Dna moczanowa to objaw choroby HIPERURYKEMII czyli zbyt wysokiego stężenia kwasu moczowego

1. DNA MOCZANOWA PIERWOTNA

Uwarunkowana genetycznie, nadużywaniem alkoholu, używek, złą dietą, biernym trybem zycia

Mogą się rozwinąć zaburzenia przemian puryn z których powstaje kwas moczowy.

PRZYCZYNY:

• Nasilone tworzenie kwasu moczowego

• Utrudnione wydalanie kwasu moczowego

Moczany gromadzą się najczęściej w stawach i powodują nawracające zapalenie stawów i ich deformację. Jest to choroba ogólnoustrojowa

ETAPY:

1. Ostry napad dny

2. Okres między napadami

3. Faza przewlekła

Chorują najczęściej mężczyźni

1. DNA MOCZANOWA WTÓRNA

Występuje jako powikłanie:

• chorób nerek

• białaczek

• leczenia onkologicznego

TERAPIA OSTREGO NAPADU DNY

Celem terapii jest przerwanie ataku i zmniejszenie dolegliwości bólowych.

1. KOLCHICYNA preparat Colchicum dispert

Hamuje mitozę (podział komórki) i łagodzi objawy ostrego napadu dny.

Sam nie działa przeciwbólowo i nie obniza ilości kwasu moczowego.

Mechanizm działania:

Zmniejszenie aktywności fagocytarnej leukocytów. W ten sposób przerywa procesy prowadzące do ataku dny.

Kinetyka:

• Wąski indeks terapeutyczny

• Silne wiązanie z białkami osocza

• Powolne wydalanie z organizmu

• Wysoka toksyczność

• W dawkach terapeutycznych wywołuje ostre zapalenie żołądka i jelit oraz silne biegunki

Zatrucie:

• Uczucie palenia i drapania w jamie ustnej

• Zaburzenia połykania

• Kolki

• Wodniste biegunki

• Duszność

• Tachykardia

• Wstrząs

KOLCHIDYCYNA + NLPZ lub/i GKS

1. NLPZ

• INDOMETACYNA (pochodna kwasów arylooctowych) Metindol (maść, tabl.), Elmetacin (aerozol)

NLPZ I generacji: cox1>> cox2

Działa silnie p/zapalnie, nieco słabiej p/bólowo i słabo p/gorączkowo. Stosowana w chorobach reumatoidalnych i w kroplach do oczu. Lek skuteczny ale stosunkowo toksyczny. Oprócz standardowych działań niepożądanych może powodować niedokrwistość aplastyczną . znacznie częściej powoduje skórne odczyny alergiczne, może wywołać objawy psychotyczne oraz uszkodzenie wzroku. Nie należy kierować pojazdem po zażyciu tych leków.

Przeciwwskazania:

chorzy z chorobami wątroby i nerek, u chorych z padaczką i chorobą Parkinsona.

Mechanizm działania:

NLPZ hamują aktywność cyklooksygenazy, enzymu aktywującego jeden ze szlaków przemian kwasu arachidowego, którego końcowymi produktami są eikazonoidy – prostaglandyny, prostacykliny i tromboksyny.

COX 1 – cyklooksygenaza, enzym odpowiedzialny za powstawanie związków chemicznych będących miejscowymi informatorami komórkowymi. COX 1 bierze udział w utrzymaniu homeostazy organizmu, czyli stanu równowagi, w którym zachodzą procesy biologiczne w prawidłowych warunkach fizjologicznych. COX 1 występuje zawsze w komórkach, bierze udział w syntezie kwasu arachidonowego, prostaglandyn, prostacyklin i tromboksanu niezbędnych do prawidłowej pracy układu pokarmowego, zwłaszcza w żołądku, komórkach nerek, płytkach krwi, śródbłonku naczyniowym.

COX 2 – indukowany, aktywowany jest przez czynniki zapalne. COX 2 bierze udział w procesie gojenia ran, w procesie jajeczkowania, zapłodnienia oraz oddzielenia się błony śluzowej podczas miesiączki.

NLPZ I generacji silniej hamują COX 1 niż COX 2 dlatego często powodują działania niepożądane np. uszkodzenie układu pokarmowego czy nerek.

NLPZ II generacji bardziej hamują selektywnie COX 2 niż COX 1 w związku z czym mają mniej działań niepożądanych niż I generacja.

Działania niepożądane NLPZ:

1. Niekorzystny wpływ na przewód pokarmowy wynika z syntezy prostacyklin, które działają ochronnie na błonę przewodu pokarmowego. Prostacyklina jest wytwarzana przez COX 1 stąd im lek działa bardziej wybiórczo na COX 2 tym mniejsze jest ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego.

Objawy można podzielić na :

• Częste, ale łagodne objawy dyspeptyczne (nudności, wymioty, uczucie ciężkości, dyskomfort w nadbrzuszu)

• Ciężkie uszkodzenie górnej części przewodu pokarmowego; krwawienia, owrzodzenia, perforacje; na te działania szczególnie narażeni są chorzy z chorobą wrzodową, osoby słabsze i chorzy na RZS (Reumatoidalne Zapalenia Stawów)

1. Niekorzystny wpływ na nerki wynika z braku cytoprotekcyjnego działania prostacykliny, która jest odpowiedzialna za prawidłowe przepływy w łożysku nerkowym. NLPZ mogą powodować upośledzenie czynności nerek co prowadzi do zatrzymania sodu i wody w organizmie co sprzyja powstawaniu obrzęków i nadciśnienia.

2. Działanie antyagregacyjne i p/zakrzepowe NLPZ I generacji, szczególnie aspiryna wykazuje działanie antyagregacyjne; działanie to nasila występowanie krwiaków, szczególnie u osób leczonych pochodnymi kumaryny. Działanie antyagregacyjne jest wykorzystywane w profilaktyce zawałów serca oraz udarów niedokrwiennych mózgu (w dawce 75 i 100 mg – kwas acetylosalicylowy), w dawce tej nie upośledza ona syntezy prostaglandyn więc nie działa niekorzystnie na przewód pokarmowy i nerki. Nie ujawnia się również działanie p/zapalne/

3. Inne:

• NLPZ I generacji mogą nasilać skurcze oskrzeli i prowadzić do tzw. astmy aspiryno – pochodnej

• Uszkodzenie wątroby wynikające z mechanizmu działania tych leków ale z przemian metabolicznych, które występują w wątrobie. Diklofenak jest najbardziej hepatotoksyczny.

1. GLIKOKORTYKOSTEROIDY

• PREDNIZOLON Encortolon 20-40mg

• PREDNIZON Encorton

• METYLOPREDNIZOLON Depo-Medrol

• HYDROKORTYZON

• Glikokortykosteroidy są hormonami wpływającymi na metabolizm białek, węglowodanów i lipidów.

• Fizjologicznie nasz organizm wydziela 15-60mg kortyzolu. Uwalnianie glikokortykosteroidów zachodzi w rytmie okołodobowym:

max: rano (6.00-9.00)

min: północ

• Wydzielanie glikokortykosteroidów jest regulowane przez podwzgórze i przysadkę.

• Stres prowadzi do zwiększonego wydzielania GKS.

MECHANIZM DZIAŁANIA

• Mechanizm działania GKS opiera się na oddziaływaniu z jądrowym receptorem steroidowym i zmianie transkrypcji genów dla COX-II i dla LIPOKORTYNY – białka, które unieczynnia fosfolipazę A2. Transkrypcja genów dla COX-II jest hamowana, a dla lipokortyny wzrasta. Zwiększona transkrypcja genów lipokortyny powoduje wzrost poziomu tego białka i zwiększone hamowanie fosfolipazy A2. GKS nie wpływają natomiast na transkrypcje genów dla samej fosfolipazy A.

• W przeciwieństwie do NLPZ, GKS nie wpływają bezpośrednio na aktywność enzymów w szlaku syntezy PG. W związku z tym efekt działania GKS jest wolniejszy niż NLPZ. NLPZ działają bezpośrednio na enzym: COX.

GKS – EFEKT DZIAŁANIA

• P-bólowo, wolniej niż NLPZ, bo NLPZ działają bezpośrednio na enzym, a GKS na transkrypcje genów.

• P-zapalnie silniej niż NLPZ.

• Hamują transkrypcje genów dla osteokalcyny (transkrypcja zależna od vit.D3). Osteokalcyna w układzie kostnym odpowiada za wiązanie wapnia.

• Hamują transkrypcje genów dla kolagenazy.

• Nasilają transkrypcje genów dla receptorów adrenergicznych.

• Nie nasilają przemian z wykorzystaniem LOX. Odpowiednie dla osób z astmą oskrzelową, chorobami układu oddechowego i alergiami.

• Hiperglikemia – cukrzyca sterydowa.

• Zwiększona produkcja płytek – tendencja do wykrzepiania. Stosowane do leczenia plamicy małopłytkowej, skaz krwotocznych.

Spadek liczby leukocytów – wykorzystywane w leczeniu białaczek, chłonniaków, po przeszczepach, w chorobach autoimmunologicznych. Wadą jest spadek odporności

• OUN

Początkowo: euforia, pobudzenie psycho-ruchowe, agresja.

Długotrwałe stosowanie: stany lękowe, psychozy, zaburzenia snu.

• OKO

Zaostrzenie jaskry, zaćmy, wzrost ciśnienia płynu wewnątrz gałki ocznej (ze wzrostu wydzielania).

• UKŁAD KOSTNY

Nasilona demineralizacja kości (spadek osteokalcyny)

Spadek wchłaniania wapnia w jelitach.

Wzrost wydalania wapnia z organizmu.

Nasilenie aktywności osteoklastów, a hamowanie aktywności osteoblastów = zaburzone kościotworzenie.

OSTEOPOROZA STERYDOWA: Dzieci, kobiety w starszym wieku. Złamania kręgów, złamania i jałowe zapalenie szyjki kości udowej.

Profilaktyka: 1500mg Ca + 400j. vit.D3 + bisfosfoniany.

• UKŁAD ODDECHOWY

GKS nie działają rozkurczowo na oskrzela. Przyspieszają natomiast rozkład histaminy. Zmniejszają odczyn zapalny (działanie p-zapalne). Zwiększają transkrypcje dla receptorów adrenergicznych = uwrażliwiają oskrzela na podawane wziewnie b2-mimetyki.

• UKŁAD KRĄŻENIA

Na ostro: uszczelnienie naczyń = efekt przeciwwstrząsowy, zatrzymanie płynów w łożysku naczyniowym.

Leczenie przewlekłe: hamowanie transkrypcji genów dla receptorów adrenergicznych. Receptory a-adrenergiczne położone w naczyniach krwionośnych i pobudzane przez A, NA odpowiadały za skurcz naczyń i wzrost ciśnienia. Zmniejszenie liczby receptorów powoduje rozkurcz naczyń krwionośnych.

Duże dawki: działanie aldosteronu.

• NACZYNIA:

Hamowanie transkrypcji genu dla kolagenazy = wzrost kruchości naczyń krwionośnych, skłonność do krwawień, krwotoki dostawowe.

• SKÓRA:

masy ciała + kolagenazy = rozstępy

Zanik skóry – skóra o kolorze sino-żółtym

Spowolniony proces gojenia ran.

• KORA NADNERCZY

Niewydolność.

Hormony endogenne są najintensywniej wydzielane rano. Aby zapobiegać rozwojowi niewydolności kory nadnerczy należy GKS podawać rano, między 6-9 rano lub ¾ dawki między 6-9 rano i ¼ do godziny 15.

Odstawianie GKS: najpierw odstawiamy dawkę południową, następnie zmniejszamy dawkę ranną.

• PRZECIWNOWOTWOROWO

  • Hamowanie procesu angiogenezy.

  • Nasilanie procesu apoptozy.

  • Immunosupresyjne działanie GKS wykorzystuje się do objawowego leczenia nowotworów układu odpornościowego.

  • Zmniejszają ryzyko obrzęku mózgu u pacjentów z przerzutami do OUN.

  • Hamują kolagenazę – enzym uczestniczący w przerzutowaniu.

Synchronizują cykl komórkowy komórek nowotworowych – większość komórek w tej samej fazie cyklu komórkowego

• GKS - ZASTOSOWANIE

• Leczenie substytucyjne niewydolności kory nadnerczy.

• Choroby autoimmunologiczne: łuszczyca, miastenia, toczeń, kolagenozy, Gravesa-Basedowa.

• Przeszczepy – profilaktyka odrzutów przeszczepów.

• Astma (p-zapalnie, immunosupresyjnie).

• Alergie, katar sienny.

• Stany zapalne skóry.

• Choroby przebiegające ze stanami zapalnymi (np.reumatoidalne zapalenie stawów).

• Śpiączka hipoglikemiczna (+glukoza).

• Wstrząs anafilaktyczny.

• Przełomy tarczycowe – duży wyrzut T3 i T4

( GKS hamują transkrypcje genów dla TSH ).

• Zabiegi neurologiczne grożące obrzękiem mózgu.

• Ciężkie napady padaczki.

• Działanie przeciwwymiotne – stosowane w połączeniu z metoklopramidem do hamowania wymiotów wywołanych chemioterapią.

• GKS - INTERAKCJE

• GKS nasilają działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne NLPZ – HIPERADDYCJA.

TERAPIA OKRESU BEZOBJAWOWEGO I DNY PRZEWLEKŁEJ

Dążymy do zmniejszenia ilości kwasu moczowego w organizmie

1. Leczenie dietetyczne

• Pokarmy ubogie w puryny

• Spożywanie wątróbki i podrobów

• Dieta niskokaloryczna

• Unikanie alkoholu i innych używek\

1. Leki hamujące syntezę kwasu moczowego

1. ALLOPURINOL prep Allupol tabl 100mg 50sztuk

Odpowiednik Milulirt tabletki 300mg 30sztuk; 100mg 50sztuk

Inhibitor OKSYDAZY XANTYNOWEJ (enzym uczestniczący w przemianie puryn i tworzeniu kwasu moczowego) Sam ma Okres półtrwania T 0,5 = 40min

Jest w organizmie przetwarzany do OKSYPURINOLU( T 0,5= 14 godz)

Mechanizm działania:

Zablokowanie oksydazy xantowej powoduje zmniejszenie ilości kwasu moczowego w organizmie i wzrost wydalania puryn.

Działania niepożądane:

• Zaburzenia żołądkowo jelitowe

• Alergie skórne

• Ostry napad dny ( na początku terapii)

• Interakcje ( hamowanie metabolizmu azatiopuryny i merkaptopuryny)

• Nasila działanie Leków przeciwzakrzepowych

1. Leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego (moczopędnie)

1. PROBENECID

2. BENZBROMARON

Mechanizm działania:

Hamuje wchłanianie zwrotne kwasu moczowego w kanalikach nerkowych

Działania niepożądane:

• Zaburzenia żołądkowo jelitowe

• Możliwość wytrącania się moczanów w nerkach (łącznie z wodorowęglanem sodu, cytrynianem potasu zapobiega wytrącaniu)