CHÓD

Definicja chodu.

Chód jest to rytmiczne gubienie i odzyskiwanie równowagi w zmieniających się fazach wykroku i podporu.

Fazy chodu

*Faza podporu: zaczyna się dla każdej kończyny dolnej w momencie zetknięcia pięty z podłożem, a kończy w chwili oderwania palucha.

Jest ona podzielona na składowe:

1 kontakt pięty z podłożem

2 „stopa płasko” – cała powierzchnia stopy przylega do podłoża

3 pełne obciążenie – sytuacja, w której środek masy ciała znajduje się dokładnie nad środkiem geometrycznym powierzchni styku stopy z podłożem

4 tzw. propulsja, czyli przetaczenie stopy – jest to różnica czasu pomiędzy oderwaniem od podłoża pięty obciążonej kończyny dolnej i palców tej samej stopy

*Faza przenoszenia – zaczyna się w momencie oderwania od podłoża palucha, a kończy w chwili zetknięcia się pięty tej samej kończyny z podłożem.

Jest ona podzielona na składowe:

- przyśpieszenie – sytuacja, w której kończyna dolna znajdująca się z tyłu w stosunku do tułowia (zakroczna) „goni ciało”

- przenoszenie właściwe – sytuacja, w której oś poprzeczna stawu skokowo-goleniowego znajduje się w płaszczyźnie czołowej głównej ciała.

- hamowanie – sytuacja, kiedy po „wyprzedzeniu” tułowia następuje zwolnienie tempa ruchu kończyny dolnej ku przodowi i przygotowanie jej do przejęcia masy ciała.

Fazy chodu

*Faza podwójnego podparcia – to sytuacja, w której kończyna zakroczna (podporowa) jeszcze ma kontakt z podłożem poprzez przodostopie i paluch, a kończyna wykroczna (przenoszona) już nawiązała kontakt z podłożem ( pięta jednej stopy i głowy kości śródstopia drugiej stopy wspierają się na podłożu). Faza podwójnego podparcia, która przeplata się z fazą podparcia na jednej nodze. Czas pojedynczego podparcia wynosi około 0.53 s, a podwójnego około 0,15 s. Takie wartości czasowe dotyczą wolnego chodu o częstotliwości 90 kroków na minutę.

Wyznaczniki chodu

Wyznacznik pierwszy – określa konieczność bocznych przemieszczeń miednicy, wynikających z naprzemianstronnego obciążenia kończyn dolnych. W fazie obciążenia (obciążenie właściwe) miednica musi przyjąć takie położenie, w którym stopa kończyny podporowej będzie znajdowała się dokładnie w miejscu, w którym na podłożu znajdowałby się rzut środka ciężkości ciała. W momencie, w którym w cyklu chodu druga kończyna dolna przejmuje funkcję podporu miednica podąża w jej stronę. Ruchy boczne miednicy wykonywane są w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i obu stawach biodrowych.

Wyznacznik drugi – określa ustawienie miednicy i obu stawów biodrowych w płaszczyźnie czołowej, w sytuacji kiedy jedna kończyna dolna znajduje się w fazie obciążenia właściwego, a druga jest przenoszona. Miednica układa się wtedy lekko skośnie, opadając w stronę kończyny przenoszonej. Staw biodrowy kończyny podporowej układa się w przywiedzeniu (ok. 5 stopni), a kończyny przenoszonej w takim samym odwiedzeniu.

Wyznacznik trzeci – określa prawidłowe ustawienie miednicy i stawów biodrowych w płaszczyźnie poprzecznej, w fazie podwójnego podparcia. Miednica rotuje się w osi długiej, głównej ciała ku przodowi, w stronę kończyny, która rozpoczyna podparcie i jednocześnie ku tyłowi w stronę kończyny zakrocznej. Rotacja ta powinna wynosić 5 stopni w obie strony. Staw biodrowy kończyny wykrocznej zrotowany jest na zewnątrz, a zakrocznej do wewnątrz.

Wyznacznik czwarty – określa wielkość kąta zgięcia stawu kolanowego kończyny podporowej w fazie pełnego obciążenia. Musi on wynosić około 20 stopni. (gdy stopa styka się z podłożem, kolano jest wyprostowane, następnie zgina się, aż stopa oprze się całą podeszwą o podłogę, po czym następuje całkowity wyprost kolana). Takie ustawienie stawu kolanowego pozwala na chód z minimalną amplitudą wychyleń środka ciężkości ciała w płaszczyźnie strzałkowej, zbliża sinusoidalną linię, po której ten punkt się porusza do linii prostej

Wyznacznik piąty - określa wymaganą wielkość skrócenia czynnościowego kończyny dolnej w fazie przenoszenia w sytuacji, w której oś poprzeczna stawu skokowo-goleniowego mija płaszczyznę czołową, główną ciała. Kończyna przenoszona powinna przemieszczać się do przodu, dokładnie w płaszczyźnie strzałkowej. Miednica po tej stronie jest lekko opuszczona (wyznacznik drugi) co wymaga znacznego pozornego skrócenia kończyny po to, by mogła ona „zmieścić” się pod miednicą. To czynnościowe skrócenie odbywa się we wszystkich trzech stawach, ale największe jest w stawie kolanowym. W prawidłowym chodzie, wyżej wymieniony staw musi mieć możliwość zgięcia do kąta 65 stopni.

Wyznacznik szósty – określa kątową wielkość zakresu ruchu stawów skokowo-goleniowych w płaszczyźnie strzałkowej, jaka jest potrzebna w prawidłowym chodzie. Musi ona wynosić 15 stopni wyprostu (początek propulsji) do 20 stopni zgięcia (koniec propulsji).

*wyznacznik izometryczny – określa jako prawidłowy taki chód, w którym kroki obu kończyn dolnych mają jednakowa długość

*wyznacznik izochroniczny – w prawidłowym chodzie czas obciązenia obu kończyn dolnych jest równy

*wyznacznik izotoniczny – polega na prawidłowej koordynacji ruchów kończyn górnych i tułowia z pracą kończyn dolnych. W warunkach prawidłowych, wykrokowi jednej kończyny dolnej towarzyszy wysunięcie do przodu przeciwnej kończyny górnej i rotacja tułowia w stronę wykrocznej kończyny dolnej.

Typy tzw. fizjologicznej przesady w chodzie

chód kołyszący – często spotykany u kobiet. Sprzężone w działaniu mięśnie pośladkowy średni i naprężacz powięzi szerokiej uda po stronie podporu, oraz prostownik grzbietu po stronie wykroku włączają się w akcję z pewnym zwolnieniem, na skutek czego zwiększa się amplituda ruchu unoszenia i obniżania miednicy w płaszczyźnie czołowej i jej przechylenie po stronie wykroku, z równoczesnym , większym obniżeniem barku po stronie podporu.

chód marynarski – podobny jest do kołyszącego, ale w większym stopniu uwidaczniają się ruchy miednicy i barków. Środek ciężkości ma przesadne wychylenie w bok.

chód majestatyczny – noga wykroczna otrzymuje nadmierne przyśpieszenie i prostuje się nim pięta osiągnie podłoże. Przedłuża to czas trwania kroku. Tułów cofa się do tyłu. Jest to chód nienaturalny i nieekonomiczny. Widzi się go u osób kroczących w uroczystym pochodzie.

chód sztywny – oscylacje miednicy i barków są sztucznie zmniejszone

chód drobnym krokiem – wykrok jest nienaturalnie zmniejszony. Długość kroku jest mniejsza, a liczba kroków w jednostce czasu większa. Jest to normalny chód krótkonogich.

Rodzaje chodu patologicznego

chód koszący – występuje u osób dotkniętych niedowładem połowiczym i czterokończynowym – „noga kosi ręka prosi”(kończyna górna znajduje się w ułożeniu zgięciowym, ramię jest lekko odwiedzione, przedramię zgięte, ręka i palce ręki są zgięte dłoniowo, kończyna dolna wyprostowana co powoduje, że zakreśla ona półkola, czyli „kosi”- bez odrywania stopy od podłoża) Chodzenie umożliwiają głównie ruchy w stawie biodrowym. Spotykamy go także przy nierównej długości kończyn, zbyt długiej protezie, usztywnionym kolanie w wyproście.

chód spastyczny (nożycowy) – występuje u osób dotkniętych niedowładem spastycznym kończyn dolnych. Spowodowany jest kompleksowym uszkodzeniem czynności ruchowych wskutek ośrodkowych zaburzeń neurologicznych. Przy spastycznej tetraplegii (MPD) występują następujące cechy chodu: obciążona jest tylko przednia część stopy (końskie ustawienie stopy, biodro i kolana są ugięte także w fazie obciążenia), brak zginania kończyn w stawach kolanowych, trudności w odrywaniu stopy od podłoża, zaczepianie palcami o podłoże. Na skutek przykurczu przywiedzeniowego bioder kolana ocierają się przy chodzeniu.

chód paretyczny – występuje u osób dotkniętych niedowładem wiotkim kończyn dolnych. Jest to chód powolny, małymi krokami tzw powłóczenie nogami, kończyny załamują się, występuje skłonność do upadków.

chód ataktyczny (tylnosznurowy) – występuje w przypadku uszkodzenia sznurów tylnych, jest to chód niepewny, kroki są nierówne, długie, występuje nadmierne zginanie kolan, mocne uderzenia stopami, chory stale patrzy pod nogi. Zamknięcie oczu wyraźnie nasila opisane zaburzenia.

chód móżdżkowy – chwiejny, na szerokiej podstawie podparcia dla utrzymania równowagi, z zataczaniem, przypomina chód pijanego lub „marynarski”. Charakterystyczną cechą jest asynergia tułowia – brak prawidłowej koordynacji ruchów kończyn dolnych i tułowia jest powodem tego że, chory podczas chodzenia jakby pozostawia tułów w tyle.

chód parkinsonowski – postawa pochylona, kończyny górne nie balansują, kroki drobne powolne bez odrywania stóp od ziemi. Czasem chory nie może zrobić pierwszego kroku i musi najpierw cofnąć się do tyłu.

chód brodzący (koguci) – występuje w porażeniu nerwów strzałkowych. Chory wysoko unosi kończyny dolne (stopy są opadnięte) i stara się nie zaczepiać o podłoże. Nie może chodzić na piętach, nie może unieść grzbietowo stopy, która jest zgięta podeszwowo.

chód piętowy (szczudłowy) – powstaje w przypadku porażenia mięśnia trójgłowego łydki lub przerwania ścięgna Achillesa. W tej patologii chory może wykonywać tylko drobne kroczki i nie może tak przetaczać stopy, aby obciążyć jej przednią część. Nie może też stanąć na palcach. Zaburzona jest faza odbicia stopy i utrudniony chód pod górę

chód kaczkowaty – „chwianie na boki”, występuje w dystrofii mięśniowej, miasteni, i innych miopatiach, w niewydolności odwodzicieli w skutek ich porażenia i zaniku, oraz w niewydolności odwodzicieli na skutek zbliżenia przyczepu początkowego do jego przyczepu końcowego (np. we wrodzonym zwichnięciu biodra, chorobie Perthesa, szpotawości biodra). Ta postać chodu wynika z obecności objawu Trendelenburga. Osłabieniu mięśni kończyn dolnych towarzyszy osłabienie mięśni tułowia, co powoduje pogłębienie lordozy lędźwiowej i charakterystyczne „kołysanie” się w biodrach. Uderzająca jest przy tym trudność wchodzenia po schodach.

chód starczy charakteryzuje się:

- zmniejszeniem szybkości poruszania (sprawny 80-cio latek 0,86 – 1,2 m/s, osoby zgłaszajace upadki w wywiadzie około 0,66 m/s, pensjonariusze domów opieki około 0,5 m/s)

- skróceniem kroku (z 60 cm do <20 cm),

- zmniejszeniem częstotliwości kroków

- wydłużeniem czasu fazy podwójnego podparcia (u młodych faza ta stanowi 18% czasu trwania kroku, u osób starszych bez upadków około 22%, u osób zgłaszających upadki 32%,

- zwiększeniem szerokości kroku,

Inne cechy chodu starczego

 większe zróżnicowanie (zmienność) długości, szerokości i czasu trwania kroków,

 częste gubienie kroku

 brak unoszenia kkd nad podłogę

 pochylenie sylwetki: przesunięcie środka ciężkości ku przodowi, ugięcie stawów kolanowych w celu wyrównania

 zaburzenie koordynacji pomiędzy kkg i kkd

Charakterystyczną cechą chodu starczego jest większa zależność wzrokowa z powodu częstych zaburzeń propriocepcji i mniejszej zdolności wykorzystania informacji sensomotorycznych oraz mniejsza podzielność uwagi wymagająca skupienia na jednej wykonywanej czynności.

Nauka chodu - etapy

1 Przygotowanie do nauki chodzenia

2 Właściwa nauka chodu

3 Doskonalenie chodu

Przygotowanie do nauki chodu - cele

Zapobieganie rozwojowi objawów mogących zaburzać chód oraz likwidowanie już rozwiniętych patologii:

- zwiększenie siły mięśni,

- utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach lub likwidację przykurczy,

- poprawa równowagi i koordynacji,

- pionizacja pacjenta

Właściwa nauka chodu

Etap ten jest najbardziej zróżnicowany i zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta. Szczególną uwagę należy zwrócić na:

- asekurację,

- poprawę koordynacji i równowagi ciała w pozycji stojącej i w ruchu,

- dobór i ustawienie pomocy lokomocyjnych,

Doskonalenie chodu

Zasadniczym jego elementem jest doskonalenie chodu oraz stopniowe wprowadzanie utrudnień, w czym bardzo przydatne są rozmaite „tory przeszkód”.

Etap ten polega na opanowaniu umiejętności poruszania się w różnych warunkach- chodzenie po schodach, po pochylni (w górę i w dół, przodem, bokiem, także tyłem), po różnej nawierzchni, pokonywaniu przeszkód terenowych, itd.

Doskonaleniu chodu podlega również jego szybkość oraz zasięg, co wymaga nieraz zastosowania dodatkowych ćwiczeń poprawiających ogólna wydolność pacjenta. Bardzo pomocne są tu różnego rodzaju cykloergometry czy stepery, bieżnie ruchome- mechaniczne i elektryczne, często z regulacją kąta nachylenia i prędkości przesuwu taśmy (wymuszającej odpowiednią szybkość chodu).

OTYŁOŚĆ

Otyłość - patologiczne nagromadzenie tkanki tłuszczowej w organizmie, przekraczające jego fizjologiczne potrzeby i możliwości adaptacyjne.

Otyłość jest przewlekłą chorobą spowodowana nadmierną podażą energii zawartej w pokarmach w stosunku do zapotrzebowania organizmu, skutkiem czego jest magazynowanie nadmiaru w postaci tkanki tłuszczowej.

Wskaźnik BMI.

Otyłość najczęściej klasyfikowana jest i mierzona jest za pomocą Wskaźnika Masy Ciała ( Body Mas Index - BMI), który jest ilorazem masy ciała wyrażonym w kilogramach i wzrostu wyrażonego w metrach, podniesionego do kwadratu (masa [kg]/wzrost2).

Klasyfikacja otyłości według BMI

• Norma 18,5-24,9

• Nadwaga 25,0-29,9

• I° otyłości 30,0-34,9

• II° otyłości 35,0-39,9

• III° otyłości ≥ 40,0

Podział otyłości w zależności od rozmieszczenia nadmiaru tkanki tłuszczowej

• otyłość ginoidalną (pośladkowa, żeńska, „gruszka”) – charakteryzuje się nadmiernym odkładaniem się tkanki tłuszczowej w okolicy podkrętarzowej, na przedniej powierzchni uda, okolicy pośladkowej i na wzgórku łonowym i brzuchu, częściowo również na sutkach i nad mięśniem trójgłowym ramienia,

• otyłość androidalną (brzuszna, męska, „jabłko”) – charakteryzuje się nadmiernym odkładaniem się tłuszczu w okolicy brzucha, bocznych powierzchni klatki piersiowej, nad mięśniem trójgłowym ramienia, karku i podbródka oraz częściowo w okolicy pośladkowej.

Wskaźnik WHR.

Jest to stosunek obwodu pasa (talii) do obwodu bioder.

Na podstawie wskaźnika WHR można podzielić otyłość na dwa rodzaje:

1 typ androidalny (brzuszny lub męski) - WHR większy niż 0.85 u kobiet i 0.95 u mężczyzn,

2 typ gynoidalny (pośladkowy lub żeński) - WHR mniejszy niż 0.85 u kobiet i 0.95 u mężczyzn.

Przyczyny otyłości.

• brak równowagi między dostarczaną organizmowi ilością energii, a jej wydatkami w dłuższym okresie. Może on być spowodowany nadmiernym dowozem energii z pożywieniem, spadkiem wydatku energetycznego, lub obydwoma powyższymi przyczynami,

• czynniki psychologiczne, takie jak napięcia psychiczne i zmienne stany emocjonalne, niepowodzenia życiowe, lęk, strach, długotrwałe sytuacje stresowe,

• czynniki genetyczne,

• czynniki neurogenne - uszkodzenie podwzgórza może powodować rozwój otyłości. Dochodzi wtedy do nadmiernego przyjmowania pokarmów oraz zaburzeń układu autonomicznego,

• zaburzenia hormonalne, w których dochodzi do rozwoju otyłości należą: niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, niedobór hormonu wzrostu, rzekoma niedoczynność przytarczyc, czy też hiperinsulinizm,

• czynniki farmakologiczne - lekami, których przyjmowanie może prowadzić do zwiększenia masy ciała należą leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, psychotropowe, przeciwpadaczkowe, kortykosteroidy, niektóre beta-adrenolityki i insulina,

• czynniki środowiskowe, wśród których największe znaczenie ma aktywność fizyczna jako forma wydatkowania dostarczonych zasobów energetycznych.

Choroby powiązane z otyłością

• cukrzyca typu II – 80 – 90% pacjentów stanowią osoby otyłe. Spadek wagi nawet 5 – 10% prowadzi do obniżenia poziomu cukru we krwi i pozwala zmniejszyć dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. Cukrzyca typu II prawie nie występuje u osób z BMI poniżej 22 kg/m2

• nadciśnienie tętnicze – wzrost masy o 20% powoduje 8 krotny wzrost częstości występowania nadciśnienia

• udar mózgu – ryzyko jego wystąpienia jest dwukrotnie większe u osób otyłych

• niewydolność serca – ryzyko wystąpienia jest 2 razy większe u osób otyłych

• choroba niedokrwienna serca – 40% przypadków tej choroby jest związane BMI powyżej 25. Prawdopodobieństwo wystąpienia jest 1,5 raza większe niż u osoby z prawidłową wagą. Otyłość pogarsza także przebieg rehabilitacji pozawałowej

• kamica pęcherzyka żółciowego –u osób otyłych występuje 6 razy częściej niż u szczupłych

• zmiany zwyrodnieniowe stawów – stawy podlegające nadmiernym obciążeniom szybciej ulegają uszkodzeniu, co prowadzi do zespołów bólowych stawów biodrowych, kolanowych i kręgosłupa

• nowotwory – u otyłych częściej niż u szczupłych występują nowotwory macicy, sutka, pęcherzyka żółciowego, prostaty i jelita grubego

• zaburzenia oddychania w czasie snu – objawiające się m. in. zespołem hipowentylacji bądź bezdechu sennego

• u osób otyłych upośledzone jest wydalanie moczanów, co prowadzi do dny moczanowej

• żylaki kończyn dolnych

• u osób otyłych (BMI > 30) istnieje czterokrotnie większe prawdopodobieństwo wystąpienia wysiłkowej postaci nietrzymania moczu. Redukcja masy o 5 – 10% zmniejsza o połowę liczbę epizodów nietrzymania moczu.

Korzystne zmiany potreningowe w leczeniu otyłości

Redukcja masy ciała

Usprawnienie działania układu sercowo – naczyniowego:

• Zmniejszenie tętna spoczynkowego

• Zmniejszenie wysiłkowego ciśnienia krwi

• Poprawa profilu lipidowego: wzrost HDL, spadek LDL

• Poprawa unaczynienia mięśnia sercowego

Poprawa jakości życia:

• Poprawa samooceny i wzrost poczucia swojej wartości

• Poprawa zdrowia psychicznego i stanu emocjonalnego

Złagodzenie współistniejących z otyłością czynników ryzyka innych schorzeń:

• Zmniejszenie glikemii i tkankowego zużycia glukozy

• Zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę (zmniejszenie insulinooporności)

• Zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka jelita grubego i piersi u kobiet

• Wzmocnienie kości, mięśni i stawów

• Zmniejszenie dolegliwości bólowych ze strony kręgosłupa

• Zwiększenie wydolności i sprawności fizycznej

Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że największą skuteczność w redukcji masy ciała osiągają programy łączące niskokaloryczną, poprawnie zbilansowaną dietę z indywidualnie dobraną dawką aktywności fizycznej, przy jednoczesnej modyfikacji innych składowych prozdrowotnego stylu życia.

Rodzaje aktywności ruchowej u otyłych

• Każda aktywność fizyczna powinna być poprzedzona 5 – 10 min rozgrzewką: marsz, łagodny trucht, ćwiczenia rozciągające mięśnie oraz więzadła stawowe,

• Część główna może się rozpocząć nie wcześniej niż 2 godziny po posiłku obejmuje ćwiczenia właściwe (np. energiczny spacer, jazdę na rowerze, pływanie, taniec),

• Czas trwania 30 – 45 minut, częstotliwość 3 razy w tygodniu

• Aktywność należy zakończyć ćwiczeniami uspokajającymi, stopniowo zmniejszając ich obciążenie

• Jedną z aktywności zalecanych dla mniej zaawansowanych jest spacer, którego intensywność powinna być dostosowana do stanu pacjenta

• Zalecany dzienny dystans wynosi 4 – 9 km

• U pacjentów bez zaawansowanych zmian w stawach biodrowych i kolanowych wskazany jest łagodny jogging uwzględniający ćwiczenia rozciągające

• Najbardziej zalecaną terapią jest jazda na rowerze stacjonarnym

• W początkowej fazie treningu wskazane jest również pływanie i ćwiczenia w wodzie jako wysiłek o umiarkowanej intensywności, odciążający narząd ruchu

• Dla osób, których wartość BMI przekracza 35 kg/m2, często obciążonych chorobami współistniejącymi, np. chorobą zwyrodnieniową, częściowo lub całkowicie uniemożliwiającą pełne obciążenie stawów, szczególnie zalecaną formą ćwiczeń jest trening w środowisku wodnym

• Balneoterapia to coraz częściej stosowana metoda wspomagająca leczenie otyłości. Ma raczej znaczenie psychoterapeutyczne, motywujące chorego do wzmożonej aktywności ruchowej.

Intensywność wysiłku.

W praktyce najczęściej stosowaną metodą wyznaczania intensywności ćwiczeń jest częstość tętna (HR)

W celu wyznaczenia maksymalnej częstości skurczów serca wykorzystuje się wzór:

• HR max = 220 – wiek

tętno treningowe = 60-70% HR max

• W praktyce przy braku przeciwwskazań często stosuje się orientacyjną metodę określenia intensywności. W myśl zasady WALK and TALK osoba która w trakcie treningu ma możliwość prowadzenia rozmowy wykonuje wysiłek o charakterze tlenowym

Czas i częstotliwość wysiłku.

• Aby zapobiec przyrostowi masy ciała zaleca się 45 – 60 minutowy umiarkowany wysiłek

• W celu utrzymania zmniejszonej masy ciała zaleca się umiarkowany wysiłek o długości 60 – 90 minut

• Każda sesja treningowa powinna rozpoczynać się rozgrzewką trwającą od 5 – 15 minut

• Po zakończeniu części głównej ćwiczeń osoba trenująca płynnie przechodzi w tzw. fazę wyciszenia trwającą 5- 10 minut

• Najlepiej jest ćwiczyć godzinę przed posiłkiem

• Aby zmniejszyć uczucie głodu po wysiłku można wypić szklankę niegazowanej wody mineralnej

NIETRZYMANIE MOCZU (INKONTYNENCJA)

Przykłady ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy – ćwiczenie 1.

• Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, kończyny dolne ugięte, stopy oparte o podłoże, wałek podłożony

pod stawy kolanowe, kończyny górne wzdłuż tułowia leżą na podłożu.

• Czynność: wykonywanie napięcia PFM w różnych sekwencjach (powolne napięcia, szybkie napięcia), zgodnie z zaleceniami terapeuty (wyczuwalna aktywność w obrębie pochwy, ruchy podciągania mięśni ku górze w czasie skurczu i opadania podczas rozluźnienia,

• Cel: nauka wyizolowanego skurczu oraz wzmacnianie PFM w warunkach pełnego odciążenia

Przykłady ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy – ćwiczenie 2.

• P.w.: siad klęczny, tułów wyprostowany, kończyny górne oparte o podłoże, dodatkowo dla ułatwienia można między kończyny dolne, w okolicy 1/3 dalszej ud, włożyć piłkę.

• Czynność: napinanie PFM, można połączyć ze ściskaniem piłeczki udami.

• Cel: wzmacnianie PFM podczas wyizolowanego skurczu, wzmacnianie mięśni przywodzicieli.

Przykłady ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy – ćwiczenie 3.

• P.w.: leżenie tyłem, jedna kończyna dolna zgięta maksymalnie w stawie biodrowym i kolanowym, lekko odwiedziona (podtrzymywana kończynami górnymi), druga kończyna dolna wyprostowana poza stołem lub spoczywa na podłożu.

• Czynność: napinanie PFM, zamiana kończyny.

• Cel: wzmacnianie z fazą rozciągnięcia PFM.

Przykłady ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy – ćwiczenie 4.

• P.w.: półszpagat, tułów wyprostowany, w celu ułatwienia kończyny górne oparte o podłoże, podtrzymują tułów.

• Czynność: napinanie PFM.

• Cel: wzmacnianie z fazą rozciągnięcia PFM.

Przykłady ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy – ćwiczenie 5.

• P.w.: „siad płotkarski”, tułów wyprostowany, można wykonać to ćwiczenie również w pozycji wyższej

• Czynność: napinanie PFM.

• Cel: wzmacnianie z fazą rozciągnięcia PFM.

Przykłady ćwiczeń wzmacniających mięśnie synergistyczne – ćwiczenie 1.

• P.w.: leżenie przodem, wałek w okolicach kolców biodrowych przednich górnych oraz pod stawami skokowymi.

• Czynność: „wbijanie” spojenia łonowego w podłoże.

• Cel: wzmacnianie głównie mięśni pośladkowych, napinanie PFM

Przykłady ćwiczeń wzmacniających mięśnie synergistyczne – ćwiczenie 2.

• P.w.: leżenie przodem, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych do kąta 90o i w rotacji wewnętrznej.

• Czynność: rotowanie ud do wewnątrz (naciąganie taśmy Thera-band)

• Cel: wzmacnianie mięśni rotujących do wewnątrz przy jednoczesnym napinaniuPFM.

Przykłady ćwiczeń wzmacniających mięśnie synergistyczne – ćwiczenie 2.

• P.w.: siad na krześle, pośladki zsunięte do krawędzi krzesła, kończyny górne podtrzymują z tyłu tułów.

• Czynność: podnoszenie spojenia łonowego do góry.

• Cel: wzmocnienie mięśni powłok brzusznych, pośladków, ud oraz napinanie PFM.

Oprócz ćwiczeń zaleca się również napinanie odpowiednich mięśni przy obciążeniu np. podczas kaszlu, wchodzenia po schodach czy podnoszeniu różnych przedmiotów.

Ćwiczenia wspomagające dla wszystkich rodzajów NTM

Metoda Biofeedback

Badania naukowe wykazują, że jedynie niewielki odsetek osób potrafi u siebie prawidłowo zlokalizować mięśnie dna miednicy. Najczęściej podczas prób ćwiczeń uruchamiają się tzw. mięśnie pomocnicze, czyli mięśnie brzucha, wewnętrznej strony ud czy pośladków. Aby nauczyć pacjentów wyizolowanej pracy mięśni dna miednicy i krocza opracowano specjalny system wizualnego lub dźwiękowego wspomagania identyfikacji tych mięśni - biofeedback.

Opiera się on na zjawisku biologicznego sprzężenia zwrotnego, a za jego ojca można uznać Arnolda Kegla. W metodzie tej wykorzystywane są różnego rodzaju urządzenia, które pozwalają określić czy napinają się odpowiednie mięśnie. Przykładem takiego urządzenia jest tzw. Edukator, który umieszcza się w pochwie. Posiada on niewielki wskaźnik, który pozostaje na zewnątrz. Podczas ćwiczeń obserwuje się ruchy wskaźnika, co daje informację o poprawności ich wykonywania.

Szczególnym rodzajem ćwiczeń biofeedback jest EMG-biofeedback, w którym wykorzystuje się elektromiografię oraz elektrody dopochwowe lub doodbytnicze. Za ich pomocą rejestrowane są skurcze mięśni dna miednicy oraz mierzona jest ich siła. W trakcie terapii pacjent obserwuje pracę swoich mięśni na ekranie komputera, dzięki czemu świadomie je napina. Taki system ćwiczeń jest bardzo motywujący i pozwala na określenie postępów leczenia. Należy zaznaczyć, że jest to metoda bezbolesna, niekrępująca. Pacjent samodzielnie zakłada elektrodę wewnętrzną i podczas sesji pozostaje w ubraniu dzięki czemu może czuć się swobodnie. Do metody biofeedback często zaliczane są też ćwiczenia ze stożkami dopochwowymi.

Biofeedback polega na kontrolowanym, zarówno przez lekarza, jak i pacjenta ćwiczeniu skurczów dna miednicy. Dzięki zastosowaniu specjalnej aparatury pacjent ma możliwość obserwowania siły skurczu swoich mięśni. Pozwala to na ocenę postępu leczenia oraz na świadome kurczenie właściwych grup mięśni dna miednicy. W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu i czynnościowych zaburzeń mikcji, jest to nauka świadomego kurczenia i świadomej relaksacji mięśni dna miednicy.

Biofeedback daje możliwość uruchomienia właściwej grupy mięśni, kontrolowania nasilenia i czasu trwania skurczu, rozluźnienia i obiektywnej obserwacji postępów terapii. Nowoczesne urządzenia oprócz rejestracji czynności mięśni, mają elektrostymulator. Ocena skurczu może odbywać się automatycznie przez urządzenie, a wzmocnienie skurczu wywoływane przez prąd elektryczny jest indywidualnie dobierane i wspomaga trening mięśni.

Trening pęcherza

Trening pęcherza to świadome odraczanie momentu oddawania moczu, połączone z zapisywaniem parć naglących i mikcji w specjalnym dzienniczku. Istotne jest także kontrolowanie ilości i częstości przyjmowanych płynów.

We wczesnej fazie choroby leczenie rozpoczyna się od treningu pęcherza - po to, aby przywrócić choć częściową sprawność jego mięśni. Najprostsze ćwiczenia z tej grupy polegają na oddawaniu moczu w określonych godzinach i stopniowym zwiększaniu przerw między/wizytami/w/toalecie.

Przy wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet, lekarz może zalecić założenie do pochwy specjalnego krążka (pesarium), który wzmocni mięśnie miednicy, a to z kolei pozwoli kontrolować oddawanie moczu. Jeden z nowych treningów mięśni dna miednicy u kobiet, polega na założeniu do pochwy ciężarka w kształcie stożka. Napinając mięśnie trzeba go utrzymać przez 30 minut. Jeśli to się uda, ciężarek stopniowo zmieniamy na większy. Ćwiczenie powtarza się wiele miesięcy, aż do takiego wzmocnienia mięśni, by móc swobodnie/kontrolować/ich/pracę.

Obecnie na rynku dostępnych jest wiele technik stymulacji mięsni dna miednicy oraz przyrządów wykorzystywanych do treningu tego typu mięśni. Przyrządy te dostępne są w różnych kształtach i formach: m.in. stożki, wkładki, ciężarki dopochwowe oraz baloniki.

Elektrostymulacja

Szeroko stosowanym sposobem leczenia zachowawczego nietrzymania moczu jest elektrostymulacja. Zalecana jest pacjentom, u których reakcje mięśni są opóźnione, a ich skurcz słabo wyczuwalny. Znacznie osłabione reakcje nerwowo – mięśniowe sugerują częściowe odnerwienie mięśni, co uniemożliwia efektywne ćwiczenia. Pod wpływem słabych skurczy mięsień nie wzmacnia się. Stymulacja poprawia ukrwienie, a odpowiedni bodziec elektryczny wymusza siłę skurczu potrzebną do uruchomienia procesu odbudowy mięśnia. Okres rehabilitacji może trwać od dwóch do kilku miesięcy – zależnie od stopnia osłabienia mięśni, sumienności w ćwiczeniach, czynników dodatkowych (np. nadwagi).

Zastosowanie elektroterapii w nietrzymaniu moczu.

• Do zabiegu stosuje się sondy przezpochwowe, przezodbytnicze a także elektrody umieszczane na skórze pacjenta

• Do stymulacji włókien wolnokurczliwych (oksydacyjnych, typ I) wykorzystuje się impulsy o częstotliwości 10 – 25 Hz

• Do stymulacji włókien szybkokurczliwych (glikolitycznych, typ II) – mają większy potencjał przyrostu stosuje się wykorzystuje się impulsy o częstotliwości 35 – 50 Hz

• W przypadku pęcherza nadreaktywnego pozytywny wpływ wywiera stymulacja o częstotliwości 10 Hz

• Elektrostymulacja umozliwia wzmocnienie mięśni dna miednicy

• Dodatkowo pozwala na nauczenie się, ktore mięśnie powinny być uruchamiane

• Wpływa korzystnie na ukrwienie i przewodnictwo nerwowe

• W leczeniu nietrzymania moczu można jednocześnie stosować prądy interferencyjne Nemeca

• Dwie elektrody umieszcza się nad spojeniem łonowym, a po jednej na wewnętrznej stronie ud

• Częstotliwość prądu 25 – 50 Hz

• Czas trwania zabiegu 15 – 20 minut.

Magnetoterapia w nietrzymaniu moczu

• Stosowana jest jako uzupełnienie leczenia we wszystkich typach nietrzymania moczu,

• Przyczynia się do poprawy ukrwienia mięśni oraz szybszego przepływu impulsów nerwowych

• Stymulacja powinna się odbywać 2 razy w tygodniu po 20 minut przez 5 – 8 tygodni,

• Natężenie pola 5 – 7 mT