Podstawy chirurgii notatki.

Wykład 1

Temat: Badanie przedmiotowe i podmiotowe

Wywiad- to zestaw pytań jakie lekarz zadaje pacjentowi. Rozmowa z chorym i z otoczeniem. Jest to tzw. badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe – badanie ciała pacjenta. Ocena ogólna:

-bladość

-ciepłota ciała

-kolor itd.

Badania dodatkowe- cała gama badań która ma na celu pomóc w diagnozie pacjenta

*badania laboratoryjne

-płyny

-wydzieliny

-wydaliny

-badania chemiczne i biochemiczne

-badanie płynów z jamy opłucnej otrzewnowej płynu mózgowo – rdzeniowego itd.

*badania obrazowe(prześwietlenia)

-badania obrazowe posiadają wady: długi czas badania, naświetlanie promieniami człowieka, naświetlanie pracownika

-radiogram- zdjęcie klatki piersiowej, to krótkie badanie

-seriografia –szereg zdjęć rtg

-tomografia komputerowa- działa na zasadzie rtg, dzięki niej powstaje przestrzenny obraz.

Od czego zależy prześwietlenie:

-płeć, -wiek(u dzieci mniejsza dawka promieniowania) -stan - ciała obce (ciało metaliczne odbija promieniowanie)

Angiografia- szczególne ukazanie dzięki kontrastowi tętnic

Venografia- ukazanie żył

Angiotenografia- ukazanie tętnic i mózgu

Fistulografia – ukazuje do której z części ciała występuje wyle z naczyń krwionośnych

Magnetyvzny rezonans jądrowy (rezonans magnetyczny)

Ultrasonografia –generowana fala ultradzwiekowa przenika środowisko uwodnione, wnika ona do wnętrza ciała odbija się od struktur organizmu i powraca dzięki czemu powstaje obraz struktur

Zalety: można ją zrobić każdemu, nie jest szkodliwa dzięki czemu jest powtarzalna. To tanie badanie.

Wady: obraz interpretuje tylko badający

Badania dopplerowskie- ukazują pretkość przemieszczania się płynów w organizmie

Endosonografia- badanie pacjenta od wewnątrz poprzez połykanie i wprowadzanie sąd

Endoskopia- przeprowadzana za pomocą urzadzen z kamerką światlem i rożnego rodzaju urządzeniami do pobierania próbek

Gastroskopia- żołądek Duodenoskopia- dwunastnica Kolonoskopia- całe jelito gróbe Rektoskopia- odbyt

Sigmoskopia- esica

Jelito ciękie bada się za pomocą endoskopii kapsułkowej ze względu na jego długość. Kapsułka zawiera kamerkę

Promieniowanie:

-nie ma dawki progowej dla promieniowania u każdego inna dawka wywołuje zmiany

-kwant promieniowania może spowodować zmiany w strukturze DNA

-komórki szpiku są najbardziej wrażliwe na promieniowanie, ponieważ w czasie ich podziałów DNA jest odsłonięte i może ulec mutacji.

Białaczka określamy każdą chorobę krwi

Scyndygrafia- różne promieniowania maja różne przenikliwości , podawanie izotopów które powodują promieniowanie.

Podawanie izotopu jodu 131 powoduje że jest on wchłaniany przez tarczycę i jest ona widoczna na prześwietleniu. Dzięki wychwytowi jodu widać miejsca w tarczycy które go słabiej wychwytują i miejsca które robią to lepiej. Taka sytuacja to sytuacja patologiczna.

Tachnet –to jeden z najczęściej podawanych izotopów

-krązy w krążeniu

-szybko wydalany z org

-podawany dożylnie, na napromieniowanie narażeni są wszyscy którzy dotykają tego izotopu

Badanie PET- scyndygrafia + TK badanie w poszukiwani chorób nowotworowych

-podaje się glukozę znaczoną izotopem węgla. Izotop ten wysyła pozytony. Glukoza jest wchlaniana. Po ilości wysyłanych pozytonów widać gdzie metabolizm jest zwiększony. W miejscach gdzie jest nadmiernie podwyższony widać nowotwory które posiadaja szybszy metabolizm niż reszta organizmu.

Badanie przedmiotowe:

-oglądanie

-dotykanie – cieplota ciała , drżenie piersiowe, tętno itd

-opukiwanie

-osłuchiwanie

Anoskop -ukazuje wnętrze odbytu

Badanie dynamiczne- cały czas widać co się dzieje

Badanie statyczne- klisza rtg

Wykład 2

Temat: rany

Rana- każde uszkodzenie ciągłości tkanek lub uszkodzenie czynnościowe np. poparzenie, odmrożenie , załamanie czyli bez przerwania ciągłości tkanek

Rodzaje ran:

stłuczona- brak przerwania ale zmiany w stukturze

wstrząśnienia- zmienia się stuktura tkanek powstają zmiany ultrastrukturalne

ściśnięcie- odkształcenie tkanek z mechaicznym uszkodzeniem

zmiażdżenie – ucisk tkanek powodujący martwicę lub ciężkie zmiany, może prowadzić do śmierci np. zmiażdżenie głowy

rozdarcie- przerwanie tkanek

pęknięcie- najczęściej kości, każde peknięcie to złamanie. Kość twarda uszkodzona a okostna cala bo jest gruba. Najczęściej u dzieci. Złamania zielonej gałązki.

Złamanie- peknięcie okostnej i kości twardej. Bez przemieszczeń bądź z nimi. Otwarte,zamknięte.

Zwichnięcie- chwilowe lub trwałe przemieszczenie się powierzchni stawowych względem siebie. Peknięcie torebki stawowej zerwanie ścięgien.

Skręcenie- to częściowe naderwanie ścięgien i rozciągniecie torebki stawowej bez jej pęknięcia. Może wystąpić częściowe przemieszczenie powierzchni stawowych tzw podwichnięcie

Oparzenie – uraz termiczny bądź na skutek światła

Odmrożenie – skutek działania długotrwałego zimna na struktury organizmu

Cechy rany: brzegi, ściany , dno, rozwarcie. Wyjątkiem są opazenia i odmrożenia

Okresy w gojeniu rany:

1.wysiękowo- zapalny

2.wokół rany powstaje zapalenie : obrzęk zaczerwienienie ból zwiekszona ciepłota upośledzenie czynność( tumor rubor dolor calor)

Skrzep- nastepuje po wysięku krwi z organizmu

Skrzeplina – powstaje w organizmie

Kryteria podziału ran: głębokość czas od zranienia morfologia rany zaopatrzenie

Podział ran ze względu na głębokość

-powierzchowne

-głębokie : powikłane drążone przenikające( wlotowa i wylotowa) slepe

Podział ze względu na liczbę tkanek i narządów

-proste- jeden narzad

-złożone – wiele

Podział ze względu na czas

-rana świeża – do 8h od zranienia

-rana zakażona- po 8h od zranienia

Podział ze względu na morfologię rany:

- otarcie- zerwanie naskórka, rana powierzchowna prosta,może wiązać się z wnikaniem małych przedmiotów w skórę właściwą

-zadrapanie- płytkie rany, dobrze się gojące bez powstawania blizn. Za zadrapania uznaje się odmrożenia i oparzenia pierwszego stopnia

-rana cieta- jedyna rana która w warunkach szpitalnych w czasie operacji może być uznana za ranę jałową

-rąbana- rana złożona, może wiazac się ze złamaniami i odłamami kostnymi, część tkanek jest miażdżona a część cieta

-rana tłuczona- wszelkiego rodzaju urazy komunikacyjne itd.

-rana szarpana- nie zadana jednym ruchem, ciała niegładkie, wybuchy, odłamki

Płatowa- odcięcie pewnego płata ciała

Kłuta –rana bardzo niebespieczna, mały wlot ale mogą być uszkodzone narządy. W pogotowiu ratunkowym igły.

Postrzałowa- z broni palnej

Kasana- zwierzęta ludzie, zakaenie najczęściej bakteriami beztlenowymi

Zatruta-trucizny i bakterie dostarczane do tkanek, pszczoły osy pająki itd.

Rany zamknięte to rany bardzo niebespieczne np. uderzenie w brzuch może spowodować wylew z krwi z wątroby do brzucha itd.

Gojenie ran:

-pod strupem: brak blizny

-rychlozrost- gdy brzegi rany są sciśniete i powstaje ziarnina króra zamienia się w blizne

-ziarninowanie- gdy brzegi nie są ściśnięte. Ziarnina narasta na brzegach az zarośnie ranę tkanką. Nastepuje obkurczanie i powstanie blizny.

Okresy w gojeniu rany:

1.Okres kataboliczny: to co uwalnia się z uszkodzonych tkanek i białych krwinek do 3 – 4 doby

2. Okres anaboliczny: fibroblasty produkują fibrynę i następuje jej polimeryzacja i zlepienie rany 4 – 7 doba.

Duże rany goją się wolniej i potrzebują więcej czasu.

3.Okres dojrzewania blzny, dojrzewania kilagenu twajacy 3 tygodnie

Co wpływa na gojenie:

-ukrwienie -ciało obce -krwiak - zakażenie(kolagenazy rozkładające kolagen) -interpozycja tkanek -niedobory bialka witamin mikroelementów -niedokrwistość -nowotwory -choroby ogólnoustojowe cukrzyca gruźlica kolagenazy

-czynniki jatrogenne: sterydy, immunosupresja, cytostatyki, promieniowanie -witamina C pozwalająca na polimeryzację kolagenu -glikokortykoidy: enkorton( utrudnia gojenie) - cytostatyki – trucizny na nowotwory

Rozpietosć terapeltyczna- rozpiętość miedzy dawka która pomaga od dawki która szkodzi. Im rozpiętość szersza tym lepiej.

Wykład 3

Temat: zaopatrywanie ran

Witamina C- powoduje że hydrooksyprolina przechodzi w prolinę. Jeśli brak wit. C to organizm nie może syntetyzować białek. (witamina C- zimniaki cytrusy itd.)

Niedobór białka- leczy się izolowaniem albumin z krwi i ich podawaniem dożylnym

Leki immunosupresyjne- blokują komórki odpornościowe a co jest korzystne w przeszczepach

Antybiotyki bójcze – nszczą błonę bakterii a bakteriostatyczne prowadzą przemiany w komórce

Interpozycja tkanek- wrastanie ich w rane

Czynniki zewnętrzne wplywajace na gojenie:

-temperatura- im nizsz tym mniej przemian w komórce

- wilgotność bo ma wpływ na temperaturę

-ucisk na ranę z zewnątrz lub wewnątrz

Leczenie rany:

-pierwotne zaopatrzenie- opatrzenie, odkażenie i przygotowanie rany do jej zaopatrzeniea

-wtórne zaopatrzenie- szwy . Jeżeli w ranie pojawia się czysta ziarnina to ranę szyjemy jeżeli nie to ranę zostawiamy otwartą by ziarnina wypchnęła wszystko co złe.

-odkazenie okolicy rany i rany

-usuniecie cial obcych

-zatrzymanie krwawienia

-wycięcie rany by powstała rana jałowa

- szew rany

-profilaktyka powikłan:tężec , paciorkowiec ropotwórczy,róża, choroba kociego pazura, gronkowiec , błonnica, gruźlica,różyca(skaleczenia w kontakcie z mięsem)

Jeżeli podejrzewamy że rana będzie sączyła robi się drenaż rany.Gdy brak stanu zapalnego to szew zakładamy po kilku dniach.

Rodzaje szwów

-pojedyńczy

-ciągły

-poziomy

- materacowy itd.

Materiały z których są szwy:

-szwy metalowe

-szwy naturalne:jedwab, len, głowy mrówek,włosy,włosie konia

-szwy syntetyczne- vicryl, dexon-pochodne kwasu glikolowego PDS, Nylon

Szwy syntetyczne dzielimy na wchłanialne i niewchłanialne. Wchłanialne ulegaja depolimerycacji do CO2 i H2O

Monofilamenty- to szwy powstałe z jednego włókna

Polifilamenty- z wielu włókien

Rana powikłana w gojeniu:

-krwawienie-krwiak-niedokładne zaopatrzenie rany,brak zatamowania krwawienia.

-rozejście rany-przeciecie przez szwy, wczesne zdjecie szwów, wytrzewienie, zakażenie

-bliznowiec-przerosnieta blizna

-przepukliny-nie minela wystarczajaca ilość czasu od gojenia i dźwiganie ciężarów. Nastepuje rozerwanie rany pod skórą i wpychanie np. do jelit.

Zakarzenia przyranne:

Ropień- jama patologiczna wypelniona ropa

Ropniak-jama fizjologiczna wypelniona ropa np. jama opłucnej

Ropowica-zakażenie ropne tkanki łącznej

Róża- paciorkowcowe zakazenie przyranne, wyzsza temperatura, czerwone zabarwienie. Następstwo to ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

Różyca – infekcja przy kontakcie rany z mięsem

Zgorzel gazowa- clostridium perfringens. Kontakt rany z ziemią.

Wścieklizna- choroba odzwierzeca,kilka tyg rozwoju które daja czas na szczepienie.

Wąglik – infekcja odzwierzęca, rozwija się w miesie i skórach. Postać skórna – czarna krosta, pokarmowa i płucna są śmiertelne

Wykład 4

Temat: Zaopatrywanie ran. Szwy.

Nici chirurgiczne dzielimy na:

Wchlanialne- szew ulega rozłożeniu(np.szwy kolagenowe które są rozkładane rzez nasze enzymy, szwy syntetyczne wchlanialne ulegają hydrolizie bo są polimerami kwasów np. glikolowego)

Niewchłanialne- nylonowe, dexosnowe

Nici wchłanialne ulegaja w tkankach stopniowej resorpcji. Utrata wytrzymałości następuje kilkakrotnie szybciej nizich rozpad.

Katgut- nić z blony surowiczej, podśluzowej jelit zwierzęcych. Rozpada się na drodze protolizy

Najczęściej stosowane są polimery kwasu glikolowego

Najszypciej rozpada się caprosym po tygodni traci 50% wytrzymałości

Nici niewchlanialne

-długo utzrymują się w tkankach w niezmienionym stanie

-rozpad po latach

Jedwab pleciony to jedyna nierozkładalna naturalna nić

Propylen- to gładka jedno włóknista nić niewchłanialna która daje bardzo mały odczyn tkankowy.

-uzywana do szycia naczyń krwionośnych

Na co zwrócić uwagę przy dobieraniu nici:

-grubosc –wchlanialnosc –wytrzymałość – struktura fizyczna sznuru(poli czy monofilament)

Efekt piły- przecięcie tkanek szorstkimi sznurami

Rodzaje igiel chirurgicznych

-atraumatyczna -nawlekana -zakrzywiona -prosta

-igła stozkowata -tnaca -szpatułkowa

Rodzaje szwów:

-szew pojedynczy wenzełkowy

-materacowy poziomy

-materacowy pionowy

-materacowy poziomy ciągły

-krzyzowy

-mysliwski

-prosty ciągły

-ciągły przekładany

-kapciuchowy

Usuwanie szwów:

Powieki- 3-5 dni

Twarz i szyja: 5-7

Narządy płciowe-7-10

Skóra owlosiona głowy – 7- 14

Kończyny- 10 – 16

Zszywki do skóry:

-Wykonane ze stali nierdzewnej

-zakładane za pomocą staplerów

-ich założenie przyśpiesza zamknięcie rany

-stosowane w miejscach gdzie są duże naprężenia

Plastry: to sterylne paski do zbliżania brzegów ran, wykonane z wytrzymałych materiałów. Dają dobry efekt kosmetyczny. Sa tanie. Nie nadają się do dużych ran które maja duże naprężenia

Plastry naklejamy od srodka rany do boków.. Dają mało powikłań infekcyjnych.

Wykład 9 ostatni

Temat: zapalnie otrzewnej itd.

Zapalenie otrzewnej :

-pierwotne- krwiopochodne

-wtórne- zap. Wyrostka, perforacja itd.

-trzeciorzędowe – wynik powikłań powyższych dolegliwości

- chemiczne- wczesna perforacja, dostanie się do jamy otrzewnej substancji o innym ph bardziej kwaśnym np. z żołądka itd.

-bakteryjne- późna faza perforacji, gdy substancja na tyle długo znajduje się w jamie otrzewnej że namnażają się bakterie

-grzybicze- w przebiegu dializ otrzewnowych

- szczególne – przy chorobach ogólnoustrojowych ( gruźlicowe, mocznicowe itd.)

-surowicze- ostry wysięk zapalny

- ropne- wyciek ropy z bakteriami ropnymi

-posokowate- wysięk barwników popłuczyn mięsnych.

-kałowe- treść kałowa na skutek perforacji

-rozlane- zapalenie w całej jamie otrzewnej

-ograniczone- występuje w ograniczonym miejscu

Objaw Bloomberga – deskowaty napięty brzuch, z bolesnością przy odrywaniu ręki.

Uchylek jelita – jelita zbudowane są z 2 warst mięśniówki, porzecznej i podłużnej. Mięśniówka rozciąga się na skutek zaparć i niedrożności przewodu pokarmowego. W rociągnietej mięśniówce pojawiają się luki w które ciska się śluzówka. Przechodzi ona przez te luki na zewnątrz i tworzy uchyłki jelita. Nastpnie uchyłki obumierają i pękaja co powoduje że treśc pokarmowa dostaje się do jamy otrzewnej

-uchyłki spowodowane są przez złe nawyki żywieniowe, jedzenie roślin zielonych pozwala im zapobiegać

Objawy zap otrzwnej:

-Tachykardia -hipertermia -objawy wstrząsu - patologiczna pozycja chorego - pragnienie - oliguria

- zimne poty - wzrost leukocytowy - wzrost hematokrytowy -wzrost glukozy - wzrost stężenia mocznika ikwasu moczowego -objawy infekcji wirusowych bakteryjnych i inne

Leczenie:

-otwarcie jamy brzusznej

-usuwanie wysięków- drenaż

-płukanie jamy otrzewnej

-leczenie metodą otwartego brzucha

- zapaobieganie zakażeniom

Powikłania:

-zgony

-przedłużający się wstrząs

-infekcja ogolna

-powiklania zakrzepowo – zatorowe

Powikłania miejscowe:

-ropień rany

-ropowica powlok

-rozejście rany

-przepukliny

Anatomia jelit:

-jelito ciekie: zaczyna się tam gdzie kończy się dwunastnica

Jelito cienkie (łac. intestinum tenue) – najdłuższa część przewodu pokarmowego, położona pomiędzy żołądkiem a jelitem grubym, od którego oddziela się poprzez zastawkę krętniczo-kątniczą. W obrębie jamy brzusznej jelito cienkie zajmuje okolicę pępkową, podbrzuszną i obie okolice biodrowe, a częściowo też miednicę małą. Jego długość jest osobniczo zmienna, zależy też od wieku i od stanu skurczu błony mięśniowej. Średnia długość jelita cienkiego to 5–6 m, średnica (czyli inaczej światło jelita) ma około 3 cm. Podczas badania endoskopowego ulega skróceniu. U noworodków i dzieci jelito cienkie jest stosunkowo dłuższe niż u dorosłych – przypuszczalnie w związku z większą pojemnością jamy brzusznej.

Podział anatomiczny

Jelito cienkie dzielimy na trzy podstawowe części. Są to, kolejno: dwunastnica, jelito czcze oraz jelito kręte. Stosunkowo ściśle daje się odgraniczyć jedynie dwunastnica; jelito czcze przechodzi w kręte bez wyraźnej granicy.

Dwunastnica

Rurkowaty narząd o długości około 30 cm. Łączy się z żołądkiem, a następnie przechodzi w jelito czcze. Tutaj wpada żółć z wątroby oraz sok trzustkowy z trzustki (o odczynie zasadowym, w ilości około 2,5 litra na dobę)

Jelito czcze

Rurkowaty narząd o długości 2–5 m. W błonie śluzowej jelita cienkiego występują liczne gruczoły, wydzielające sok jelitowy lub zasadowy śluz (około 2 litrów na dobę). Błona śluzowa ma również mnóstwo malutkich, unerwionych wypustek, do których dochodzą bardzo cienkie naczynia krwionośne i limfatyczne. Każda wypustka (kosmek) pokryta jest mikrokosmkami. Wchłania mleczko pokarmowe i za pośrednictwem krwi dostarcza pożywienie do każdej żywej komórki organizmu. W jelicie czczym odbywa się zasadnicza część trawienia.

Jelito kręte

W jelicie krętym zachodzi końcowe trawienie pokarmów. Jelito kręte kończy się zastawką krętniczo-kątniczą i przechodzi w jelito grube.

Jelito czcze wchłanianie składników . w jelicie krętym trśc pokarmowa przypomina już prawie strukturę kału.

-jelito grube:

Jelito grube (łac. intestinum crassum) – końcowy odcinek jelita kręgowców łączący jelito cienkie z odbytem. W jelicie grubym odbywa się końcowy proces formowania kału. Błona śluzowa jelita grubego nie tworzy kosmków jelitowych. Jest również silnie pofałdowana, co zwiększa jego powierzchnię. W jelicie grubym zachodzi końcowy etap wchłaniania wody, elektrolitów i soli mineralnych z resztek pokarmowych. Występują tutaj także bakterie symbiotyczne, produkujące witaminę K, oraz niektóre witaminy z grupy B.

Na jelito grube ssaków składają się następujące części:

• jelito ślepe, inaczej kątnica (cecum) – tutaj z przyśrodkowej ściany wychodzi wyrostek robaczkowy (appendix vermiformis); leży wewnątrzotrzewnowo,

• okrężnica (colon), która z kolei dzieli się na wstępnicę – colon ascendens (zewnątrzotrzewnowo), poprzecznicę – colon transversus (wewnątrzotrzewnowo), zstępnicę – colon descendens (zewnątrzotrzewnowo) i esicę – colon sigmoideum (wewnątrzotrzewnowo),

• odbytnica, czyli (jelito proste) (rectum); leży zewnątrzotrzewnowo.

Jelito grube uchodzi na zewnątrz pojedynczym otworem (odbyt). Jelito grube oddzielone jest od jelita cienkiego zastawką krętniczo-kątniczą.

U wszystkich kręgowców poza ssakami łożyskowymi końcowy odcinek jelita grubego (odbytnica) tworzy kloakę, do której wydalane są stałe i płynne odpadowe produkty przemiany materii, a także do której otwierają się nasieniowody i jajowody.

Choroby jelita cienkiego :

-zaburzenia pasażu- na skutek zapalen

-zapalenia są swoiste(powstałe z przyczyn chorobowych) lub nieswoiste (bakterie grzyby)

Niedrożność przewodu pokarmowego powoduje że wszystko gromadzi się w jelitach nastepuje w tedy ciężkie odwodnienie czasem z wysiękiem do otrzewnej.

Wady anatomiczne:

-uchylki powstające w czasie rozwoju osobniczego

-błona śluzowa położona ektopowo- czyli błona śluzowa jednych struktur wnika w drugie( błona śluzowa żołądka w dwunastnicy itd.)

Choroba Leśniewskiego-crohna – odcinkowe zapalenia jelit z zaburzeniami funkcji i miejscowymi perforacjami

Wrzodziejące zapalenie jelit: zmiany występuj w odbytnicy, występują zawsze. Są to nacieki i owrzodzenia. Powstają czasem pseudopolipy i rak jelita grubego

Dur brzuszny (tyfus) – powodowany przez salmonella typhi – owrzodzenia perforują jelito grube i dochodzi do zapalenia otzrzenej.

Wydzieliny układu pokarmowego:

-ślina 1,5l/dobę

-sok żołądkowy 1l

-sok dwunastniczy 200ml

-sok trzustkowy 700-1500 ml/dobę

-żółć 600- 800 ml

-sok jelitowy 2- 3,5l

Suma: od 6 do 8,5 l / dobę