Badanie podmiotowe

Przystępując do badania pacjenta w podeszłym wieku posługujemy się powszechnie przyjętym schematem wywiadu i badania jednak całościowa ocena jego stanu wymaga (ze względu na częste ograniczenie sprawności fizycznej i umysłowej) większej ilości czasu.

Kontakt z osobą starszą może być utrudniony z powodu upośledzenia wzroku, słuchu oraz charakterystycznej dla podeszłego wieku skłonność do dygresji i wspomnień z częstym odbieganiem od przedmiotu rozmowy. Zaburzenia pamięci zwłaszcza współistniejące z afazją mogą być przyczyną trudności w uświadomieniu sobie przez chorego nękających go dolegliwości i w przedstawieniu ich lekarzowi.

Już wstępna obserwacja zachowania się pacjenta, sposobu poruszania, wymaganej pomocy, zdolności do udzielania informacji dostarcza danych o jego sprawności psycho-fizycznej.

Rozmowa z pacjentem w czasie zbierania wywiadu

Źródło oceny nastroju chorego: apatii, smutku, płaczliwości, labilności emocjonalnej czy euforii.

Etapy wywiadu

1. Dane osobowe, informacje o miejscu zamieszkania, zawodzie, rodzinie lub opiekunach.

2. Aktualne dolegliwości będące przyczyną zgłoszenia się do lekarza.

3. Inne przewlekle skargi i schorzenia oraz przebyte operacje i hospitalizacje.
   Wielochorobowość ludzi starszych może przysporzyć trudności w określeniu skarg będących przyczyną szukania pomocy lekarskiej. Dążąc do sprecyzowania głównych dolegliwości, musimy często przeanalizować rozliczne skargi, najczęściej mało specyficzne: ogólne osłabienie, trudności w poruszaniu się, bóle różnych części ciała, brak apetytu, zaparcia, zaburzenia pamięci itp. Podawane dolegliwości wymagają ustalenia, które z nich są objawami nowymi lub zaostrzonymi, a które występują od dawna i są już leczone.
   Starsi pacjenci często wskazują na niedomagania najbardziej uciążliwe, pomijając objawy choroby zagrażającej ich życiu. Wiarygodność wywiadu odnośnie przebytych chorób, operacji, pobytów w szpitalu można potwierdzić na podstawie dostarczonych kart informacyjnych.

4. Stosowane dotychczas leczenie.

Niezbędnym elementem badania jest zebranie informacji o stosowanych lekach, również pozarecepturowych. Należy upewnić się co do prawidłowego ich stosowania przez samego pacjenta lub jego opiekuna. Uboczne działania farmakoterapii w postaci braku łaknienia, wymiotów, osłabienia, apatii, depresji, zawrotów głowy, upadków, majaczenia mogą być uznane za objawy choroby lub przypisywane samej starości.

5. Informacje dotyczące czynności fizjologicznych, stosowanej diety i używek.
Nieodzowne jest postawienie pytań o niedomagania, których objawów pacjent może nie zgłosić albo z poczucia wstydu albo traktując je jako zwykłe symptomy starzenia. Należy więc pytać o utrzymywanie moczu i stolca, trudności w poruszaniu się, upadki, zaburzenia wzroku, snu, wreszcie o potrzeby seksualne.

6. Wywiad ginekologiczny u kobiet.

7. Wywiad rodzinny.

8. Ocena sytuacji socjalnej.

Badanie przedmiotowe

Powłoki
W starości skóra jest cienka i sucha, mało elastyczna, z łuszczącym się naskórkiem co przy słabo rozwiniętej tkance podskórnej utrudnia ocenę stanu nawodnienia. Zmniejszone wydzielanie śliny sprzyja wysuszeniu śluzówek a częste występowanie jaskry zmienia napięcie gałek ocznych. Bladość może być wynikiem zanikania naczyń krwionośnych skóry. Do zmian starczych należą także przebarwienia i odbarwienia skóry oraz drobne wybroczyny na skórze dystalnych części kończyn po stronie prostowników jako wyraz kruchości naczyń krwionośnych. U osób leżących należy zwrócić uwagę na obecność odleżyn, najczęściej w okolicy kości krzyżowej i pięt.

Głowa

Badanie oczu może być utrudnione jeżeli pacjent nie spełnia poleceń. Oceniamy symetrię szpar powiekowych, symetrię i reakcje źrenic na światło i zbieżność, pamiętając, że w starości źrenice są mniejsze, częsta jest zaćma. Zapadnięcie gałek ocznych ograniczające widzenie peryferyjne może być następstwem zaniku tkanki tłuszczowej oczodołu. Orientacyjnie można ocenić pole widzenia badanego porównując z własnym. Do oceny upośledzenia słuchu służyć może próba szeptu.

Szyja

Częsta w starości niewydolność krążenia wymaga oceny wypełnienia żył szyjnych. Obecność szmerów nad dużymi tętnicami przy braku objawów klinicznych nie ma ustalonego znaczenia klinicznego. Szmer nad tętnicą szyjną może świadczyć albo o obecności zwężenia tej tętnicy lub promieniować z nad lewego ujścia tętniczego.
Choroby tarczycy, częste zwłaszcza u kobiet są przyczyną wola, obecności w niej guzków, szmeru naczyniowego nad tarczycą. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego ograniczają ruchy zgięcia ku przodowi, utrudniają interpretację objawu "sztywności karku" przy podejrzeniu odczynu oponowego

Klatka piersiowa

Asymetria klatki piersiowej może wynikać z bocznego skrzywienia kręgosłupa. Częstą też zmianą jest pogłębiona kifoza górnego odcinka kręgosłupa piersiowego, szczególnie nasilona u kobiet cierpiących na osteoporozę. Zmiany zwyrodnieniowe stawów kręgosłupowo-żebrowych oraz kostnienie przyczepów chrząstek żebrowych są przyczyną ograniczenia ruchomości klatki piersiowej.
Starcza rozedma płuc nie ma istotnego znaczenia klinicznego, ale przy osłuchiwaniu szmer pęcherzykowy jest zwykle cichy, a szmery patologiczne (rzężenia) mogą być słabiej wyrażone. Mniejsza ruchomość oddechowa płuc jest skutkiem rozedmy i postępującego z wiekiem usztywnienia klatki piersiowej.

Układ sercowo-naczyniowy

Ciśnienie tętnicze należy zmierzyć na obu ramionach, w pozycji siedzącej lub leżącej i w ciągu 3 minut po pionizacji.
W pseudonadciśnieniu, którego przyczyną jest zesztywnienie tętnic, wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego są wyższe niż faktycznie, ale nie stwierdza się typowego dla nadciśnienia uszkodzenia narządów. Rozpoznanie ułatwia objaw Oslera, czyli możliwość wyczucia palcami tętnicy ramieniowej i promieniowej po napompowaniu mankietu powyżej wartości ciśnienia skurczowego.
Tony serca są zwykle ciche. Możliwy do wysłuchania IV ton serca jest w starości zjawiskiem fizjologicznym jako wyraz silnego skurczu przedsionka, kompensującego zwolnione napełnianie rozkurczowe usztywnionej przez przerost oraz odkładanie kolagenu i amyloidu ściany lewej komory. Przyczyną szmerów skurczowych, które stwierdza się u ok. 55% osób starszych są najczęściej zmiany miażdżycowe i zwyrodnieniowe - włókniste ujść tętniczych lub zastawek serca. Słyszalny na koniuszku szmer skurczowy powstaje najczęściej przy rozstrzeni lewej komory. Szmery nieistotnych hemodynamicznie (łagodnych) zwężeń aorty wyróżnia krótszy czas trwania, niewielka głośność oraz brak promieniowania. Jama brzuszna
Tętniakowato poszerzona aorta lub zalegające w jelitach masy kałowe mogą sugerować obecność guza w jamie brzusznej. Przy zatrzymaniu moczu wypełniony pęcherz badalny jest jako guz nad spojeniem łonowym. Brak w wieku podeszłym typowej dla zapalenia otrzewnej obrony mięśniowej może utrudniać jej rozpoznanie.

Układ kostno-stawowy

Ogromna częstość występowania u osób w podeszłym wieku zmian zwyrodnieniowych nakazuje ocenę nie tylko obrysu stawów, zakresu ruchomości czynnej i biernej, obecności przykurczy, ale również ocenę ogólnej zdolności ruchowej, podnoszenia się z pozycji siedzącej i leżącej oraz chodzenia. Związany z wiekiem zanik mięśni szkieletowych z reguły nie wiąże się z osłabieniem ich siły. Częste (zwłaszcza u kobiet) są zmiany zwyrodnieniowe stawów dłoni oraz zmiany zwyrodnieniowe stóp (stopa poprzecznie płaska, paluchy koślawe, ostrogi piętowe).

Badanie neurologiczne

Zwolnienie szybkości przewodzenia w nerwach obwodowych wydłuża czas wystąpienia odpowiedzi ruchowej, co wraz ze zmniejszeniem elastyczności tkanki łącznej w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa jest przyczyną osłabienia lub braku odruchu skokowego. Osłabieniu ulega czucie wibracji poniżej kolan. Napięcie mięśniowe może być nieco wzmożone. Zmiany w OUN są przyczyną pogorszenia koordynacji ruchowej i odruchów utrzymujących postawę co sprzyja upadkom.
Osoby starsze chodzą drobnymi krokami, na szerszej podstawie, częściej posuwają stopami po podłodze.
Na te zmiany starcze nakładać się mogą: a) następstwa udarów mózgu w postaci niedowładów lub porażeń połowiczych, b) objawy porażenia nerwu twarzowego, c) zaburzenia mowy w postaci afazji lub dyzartrii. Drżenie starcze najczęściej dotyczy kończyn górnych i głowy. Początkowo występuje w czasie wykonywania czynności, później również w spoczynku. Wzmożone napięcie mięśniowe, spowolnienie i drżenie mogą być objawami choroby Parkinsona.

Całościowa Ocena Geriatryczna

Badanie podmiotowe i przedmiotowe nie zawsze dostarcza pełnej oceny stanu zdrowia i wydolności pacjenta w podeszłym wieku. Do ustalenia zdolności osoby starszej do samodzielnego funkcjonowania oraz do określenia zakresu ingerencji leczniczej i koniecznej opieki służy Całościowa Ocena Geriatryczna (COG). Jest to wielokierunkowy, zintegrowany proces diagnostyczny, którego celem jest ustalenie zakresu zaburzenia dobrostanu , ustalenie priorytetów leczniczo-rehabilitacyjnych, potrzeb i możliwości zapewnienia dalszego leczenia/rehabilitacji/opieki. Najbardziej korzystne jest przeprowadzenie COG przez zespól złożony z grupy specjalistów różnych dziedzin, w tym lekarza, psychologa, rehabilitanta, pielęgniarkę i pracownika socjalnego. COG obejmuje cztery główne dziedziny: ocenę stanu czynnościowego, ocenę stanu zdrowia fizycznego, ocenę funkcji umysłowych oraz ocenę socjalno-środowiskową.

OCENA CZYNNOŚCIOWA

Ma na celu ocenę stopnia zdolności osoby starszej do samodzielnego funkcjonowania. W pierwszym etapie posługujemy się skalą oceny podstawowych czynności życiowych - skala Katza (ADL - activities of daily living). Ocenia ona takie parametry jak zdolność utrzymywania higieny, umiejętność samodzielnego ubierania się i rozbierania, mobilność chorego (w najbardziej podstawowym zakresie tj. czy jest w stanie wstać z łóżka i przesiąść się na fotel), oraz kontrolowanie podstawowych czynności fizjologicznych (oddawanie moczu i stolca). Niska punktacja świadczy o niezdolności do samodzielnego funkcjonowania a w konsekwencji o potrzebie stałej opieki.

Dalszy etap

to ocena złożonych czynności życia codziennego przy pomocy skali Lawtona IADL - instrumental activities of daily living Ocenia ona zdolność podstawowego funkcjonowania we współczesnym otoczeniu. Parametry brane pod uwagę to: zdolność korzystania z telefonu, zdolność docierania do miejsc bardziej oddalonych niż zwykły dystans spacerowy, umiejętność kupienia i przyrządzenia sobie posiłku, zdolność do wykonania podstawowych prac domowych (sprzątanie, drobne naprawy np. wymiana żarówki, pranie), samodzielne przyjmowanie leków oraz gospodarowanie pieniędzmi.
Skala ta pozwala na przybliżone zobiektywizowanie potrzeb chorego w zakresie pomocy/opieki (zakupy 2x w tyg., zakupy + sprzątanie, samodzielny pobyt w domu opieki).

OCENA ZDROWIA FIZYCZNEGO

Jest to część COG najbardziej związana z klasycznie pojmowaną działalnością lekarską. Narzędziami używanymi tutaj są skale pozwalające w obiektywny sposób ocenić stan chorego. Poza powszechnie stosowanymi w medycynie skalami (np. skala niewydolności krążenia wg NYHA, kanadyjska skala oceny choroby wieńcowej, skala oceny zaawansowania r.z.s. czy skala nasilenia choroby Parkinsona) stosuje się tu instrumenty oceniające parametry ściśle geriatryczne.

Celem oceny ryzyka upadków

zastosować możemy skróconą skalę Tinetti. Skala ta testuje zbiorczo funkcje układu nerwowego i kostno stawowego. Oceniamy zdolność chorego do przyjęcia pozycji stojącej, nieruchomego stania, zdolność przejścia krótkiego dystansu, wykonania obrotu o 180 stopni oraz przyjęcia pozycji siedzącej. Niska ocena w tej skali wskazywać będzie na potrzebę wyposażenia badanej osoby w pomoce typu oświetlenie podłogi w nocy, poręcze przy łóżku i w łazience, chodzik.

Ryzyko powstawania odleżyn

ocenić możemy przy pomocy skali Norton, uwzględniającej stan ogólny chorego, stan świadomości, zdolność poruszania się,
czynność zwieraczy oraz samodzielność przy zmianie ułożenia. Ocena ta pozwala ukierunkować działania prewencyjne na szczególnie wymagające tego elementy, niska punktacja będzie jednym z przyczynków do stwierdzenia konieczności stałej opieki (zmiana pozycji co najmniej co 2 godziny u chorych leżących!).

Stan odżywienia

ocenia się skalą, na którą składają się takie elementy jak ocena antropometryczna (np BMI), ocena ogólna (m.in. ocena socjalna), ocena diety, oraz samoocena chorego.

Przykładem zobiektywizowanego podejścia do zagadnienia jest ocena ryzyka operacyjnego chorego w wieku podeszłym skalą opisaną przez Cumminsa i wsp. oryginalnie zastosowaną u chorych kierowanych do endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Bierze się tutaj pod uwagę takie parametry jak wiek, czas trwania zabiegu, poziom krytycyzmu i świadomości, wydolność układów: sercowo-naczyniowego, oddechowego oraz wydalniczego, podstawowe parametry metaboliczne (poziom albumin i potasu). Skala ta grupuje chorych na operacyjnych z wyboru, operacyjnych ze wskazań życiowych oraz przewidzianych do leczenia paliatywnego.

OCENA STANU UMYSŁOWEGO

Celem oceny funkcji umysłowych stosuje się test MMSE (Mini-Mental State Examination) Folsteinów lub w wersji skróconej skrócony test sprawności umysłowej wg Hodgkinsona.

Zaburzenia nastroju ocenić można przy pomocy Geriatrycznej Skali Oceny Depresji wg Yesavage i wsp. Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość maskowania demencji przez obniżony nastrój.

OCENA SOCJALNA

Celem oceny socjalno-środowiskowej prowadzonej z udziałem pracownika socjalnego, pielęgniarki środowiskowej a w szczególności z udziałem rodziny, jest określenie potrzeb w zakresie opieki i pomocy, zarówno aktualnej jak i długoterminowej.

Osteoporoza

Wprowadzenie

Osteoporoza jest wyrazem zaburzeń metabolizmu kostnego prowadzących do zmniejszenia masy kostnej oraz zmniejszenia odporności mechanicznej kości. W fazie przedklinicznej obserwuje się osteopenię. Wraz z zaawansowaniem procesu chorobowego pojawiają się złamania zarówno samoistne, jak i pod wpływem niewielkich urazów. Obniżonej masie kostnej nie towarzyszy zaburzenie stosunku minerału do matrycy kolagenowej.

Osteoporoza

Osteoporoza jest chorobą podstępną i początkowo przebiega na ogół bezobjawowo. W późniejszej fazie najbardziej spektakularnymi i dramatycznymi objawami osteoporozy są złamania kości, w tym niebezpieczne złamania szyjki kości udowej.

Definicja osteoporozy

Osteoporoza w roku 2001została zdefiniowana przez National Osteoporosis Foundation (NOF) i National Institutes of Health USA (NIH) jako "choroba szkieletu charakteryzującą się upośledzoną wytrzymałością kości, co powoduje zwiększone ryzyko złamania.

Osteoporoza stanowi obecnie poważny problem medyczny, ekonomiczny i społeczny, a wydłużanie okresu życia nieuchronnie prowadzi do jego narastania.

Epidemiologia

Starzenie się społeczeństwa powoduje, że liczba złamań narasta lawinowo i są one główną przyczyną dolegliwości i przedwczesnych zgonów.

Zasadniczą przyczyną złamań są upadki. Odpowiadają one za 100% złamań przedramienia, 90% złamań bliższego krańca kości udowej i około 25% złamań kręgosłupa Epidemiolodzy szacują, iż wśród kobiet 50-letnich osteoporoza występuje w 16-18 % Zasadniczą przyczyną złamań są upadki. Odpowiadają one za 100% złamań przedramienia, 90% złamań bliższego krańca kości udowej i około 25% złamań kręgosłupa. Na dwa lata przed menopauzą zaczyna się u kobiet przyśpieszona faza utraty masy kostnej i trwa ona ok. 10 lat. Wtedy, co rok kobieta traci ok. 2 % masy kostnej. Mężczyźni są znacznie mniej podatni na osteoporozę. To schorzenie staje się dla nich problemem w późniejszym okresie życia, tj. po 70 roku

Przyczyny rozwoju osteoporozy

Od dawna wiadomo, że osteoporoza ma uwarunkowania genetyczne. Odszukanie genów odpowiedzialnych za osteoporozę jest bardzo trudne. Prawdopodobnie jednak zaliczyć do nich trzeba gen sterujący syntezą receptora witaminy D, receptora estrogenowego, geny kolagenu typu 1, gen kolagenazy.

Przyczyny rozwoju osteoporozy

Łatwo zauważyć rodzinne występowanie osteoporozy. Prawdopodobieństwo wystąpienia osteoporozy u kobiety,

- dziedziczącej po matce wysoki wzrost (powyżej 173 cm),

- drobną kość, jasną skórę - jest duże.

- Szczupła budowa ciała sprzyja osteoporozie.

- Na wielkość szczytowej masy kostnej wpływają także liczne czynniki pozagenetyczne, do których należy dieta (szczególnie uboga w białko i wapń, witaminę D, albo bogata w sól kuchenną), wysiłek fizyczny (intensywne uprawianie sportu może mieć negatywny wpływ na cykle miesięczne u kobiet). Kobiety, które przytyły po 25. roku życia, rzadziej chorują na osteoporozę.

Przyczyny rozwoju osteoporozy

- Picie alkoholu,

-palenie papierosów,

- a także nadmierne spożywanie kawy sprzyja utracie masy kostnej i przyczynia się do postępu zmian w kościach.

Przyczyny rozwoju osteoporozy

- Bardzo ważną rolę w rozwoju osteoporozy odgrywają hormony.

- U kobiet estrogeny, u mężczyzn zaś testosteron - działają ochronnie.

- Ich niedobór, szczególnie występujący u kobiet w okresie postmenopauzalnym przyczynia się do znaczącego postępu osteoporozy.

- nadmiar tyroksyny w nadczynności tarczycy, parathormonu w nadczynności przytarczyc oraz kortyzolu w nadczynności nadnerczy także jest przyczyną istotnej utraty masy kostnej i zmniejszenia się jej gęstości.

- Rozpowszechnione we współczesnej medycynie stosowanie kortykosteroidów (w astmie, chorobach układowych, przewlekłych stanach zapalnych, immunosupresji, alergii, leczeniu przeciwnowotworowym) prowadzi do rozwoju tzw. steroidowej osteoporozy, zarówno u kobiet jak i mężczyzn.

Objawy osteoporozy

-Choroba początkowo przebiega bezobjawowo, tzn. bez odczuwalnych fizycznie dolegliwości, szczególnie, gdy wyjściowa masa kostna jest prawidłowa.

-bóle stawów i kości, zwłaszcza dotyczące obręczy biodrowej, występujące u kobiet w wieku okołomenopauzalnym i najczęściej przypisywane tzw. zmianom zwyrodnieniowym.

-Charakterystyczne jest obniżanie się wzrostu, spowodowane zmniejszaniem wymiarów trzonów kręgów.

- U niektórych kobiet pojawia się dość wcześnie tzw. "wdowi garb", czyli - łukowate wygięcie odcinka piersiowego kręgosłupa, nadmierna kifoza piersiowa.

- Najbardziej dramatycznymi objawami osteoporozy są złamania kości.

- W wieku wcześniejszym złamaniom ulegają kości przedramienia, w późniejszym - trzony kręgów, szczególnie jednak - szyjki kości udowych.

- Te ostatnie złamania są szczególnie niebezpieczne, ponieważ są przyczyną niekiedy trwałego, ciężkiego kalectwa, unieruchomienia chorych w łóżku.

- Ocenia się, że śmiertelność wewnątrzszpitalna z powodu złamania szyjki kości udowej w krajach cywilizowanych wynosi do 10 %.

- Szczególnie źle rokują złamania u ludzi w wieku powyżej 85. roku życia. Większość zgonów związana jest z nasileniem chorób układu krążenia i zakażeń.

Rozpoznanie

- Osteoporozę rozpoznaje się za pomocą technik ilościowego pomiaru parametru oznaczanego skrótem BMD (ang. bone mineral density, tzn. gęstość mineralna kości albo gęstość minerału kostnego).

- Służy do tego tzw. densytometria DEXA (dwufotonowa absorpcjomeria rentgenowska), która umożliwia pomiar gęstości kości w kręgosłupie i kości udowej.

- Za pomocą tej techniki bada się także nadgarstek lub kość piętową, ale wyniki tych badań mają mniejsze znaczenie w rokowaniu.

- Za pomocą DEXA uzyskuje się dwuwymiarowy obraz kości. Wyniki BMD podawane są w g/cm2. Gdy wartość BMD jest statystycznie znamiennie niższa od średniej masy szczytowej mówimy o osteopenii, a następnie - o osteoporozie, gdy kość oprócz gęstości traci także strukturę wewnętrznego utkania

Badanie densytometryczne

- Najczęściej wykonuje się badanie kręgosłupa lędźwiowego,

- kości udowej w okolicy stawu biodrowego,

- a także - w badaniach profilaktycznych osób zdrowych - przedramienia w okolicy nadgarstka oraz kości piętowej.

- Czasami można wykonać badanie całego szkieletu

- Dla pacjenta ważne jest, że badanie to jest zupełnie bezbolesne, nieszkodliwe dla zdrowia (dawka promieniowania pochłaniana przez organizm w jego trakcie jest mniejsza niż ekspozycja na promieniowanie pasażera samolotu w czasie lotu międzykontynentalnego).

- Do badania densytometrycznego nie trzeba się przygotowywać. Pacjent nie musi się rozbierać, konieczne jest tylko odsunięcie z badanego obszaru metalowych części odzieży (guziki, suwaki itp.).

Badany leży na specjalnym stole, ramię densytometru przesuwa się nad ocenianym fragmentem kośćca, a na ekranie monitora pojawia się obraz kości, których gęstość jest mierzona. Badanie trwa kilka minut.

- Komputer przedstawia wynik w postaci wykresu i tabeli. Gęstość minerałów tkanki kostnej podawana jest w gramach na centymetr kwadratowy.

Badanie densytometryczne - wskazania do badania

- Osoby w każdym wieku, jeśli doznały złamań kości.

- Osoby z czynnikami ryzyka osteoporozy.

- Po 65. roku życia.

Zakres badania densytometrycznego

I. Po menopauzie, poniżej 65 roku życia - kręgosłup lędźwiowy
II. Powyżej 65. roku życia - kość udowa
III. W razie przebytego złamania lub obecności czynników ryzyka - kręgosłup lędźwiowy i kość udowa
IV. Badania profilaktyczne po 45. roku życia - kręgosłup lędźwiowy
V. Badania profilaktyczne po 65. roku życia - kość udowa
VI. Badania profilaktyczne u ludzi młodych - przedramię
VII. Badania profilaktyczne ultradźwiękowe kości piętowej - można wykonać u osoby w każdym wieku, pamiętając, że są one obarczone największym błędem spośród wszystkich technik densytometrii.

Czynniki ryzyka osteoporozy

- wiek,

- Występowanie osteoporozy w rodzinie, np. złamania kręgów, kości przedramienia czy udowej u matki.

- Wątła budowa ciała.

- Nietolerancja mleka - mała podaż wapnia i witaminy D.

- Nałogi: papierosy, alkohol, kawa.

- przebyte złamanie niskoenergetyczne,

- RZS,

- zażywanie glikokortykosteroidów

Czynniki ryzyka osteoporozy

-Niedobory hormonów płciowych - estrogenów u kobiet, androgenów u mężczyzn; dotyczy to zarówno osób młodych z zaburzeniami hormonalnymi, jak i kobiet po menopauzie czy mężczyzn z objawami andropauzy.

- Leczenie kortykoidami, np. enkortonem.

- Niska gęstość minerałów kości w wykonanej kiedykolwiek densytometrii (konieczna jest profilaktyka i okresowa kontrola densytometryczna).

Na wielkość szczytowej masy kostnej wpływają także:

- Złe nawyki żywieniowe (dieta - szczególnie uboga w białko i wapń, witaminę D, albo bogata w sól kuchenną),

- Wysiłek fizyczny (źle kontrolowany sport wyczynowy, intensywne uprawianie sportu może mieć negatywny wpływ na cykle miesięczne u kobiet)

- Siedzący tryb życia, zbyt małe obciążanie szkieletu (znaczne zmniejszenie aktywności fizycznej u osób starszych); osteoporoza z unieruchomienia

Na wielkość szczytowej masy kostnej wpływają także:

- Mała ekspozycja na światło słoneczne,

- Niedobór hormonów (estradiolu, testosteronu),

- Przewlekłe choroby i ich farmakoterapia.

- Stosowanie niebezpiecznych diet redukcyjnych

Profilaktyka osteoporozy

Profilaktyka osteoporozy zależy od etapu życia. Rozpoczyna się od okresu płodowego, trwa przez okres dorastania, aż do późnej starości.

Niezależnie od zabezpieczenia prawidłowej masy kostnej, profilaktyka osteoporozy powinna obejmować:

- redukcję ryzyka upadków

- redukcję złamań

- optymalizację sprawności chorego i poprawę jakości życia

- zapobieganie przedwczesnej śmierci[4]

Okres płodowy

- Na budowę szkieletu płodu wpływa stężenie wapnia, fosforu, magnezu i witaminy D3 oraz składników pokarmowych modyfikujących gospodarkę Ca-P-Mg spożywanych przez matkę w okresie ciąży.

- Witamina D jest odpowiedzialna za wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym i utrzymanie jego stałego stężenia w organizmie, odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu homeostazy wapniowo-fosforanowej.

- Źródłem jej jest pożywienie lub naświetlanie skóry promieniami ultrafioletowymi.

- Zapotrzebowanie matki w okresie ciąży i kobiety karmiącej na wapń wynosi 1000 mg dziennie, a na witaminę D poniżej 800 IU Według zaleceń Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii kobiety ciężarne powinny uzupełniać dietę witaminą D w dawce 400 IU dziennie. -

- Suplementację należy rozpocząć od drugiego trymestru ciąży.

- W profilaktyce należy uwzględnić również zachowanie aktywności fizycznej

Okres od narodzenia do zakończenia wzrostu kośćca

- W tym okresie następuje zasadniczy rozwój masy kostnej.

- Dzięki aktywności chrząstek wzrostowych następuje wzrost kości długich, a działanie okostnej modeluje ich przekrój.

- Masa kośćca powiększa się od kilkuset gramów u noworodka do10-12 kg u osoby dojrzałej.

- Okres wzrostu dziewcząt kończy się z pierwszą miesiączką, a u chłopców około 18 roku życia.

- Przyjmuje się, że szczytową masę kostną osiąga się między 16, a 30 rokiem życia.

- Zapotrzebowanie na Ca u dzieci w tym okresie wynosi od 800 do 1300 mg .

- W celu zapobiegania krzywicy u niemowląt przyjęto zasadę stałej suplementacji witaminy D3 w dawce od 400 do 800 j/dobę w zależności od wieku, nasłonecznienia, objawów klinicznych krzywicy.

- W Polsce przeciętna dieta dzieci powyżej 1 roku życia i młodzieży nie zabezpiecza właściwej podaży wapnia i witaminy D.

- Szeroko zalecane jest stosowanie w okresie wzrostu kośćca diety bogatej w wapń i witaminę D3.

- Oprócz właściwej zawartości minerałów dieta musi być zbilansowana energetycznie tak, by osiągnąć i utrzymać właściwą wagę ciała.

- Wykazano, bowiem, że niskie BMI (poniżej 20 kg/m2) jest czynnikiem ryzyka osteoporozy.

- Badania u dzieci z anoreksją udowadniają, że jest to jeden z najsilniejszych czynników ryzyka osteoporozy.

Okres od zakończenia wzrostu do osiągnięcia masy szczytowej

- W tym okresie objętość kości nie ulega powiększeniu, natomiast zwiększa się jej stopień mineralizacji, co powoduje zwiększenie BMD.

- U mężczyzn między 19 a 50 r.ż. dawka wapnia powinna przekraczać 1000 mg/dobę i 400 IU/d witaminy D.

Wiek dojrzały do 65 roku życia

- W tym okresie u kobiet na skutek menopauzy następuje gwałtowny spadek poziomu estrogenów, który często prowadzi do obniżenia masy kostnej. W tym przedziale wiekowym należy zadbać z jednej strony o odpowiednią podaż wapnia i witaminy D, a z drugiej strony eliminować czynniki wpływające na możliwość wystąpienia osteoporozy.

- Po 50 r.ż. dawka wapnia powinna być większa, także z powodu spadku przyswajalności w przewodzie pokarmowym. Wynosi ona odpowiednio 1500 mg/d wapnia i 800 IU/d witaminy D.
Obrót kostny

- Kość jest, wbrew potocznemu mniemaniu, bardzo aktywną tkanką. Przez cały okres życia organizmu zachodzą w niej jednocześnie procesy uszkadzania, odnowy i naprawy. Mówimy o tzw. obrocie kostnym. Uszkodzenia są nieuchronne i wynikają z kumulacji mikrourazów. Kość, jak każdy inny materiał, podlega zjawisku zmęczenia. Dzięki jednak dużej aktywności komórek kostnych (osteoblastów - komórek odnowy, i osteoklastów - komórek "kościogubnych") uszkodzona "stara kość" jest wymieniana na "nową kość", oczywiście z zachowaniem jej skomplikowanej wewnętrznej mikroarchitektury.
Remodelowanie (ang. remodelling) kości to proces odmładzania kości i formowania jej kształtów zgodnie z genetycznym programem. Warto wiedzieć, że w ciągu roku dochodzi do wymiany 2-10 % masy kostnej. U jednych osób "obrót kostny" jest szybki, u innych trwa leniwie.

- Przebudowa kości trwa przez całe życie. W okresie dzieciństwa i wczesnej młodości dominuje proces budowy nad resorpcją (utratą) kości, tak że ok. 30. roku życia człowiek osiąga tzw. szczytową masę kostną. Jest ona genetycznie uwarunkowana. W okresie późniejszym, zwłaszcza po 45. roku życia u kobiet, w przebudowie ich kości ("obrocie kostnym") zaczyna przeważać resorpcja nad syntezą. Masa i gęstość kości powoli, ale nieustannie maleją. W warunkach fizjologii roczna utrata masy kostnej wynosi ok. 1%.

- Na dwa lata przed menopauzą zaczyna się u kobiet przyśpieszona faza utraty masy kostnej i trwa ona ok. 10 lat. Wtedy co rok kobieta traci ok. 2 % masy kostnej. Mężczyźni są znacznie mniej podatni na osteoporozę. To schorzenie staje się dla nich problemem w późniejszym okresie życia, tj. po 70. roku.

Profilaktyka upadków

• Upadek jest to nagła i niezamierzona zmiana pozycji ciała z poziomu dotychczas zajmowanego na niższy.

• Upadki są nie tylko bezpośrednią przyczyną złamań osteoporotycznych, ale również innych urazów, które odpowiadają za zwiększoną śmiertelność, chorobowość i upośledzenia sprawności osób starszych.

Najczęstszą przyczyną są

• Osłabienie siły mięśniowej

• Upadki w wywiadzie

• Zaburzenia chodu

• Zaburzenia równowagi

• Stosowanie urządzeń wspomagających chód (balkoniki)

• Zaburzenia widzenia

• Depresja

• Zaburzenia pamięci

• Wiek ≥80 lat

• Niska masa ciała oraz

• Obniżenie aktywności życiowej

• Stosowane leki psychotropowe (neuroleptyki, leki nasenne, przeciwdepresyjne, benzodwuazepin)

• Po 65. r.ż. około 35-40% generalnie zdrowych, samodzielnych osób doznaje przynajmniej 1 upadku w roku, a po 80. r.ż. prawie 50%.

• Z tego powodu upadki są jedną z głównych przyczyn inwalidztwa i piątą, co do częstości, przyczyną zgonów u osób powyżej 75. r.ż.. 50% upadków jest skutkiem poślizgnięcia lub potknięcia, 10% omdlenia, 10% zawrotów głowy, a 20-30% innych zaburzeń równowagi
  Elementy profilaktyki upadków

- Trening siły i równowagi obejmujący "naukę upadania", w celu osłabienia jego skutku. Najbezpieczniejsze są upadki na pośladki, najniebezpieczniejsze - na bok (uderzenie o twardą powierzchnię bezpośrednio w okolicach biodra). Odpowiednio dobrana gimnastyka poprawia sprawność stawów i zapobiega bólom. Unieruchomienie ma bardzo niekorzystny wpływ na układ kostno-stawowy, natomiast mechaniczne obciążenie kości stymuluje wzrost jej masy.

- Eliminacja domowych czynników ryzyka - rekomendowane są działania polegające na instalacji podparć i uchwytów w toalecie, łazience, miejsc do siedzenia pod prysznicem, stosowanie mat antypoślizgowych i adaptacji oświetlenia, jak również zainstalowanie bezprzewodowego telefonu "alarmowego" oraz eliminacja luźnych kabli i niezabezpieczonych przewodów

- Poprawa funkcjonowania narządu wzroku, układu krążenia, funkcji umysłowych
Spośród działań poprawiających funkcjonowanie układu krążenia, nerwowego i narządu wzroku udowodniono przydatność wszczepiania rozruszników serca w zapobieganiu upadkom u osób z nadwrażliwością zatoki tętnicy szyjnej. W zakresie układu nerwowego działania prewencyjne powinny obejmować leczenie zaburzeń równowagi i pamięci.

- Weryfikacja stosowanych leków, włącznie z odstawieniem niektórych środków
Istotnym elementem profilaktyki upadków jest modyfikacja leczenia farmakologicznego. W ramach interwencji farmakologicznej należy rozważyć stosowanie witaminy D, a u osób po 70. r.ż. aktywnych postaci witaminy D3

Zalecenia dla osób, u których stwierdzono osteoporozę

• Osoba, u której stwierdzono osteoporozę powinna unikać gwałtownych ruchów pochylania do przodu i skręcania, podnoszenia z pozycji pochylonej przedmiotów.

• Powinna spać na materacu sprężystym, niezapadającym się pod wpływem ciężaru ciała, w ułożeniu na boku.

Zalecenia

-Chorego na osteoporozę należy nauczyć umiejętnego wstawania z łóżka (obrócić się na bok, ugiąć kończyny w biodrach i kolanach, podpierając się obiema rękami opuścić stopy na podłogę i przyjąć pozycję stojącą), wstawania z pozycji siedzącej z podparciem oboma rękami o podłoże lub poręcze.

Zalecenia dla osób, u których stwierdzono osteoporozę

- Czynności takie jak mycie zębów, włosów, golenie osoba z osteoporozą powinna wykonywać w pozycji siedzącej z możliwością oparcia kończyn górnych, przy prostych plecach.

- Mycie całego ciała jest bezpieczniejsze pod prysznicem niż w wannie.

- Prace związane z pochylaniem tułowia do przodu wymagają utrzymania kręgosłupa w wyproście, prawidłowego ustawienia głowy, ugięcia kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych.

- Przenoszenie przedmiotów o niewielkiej wadze powinno odbywać się w plecaku lub wózeczku z kółkami albo tak, aby ciężar był równomiernie rozłożony w obu rękach, jak najbliżej tułowia przy wyprostowanych plecach i wciągniętych mięśniach brzucha

Zalecenia

• Czynności związane z przygotowywaniem posiłków i czytaniem powinny być wykonywane w pozycji siedzącej, ze stopami swobodnie opartymi o podłoże (podłoga lub stołeczek).

• Siedzieć należy na krześle lub fotelu z siedziskiem sprężystym, którego długość odpowiada długości ud.

• Oparcie tylne utrzymuje kręgosłup piersiowy w wyproście i podpiera w odcinku lędźwiowym.

• Prace wykonywane w pozycji stojącej wymagają ustawienia kończyn dolnych w odwiedzeniu na szerokość miednicy, jedna noga powinna być nieznacznie wysunięta do przodu lub ustawiona nieco wyżej.

• Ciężar powinien być, co pewien czas przenoszony z jednej nogi na drugą.

Profilaktyka i leczenie

• - Najważniejsza jest profilaktyka. Kobiety - szczególnie z rodzin, w których występowała osteoporoza - powinny spożywać dużą ilość wapnia, tj. dziennie 1000 mg w diecie, a jeśli nie stosują hormonalnej terapii zastępczej - 1500 mg. Konieczna jest zmiana stylu życia. Trzeba rzucić palenie, wypijać znacznie mniej alkoholu i kawy. Wskazany jest aerobik, ale nie np. długodystansowe biegi, bo te sprzyjają osteoporozie.

• - Bardzo ważna jest hormonalna terapia zastępcza u kobiet już w okresie premenopauzalnym, kiedy stężenie estrogenów mieści się jw normie, ale stwierdza się zmniejszenie gęstości minerału kostnego. Estrogeny podaje się różnymi sposobami w dawce 0,3-1,25 mg/dobę. Dawka estrogenów u kobiet z usuniętymi jajnikami może być wyższa. Konieczne jest wtedy stałe spożywanie wapnia w dawce dobowej 1500 mg.

• Jeśli kobiety nie chcą zażywać estrogenów, trzeba podawać im witaminę D3 w dawce 400-800 j. na dobę.

• Skutecznymi zamiennikami estrogenów są bifosfoniany, szczególnie zaś alendronian, który zarówno zapobiega osteoporozie, jak i leczy ją. Bifosfoniany zmniejszają utratę masy kostnej poprzez hamowanie aktywności komórek kościogubnych (osteoklastów).

• Duże nadzieje wiąże się z raloksifenem, który jest selektywnym modulatorem receptorów estrogenowych. Nie jest on tak skuteczny jak alendronian. Bifosfoniany korzystnie działają u chorych wymagających szybkiego hamowania procesów resorpcji kostnej.

• U kobiet, które przestały miesiączkować przed co najmniej 5 laty - warto podawać kalcytoninę łososiową (w postaci sprayu do nosa). Po 2 latach leczenia odnotowuje się poprawę gęstości minerału kostnego. Nie wszędzie jednak kalcytonina jest uznanym lekiem leczącym osteoporozę.

• Lekiem, który stymuluje kościotworzenie, jest fluorek sodu. Zanim się go jednak zastosuje, musi dojść do normalizacji (stabilizacji) przebudowy kostnej. Fluorek sodu zwiększa masę kostną i zmniejsza wskaźnik złamań. Warto zwrócić uwagę, że lekarze europejscy zalecają wczesne podawnie fluorku sodu, podczas gdy lekarze amerykańscy są znacznie bardziej wstrzemięźliwi w stosowaniu tego leku. Jak do tej pory amerykański Urząd Federalny ds. Żywności i Leków nie zatwierdził fluorku sodu jako terapeutyku do leczenia osteoporozy.

Dieta w osteoporozie

• W zwalczaniu osteoporozy nacisk należy położyć na zapobieganie tej chorobie. Podstawowe zalecenia w profilaktyce to stosowanie optymalnej diety, systematyczna aktywność fizyczna, niepalenie papierosów, niepicie alkoholu, przebywanie codziennie przez przynajmniej 15-30 min na słońcu w celu zapewnienia sobie odpowiedniej produkcji witaminy D (jeśli nie jest to możliwe, konieczna staje się suplementacja tej witaminy, najlepiej z pożywieniem).

• Zarówno w leczeniu, jak i zapobieganiu osteoporozie najważniejszym czynnikiem żywieniowym jest wapń stanowiący główny budulec kości. Jego najlepszym źródłem w diecie są produkty mleczne. Zawierają dużo wapnia, który jest lepiej przyswajany przez organizm (wapń z produktów mlecznych jest przyswajalny w 30%, zaś znajdujący się w produktach roślinnych tylko w 10-13%).

Podstawowe zasady diety

• Osoby dorosłe powinny wybierać produkty mleczne o obniżonej zawartości tłuszczu, pełnotłuste są bowiem źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych, niekorzystnie wpływających na stężenie cholesterolu we krwi.

• Najbogatsze w wapń wśród produktów mlecznych są sery podpuszczkowe dojrzewające (tzw. sery żółte), zawierają one bowiem 6 - 10 razy więcej wapnia niż sery twarogowe (wynika to z procesów technologicznych - w czasie produkcji serów podpuszczkowych wapń wiąże się z kazeiną i pozostaje w skrzepie).

• Jednak ze względu na ich dużą kaloryczność i wysoką zawartość tłuszczu nie powinny być spożywane bez ograniczeń. Dotyczy to zwłaszcza osób z nadwagą oraz hiperlipidemią, ponieważ sery żółte charakteryzują się dużą zawartością nasyconych kwasów tłuszczowych, które mogą zwiększać stężenie cholesterolu we krwi.

• Nie należy spożywać zbyt wielu serów topionych, gdyż zawierają one dużo tłuszczu, a więc i nasyconych kwasów tłuszczowych. Są zresztą o wiele gorszym źródłem wapnia niż sery żółte: 100 g sera topionego dostarcza 400-500 mg wapnia

• Z tych samych względów oraz z powodu niewielkiej zawartości wapnia (80-100 mg/100 g) nie zaleca się jako źródła wapnia śmietany i śmietanki.

• Osoby z nietolerancją laktozy powinny spożywać mleczne napoje fermentowane (jogurt, kefir i mleko ukwaszone), zastępując nimi mleko.

• Po ich spożyciu objawy nietolerancji laktozy, a więc głównie luźne stolce i dolegliwości brzuszne, zazwyczaj nie występują.

• Produkty te są również polecane osobom cierpiącym na zaburzenia czynnościowe jelita grubego.

• Jako źródło wapnia można traktować desery mleczne i lody mleczne. Zawierają 150-160 mg wapnia/100 g, ale także dużo cukru i tłuszczu, są więc wysokokaloryczne.

• W żywieniu osób uczulonych na białka mleka jako źródło wapnia dużą rolę może odgrywać mleko kozie i produkty z niego wytworzone (sery i mleczne napoje fermentowane).

• Spośród osób mających alergię na białko mleka krowiego ok. 50-60% ludzi nie wykazuje tego rodzaju zaburzeń po spożyciu mleka koziego. Zawiera ono zresztą więcej wapnia (130 mg/100 g) niż mleko krowie, dlatego można je wszystkim polecić.

• Dużą zawartością wapnia charakteryzują się sardynki w oleju i pomidorach jedzone wraz ze szkieletem oraz warzywa zielone (szpinak, jarmuż, brokuły, natka pietruszki) i strączkowe (nasiona soi i fasoli).

• Trzeba pamiętać, iż niektóre warzywa (np. szpinak, szczaw, rabarbar, buraki i rzodkiewka) i owoce oraz takie używki jak herbata, kawa czy kwaśne wino są bogate w szczawiany.

• Związki te, wiążąc w przewodzie pokarmowym wapń, obniżają jego wchłanianie. Dlatego podczas stosowania diety z dużą zawartością wapnia należy unikać produktów bogatych w szczawiany.

• Warto wzbogacić dietę w ryby będące jednym z najlepszych źródeł witaminy D.

• Ważne jest również ograniczenie spożycia produktów zwiększających wydalanie wapnia z moczem, a więc soli (do 6 g dziennie), mocnej kawy, herbaty i coca-coli.

• Należy też unikać nadmiernego spożycia białka zwierzęcego, powodującego zmniejszenie wchłaniania wapnia.

• Trzeba ograniczyć spożywanie produktów zawierających duże ilości fosforanów, np. żywności typu fast-food.

Dzienne zapotrzebowanie na wapń

• -Jest ono zależne od płci, wieku i stanu fizjologicznego, wynosi od 800 do 1200 mg/dobę.

• Aby pokryć dobowe zapotrzebowanie na wapń w wysokości 1000 mg, należałoby spożyć w ciągu dnia:

• 3 szklanki mleka,

• 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera żółtego,

• szklankę jogurtu naturalnego, 200 g sera twarogowego i 200 g sardynek,

• szklankę kefiru, 100 g soi, 2 plasterki sera żółtego i 100 g boćwiny.

Podsumowanie

• Społeczeństwa postindustrialne starzeją się, wzrasta odsetek ludzi w wieku powyżej 75 roku życia.

• Złamania kości szyjki udowej w wyniku osteoporozy zaczynają być postrzegane w wymiarze socjoekonomicznym.

• Konsekwencje złamań bywają różne. Ból, unieruchomienie, pogorszenie sprawności fizycznej, trudności rehabilitacji należą do najłagodniejszych następstw zdarzenia.

• Z uwagi na zwykle zaawansowany wiek chorych często dołączają się dodatkowe powikłania, które pomimo intensywnego leczenia doprowadzają do przejściowej lub trwałej utraty samodzielności lub nawet do zgonu chorych.

• Ważne jest również zapobieganie upadkom wśród osób znajdujących się w grupie narażonej i stosowanie się do zaleceń przez osoby z rozpoznaną osteoporozą, a dotyczące - zachowania się w różnych sytuacjach domowych, aktywności fizycznej, diety,

• Biorąc po uwagę powyższe można stwierdzić, ze podstawowe znaczenie w osteoporozie ma rozpoczęcie jej profilaktyki już od momentu poczęcia - poprzez racjonalny tryb życia matki,

• w kolejnych etapach życia dziecka - stosowanie witaminy D,

• wapnia w pożywieniu,

• unikanie palenia tytoniu,

• alkoholu,

• umiejętne stosowanie aktywności fizycznej.

Geriatria

GERONTOLOGIA jest to nauka o starości i o wszystkich związanych z nią zjawiskach i problemach (gr. Gerontom = stary, starzec)

• Zagadnienia te są obszerne i różnorodne , dlatego gerontologiem może być nie tylko lekarz, ale i biolog badający zjawiska starzenia się w świecie roślin i zwierząt, socjolog zajmujący się społecznymi problemami starości ludzkiej oraz psycholog badający związane ze starzeniem zjawiska i zmiany psychiczne.

• Jest to nauka interdyscyplinarna.

Gerontologia - nauka o procesach starzenia się

• Interdyscyplinarny splot biologii, medycyny, kulturoznawstwa, psychologii i zasadniczo antropologii kulturowej w terenie.

• Podgałęzie gerontologii

• Gerontologia porównawcza, gdzie badane są zestawienia dwu lub więcej populacji czy ustalonych procesów starzenia się pod względem różnic nacechowanych kulturowo, środowiskowo, genetycznie czy etnicznie.

• gerontologia biologiczna,

• gerontologia demograficzna

• Gerontologia społeczna bada warunki życia oraz potrzeby ludzi starszych, dążąc, do zaspokojenia tych potrzeb, a także analizuje role i zadania starszego pokolenia, tak w rodzinie jak i w społeczeństwie

Demografia

• W większości współczesnych społeczeństw obserwuje się ich starzenie.

• Ilość narodzin maleje i proporcjonalny udział ludzi starych, poza okresem produktywności rośnie.

• Powoduje to problemy finansowe systemów emerytalno-rentowych.

• Szybki rozwój cywilizacji powoduje pojawienie się czynników wydłużających średnią długość życia całej populacji.

• Jednak osoby podatne na otyłość lub łatwo ulegające nałogom stają się ofiarami rozwoju. Ich średnia długość życia staje się krótsza niż dla reszty społeczeństwa.

Judaizm i chrześcijaństwo

Proces starzenia się człowieka zgodnie z Biblią to kara Boga.

• Księga Rodzaju opisuje życie ludzi w raju, gdzie byli nieśmiertelni. Na skutek grzechu pierworodnego Bóg wygnał ich z Edenu i zabronił im spożywać owoce z drzewa życia. Ludzie trafili na ziemię, a źródła nieśmiertelności strzeże płomienisty miecz wirujący oraz cherubiny:

• Księga Rodzaju Rozdział 3 - Upadek pierwszych ludzi, wers 18:

• W pocie oblicza twego będziesz pożywał chleba, aż się nawrócisz do ziemi, gdyżeś z niej wzięty; boś proch, i w proch się obrócisz.

Buddyzm

Proces starzenia się człowieka według Buddy jest skutkiem jego niedoskonałości.

• Jeżeli człowiek dąży do realizacji swoich doczesnych pragnień zamiast doskonalić swoją wolę zostaje uwięziony w niekończącym się cyklu narodzin i śmierci.

• Jednak mnich dzięki medytacji może wyswobodzić swoją duszę i osiągnąć oświecenie:
  DHAMMAPADA - Ścieżka Prawdy Buddy wers 155 - rozdział Starość:

Ci, którzy w młodości nie wiedli świętego życia

albo nie zdołali nagromadzić duchowych bogactw,

marnieją niczym stare żurawie u stawu, w którym nie ma ryb.

Taoizm

• Taoiści wierzą, że nieśmiertelność jest możliwa do uzyskania na drodze osiągnięcia jedności z tao.

• W chińskiej legendzie wymienia się imiona ludzi, którzy mieli osiągnąć nieśmiertelność.

Podstawowe pojęcia w zakresie geriatrii i gerontologii

 Wiek kalendarzowy( chronologiczny) - liczba przeżytych lat

 Wiek biologiczny - ogólna sprawność i żywotność organizmu, zmniejszająca się w drugiej połowie życia równolegle do postępu wieku kalendarzowego.Oceniamy na podstawie wskaźników biochemicznych , biologicznych, antropologicznych, medycznych.

 Klasyfikacja wg WHO

 wiek podeszły 60 - 75 r.ż.

·   wiek starczy 75 - 90 r.ż.

·   wiek sędziwy, długowieczność - powyżej 90 r.ż.

Rewitalizacja

• odzyskiwanie i utrzymywanie szeregu podstawowych funkcji starego organizmu za pomocą psychoterapii , leków , diety i fizykoterapii 

Starzenie się fizjologiczne

• nieuniknione, ale zarazem prawidłowe i zdrowe, jest to pewien ideał, którego w życiu właściwie nie znamy, gdyż zawsze łączy się on ze składowa patologiczną, która przejawia się w różnorodny sposób, nieraz przez przyspieszenie procesów starczego zwyrodnienia, często jednak również w postaci wyraźnych chorobowych odchyleń

Zadania gerontologii

• badaniem zmian wstecznych w ustroju,

• procesów starzenia się komórek, tkanek i narządów,

• zaburzeń korelacji czynnościowej między nimi,

• ustalaniem sposobów leczenia chorób wieku podeszłego i zapobiegania im (geriatria)

• oraz społeczną stroną problemu starzenia się ludności;

Gerontologia jest wiedzą znacznie bogatszą

• dotyczy nie tylko chorób wieku starszego,

• ale i warunków życia osób starszych,

• dochodów,

• ich wypoczynkiem,

• rekreacją,

• organizacją wolnego czasu,

• problemami psychologicznymi i społecznymi.

GERIATRIA

• to dział medycyny wieku starszego.

• Geriatrą może być tylko lekarz.

• Geriatria zajmuje się głównie chorobami ludzi starzejących się i starych

• Historycznie wywodzi się z interny, jako "królowej nauk medycznych", ale aktualnie obejmuje również inne zagadnienia związane ze schorzeniami wieku podeszłego, czerpiąc z m.in. z medycyny rodzinnej, neurologii czy psychiatrii.

Profilaktyka geriatryczna

• zapobieganie chorobom i niedołęstwu wieku starczego, ważna dziedzina geriatrii.

• to aktywizacja fizyczna,

• psychiczna

• społeczna

• właściwe odżywianie.

Średnia długość życia ludzi

• Prehistoria 20

• Starożytny Egipt 21

• Grecja 21-23

• Rzym 21-23

• Średniowiecze 21-25

• XVIII w. 24-29

• XIX w. Ok. 38

• XX w. 48-60

Przyczyny rozwoju geriatrii

• Rozwój cywilizacji, który sprawia, że życie ludzkie wydłuża się

• Coraz więcej osób dożywa starości

• Zmniejsza się śmiertelność niemowląt i dzieci

• Obecnie w krajach naszej cywilizacji mężczyźni żyją przeciętnie 68-69 lat, kobiety 74 - 76 lat.

• Ogromne osiągnięcia nauk medycznych w zakresie szczepień ochronnych i zastosowania antybiotyków do zwalczania i zapobiegania chorobom wysoko zakaźnym i innym bionozom (ospa prawdziwa, żółta gorączka, dżuma, cholera, malaria

• Opieka prenatalna, okołoporodowa i poporodowa nad matką i dzieckiem

• Śmiertelność noworodków na 1000 porodów wynosi przeciętnie 9-20 nowo urodzonych ( w XIX w. 100-200 przy równoczesnej dużej umieralności rodzących młodych matek)

• Dobra organizacja życia zbiorowego, administracji ekonomicznej i medycznej w większości państw o wysokim stopniu cywilizacji działalność WHO, ONZ, UE. Krajom potrzebującym udzielana jest skuteczna pomoc medyczna i żywnościowa.

• Rozbudowa i przestrzeganie zasad moralnych i prawnych między innymi dotyczących ludzi starych, opieka nad nimi w rodzinie i społeczeństwie, rodziny wielopokoleniowe

Pomoc geriatryczna - 3 główne kierunki

1. Pomoc profilaktyczna - poradnie profilaktyczne, co zrobić aby uchronić się od chorób i niedołęstwa starości.

2. Pomoc lecznicza - leczenie chorób występujących u ludzi starszych

3. Pomoc opiekuńcza - stała opieka

STARZENIE SIĘ CZLOWIEKA

• Z punktu widzenia biologii wyróżnia się trzy zjawiska, które łączą się z przemijaniem życia:

• długowieczność rozumiana jako czas, który osobnik ma szanse przeżyć w optymalnych warunkach

• starzenie się, podczas którego dochodzi do nieprawidłowości w funkcjonowaniu organizmu

• śmierć, która jest wydarzeniem kończącym życie.

Śmierć nie musi wiązać się ze starzeniem, jednak prawdopodobieństwo jej wzrasta wraz z wiekiem osobnika.

Starzenie się

• Jest naturalnym procesem zmniejszania się z wiekiem biologicznej aktywności organizmu, a śmierć wieńcząca starzenie się jest nieunikniona.

• W procesie starzenia procesy kataboliczne przeważają nad anabolicznymi.

• Organizm nie nadąża z procesami odnowy i regeneracji zniszczonych komórek i tkanek,

• wykazuje zmiany regresyjne.

• Starzenie uwarunkowane jest biologicznie przez czynniki genetyczne, oraz procesy fizjologiczne odbywające się na poziomie komórki, tkanki czy narządu.

• Na proces starzenia się wpływają również czynniki społeczne i psychologiczne, które maja wpływ na osobowość człowieka oraz jego życie emocjonalne i duchowe.

• Zmniejszenie zdolności do odpowiedzi na stres środowiskowy, które pojawia się w organizmach wraz z upływem czasu, naturalne i nieodwracalne nagromadzenie się uszkodzeń wewnątrzkomórkowych, przerastające zdolności organizmu do samonaprawy.

• Starzenie się powoduje utratę równowagi wewnętrznej organizmu, co zwiększa ryzyko wystąpienia chorób.

• Prowadzi do upośledzenia funkcjonowania komórek, tkanek, narządów i układów, zwiększa podatność na choroby (np. choroby krążenia, Alzheimera, nowotwory), wreszcie prowadzi do śmierci.

Teorie starzenia się:

Teoria zegarowa
Powstała jako wynik obserwacji dynamiki rozwoju i zaniku elementów układu dokrewnego.

• Uznaje, że organizm posiada swój własny program rozwoju.

• Program ten warunkuje czas funkcjonowania poszczególnych narządów i układów.

• Programator umiejscawiano pierwotnie w podwzgórzu.

• Uważano, że sterowany czasem program wyznacza moment zaniku funkcji nadzorowanych np. przez podwzgórze, i tak w odpowiednim czasie zanika grasica, gonady, przysadka itd.

• Podwzgórze jako element zawiadujący układem dokrewnym wyznacza okresy życia i moment zaniku, a w efekcie śmierci.

• Teoria musiała zostać zweryfikowana wraz z rozwojem genetyki. Wiadomo, że jeśli starzenie jest zaprogramowane, to z pewnością w materiale genetycznym.

Teoria błędów Orgela

Teoria ta zakłada, że w czasie podziałów komórki i multiplikacji materiału genetycznego występują błędy syntezy, szczególnie w strukturze DNA.

• Błędy pojawiają się przy kolejnych podziałach, niektóre nie są naprawiane.

• Wraz z ilością podziałów komórkowych następuje akceleracja problemu.

• Wadliwe kopie materiału genetycznego dają w efekcie niepełnowartościowe peptydy, wadliwie funkcjonujące komórki, narządy tkanki itd.

• Nie wiadomo do końca, czy błędy syntezy są wynikiem zdarzeń przypadkowych, czy też mają podłoże genetyczne.

• Na podstawie obserwacji in vitro stwierdzono, że komórka niezależnie od błędów może odtworzyć się kilkadziesiąt razy, później ulega zwyrodnieniu.

• Wiadomo także, że każda komórka ma system naprawy DNA. On także jednak może ulegać błędom.

Teoria zużycia

• Zużywanie się organizmu w ciągu długich lat.

• Ustrój ludzki traktowano jako maszynę

Teoria immunologiczna

• Zauważono, że z wiekiem układ odpornościowy jest mało sprawny.

• Człowiek łatwiej zapada na choroby zakaźne.

• Stwierdzono wyraźne obniżenie parametrów odporności humoralnej i komórkowej, jak również osłabienie aktywności makrofagów.

• Zauważono także fakt występowania przeciwciał przeciwjądrowych, co mogłoby sugerować autoagresję.

• Histolodzy wiążą powstawanie blaszek starczych z procesami immunologicznymi.

• Zauważono, że większość chorób z grupy autoagresji ma swój początek w wieku podeszłym

• Poza tym liczne dane literaturowe sugerują udział procesów immunologicznych w etiopatogenezie chorób degeneracyjnych, np. choroba Alzheimera.

Teoria wiązań krzyżowych

• Założeniem teorii jest fakt, że usztywnianie strukturalne materiału genetycznego (DNA) poprzez tworzenie wiązań wewnątrz cząsteczki prowadzi do jego degeneracji.

• Różnego rodzaju metabolity, także i wolne rodniki, powodują, że długołańcuchowe struktury w naszym organizmie tworzą między sobą połączenia krzyżowe wewnątrz- i międzyłańcuchowe, co usztywnia cząsteczkę i z czasem komórka ulega degeneracji, a tkanki tracą swoje właściwości.

• Ten proces jest szczególnie wyraźny w obfitej w kolagen tkance łącznej.

• Wiązania krzyżowe w kolagenie prowadzą do zmniejszenia elastyczności tkanki.

• Tkanka łączna natomiast jest tkanką skóry i naczyń i w myśl tej teorii one głównie starzeją się.

Teoria starzenia -Stochastyczna

• W trakcie życia następuje kumulowanie się przypadkowo powstających uszkodzeń w DAN, białkach.

• W wyniku tego następuje osłabienie funkcji życiowych komórek, tkanek, narządów oraz całego organizmu.

Teoria starzenia się - rozwojowa

• Starzenie się organizmu jest kolejnym etapem procesach rozwoju i dojrzewania organizmu.

• Proces ten wiąże się ze zmianami, do jakich dochodzi z wiekiem w układzie odpornościowym i nerwowym oraz hormonalnym.

Teorie starzenia się - genomowa (teoria programowego starzenia)

• Zakłada, że w genach są zakodowane informacje odpowiedzialne za stopniowe obniżanie aktywności życiowej komórek, a w konsekwencji ich śmierci.

• Za teorią przemawiają genetycznie uwarunkowanie choroby przebiegające z przyspieszonym starzeniem się: progeria - zespół Hutchinsona-Guillforda i zespół Wernera.

Teorie starzenia się wielorodnikowa

• Wolne rodniki indukują w organizmie zmiany w makrocząsteczkach komórkowych.

• Wolne rodniki to atomy lub cząsteczki posiadające jeden niesparowany elektron na zewnętrznej powłoce elektronowej.

• Powoduje to dużą aktywność tych cząsteczek, które pragnąc oddać ten elektron, łączą się z cząsteczkami kwasu DNA, białek, lipidów czy węglowodanów.

• W wyniku tego dochodzi do zmian w makrocząsteczkach komórkowych, co prowadzi do zaburzeń w funkcjonowaniu komórek i zmian starczych, a w konsekwencji do ich śmierci.

Teorie ewolucyjne

• Teorie ewolucyjne występują w dwóch postaciach.

• Ewolucjoniści postulujący teorię doboru grupowego traktują starzenie się jako altruistyczny czyn jednostki.

• Naukowcy opierający swoje hipotezy na teorii samolubnego genu wskazują na starzenie się jako nieuchronny skutek rozmnażania płciowego.

• Żadna komórka nie może trwać wiecznie musi ona albo się podzielić na dwie potomne, albo po pewnym okresie funkcjonowania zwyrodnieć i obumrzeć.

• W miarę różnicowania się do coraz bardziej specjalistycznych funkcji komórki tracą zdolność do mitozy

• Najważniejsze dla życia narządy nie mogą odnawiać się mózg, serce, mięśnie szkieletowe

Altruistyczne samobójstwo

• podstawową jednostką podlegającą doborowi naturalnemu jest grupa osobników.

• Jeżeli organizmy nie przemieszczają się zanadto, każdy z osobników może zakładać, że jego sąsiedzi należą do tej samej grupy wewnątrz gatunku.

• Jeżeli osobnik umrze ze starości, pozostawi zasoby środowiska dla młodszych organizmów, których materiał genetyczny podległ mniejszej liczbie mutacji.

• Jednocześnie młodzież ma większe szanse na udane wychowanie potomstwa.

• Wobec tego faktu stary osobnik altruistycznie poświęca się aktywując w sobie geny samobójczej śmierci ze starości.

• Oczywiście decyzja o samobójstwie nie jest podejmowana świadomie, lecz na poziomie komórkowym.

• Osobniki działające altruistycznie rozprzestrzeniają się w otoczeniu, bo młodsze osobniki z tą samą cechą mogą wydać więcej potomstwa. Altruistyczna śmierć ze starości staje się powszechna.

Główne zmiany w okresie starzenia się

•  Histereza plazmy komórek skupianie się koloidów białkowych w większe konglomeraty przy postępującym odwodnieniu i innych zmianach niekorzystnych dla pracy komórki.

• Zmniejszenie ilości wody w organizmie Proces ten zachodzi zresztą najszybciej w życiu płodowym(95% wody spadek do 55-60 %)

• Nagromadzenie się w tkankach różnych złogów, czyli substancji, które na skutek obniżenia przemiany materii staja się częściowo bezużyteczne i zalegają. Są to cholesterol, wapń i brązowy starczy barwnik - lipofuscyna

• Postępujące zmniejszenie zdolności komórek do podziału czyli osłabienie regeneracji. Z wiekiem coraz więcej komórek obumiera, coraz mniej powstaje nowych. Prowadzi to do postępującego zmniejszenia ilości komórek czynnych w narządach, a więc do ubytku objętości i wagi narządów, co nazywamy uwiądem starczym.

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE STARZENIA

• utrata siły i wytrzymałości fizycznej,

• dalekowzroczność,

• pogorszenie pamięci krótkotrwałej,

• nadmierne owłosienie przewodów nosowych i słuchowych,

• upośledzenie słuchu,

• łysienie,

• spadek masy kośćca,

• zmniejszenie wysokości ciała,

• meno i andro-pauzę .




• W mikrocząsteczkach naszych komórek w wyniku starzenia dochodzi do ogromnej liczby zmian,

• we wszystkich komórkach, narządach i tkankach starzejących się osobników występują zmiany biochemiczne i degeneracyjne zmiany fizjologiczne, które mają charakter postępowy.

• Organizm staje się bardziej podatny na choroby, które przezwyciężyłyby we wcześniejszych okresach życia.

Zmiany w wyglądzie zewnętrznym

• z wiekiem obserwuje się obniżenie wzrostu ( w cm ) u kobiet i mężczyzn.

• Jest to związane z osłabieniem przyczepów pewnych grup mięśni oraz ze zmianami zwyrodnieniowymi w kręgosłupie.

• ponad 10% kobiet powyżej 50 r.ż. choruje na osteoporozę, która zmienia strukturę kości, powoduje garbienie się oraz obniżenie wzrostu.

• pomiędzy 55 a 75 r.ż. ulega obniżeniu masa ciała, w tym okresie dochodzi do ubytków w tkance łącznej, kostnej oraz w masie mięśniowej, dochodzi też do zmniejszenia całkowitej objętości wody w organizmie.

Starzenie się skóry

Jest wynikiem działania czasu, czynników zewnętrznych i wewnętrznych.

• Pierwszy objaw to suchość spowodowana utratą zdolności do wiązania i zatrzymywania wody w naskórku, czego następstwem jest utrata elastyczności skóry.

• Pojawiają się drobne zmarszczki mimiczne wokół kącików oczu i ust, naskórek staje się coraz cieńszy i szorstki a w wyniku niejednolitego wydzielania melaniny pojawiają się liczne brązowe plamy w miejscach odkrytych.

• Na skutek gorszego krążenia naczynia włosowate stają się bardziej kruche, w warstwie podskórnej następuje utrata tkanki tłuszczowej i te wszystkie zmiany powodują, że skóra staje się obwisła i pomarszczona.

ZMIANY W NARZĄDACH ZMYSŁU

• Z wiekiem dochodzi do pogorszenia funkcjonowania wielu zmysłów, jest to związane z degeneracją komórek zmysłowych, jak i ze zmianami do jakich dochodzi z biegiem czasu w starzejącym się mózgu.
  Narząd wzroku - z biegiem lat soczewka staje się grubsza i cięższa, powoduje to upośledzenie widzenia bliskich przedmiotów.

• Pierwszymi objawami zmian mogą być np. kłopoty z czytaniem drukowanych liter.

• Prawie u ¾ osób pomiędzy 65 a 70 r.ż. występuje dalekowzroczność a u połowy osób powyżej 60 r.ż. rozwija się katarakta.

Zaburzenia słuchu

• zaobserwowano u 1/3 ludzi powyżej 65 r.ż.

• Początek tego procesu i tempo jego narastania wykazują indywidualne różnice.

• W przypadku wystąpienia niedosłuchu jest konieczne badanie lekarskie, ponieważ często u ludzi starszych może być spowodowane zablokowaniem kanału słuchowego przez woskowinę.

Zapach i smak

• w raz z wiekiem maleje zdolność rozpoznawania zapachów.

• Wiele schorzeń może powodować pogorszenie zmysłu powonienia.

• Również z wiekiem obserwuje się pogorszenie rozpoznawania czterech podstawowych smaków : słonego, kwaśnego, gorzkiego i słodkiego.

Układ sercowo-naczyniowy

• zmiany tu zachodzące dotyczą wewnętrznej błony tętnic większych i mniejszych oraz naczyń włosowatych

• Ulegają one pogrubieniu - dochodzi do ich zwężenia, w następstwie czego zmniejsza się światło tętnic i stają się one sztywniejsze.

• Zmiany te mogą prowadzić do częściowego zaniku włośniczek w całym ustroju.

• Gorsze ukrwienie jest przyczyną zmian w obszarach najbardziej oddalonych od serca, zwłaszcza w podudziach i stopach.

• Zachodzi tu do licznych przebarwień, zaników, owrzodzeń.

• Ręce i nogi osób starszych na skutek gorszego krążenia ulegają częściej ziębnięciu.

• Zmiany te nie tworzą zagrożenia dla życia, ale u osób z predyspozycjami genetycznymi oraz pod wpływem czynników środowiskowych np. palenie tytoniu, niewłaściwa dieta, może dojść do powstawania miażdżycy, która prowadzi do szeregu miażdżycopochodnych chorób ( zawał mięśnia sercowego, dusznica bolesna, udar mózgu).

• W miarę upływu lat obserwujemy zmiany w żyłach, które ulegają zwiotczeniu i rozszerzeniu, co w następstwie prowadzi do występowania żylaków i hemoroidów.

• Większa część zmian zachodzących w sercu jest związana ze stanem naczyń krwionośnych zaopatrujących ten narząd.

• Występują wtórne choroby serca jak zawał serca czy zaburzenie rytmu wynikające ze starzenia się komórek w naczyniach.

Układ krążenia

• nadciśnienie tętnicze, uznawane za cechę wieku podeszłego, ponieważ jego częstość wzrasta z wiekiem i przekracza 70% u osób po 70 r.ż.

• Dominującą postacią podwyższonego ciśnienia jest izolowane nadciśnienie skurczowe występujące u około 2/3 chorych w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym.

• Zdecydowanie rzadsze jest nadciśnienie skurczowo-rozkurczowe a bardzo rzadkie izolowane nadciśnienie rozkurczowe.

• Zachodzące z wiekiem zmiany wysokości ciśnienia tętniczego są przede wszystkim efektem znacznie zmniejszonej podatności dużych naczyń tętniczych, co prowadzi do zwiększenia szybkości fali tętna w aorcie i bezpośrednio decyduje o wzroście ciśnienia skurczowego.

• Równocześnie wcześniejszy powrót fali odbitych z obwodu przyczynia się do dalszego wzrostu ciśnienia skurczowego.

• Obniżenie ciśnienia rozkurczowego w okresie starości wynika ze zmniejszenia efektu powietrzni.

• Uszkodzenie ściany naczyniowej w wyniku jej narażenia na znaczne wahania ciśnienia poprzez pulsacyjny charakter przepływu krwi prowadzi do dalszego usztywnienia ściany naczyniowej i powstania błędnego koła: wzrost ciśnienia-uszkodzenie naczyń-wzrost ciśnienia.

• Wpływ na wzrost ciśnienia mają również zmiany czynnościowe, w postaci postępującej z wiekiem dysfunkcji śródbłonka i narastającej względnej przewagi wazokonstrykcyjnych receptorów α nad receptorami β, a także dysfunkcji baroreceptorów- poprzez pojawiającym się z wiekiem a nasilanym przez nadciśnienie tętnicze zmianom strukturalnym i czynnościowym ściany naczyniowej.

• Następstwem upośledzonej funkcji baroreceptorów u starszych pacjentów jest częstsze występowanie hipotonii ortostatycznej i większa wrażliwość na leki o działaniu wazodilatacyjnym.

Układ krwiotwórczy

• w procesie starzenia dochodzi do pewnych ilościowych i jakościowych zmian w komórkach macierzystych krwiotworzenia.

• zmiany jakościowe - wpływ na zdolność do samoodnawiania, różnicowania, na plastyczność a także zdolność do reagowania na sygnały z zewnątrz, w tym z mikrośrodowiska hematopoetycznego, utworzonego z komórek podścieliska krwiotwórczego i drobnych naczyń

• układ ten podlega fizjologicznej inwolucji już po 30 r.ż. a po 60 r.ż. całkowita ilość komórek czynnego szpiku zmniejsza się o około 50%, a w późniejszej starości nawet o 70%, przy czym komórki wszystkich układów hematopoezy zastępuje tkanka łączna i tłuszczowa. Najbardziej uszkodzona jest erytropoeza -zmniejszenie liczby erytroblastów na korzyść prekursorów granulocytarnych.

• Dlatego w warunkach tzw. stresu hematologicznego ujawnia się związany z wiekiem utajony defekt hematopoezy.

Niedokrwistość

• występuje ona u około 12% osób po 60 r.ż. a po 85 r.ż. odsetek ten podlega podwojeniu.

• W etiologii dominują tzw. przyczyny niehematologiczne, a w około 90% pozaszpikowe.

• Powstawaniu niedokrwistości w tym wieku sprzyjają:

• defekty hematopoezy,

• zwiększona aktywność procesów katabolicznych,

• podwyższone stężenie cytokinprozapalnych,

• zmiany strukturalne i czynnościowe błon erytrocytarnych,

• zmiany w nerkach,

• zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym

• wielochorobowość z polipragmazją.

• jest najczęściej objawem wtórnym choroby nowotworowej,

• przewlekłych chorób nerek,

• reumatoidalnego zapalenia stawów

• chorób zapalnych jelit.

Niezależnie od przyczyny niedokrwistość jest istotnym czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności u osób starszych, ponieważ wiąże się z nią współwystępowanie

• chorób układu sercowo-naczyniowego,

• zaburzeń funkcji poznawczych,

• depresja,

• upośledzenie funkcjonalne,

• deficyt w zakresie samoopie

.W podeszłym wieku bardzo często występuje niedokrwistość z niedoboru żelaza, jej przyczyną może być:

• niedostateczna podaż żelaza w diecie;

• zwiększona utrata poprzez krwawienie z przewodu pokarmowego czy z dróg rodnych i układu moczowego;

• zaburzenia wchłaniania;

• źle wykorzystane żelazo przez komórki układu krwiotwórczego ( charakterystyczne dla niedokrwistości w przebiegu chorób przewlekłych).

Układ odpornościowy

• narządem odpowiedzialnym za starzenie układu odpornościowego jest grasica, która po osiągnięciu dojrzałości płciowej zaczyna zanikać.

• Z wiekiem zmieniają się proporcje pomiędzy grupami limfocytów, których część pochodzi z grasicy.

• Budowa i funkcjonowanie układu odpornościowego z wiekiem

• staje się on wolniejszy i mniejszy.

• dochodzi do spadku zdolności limfocytów B do produkcji przeciwciał.

• Nasila się produkcja przeciwciał skierowanych przeciwko własnym białkom i chorób spowodowanych autoimmunoagresją.

Przykładem takich schorzeń jest między innymi reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty i choroby degeneracyjne.

Układ wydzielania wewnętrznego

• stymulowanie zmian związanych ze starzeniem.

• stopniowe zmniejszenie poziomu hormonów tarczycy, hormonu wzrostu, testosteronu, insuliny, androgenów, aldosteronu, DEA, melatoniny również dochodzi do obniżenia liczby receptorów wrażliwych na działanie hormonów.

• układ hormonalny zaczyna słabiej i wolniej reagować na zmiany środowiska.

• obniżający się poziom hormonu wzrostu zapoczątkowuje szereg zmian prowadzących do starzenia.

• dochodzi również do zaburzenia wydzielania insuliny - organizm gorzej radzi sobie z utrzymaniem stałego poziomu glukozy we krwi.

• Częściej także występują zaburzenia snu, zmienia się jego długość i czas trwania poszczególnych faz - obniżone wydzielanie melatoniny, hormonu produkowanego przez szyszynkę.

Układ oddechowy

• wzrost sztywności klatki piersiowej

• zmiany morfologiczne oskrzeli

• utrata masy i/lub osłabienie mięśni oddechowych

• zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej

• upośledzenie reaktywności ośrodkowego układu nerwowego

• nieprawidłowości odpowiedzi immunologicznej.

• Wzrost sztywności klatki piersiowej, związany z tworzeniem się zwapnień w chrząstkach i stawach żeber, a także ze zwyrodnieniem kręgosłupa piersiowego ( charakterystyczny kształt klatki beczkowatej) powoduje między innymi obniżenie pojemności życiowej ( VC) i zmniejszenie podatności płuc.
  Z upływem lat dochodzi do stopniowego poszerzania światła tchawicy i głównych oskrzeli o, około 10%, co skutkuje wzrostem oddechowej przestrzeni martwej.

• Po przekroczeniu 40 r.ż. dochodzi do równoczesnego, powolnego zwężania światła drobnych oskrzeli.

• Obturacja drobnych oskrzeli nasila się podczas wydechu w związku z ich zapadaniem, spowodowanym występującym w podeszłym wieku upośledzeniem wydatności płuc.

• Starzenie powoduje wymierne zmiany określonych parametrów czynnościowych układu oddechowego:

• spadek VC o około 20-30 ml/rok

• spadek natężonej pierwszosekundowej objętości wydechowej FEV 1 o około 20-27 ml/rok u mężczyzn i około 20-22 ml/rok u kobiet

• wzrost RV o około 10-20 ml/rok
  nieznaczny wzrost całkowitej pojemności płuc.

• Utrata masy mięśniowej

• nasilona męczliwość mięśni oddechowych są istotnymi czynnikami ograniczenia rezerw oddechowych i tolerancji wysiłku u chorych w podeszłym wieku.

• niewłaściwa percepcja duszności ( zwłaszcza w astmie i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc), co wiąże się między innymi z nieprawidłową reaktywnością chemoreceptorów, baroreceptorów oraz ośrodka oddechowego.

• Starzenie wiąże się również z nieprawidłowościami regulacji humoralnej i komórkowej odpowiedzi immunologicznej

• Przyczyniają się one do tworzenia zmian rozedmowych płuc, nasilających zaburzenia wymiany gazowej u starszych osób.

• W trakcie starzenia dochodzi do obniżenia max objętości płuc o 30-50%.

• Płuca starzeją się pod wpływem czynników zewnętrznych takich jak palenie tytoniu, przebywanie w zanieczyszczonym środowisku jak również zmian w tkance łącznej, z czasem tkanka łączna staje się mniej elastyczna, powstają ubytki tkanki miąższowej płuc, co prowadzi do ich rozedmy.

Układ pokarmowy

• W procesie starzenia ściany jelita i inne jego warstwy stają się coraz cieńsze.

• Traci swoją elastyczność mięśniówka jelit, w wyniku, czego zmniejsza się perystaltyka jelit, częściej dochodzi do zaparć.

• Zmianie ulega także skład flory jelitowej.

• Występuje zmniejszone wydzielanie gruczołów ślinowych i żołądkowych.

• W medycynie jest opisane schorzenie pod nazwą starcza niedokwaśność spowodowana obniżeniem wydzielania kwasu solnego.

• W wyniku tego oraz innych procesów dochodzi do zaburzenia procesów trawienia, pogorszeniu ulega wchłanianie np. witaminy D i wapnia.

• Zwiotczenie powłok brzusznych może spowodować u ludzi w starszym wieku przepuklinę. Pracę przewodu pokarmowego utrudnia również pogarszający się stan naczyń krwionośnych.

Układ moczowy

• dochodzi do zmian w budowie i czynności samego układu moczowego, jak i w innych układach, które mają wpływ na funkcję nerek.

• masa nerek zaczyna się zmniejszać już, po 40 r.ż. obniżając się o około 20% u osób po 80 r.ż. a pomiędzy 30 a 80 r.ż. nerki mogą tracić do 50% swojej wydolności.

• Proces ten wiąże się z włóknieniem i szkliwieniem kłębuszków i śródmiąższu nerek oraz z zanikiem kanalików nerkowych wyniku stwardnień naczyń nerkowych zmniejsza się przepływ krwi w obrębie kory o, około 50%, co prowadzi do postępującego spadku filtracji kłębuszkowej w tempie 0,8-1,0 ml/min/1,75 m ² rocznie.

• Zmiany w kanalikach i śródmiąższu nie są tak nasilone jak w korze a i one prowadzą do upośledzenia czynności cewek.

• U osób starszych dochodzi do zaburzenia mechanizmów zagęszczania moczu, co powoduje obniżenie gęstości względnej porannej próbki moczu do około 1020-1023 g/l.

• Upośledzeniu ulegają także cewkowe mechanizmy odpowiedzialne za kontrolowanie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej ustroju.

• W przypadku odwodnienia lub przewodnienia lub nadmiernego obciążenia niektórymi pierwiastkami, jonami wodorowymi i resztami kwasowymi może łatwo dochodzić do zaburzeń, zwłaszcza gospodarki sodowej i potasowej oraz do kwasicy metabolicznej.

• Najczęstsze choroby to:

• choroby tętnic nerkowych, które są częstą przyczyną przewlekłej niewydolności nerek i nadciśnienia tętniczego u osób w starszym wieku,

• zmiany miażdżycowe obejmujące drobne naczynia tętnicze nerek,

• zatory cholesterolowe, które mogą prowadzić do postępującej niewydolności nerek.

• ostra niewydolność nerek- charakteryzuje się: częstym występowaniem, zmianami w tętnicach nerkowych, zaburzoną czynnością autonomicznego układu nerwowego, upośledzoną autoregulacją przepływu nerkowego oraz chorobami ogólnoustrojowymi

Układ rozrodczy

• kobiety tracą zdolność rozmnażania około 40 lat od osiągnięcia dojrzałości płciowej.

• Zdrowi mężczyźni mogą zachować te funkcje do późnej starości.

• U kobiet proces starzenia przebiega bardziej gwałtownie.

• Z wiekiem spada u nich liczba komórek jajowych, a wzrasta liczba mutacji chromosomowych.

• Około 50 r.ż. liczba niedojrzałych komórek jajowych w jajnikach spada do zera.

• Pod wpływem hormonów przysadki mózgowej, stymulowanej przez czynniki wydzielania w podwzgórzu dochodzi do zmian degeneracyjnych w jajnikach.

• Po okresie menopauzy obniża się gwałtownie poziom hormonów płciowych.

• Od początku menopauzy obserwuje się wiele zmian fizycznych w narządach układu rozrodczego.

• Zmniejszeniu ulega masa macicy, pochwa kobiety maleje, a ściany jej stają się cieńsze, spada ilość wydzielanego śluzu

• U mężczyzn dochodzi do obniżenia poziomu sterydów płciowych, jednak proces ten ma mniej gwałtowny przebieg.

• Ponadto u mężczyzn powiększa się gruczoł krokowy powodując utrudnienie w oddawaniu moczu.

• Schorzenie to występuje u 80% 80-latków.W większości zmiana ta ma charakter łagodny, ale może się okazać procesem złośliwym.

Układ mięśniowo-szkieletowy

• u osób po 50 r.ż. zachodzi do zaniku tkanki kostnej, proces ten przebiega intensywniej u kobiet niż u mężczyzn.

• U niektórych osób dochodzi do rozwoju osteoporozy.

• Z wiekiem występuje bolesność stawów, słabną mięśnie, kości łatwiej ulegają złamaniu.

• Wpływ na to mają czynniki genetyczne, proces starzenia oraz stan funkcjonowania innych narządów, np. zmiany w mięśniach, do jakich dochodzi w trakcie starzenia w dużej mierze zależą od stanu naczyń krwionośnych.

• Z wiekiem więzadła tracą swoją elastyczność, mięśnie muszą, więc wykonać większą pracę, zły stan naczyń krwionośnych powoduje gorsze ich odżywienie i przeciążenie.

Układ nerwowy

• dochodzi do zmniejszenia się masy mózgu, zmiany te nie są nasilone jednakowo we wszystkich strukturach mózgu.

• Dotyczą one zawartości płynu, ale również poszczególnych komórek.

• Najsilniej kurczą się płaty czołowe, siedlisko myśli.

• Następstwem tego mogą być kłopoty z koncentracją i zmniejszenie zdolności skupienia się na kilku rzeczach jednocześnie.

• Obserwujemy również zmiany w hipokampie, w narządzie odpowiedzialnym za powstawanie i przywoływanie wspomnień procesie starzenia dochodzi do starzenia się komórek glejowych, przez co nie mogą one prawidłowo „ opiekować się „ komórkami nerwowymi komórkach nerwowych dochodzi do kurczenia i łysienia dendrytów.

• Zmniejsza się liczba połączeń pomiędzy komórkami nerwowymi.

• Mózg traci komórki, a wraz z nimi zdolność wykonywania pewnych czynności.

• Obniżeniu ulega sprawność receptorów, wydłuża się czas reakcji i zmniejsza szybkość ruchów dowolnych.

• U osób w starszym wieku częściej występują zaburzenia psychiczne.

• Najczęściej spotykane to otępienie, zwłaszcza choroba Alzheimera, depresja i zaburzenia świadomości.

• U osób starszych jedną z podstawowych przyczyn zgonów i inwalidztwa są choroby naczyniowe mózgu, najczęściej występujący jest udar mózgu.

• Najważniejszym biologicznym czynnikiem ryzyka udaru mózgu jest wiek, występuje częściej u mężczyzn, a zapadalność podwaja się z każdą dekadą po 50 r.ż.

Starzenie psychologiczne

• to zmiany, do jakich dochodzi pod wpływem czasu w osobowości, w życiu emocjonalnym i duchowym człowieka.

• jest ono ściśle związane ze zmianami biologicznymi zachodzącymi w całym organizmie, a w szczególności w mózgu.

• psychologiczne objawy starzenia:

• słabnięcie funkcji postrzegania

• osłabienie słuchu i wzroku - utrudnia kontakt ze światem zewnętrznym

• zaburzenie systemu pamięci krótkotrwałej i większa podatność na bodźce rozpraszające oraz spowolnienie czasu reakcji powodują, że człowieka w tym wieku gorzej przyswaja sobie nowe treści

• zmniejszona zdolność przystosowania się do zmian zachodzących w bliższym lub dalszym otoczeniu

• pogorszenie funkcjonowania intelektualnego (po 60. roku życia)

Psychologia starości psychogeriatria

Specyficzne dla starości zjawiska biopsychiczne to

• zmniejszenie elastyczności struktur poznawczych i adaptacji,

• możliwości kontaktowania się z otoczeniem,

• wzrost poczucia izolacji społecznej,

• nawarstwione kryzysy psychiczne - utrata partnera życiowego,

• syndrom opuszczonego gniazda,

• lęk przed przyszłością,

• negatywny bilans życia.

• Zacierają się granice między normą i patologią, będące wyrazem zmienionego rozumienia rzeczywistości, co implikuje liczne objawy psychopatologiczne.

Psychologia starości stawia przed sobą następujące zadania:

• badanie stopnia wydajności i możliwości obciążenia seniorów,

• poszukiwanie możliwości terapeutycznych wpływania na proces starzenia się,

• kształtowanie odpowiedniego otoczenia.

Zespół Diogenesa

• zaburzenie osobowości objawiające się skrajnym zaniedbywaniem higieny osobistej, oraz minimum sanitarnego w mieszkaniu.

• Dotyka głównie ludzi w podeszłym wieku, żyjących samotnie.

• Na ogół towarzyszy mu niekontrolowane kompulsywne zbieractwo ogromnej ilości niepotrzebnych przedmiotów, które są potem traktowane jako niezbędne

• Charakterystyczne jest też zrywanie kontaktów z najbliższymi i unikanie towarzystwa innych ludzi.

• Człowiek z zespołem Diogenesa sprawia wrażenie bezdomnego nędzarza, co może nie mieć związku z jego rzeczywistym statusem materialnym.

Starzenie społeczne

wpływa postawa jaką człowiek przyjmuje w stosunku do tego okresu życia w jakim się znajduje.

Dwie podstawowe postawy psychiczne starzenia się:

1. pierwszy sposób realizują ludzie, którzy cały czas tkwią w przeszłości i krytykują wszystko i wszystkich. Ich charakter odpycha młodych - pozostają smutni i samotni.

2. drudzy świadomi swoich ograniczeń próbują w tym okresie odnaleźć nową młodość.

Starzenie się socjalne proces odchodzenia na emeryturę i ogólne wycofanie się z zajmowanych stanowisk i działalności, co jest odczuwane jako degradacja społeczna , obniżenie prestiżu w oczach kolegów i znajomych.

 Starzenie się ekonomiczne obniżenie dochodów związanych z wycofaniem się.

PROBLEMY
pacjenta geriatrycznego podsumowanie

• Trudności z przyjmowaniem i trawieniem pokarmów(brak uzębienia, zmniejszenie wydzielania kwasu solnego, zaparcia, niedrożność jelit, hemoroidy, niedożywienie i otyłość.

• Szybkie męczenie się, duszność, utrudniona wentylacja, omdlenia i zawroty głowy

• Zaleganie wydzieliny, utrudnione odkrztuszanie

• Ograniczona sprawność psychiczna i fizyczna, ograniczona celowość i równowaga

pacjenta geriatrycznego

• Dieta lekkostrawna

• Skóra sucha, rogowaciejąca, łuszcząca, wiotka

• Nietrzymanie moczu i kału, trudności w wydalaniu

• Wypadanie macicy, przerost gruczołu krokowego

• Obniżona odporność na zakażenia

• Niedożywienie i odwodnienie

• Niedowidzenie i niedosłyszenie, zaburzenia czucia, wysuszenie spojówek

• Osłabiony refleks, pamięć świeża, myślenie

• Zgaga, brak apetytu, zaburzenia przemiany materii

• Zaburzenia w ukrwieniu kończyn dolnych

• Bóle stawowe łamliwość kości, trudności w wykonywaniu czynności codziennych

Czynniki biologiczne - spowalniające proces starzenia się

• zwiększona aktywność ruchowa , tj. spacer, marsz, wyprawy turystyczne piesze, rowerowe, itp.

• W wieku starszym spowolnieniu ulega przemiana materii i prowadzi to do otyłości oraz chorób tj. cukrzyca, miażdżyca, choroby układu krążenia, zwyrodnienia w układzie ruchowym.

• właściwe odżywianie -u osób starszych widać niedobory witamin, soli mineralnych, białek - niewłaściwe odżywianie lub zaburzenie wchłaniania spowodowane chorobami przewodu pokarmowego, czy tez przyjmowaniem pewnych leków.

• Do częstych błędów żywieniowych należą: spożywanie nadmiernej ilości tłuszczy zwierzęcych i słodyczy, przy małej ilości warzyw i owoców.

• niestosownie używek, np. leki, palenie tytoniu, picie alkoholu zwiększa ryzyko wystąpienia chorób nowotworowych, niewydolność płuc, zwiększa się ciśnienie krwi, zwężają się naczynia krwionośne, zaburzenia w funkcjonowaniu nerek, serca, stany depresyjne, itp..

zgodnej z wpływem na przyspieszenie procesu

• niewłaściwe odżywianie

• promieniowanie jonizujące

• stres psychiczny

• nałogi i uzależnienia

• brak ruchu

• Hałas

• Wibracje

• niewłaściwy mikroklimat

Farmakoterapia w okresie starzenia się

• Zmiany starcze w istotnym stopniu wpływają na farmakoterapię pacjentów geriatrycznych.

• Osoby starsze są bardziej wrażliwe na leki,

• częściej występują u nich działania niepożądane.

• Zmiany wzajemnych proporcji tłuszczu i wody w organizmie zmieniają parametry farmakokinetyczne leków - powodują, że leki rozpuszczalne w wodzie osiągają wyższe stężenia niż u zwykłych pacjentów,

• natomiast leki rozpuszczalne w tłuszczach pozostają w organizmie dłużej.

• Zmniejszenie poziomu albumin w osoczu powoduje silniejszą konkurencję leków o miejsca wiążące w białkach osocza, co skutkuje zwiększeniem efektu wypierania leków z połączeń z białkami.

• Zwiększa to ryzyko wystąpienia interakcji między lekami oraz powoduje ich cięższy przebieg.

• dawkowanie leków dla pacjentów w wieku podeszłym powinno być indywidualnie dobierane, tak aby uwzględniać aktualny stan chorego i możliwe interakcje z innymi przyjmowanymi lekami.

• Niektóre leki mogą być u pacjentów starszych mniej skuteczne, gdyż z wiekiem receptory (np. receptor adrenergiczny) stają się mniej wrażliwe na pobudzenie.

• Jednocześnie z powodu obniżenia masy poszczególnych narządów zmniejszeniu ulega też liczba receptorów.

• Przy tej samej dawce leku, ilość substancji czynnej przypadająca na jednostkowy receptor jest większa - łatwiej więc o względne wysycenie receptorów, co ujawniać się może efektami przedawkowania oraz wzrostem działania toksycznego.

• Nieufność i niechęć do przyjmowania leków

• Uzależnienie od leków

• Różne drogi przyjmowania leków

• Proces wchłaniania i wydalania zostaje zwolniony

• Istotny problemem jest również powszechna w tej grupie wiekowej polipragmazja, czyli przyjmowanie jednocześnie wielu leków.

• Prawidłowa opieka geriatryczna powinna uwzględniać, że pacjenci często mają trudność w zrozumieniu wskazówek lekarza i źle przyjmują ordynowane leki.

• Powinno się kontrolować jakie i ile leków przyjmuje pacjent.

Zmiany psychiczne związane z procesem starzenia się

• Osłabienie pamięci

• Retrospektywna postawa i zmiana zakresu zainteresowań

• Elastyczność i upór

• Sprawność intelektualna

• Zmiany charakterologiczne

- obniżona zdolność do starowania uczuciami

- zahamowanie napędu

- obniżenie intensywności przeżyć

- redukcja osobowości

Socjologiczne aspekty podeszłego wieku

• Emerytura

• Zmiany rodzinne

• Osamotnienie

• Odwrócenie ról

Sposoby zachowania się osoby starszej

• Przekora i upór

• Agresja i zazdrość

• Depresja i bierność

Postawy ludzi starych wobec otoczenia

• Typy przystosowania się do wieku starczego wg Bromleya

• Konstruktywny - umie przystosować się do każdej sytuacji -

• postawa aktywna

• Zależny- są podejrzliwi, oczekują pomocy - postawa bierna

• Obronny - lęk, niechętnie przyjmuje pomoc innych, starość widzą pesymistycznie, starają się być bardzo aktywni -

• postawa wyczekująca obronna

• Wrogość - podejrzliwość, agresja w stosunku do otoczenia, skłonność do izolacji, wrogi stosunek do młodych, zazdroszczą im tego - postawa agresywna , wroga wobec otoczenia

• Wrogość skierowana na samego siebie, czują się niepotrzebni i samotni, mają żal do samych siebie i pesymistyczne nastawienie do starości.-

• postawa wrogości wobec siebie

• Postawa lekceważenia , pogardy względem innych osób i samego siebie

Odrębności psychiczne

Dużą role odgrywają tutaj: czynniki biologiczne i dotychczasowy rodzaj działalności człowieka oraz czynniki społeczne i psychiczne działające w ciągu życia

• Intelekt człowieka - obniżenie procesów poznawczych, sztywność schematów myślowych, zmniejszenie zdolności przystosowania do nowych sytuacji, słabnie zapamiętywanie, przeżycia wczesnego dzieciństwa doskonale odtwarzane

• Życie uczuciowe - większa wrażliwość rzeczywistych lub subiektywnych niepowodzeń, nadmierna pobudliwość emocjonalna, płaczliwość, egoizm, chęć posiadania mało użytecznych przedmiotów

• Postawy społeczne, redukcje kontaktów społecznych i aktywności społecznej, ludzie są podejrzliwi, nieufni

• Otępienie starcze - utrata najważniejszych funkcji psychicznych

• Niedołęstwo starcze - gdy dochodzą jeszcze zmiany neurologiczne, osłabienie krytycyzmu, konflikty z otoczeniem powodują powstanie stanów depresji, występuje uczucie niepotrzebności.

Organizacja opieki nad osobami starszymi w Polsce i Europie

Potrzeby zdrowotne osób starszych

• Starzenie się organizmu jest procesem fizjologicznym i niekoniecznie wiąże się z chorowaniem. Jednak wielochorobowość i niesprawność prowadzące do niedołęstwa występują znacznie częściej u ludzi starszych niż w młodszych grupach wiekowych.

W Polsce szacuje się, że populacja osób starszych powyżej 65 r.ż. stanowi grupę liczącą prawie 5 mln ludzi. Wśród nich:

• około 2% to osoby obłożnie chore stale pozostające w łóżku,

• 17% to ludzie mający poważne problemy w zakresie poruszania się w obrębie mieszkania.

• Osoby starsze przeciętnie chorują na 3-4 choroby przewlekłe i zażywają przewlekle 4-5 leków. Zaledwie 7% osób w wieku powyżej 75 roku życia nie zgłasza żadnych schorzeń przewlekłych. Potrzeby ludzi w wieku podeszłym zazwyczaj mają charakter złożony.

Problemy …

Prawie zawsze na typowe w tym wieku problemy zdrowotne nakładają się społeczne i ekonomiczne uwarunkowania życia (takie jak warunki mieszkaniowe, sytuacja rodzinna i wsparcie otoczenia) istotnie wpływając na stan zdrowia.

• We wczesnym okresie starości u osób w wieku 60 - 75 lat główne problemy zdrowotne w zasadzie nie różnią się od tych, które występują w grupie osób nieco młodszych (w wieku 50 - 60 lat). Są to przede wszystkim typowe schorzenia internistyczne oraz chirurgiczne i ginekologiczne, które często współistnieją, zmieniają swój przebieg i dlatego mogą stwarzać problemy diagnostyczne i lecznicze.

• Natomiast po 75 roku życia zdecydowanie częściej pojawia się zniedołężnienie i tzw. problemy geriatryczne, do których m. in. zaliczamy:

• upadki i złamania na tle osteoporozy,

• otępienie,

• nietrzymanie moczu,

• odleżyny.

Cele polityki zdrowotnej

Pogorszenie sprawności w zakresie wykonywania codziennych czynności oraz zaburzenia pamięci i funkcji poznawczych istotnie zwiększają zapotrzebowanie na świadczenia pielęgnacyjne i usługi opiekuńcze. Niedostateczna opieka w tym zakresie często prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia.

Narastająca liczba osób starszych w społeczeństwie i rosnące w związku z tym potrzeby w zakresie opieki medycznej i pomocy społecznej stanowią poważne wyzwanie dla organizatorów ochrony zdrowia. Według WHO zasadniczym celem polityki zdrowotnej w tym zakresie jest:

• wczesne wykrywanie i zapobieganie problemom zdrowotnym;

• promocja zdrowia osób starszych w sensie: o utrzymania i poprawy sprawności (fizycznej i psychicznej), o edukacji w zakresie zachowań pro-zdrowotnych i samokontroli zdrowia o stymulowania poprawy funkcjonowania tych osób w środowisku społecznym;

• organizacja opieki w taki sposób, aby zapewnić osobie starszej jak najdłuższe samodzielne funkcjonowanie w środowisku domowym;

• zapobieganie instytucjonalizacji (umieszczaniu w placówkach opiekuńczych) poprzez przeciwdziałanie niepełnosprawności fizycznej i psychicznej.

Zadania lekarza rodzinnego

W myśl ustawy o PUZ lekarz rodzinny opiekuje się pacjentami w wieku podeszłym według tych samych zasad, jakie stosuje w stosunku do innych osób dorosłych. (Poniżej przedstawiono propozycję organizacji opieki nad osobami starszymi na poziomie praktyki lekarza rodzinnego.) Niektóre oddziały NFZ premiują lekarzy rodzinnych poprzez przydzielanie im wyższego wskaźnika kapitacyjnego za opiekę nad osobą starszą. Np. w Małopolsce lekarz otrzymuje 1,7 stawki kapitacyjnej na osobę starszą mieszkającą w środowisku domowym oraz stawkę przemnożoną przez 3,0 za opiekę nad mieszkańcem domu pomocy społecznej.

Lekarz pierwszego kontaktu

powinien ściśle współpracować z:

• pielęgniarką środowiskowo-rodzinną,

• pracownikiem socjalnym i, ewentualnie,

• opiekunką środowiskową w celu właściwego pokierowania opieką nad osobą starszą.

Osoba starsza powinna otrzymać informację z nazwiskiem, telefonem i adresem lekarza rodzinnego, pielęgniarki rodzinnej i pracownika socjalnego lub terenowego ośrodka pomocy społecznej, aby w trudnej sytuacji wiedziała do kogo się zwrócić o pomoc niekoniecznie angażując w tym celu lekarza.

formy stacjonarnej opieki

W przypadku znacznego niedołęstwa i stanu zdrowia uniemożliwiającego leczenie osoby starszej w środowisku domowym lekarz ma do dyspozycji szereg możliwości umieszczenia osoby starszej w placówkach opieki długoterminowej.

W ostatnich latach obserwujemy w Polsce intensywny rozwój placówek, których zadaniem jest przejmowanie pacjentów ze szpitali w celu kontynuacji leczenia i przygotowania ich do wypisu do domu.

Obecnie istnieją następujące formy stacjonarnej opieki długoterminowej zorganizowanej w ramach opieki zdrowotnej:

• oddziały dla przewlekle chorych,

• zakłady opiekuńczo-lecznicze (ZOL),

• zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze (ZPO),

• hospicja.

dps

• Osoby starsze niedołężne i samotne, nie posiadające oparcia w rodzinie mogą starać się o przyjęcie do domu pomocy społecznej dla osób w podeszłym wieku.

• Osoby, które ponadto cierpią na choroby przewlekłe wymagające stałego nadzoru i uniemożliwiające ich samodzielne funkcjonowanie w środowisku domowym (np. otępienie, porażenie połowicze, zaawansowany gościec przewlekle postępujący) mogą złożyć wniosek o przyjęcie do domu pomocy społecznej dla osób przewlekle somatycznie chorych.

• Osoby z chorobami psychicznymi są kierowane do domów pomocy społecznej dla przewlekle psychicznie chorych.

• domy dla niepełnosprawnych fizycznie (gdzie osoby w wieku powyżej 60 lat stanowią około 50%)

• oraz dla dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie, które zasadniczo przeznaczone są dla osób w młodszym wieku, ale przeciętnie przebywa w nich około 20% ludzi starszych.

• Osoby starsze będące w trudnej sytuacji finansowej i rodzinnej, które nie decydują się na stały pobyt w domu pomocy społecznej mogą starać się o przyjęcie do dziennego domu pomocy społecznej,

• prowadzone są różne formy terapii w trybie ambulatoryjnym.

Organizacja opieki nad ludźmi starszymi na poziomie POZ

Podstawą opieki prowadzonej przez lekarza pierwszego kontaktu powinno być:

• określenie liczby osób starszych w przedziałach wiekowych (65-75, ponad 75 lat), którzy złożyli deklaracje do lekarza, a następnie

• zbadanie ich w celu pogrupowania na:

• Osoby starsze sprawne i samodzielne, wymagające tylko okresowej kontroli stanu zdrowia.

• Osoby starsze sprawne i samodzielne, jednak z powodu istniejących schorzeń przewlekłych wymagające stałego leczenia ambulatoryjnego.

• Osoby starsze przewlekle chore, niesprawne, wymagające stałego leczenia.

• Osoby starsze przewlekle chore z trwałym upośledzeniem sprawności, czyli tzw. obłożnie chorzy, wymagający stałej opieki pielęgniarki lub opiekunki, a w okresie zaostrzeń hospitalizacji.

planowanie

• Dwie ostatnie grupy obejmują osoby, które mogą mieć trudności w dotarciu do placówki opieki zdrowotnej. Dlatego też osoby te wymagają szczególnego nadzoru. Zakwalifikowanie pacjenta do III-ej lub IV -ej grupy zdrowia obliguje pracowników opieki zdrowotnej do częstszych wizyt domowych i prowadzenia badań okresowych (podobnie jak bilansu zdrowia dzieci) w celach zapobiegawczych.

Planując opiekę nad ludźmi starszymi należy starać się zapewnić kompleksowe rozwiązywanie ich problemów zdrowotnych i ciągłość opieki nad nimi. Można to uzyskać poprzez:

• dobrą współpracę lekarza rodzinnego z pielęgniarką rodzinno/środowiskową, opiekunką środowiskową i pracownikiem socjalnym;

• konsultowanie stanu pacjenta z odpowiednimi specjalistami (tj. geriatrą, neurologiem, psychiatrą i in.);

• korzystanie z usług fizjoterapeuty, psychologa, logopedy i innych (np. dietetyczki, terapeuty zajęciowego),

• współpracę z organizacjami działającymi na rzecz osób starszych w środowisku lokalnym (np. Caritas, Stowarzyszenie Rodzin Chorych na Chorobę Alzheimera)

plan

• Dobra współpraca ze szpitalem i innymi placówkami opieki zdrowotnej w zakresie przekazywania informacji na temat pacjenta, uzgadniania terminów przyjęcia i wypisu pacjenta oraz planu dalszego postępowania.

• zapewnienie ciągłości rehabilitacji, diagnostyki, leczenia i edukacji zdrowotnej pacjentów zwłaszcza po leczeniu szpitalnym. W przypadku pacjenta starego tego typu podejście jest szczególnie ważne ze względu na jego ograniczoną sprawność i operatywność, co w efekcie może być przyczyną gorszej realizacji zaleceń lekarskich.

kompleksowa ocena geriatryczna

w tym ocenę:

• sprawności w zakresie podstawowych czynności życia codziennego (ADL);

• zagrożenia upadkami (test Tinetti);

• stanu psychicznego:

• w zakresie pamięci i funkcji poznawczych przy pomocy skali MMSE lub AMTS;

• w kierunku wykrywania obecności zaburzeń psychicznych np. depresji przy użyciu skali GDS;

• funkcjonowania w środowisku społecznym (wsparcia ze strony rodziny, sąsiadów, znajomych, udzielania się na rzecz innych);

• warunków życia materialnych i mieszkaniowych, które mogą wpływać na stan zdrowia.

opieka

• Użycie wymienionych skal pozwala na dość dokładną ocenę zakresu funkcjonowania osoby starszej i wynikających stąd potrzeb zdrowotnych i socjalnych. Ponadto regularne stosowanie tego typu oceny umożliwia monitorowanie stanu zdrowia ludzi w podeszłym wieku i wczesne wykrywanie takich problemów jak otępienie, depresja, niesprawność.

• Posiadając odpowiednie informacje i właściwie korzystając z dostępnych form opieki lekarz ma możliwość właściwego pokierowania opieką nad pacjentem w podeszłym wieku i tym samym stworzenia mu szansy na jak najdłuższe życie w dobrej formie.

Zadania pielęgniarki rodzinno/środowiskowej

Opieka zdrowotna w formie wizyt w domu pacjenta jest realizowana przez:

• lekarzy pierwszego kontaktu, którzy diagnozują i zlecają leczenie oraz

• pielęgniarki rodzinne, które prowadzą pielęgnację zarówno w przypadku ostrych zachorowań, jak i schorzeń przewlekłych wymagających opieki długotrwałej (nad obłożnie i przewlekle chorym).

Zatrudnianie w poz

Zmiany w ustawodawstwie polskim w ostatnich latach umożliwiły pielęgniarkom różne formy zatrudnienia.

• Pielęgniarki rodzinne są zatrudniane przez lekarza rodzinnego w ramach kontraktu zespołowego obejmującego cały zakres medycyny rodzinnej, w tym opiekę nad pacjentem w domu. Wówczas wybór pielęgniarki rodzinnej powiązany jest z wyborem lekarza rodzinnego.

• W pozostałych przypadkach, gdy pielęgniarki pracują w niezależnych publicznych i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej lub w grupowych i indywidualnych praktykach pielęgniarskich pacjent deklaruje wybór pielęgniarki rodzinnej. Wówczas pacjent uzyskuje świadczenia pielęgniarskie w wyniku zlecenia lekarza rodzinnego lub zwraca się bezpośrednio do pielęgniarki, która powinna udzielić pomocy w dniu zgłoszenia.

pielęgniarka środowiskowo-rodzinna

Należy podkreślić, że pielęgniarka środowiskowo-rodzinna ma stosunkowo szeroki zakres czynności. Wypełnia ona funkcje pielęgnacyjne wobec rodziny i jej członków w środowisku ich życia i zamieszkania, w sytuacji zdrowia, choroby, a także hospitalizacji domowej i opieki terminalnej. Zadania pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej nie ograniczają się zatem tylko do zabiegów (tj. podawania zastrzyków, zakładania opatrunków itp.). Są one następujące:

• rozpoznawanie i ocena potrzeb zdrowotnych podopiecznych;

• świadczenie usług w zakresie promocji zdrowia, edukacji zdrowotnej i działań zapobiegawczych;

• samodzielna realizacja świadczeń pielęgnacyjnych;

• współudział w realizacji świadczeń diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych;

• współpraca z samorządem lokalnym, pomocą społeczną, organizacjami pozarządowymi (np. stowarzyszeniami, organizacjami kościelnymi) i zakładami opieki zdrowotnej.

• W sytuacji gdy pielęgniarka zatrudniona w praktyce lekarza rodzinnego nie jest w stanie wypełnić wszystkich powyższych zadań, lekarz rodzinny powinien współpracować z pielęgniarką środowiskową spoza praktyki, która na mocy deklaracji pacjenta opiekuje się nim całościowo w przypadkach nagłych i przewlekłych.

Pielęgniarska opieka długoterminowa w domu pacjenta

•  Począwszy od 2004 roku NFZ wprowadzono możliwość kontraktowana pielęgniarskiej opieki długoterminowej dla obłożnie przewlekle chorych przebywających w domu, którzy ze względu na istniejące problemy zdrowotne wymagają udzielania systematycznych świadczeń pielęgniarskich. Do tego typu opieki kwalifikowani są pacjenci, którzy nie wymagają hospitalizacji w oddziałach lecznictwa stacjonarnego i z różnych względów nie chcą lub nie mogą przebywać w zakładach opieki długoterminowej, a wymagają systematycznej i intensywnej opieki pielęgniarskiej w warunkach domowych we współpracy z lekarzem rodzinnym.

Opieka długoterminowa

• Opieką długoterminową w domu mogą być objęci pacjenci przewlekle chorzy, unieruchomieni z powodu urazu lub przewlekłej choroby, którzy w ocenie wg zmodyfikowanej skali Barthel uzyskali od 0 do 40 punktów.

• Od roku 2004 NFZ kontraktuje również domową opiekę długoterminową realizowaną przez specjalistyczne zespoły opieki długoterminowej, które działają w oparciu o zespół interdyscyplinarny (lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów i innych specjalistów) i realizują obok zabiegów pielęgniarskich także świadczenia lekarskie, rehabilitacyjne i inne formy terapii.

• Należy wspomnieć, że w niektórych krajach organizuje się hospitalizację domową w celu umożliwienia leczenia w warunkach domowych także stanów kwalifikujących pacjenta do leczenia w szpitalu. Zasadniczym celem jest przyśpieszenie wypisu pacjenta ze szpitala lub opóźnienie konieczności hospitalizacji.

Hospitalizacja domowa

Koncepcja hospitalizacji domowej wywodzi się z Francji. Powstała w 1961 roku i była dotąd realizowana w krajach Europy i Ameryki Północnej. W Polsce popularyzuje się tę formę opieki.

• Hospitalizacja domowa (HD) jest definiowana jako świadczenia obejmujące aktywne leczenie, realizowane przez klinicystów w domu pacjenta, w przypadku schorzeń, które zwykle wymagają leczenia w oddziale szpitalnym. Należy jednak podkreślić, że hospitalizacja domowa ogranicza się tylko do okresu, gdy stan pacjenta wymaga skierowania do leczenia w szpitalu.

• Zasadniczym celem tego modelu opieki jest zapobieganie hospitalizacji, a jeśli do niej doszło przyspieszenie wypisu pacjenta ze szpitala. HD organizowana jest na bazie szpitali lub opieki środowiskowej. W szpitalach często tworzone są zespoły lekarzy i pielęgniarek oraz innych terapeutów, które kontynuują leczenie w domu pacjenta po jego wypisie. Pacjenci są kierowani do hospitalizacji domowej prosto ze szpitala lub ze środowiska (przez lekarza rodzinnego).

Wskazania do hospitalizacji domowej

• Wskazaniem może być: typ schorzenia, wypis ze szpitala, typ leczenia lub określone stany chorobowe. Pacjenci leczeni w domu zwykle podkreślali większe zadowolenie z opieki, jednak ich opiekunowie skarżyli się na wiele związanych z tym uciążliwości. Jednocześnie nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy kosztami opieki prowadzonej w HD w porównaniu z leczeniem szpitalnym

Zadania pomocy społecznej

• Placówki pomocy społecznej są zrejonizowane. Bezpośrednimi organizatorami publicznej pomocy społecznej są gminne i dzielnicowe Ośrodki Pomocy Społecznej oraz Ośrodki Pomocy Rodzinie, które podlegają Miejskim Ośrodkom Pomocy Społecznej (MOPS) lub Powiatowym Centrom Pomocy Rodzinie (PCPR).

Zadania pomocy społecznej w stosunku do osób starszych mieszkających w środowisku domowym są realizowane przez:

• pracownika socjalnego w zakresie diagnozowania sytuacji materialnej i rodzinnej (przede wszystkim stopnia niesprawności i ubóstwa osoby starszej) w celu ustalenia wskazań do przyznania pomocy społecznej;

• opiekuna środowiskowego w zakresie usług opiekuńczych;

• personel specjalistyczny (pielęgniarkę, fizjoterapeutę, terapeutę zajęciowego itp.) w zakresie usług opiekuńczych specjalistycznych.

Pomoc społeczna przyznawana jest osobom starszym w formie:

• zasiłków pieniężnych:

• zasiłek stały - w przypadku niskich dochodów;

• zasiłek okresowy;

• zasiłek celowy (np. chorobowy, mieszkaniowy);

• dodatek pielęgnacyjny przysługuje wszystkim osobom powyżej 75 r.ż. - osoba starsza musi jednak pamiętać o konieczności złożenia wniosku o przyznanie tego dodatku.

• pomocy rzeczowej (np. ubranie, sprzęt).

• pomocy usługowej (usługi opiekuńcze i opiekuńcze specjalistyczne).

Zadania pomocy społecznej

Do zadań własnych z zakresu pomocy społecznej o charakterze obowiązkowym, realizowanym przez gminy należy: świadczenie usług opiekuńczych, w tym specjalistycznych, w miejscu zamieszkania. Usługi te obejmują:

• usługi opiekuńcze o charakterze gospodarczym i pielęgnacyjnym wykonywane przez opiekunki środowiskowe

• usługi opiekuńcze specjalistyczne wykonywane przez różnego typu terapeutów (fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych, logopedów, pracowników socjalnych, radców prawnych, psychologów i psychoterapeutów

Oddział dla przewlekle chorych

• Oddziały dla przewlekle chorych tworzone w szpitalach (obok typowych oddziałów szpitalnych realizujących opiekę w ostrych przypadkach) zapewniają całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską nad pacjentami, którzy nie wymagają już intensywnego leczenia, natomiast ich stan zdrowia nie pozwala na wypis do domu.

• Placówki są w całości finansowane w ramach kontraktu z NFZ. Wszystkie świadczenia realizowane w szpitalu łącznie z kosztami hotelowymi są dla pacjenta bezpłatne. Jeśli pobyt pacjenta przedłuża się ponad 30 dni zwykle rozważa się przeniesienie do ZOL  lub ZPO.

Zakład opiekuńczo-leczniczy (ZOL)

• ZOL - zakłady opiekuńczo-lecznicze zapewniają całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską i przeznaczone są dla pacjentów wymagających długotrwałego leczenia i pielęgnacji poza szpitalem. Warunkiem przyjęcia pacjenta do ZOL jest niezdolność do samodzielnego funkcjonowania wyrażająca się wartością Indeksu Barthel poniżej 40 punktów.

• W ZOL udzielane są całodobowe świadczenia zdrowotne osobom, które przebyły ostrą fazę leczenia szpitalnego i mają ukończony proces diagnostyczny, leczenia operacyjnego lub intensywnego leczenia zachowawczego. Pobyt pacjenta ma charakter okresowy (do 6 miesięcy). Celem zakładu jest objęcie całodobową opieką osób niewymagających hospitalizacji, które ze względu na zły stan zdrowia i trudną sytuację rodzinną nie mogą przebywać w środowisku domowym.

Rodzaje zol

• ogólne dla przewlekle chorych i niepełnosprawnych,

• specjalistyczne np. dla psychicznie chorych, dla chorych na chorobę Alzheimer'a, stwardnienie rozsiane i in..

• dla określonych kategorii pacjentów np. dla dzieci, dorosłych.

• ZOL zapewnia pacjentowi:

• całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską (dyżury lekarskie) obejmującą

• leczenie,

• niezbędne do kontynuacji leczenia badania diagnostyczne,

• świadczenia rehabilitacyjne (fizyko- i fizjoterapię, terapie zajęciową),

• badanie i terapię psychologiczną,

• konsultacje dietetyka w kwestii dostosowania żywienia do istniejących problemów zdrowotnych, jak również,

• pomoc pracownika socjalnego w załatwianiu spraw osobistych, utrzymywaniu kontaktów z rodziną i przygotowaniu środowiska domowego na powrót do domu.

• Personel medyczny i leczenie są finansowane ze środków NFZ, natomiast pacjent częściowo ponosi koszty hotelowe do wysokości 70% swoich dochodów (tzn. emerytury lub renty) lecz nie więcej niż 250% najniższej emerytury.

Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy (ZPO)

• W zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych (ZPO) prowadzona jest opieka całodobowa obejmująca świadczenia o charakterze pielęgnacyjnym, opiekuńczym i rehabilitacyjnym z uwzględnieniem kontynuacji leczenia farmakologicznego i dietetycznego dla pacjentów nie wymagających leczenia szpitalnego.

• Do ZPO przyjmowani są pacjenci, których stan nie wymaga stałego nadzoru lekarskiego, natomiast konieczne są długotrwałe zabiegi pielęgniarskie niemożliwe do wykonania w warunkach opieki domowej. Warunkiem przyjęcia pacjenta do ZPO jest niezdolność do samodzielnego funkcjonowania wyrażająca się wartością Indeksu Barthel poniżej 40 punktów. Podobnie jak w ZOL personel medyczny i leczenie są finansowane ze środków (NFZ), natomiast pacjent częściowo ponosi koszty hotelowe do wysokości 70% własnych dochodów lecz nie więcej niż 250% najniższej emerytury.

Pobyt pacjenta ma charakter tymczasowy

zwykle ograniczony jest do kilku tygodni. Przeciętny czas pobytu w tego typu placówkach w roku 2002 wyniósł około 4 miesiące. Celem pobytu jest bowiem przygotowanie rekonwalescenta do powrotu do środowiska domowego.

Wg definicji MZ, ZPO zapewnia pacjentowi usługi:

• pielęgnacyjne (całodobowo),

• rehabilitacyjne,

• lecznicze (w formie doraźnych konsultacji lekarskich),

• diagnostyczne (w zakresie niezbędnym do kontynuacji leczenia),

• edukację zdrowotną,

• wsparcie psychologiczne,

• usługi opiekuńcze,

• pomoc w uzyskaniu pomocy socjalnej.

Hospicjum

• Hospicjum - zapewnia całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską dla nieuleczalnie chorych w terminalnym okresie życia. Zasadniczym celem tego typu placówki jest poprawa jakości życia chorych i ich rodzin poprzez leczenie objawowe, zwalczanie bólu, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych, wspomaganie rodziny w czasie trwania choroby i w okresie sieroctwa.

• W Polsce hospicja uzyskują finansowanie w ramach kontraktu z NFZ, ale często są wspierane finansowo także przez samorządy terytorialne, organizacje pozarządowe, sponsorów i osoby prywatne.

• W hospicjum wszystkie świadczenia realizowane są bezpłatnie. Na bazie hospicjum często są organizowane poradnie i wyjazdowe zespoły opieki paliatywnej. Pacjenci są przyjmowani do opieki paliatywnej wskutek skierowania lekarza rodzinnego, ale w oczywistych przypadkach skierowanie nie jest konieczne by zostali objęci opieką paliatywną.

Historia ruchu hospicyjnego

• Pierwszą w świecie placówką zajmującą się opieką nad ludźmi umierającymi był otworzony przez Cicely Saunders w 1967 roku w Londynie zakład przeznaczony głównie dla osób cierpiących z powodu chorób nowotworowych. Za wzorem Hospicjum św. Krzysztofa zaczęły powstawać podobne ośrodki na świecie.

• W latach osiemdziesiątych problemem opieki hospicyjnej zajęła się Światowa Organizacja Zdrowia. Powołana przy niej Komisja Ekspertów opracowała zalecenia odnośnie leczenia objawowego choroby nowotworowej ze szczególnym uwzględnieniem leczenia bólu nowotworowego (1986). Kilka lat później opracowano zasady całościowej opieki nad ludźmi umierającymi (1990). Wówczas pojawił się termin opieki paliatywnej, która jak płaszcz, opończa (pallium) ma osłaniać umierającego człowieka i jego najbliższych.

• Polska stała się pionierem ruchu hospicyjnego i opieki paliatywnej w Europie Środkowej i Wschodniej. Całościową opiekę nad ludźmi umierającymi zapoczątkowały w Polsce społeczne towarzystwa hospicyjne, z których pierwszym zarejestrowanym w 1981 roku w Krakowie było Towarzystwo Przyjaciół Chorych Hospicjum. Następnie kolejno powstały: Hospicjum Pallotynów w Gdańsku (1984), Hospicjum św. Jana Kantego w Poznaniu (1985) i inne. W 1990 roku na bazie już istniejącego (od 1988 r.) Zespołu Opieki Paliatywnej utworzono pierwszą Klinikę Opieki Paliatywnej w Akademii Medycznej w Poznaniu, co walnie przyczyniło się do opracowania i wdrożenia systemu edukacji przed- i podyplomowej w zakresie opieki paliatywnej. Do 1995 roku powstało blisko 200 placówek zajmujących się opieką paliatywną. Ośrodki te funkcjonują we wszystkich miastach wojewódzkich i w wielu mniejszych miejscowościach.

Zadania domu pomocy społecznej (DPS)

• Podstawą do przyjęcia osoby starszej do DPS są niesprawność i trudna sytuacja socjalna (brak lub ograniczone środki do życia i brak wsparcia rodziny). Wniosek pobrany przez zainteresowanego z terenowego ośrodka pomocy społecznej wypełnia lekarz prowadzący i ew. pielęgniarka, a następnie pracownik socjalny. Wypełniony wniosek zainteresowany składa do rozpatrzenia przez miejski ośrodek pomocy społecznej (MOPS) lub powiatowe centrum pomocy rodzinie (PCPR).

W DPS opieka prowadzona jest przez wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny, który realizuje:

• usługi opiekuńcze,

• pielęgnację,

• terapię zajęciową,

• rehabilitację,

• psychoterapię

• pracę socjalną.

dps

• Opieka medyczna jest prowadzona przez lekarza rodzinnego, na zasadach podobnych jak w przypadku osób mieszkających we własnym domu. Leki przepisywane na recepcie są częściowo refundowane przez NFZ na takich samych zasadach jakie dotyczą osób mieszkających we własnych domach.

• Mieszkańcy tych placówek ponoszą koszty pobytu w placówce do wysokości 70% własnych dochodów netto (tzn. emerytury lub renty), ale nie więcej niż rzeczywisty koszt utrzymania w określonym domu. Począwszy od 2004 roku pozostałe koszty pokrywa najbliższa rodzina (współmałżonek, wstępni i zstępni), jeśli przeciętny dochód w rodzinie na osobę jest wyższy niż 250% kryterium dochodowego uprawniającego do pomocy społecznej. W pozostałych przypadkach gmina partycypuje w opłacaniu kosztów pobytu mieszkańców DPS w formie dopłaty do wysokości realnych kosztów utrzymania w określonym domu. W wyjątkowych przypadkach rozważa się możliwość odstąpienia od odpłatności.

Plan opieki dps

• W ramach programu standaryzacji domów pomocy społecznej zespół terapeutyczny powinien prowadzić indywidualny plan opieki dla każdego mieszkańca DPS W tym celu organizowane są regularne spotkania zespołu, na których omawia się potrzeby i problemy zdrowotne mieszkańca.

• Od lekarzy rodzinnych oczekuje się uczestniczenia w takich spotkaniach i ścisłej współpracy z zespołami terapeutycznymi DPS w celu wytyczenia planu opieki nad mieszkańcem. W skład zespołów wchodzą pielęgniarki, opiekunki, fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, psycholog, dietetyczka, ewentualnie osoba duchowna, wolontariusze.

Domy pomocy społecznej DPS

• Domy pomocy społecznej zapewniające opiekę pielęgniarek i opiekunów  przez część doby:

• dla osób w podeszłym wieku (nie wymagających całodobowego nadzoru).

• Domy pomocy społecznej zapewniające całodobową opiekę pielęgniarek i opiekunów DPS oraz usługi opiekuńcze specjalistyczne (dla dzieci i dorosłych, w tym osób starszych):

• dla przewlekle somatycznie chorych,

• dla przewlekle psychicznie chorych,

• dla niepełnosprawnych fizycznie,

• dla dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie,

• dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie.

Dzienny dom pomocy społecznej (DDPS)

• Osoby starsze przyjmowane są na podstawie diagnozy pracownika socjalnego dotyczącej niepełnosprawności (fizycznej lub psychicznej) oraz trudnej sytuacji uprawniającej do pomocy społecznej.

W DDPS:

• wydawane są posiłki,

• prowadzone są warsztaty terapii zajęciowej,

• zajęcia społecznie aktywizujące,

• czasami fizjoterapia,

• psychoterapia.

DDPS

• stanowią formę wsparcia głównie dla osób niepełnosprawnych intelektualnie i z zaburzeniami psychicznymi oraz osób starszych z łagodnymi zaburzeniami psychofizycznymi.

• W niektórych domach prowadzone są zajęcia dla osób starszych chorych na otępienie, chociaż trzeba podkreślić, że ta forma opieki dla tego typu chorych jest nadal bardzo rzadka.

• Udzielane świadczenia są bezpłatne na podstawie wniosku o przyjęcie składanego w ośrodku pomocy społecznej.

Definicja kompleksowej oceny geriatrycznej (KOG)

Pod pojęciem KOG rozumiemy proces wszechstronnego badania, które obejmuje ocenę problemów zdrowotnych, sprawności fizycznej, stanu psychicznego, poziomu wsparcia społecznego (w tym pomocy rodzinnej), sytuacji materialnej oraz warunków życia osoby starszej.

Badanie to prowadzone jest przez zespół składający się zawsze z:

• lekarza,

• pielęgniarki,

• pracownika socjalnego.

W zależności od potrzeb pacjenta w zespole mogą współdziałać:

• opiekunka środowiskowa,

• fizjoterapeuta,

• terapeuta zajęciowy,

• logopeda,

• psychoterapeuta,

• dietetyk,

• lekarze innych specjalności (np. psychiatra, neurolog, reumatolog).

kog

• Pozwala ona uporządkować proces diagnozowania i kwalifikowania do określonych procedur medycznych i świadczeń.

• Tym samym umożliwia właściwe dostosowanie opieki do stanu pacjenta w wieku podeszłym. Chociaż KOG zawiera wiele elementów typowego badania lekarskiego, kładzie jednak nacisk na:

• ocenę funkcjonowania i jakości życia osoby starszej,

• kompleksowość badania,

• interdyscyplinarność zespołu diagnozującego,

• stosowanie wystandaryzowanych narzędzi pomiaru.

Początki KOG

• Już w latach trzydziestych ubiegłego wieku Ferguson Anderson, Marjory Warren i Lionel Cosin po raz pierwszy sformułowali zasady oceny pacjentów w podeszłym wieku.

• Ich starania doprowadziły w 1948 roku do formalnego uznania geriatrii jako odrębnej specjalizacji lekarskiej w Wielkiej Brytanii.

• Dwadzieścia pięć lat później T.Franklin Williams opisał metodę ambulatoryjnej oceny czynnościowej chorych w starszym wieku.

• Wysiłki tych badaczy stworzyły podstawy do organizowania interdyscyplinarnych zespołów terapeutycznych określanych jako geriatryczne zespoły ds. oceny i leczenia, jak również dały podwaliny do rozwijanej dzisiaj kompleksowej oceny geriatrycznej - KOG.

System kompleksowej oceny geriatrycznej (KOG)

obejmuje badanie:

• podstawowych i złożonych czynności życia codziennego (najczęściej przy użyciu skal ADL Katz'a  i IADL Lawton'a) (Abrams 1999),

• stopnia upośledzenia sprawności umysłowej za pomocą MMSE lub AMTS,

• poziomu samooceny depresji stosując GDS lub HDRS (Abrams 1999)

• zagrożenia upadkami (np. test Tinetti).

Badanie przy użyciu wymienionych narzędzi może być prowadzone przez pracowników opieki zdrowotnej i pomocy społecznej. Dzięki zespołowemu podejściu k.o.g. umożliwia całościową ocenę pacjenta.

Kog…

Największą korzyść z wprowadzenia tego typu badania odnoszą osoby starsze:

• zniedołężniałe,

• z wieloma problemami zdrowotnymi,

• dysfunkcją w zakresie sprawności fizycznej,

• które wymagają długiego i kompleksowego leczenia.

Zasadniczym celem KOG jest z jednej strony prowadzenie odpowiedniego postępowania, z drugiej zaś redukcja zbytecznych świadczeń.

Należy podkreślić, że w USA KOG jest rutynową procedurą w szpitalnych oddziałach geriatrycznych oraz w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej jako badanie przesiewowe w celu wykrywania problemów geriatrycznych lub określonych schorzeń.

Ponadto KOG daje podstawy do kierowania zniedołężniałego pacjenta przez lekarza rodzinnego na konsultację geriatryczną i do specjalistycznych ośrodków geriatrycznych.

Wykazano, że stosowanie tego typu oceny:

• zwiększa precyzję diagnozy,

• poprawia sprawność fizyczną i umysłową pacjentów,

• zmniejsza ich umieralność,

• liczbę przyjmowanych leków,

• epizodów hospitalizacji,

• przyjęć do stacjonarnych placówek opiekuńczych.

Usługi opiekuńcze

Usługi o charakterze gospodarczym:

• dokonywanie zakupów,

• porządkowanie mieszkania,

• załatwianie spraw w instytucjach w imieniu klienta.

Pomoc społeczna kontraktuje te usługi w oparciu o ustawę o zamówieniach publicznych z podmiotami prowadzącymi taką działalność. Wcześniej brak było kryteriów „fachowości”: wykorzystywano siostry PCK i / lub osoby, które podejmowały się takiej działalności w ramach pomocy sąsiedzkiej. Obecnie reguluje to rynek usług i stopniowo wprowadza się konieczność legitymowania się statusem „opiekuna środowiskowego”. Pomoc w postaci usług opiekuńczych przyznawana jest na wniosek klienta pomocy społecznej po przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego przez pracownika socjalnego i ustaleniu przez niego wskazań do uzyskania pomocy w charakterze usług gospodarczych. Usługi te zasadniczo są odpłatne, przy czym klient może ubiegać się o refundację świadczeń przez pomoc społeczną wnioskując o zasiłek celowy w przypadku uzyskiwania niskich dochodów. Wniosek ten jest opiniowany przez pracownika socjalnego, a następnie rozpatrywany i zatwierdzany w Ośrodku Pomocy Społecznej lub Ośrodku Pomocy Rodzinie zgodnie z rejonem działania.

Usługi o charakterze pielęgnacyjnym

pomoc w zakresie czynności życia codziennego. Obejmuje ona świadczenia pielęgnacyjne w zakresie pielęgnacji podstawowej, takie jak:

• mycie,

• ubieranie,

• karmienie,

• przeprowadzanie lub przemieszczanie z łóżka na fotel itp.

• umożliwiające osobie niesprawnej lub przewlekle chorej pozostawanie w środowisku domowym.

usługi

Pomoc w tym zakresie zasadniczo jest realizowana przez opiekunki środowiskowe. Zdarza się jednak, że świadczenia pielęgnacyjne są wykonywane przez pielęgniarki prowadzące samodzielną działalność gospodarczą, które w drodze przetargu (w oparciu o ustawę o zamówieniach publicznych) uzyskują kontrakt z pomocy społecznej na realizację świadczeń opiekuńczych.

Usługi opiekuńcze specjalistyczne

W pojęciu usług specjalistycznych mieści się:

• fizjoterapia,

• psychoterapia,

• terapia zajęciowa,

• porady prawne, które są realizowane zależnie od możliwości lokalnego ośrodka pomocy społecznej.

Świadczenia te są wykonywane odpłatnie na zlecenie pracownika socjalnego, przy czym podobnie jak w przypadku usług gospodarczych, klient może ubiegać się o refundację świadczeń.

Kryteria dochodowe do świadczeń.

• Zgodnie z ustawą o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 roku prawo do świadczeń pieniężnych i bezpłatnych usług opiekuńczych z pomocy społecznej przysługuje osobom i rodzinom, które nie posiadają żadnych dochodów lub ich dochody miesięczne nie przekraczają kryterium dochodowego:

• 461 złotych na osobę samotnie gospodarującą lub,

• 316 zł na osobę w rodzinie.

• Podane kwoty obowiązują od 12 marca 2004. Ogłasza je Minister Pracy i Polityki Społecznej w „Monitorze Polskim” co 3 lata. W 1996 roku dla gospodarstw utrzymujących się z rolnictwa określono odrębne kryterium dochodowe uprawniające do świadczeń pomocy społecznej - 2 hektary przeliczeniowe. Osoby lub rodziny utrzymujące się z rolnictwa, posiadające gospodarstwo o wielkości mniejszej niż 2 ha mogą wnioskować o pomoc społeczną. W roku 2004 dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego wyceniono na 194 zł.

Opieka długoterminowa w Europie

• Starzenie się społeczeństw i narastanie potrzeb zdrowotnych ludzi starszych spowodowały gwałtowny rozwój różnych form stacjonarnej opieki długoterminowej. Charakter tych placówek często wiąże się z kulturą i tradycją narodów.

• I tak, można bardzo ogólnie powiedzieć, że w krajach Europy Północnej obserwujemy tendencje instytucjonalizacji osób starszych. Przoduje w tym Holandia, gdzie większość ludzi w wieku podeszłym swój ostatni okres życia spędza w różnego typu placówkach opiekuńczych.

• W krajach Europy Południowej (np. we Włoszech, Hiszpanii) ludzie starsi częściej pozostają w środowisku rodzinnym. Umieszczani są w placówkach opiekuńczych dopiero, gdy ich stan zdrowia nie pozwala na dalszą opiekę w domu.

różne formy stacjonarnej opieki długoterminowej

placówki przejmujące pacjentów wprost ze szpitala do opieki przewlekłej, poprzez

• zakłady prowadzące leczenie i pielęgnację osób przewlekle chorych nie wymagających zabiegów specjalistycznych,

• zakłady typowo opiekuńcze dla osób, które nie są w stanie funkcjonować w środowisku rodzinnym, a skończywszy na

• placówkach dla osób niedołężnych, będących w trudnej sytuacji materialnej i rodzinnej, które wymagają opieki z powodów socjalnych.

Zakres świadczeń realizowanych w tych instytucjach zależy od typu jednostki. W jednych przeważają działania medyczne, w innych - opiekuńcze. W ostatnim okresie w Polsce dzięki powstaniu wielu placówek ZOL  i ZPO wypełniono lukę pomiędzy opieką szpitalną i domową. Ponadto, w ramach pomocy społecznej funkcjonują DPS  dla osób przewlekle somatycznie chorych i osób starszych. Obecny system opieki długoterminowej w naszym kraju upodabnia się zatem do formy organizacji tej opieki w innych krajach Europy.

Rola geriatry w europejskich systemach opieki zdrowotnej

Lekarze geriatrzy pełnią różne role. Zwykle pracują:

• jako lekarze opieki podstawowej,

• jako konsultanci lekarzy rodzinnych, w szpitalach i zakładach opieki długoterminowej,

• jako kierownicy w zarządach wielu zakładów opieki zdrowotnej i pomocy społecznej.

geriatrzy

1. Korzyścią z zatrudnienia geriatry w podstawowej opiece zdrowotnej w formie płatności za usługę jest obniżenie wskaźnika hospitalizacji i stosowania innych, drogich form opieki.

2. Zatrudnienie go w formie płatności za opiekę podstawową w przeliczeniu na liczbę potencjalnych pacjentów (outpatient primary care capitation) jest korzystne dla chorych, jednak powoduje większe ryzyko finansowe dla geriatry - w związku z negatywną selekcją pacjentów, którzy zwykle są bardziej schorowani niż tzw. przeciętny pacjent w środowisku.

3. Największe możliwości rozwoju systemów zintegrowanej opieki geriatrycznej daje kontrakt geriatry bezpośrednio z organizacją opieki kierowanej lub instytucją ubezpieczającą w formie płatności za całościową opiekę w przeliczeniu na liczbę potencjalnych pacjentów (global capitation). Kwota kapitacyjna obejmuje wówczas przeciętny koszt leczenia w różnych placówkach opieki zdrowotnej, w tym także w szpitalu.

geriatrzy

• Włączenie geriatrów do dużych instytucji opieki zdrowotnej pozwala na jeszcze bardziej efektywne ich wykorzystanie, jednak nieraz wymaga od nich zdolności marketingowych i umiejętności przekonania zarządu instytucji o tym, że zatrudnienie ich istotnie poprawia jakość opieki i zmniejsza jej koszt.

• Zatrudnienie geriatry jako konsultanta lub lekarza w zakładach opiekuńczych powoduje zmniejszenie liczby hospitalizacji, ponieważ częściej podejmuje się on leczenia zaostrzeń schorzeń w tych placówkach i dokonuje rozsądnych decyzji odnośnie stosowania kosztownych technologii medycznych.

• Zatrudnienie geriatry jako lekarza i konsultanta korzystne jest także w systemach opieki długoterminowej, która wypełnia przestrzeń pomiędzy leczeniem szpitalnym i opieką domową. Stwierdzono, że tworzenie oddziałów opieki długoterminowej powoduje obniżenie kosztów do jednej trzeciej kosztów leczenia szpitalnego. Pacjenci po opanowaniu ostrej fazy schorzenia przesyłani są do tych oddziałów w celu rekonwalescencji i przygotowania do powrotu do domu. Przewiduje się intensywny rozwój tego typu placówek w najbliższych latach; lekarz geriatra będzie tam osobą najbardziej pożądaną, ponieważ jego obecność umożliwi racjonalne leczenie.

• Geriatrzy mogą być zatrudniani jako dyrektorzy lub kierownicy zakładów opieki zdrowotnej - zwłaszcza poradni geriatrycznych, zakładów opieki zdrowotnej lub pomocy społecznej (DPS), jako ordynatorzy szpitalnych oddziałów dla przewlekle chorych (powinni wówczas odbyć przeszkolenie w zakresie zarządzania).

Dzienny szpital geriatryczny w Wielkiej Brytanii

• Dzienny szpital geriatryczny (DSG) jest częścią Narodowej Służby Zdrowia (NHS) i świadczy przede wszystkim opiekę medyczną w postaci konsultacji lekarskich, zabiegów pielęgnacyjnych, rehabilitacji, terapii zajęciowej, logopedii itp. Poza tym zapewnia pacjentom transport i posiłki. Zwykle funkcjonuje na bazie szpitala ogólnego lub geriatrycznego, a jego zasadniczym zadaniem jest przyspieszenie wypisu starszych pacjentów ze szpitala.

• Ponieważ często się zdarza, że pacjenci dziennych szpitali geriatrycznych wymagają pomocy socjalnej, a z kolei pacjenci ośrodków dziennego pobytu wymagają rehabilitacji - zaleca się powiązanie funkcjonalne i strukturalne tych placówek na bazie szpitali.

Dzienny szpital geriatryczny

• Do dziennego szpitala geriatrycznego przyjmowani są pacjenci bezpośrednio po leczeniu szpitalnym lub kierowani z domu przez geriatrę lub lekarza rodzinnego z powodu nagłego pogorszenia się stanu ich zdrowia. Najczęstszą przyczyną przyjęcia do DSG jest niedowład po udarze mózgu lub niesprawność spowodowana zmianami zapalno-zwyrodnieniowymi stawów.

• Najważniejszym zadaniem dziennego szpitala geriatrycznego jest rehabilitacja w celu przywrócenia pacjentowi sprawności i zdolności do funkcjonowania w środowisku. Nie mniej ważne są kontynuacja leczenia i realizacja zabiegów pielęgnacyjnych, których pacjent nie może otrzymać w ramach opieki środowiskowej. Opieka jest realizowana przez wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny z udziałem m.in. lekarza geriatry i pielęgniarki geriatrycznej.

• Pacjenci początkowo przychodzą do dziennego szpitala 3-5 razy w tygodniu, a pod koniec 1 raz w tygodniu i rzadziej. Większość spędza w dziennym szpitalu geriatrycznym 4-6 godzin dziennie 2 razy w tygodniu przez 7-12 tygodni. Celem tego modelu jest poprawa jakości i skuteczności opieki geriatrycznej, jednak jego efektywność jest dyskutowana. Poważny problem stanowią organizacja i koszt transportu pacjentów. Podważana jest zasadność przedłużania pobytu pacjentów w DSG w celu dalszego podtrzymywania ich sprawności oraz odciążenia opiekunów. Na podstawie wielu badań dotyczących efektywności DSG nie stwierdzono, by był on istotnie tańszą formą opieki niż pobyt w szpitalu.

Opieka dzienna dla osób starszych

• Opieka dzienna dla osób starszych w Wielkiej Brytanii jest realizowana w ośrodkach dziennego pobytu oraz w dziennych szpitalach geriatrycznych. Ośrodki dziennego pobytu są organizowane przez władze lokalne lub organizacje dobroczynne i zapewniają pacjentom przede wszystkim pomoc socjalną, kontakt z innymi ludźmi, zajęcia rekreacyjne, terapię zajęciową, posiłki oraz transport z i do domu.

• Ważną funkcją ośrodków dziennego pobytu jest odciążenie opiekunów osób starszych, którzy mogą korzystać z tej formy pomocy przynajmniej raz w tygodniu. Podobne placówki funkcjonują również w innych krajach Europy (np. w Danii, Holandii, Szwecji, Finlandii, we Włoszech). Różnią się między sobą zakresem świadczeń. Niektóre zawężają działalność do świadczeń typowo opiekuńczych i aktywizujących społecznie. Inne realizują programy rehabilitacji, psychoterapii lub opieki nad osobami chorymi na otępienie.

W Polsce dzienna opieka jest prowadzona w dziennych domach pomocy społecznej. W zakresie funkcjonowania i zadań przypominają one brytyjskie ośrodki dziennego pobytu. Te ostatnie różnią się jednak tym, że:

• zapewniają bezpłatny transport z i do ośrodka,

• są powszechnie dostępne oraz

• prowadzą program wspierania rodzin w pełnieniu opieki nad niedołężnymi osobami starszymi.

Zalecenia Królewskiego Kolegium Lekarzy Rodzinnych

W 1992 roku Brytyjskie Towarzystwo Geriatryczne przedstawiło propozycję pakietu narzędzi do oceny stanu zdrowia osób starszych (BGS/RCP 1992). Ostatecznie Królewskie Kolegium Lekarzy Rodzinnych opracowało zestaw testów do zastosowania przez lekarzy rodzinnych u osób w wieku powyżej 75 lat odwiedzanych przez nich przynajmniej raz do roku w celu rutynowej kontroli lekarskiej.

W zestawie tym znalazły się:

• Skrócony Test Sprawności Umysłowej (AMTS),

• Geriatryczna Skala Oceny Depresji (GDS) i

• ocena sprawności w zakresie czynności życia codziennego - Barthel Index.

Skala ADL - Skala oceny podstawowych czynności życia codziennego Katz'a

Skala ADL

Za każdą twierdzącą odpowiedź badany otrzymuje 1 punkt.

Za odpowiedź przeczącą - 0 punktów.

Wynik:

• 0-2 punkty - znaczne upośledzenie sprawności w zakresie ADL

• 3-4 punkty - umiarkowane upośledzenie sprawności w zakresie ADL

• 5-6 punktów - osoby sprawne w zakresie czynności życia codziennego

Test AMTS

Skrócony Test Sprawności Umysłowej (Abbreviated Mental Test Score, Hodkinson 1972)

Zadaj kolejno poniższe pytania. Badany otrzymuje 1 punkt za każdą prawidłową odpowiedź lub 0 punktów za brak lub złą odpowiedź . Na koniec testu podlicz punkty.

2. Ile ma Pan / Pani lat?

3. Która jest godzina ? (podać z dokładnością do 1 godziny)

4. Proszę powtórzyć podany adres: ulica Gruszkowa 42 XXXX

5. Który mamy rok?

6. Jaki jest Pana / Pani adres?

7. Kto to jest Jan Paweł II?

8. Kiedy się Pan / Pani urodził/a? (proszę podać pełną datę)

9. W którym roku rozpoczęła się Druga Wojna Światowa?

10. Jak nazywa się Prezydent?

11. Policz wspak od 20 odejmując 1.

12. Proszę przypomnieć adres, który wcześniej podałam/em.

RAZEM:

Wynik:

• 0-3 - ciężkie upośledzenie pamięci,

• 4-6 - umiarkowane upośledzenie pamięci,

• 7-8 - łagodne upośledzenie pamięci,

• 9-10 - stan prawidłowy.

Zaburzenia psychiczne u osób w wieku podeszłym.

Kryteria klasyfikacyjne

zaburzeń psychicznych u ludzi w wieku podeszłym nie różnią się od stosowanych u osób młodszych.

Odznaczają się one jednak pewną specyfiką.

Pitt wymienia następujące grupy zaburzeń:

1. Choroby psychiczne:

zespoły uwarunkowane organicznie:

- majaczenie (ostry zespół mózgowy),

- otępienie (przewlekły zespół mózgowy).

zespoły czynnościowe:

- choroby afektywne, zespół depresyjny, zespół maniakalny,

- zespoły urojeniowe,

- nerwica.

2. Zaburzenia osobowości i zachowania.

„Ostry zespół mózgowy"

(majaczenie), w polskiej psychiatrii oznacza psychozy z jakościowymi zaburzeniami świadomości.

W wieku podeszłym równie często zdarzają się więc

• psychozy majaczeniowe (delirium),

• jak i zespoły zamroczeniowe

• lub pomroczne (obnubilatio).

Pogarszaniu się stanu somatycznego chorego mogą też towarzyszyć objawy splątania (amentia), co jest przeważnie sygnałem prognostycznie niepomyślnym.

Psychozy urojeniowe

Psychozy urojeniowe (paranoiczne) i omamowo-urojeniowe (parafreniczne) mogą być przyczyną udręki zarówno dla samego chorego, jak i dla jego najbliższego otoczenia.

• Chorzy ci piszą skargi na sąsiadów,

• wnoszą pozwy do sądu,

• domagają się interwencji policji i służb społecznych,

• barykadują się w mieszkaniu,

• nie dopuszczając do siebie lekarza i innych pracowników poradni zdrowia psychicznego.

Odróżnienie objawów chorobowych od rzeczywistych przejawów dyskryminacji starego człowieka jest zadaniem trudnym i niezwykle delikatnym.

Prawo???

• Brak rozwiązań prawnych w zakresie leczenia psychicznie chorych w Polsce utrudnia lub wręcz uniemożliwia ingerencję wszelkich służb dopóty, dopóki nie został naruszony porządek publiczny.

• Niebezpieczeństwo śmierci głodowej staruszka, który z przyczyn psychotycznych nie przyjmuje pożywienia, wzbudza u prawników wątpliwości, czy istnieją uzasadnione podstawy do przymusowego wtargnięcia do jego mieszkania.

Psychogeriatria

• Obraz zaburzeń psychicznych jest przeważnie złożony.

• Objawy psychotyczne, depresyjne i nerwicowe nakładają się na demencję.

• Zaburzenia osobowości i zachowania występują prawie u każdego chorego.

• Na pozór górowanie nastroju euforycznego u tych chorych ułatwia z nimi kontakt i możliwość leczenia.

• Pacjenci ci potrafią jednak

• płatać figle,

• nie podporządkowywać się zaleceniom lekarskim,

• przejawiać upór i apodyktyczność wobec współpacjentów na sali chorych, co wywołuje nieustanne konflikty i zadrażnienia.

Nastrój…

Chorzy dysforyczni (o zmiennych nastrojach) stwarzają oczywiście więcej kłopotów — są z wszystkiego niezadowoleni:

• lekarzy uważają za ignorantów,

• pielęgniarki są ich zdaniem gruboskórne i niewrażliwe,

• salowe ordynarne,

• leki nieskuteczne,

• wyżywienie skandaliczne,

• oddział hałaśliwy,

• łóżko odpowiada przysłowiowemu „madejowemu łożu" itd.

Agresja słowna i fizyczna takich pacjentów może wyprowadzić z równowagi najcierpliwszą pielęgniarkę.

Oddziały szpitalne…

• Dobre efekty przynosi koedukacyjny oddział subrejonowy (mały kilkułóżkowy oddział).

• Obecność kilku staruszków wzbudza u innych pacjentów postawy opiekuńcze, a personel pielęgniarski ma większe możliwości troskliwego zajmowania się poszczególnymi chorymi.

• Gromadzenie osób z podobnymi schorzeniami i właściwościami charakterologicznymi nadaje oddziałom szpitalnym piętno monotonii i pesymizmu.

• Najczęściej z powodu zaburzeń osobowości i zachowania rodzina osoby starej zabiega o jej leczenie w szpitalu psychiatrycznym

Zaburzenia osobowości a środowisko

• Zmęczeni sąsiedzi również piszą zbiorowe petycje do poradni zdrowia psychicznego i innych władz o przymusowe leczenie psychiatryczne kłótliwego starca. - Działania takie są pozbawione sensu.

• Szpitale powinny zajmować się leczeniem, a blokowanie łóżek szpitalnych przypadkami opiekuńczymi jest nieuzasadnione merytorycznie i ekonomicznie.

• Rodzinom trzeba tłumaczyć, że nie ma lekarstwa na zaburzenia osobowości.

• Społeczeństwo musi rozumieć, że ludzie starzy, nawet gdyby ich zachowanie było uciążliwe i nieprzyjemne, mają prawo żyć wśród nas.

• Ich izolacja jest postępowaniem niehumanitarnym, a z punktu widzenia psychoprofllaktycznego — szkodliwym.

• Pogłębia w starym człowieku poczucie odrzucenia, frustracji, krzywdy i dyskryminacji.

Służba zdrowia - postawa

• Stymulowanie społecznych postaw tolerancji, wyrozumiałości, życzliwości dla drugiego człowieka, powinno być obowiązkiem każdego lekarza i pracownika służby zdrowia.

Leczenie szpitalne

• Z pewnością leczenia szpitalnego wymagają chorzy z zespołami zaburzeń świadomości, z objawami psychotycznymi i depresyjnymi.

• U ludzi w podeszłym wieku można się liczyć zarówno z występowaniem faz depresyjnych na podłożu choroby afektywnej, z depresją somatogenną wywołaną chorobą somatyczną,

• jak i z pojawieniem się depresji psychogennych (nerwicowych i reaktywnych).

U wszystkich pacjentów depresyjnych ryzyko samobójstwa jest duże. Lista zwiększających je czynników zwiększa się z wiekiem.

Czynniki wyzwalające depresję

• ciężkie przeżycie, np. śmierć kogoś bliskiego

• zmniejszający się krąg krewnych i znajomych pogłębia poczucie osamotnienia i zmniejsza przywiązanie do życia.

• Największym ciosem jest zwykle śmierć współmałżonka.

• Uraz ten dekompensuje mechanizmy przystosowawcze, co znajduje odbicie zarówno w pogorszeniu się stanu psychicznego, jak i fizycznego.

Leczenie chorego na depresję nie należy do zadań łatwych.

• Większość leków przeciwdepresyjnych oraz w ogóle leków psychotropowych jest w starszym wieku źle tolerowana.

• Oprócz środków farmakologicznych, za pomocą których uda się

• usunąć lub zmniejszyć lęk,

• poprawić sen,

• złagodzić przygnębienie,

• pozostaje zawsze jeszcze ciepłe i życzliwe zainteresowanie problemami pacjenta.

Rola tzw. psychoterapii podtrzymującej

• Poprawienie relacji rodzinnych poprzez kontakt z dziećmi i wnukami,

• pomoc choremu w rozwiązaniu trapiących go problemów mieszkaniowych, materialnych czy innych — wywoła z jego strony wdzięczność i wpłynie korzystnie na nastrój.

Psychoterapia powinna trwać do końca życia.

• celem psychoterapii powinno być przywrócenie choremu poczucia godności.

• Cel ten jest szczególnie adekwatny do sytuacji człowieka starego.

• O ile u jednego chorego osiągnięciem celu będzie poprawienie jego samopoczucia, o tyle u drugiego powinno być nim uzyskanie wglądu w mechanizmy leżące u podłoża objawów chorobowych.

Objawy neurotyczne u ludzi w podeszłym wieku

• Nie należą do rzadkości.

• Chorzy ci wykazują objawy nerwicowe — histeryczne, depresyjne, lękowe, anankastyczne (natręctwa polegające na zastanawianiu się nad zagadnieniami nonsensowymi) w odpowiedzi na frustrację uczuciową, deprywację elementarnych potrzeb życiowych, konflikty, monotonię życia, nieakceptowanie otoczenia itd.

• Zrozumienie przyczyn zachowania się pacjenta psychogeriatrycznego jest początkiem sukcesu psychoterapii.

• Okazywanie choremu serdeczności i szczerego zainteresowania wcale nie musi wzmacniać jego postawy egocentrycznej, a nawet gdyby tak było, to nie przyniesie to żadnej szkody.

Objawy neurotyczne

• Za błąd należy natomiast uznać tłumienie niektórych objawów za pomocą leków np.

• bezsenności,

• lęku,

• zachowań agresywnych.

• Podawanie środków farmakologicznych chorzy odczytują bądź jako zupełne niezrozumienie ich położenia, bądź odbierają jako karę za „niegrzeczne zachowanie".

Depresje wieku podeszłego

Przyczyny i występowanie

• Czynniki psychospołeczne

• Choroby i uszkodzenia OUN

• Choroby nowotworowe

• Cukrzyca

• Choroby układu krążenia

Kryteria diagnostyczne depresji

Spełnione ogólne kryteria dla epizodu depresyjnego

Obecne przynajmniej 2 z 3 objawów.

1. Nastrój depresyjny występujący w stopniu, który jest zdecydowanie nieprawidłowy dla chorego, obecny przez większość czasu w ciągu dnia i prawie codziennie, nie związany z okolicznościami i trwający co najmniej 2 tygodnie

2. Utrata zainteresowań lub przyjemności z aktywności, które normalnie dają przyjemność

3. Obniżona energia lub szybkie męczenie się

Objawy dodatkowe

Obecność co najmniej 6 dodatkowych objawów z wymienionych:

1. Utrata pewności siebie lub dobrego samopoczucia

2. Nadmierne robienie sobie wyrzutów lub nadmierne i niewłaściwe poczucie winy

3. Nawracające myśli o śmierci czy samobójstwie lub inne zachowania

4. Skargi albo dowody na obniżoną zdolność do myślenia lub koncentracji

5. Zmiana aktywności psychoruchowej z agitacją lub zahamowaniem

6. Zaburzenia snu każdego typu

7. Zmiana apetytu obniżenie lub zwiększenie ze zmianą wagi

Przyczyny nierozpoznawania depresji w wieku podeszłym

1. Traktowanie objawów depresji jako fizjologii

2. Trudności w rozpoznaniu i opisywaniu objawów depresji

3. Atypowy obraz kliniczny

4. Utrudnienie rozpoznania przez choroby somatyczne / OUN

5. Somatyczne wytłumaczenie skarg

Objawy somatyczne w depresji wieku podeszłego

• Astenia

• Bóle głowy

• Kołatanie serca

• Bóle

• Zawroty głowy

• Ból w nadbrzuszu

• Płytkie oddychanie

• Ból w konkretnym miejscu

• Ból kręgosłupa

• Zaburzenia żołądkowo - jelitowe

Astenia - definicja

• niedobór lub brak siły, wigoru, napędu,

• przejawia się obiektywnym spadkiem poziomu wydolności energetycznej ustroju,

• wzmożoną męczliwością lub poczuciem osłabienia fizycznego, psychicznego, umysłowego.

• Bywa też wynikiem nadmiernej eksploatacji ustroju (praca, sport, pozostawanie w ekstremalnych warunkach czy sytuacjach)

• oraz towarzyszy poczuciu beznadziejności, w wyniku kryzysu osobistego, rodzinnego czy zawodowego.

Objawy zespołów asteniczno - depresyjnych uważanych za cechy starości

• Spowolnienie psychoruchowe

• Utrata zainteresowań

• Niechęć do kontaktów towarzyskich

• Pogorszenie apetytu

• Nasilenie zaburzeń snu

• Małomówność

• Poczucie starości

Postępowanie pielęgniarskie

• Udaremnić samobójstwo

• Zmniejszyć ciężar smutku

• Zachęcić do dbałości

• Złagodzić objawy

2

---