BADANIE SERCA

• anatomia

• krew powraca do serca za pomocą żył- głównej górnej i dolnej

• krew wraca do prawego przedsionka

• zastawka trójdzielna otwiera się, krew do prawej komory

• prawa komora wypełnia się, skurcz

• zastawka płucna otwiera się, krew do płuc

• zastawka mitralna otwiera się, krew do lewej komory, wzrost ciśnienia, lewa komora skurcz, zastawka aortalna otwiera się, krew na obwód

• serce nieco skręcone, prawa komora bliżej mostka

• tętnica płucna i aorta wychodzą z serca na wysokości II przestrzeni m/ żebrowej, tuż w ok lewej linii m/ żebrowej nazywa się koniuszkiem serca

• część serca znajduje się w II przestrzeni m/ żebrowej - nazywa się podstawą serca

BADANIE SERCA

• wywiad

• badanie:

• oglądanie

• badanie palpacyjna

• opłukiwanie

• osłuchiwanie

WYWIAD KARDIOLOGICZNY

• wywiad rodzinny( w jakim wieku wystąpiły)

• nadciśnienie

• choroby serca

• ZMS

• Udar mózgu

• Cukrzyca

• Hypercholesterolemia

Historia choroby:

• przebyte choroby

• gorączka reumatyczna

• częste anginy

• szmery serca

• choroby serca

• nadciśnienie

• diagnostyka serca( EKG, ECHO)

• jakie leki bierze

OBECNE OBJAWY:

• sinica albo bladość

• duszność, kiedy i w jakich okolicznościach

• orthopnea, kiedy płasko leży, duszność wzrasta, ustępuje, gdy usiądzie ( na ilu poduszkach w nocy śpi)

• ból w klatce piersiowej, czy może opisać ten ból

• przedsercowy, sercowy- pięść na klatkę piersiową, ciężki głaz- albo dłoń na klatkę piersiową

• zamostkowy - , kobiety nie opisują tak samo bólu w klatce piersiowej jak mężczyźni, w przeszłości badania były opisywane na mężczyznach

• kobiety - ból w klatce piersiowej bardzo mgliście, niejasno, w okolicy mostka, wywiad trudniej zebrać u kobiety!

• Obrzęki

• Uczucie palpacji ( nierówność bicia serca)

• Co robili w tym momencie

• Czy ma zawroty głowy

• Czy pacjent obecnie jest na lekach ( na receptę, sam się leczy, zioła)

• W USA leki na obniżenie masy ciała zawierają efedrynę = przypadki śmierci

• oglądanie

• wygląd fizyczny ( problemy, oddychanie, czy bólowy - czy wygląda komfortowo

• pacjent oświetlony, ok. przed sercowa, wzrok do linii klatki piersiowej

• na klatkę piersiowa patrzymy z pozycji horyzontalnej, nasze oko naprzeciw klatki piersiowej

• pulsowanie w ok. klatki piersiowej ( a nie z góry), uniesienie w okolicy koniuszka serca

• u szczupłych, pulsowanie aorty brzusznej!

• palpacyjnie

_ okolica przedsercowa ( 5 przestrzeń międzyżebrowa, tuz w stronę lewą, do strony środkowo obojczykowej)

• koniuszek serca

• u wysokich, szczupłych mężczyzn, serce wisi w środku klatki piersiowej

• koniuszek serca znajduje się po stronie prawej ( u części populacji, leży po prawej stronie klatki piersiowej)

• u ludzi, u których powiększona jest lewa komora może przemieścić się do linii środkowo-pachowej

• innym sposobem, jest położenie płasko dłoni na okolicę przedsercową, wyczujemy uniesienie ( gdy serce powiększone), serce uderza o klatkę piersiową

• u dzieci łatwo ( cienka klatka piersiowa), u dorosłych tylko w patologii

• drżenie ( głośny szmer spowodowany zawirowaniami krwi, co powoduje wibracje- szmer duży - odczuwamy drżenia na klatce piersiowej)

• opłukiwanie

• wymiar serca

• opłukać, by znaleźć jego wymiary

• gdy koniuszek serca przeniesiony, opłukać całe serce, w innym przypadku nie musimy, u kobiet nie możliwe, ze względu na piersi

• osłuchiwanie

- 5 okolic

str 46

• tam, gdzie poszczególne zastawki serca, nie pokrywa się to z lokalizacją anatomiczną

• dźwięki zamknięcia się zastawki, w okolicy nieanatomicznego zamykania zastawki, ale w kierunku, gdzie krew przepływa w okolicy przestrzeni m/żebrowej, osłuchujemy zamkniecie się zastawki mitralnej

• krew przepływa z przedcionka lewego do lewej komory przez zastawkę mitralną, czyli z góry na dół, czyli w ok. V przestrzeni m/żebrowej= osłuchujemy zastawkę mitralną

• II przestrzeń m/żebrowa, tuż przy prawej linii przymostkowej, jest to okolica osłuchiwania zastawki aortalnej, kierunek przepływu przez aortę

• Po lewej stronie przymostkowej, II zebra osłuchujemy zastawkę płucną, krew przepływająca przez zastawkę płucną

• III przestrzeń m/żebrowa, punkt ERBA, wiele szmerów może być wysłuchiwana w tej okolicy

• A- aortalna

• P- płucna

• A

• R

• T

• A - trójdzielna

• M

• E

• N

• T - mitralna

• Osłuchiwanie

S1 i S2

Lab I ton serca, czyli S1

Dab II ton serca, czyli S2

S1 - zamknięcie mitralnej i trójdzielnej zastawki, odgłos, gdy się zamykają, ale nigdy gdy się otwierają

Lab- mitralnej, trójdzielnej, czyli I ton serca

S2 - jako dab, powstały jako zamknięcie się zastawki płucnej i aortalnej

• osłuchiwanie

Zamknięte Zamknięte

MiT AiP

S1 ( Lab) skurcz S2 ( Dab) rozkurcz

Otwarte otwarte

AiP MiT

Pierwszy i drugi ton serca

2 PMŻ A S2 S2P

--------------

M

O

3 PMŻ S

T

E

--------------

5 PMŻ K S1 S1 M

• czy słyszą I ton serca ( jaka różnica)

• Lab - I ton serca głośniejszy, miejsce zamknięcia się zastawki mitralnej i trójdzielnej ( fala tętna pokrywa się z I tonem serca), gdy osłuchujemy okolicę mitralną, V przestrzeń m/żebrowa tuż przy stronie przyśrodkowej, I ton serca silniejszy od II tonu serca ( z zastawki mitralnej)

• Lab- silniejszy, głośniejszy

• V przestrzeń m/żebrowa linii przymostkowej lewej do zastawki trójdzielnej

• I ton serca wychodzi z zastawki mitralnej i trójdzielnej przy zamknięciu, zamykają się o jednym czasie lab- Dab ( jeden dźwięk)

• U niektórych ludzi zastawka trójdzielna zamyka się nieco później, zamiast S1 jeden dźwięk dwa S1 to jest patologia, nie znaczy to, że jest to choroba serca, musi skontaktować się z kardiologiem

• Stetoskop wzdłuż mostka do góry, w kierunku zastawki aortalnej i płucnej. Siła II tonu serca silniejsza w porównaniu do I tonu

• II ton serca zamknięcia zastawki aortalnej i płucnej prawie w równym czasie, możemy wysłuchać zamknięcie aortalnej i płucnej osobno u dzieci i młodych ludzi

• Jak tylko wysłuchujemy rozdwojenie II tonu serca, gdzie w relacji do fazy wdechu i wydechu

• A) Normalnie u dzieci i młodzieży w fazie wdechowej( na wdechu), powietrze do płuc, wzrost ciśnienia w płucach i to wzrasta powrót żylny, co powoduje zamknięcie zastawki żylnej później ( tylko w fazie wdechu słyszymy)

• B) Są dwa inne sposoby , w których II ton serca rozszczepia się, zawsze to patologia, jest to utrwalone rozdwojenie, S2 ( II tonu) nie zależnie od fazy wdechu i wydechu, nie zależnie od pracy serca

• C) gdy rozdwojenie II tonu znajduje się na wydechu, nie pojawia się cały czas, klatka piersiowa rozdwojenie na wydechu, rozdwojenie paradoksalne na wydechu= wysłany pacjent do kardiologa!

Rozszczepienie tonów serca

• S1 rozdwaja się, zamykają się zastawka mitralna, a potem trójdzielna

• Ton 3 i 4 serca ( S3 i S4)

• krew z przedsionków do komór podczas rozkurzu, gdy serce spoczywa

• komory wypełniają się, krew przepływa z przedsionka do komory, I faza- rozpryska o ścianę komory= dźwięk

• S3 ( III ton serca)

• odgłos pasywnego wypełniania się komory krwią, wg siły grawitacji, dźwięk taki jakby zastawki się zamykały

• ton dźwięku niższy, wysłuchujemy go lepiej za pomocą lejka, czasami możemy za pomocą membrany

• III ton serca pojawia się za II tonem serca ( możemy pomylić się z rozdwojeniem S2 bo podobne)

• Zróżnicować S2 a S3

• S3 lepiej za pomocą leja, odgłosy słyszymy lepiej w kierunku, gdzie krew przepływa, z przedsionków do komór nad zastawką mitralną i trójdzielną lepiej S2

• S3 zaraz po S2, albo utrwalone rozdwojenie S2

• Słuchamy za pomocą membrany, zwracamy jak głośny jest dodatkowy ton, skręcany na lejek, przechodzimy na okolice mitralną trójdzielną, pytamy czy słyszę ton S3 głośniej ( lepiej za pomocą lejka- S3)

• Określić, czy jest to S3, które jest normalne u dzieci, wysportowanych ludzi, nie muszą być skierowani do kardiologa

• S3 utrwalone= kardiolog!

• S3 patologia u starszych ludzi= przerost sersa, co daje sztywność komór serca w niewydolności lewokomorowej

S4 ( IV ton serca)

- produkuje się pod sam koniec rozkurczy serca, krew przepływa za pomocą grawitacji z przedsionka do komory. Przedsionki skurczają się wyciskając ostatnią porcję krwi do komór, dźwięk podobny do regularnego dźwięku tonu serca ( nie mylić z rozszczepieniem S1)

obydwa te dźwięki są nieprawidłowe= kardiolog!

• zróżnicować: co to jest ? za pomocą lejka wysłuchujemy kierunek przepływu krwi

S4 nad mitralną i płucną, za pomocą lejka- lepiej niż rozstrzępienie S1 za pomocą membrany, lepiej słyszymy

• S4 zawsze patologia, tzw galop przedsionków

• S3 galop komór

S4 - działalność przedsionków, aktywne wypełnianie komór

S3 - bierne wypełnianie komór krwią, zwanym galopem komór w późniejszej fazie rozkurzu, komory pełne, mało krwi w przedsionku - niewydolność krążenia

• osłuchiwanie

• zaczynamy od mitralnej- głośniejszy S1 czy S2- membraną na trójdzielną zastawkę, czy słyszymy S1, czy głośniejszy S2, czy rozproszony, wówczas słyszymy lepiej membraną, wzdłuż mostka do góry S2 silniejsze niż S1 nad zastawką mitralną w przestrzeni m/żebrowej

• czy słyszę II ton serca, nad zastawką płucną, czy słyszę głośniej S2, czy głośniejszy niż S1 czy jest rozdwojony, zastawka płucna, która zamyka się później

• rozdwojony, czy słyszymy na wdechu ( dzieci, młodzież- norma)

• czy wydechu ( nieprawidłowy zawsze)

• oraz utrwalone rozdwojenie podczas wdechu i wydechu

• stetoskop na lejek, nad zastawkę mitralną czy słyszę S3 czy S4

• S3 pojawi się zaraz za S2

• S4 tuż przed S1

• Nad mitralną, trójdzielną osłuchujemy lejkiem ton S3 i S4

• U niektórych ludzi w okolicach mitralnej i trójdzielnej za pomocą lejka

• S3 i S4 tony głośne, u niektórych pacjentów

• S4 ten- taki- ten - taki

• S3 tene- si - tene - si

SZMERY SERCOWE

• szmery są wynikiem turbulencji krwi

• szmery funkcjonalne:

• gdy nie ma choroby serca, ale znajdują się inne zaburzenia systemowe. U chorego z nadczynnością tarczycy, u kobiet 2-3 trymestrze ciąży, gorączkujących, również w anemii ( kompensacja)

• szmer niewinny

• u dzieci, klatka piersiowa cieńsza niż u dorosłych, wysłuchujemy przepływ krwi

• szmery patologiczne

• zwężenie zastawek, niedomykanie zastawek= przeciekanie krwi ( u dzieci przecieki przedsionkowe, m/komorowe, przetrwały przewód Botala

• potem jak wysłuchujemy tony serca, wysłuchujemy szmery serca

• badanie I tony serca,

• badanie II szmery serca

• stetoskop do klatki piersiowej, szmer- a nie tony serca w I kolejności wysłuchujemy tony serca, ta sama kolejność co przy tonach serca

• pytamy się, czy słyszę dźwięki pomiędzy tonami ( lab, dab

Lab, dab- sz

Lab,dab cisza - sz)

• jeżeli wysłuchujemy między tonami, musimy wynaleźć, gdzie ten szmer się znajduje się , czy w fazie skurczu, czy rozskurczu

• lab- szum- dab = szmer skurczowy, może być patologiczny, niewinny

• rozkurczowy szmer zawsze patologiczny ( lab - dab- szmer)

• kształt szmeru

cicho, pogłaśniający się = SZMER KRESZENDO

głośno, ściszający się= SZMER DEKRESZENDO

cicho, rozgłaśniający się, cicho, kształt diamentu

niektóre zmieniają się w fazie skurczu, głośno

szmery, czy wzdłuż całej fazie skurczu, czy też tylko na początku - SZMERY PANSOYSTOLICZNE, wypełniają skurczowo-rozskurczowy

• szmery ciągłe - całą fazę skurczu i rozskurczu mogą zamazać, falę tonów serca

• szmery wczesne - w fazie skurczu i rozskurczu

• osłuchujemy zastawkę mitralną, szmer osłuchujemy po S1 i kończy się w środku skurczu, zaczyna się głośno, a potem cisza - SZMER WCZESNO SKURCZOWY DEKRESZENTO, gdzie w cyklu serca słyszymy po S1 ( szmer skurczowy)

• wczesno skurczowy szmer, bardzo głośny, staje się cichy, kończy się w środku skurczu, SZMER WCZESNO SKURCZOWY DEKRESZENTO

• w okolicy mitralnej słuchamy po S2 szmer rozkurczowy, kiedy pojawia się w fazie całego rozskurczu PANDIASTOLICZNY SZMER ( tak samo osłuchiwany w fazie rozskurczu)

• w którym miejscu słyszymy szmer najlepiej?

• nad zastawką mitralną słyszymy szmer, w skurczu jako wczesnoskurczowy lub późnoskurczowy

• w całej fazie skurczu bardzo głośno, staje się cichszy PANSYSTOLICZNY, DEKRESZENTO

• intensywność i głośność szmeru

( skala 1-6)

• 1. Bardzo trudno słyszalny, nigdy go nie wysłuchamy, chyba , że koncentrujemy się na samym szmerze ( myślę, że słyszę ale nie jestem pewien, bardzo się koncentrować)

• 2. Wtedy, gdy osłuchujemy w kierunku szmeru, wysłuchujemy łatwo

• 3. Zaraz po przyłożeniu do klatki piersiowej, gdy osłuchujemy tony serca ( nie zwracamy uwagi)

• 4-6 dobrze słyszalne, zamiast tony serca nie wysłuchujemy dźwięków ( lab. Dab), szmery te mogą być badane palpacyjnie

• szmery wg wysokości tonów:

• wysokotonowe szmery za pomocą membrany

• niskotonowe, za pomocą lejka

• z membrany na lejek osłuchujemy tony niskie

• szmery za pomocą lejka

• jakość szmerów:

dmuchany

szeleszczący

mechaniczne maszyny

• do mitralnej, dźwięki między lab- dab

• lab- dab- tu skurczowe

• czy później słyszany, nad trójdzielną- punkt ERBA nad aortą, płucną ( najlepiej słyszalny nad mitralną)

• czy podczas całego skurczu

• czy część skurczu

• jak głośny ten skurcz

• zaraz po przyłożeniu do zastawki mitralnej II szmer pansytoliczny ( głośno zaczyna się, cichnie)

• dekreszendo, najlepiej w okolicy mitralnej, w okolicy jamy brzusznej, w okolicy pachowej ( czy go słyszymy)

• II szmer nie promieniuje

• Pansystoliczny, dekreszendo- najlepiej w okolicy mitralnej, nie promieniuje, słuchamy za pomocą lejka, = lepiej słyszymy ciągle za pomocą membrany ( wysoki ton dekreszendo, najlepiej nad zastawką mitralną, nie promieniuje)

• Jakość szmeru - szmer dmuchany( wysokie tony, bardzo słyszalny nad zastawką mitralną, pansystoliczny, dekreszendo, który nie promieniuje)

• FILM „ SERCE”

• tętnice wewnętrzne i zewnętrzne szyjne ( pod i na mięśniu)

• zatoki szyjne

• badanie tętna, ręka- dwa palce i osłuchujemy stetoskopem)

• położenie serca ( podstawa u góry, koniuszek u dołu)

• prawa komora- bardziej zamostkowo, mitralna- lewa

• zastawka A- w II m/ żebrowej, strona prawa ( słyszalne tętno, ale słabnie)

• zastawka P w II m/ żebrowej, strona lewa( słyszalne tętno, ale słabnie)

• punkt ERBA III m/ żebrowej, po stronie lewej

• zastawka T m/ żebrowa lewa przymostkowa

• zastawka M, m/żebrowa środkowo-obojczykowa

• nad T i M lepiej słyszalne S1

• stajemy po prawej stronie, pacjent leży na plecach

• pierś, do góry i w lewo

• badanie palpacyjne, wykonujemy dłonią

• opukiwanie serca

• osłuchiwanie ( membrana)

• zacząć od zastawki mitralnej

• s2 głośniejsze nad AiP

• S2 głośniejsze nad AiP oraz punkt ERBA

• Aby wykryć odsłony niskotonowe = lejek

• Pozycja na boku ułatwia wykrywanie S3 i szmerów

• UKŁAD KRĄŻENIA OBWODOWY ( film)

• tętnice ( ramienna, promieniowa, łokciowa, udowa, podkolanowa, grzbietowa stopy, tylna piszczelowa) - badanie tętna

• żyły układ limfatyczny, biegnie równolegle do układu żylnego

• obserwacja dłoni ( symetria, zabarwienie, obrzęki, owłosienie, temperatura)

• oziębiona okolica, szukamy powyżej tętna ( układ tętniczy)

• test ALLENA, drożność tętnicy promieniowej i łokciowej

• badanie węzłów nadkłykciowych i tętnicy ramiennej ( fizjologiczne badanie)

• badanie nóg , stóp, palców

• badanie węzłów pachwinowych i udowych

• badanie tętna ( duży pacjent używamy dwóch rąk)

• badanie tętna w dole pachwinowym, podkolanowym i grzbietowym stopy, później tylna piszczelowa

• obserwacja pod kątem obrzęków ( ucisk 5 sekund na grzbiecie stopy i poza kostkami oraz nad kością piszczelową)

• badanie mięśni, czy występuje ból

• badanie wypełniania naczyń, odprowadzenie krwi przez uniesienie nóg i opuszczenie

• podkątem żylaków

• tkliwość

• przy osłuchiwaniu tętnicy szyjnej, pacjent nie mówi, czasem prosimy o wstrzymanie oddechu= lejkiem

• ramiona- wypełnianie tętnem,ucieplenie kończyn

• tętno na ramiennych

• węzły nadkłykciowe

• pachowe, nadobojczykowe później

• kończyny dolne

• tętno w pachwinie( udowe)

• tętno podkolanowe ( jeśli jest dobrze wyczuwalne i dobrze wyczuwalne jest grzbietowe stopy)

• stopy ( temperatura, owłosienie, wypełnienie w kapilarach- wolniejsze niż na ręce, lecz do 3 sekund,

• węzły limfatyczne udowe, pachwinowe ( porównujemy)

• unosimy kończynę na 60 sekund ( zmiana koloru, opuszcza kończyny i wypełnienie żylne)

• występowanie obrzęków :

• za kostkę 5 sekund

• grzbietu stopy

• piszczele, golenie

• obrzęk na jednej kończynie może być niewydolność żylna, a nie serca

KLATKA PIRESIOWA ( film)

• oglądanie z boku ( pulsacja, wybrzuszenie), czasami u szczupłych w okolicy pępka tętnienie

• obserwacja skóry

• nie ma dodatkowych sutków ( wzdłuż linii mlekowej)

• dłonią na okolicę przedsercową ( drżenia, uniesienia?)

• szukamy punkt uderzenia koniuszkowego, wielkość ( czubek palca)

• osłuchujemy ( najpierw okolica zastawki mitralnej za pomocą membrany, szukam S1 głośniejsze niż S2

• zastawka T słyszę S1 głośniejszy niż S2 i słyszę tylko jeden ton

• wzdłuż mostka S2 staje się głośniejszy

• nad aortą ( strona prawa), szukam S2 głośniejszy niż S1

• nad zastawką P ( lewa strona) czasami poprosimy o głęboki wdech S2 może się rozszczepić

• lejek - czy występuje S2 i S4 przy osłuchiwaniu przez lejek, nie przyciskać stetoskopu( tłumi to odgłosy)

• pozycja na lewym boku, łatwo można wysłuchać S3 i szmery ( słucham S3 i S4

• szukam szmerów, pacjent na plecach ( membraną), chory nabiera powietrza

• osłuchiwanie w kierunku szmerów za pomocą lejka

• manewr w kierunku wykrywania szmerów

• na boku szukamy szmerów w zastawce mitralnej ( membraną, lejkiem)

• pozycja siedząca, z pochyleniem do przodu szukam szmerów A oraz P ( membrana, lejek)

• jeżeli dłużej osłuchujemy - to wyjaśniamy, że chcemy zbadać dokładnie

• pozwalamy pacjentowi usłyszeć swoje serce w kilku miejscach

---