Przewlekłe białaczki

Przewlekłe białaczki

limfocytowe (PBL )

limfocytowe (PBL )



Mirosława Pietruczuk

Zakład Diagnostyki

Laboratoryjnej

Katedry Diagnostyki

Laboratoryjnej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Typ zwykły PBL:

Typ zwykły PBL:

Przewlekła

Przewlekła

białaczka

białaczka

limfocytowa

limfocytowa

B - komórkowa

B - komórkowa

Hiperleukocytoza

Limfocytoza -

>4.0x10

9

/l

we krwi obwodowej

Różnego stopnia

pancytopenia:

(neutropenia

erytrocytopenia

trombocytopenia)

Szpik kostny w PBL –

Szpik kostny w PBL –

B - komórkowej

B - komórkowej

40% komórek szpiku kostnego

stanowią limfocyty

Hypogammaglobulinemia (powikłania

infekcyjne)

NAIH

Klonalność limfocytów w

Klonalność limfocytów w

PBL

PBL

Nowotworowy charakter i niedojrzałość
komórek B w PBL wyraża się ich

klonalnością:

1)

występowaniem

powierzchniowych

łańcuchów lekkich typu

wyłącznie kappa

lub wyłącznie lambda

2) mniejszą ekspresją
powierzchniowych
immunoglobulin (sIg),
przy przewadze
fenotypu IgM, IgD.

Co zmieniło się w podejściu

Co zmieniło się w podejściu

do CLL i dlaczego warto o

do CLL i dlaczego warto o

tym wiedzieć.

tym wiedzieć.

1.

CLL stanowią bardzo heterogenną grupę

chorób

, zarówno w aspekcie klinicznym

jak i możliwości progresji choroby

(przeżycie > 10lat u chorych z małym

ryzykiem, 5-7 lat ze średnim ryzykiem i

<2 lat w postaciach agresywnych).

2.

Nowe

możliwości

diagnostyczne:

cytometria

przepływowa

i

badania

genetyczne.

3. Nowe możliwości terapii CLL (terapia

celowana).

CLL , heterogenna

CLL , heterogenna

grupa chorób – aspekt

grupa chorób – aspekt

kliniczny

kliniczny

Klasyfikacja PBL-B wg. Rai:



Okres 0:

Limfocytoza we krwi obwodowej>

4,0x10

9

/l,

limfocyty stanowią >40% utkania

szpikowego



Okres 1:

Objawy

okresu

zerowgo

i

powiększenie węzłów chłonnych



Okres 2:

Objawy okresu 0 lub (i) 1 oraz
powiększenie śledziony lub (i) wątroby.



Okres 3:

Dołączenie się niedokrwistości (Hb<6,2
mmol/l)

do

któregokolwiek

z

poprzednich okresów



Okres 4:

Dołączenie

się

małopłytkowości(<100x10

9

/l

lub (i) zespołu hemolitycznego typu
NAIH, do któregokolwiek z poprzednich
okresów.

CLL jako heterogenna

CLL jako heterogenna

grupa chorób.

grupa chorób.

1. Część pacjentów nie wymaga leczenia
2. Część

chorych

na

CLL

podlega

standardowej chemioterapii i odpowiada na

nią remisją
3. U części chorych szybko następuje progresja

choroby po leczeniu
4. U

części

chorych

występuje

szybka

transformacja CLL w agresywne postaci

chłoniaka
5. U części chorych brak jest odpowiedzi na

leczenie

Diagnostyka CLL

Diagnostyka CLL

W oparciu o kryteria IWCLL i NCI
-Working Group Guidelines:
1) liczba limfocytów we krwi obwodowej
> 5.0x 10

9

/l i podstawowy fenotyp

CD19+, CD5+, CD23+, FMC-7 minus.

2)

„pre CLL” –

obecność
monoklonalnej
limfocytozy
<5,0x10

9

/l

Klasyfikacja WHO/ REAL

Klasyfikacja WHO/ REAL

przewlekłych białaczek

przewlekłych białaczek

limfocytowych

limfocytowych

B – komórkowe:

1. Przewlekła białaczka limfocytowa B

– komórkowa (PBL-B)

A) Typ zwykły PBL-B:

CD19/CD5/

CD20/CD37/

CD23

/HLA-DR

Słabsza FMC-7/CD22/sIg
B) PBL-B z prolimfocytami >10% a < 55%
C) Zespół Richtericha

Klasyfikacja CLL

Klasyfikacja CLL

2. Białaczka prolimfocytowa B-
komórkowa

(B-BP) z >55%

prolimfocytów:
CD79b/

CD19/

CD20/CD37/HLA-DR/sIg

ujemny CD5

,

słaba CD23

3. Białaczka włochatokomórkowa:
CD103/CD11c/CD25

/sIg/

CD19/

CD20/

CD37/FMC-7/CD23

CLL- klasyfikacja

CLL- klasyfikacja

4. Białaczka
plazmatycznokomórkowa:
CD38/

słaba CD10,

Ujemne:CD19/CD20/CD37/CD5/CD23/
HLA-DR/sIg

5. Zespoły białaczka/chłoniak:

Śledzionowy (SLVL), z komórek płaszcza
(MCL), komórek olbrzymich, grudkowy
(FL), Makroglobulinemia Waldenstroma

T- komórkowe CLL

T- komórkowe CLL

1. Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów

(LGL):

CD2/CD3/CD7/

CD56/CD57/CD8

Ujemne CD5/CD4

2. Białaczka prolimfocytowa T-
komórkowa

CD2/CD7/

CD4/CD25

3. Białaczka chłoniak T-komórkowy
(ATLL):

CD2/CD3/CD5/CD4/CD25

4. Zespół Sezar”ego:

CD2/CD3/CD5/

CD4

/CD26 ujemny CD8

Leczenie CLL

Leczenie CLL

1) chlorambucyl + prednizon
2)

COP

(cyklofosfamid, winkrystyna,

prednison)

CHOP

(+ hydroksyrubicyna)

3) Analogi nukleozydów:

FAMB

(fludarabina),

2CdA

(2 -

chlorodeoksyadenozyna)
4) Bioterapia:

Campath –1H

(anty CD5),

interferon alfa (IFN-α)
5) przeszczepianie komórek
macierzystych (allogeniczne i
autologiczne)

Od czego więc głównie

Od czego więc głównie

zależą - przebieg choroby

zależą - przebieg choroby

- efekty leczenia CLL.

- efekty leczenia CLL.

Rodzinne występowanie CLL

Rodzinne występowanie CLL

1)

Subkliniczne formy CLL

obserwuje się

w młodym wieku. Opisywano występowanie
rodzinne tej postaci z możliwością transmisji
w różne choroby układu chłonnego.
2) Fizjologicznie monoklonalną ekspansję
populacji

limfocytów

CD5+/CD19+

obserwuje się u 13% populacji, u zdrowych
młodych ludzi z prawidłową leukocytozą.
Nosi

to

nazwę

CLUS

–

„clonal

lymphocytosis

of

undetermined

significance.”

3)

Stwierdzono

genetyczny

związek

pomiędzy

występowaniem

„CLUS”

i

wczesnym

CLL

(obecność

delecji: del(13q14).

4) Najczęściej obserwowane
aberracje chromosomalne w
CLL, dotyczą chromosomów:
13, 1, 6, 3 i 17.

Patogeneza CLL-

Patogeneza CLL-

pochodzenie komórek

pochodzenie komórek

1.

W

większości

przypadków

CLL,

nowotworowe limfocyty B pochodzą

z

limfocytów

B

pamięci

z

centrów

postgerminalnych.

2. W przypadku

agresywnych postaci CLL

( bez mutacji IgVH):
A) nowotworowe limfocyty B pochodzą

z

pregerminalnych

centrów

z

„dziewiczych” limfocytów B.

B) nowotworowe limfocyty B pochodzą z

aktywowanych limfocytów B, narażonych na

ciągły kontakt z antygenem.

Hipermutacje genu dla

Hipermutacje genu dla

IgVH

IgVH

1) Najczęściej

hipermutacje genu dla IgVH

dotyczą rearanżacji VH1-69 i VH3-21.
2) W nie zmutowanych CLL, najczęściej brak
mutacji dotyczy rearanżacji VH1-69.
3) Stwierdzenie braku mutacji genu dla IgVH
jest równoznaczne z złym rokowaniem w CLL.
4)

Jednak badania genetyczne nie są

dostępne rutynowo i stąd problem z
wyodrębnieniem „agresywnych postaci”
CLL.

ZAP-70

ZAP-70

Dlatego jedyną

Dlatego jedyną

nadzieją są czynniki

nadzieją są czynniki

prognostyczne

prognostyczne

1)

Najlepszym

czynnikiem

prognostycznym jest:

-

występowanie

(

dobry

czynnik

rokowniczy

)

- lub brak (

zły czynnik rokowniczy

)

mutacji

genu

dla

regionu

zmiennego

łańcucha

ciężkiego

immunoglobuliny (IgVH)

Czynniki prognostyczne

Czynniki prognostyczne

2) występowanie delecji chromosomu 11q23

zły czynnik prognostyczny

3) wyciszenie lub mutacja genu p53

zły czynnik rokowniczy

4) wysoka ekspresja antygenu CD38 i CD44

zły czynnik rokowniczy

5) podwyższone stężenie kinazy tymidynowej

zły czynnik rokowniczy

6) wysokie stężenie β2 mikroglobuliny

zły czynnik rokowniczy

Nowy czynnik

Nowy czynnik

rokowoniczy

rokowoniczy

ZAP-70

ZAP-70



Zalety:



- można oznaczać rutynowo
przy użyciu przeciwciał
monoklonalnych na cytometrze przepływowym
- dobrze koreluje z mutacją genu dla IgVH



obecna mutacja genu dla IgVH brak ekspresji
ZAP-70



brak mutacji genu dla IgVH wysoka ekpresja
ZAP-70)

ZAP -70

ZAP -70

1) Gen kodujący białko

ZAP – 70

fizjologicznie

występuje w limfocytach T
2) Białko

ZAP-70

to kinaza tyrozynowa,

niezbędna

limfocytom

T

do

przewodzenia sygnału.
3) W normalnych limfocytach B, białko

ZAP-70

fizjologicznie nie występuje.

4) Wzrost ekspresji białka

ZAP-70

występuje u chorych z agresywną
postacią CLL.

ZAP-70 - fizjologia

ZAP-70 - fizjologia



Czynniki związane z

Czynniki związane z

mutacją IgVH:

mutacją IgVH:

ZAP-70,

LPL,

Dystrofina,

Gravina,

BCL-7A