Katedra i Klinika Neurologii
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
HISTORIA CHOROBY
Student:
Asystent:
Imię i nazwisko: Zakrzewski Henryk
Wiek: 77 lat
Miejsce zamieszkania: Bydgoszcz
Ręczność: praworęczny??? <nam podał że leworęczny>??
Stan cywilny: żonaty
Badanie podmiotowe
Pacjent przyjęty do Kliniki Neurologii w dniu 24.01.2010 z powodu niedowładu połowiczego prawostronnego, zawrotów głowy i pogorszenia widzenia. Przy przyjęciu stwierdzono migotanie przedsionków.
Pacjent twierdzi, że w godzinach nocnych nie mógł samodzielnie samodzielnie chodzić z powodu niemożności poruszania kończyną górną i dolną prawą, zaczął odczuwać jednocześnie zawroty głowy o typie wirowania otoczenia, w stronę prawą, które ustąpiły po dotarciu do szpitala. Pacjent jest zaniepokojony, odczuwa duży strach przed śmiercią, skarży się na osłabienie, zawroty głowy, zaburzenia czucia prawej strony ciała i spadek siły mięśniowej kończyny górnej i dolnej prawej oraz pogorszenie jakości widzenia. Tydzień wcześniej wystąpił epizod zawrotów głowy o typie wirowania otoczenia, w stronę prawą oraz mroczki - przeszły samoistnie.
Chory nie skarży się na zaburzenia mowy.
Choroby towarzyszące i przebyte
Nadciśnienie tętnicze - od 10 lat, wartości wyjściowe ciśnienia tętniczego 180/110 mmHg
Hipercholesterolemia - od 5 lat, wartości cholesterolu całkowitego ok. 320 mg/dl
Kilkakrotna neuralgia n. V - ostatnia 3-4lata temu
Przebyte zabiegi/operacje
Pacjent nie pamięta.
Wywiad rodzinny
Ojciec - zgon (72 lat), pacjent nie zna przyczyny zgonu
Matka - zgon (72 lat), nowotwór macicy (pacjent nie wie dokładnie jaki)
Brat - choruje na nadciśnienie tętnicze
Warunki mieszkaniowe
Mieszka sam w mieszkaniu w bloku
Nałogi
Palenie tytoniu - palił 50 lat, 20 szt./ dobę, nie pali od 10 lat
Picie alkoholu, kawa - brak nadużywania
Badanie przedmiotowe
Stan ogólny dobry. Pacjent przytomny i świadomy, zorientowany auto- i allopsychicznie.
Pacjent z niedowładem prawostronnym
Budowa ciała prawidłowa, normosteniczna.
Ciężar ciała 78kg.
Wzrost 170cm.
BMI: 26.89
Temperatura ciała 36.6 oC
Ciśnienie tętnicze 140/75 mmHg L=P
Stan odżywienia prawidłowy
Powłoki skórne zabarwione prawidłowo, wilgotne, napięte; ucieplenie obniżone po prawej stronie ciała
Tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo
Śluzówki wilgotne, różowe
Paznokcie prawidłowe
Obrzęków i cech sinicy nie stwierdzono
Owłosienie prawidłowe typu męskiego
Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu niepowiększone
Badanie szczegółowe
Głowa i szyja:
Czaszka symetryczna, średniowymiarowa, uciskowo i opukowo niebolesna. Punkty wyjścia gałęzi nerwu trójdzielnego uciskowo niebolesne.
Gałki oczne ustawione i ruchome prawidłowo. Szpary powiekowe niesymetryczne - prawa węższa. Objaw Graefego, objaw Kochera, objaw Stelwaga, objaw Dalrymplea ujemne, objaw Moebiusa ujemne. Spojówki bladoróżowe. Twardówki białe. Źrenice równe, okrągłe, brak reakcji na światło, zbieżność i akomodacje. Niedowidzenie prawostronne jednoimienne. Nos symetryczny, drożność obustronnie zachowana.
Małżowiny uszne symetryczne, osadzone prawidłowo. Skrawek i wyrostek sutkowaty uciskowo niebolesne. Przewód słuchowy drożny, patologicznej wydzieliny nie stwierdzono.
Śluzówki jamy ustnej wilgotne, różowe. Dziąsła prawidłowe. Uzębienie niepełne. Język symetryczny, prawidłowo ruchomy. Migdałki podniebienne nie powiększone. Podniebienie twarde wykształcone prawidłowo. Błona śluzowa gardła różowa, wilgotna, bez nalotów.
Szyja symetryczna, ruchomość zachowana.
Tarczyca nie widoczna zewnętrznie, palpacyjnie niewyczuwalna, szmeru naczyniowego nad tarczycą nie stwierdzam..
Żyły szyjne wypełnione prawidłowo. Nad tętnicami szyjnymi wspólnymi szmerów nie stwierdzam.
Układ oddechowy:
Klatka piersiowa symetryczna, ruchomość oddechowa zachowana. Tor oddychania brzuszny. Ilość oddechów 19/min. Drżenie głosowe symetryczne, prawidłowe. Odgłos opukowy jawny. Osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy
Układ sercowo-naczyniowy:
Okolica przedsercowa niezmieniona. Uderzenie koniuszkowe prawidłowe, słabo wyczuwalne w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej lewej. Rytm serca miarowy, o częstości 60/min., zgodny z tętnem. Tony serca ciche, prawidłowo akcentowane. Szmerów patologicznych nie stwierdzam. Tarcie osierdziowe nieobecne. Tętno na tętnicach promieniowych 68/min. miarowe, zgodne z czynnością serca. Szmery naczyniowe nie obecne. Tętno na innych tętnicach prawidłowe, symetryczne.
Jama brzuszna:
Brzuch wysklepiony równo z poziomem klatki piersiowej. Perystaltyka zachowana. Odgłos opukowy bębenkowy. Brzuch miękki, niebolesny. Wątroba nie powiększona. Śledziona niewyczuwalna. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Chełmońskiego ujemny.
Układ moczowy:
Objaw Goldflamma obustronnie ujemny
Układ płciowy:
Nie badano
Narząd ruchu:
Brak czucia powierzchownego prawej kończyny dolnej i górnej. Wzmożona siła mięśniowa kończyny górnej i dolnej po stronie prawej, o charakterze scyzorykowym. Pacjent chodzi samodzielnie podpierając się mebli lub z pomocą osoby towarzyszącej
Badanie neurologiczne
Pacjent przytomny, świadomy, zorientowana auto- i allopsychicznie, bez zaburzeń nastroju.
Czaszka średniowymiarowa, kształtna, symetryczna, niebolesna opukowo
Badanie nerwów czaszkowych:
Nerw I - węch prawidłowy
Nerw II - niedowidzenie jednoimienne prawostronne
Nerwy III, IV, VI - osadzenie gałek ocznych prawidłowe, ruchy gałek ocznych prawidłowe, Szpary powiekowe niesymetryczne - prawa węższa .źrenice równe, okrągłe, brak reakcji na światło, zbieżność i akomodacje.
Nerw V - niedoczulica prawostronna w zakresie unerwienia całego n. V, punkty uciskowe n. V niebolesne, część ruchowa n. V bez odchyleń od normy, odruch rogówkowy - prawidłowy, odruch rzęskowy po prawej stronie ujemny, odruch żuchwowy - prawidłowy, odruch pyszczkowy dodatni, odruch dłoniowo-bródkowy dodatni
Nerw VII - fałd nosowo-policzkowy prawy wygładzony, prawy kącik ust opadający
Nerw VIII - słuch prawidłowy, próba Romberga i Unterbergera - nie badano (pacjent nie jest w stanie samodzielnie stać)
Nerw IX i X - łuki podniebienne symetryczne, języczek w linii pośrodkowej, połykanie prawidłowe, odruchy podniebienne i odruch gardłowy - prawidłowe
Nerw XI - siła mięśniowa m. sternocleidomastoideus prawidłowa i symetryczna, unoszenie barków prawidłowe, symetryczne
Nerw XII - ruchomość języka prawidłowa
Badanie kończyn górnych
Ułożenie kończyny lewej dowolne, napięcie mięśniowe i siła prawidłowe (ruch w obciążeniu). Kończyna prawa bezwładna, ułożona dowolnie, wzmożone napięcie mięśniowe o charakterze scyzorykowym, siła mięśniowa znacznie obniżona. Ręka wzgórzowa.
Odruchy obustronnie prawidłowe, symetryczne.
Badanie kończyn dolnych
Ułożenie kończyn dolnych dowolne
Napięcie mięśniowe lewej kończyny prawidłowe, prawej wzmożone o charakterze scyzorykowym
Siła mięśniowa kończyny lewej prawidłowa (wykonuje ruchy w obciążeniu), konczyny prawej obniżona (ruch bez obciążenia).
Odruchy prawidłowe obustronnie
Odruch Babińskiego: obustronnie ujemny
Odruch Rossolimo: obustronnie ujemny
Objaw Oppenheima: obustronnie ujemny
Rzepkotrząs i stopotrząs: obustronnie ujemne
Badanie czucia
Czucie powierzchowne i głębokie lewej strony ciała prawidłowe. Po stronie ciała prawej czucie powierzchowne osłabione
Objawy oponowe ujemne
Badanie chodu - pacjent chodzi z dużym trudem, z pomocą fizjoterapeuty - nie badano.
Brak zaburzeń mowy
Próba palec-nos, pięta-kolano, diadochokineza i klawiatura nieprawidłowe po stronie prawej
Rozpoznanie zespołowe
Zespół piramidowy pod postacią niedowładu połowiczego strony prawej, z przewagą w kończynie dolnej. Niedoczulica połowicza strony prawej wraz z prawą stroną twarzy
Rozpoznanie lokalizacyjne
Ognisko udaru zlokalizowane w obszarze ukrwienia tętnicy środkowej mózgu lewej - najprawdopodobniej w obrębie torebki wewnętrznej lewej
Stopień niedowładu wg Bydgoskiej skali MOC: 20/25
Ręka P 3
L 3
Dłoń P 1
L 3
Noga P 1
L 3
Koordynacja 6
Krótka skala oceny stanu psychicznego (MMSE): 19/30
Test rysowania zegara: 2/3
2