iałaczka jest to złośliwy nowotwór komórek hematopoetycznych powstający w następstwie układowego, rozsianego i autonominczego rozrostu jednego klonu leukocytów oraz wysiewu ze szpiku do krwi nowotworowo zmienionych, niedojrzałych komórek blastycznych tzw. blastów.
Termin „leukemia" (białaczka) zaczerpnięty z języka greckiego ("leukos" znaczy biały a „haima" - krew) został użyty do określenia tej choroby przez europejskich lekarzy w 19-stym wieku. Główne formy białaczki są dzielone na cztery kategorie: szpikową i limfocytarną w zależności od typu komórek wciągniętych w proces chorobowy, a każda z nich ma formę ostrą i przewlekłą. Tak więc wyróżniamy cztery główne typy białaczek: ostrą lub przewlekłą białaczkę szpikową i ostrą lub przewlekłą białaczkę limfocytarną.
Ostra białaczka jest szybko postępującą chorobą, w efekcie której większość komórek jest nie jest jeszcze całkowicie rozwinięta i zróżnicowana. Te niedojrzałe komórki nie mogą wykonywać swoich normalnych funkcji. Przewlekła białaczka postępuje wolniej i pozwala na zwiększenie liczby bardziej rozwiniętych komórek. Zwykle te bardziej dojrzałe komórki mogą spełniać część swoich funkcji.
Przewlekła białaczka szpikowa ( przewlekła białaczka granulocytowa, przewlekła białaczka mieloblastyczna, CML ) wynika z nabytego (nie dziedzicznego) uszkodzenia DNA rozwijających się komórek w szpiku kostnym. Ta zmiana w sekwencji DNA powoduje niekontrolowany rozrost białych krwinek, co w wypadku braku odpowiedniego przeciwdziałania może prowadzić do znacznego wzrostu ich liczby we krwi. W przeciwieństwie do ostrej białaczki szpikowej, w wypadku przewlekłej dochodzi do pojawienia się komórek, które ogólnie funkcjonują prawidłowo. Jest to o tyle istotne, że powoduje to łagodniejszy przebieg początkowego okresu choroby.
Większość zachorowań obserwuje się u osób dorosłych natomiast u dzieci choroba ta jest rzadko spotykana. Przewlekła białaczka szpikowa stanowi około 4% przypadków białaczek wśród dzieci. Częstość jej występowania wzrasta wraz z wiekiem od około 1/1 000 000 u dzieci do 10 roku życia do około 1 / 100 000 w wieku 40 i do 1 / 10 000 u ludzi w wieku 80 lat. Przebieg choroby u dzieci i dorosłych jest podobny chociaż u dzieci obserwuje się lepsze efekty leczenia przy pomocy transplantacji komórek pnia.
Przewlekła białaczka szpikowa wyróżnia się na tle innych typów białaczek obecnością nabytego zaburzenia genetycznego w komórkach krwi znanego jako chromosom Filadelfia.
Okazało się że chromosom Filadelfia odpowiada uszkodzonemu chromosomowi 22, jednak oprócz defektu w budowie chromosomu 22 istnieje nieprawidłowość w 9. Okazało się, że odłączony fragment z chromosomu 9 jest połączony się z odłamanym końcem 22, a końcowy fragment 22 jest połączona z nadłamanym końcem 9. Ten nieprawidłowy proces wymiany fragmentów chromosomów jest nazywany translokacją t(9;22), którą stwierdza się u ponad 90% chorych na przewlekłą białaczkę szpikową. Proces prowadzący do powstania chromosomu Ph zachodzi tylko w komórkach pnia i im potomnym, nie dotyczy innych komórek ustroju.
Złamanie chromosomu 9 uszkadza gen ABL prowadząc do jego mutacji. Złamanie chromosomu 22 obejmuje gen BCR. Zmutowany gen ABL po przeniesieniu na chromosom 22 łączy się z pozostałością genu BCR i razem tworzą nowy, patologiczny gen BCR-ABL. W wyniku tego zjawiska powstaje onkogen bcr-abl, który koduje syntezę nieprawidłowego białka p210. W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej białko to jest prawdopodobną przyczyną konwersji białaczkowej komórek pnia i rozwoju choroby.
Przyczyna zmian chromosomowych prowadzących do rozwoju białaczki jest z reguły nieznana. U niewielu pacjentów przyczyną była ekspozycja na dużą dawkę promieniowania (np. ofiar bomb atomowych w Japonii). Niewielki wzrost ryzyka zachorowania towarzyszy także dużym dawkom radioterapii z powodu innych nowotworów. Nie stwierdzono zwiększonego ryzyka zachorowania na białaczki w związku z wykonywaniem zdjęć rentgenowskich.
W przebiegu przewlekłej białaczki szpikowej można wyróżnić 3 okresy choroby:
okres stabilny przewlekły - W okresie tym choroba przebiega podstępnie. Większość pacjentów odczuwa pogorszenie samopoczucia, zmniejszenie tolerancji wysiłku czy poty nocne. Często pojawiają się objawy dyskomfortu po lewej stronie brzucha związane z powiększeniem śledziony. U niektórych pacjentów obserwuje się nadmierne pocenie, utratę wagi ciała oraz nietolerancję na podwyższoną temperaturę otoczenia.
okres przyspieszenia - W okresie tym narasta leukocytoza, niedokrwistość, małopłytkowość i powiększenie śledziony.
przełom blastyczny - W tym okresie przebieg choroby jest podobny do ostrej białaczki szpikowej i z reguły kończy się zgonem a we krwi wzrast ilość blastów.
Diagnostyka opiera się przede wszystkim na badaniu krwi i szpiku kostnego. Liczba białych krwinek rośnie często do bardzo wysokich poziomów. Charakterystyczny jest niski poziom mało dojrzałych i znaczny dojrzewających i dojrzałych krwinek.
Dodatkowo bada się próbkę szpiku celem potwierdzenia wyników z krwi obwodowej oraz wykrycia zaburzeń chromosomowych. Badanie, w którym określa się liczbę oraz prawidłową budowę chromosomów określa się jako badanie cytogenetyczne.
Nieprawidłowości chromosomalne mogą być również wykryte za pomocą innych metod. Jedną z najczulszych jest metoda oparta na reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR).
W morfologii często stwierdza się:
leukocytozę (zwiększenie liczby granulocytów obojetnochłonnych) nawet ponad 500000/mm3
niedokrwistość (zmniejeszenie ilości hemoglobiny) która występuje u około 60% chorych
nadpłytkowość w początkowym okresie choroby lub zaburzenia czynności płytek krwi
W przebiegu choroby ponadto stwierdza się pszyspieszony odczyn opadania krwinek czerwonych tzw OB oraz zwięksenie stężenia kwasu moczowego i aktywności LDH.
Prawie wszyscy pacjenci z przewlekłą białaczką szpikową są diagnozowani w fazie przewlekłej choroby, która z reguły poddaje się kontroli za pomocą interferonu alfa. Na tym etapie leczenia parametry krwi powracają do poziomów bliskim wartościom prawidłowym i mogą być na nich utrzymane. Śledziona zmniejsza swe rozmiary a infekcje i krwawienia należą do rzadkości. Stosowanie interferonu jest związane z szeregiem grypopodobych efektów ubocznych: gorączka, bóle mięśniowe, osłabienie. U niektórych pacjentów, przedłużające się osłabienie i utrata wagi może wymagać zmniejszenia stosowanych dawek. Utrata włosów, biegunka, depresja, owrzodzenia jamy ustnej, dolegliwości sercowe należą do rzadko występujących. Ich pojawienie się wymagać może zmian metod terapii.
Do 60% chorych leczonych interferonem alfa przeżywa 5 lat, a u osób u których doszło do całkowitej remisji cytogenetycznej istnieje nadzieja na wieloletnie przeżycie.
Stosowanie konwencjonalnej chemioterapii w której najczęściej stosowanym lekiem jest hydroksymocznik również powoduje remisję prawie u wszystkich chorych, jednak remisja ta nie jest równoznaczna z wyeliminowaniem całej populacji komórek blastycznych. Wraz z trwaniem choroby zwiększają sie dawki konieczne do wywołania lub utrzymania remisji. Średnio po 3 latach trwania choroby występuje okres przyspieszenia kończący się ostrym przełomem blastycznym, który wymaga stosowania wielu leków cytostatycznych podobnie jak w ostrej białaczce szpikowej. W okresie tym uzyskana remisja zazwyczaj trwa bardzo krótko.
Stosowanie wyłącznie konwencjonalnej chemioterapii wiąże się z 5 letnim przyżyciem u około 30% chorych.
Kontrola po leczeniu
Pacjenci, którzy są w remisji muszą być regularnie badani przez swoich lekarzy. Po uzyskaniu remisji konieczne jest okresowe kontrolowanie stanu zdrowia pacjenta, poziomu krwinek, jeśli potrzeba również szpiku. Z upływem czasu okresy pomiędzy kontrolami można wydłużać ale powinny one być kontynuowane przez czas bliżej nieokreślony.
Całkowite wyleczenie możliwe jest tylko dzięki przeszczepowi szpiku.
Przygotowanie do transplantacji chorego wymaga przede wszystkim osiągnięcia remisji czyli zmniejszenia masy guza nowotworowego tj.liczby komórek nowotworowych z jednoczesnym powrotem dobrego ogólnego samopoczucia z dowodami prawidłowej pracy szpiku.
W celu uzyskania takiego stanu konieczna jest chemioterapia, w wyniku której nie następuje wyleczenie chorego, ale uzyskuje się mniej lub bardziej długotrwałe remisji czyli okresy wolne od choroby. W tym okresie szansą na przedłużenie życia i wyleczenie jest przeszczep szpiku kostnego, który zastępuje pracę chorego szpiku.
Przeszczepianie szpiku jest bardzo złożoną procedurą wymagającą współpracy wielu specjalistów z zakresu hematologii, immunologii, radioterapii, transfuzjologii, psychologii. Zabieg odbywa się w wyspecjalizowanych ośrodkach, posiadających specjalne wyposażone sale, w których wykonuje się leczenie przeszczepem szpiku.
Co takiego zawiera szpik kostny?
Szpik kostny pracuje bez przerwy, produkując różne komórki uzupełnia bieżące straty wynikające z naturalnej śmierci komórek, lub nagłych strat jak np. z powodu krwawienia, obecności przeciwciał niszczących dobre komórki krwi. Ta nieprzerwana praca szpiku jest możliwa dzięki obecności w nim komórek macierzystych, komórek matek, które ciągle się odnawiają i dają początek wszystkim komórkom krwi: krwinkom białym, czerwonym i płytkom krwi. Te właśnie krwiotwórcze komórki macierzyste przeszczepia się choremu na chorobę nowotworową układu krwiotwórczego. Źródłem komórek macierzystych dla transplantacji jest właśnie przed wszystkim szpik kostny, ale i krew obwodowa lub krew łożyskowa. Okazało się, że we krwi każdego z nas znajdują się komórki macierzyste, które można izolować z pomocą specjalnych urządzeń zwanych separatorami, aby następnie przeszczepić je choremu i spowodować odrodzenie szpiku. Szczególnie obiecującym źródłem komórek macierzystych jest krew pępowinowa.
Jeśli przeszczep pochodzi od innego człowieka mówimy, że jest to przeszczep allogeniczny. Własne komórki macierzyste chorego pobrane z krwi obwodowej, krwi pępowinowej pobranej w czasie narodzin lub szpiku mogą być też użyte do przeszczepu. Ten rodzaj przeszczepów nazywamy autologicznymi.
Dawcą szpiku czy komórek macierzystych uzyskanych z krwi obwodowej może być genetycznie identyczny bliźniak, lub rodzeństwo z odpowiednim układem antygenów zgodności tkankowej. Prawdopodobieństwo znalezienia wśród rodzeństwa osoby chorej dawcy opowiadającego genetycznie biorcy wynosi 25-30 %. Mała dostępność dawców pochodzących z najbliższej rodziny chorego w sposób istotny ogranicza stosowanie allotransplantacji. Tylko nieliczni chorzy, u których można przeszczep przeprowadzić nie otrzymają go z powodu bariery immunologicznej. Rozwiązaniem tego problemu jest możliwość obecnie poszukiwania dawcy niespokrewnionego, nie pochodzącego z najbliższej rodziny ale zgodnego w zakresie antygenów zgodności tkankowej. Dawców szpiku dla chorej osoby można szukać zarówno w Polskim jak i Swiatowych Rejestach Niespokrewnionych Dawców szpiku. Na świecie zarejestrowanych jest ponad 6 milionów dawców, którzy spełniają warunki zdrowotne i mogą w razie potrzeby oddać swój szpik, w Polsce liczba zarejestrowanych dawców sięga około 2 000 osób.
Osoba pragnąca być dawca szpiku powinna być zdrowa nie obarczona zakażeniami bakteryjnymi i wirusowymi zarówno w fazie ostrej jak i przewlekłej a przede wszystkim musi zostać poddana szczegółowym badaniom określającym jej przydatność jako dawcy. Musi być zgodna w zakresie układów zgodności tkankowej z biorcą przeszczepu. Szpik od dawcy popiera się specjalnymi igłami w warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym z tylnego czasem i przedniego górnego kolca biodrowego. Jest on aspirowany do strzykawki jednocześnie z obu kolców biodrowych a następnie gromadzony w specjalnym worku kolekcyjnym. Z jednego nakłucia wykonuje się kilkanaście aspiracji (średnio 6-8 nakłuć w skórze po każdej stronie czyli ok. 300 aspiracji). Jedna aspiracja nie przekracza 10 ml. O tym jaka objętość szpiku należy pobrać decyduje liczba komórek jednojądrzastych w pobranym materiale. Zabieg trwa ok. 2 godzin. Po zakończeniu pobierania szpiku konieczne jest uzupełnienie masy erytrocytarnej traconej podczas zabiegu. Wykorzystuje się do tego wcześniej pobraną od dawcy masę erytrocytarną czyli dokonuje się autotransfuzji. Dawca szpiku nie otrzymuje obcej krwi przez co nie naraża się go na ryzyko przeniesienia infekcji wirusowej i uczulenia obcymi antygenami np. erytrocytów. Pobranie krwi do autotransfuzji odbywa się na 21-14 dni przed zabiegiem pobrania szpiku od dawcy. W przypadku braku krwi autologicznej wykorzystana jest krew od innej osoby. Krew taka dobrana jest grupowo (zgodna z grupą krwi biorcy) i wcześniej napromieniona zostaje dawką antymitotyczną. Po dobie obserwacji dawca szpiku może opuścić szpital. Dodatkowo chory wymaga przez ok14 dni przyjmowania preparatów żelaza, kwasu foliowego, Vit B6 i Vit B12.
Zabieg pobierania komórek macierzystych z krwi obwodowej od dawcy odbywa się przy pomocy separatora komórkowego. Jeden zabieg 4-5 godzin i należy go powtórzyć kilka razy( aż uzyskana zostanie wymagana liczba komórek do przeszczepu). Zabieg nie wymaga znieczulenia ogólnego i nie ma ryzyka powikłań z tym związanych, ale wymaga założenia dostępu do żyły centralnej. Czasami chory wymaga po zabiegu uzupełnienia masy krwinek płytkowych. W czasie uzyskiwania materiału do przeszczepienia nieraz wykorzystuje się obie metody w celu uzyskania właściwej liczby komórek macierzystych, które odrodzą prawidłowy układ krwiotworzenia u chorego biorcy.
Komórki macierzyste uzyskane ze szpiku, czy z krwi obwodowej mogą być zamrożone, albo od razu po przygotowaniu przeszczepione choremu. Podane są one w formie kroplówki w czasie 3-4 godzin.
Biorca (osoba chora), aby mógł przyjąć taki szpik z korzyścią dla siebie wymaga specjalnego przygotowania. Polega ono na umieszczeniu chorego w specjalnej sali transplantacyjnej, gdzie zachowane są warunki wysokiej czystości, chory poddany jest leczeniu cytostatycznemu, które dzięki swojemu działaniu na organizm chorego stworzy warunki do przyjęcia się przeszczepu. Czas pobytu chorego w sali transplantacyjnej po zabiegu przeszepienia szpiku zależy od wielu czynników. Pierwszy okres jest trudny, jest to czas oczekiwania na rozpoczęcie pracy nowego szpiku. Zjawisko regeneracji układu krwiotwórczego oceniane jest na podstawie pojawienia się we krwi obwodowej retykulocytów oraz leukocytów. Zwykle następuje to w drugim, lub trzecim tygodniu po pszeszczepie. Chory w tym okresie pozostaje pod intensywnym nadzorem hematologicznym. Otrzymują różne leki, które mają pomóc w prawidłowej procedurze przyjęcia się szpiku. Jeśli tylko chory będzie czuł się dobrze a wyniki badań będą zadawalające opuszcza on salę transplantacyjną. Przez wiele miesięcy po przeszczepie pozostaje po opieką hematologa, gdyż musi nadal przyjmować pewne leki.
|