Geriatria wykład 10.10.2009 prof. Schabowski

Osobnicze oraz populacyjne starzenie się człowieka

Najistotniejsze cechy osobniczego starzenia się człowieka można prześledzić w kategoriach zmian indywidualnych określając je jako procesy

• powszechnie dotyczące wszystkich osób

• rozciągnięte w czasie - od niepewnego początku aż do naturalnej śmierci

• postępujące jednokierunkowo- w stronę biologicznej degradacji

• dopełniające filogenetycznie i zaprogramowaną autogenezę

• nierówne pod względem dynamiki - u różnych osób, a szczególnie gatunków

• mierzalne skalami: biologiczną, sprawnościową, kalendarzową

• prowadzące do starości jako stanu (nagromadzenie cech starczych) i okresu życia

• skojarzone z wysoką zapadalnością i odmiennie przebiegającą chorobowością

• oceniane zawsze negatywnie, pomimo znanej człowiekowi ich nieuchronności

• poznane dotychczas tylko częściowo, zatem prowokujące do dalszych intensywnych badań naukowych i codziennej obserwacji.

Gatunkowa nierównomierność starzenia faworyzuje jednak człowieka w sposób szczególny, gdyż nasz zegar biologiczny zależy od tzw. liczby Hayflicka, czyli ilości możliwych do zrealizowania w ciągu całego życia mitoz (u człowieka 40-50) mogących nadal się dzielić komórek- wyznacza maksymalne trwanie życia ludzkiego (maximum life span) na około 110-120 lat.

Okresy rozwojowe

1. poznawania świata - do około 30 roku życia dzieciństwo i młodość - po około 15 lat

2. twórczy (produkcyjny) obejmuje czas między 30-60 rokiem życia- dzielony na średni i dojrzałości po 15 lat

3. starości - między 60-90 rokiem życia - starość wczesna 60-74 lata.

4. Długowieczność - starość późna (wiek sędziwy) powyżej 90 roku życia

Etiologia i mechanizmy starzenia się człowieka

Jako istotne przyczyny starzenia się człowieka przyjmujemy obecnie współudział:

1. ustrojowych czynników indukujących reprezentowanych przez

• genetyczny determinizm rozwojowy (autogenetyczny)

• własny metabolizm organizmu, będący między innymi źródłem aktywnych form tlenu (wolnych rodników tlenowych)

• czynniki psychologiczne, jak świadomość konieczności naszego przemijania

2. wielu różnych czynników modyfikujących poddających się różnym procedurom prewencyjnym jak

• szkodliwość środowiska

• chorobowe zaburzenia regulacyjne

• niekorzystne sytuacje społeczne i socjalne

• zespół parametrów określany „własnym stylem życia”

Czynniki modyfikujące wpływają zarówno na dynamikę procesu starzenia, którego biologiczny początek wypada między 35-45 rokiem życia. Jak i na jego osobniczą jakość, przynosząc w efekcie starzenie: pomyślna zwyczajna lub niepomyślna, co dla gerontologicznej prewencji starzenia wytycza kierunek usilnego ubiegania się o pomyślną starość człowieka.

Psychologiczne skutki starzenia

Dotyczą przede wszystkim osobowości (cech, temperamentu strategii adaptacyjnych do starości) oraz intelektu. Należy się liczyć, że u seniorów mogą ulec wyostrzeniu takie cechy jak- egocentryzm, nietolerancja, upór obraźliwość, nieufność, niechęć do zmian oraz labilność reakcji emocjonalnych co nie ułatwia kontaktu z pacjentem w późniejszych okresach życia.

Osobowość osób starszych zależy także od utrwalonej u nich jednej z 5 strategii adaptacyjnej do starości;

• akceptującej starość (najbardziej korzystne)

• zależności z poszukiwaniem szczególnej ochrony

• obronnej z nadmierną aktywnością społeczną lub rodzinną

• strategii wrogości z agresja wobec otoczenia (awanturnictwo)

• wrogości nakierowanej na samego siebie (grożącej próbami samobójstwa)

Epidemiologię geriatryczna charakteryzują

• wysoka i korelujaca z wiekiem zapadalność na różne stany chorobowe (nadciśnienie, cukrzyca, osteoporoza, niewydolność krążenia, inne)

• polipatologia, czyli równoczesne występowanie kilku stanów chorobowych

Na trudności diagnostyczne składają się

• rzadkie występowanie typowego, podręcznikowego obrazu choroby, natomiast częste są zafałszowania różnymi „maskami chorobowymi”

• przewaga skarg i objawów niespecyficznych mogących występować przy całkiem różnych jednostkach chorobowych, jak bóle i zawroty głowy, zaburzenia świadomości i snu, objawy dyspeptyczne (jadłowstręt, nudności, wymioty, uczucie zimna, dreszcze)

• wywiady są skąpe i lakoniczne „choruję na wszystko”, często bywają mylące.

• niechęć chorych do badania lekarskiego, zwłaszcza do procedur bardziej inwazyjnych lub dotyczących zagadnień intymnych jak krwawienie z dróg rodnych, zaparcia lub nie trzymanie zwieraczy

• potrzeba różnicowania między schorzeniami a następstwami starzenia, które mogą bardzo przypominać różne stany chorobowe

• inne podejście lekarzy do człowieka starego - diagnostyka z modelu syntetyzującego na analityczne

Trudności leczniczo rehabilitacyjne wynikają z

• braku motywacji ze strony chorego do współpracy

• niskiego stopnia realizacji zleceń lekarskich

• małej skuteczności postępowania nie farmakologicznego czyli: złe przyzwyczajenia żywieniowe, braki finansowe

• konieczność obniżania dawek leków z uwagi na częste w tym wieku powikłania i objawy uboczne

• motywowanie pacjenta do wysiłku fizycznego uzasadnione względami zdrowotnymi i sensownością naszych działań.

Wykład 24.10.09 prof. Schabowski

Nietrzymanie zwieraczy

Nietrzymanie moczu jest w geriatrii problemem niezwykłej wagi, zarówno ze względów czysto zdrowotnych (odleżyny) jak i psychologicznych oraz socjalnych (depresja, izolacja)

Trudności leczniczo rehabilitacyjne

• konieczność obniżana dawek leków (w przedziale 75-90 lat o 25%, >90 lat o 30-50%), oraz ich liczby z uwagi na częstsze w tym wieku objawy uboczne oraz interakcje miedzy lekami, co wymaga także częstych kontroli stanu zdrowia pacjentów

• tendencje chorych do zalegania w łóżku i niechęć do wysiłków oraz rehabilitacyjnych ćwiczeń ruchowych

można oczekiwać z ich strony współpracy jeżeli;

• rehabilitowany ma poczucie pełnej wolności decyzji

• proponowana aktywność fizyczna zostanie uzasadniona względami zdrowotnymi i sensownością działania

fizjologiczne zmiany starcze w układzie moczowym - zmniejszenie pojemności pęcherza, upośledzenie odruchów, spowolnienie wypływu moczu, wzrost zalegania do ok. 100ml, obniżenie napięcia przepony miednicy, dysfunkcje mięśnia wypierającego, upośledzenie zamykania i skrócenie cewki moczowej u kobiet, łagodny przerost prostaty u mężczyzn) sprzyjają rozwojowi zespołu nie trzymania moczu w którym rozróżnia się postać przejściową i utrwaloną. Może rozwijać się z powodu; delirium, infekcji, troficzne zapalenie cewki i pochwy, zażywane leki, depresja, nadmierna diureza, hipokineza, zaparcia stolca. Usuwalność tych przyczyn stanowi optymistyczną przesłankę wyleczenia lub znacznej poprawy w tym schorzeniu.

Przejściowe nie trzymanie moczu

Na szczególną uwagę zasługuje polekowe nie trzymanie moczu (nadużywanie przez osoby starsze farmakorerapii).

Do leków zdecydowanie niekorzystnych należą:

• leki uspokajające i nasenne

• diuretyki pętlowe

• antycholinergiczne

• blokery kanałów wapmiowych

• blokery i stymulatory receptorów alfa

• alkohol i metyloksentyny

Utrwalone nie trzymanie moczu

Bazuje na czterech podstawowych mechanizmach:

• nadpobudliwość mięśnia wypierającego mocz (częste i nagłe parcie)

• niewydolność drogi odpływu moczu (nie trzymanie wysiłkowe)

• niesprawność mięśnia wypierającego (nie trzymanie z przepełnienia)

• zwężenie drogi odpływu (wyciekanie kroplowe po powolnej i przedłużonej zazwyczaj mikcji - raczej u mężczyzn)

Nie trzymanie moczu wymaga bardzo precyzyjnego określenia jego etiologii (konsultacja urologiczna), głównego patomechanizmu pomiarów dynamiki mikcji (ciśnienie, wypływ, objętość pęcherza, retencja) a następnie przeprowadzenie:

• leczenia przyczynowego

• ćwiczenia usprawniające mikcję (jej kontrolę)

• stosowania leczenia regulacyjnego

• działania osłonowego (pampersy, pieluchomajtki, cewniki zewnętrzne, dopęcherzowe)

Postępowanie lecznicze

1. kontrola gospodarki wodnej i jej racjonalne regulowanie (kontrola ilości wypijanych płynów), synchronizacja nasilonej diurezy (po koniecznych diuretykach) z porą doby oraz stosowanie sprzętu ochronnego jak pampery i pieluchomajtki

2. obniżenie wagi ciała i prowadzenie ćwiczeń wzmacniających jak: częste przerywanie mikcji, stopniowe wydłużanie przerw miedzy mikcjami, profilaktyczne oddawanie moczu np. według zegara co 2 godziny, wzmacnianie napięcia mięśni krocza oraz miednicy, wspomaganie wypierania moczu uciskiem nadłonowym (zabieg Kredego)

3. farmakologiczna kontrola napięcia kurczliwości dolnej części dróg moczowych

4. środki farmakologiczne rozluźniające lub leki blokujące kanały wapniowe (diltiazem, nifedypina) jeśli nie ma przeciwwskazań oraz blokery receptorów alfa

5. środki pobudzające napięcie a także elektrostymulacja zwieracza u kobiet oraz zabiegi inwazyjne

6. postępowanie ochraniające: utrzymanie czystości środkami do intymnych części ciała, stosowanie zasypek na osuszona skórę, stosowanie kremów, stosowanie cewników zewnętrznych i dopęcherzowych

7. metody korekcyjne; wkładki dopochwowe, stendy cewkowe, operacje ginekologiczne i urologiczne (prostectomia, powiększanie pęcherza)

Wykład Geriatria 25.10.09 mgr Guty

Postawy wobec starości

Organizacja opieki nad osobami starszymi na gruncie polskim

BMI norma 22-23.5

Poniżej 20 - możliwość wystąpienia osteoporozy

Powyżej 24 - możliwość wystąpienia chorób układu krążenia, chorób ginekologicznych

System opieki zdrowotnej

1. Za kształtowanie polityki zdrowotnej i przepisów prawnych odnośnie opieki zdrowotnej odpowiada Ministerstwo Zdrowia

2. Świadczenia są opłacane z powszechnie obowiązujących składek zdrowotnych. Oficjalnym płatnikiem jest Narodowy Fundusz Zdrowia

Formy opieki zdrowotnej

1. Stacjonarne

• szpitale

• ZOL

• ZOP

• Sanatoria

• Zakłady rehabilitacyjne

• Hospicja

2. Ambulatoryjne

• lekarz rodzinny

• poradnie specjalistyczne

• stomatolog

3. domowe

• pielęgniarka rodzinna

• pielęgniarka opieki długoterminowej

• hospicjum domowe

Formy opieki stacjonarnej

1. Oddział geriatryczny

• sprawuje całościowa opiekę medyczną nad chorymi w podeszłym wieku

• zajmuje się diagnozowaniem, profilaktyką, leczeniem, pielęgnacją i rehabilitacjąschorzeń występujących u osób w podeszłym wieku

• opieka jest sprawowana przez personel posiadający wiedzę z zakresu interny, neurologii, psychiatrii, rehabilitacji

2. Oddział psychogeriatryczny

• przyjmowani są pacjenci powyżej 60 roku życia, którzy oprócz zaburzeń somatycznych mają zaburzenia bądź chorobę psychiczną

3. Zakład Opiekuńczo Leczniczy

• udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnacje i rehabilitację osób nie wymagających hospitalizacji. Zapewniaja im środki farmaceutyczne, materiały medyczne, pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia. Opiekę w czasie zajęć kulturalno rekreacyjnych. Odpłatność rezydenta 70%, pozostałą należność reguluje NFZ. Nie podlegają pacjenci z zaburzeniami psychicznymi i chorobami nowotworowymi. W skali Bartel nie więcej niż 40 punktów

4. Zakład Opiekuńczo Pielęgnacyjny

• udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację, opiekę, rehabilitację oraz kontynuacje leczenia farmakologicznego. Zapewniają pomieszczenie i wyżywienie adekwatne do stanu zdrowia rezydenta. Prowadzi edukację zdrowotna podopiecznych i ich rodzin. Koszty za materiały medyczne i leki ponosi rezydent.

5. Zakłady opieki długoterminowej

• zapewniają opiekę całodobową przez 30 dni

• celem pobytu pacjenta jest poprawa stanu zdrowia pacjenta lub jego utrzymanie

• aktywizacja i usprawnianie ruchowe

• uzyskanie maksymalnej samodzielności

• zapobieganie powikłaniom wynikającym z procesu chorobowego i unieruchomienia

• przygotowanie chorego i jego opiekunów do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych

6. Poradnia geriatryczna

• zajmuje się profilaktyką i leczeniem chorób występujących u osób starszych

• wymaga znajomości konsekwencji procesu starzenia się oraz wiedzy na temat specyfiki patologii zaburzeń wieku podeszłego, które są mało charakterystyczne i odmienne niż u osób młodszych

• podstawa diagnozowania i leczenia jest KOG czyli kompleksowa ocena geriatryczna

• personel obecny w poradni geriatrycznej to lekarz, pielęgniarka, pracownik socjalny

7. pielęgniarka rodzinna

• promocja zdrowia

• świadczenia pielęgniarskie zgodne z notatkami z POZ

8. Pielęgniarka opieki długoterminowej

• realizuje świadczenia skierowane do osób przewlekle chorych i niepełnosprawnych, którzy nie kwalifikują się do leczenia szpitalnego i nie chcą przebywać w ZOP, ZOL a wymwgaja wzmożonej i systematycznej opieki pielęgniarskiej

• zadania pielęgniarki domowej to leczenie, pielęgnowanie, rehabilitacja, przygotowanie chorego do samoopieki, pomoc w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych, pomoc w pozyskiwaniu sprzętu i materiałów medycznych

Warunki objęcia pielęgniarska opieką długoterminową;

• zgoda pacjenta

• wniosek lekarza rodzinnego lub lekarza prowadzącego w szpitalu

• kwalifikacja pielęgniarska według skali Bartel i konieczność wykonywania świadczeń takich jak: kroplowy wlew dożylny, zmiana opatrunku, karmienie przez zgłębnik czy przetokę, założenie i usunięcie cewnika, pielęgnacja rurki tacheostomijnej

Formy Opieki Społecznej

• kształtowanie polityki pomocy społecznej jest realizowane przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej

• świadczenia finansowane są z Budżetu Państwa, gminy i samego podopiecznego

Ośrodki Pomocy Społecznej

• usługi opiekuńcze dla osób starszych i chorych

• pomoc finansowa na pokrycie wydatków związanych ze świadczeniami zdrowotnymi osób nie ubezpieczonych

• poradnictwo prawne i psychologiczne

• kierowanie do DPS

• prowadzenie DPS

• udzielanie pomocy rzeczowej i finansowej w postaci zasiłków

Usługi opiekuńcze są realizowane w dwóch formach

• stacjonarnej - domy pomocy społecznej, środowiskowe domy wsparcia

• niestacjonarnej - domowe usługi opiekuńcze specjalistyczne realizowane w domu podopiecznego

KOG kompleksowa ocena geriatryczna

Jest wymiarowym i interdyscyplinarnym procesem diagnozowania zmierzającym do określenia problemów medycznych, psychicznych, fizycznych, społecznych oraz potencjału czynnościowego niedołężnych osób

Cele KOG

• określenie aktualnie występujących dolegliwości

• wywiad chorobowy

• stosowane leki

• określenie sieci dostępnych świadczeniodawców

• określenie celów życiowych, stylu życia i stosowania zasad promocji zdrowia

• ocena środowiska życia

• ocena całości sprawności fizycznej i społecznej

• stanu funkcji poznawczych, mobilności i równowagi

• stan odżywienia

• zachowań prozdrowotnych

Ocena sprawności funkcjonalnej

Zdolność osoby do samodzielnego poruszania się, kontroli zwieraczy, ubierania się, jedzenia posiłków

Skala Barthel

• zawiera 10 czynności. Maksymalna ilość punktów 100

• 0-20 - całkowita niesprawność

• 21-80 - częściowa niesprawność

• powyżej 80 - samodzielny

Skala ADL

• służy do klinicznej oceny sprawności ludzi starszych w zakresie podstawowych czynności życiowych i stopnia ich zależności od innych

• podobna jest do skali Barthel

Skala IADL

• zajmujesię oceną sprawności osób starszych w zakresie złożonych czynności życia codziennego

• prowadzenie rozmów telefonicznych

• samodzielne posługiwanie się pieniędzmi

• robienie zakupów

• podróżowanie z użyciem środków transportu publicznego

• sprzątanie

• przygotowywanie posiłków

• przyjmowanie leków

Są to czynności, których wykonywanie jest warunkiem zdolności do samodzielnego funkcjonowania. Utrata funkcji w zakresie indeksu IADL nie przekreśla możliwości samodzielnego mieszkania, wyznacza obszar pomocy jaka musi być udzielana przez opiekunów.

Ocena funkcji poznawczych

• CAS - skala oceny poznawczej

• Skrócony test sprawności umysłowej

• Geriatryczna skala oceny depresji

• Skala do oceny stopnia niedożywienia

• Sprawność socjalna - wiek, stan cywilny, płeć, wysokość miesięcznego dochodu, możliwość kontaktu z rodzina sąsiadami, zakres potrzebnej pomocy

WYKŁAD Geriatria 07.11.09 prof. Schabowski

Nietrzymanie stolca

Polega albo na niemal ustawicznym popuszczaniu nie uformowanego stolca, albo na niekontrolowanym (do pościeli lub ubrania) oddawaniu kilka razy dziennie (2-30 stolca uformowanego. Patologia ta towarzyszy na ogół bardzo ciężkim stanom chorobowym, jednak uzyskanie poprawy lub ustąpienie dolegliwości jest możliwe.

Przyczyny nie trzymania stolca

• zaparcia - utrata neurologicznej kontroli defekacji lub organiczne schorzenie jelita grubego. Przy uporczliwych zaparciach zanika zdolność rozróżniania stolca od gazów, pojawiają się odruchowe biegunki (lub po środkach przeczyszczających) i towarzyszące im nietrzymanie stolca.

• neurogenne nie trzymanie stolca - dochodzi przy głębokich zaburzeniach świadomości (także w następstwie stosowania leków psychotropowych lub endogennej śpiączki) lub przy neuropatii wegetatywnej np. w przebiegu cukrzycy

• ustalenie właściwej przyczyny - wymaga nieraz pełnego przebadania całego przewodu pokarmowego. Jeżeli leczenie przyczynowe jest niemożliwe lub nie skuteczne korzystniej jest doprowadzić farmakologicznie (opium) do zaparcia a defekację kontrolowaną regulować 2 razy w tygodniu wlewkami oczyszczającymi (enema).

Nadciśnienie tętnicze

Pierwotne - (choroba nadciśnieniowa, nadciśnienie samoistne) rozwija się już od wczesnej młodości, ale skutki tego schorzenia

takie jak:

• miażdżyca i jej powikłania

• przerost lewej komory z chorobą niedokrwienną

• zaburzenia rytmu i hemodynamiczna niewydolność serca

• uszkodzenie nerek (jako skutek nadciśnienia)

• podwyższone ryzyko zespołów otępiennych

• określona patologia metaboliczna (cukrzyca oraz zaburzenia lipidowe) u większości występują dopiero w okresie geriatrycznym

Nadciśnienie tętnicze powoduje także uszkodzenie oka.

Dane epidemiologiczne - częstość nadciśnienia z przewagą izolowanego skurczowego sięga po 40 roku życia nawet 80% kobiet co uzasadnia częste badania ciśnienia u wszystkich pacjentów w podeszłym wieku.

Etiologiczne nadciśnienie rozwijające się dopiero w późnym wieku jest często (34%0 następstwem miażdżycowych zwężeń tętnic nerkowych, dlatego pomiary ciśnienia należy powtarzać przynajmniej raz w roku, a w razie wystąpienia hipertonii zawsze osłuchiwać tętnice nerkowe

Objawy

Wartości ciśnienia są zmienne i dopiero całodobowe monitorowanie ciśnienia pozwala na pewną diagnozę

Ryzyko powikłań naczyniowych jest w okresie starości znacznie większe.

Prewencja pierwotna

---