego),

• strukturalnych (rodzina mała-duża, pełna-niepełna, konfiguracje stosunków rodzinnych),

• funkcjonalnych (podział ról wewnątrzrodzinnych),

• zdolności adaptacyjnych (wzory radzenia sobie w sytuacjach kryzysowych, odporność na kryzys,).

oraz potencjału leżącego poza systemem rodzinnym w postaci:

• zasięgu i sieci powiązań społecznych,

• zaplecza instytucjonalnego,

• systemu zabezpieczeń społecznych oraz innych systemów wsparcia społecznego,

• systemu sygnałowego umożliwiającego szybkie reagowanie zasobów pozarodzinnych.

Chcąc określić szansę sprostania przeciążeniom wywołanym wejściem rodziny w obszar zagrożenia bezpieczeństwa socjalno-zdrowotnego należy w pierwszej kolejności oszacować potencjał rodziny.

Jest to zabieg konieczny zważywszy, że w badaniach epidemiologicznych czynników społecznych, behawioralnych w powstawaniu i przebiegu chorób poszukuje się w przede wszystkim w:

1. dezorganizacji społecznej, zwłaszcza rodziny - wskazuje się związek np. zagęszczenia, zachowań dewiacyjnych (ubóstwo, rozwody, używki), patologii społecznej (przestępczość), stresu sytuacyjnego (praca, życie rodzinne itp.) z takimi chorobami jak nadciśnienie tętnicze, udary mózgu, gruźlica, zaburzenia psychiczne,

2. relacjach charakteryzujących się dominacją i podporządkowaniem - zróżnicowana podatność jednostek i grup społecznych na zmiany i dezorganizację, wskazuje się na mniejszą chorobowość i umieralność wśród osób o wyższej pozycji społecznej (większe poczucie sprawowania kontroli nad własnym życiem i środowiskiem),

3. w funkcjonowaniu tzw. buforów społecznych - istnienie lub brak systemu wsparcia społecznego (zwłaszcza w kręgu rodzinnym) skutecznie oddzielącego jednostki/grupy od społecznych i zdrowotnych konsekwencji dezorganizacji społecznej.

4. zdolności przewidywania zagrożeń zdrowotnych w procesach dezorganizacji społecznej - rola statusu edukacyjnego, społecznego oraz osobowości w radzeniu sobie z zagrożeniami zdrowotnymi. (J. Cassel)

Sumując powyższe rozważania, należy stwierdzić, że określenie potencjału, a zwłaszcza progu bezpieczeństwa socjalno-zdrowotnego rodziny nie jest możliwe bez uwzględnienia kontekstu demograficznego, zdrowotnego, instytucjonalnego, kulturowego i stratyfikacyjnego (pozycje społeczne i statusy), a także sytuacji ekonomicznej społeczeństwa (społeczności), w ramach którego rodzina funkcjonuje. W miarę wyczerpujący model wyznaczania obszarów granicznych bezpieczeństwa socjalno-zdrowotnego uwzględnia wieloczynnikową analizę wzajemnego warunkowania kompleksu cech i zjawisk współokreślających położenie człowieka i grup społecznych, do których jednostka przynależy oraz zdrowia.

Zarówno analityk społeczny, jak i praktyk muszą być świadomi tychże uwarunkowań, bowiem mogą one w konkretnym przypadku stać się impulsem pociągającym za sobą lawinę zdarzeń i zjawisk (efekt śnieżnej kuli) w nieuchronny sposób prowadzących - przy braku interwencji z zewnątrz i własnych zasobów grupy rodzinnej - na ścieżkę stopniowej utraty poczucia pewności i stabilności oraz rzeczywistego zubożenia i zagrożenia zdrowia rodziny jako całości.

Wpływ problemów zdrowotnych na rodzinę

Poziom wiedzy medycznej i jej zasoby w rodzinie stanowią o racjonalności zachowań zdrowotnych jej członków. Zadania związane z kształtowaniem tychże zachowań są co prawda integralną częścią funkcji socjalizacyjno-wychowawczej rodziny, lecz nadal brak wyraźnie zarysowanego rodzinnego modelu wychowania zdrowotnego, zaś we wzorach zachowań pokoleń wstępujących odnajdujemy wiele niekorzystnych dla zdrowia sposobów postępowania.

Badania ujawniają dość paradoksalną zależność - im młodsi respondenci, tym gorsze nawyki i zachowania zdrowotne. Młodzież ma również mało konstruktywne przykłady sprzyjającego zdrowiu stylu życia w kręgach socjalizujących, zwłaszcza związanych bezpośrednio z wychowaniem (nauczyciele, pielęgniarki).

Najkorzystniejsze z punktu widzenia promocji zdrowia zachowania prezentuje osoby najstarsze oraz pokolenie rodziców - największe ryzyko zachorowania w niezbyt odległej przyszłości niesie ze sobą styl życia uczniów i studentów. (tab. 4)

W procesie promocji zdrowia rodzina współczesna jawi się jako słaba wzorotwórczo struktura i instytucja, mająca w dodatku niewielu partnerów w kształtowaniu zrębów kultury zdrowotnej w dorosłe życie pokoleń. Brak spójnego systemu współdziałania rodziny oraz innych instytucji odpowiedzialnych za krzewienie zdrowia utrudnia dostrzeżenie powiązań między warunkami, stylem życia i zdrowiem, co sprzyja bagatelizowaniu zagrożeń oraz nietrwałości podejmowanych przez ludzi działań opóźniając tym samym proces autonomizacji zdrowia w systemie wartości jednostek i grup.

Należy podkreślić, że zaniedbania pozarodzinnych instytucji odpowiedzialnych za szerzenie wiedzy medycznej i propagowanie racjonalnych zachowań zdrowotnych stają się w krótkim czasie dysfunkcjonalne wobec nich samych (stan zdrowia populacji). Pojawiają się także sprzeczne oczekiwania - z jednej strony mnożą się zachęty, brać zdrowie w swoje ręce, a instytucje medyczne pragną kontaktować się z coraz lepiej przygotowanym do współpracy pacjentem, z drugiej zaś niewiele proponuje się, by wywołany w ten sposób popyt na wiedzę medyczną zaspokoić. Naprawcza funkcja medycyny nadal dominuje nad profilaktyką, a promocja zdrowia z trudem toruje sobie drogę do świadomości członków rodziny oraz decydentów odpowiedzialnych za wychowanie zdrowotne.

Im poważniejsza i rozleglejsza jest niesprawność dorosłych członków rodziny, tym częściej rejestrowana jest ona wśród u osób z najstarszych kategorii wieku (zwłaszcza wśród kobiet), ludzi gorzej wykształconych, żyjących w mieszkaniach o niższym standardzie technicznym oraz wchodzących w skład gospodarstw domowych o niższym w stosunku do przeciętnego standardzie materialnym. Szerszy krąg rodzinny oraz inni ludzie z otoczenia społecznego ludzi niepełnosprawnych rzadko postrzegani są jako zaplecze w radzeniu sobie z codziennymi trudnościami.

Choroba ostra to w większym stopniu sprawdzian zdolności mobilizacyjnych systemu rodzinnego w obliczu nagłego zdarzenia powodującego krótkotrwałe na ogół trudności, niż siła destrukcyjna, zakłócająca przez czas dłuższy rytm życia rodzinnego. Przejście choroby w stan przewlekły lub pojawienie się w jej rezultacie niesprawności (tab. 3) pociąga za sobą znacznie poważniejsze następstwa w grupowym i instytucjonalnym wymiarze życia rodzinnego - większe zakłócenia wywołuje choroba matki (gospodarstwo domowe), mniejsze niedyspozycja ojca lub potomstwa. W pierwszej kolejności konieczne jest ustalenie (delegowanie) osób odpowiedzialnych za opiekę i pielęgnowanie chronicznie chorych lub niesprawnych członków rodziny. Rolę tę prawie całości kultura przypisała kobiecie.

Chroniczna choroba i/lub niepełnosprawność prowadzi najpierw do przerostu funkcji rodzinnych, a następnie w stosunkowo krótkim czasie do zakłócenia większości z nich - efekt śnieżnej kuli inicjuje naruszenie funkcji materialno-ekonomicznej. Jeśli choruje lub niepełnosprawne jest dziecko, wówczas na intensywności zyskuje funkcja opiekuńczo-zabezpieczająca, której realizowanie prowadzi na ogół do zaprzestania pracy zarobkowej przez któreś z rodziców (najczęściej matki).

Rodziny z długotrwale chorującymi i/lub niesprawnymi członkami rodziny ulegają w szybkim tempie pauperyzacji - to najszybciej przyrastająca i korzystającą z pomocy społecznej kategoria klientów.

Badania wykazują, że progi przejścia między poszczególnymi fazami życia rodzinnego (lub między etapami w obrębie fazy) i doświadczenia z tym związane mogą być na tyle newralgiczne, że stać się mogą strefami zagrożonymi konfliktem li/lub dysfunkcjonalnością i w efekcie prowadzącymi do zaburzeń w stanie zdrowia członków i całego systemu rodzinnego. Coraz rozleglejsza medykalizacja poszczególnych faz życia rodzinnego powoduje, że wszystkie ważniejsze wydarzenia rodzinne wymagają jeśli nie akceptacji lub kontroli, to co najmniej asysty przedstawicieli medycyny oficjalnej. Medykalizacja życia rodzinnego ma swój początek z momentem urodzenia dziecka, lecz medycyna zmierza do objęcia kuratelą okres prenatalny oraz samo zapłodnienie (dawcy oraz banki nasienia i komórek jajowych, sztuczne zapłodnienie, możliwość urodzenia potomstwa po śmierci biologicznych rodziców, perspektywa klonowania itp.), co w znacznym stopniu zmienia, redefiniuje takie pojęcia jak macierzyństwo, rodzice, rodzina. Medykalizacja obejmuje także ostatnią, schyłkową fazę życia rodzinnego, czemu sprzyja rosnące tempo starzenia się społeczeństwa i rodziny.

Zdrowie rodziny nie jest prostą sumą zdrowia osobniczego jej członków, lecz stanem osiąganym w wyniku dynamicznego procesu, w ramach którego zachowania i stan zdrowotny któregoś z członków rodziny nie pozostają bez wpływu na zdrowie i działania pozostałych oraz na funkcjonowanie systemu rodziny jako całości. Tak więc wszystko w co w strukturze i funkcjach rodziny co wspiera dobrostan członków pozostających we wspólnocie, tworzy równocześnie podstawę zdrowia rodziny. (tabela 1)

Tabela 1

ELEMENTY SZACOWANIA ZDROWIA RODZINY

1. Czynniki związane ze zdrowiem somatycznym członków rodziny: wiek tempo i osiągnięty poziom rozwoju fizycznego szczególne walory i możliwości fizyczne korzystanie z zasobów systemu opieki zdrowotnej wzory i zwyczaje żywieniowe - poziom odżywienia przeszłe i aktualne problemy zdrowotne poziom sprawności psycho-fizycznej i społecznej	2. Czynniki związane ze zdrowiem psychicznym członków rodziny: poczucie kontroli nad własnym życiem zdolność i umiejętność rozwiązywania problemów osiągnięcia szkolne/w pracy szczególne walory, umiejętności oraz możliwości psychiczne i intelektualne poczucie humoru, własnej wartości i godności oraz poziom zaspokojenia potrzeb psychicznych przeszłe i aktualne zaburzenia psychiczne oraz sprawność psychospołeczna
3. Czynniki społeczno-kulturowe: tradycje i zwyczaje rodzinne, styl życia, wpływy etniczne, regionalne religia dominujące postawy (opinie, poglądy) i zachowania związane ze zdrowiem i chorobą, edukacją oraz życiem metody, umiejętności i efekty wychowawcze	4. Czynniki socjoekonomiczne: żywiciel(e) rodziny status socjoedukacyjny rodziny dochody i oszczędności zawody i zatrudnienie członków rodziny zarządzanie budżetem rodziny (w tym wydatki) zasoby materialne poziom zaspokojenia potrzeb
5. Dynamika rodziny: interakcje wewnątrzrodzinne w bliskim i szerszym kręgu rodzinnym władza w rodzinie i umiejętność podejmowania decyzji style komunikowania się zdolność do samoopieki i samoorganizacji udział w wymianie społecznej relacje rodzinne w rekreacji, zabawie, zagrożeniu i kryzysie	6. Czynniki środowiskowe: cechy oraz atmosfera domu, sąsiedztwa, dzielnicy postawy społeczności wobec rodziny jakość środowiska naturalnego - czynniki ryzyka w otoczeniu otoczenie instytucjonalne i dostępność wsparcia dostępność świadczeń i usług zdrowotnych

Rodzina to swoisty zespół zdrowotny, zarówno w sensie pozytywnym (profilaktyka, krzewienie zdrowia, socjalizacja do roli chorego i pacjenta, przekaz kultury zdrowotnej itp.), jak i w znaczeniu negatywnym (rezerwuar chorób, czynnik ryzyka w chorobach, nieodpowiedni poziom higieny, kultury medycznej, zwłaszcza wiedzy o zdrowiu i chorobie itp.) oraz instytucja wypełniająca zadania opiekuńcze i pielęgnacyjne w procesie leczenia oraz rehabilitacji. Wówczas, gdy pozarodzinne instytucje odpowiedzialne za ochronę zdrowia obywateli nie wywiązują się ze swych zadań, wówczas szybko nawarstwiające się braki w postawach i zachowaniach zdrowotnych członków rodziny stają się w niezbyt odległym czasie dysfunkcjonalne wobec zdrowia populacji jako całości.

Podsumowanie i wnioski

Cztery podstawowe problemy nurtują współczesne rodziny:

1. nieadekwatność zasobów mogących sprostać potrzebom edukacyjnym, zdrowotnym i socjalnym dwóch skrajnych, nieprodukcyjnych pokoleń: najmłodszego i najstarszego,

2. dostęp do wsparcia w procesie wychowania i opieki nad dzieckiem oraz w pielęgnowaniu i opiece nad przewlekle chorymi i niepełnosprawnymi członkami rodziny, zwłaszcza dzielenia tychże funkcji między rodziną i wyspecjalizowanymi instytucjami,

3. oddalanie się od siebie członków w rodzinie małej prowadzące do osamotnienia i izolacji,

4. konflikt ról wewnątrzrodzinnych i pozarodzinnych mający swe źródło w nieadekwatnej socjalizacji i w nierealistycznych oczekiwaniach wobec życia rodzinnego.

Jeśli do tego dodamy takie zjawiska i procesy jak: nowe typy konfiguracji rodziny (efekt wielokrotnie zawieranych związków małżeńskich, konkubinatu itp.), starzenie się rodziny (coraz starsi ludzie sprawują opiekę nad swymi bardzo starymi rodzicami), malejącą liczbę osób w sieci krewnych (zwłaszcza wśród ludzi o zaawansowanym wieku), szybki przyrost rodzin z niepełnosprawnymi członkami rodziny, to okaże się, iż rodzina z przełomu wieków wymaga swoistych zabiegów podtrzymujących jej strukturę i funkcje. (

Położenie niesamodzielnych z powodu choroby, niesprawności członków rodziny jest wypadkową (funkcją) spójności rodziny, której komponentami są:

1. system wartości - przekonania, ideały, opinie i postawy, zobowiązania wobec rodziny;

2. struktura - krąg krewnych i powinowatych, rozkład przywilejów i władzy, miejsce zamieszkania osób bliskich (oddalenie);

3. powiązania - komunikacja, formy aktywności z krewnymi, mobilność społeczna oraz ekonomiczna w kręgu krewnych i powinowatych;

4. wymiana - transfery i wymienianie, dóbr, pieniędzy, usług oraz świadczeń;

5. tożsamość - poczucie bliskości i wpływu, satysfakcja w stosunkach z krewnymi.

Wyzwania stawiane socjologom rodziny i politykom społecznym przez globalizację problemów zdrowotnych i starzenia się populacji, nakazują zatem intensyfikację badań nad społecznymi determinantami kohezji i stabilności rodziny oraz budowy programów, które temu służą. Procesu osiągania spójności i stabilności rodziny nie da się sprowadzić do braku zmiany lub utożsamiać z trwałością postrzeganą przez pryzmat ciągłości i kontynuacji tego, co korzeniami tkwi w przeszłości systemu rodzinnego. Stabilność oznacza przede wszystkim wzory życia rodzinnego adekwatne dla zadań i funkcjonowania rodziny oraz to wszystko w jej strukturze i funkcjach co wspiera dobrostan członków pozostających we wspólnocie, tworząc tym samym podstawę zdrowia rodziny. (ryc. 3)

Do zabiegów służących stabilności i trwałości, swoistemu konserwowaniu rodziny zaliczyć należy:

1. ogniskowanie uwagi systemów społecznych na rodzinie - rodzina uważana jest za najważniejszą grupę i instytucję społeczną służącą rozwojowi i wychowaniu dzieci, stąd konieczność wzmacniania członków rodziny i podejmowania działań służących utrzymanie spójności i trwałości grupy rodzinnej,

2. intensyfikowanie i poszerzanie wolumenu świadczeń i usług w sytuacjach kryzysowych - w pierwszych fazach częste kontakty w ciągu tygodnia, sięganie po wszystkie dostępne zasoby w celu opanowania kryzysu w krótkim czasie (edukacja do ról rodzicielskich, umiejętność rozwiązywania problemów, zapobieganie wyuczonej nieudolności itp.),

3. koordynację wielości działań i źródeł wsparcia, zróżnicowanych zasobów z uwagi na ich powiązania wewnętrzne (uzupełnienie działań sektora publicznego o inicjatywy samopomoce i obywatelskie),

4. elastyczność - ważne jest dopasowanie zróżnicowanych typów rodziny, ich oczekiwań i potrzeb do adekwatnych zasobów wsparcia ,

5. dostarczanie świadczeń i usług bezpośrednio do domu,

6. zorientowanie interwencji spoza systemu rodzinnego na kryzysy struktury i funkcji rodziny,

7. ograniczenie interwencji w czasie - interwencja kryzysowa, by dać szansę ewaluacji efektów mieścić się winna w okresie 4-12 tygodni,

8. realizowanie wyraźnie wyspecyfikowanych, ograniczonych celów działań antykryzysowych- pierwotnym i zasadniczym celem jest łagodzenie sytuacji kryzysowych i wzmocnienie systemu rodzinnego w taki sposób, by nie nastąpił nawrót kryzysu,

9. nacisk na edukację i trening umiejętności wśród potrzebujących wsparcia (pomoc do samopomocy),

10. dostępność instytucji wsparcia społecznego w momentach kryzysowych,

11. odpowiedzialność realizatorów za efektywność wsparcia (czas, zakres, cele, ewaluacja itp.).

Dla efektywnej realizacji celów służących stabilności i trwałości rodziny konieczne są informacje o kondycji demograficznej, zdrowotnej, społeczno-ekonomicznej i psychospołecznej rodziny w określonych regionach kraju. Takie socjomedyczne profile rodziny umożliwią lokalnym politykom społecznym:

1. podjęcie w oparciu o dostarczone przez kręgi eksperckie dane źródłowe i analizy działań, zmierzających do osiągnięcia lokalnej bazy socjoekonomicznej dającej szansę utrzymania rosnącej liczby rodzin w strefie bez zagrożeń,

2. podjęcie działań wyprzedzających ryzyko utraty przez rodziny poczucia pewności, stabilności i ciągłości,

3. opracowanie programu gwarantującego minimalizowanie lub eliminowanie ryzyka utraty przez rodzinę poczucia bezpieczeństwa socjalno-zdrowotnego.

Dopiero na tej podstawie możliwa będzie hierarchizacja zinwentaryzowanych wcześniej ryzyk i potrzeb oraz uruchomienie adekwatnych działań służących ich redukcji i/lub neutralizacji.

Autorami koncepcji są: Hill i Otto, patrz: K. Leahy, M. Cobb, M. Jones, Community health nursing, McGraw-Hill Book Company, New York 1982, s. 127 i n.

J. Siegrist, The social causation of health and illness, in Albrecht G. L Fitzparick R., Scrimshaw S. C. (eds), Handbook of…, wyd. cyt. s. 103.

Nakład pracy w opiece nad dzieckiem niepełnosprawnym jest równy zabiegom wokół niemowlęcia, które jednak rozwijając się zmniejsza zaabsorbowanie rodziców i opiekunów.

Z. Woźniak, Praca socjalna w społeczności miasta Poznania. Między ograniczeniami a koniecznością, Agencja Wydawnicza BAJT, Poznań 1996.

patrz: Z. Kawczyńska-Butrym, Funkcjonowanie rodziny a choroba, Akademia Medyczna w Lublinie, Lublin 1987; M. Radochoński, Choroba a rodzina: adaptacja systemu rodzinnego do sytuacji stresowej wywołanej chorobą somatyczną, Rzeszów 1987; A. Firkowska-Mankiewicz (red.), Rodzina a problemy zdrowia i choroby, CPBP.09.02, Poznań, 1990; Z. Woźniak, Socjomedyczne aspekty funkcjonowania rodziny, CPBP.09.02, Poznań, 1990; A. Kurzynowski (red.), Fazy rozwoju rodziny a jej potrzeby, Warszawa 1991; Z. Woźniak, Najstarsi z...,wyd. cyt.

Dokumentują to m.in. dane raportu przygotowane przez autora dla jednego z województw w roku 1998; patrz: Z. Woźniak, Rodzina Konińska. Profil demograficzny i socjoekonomiczny. RAPORT, Rada ds. Spraw Rodziny przy Wojewodzie Konińskim, Konin 1998.

P. Saunders, What future for family research?, Australian Institute of Family Studies, Melbourne 1999, s. 3-6.

Dobrostan należy rozumieć jako: zintegrowaną metodę funkcjonowania zorientowaną na maksymalizacje potencjału jednostek i systemu rodzinnego jako całości w ramach zasobów własnych oraz dostępnych w środowisku i otoczeniu społecznym. Definicję zaproponował H. Dunn na początku lat sześćdziesiątych patrz: S. Clemen, D. Eigisti, S. McGuire, Comprehensive family and community health nursing, McGraw-Hill Book Company, New York 1981, s. 208.

koncepcją autorstwa Maluccio, patrz: K. Kirst - Ashman, G. Hull, Jr., Understanding generalist practice, Nelson-Hall Publishers, Chicago 1993 s. 359-360.

4

---