OSTRE ZESPOŁY BRZUSZNE U DZIECI

OSTRE SCHORZENIA JAMY BRZUSZNEJ U DZIECI

• „OSTRY BRZUCH” - nagłe choroby chirurgiczne, w przypadku których brak wdrożenia odpowiednich procedur medycznych może spowodować poważne zagrożenia dla zdrowia a nawet życia.

• Stany zapalne

• Niedrożności

• Krwawienia

• Urazy

I. STANY ZAPALNE

• Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• Zapalenie otrzewnej

• Ostre zapalenie węzłów chłonnych krezki

• Zapalenie uchyłka Meckela

• Zapalenie/ kamica pęcherzyka żółciowego

• Ostre zapalenie trzustki

• Przedziurawienie wrzodu żołądka/dwunastnicy

• Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Skręt torbieli jajnika

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego /appendicitis acuta/

• Historia /ropnie wewnątrzbrzuszne w prawym dole biodrowym opisywano już w starożytności; początki skutecznego leczenia -XIXw/

• Epidemiologia najczęstszy stan zapalny; przyczyna bólów brzucha - 15 - 20% wszystkich zgłoszeń w trybie nagłym

• Etiologia - droga krwionośna

- wniknięcie do błony śluzowej wyrostka zjadliwej flory

bakteryjnej

- niedrożność światła wyrostka z zatkania kamieniem

kałowym lub rozrostem grudek chłonnych; Bakterie: E.coli; Streptocuccus, bakterie beztlenowe

• Częstość występowania:

noworodki - wyjątkowo rzadko

niemowlęta - sporadycznie

4 -7 rok życia - najczęściej

Specyfika okresu wczesnego dzieciństwa:

słabo rozwinięta sieć - brak tendencji do ograniczania procesu zapalnego

naciek okołowyrostkowy (-)

rozlane zapalenie otrzewnej (+)

Postacie zapalenia wyrostka:

zapalenie nieżytowe

zapalenie ropne

zapalenie ropowicze

zapalenie zgorzelinowe

zapalenie zgorzelinowe z perforacją

Objawy:

 zmiana zachowania dziecka - niespokojne, płaczliwe

 brak łaknienia

 ból brzucha

 nudności, wymioty

 zaburzenia pasażu jelitowego /biegunki, zaparcia/

 zaburzenia w oddawaniu moczu /częstomocz, parcie na mocz/

 podniesienie temperatury /umiarkowane/

 przyspieszenie tętna niewspółmierne do temperatury

 niemowlęta - wzdęcie brzucha /niedrożność porażenna/

 odwodnienie - podsychający język, zapadnięte gałki oczne, zaostrzone rysy twarzy

Badanie przedmiotowe:

 badanie całego dziecka /obecność schorzeń infekcyjnych/

 bolesność w prawym dole biodrowym /nasilenie zależne od jego oddalenie od powłok brzusznych

 wzmożone napięcie powłoki brzusznej

 u noworodków, niemowląt - słaba obrona mięśniowa, wzdęcie

 dodatni objaw otrzewnowy /Blumberga/

 badanie per rectum - żywa bolesność po stronie prawej, nacieczenie tkanek

Badania dodatkowe:

morfologia, badanie ogólne moczu, USG

Rozpoznanie różnicowe

 Ostre zapalenie węzłów chłonnych krezki

 Zapalenie otrzewnej

 Zapalenie uchyłka Meckela

 Ostre zapalenie trzustki

 Choroby pęcherzyka żółciowego

 Choroba Leśniowskiego-Crohn

 Wgłobienie jelita

 Choroby chirurgiczne poza jamą brzuszną / zapalenie węzłów chłonnych biodrowych, od miedniczkowe zapalenie nerek, wrodzone wady nerki prawej, skręt jądra/

 Choroby ginekologiczne /skręt torbieli jajnika, zapalenie przydatków, miesiączka, zarośnięcie błony dziewiczej/

 Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy

 Zapalenie płuc

 Choroby zakaźne /WZW, odra, wiatrówka/

Obserwacja - w warunkach szpitalnych

Leczenie - tylko operacyjne /appendektomia/

antybiotyk

Opieka okołooperacyjna:

-Tętno, ciśnienie skurczowe, liczba oddechów /pierwsze godziny/

-Temperatura ciała

-Bóle brzucha i ich charakter, wzdęcie brzucha

-Zalegania w żołądku, oddawanie gazów i stolca, charakter stolca

-Moczenie się

-Wczesne uruchomienie dziecka

-Zakaz spożywania pokarmów /2 doby/

-Kroplówki nawadniające, z elektrolitami, - monitorowanie gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowej

Powikłania: rozlane zapalenie otrzewnej

ROPIEŃ ZATOKI DOUGLASA

• zejście stanów ropnych toczących się w otrzewnej

• parcie na stolec

• stany gorączkowe

• bolesne uwypuklenie przedniej ściany odbytnicy

• Leczenie - nacięcie/ nakłucie od strony odbytnicy i opróżnienie ropnia

Zapalenie węzłów chłonnych krezki
/lymphadenitis mesenteralis/

• Etiologia: zakażenie krwiopochodne bakteryjne lub wirusowe;

częste współistnienie z infekcjami górnych dróg oddechowych

• Objawy: podobne do zapalenia wyrostka robaczkowego /bóle brzucha

często o charakterze rozlanym; wysoka ciepłota ciała,

leukocytoza

• O rozpoznaniu decyduje obserwacja szpitalna - dynamika

narastania objawów brzusznych, ew laparotomia

Zapalenie uchyłka Meckela
/diverticulitis ilei/

• Anatomia: wada rozwojowa - pozostałość przewodu pępkowo-jelitowego;

położony w obrębie jelita krętego, 60 -80 cm od zastawki

Bauhina

śluzówka uchyłka - heterotropowe komórki błony śluzowej

żołądka, dwunastnicy, trzustki

Może być przyczyną: stanów zapalnych; niedrożności mechanicznej,

krwawień

Objawy: podobne do zapalenia wyrostka

Leczenie: operacyjne

Zapalenie otrzewnej u noworodków
/peritonitis/

• Przyczyna: zakażenie krwiopochodne

infekcja wewnątrzmaciczna

przedziurawienie przewodu pokarmowego

przez ciągłość z sąsiedztwa /zapalenie pępka/

• Przedziurawienie przewodu pokarmowego :

niedrożność smółkowa - smółkowe zapalenie otrzewnej

enterocolitis necroticasns - NEC

owrzodzenie w miejscu niedorozwoju - droga krwiopochodna

• Smółkowa zapalenie otrzewnej - wydostanie się smółki do jamy

otrzewnej w wyniku perforacji w okresie życia płodowego

Przyczyny: defekt ściany jelita, zatkanie światła naczyń jelita, zarośnięcie

jelita, niedrożność smółkowa

Objawy: niedrożność jelit; duży wzdęty brzuch, rozszerzone naczynia

podskórne,podbarwienie na zielonkawo powłoki brzusznej i

moszny

Enterocolitis necroticans

Przyczyny: wcześniactwo i niska waga urodzeniowa

niedokrwienie jelit

kolonizacja bakteryjna przewodu pokarmowego

karmienie sztucznymi mieszankami

Lokalizacja:każdy odcinek przewodu pokarmowego /j.kręte i okrężnica/

Objawy: niechęć do jedzenia, zalegania w żołądku, wymioty, wzdęcie brzucha, bolesność uciskowa brzucha, zaczerwienienie powłok, krew w stolcu pogorszenie się stanu ogólnego, zaburzenia krążenia, oddychania, kwasica metaboliczna,

Rozpoznanie: obraz kliniczny, badanie rtg

Leczenie: zachowawcze; drenaż otrzewnej, laparotomia - perforacja jelita,

narastanie objawów zapalnych

Diagnostyka obrazowa: USG;

Rtg jamy brzusznej

Obraz kliniczny zapalenia otrzewnej u noworodka

Ciężki stan ogólny

Narastająca bolesność i wzdęcie brzucha

Obecność zalegań w żołądku

Stolce oddaje/ nie oddaje

Leczenie: operacyjne /po dobrym przygotowaniu i wyrównaniu zaburzeń/

Niedrożności:

Podział: Niedrożność mechaniczna /ileus mechanicus/

Niedrożność porażenna /ileus paraliticus/

Niedrożność mechaniczna:

Zadzierzgnięcie

Skręt jelit /niedokonany zwrot; pozostałość przewodu pępkowo -jelitowego/

Uwięzgnięcie przepukliny pachwinowej

Wgłobienie

Ucisk na jelito z zewnątrz

Zatkanie światła /ciało obce; kamienie kałowe, glisty/

Obraz kliniczny:

Stopień zaciśnięcia naczyń

Napadowe bóle brzucha

Poziom niedrożności

Wymioty

Zamknięcie światła jelit

Zatrzymanie gazów i stolca

Wzdęcie brzucha

Stawianie się pętli jelit

Metaliczne szmery perystaltyczne

Wzmożony odgłos bębenkowy

Per rectum - śluz podbarwiony krwią/ krew

Rozpoznanie: badanie podmiotowe i przedmiotowe

rtg jamy brzusznej na stojąco

Wgłobienie jelit /invaginatio/

Wgłobienie polega na teleskopowym wpuklaniu się odcinka bliższego jelita w odcinek dalszy”

Szczególna postać okresu niemowlęcego /80% między 6 a 12 m ż/

Najczęściej: jelito kręte wgłabia się w kątnicę

Mechanizm:

Większa ruchomość i przesuwalność jelit /wspólna krezka/

Nadmierny skurcz błony śluzowej jelita

Powiększone grudki chłonne Peyera

Uchyłek Meckela, polip, guz

Objawy: Napadowe bóle brzucha, zatrzymanie wiatrów i stolca,

krew w stolcu, guz brzucha

Diagnostyka: Badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe

Rtg jamy brzusznej w pozycji pionowej

Wlew doodbytniczy /głowa wgłobienia/

USG

Postępowanie: założenie sondy do żołądka

zwalczanie wstrząsu

wyrównywanie niedoborów wodnoelektrolitowych

Leczenie: próba odgłobienia pod skopią rtg w pierwszych 12 godz.

/zapalenie otrzewnej(-); stan ogólny dziecka wyrównany/

doodbytniczy wlew środka cieniującego lub powietrza

operacyjne

Uwięzgnięcie przepukliny pachwinowej
/hernia inguinalis incarcerata/

Przepuklina pachwinowa - przetrwanie drożnego wyrostka

pochwowego otrzewnej

Zawartość: jelita, sieć, jajnik

Objawy:

Przepuklina wolna - miękki guz w pachwinie ustępujący pod

wpływem ucisku

Przepuklina uwięzgnięta - bolesny guz w pachwinie, nie dający się

odprowadzić do jamy brzusznej

- wymioty; wzdęcie brzucha;

- zatrzymanie wiatrów i stolca

Leczenie: próba odprowadzenia w ciepłej kąpieli, czopek z luminalu

/pierwsze 8 godzin od uwięzgnięcia/

operacyjne

NIEDROŻNOŚĆ PORAŻENNA
/ileus paralitycus/

Noworodki, niemowlęta - schorzenia ogólne / zapalenie gardła, płuc,

ucha środkowego, ropowice powłok, biegunki/

czynniki toksyczne, odwodnienie, kwasica ; zaburzenia

elektrolitowe - obniżenie poziomu potasu

Niezależnie od wieku - po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy

brzusznej /ustępuje samoistnie po 24 - 36 godz./

- czynnik bólowy /kolka nerkowa, złamania

dolnych żeber, urazy kręgosłupa, krew w otrzewnej/

Objawy: wymioty treścią pokarmową, później zastoinową

wzdęcie brzucha, zarysowanie się pętli jelit

odgłos opukowy bębenkowy, brak szmerów perystaltycznych

brak stolca w rectum

Potwierdzenie rozpoznania: badanie rtg; USG

Leczenie:

intensywne leczenie choroby wywołującej niedrożność

wyrównywanie zaburzeń wodnoelektrolitowych

wyrównywanie zaburzeń kwasowo-zasadowych

odbarczenie przewodu pokarmowego /sonda do żołądka;

dren do odbytu /

leki pobudzające perystaltykę /metoclopramid, debridat/

po wykluczeniu zapalenia otrzewnej/

KRWAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO

Postacie krwawienia:

- Wymioty świeżą krwią, treścią fusowatą, ze skrzepami krwi

- Stolce smoliste, częściowo zmieszane z krwią, pokryte krwią , z żyłkami krwi

Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Wymioty fusowate lub świeżą krwią i skrzepami

Smoliste stolce

Krwawienie z jelita cienkiego

Krew zmieszana z treścią jelitową

Krwawienie z jelita grubego

Świeża krew pokrywająca uformowany stolec

Objawy

Ostre krwawienia

- bladość powłok

- obniżenie ciśnienia krwi

- przyspieszenie tętna

- wymioty z krwią

- wymioty fusowate

- stolce z krwią

- stolce smoliste

- obniżenie Hb i E

Przewlekłe krwawienia

-wywiad /wymioty fusowate lub krwią/

-wywiad /smoliste stolce lub z krwią/

-niedokrwistość

-bladość powłok skórnych

-apatia

-zahamowanie rozwoju dziecka

-

Przyczyny u noworodków

Choroba krwotoczna noworodków /melaena neonatorum/

Połknięcie krwi matki podczas porodu lub karmienia piersią

Uraz błony śluzowej nosa, jamy ustnej, gardła

Ostry stresowy wrzód żołądka lub dwunastnicy

Uraz porodowy

NEC

Skręt jelit

Zdwojenie jelit

Choroba ogólnoustrojowa /skaza krwotoczna/

Noworodki

Choroba krwotoczna noworodków

Przyczyna: niedobór wit.K i czynników krzepnięcia zależnych

od tej witaminy w następstwie niedojrzałości wątroby

Objawy: uogólnione krwawienia /wymioty krwawe, stolce krwawe,

krwiomocz, przedłużające się krwawienia z miejsca

wkłucia

Leczenie: witamina K 1mg domięśniowo

Ostry wrzód żołądka lub dwunastnicy

Przyczyna: zamartwica, ciężki uraz okołoporodowy, uogólnione

zakażenie

Postępowanie: cel - zatrzymanie krwawienia

Dostęp do żyły /grupa krwi, krzyżówka, podstawowe badania krwi

przetaczanie elektrolitów ew. albuminy

Zabezpieczenie dróg oddechowych

Podłączenie do monitora

Sonda do żołądka - płukanie roztworem soli o temperaturze

pokojowej lub epinefryną

Podanie witaminy K 1mg

Włączanie blokerów

Antybiotykoterapia

Badania endoskopowe, radiologiczne, izotopowe

Interwencja chirurgiczna

Przyczyny u niemowląt i małych dzieci

Owrzodzenie śluzówki Meckela

Zdwojenie przewodu pokarmowego /duplicatio/

Wgłobienie /invaginatio/

Wrodzona wiotkość wpustu /chalasia/

Szczelina odbytu /fissura ani/

Owrzodzenie śluzówki uchyłka Meckela

wada rozwojowa - pozostałość przewodu pępkowo-jelitowego; położony

w obrębie jelita krętego, 60 -80 cm od zastawki Bauhina

śluzówka uchyłka - heterotropowe komórki błony śluzowej żołądka,

dwunastnicy, trzustki

gwałtowny krwotok lub przewlekłe krwawienie

leczenie - po wyrównaniu stanu ogólnego - operacyjne

Zdwojenie przewodu pokarmowego /duplicatio/

wada rozwojowa - zamknięte torbiele lub połączenie ze światłem jelita

najczęściej w okolicy krętniczo-kątniczej /owrzodzenia w obrębie

zdwojeń, posiadających błonę śluzową żołądka lub XII-cy

gwałtowne krwotoki

leczenie - po wyrównaniu stanu ogólnego - operacyjne

Wgłobienie /invaginatio/

krwawe stolce i śluz



Wiotkość wrodzona wpustu / chalasia/

oraz przepuklina rozworu przełykowego - nadżerki błony śluzowej przełyku wskutek zarzucania kwaśnej treści z przełyku

Szczelina odbytu /fissura ani/

owrzodzenie na granicy skóry i śluzówki odbytu, od tyłu w linii środk.

Przyczyna: uraz mechaniczny

przejście zbitych mas kałowych

Leczenie: dieta

środki rozluźniające stolec

nasiadówki

Przyczyny u dzieci starszych

Polipy - polypus mucosae recti

Najczęstsze objawy: żywa krew z odbytu

Badanie: per rectum; rektoskopia

Leczenie - operacyjne

Przygotowanie do operacji:

• oczyszczenie jelita

• Dieta bezresztowa przez dwa dni

• Płukanie jelita:

• Wlewy doodbytnicze izotoniczne

• Doustne podanie /sondą przez nos/

Zespół Peutz-Jeghersa

Mnogie polipy śluzówki

Liczne przebarwienia błon

śluzowych jamy ustnej

ustnej

Choroba Leśniowskiego-Crohna (enteritis regionalis)

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego - colitis ulcerosa

Choroba wrzodowa żołądka lub XII-cy - morbus ulcerosus

-

-Wrzód Curlinga - wrzód dwunastnicy - W przebiegu ciężkich oparzeń

Żylaki przełyku - varices oesophagi

W przebiegu nadciśnienia w żyle wrotnej

Krążenie oboczne między układem żyły wrotnej a układem

żyły głównej dolnej

Krążenie oboczne w obrębie przełyku i dna żołądka - poszerzenie żył

- cienkościene żylaki

Objawy: obfite wymioty świeżą krwią, smoliste stolce

Przyczyny: Blok przed; wewnątrz i pozawątrobowy

U dzieci - najczęściej blok przedwątrobowy

Przyczyny: zakrzepica żyły wrotnej lub jej dopływów, jamistość żyły

wrotnej, niedorozwój, zwężenie i inne

Leczenie: opanowanie krwotoku /zagrożenie życia/

tamponada sondą Sengstakena

przepłukiwanie żołądka zimnymi płynami

przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych

środki obniżające ciśnienie w żyle wrotnej

/wazopresyna, somatostatyna

zabiegi endoskopowe /metoda iniekcyjna; zakładanie

podwiązek lub pętli; elektrokoagulacja

leczenie operacyjne - zespolenia naczyniowe

Metoda iniekcyjna - najprostsza, najtańsza, skuteczna

Choroba Schonleina- Henocha plamica brzuszna

Skaza naczyniowa

Objawy: bóle brzucha,

krwawienia z przewodu pokarmowego,

wybroczyny w skórze

Skręt jajnika - torsio ovarii

Torbiel, guz, jajnik niezmieniony

Szypuła jajnika - wiązadło właściwe jajnika, jajowód z krezką

Zaciśnięcie naczyń żylnych - powiększenie się rozmiarów jajnika

-martwica jajnika i zapalenie otrzewnej

-

Objawy: nagły, silny ból w podbrzuszu

nudności, wymioty

objawy podrażnienia otrzewnej

bolesny guz w podbrzuszu

Rozpoznanie: USG;

Leczenie: operacyjne

KAMICA DRÓG MOCZOWYCH

Występowanie w każdym wieku

Etiologia niejasna; zaburzenia metaboliczne; zaburzenia w

gospodarce wapniowej, kwasu moczowego,

kwasu szczawiowego i cystyny; nadczynność

przytarczyc; odwodnienie

Skład chemiczny kamieni różny

Lokalizacja często kielichy/ miedniczka nerkowa; moczowód

rzadko pęcherz moczowy, cewka

Kamica dróg moczowych

Objawy: mało charakterystyczne u niemowląt /zakażenie dróg

moczowych, podwyższona ciepłota ciała, wzdęcia, bóle

brzucha, wymioty, brak przyrostu na wadze/

u dzieci starszych - bóle brzucha o charakterze kolki -

różnicowanie z zapaleniem wyrostka

badanie ogólne moczu: krwiomocz, ropomocz, białkomocz

posiew moczu: często bakteriomocz

Rozpoznanie: USG; cystografia; renoscyntygrafia

Leczenie: leczenie zachowawcze małe złogi / duża ilość płynów

doustnie; ew. dożylnie; środki rozkurczowe; przeciw-

bólowe, środki wzmacniające diurezę np.. Furosemid

kruszenie kamieni /fala elektrohydrauliczna ESWL/

kruszenie kamieni w uretroskopie

---