KATEDRA I KLINIKA TORAKOCHIRURGII Bydgoszcz, 15.11.2000

studenci: Jarosław Dybowski & Grzegorz Matusiak

rok VI, gr. 5

Historia choroby

1. Dane personalne:

Imię i nazwisko: Krystyna Wiśniewska

Wiek: 58 lat

Miejsce i data urodzenia: Polski Konopat, 14.11.1942 r.

Stan cywilny: mężatka

Miejsce zamieszkania: Bydgoszcz, ul. Walecznych 2/64

Wykształcenie: średnie

Praca i miejsce pracy: obecnie na rencie, dorabia jako kontroler jakości w fabryce odzieży

Przyjęta do szpitala 7 listopada br. - skierowanie ze szpitala nr 2 w Bydgoszczy - z rozpoznaniem lewostronnej odmy opłucnowej.

2. Badanie podmiotowe

Główne dolegliwości zgłaszane przez chorą to:

• duszność - pojawiła się rano w niedzielę 5 listopada, miała charakter wdechowo - wydechowy, nasilała się przy wysiłku i w nocy (konieczność częstego przyjmowania pozycji siedzącej);

• ból lewej połowy klatki piersiowej - ciągły, tępy, pojawił się razem z dusznością, miał największe nasilenie w 5 przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej skąd promieniował pod lewą łopatkę i w kierunku śródpiersia;

• ogólne uczucie osłabienia.

Kaszlu, krwioplucia, gorączki chora nie zgłaszała.

Z powodu powyższych objawów pacjentka zgłosiła się do przychodni rejonowej skąd została skierowana do szpitala nr 2 w Bydgoszczy, gdzie wykonano RTG płuc, rozpoznano odmę opłucnową i odesłano chorą do Szpitala Gruźlicy i Chorób Płuc.

Inne choroby i dolegliwości:

• W 1978 roku chora leczyła się z powodu gruźlicy (wykryto podczas badań okresowych, w 1982 r. pobyt w Smukale, w 1985 r. nawrót choroby). Od 1985 r. bez objawów.

• W 1985 roku wykryto wrzody żołądka - do chwili obecnej niewielkie dolegliwości (bierze Ranigast).

• Od czasu zachorowania na gruźlicę odczuwa niewielkie duszności (znaczny wysiłek, zmiany pogody) - bierze doraźnie wziewne leki rozkurczające oskrzela.

• Od kilku lat nieznaczne bóle stawów.

• Skarży się na częsty katar, łzawienie oczu, swędzenie w jamie ustnej, obrzęki wokół żuchwy (nie diagnozowana w kierunku alergii, nie podaje żadnych konkretnych związków z porą roku, spożywanymi pokarmami, potencjalnymi alergenami).

Pobyty w szpitalach, przebyte operacje i zabiegi:

Dwukrotnie hospitalizowana z powodu gruźlicy (1978 i 1985 r.).

W 1990 roku usunięcie macicy z przydatkami (mięśniaki).

W młodości usunięcie wyrostka robaczkowego.

Wykonywana praca:

Obecnie na rencie (od 1982 r. z powodu gruźlicy). Przedtem pracowała jako salowa w Wojewódzkim Szpitalu Gruźlicy i Chorób Płuc w Bydgoszczy. Obecnie dorabia jako kontroler jakości w fabryce odzieży.

Używki:

Papierosy paliła od 20 roku życia przez ok. 15 lat (10 sztuk dziennie). Obecnie nie pali.

Alkohol i kawę pije jedynie okazjonalnie.

Warunki mieszkaniowe:

Mieszka z mężem we wieżowcu, mieszkanie suche, słoneczne.

Wywiad rodzinny:

Matka - zmarła na gruźlicę gdy pacjentka miała 5 lat.

Rodzeństwo (dwie siostry i dwóch braci) - jedna siostra po usunięciu nerki (nowotwór), druga - kamica nerkowa, jeden z braci choruje na serce, drugi po usunięciu jądra (nowotwór).

Dzieci - jeden syn - zdrowy.

3. Badanie przedmiotowe

Wrażenie ogólne: dobre, ułożenie ciała dowolne

Stan przytomności: pacjentka przytomna, reagująca, współpracująca, zorientowana co do czasu, przestrzeni i własnej osoby

Budowa ciała: normosteniczna, proporcje ciała zachowane

Tętno: 80 / min.

Ciśnienie krwi: 140 / 90 mmHg

Liczba oddechów: 16 / min.

Ciepłota ciała: 36,6 ^oC

Wzrost: 156 cm

Masa ciała: 50 kg

BMI: 20,5

Stan odżywienia: dobry

Skóra: sucha, prawidłowo ucieplona i zabarwiona, blizna po operacji wyrostka robaczkowego

Owłosienie: prawidłowe, typu żeńskiego

Obrzęki: nie stwierdzono

Tkanka podskórna: miernie rozwinięta

Węzły chłonne obwodowe: dostępne w badaniu palpacyjnym - niepowiększone

Układ kostno-stawowy: o ruchomości prawidłowej, bez widocznych zniekształceń

Siła i napięcie mięśni: stosowne do wieku i budowy

Głowa:

czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, opukowo niebolesna

gałki oczne: równe, prawidłowo osadzone, o ruchomości prawidłowej

szpary powiekowe: równe

oczopląs, objaw Graefego, Moebiusa, Kochera: nie stwierdzono

źrenice: równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło

nos: symetryczny, obustronnie drożny

jama ustna: śluzówki różowe, wilgotne

język: bez nalotów, prawidłowo ruchomy

gardło: bez nalotów

uszy: małżowiny uszne prawidłowe, wyrostek sutkowaty uciskowo niebolesny

uzębienie: uporządkowane

Szyja:

symetryczna, prawidłowo ruchoma

tarczyca: niewyczuwalna

Klatka piersiowa, płuca:

budowa: prawidłowa, symetryczna

ruchomość oddechowa: prawidłowa

tor oddechu: piersiowo-brzuszny

drżenie głosowe: prawidłowo wyczuwalne

odgłos opukowy: po stronie prawej odgłos opukowy jawny, po stronie lewej odgłos opukowy bębenkowy

dolne granice płuc w linii przykręgosłupowej: obustronnie poziom X żebra

szmer oddechowy: po stronie prawej szmer pęcherzykowy prawidłowy, po stronie lewej szmer pęcherzykowy ściszony

szmery dodatkowe: nie stwierdzono

Układ krążenia:

okolica serca: wysklepiona prawidłowo

uderzenie koniuszkowe: niewidoczne, wyczuwalne (V międzyżebrze, 1 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej)

czynność serca: miarowa (80 / min.)

tony serca: głośne, o prawidłowej akcentacji

szmery serca: nie stwierdzono

tętno: miarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca, obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu

żylaki kończyn dolnych: nie stwierdza się

Brzuch:

powłoki brzuszne: nie napięte, poniżej poziomu klatki piersiowej, bez oporów patolog.

wątroba: pod prawym łukiem żebrowym niewyczuwalna

śledziona: niewyczuwalna

perystaltyka: żywa

objaw Blumberga: ujemny

objaw Chełmońskiego: ujemny

Układ moczowy i narządy płciowe:

odchyleń od normy nie stwierdzono

objaw Goldflama: ujemny

Układ nerwowy:

odchyleń od normy nie stwierdzono

objawy rozciągowe: ujemne

objawy oponowe: ujemne

objaw Babińskiego: ujemny

punkty uciskowe gałęzi nerwu trójdzielnego: niebolesne

Stan psychiczny

dobry

4. Rozpoznanie wstępne

Pneumothorax sin. (prawdopodobnie w następstwie zmian pogruźliczych).

5. Wyniki badań dodatkowych

1. Rtg klatki piersiowej p-a (07.11): lewostronna odma opłucnowa o szerokości 4 cm. z widocznym zarysem spadniętego płuca; zmiany włóknisto-marskie w szczycie prawym pociągające prawą wnękę do góry; sylwetka serca niepowiększona; boczne skrzywienie kręgosłupa piersiowego

2. EKG (07.11): normogram, dextrogyria, rytm zatokowy miarowy 80/min., brak progresji załamka R w V₁ - V₆

3. Kinaza kreatynowa CPK (07.11): 70 U/l

6. Proponowane badania dodatkowe

• gazometria

• morfologia krwi z rozmazem

• badanie ogólne moczu

• czas krwawienia i krzepnięcia

• USG jamy brzusznej

• kontrolne RTG klatki piersiowej

• badanie mikrobiologiczne plwociny (hodowla, prątki), ew. BAL

• spirometria (w późniejszym czasie)

7. Różnicowanie

Bóle w klatce piersiowej:

Jest to drugi co do częstotliwości występowania powód konsultacji pacjenta u lekarza i jeden z najczęstszych objawów psychosomatycznych.

Postępowanie diagnostyczne powinno przede wszystkim potwierdzić lub wykluczyć stany chorobowe groźne dla życia chorego, wymagające natychmiastowego wszczęcia postępowania leczniczego. Do tych stanów chorobowych należą: zawał mięśnia sercowego, zator tętnicy płucnej, odma opłucnowa, pęknięcie przełyku, tętniak rozwarstwiający aorty, złamanie kręgów oraz zmiany chorobowe rdzenia kręgowego, grożące wystąpieniem porażenia poprzecznego.

Podział:

1. Ból czynnościowy:

1. bez uchwytnych przyczyn (geneza psychosomatyczna)

2. zespół hiperwentylacji

2. Ból ściany klatki piersiowej:

1. napięcie mięśni międzyżebrowych

2. stłuczenie mięśni

3. złamanie żebra lub mostka

4. bóle przyczepów ścięgien

5. schorzenia kręgosłupa

6. zapalenie żebrowo-chrząstkowe (choroba Tietza)

• Diagnostyka: badanie podmiotowe, badanie palpacyjne, RTG klatki piersiowej

Ból wewnątrz klatki piersiowej (oprócz serca):

1. zapalenie tchawicy i oskrzeli

2. zapalenie opłucnej

3. odma opłucnowa

4. zapalenie płuc

5. zator płuc

6. zawał płuca

7. guzy

8. zapalenie śródpiersia

• Diagnostyka: badanie podmiotowe i przedmiotowe, gazometria, RTG klatki piersiowej (również podczas wydechu), KT, badanie plwociny, angiografia płuc, bronchoskopia

Ból sercowy:

1. choroba wieńcowa

2. zapalenie osierdzia

3. tętniak aorty

4. choroby mięśnia sercowego

5. wady zastawkowe

• Diagnostyka: badanie podmiotowe (charakter bólu), EKG (zawał mięśnia sercowego, również metodą Holtera), osłuchiwanie (np. tarcie osierdziowe), próba wysiłkowa, badania enzymatyczne (zawał mięśnia sercowego), echokardiografia, koronarografia

Ból żołądkowo - jelitowy:

1. reflux żołądkowo - jelitowy

2. przepuklina rozworu przełykowego

3. skurcze przełyku

4. zapalenie przełyku

5. choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

6. zapalenie pęcherzyka żółciowego

7. zapalenie przewodów żółciowych

8. kolka żółciowa

9. zapalenie trzustki

10. przebicie przełyku (samoistne - zespół Boerhaava)

• Diagnostyka: badanie podmiotowe, endoskopia, USG, RTG kontrastowe, poziom diastazy, lipazy, bilirubina, enzymy wątrobowe

Ból pochodzenia neurologicznego

1. nerwobóle

2. półpasiec

3. zapalenie korzeni nerwowych

4. wypadnięcie jądra galaretowego piersiowego

• Wykluczenie przez: badanie podmiotowe i przedmiotowe, RTG klatki piersiowej, USG, KT, MR, serologia półpaśca

Duszność:

Przyczyny pochodzenia organicznego:

a) wg chorób podstawowych

• 33 % - niewydolność lewokomorowa

• 33 % - dychawica oskrzelowa

• 10 % - przewlekła obturacyjna choroba płuc (COLD)

• 7 % - niemiarowości

• 5 % - zapalenia płuc

• 1 % - zator płuc

• 11 % - inne (w tym przyczyny mieszane)

b) wg upływu czasu

• w ciągu minut (nagle, dramatycznie) - odma opłucnowa, zator płuc, obrzęk płuc

• w ciągu godzin - ostre zapalenie płuc, dychawica, niewydolność lewokomorowa, zapalenie pęcherzyków płucnych

• w ciągu kilku dni - wysięk opłucnowy, rak oskrzeli, sarkoidoza

• w ciągu miesięcy do lat - COLD, zwłóknienie płuc, niedokrwistość, nadczynność tarczycy

• przerywana - astma, niewydolność lewokomorowa

Przyczyny nieorganiczne:

• depresja (50 %)

• strach (25 %)

• histeria

Podział patofizjologiczny:

1. Duszność uwarunkowana głodem tlenowym tkanek

1. Choroby układu oddechowego

1. choroby dróg oddechowych

• utrudniona wentylacja głównych oskrzeli

• zwiększony opór w drobnych oskrzelach

• stany zapalne

• przerost błony śluzowej i komórek kubkowych

• skurcz oskrzeli bez anatomicznej przyczyny

1. choroby miąższu płucnego

• rozedma płuc

• pozapalne zwłóknienie miąższu płucnego

• nacieczenie i zwłóknienie tkanki śródmiąższowej

• zmiany toczące się w obrębie pęcherzyków płucnych (zmiany zapalne, proteinoza płuc)

• nowotwory płuc

1. zmiany chorobowe w naczyniach płucnych

• zastój

• zatory

• zmiany zapalne

• skurcz naczyń płucnych spowodowany hipoksją

• wzmożony przepływ krwi przez naczynia płucne

1. choroby opłucnej

• wysięk, przesięk, haemothorax

• stwardnienie opłucnej

• odma jamy opłucnowej

1. choroby ścian klatki piersiowej

• kifoskolioza

• otyłość

• krzywica

• zmiany pourazowe lub pooperacyjne (torakoplastyka)

1. choroby mięśni oddechowych

• myasthenia gravis

• zatrucia kurarą lub substancjami kuraropodobnymi

• wysokie ustawienie przepony, porażenie przepony, pęknięcie przepony

1. choroby obwodowego układu nerwowego

• zespół Guillaina-Barrego

• inne zapalenia wielonerwowe

• poliomyelitis

1. zaburzenia czynności kompleksu oddechowego pnia mózgu

1. Choroby serca

2. Niedokrwistość i nadkrwistość, blokada Hb przez tlenek węgla lub cyjanki

3. Nadmierne zużycie tlenu przez tkanki

4. Niedostateczna zawartość tlenu w powietrzu oddechowym

• Duszność bez głodu tlenowego tkanek

1. Toksyny endo- lub egzogenne pobudzające ośrodek oddechowy

2. Leki pobudzające ośrodek oddechowy

3. Nerwica

4. Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej

5. Choroby ośrodkowego układu nerwowego (nowotwory, stany zapalne, zmiany naczyń mózgowych, zmiany ciśnienia śródczaszkowego)

8. Rozpoznanie ostateczne

Pneumothorax sin. (komora odmowa lewej jamy opłucnej szerokości ok. 4 cm. od szczytu do przepony + poziom płynu w kącie przeponowo - żebrowym lewym).

Pogruźlicze zmiany włóknisto - marskie płuc.

9. Zastosowane leczenie

Chora zakwalifikowana do leczenia drenażem.

W warunkach sali zabiegowej, w znieczuleniu miejscowym założono dren nr 20 w linii pachowej środkowej w VI przestrzeni międzyżebrowej + drenaż czynny. Założono szew na dren + opatrunek.

10. Rokowanie

Rokowanie dobre.

Odma opłucnowa leczona drenażem w około 15 % przypadków ulega nawrotom (wg niektórych ryzyko nawrotu wynosi 30 - 50 %). Odma nawracająca może być wskazaniem do wykonania pleurodezy lub leczenia operacyjnego polegającego np. na zszyciu miejsca pęknięcia płuca.

str. 8

---